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Formato Sura para Alta Proveedor

Este documento es un formato para solicitar la alta de un nuevo proveedor o realizar cambios a un proveedor existente para Seguros SURA. Solicita información como el tipo de proveedor (red, esporádico u otro), datos generales como razón social, representante legal y datos de contacto, datos bancarios para realizar pagos, y una declaración sobre posibles conflictos de interés con el personal de SURA. El representante legal debe firmar para autorizar la solicitud y declarar haber recibido el aviso de privacidad.

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Formato para alta de proveedor

Fecha de solicitud: 8/19/2022


Marque el tipo de requerimiento:
Nuevo Cambio razon social y/o cuenta bancaria.

Marque el tipo de proveedor


Red Esporádico

Tipo de proveedor

Seleccione el tipo de proveedor Otro:

Datos generales del proveedor

Persona moral Persona Física

Razón social: RFC

Representante legal

Calle y numero Colonia

Estado : Delegación ó municipio:

CP: País

Teléfono e mail

Datos bancarios
Tipo de
moneda: Pesos USD

Banco:

Sucursal Clabe interbancaria

Autorizo a Seguros SURA, S.A. de C.V. a realizar los pagos correspondientes a los servicios
solicitados.
Favor de Anexar copia del estado de cuenta vigente

Aviso de conflicto de interés


¿ Existe algún vinculo con el personal que labora en Seguros SURA?

SI NO

Si su respuesta es “SI” por favor indique nombre, departamento, puesto y parentesco con las que tu
representada guarde relación:

Asimismo me comprometo a informar cualquier situación que modifique esta declaratoria, a


más tardar en 5 días hábiles desde la fecha en que el hecho se presente

¿Recibió y firmo el aviso de privacidad?

SI NO

Firmas de autorización del Representante legal

Nombre

Firma

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