Formato para alta de proveedor
Fecha de solicitud: 8/19/2022
Marque el tipo de requerimiento:
Nuevo Cambio razon social y/o cuenta bancaria.
Marque el tipo de proveedor
Red Esporádico
Tipo de proveedor
Seleccione el tipo de proveedor Otro:
Datos generales del proveedor
Persona moral Persona Física
Razón social: RFC
Representante legal
Calle y numero Colonia
Estado : Delegación ó municipio:
CP: País
Teléfono e mail
Datos bancarios
Tipo de
moneda: Pesos USD
Banco:
Sucursal Clabe interbancaria
Autorizo a Seguros SURA, S.A. de C.V. a realizar los pagos correspondientes a los servicios
solicitados.
Favor de Anexar copia del estado de cuenta vigente
Aviso de conflicto de interés
¿ Existe algún vinculo con el personal que labora en Seguros SURA?
SI NO
Si su respuesta es “SI” por favor indique nombre, departamento, puesto y parentesco con las que tu
representada guarde relación:
Asimismo me comprometo a informar cualquier situación que modifique esta declaratoria, a
más tardar en 5 días hábiles desde la fecha en que el hecho se presente
¿Recibió y firmo el aviso de privacidad?
SI NO
Firmas de autorización del Representante legal
Nombre
Firma