Código: PXL-GDSSSTPA-PCS-03
PROCEDIMIENTO CRÍTICO DE Fecha de emisión: 15 de abril 2019
Revisión: 0
SEGURIDAD EQUIPO DE PROTECCIÓN
Fecha de revisión: 15 de abril 2019
PERSONAL.
Próxima revisión: 15 de abril 2021
Hoja: 22 de 25
Anexo 3
Lista de verificación de EPP y EPPE
Subdirección TRANSPORTE
Gerencia T.M.S.D.
Centro de trabajo S.D.S.C.
Lista de verificación para equipo de protección personal Fecha:
Descripción del Trabajo Planta o
área
Equipo:
Folio AST No. Folio PDT
No. Valida Verifica
No. REQUISITOS
Si NA
Cabeza
¿Se cuenta con casco de seguridad y/o protección para el trabajo a
1 realizar, en buenas condiciones de integridad y limpieza? □ □ □
Contra impacto ( ); Dieléctrico ( ); Capucha o monja ( );
Otro (especificar):
Ojos y Cara
¿Se cuenta con protección ocular/facial para el trabajo a realizar, en
2 buenas condiciones de integridad y limpieza? □ □ □
Lentes de seguridad ( ); Careta facial ( ); Careta para corte y soldadura ( );
Otro (especificar):
Oídos
¿Se cuenta con protección auditiva para el sitio o el trabajo a realizar, en
3 buenas condiciones de integridad y limpieza? □ □ □
Tapones auditivos ( ); Conchas acústicas ( );
Otro (especificar):
Protección respiratoria
¿Se cuenta con protección respiratoria para el sitio o el trabajo a realizar,
en buenas condiciones de integridad y limpieza?
4 Contra partículas ( ); Contra humo de soldadura ( ); Contra vapor orgánico ( );
Mascarilla con filtro ( ); Mascarilla desechable ( ); Equipo de respiración autónomo □ □ □
con capacidad requerida ( ); Equipo de respiración de enchufe rápido ( );
Escafandra ( );
Otro (especificar):
Extremidades superiores
¿Se cuenta con protección para manos y/o brazos para el trabajo a
realizar, en buenas condiciones de integridad y limpieza?
5
Guantes de carnaza ( ); Guantes dieléctricos ( ); Guantes largos para soldar ( ); □ □ □
Mangas ( ); Guantes para altas temperaturas ( );
Otro (especificar):
Tronco
¿Se cuenta con protección para tronco o espalda, para el trabajo a
realizar, en buenas condiciones de integridad y limpieza?
6 Peto ( ); Faja ( ); Chaleco salvavidas ( ); Chaleco con reflejante ( ); Arnés y cable □ □ □
de vida ( );
Otro (especificar):
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Extremidades inferiores
7 ¿Se cuenta con protección para piernas y pies para el trabajo a realizar, en □ □ □
buenas condiciones de integridad y limpieza?
Código: PXL-GDSSSTPA-PCS-03
PROCEDIMIENTO CRÍTICO DE Fecha de emisión: 15 de abril 2019
Revisión: 0
SEGURIDAD EQUIPO DE PROTECCIÓN
Fecha de revisión: 15 de abril 2019
PERSONAL.
Próxima revisión: 15 de abril 2021
Hoja: 23 de 25
Industrial contra impacto ( ); Dieléctrico ( ); Botas largas ( ); Polainas ( ); Botas
impermeables ( );
Otro (especificar):
Equipo de protección contra incendio
¿Equipo contra incendio (casco de bombero, monja, chaquetón,
8 pantalonera, tirantes, botas y guantes contra fuego), en buenas □ □ □
condiciones de integridad y limpieza?
¿El EPPE requerido cuenta con registros de mantenimiento y pruebas con
9 resultado satisfactorio para poder ser utilizado en la actividad a □ □ □
Valida: Verifica:
Nombre y firma del responsable de la
ejecución del trabajo Nombre y firma del ejecutor del trabajo
Nota: Las columnas de validación y verificación deben estar completamente requisitadas. En caso
contrario, el responsable operativo no debe autorizar el inicio del trabajo.
En la verificación de los puntos de seguridad, si se identifica un requisito que no cumpla, se debe
Suspender la verificación y corregir la desviació
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