ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES:
 NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………………………...
 FECHA DE NACIMIENTO: ……………………………………………………………… EDAD: ……………...
 LUGAR DE NACIMIENTO: …………………………………………………………………………………………
 LUGAR DE PROCEDENCIA: ……………………………………………………………………………………...
 DIRECCION: …………………………………………………………………………………………………………
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: ………………………………………………………………………………………
 OCUPACIÓN: ……………………………………………………………………………………………………….
 ESTADO CIVI: ………………………………………………………………………………………………………
 DERIVADO POR: ……………………………………………………………………………………………………
 VIVE CON: …………………………………………………………………………………………………………...
 NUMERO DE HERMANOS: ……………………………………………………………………………………….
 POSICIÓN ORDINAL ENTRE HERMANOS: …………………………………………………………………….
 Ps. RESPONSABLE DE LA ENTREVISTA: ……………………………………………………………………..
 FECHA DE INICIO-1ª SESIÓN: …………………………………………………………………………………...
II. OBSERVACION DE CONDUCTA

Aquí se escribe todo lo observado de acuerdo al Examen Mental: Porte, postura y compostura.

Porte; Descripción de la apariencia física del paciente. Presenta o no problemas sensoriales o somáticas. Aliño
y aseo personal. Expresión facial, gestos, lenguaje no verbal.

Postura o marcha: relacionada con la postura corporal, rigidez o hipotonía muscular, hiperactividad, encorvado,
lento, tics nerviosos.

Compostura: se observa si se halla orientado en tiempo, persona, espacio y circunstancia. Además, disposición
frente al contexto, Actitud frente al examinador, estado de conciencia, Memoria, atención-concentración,
percepción, comprensión general, pensamiento y nivel del pensamiento, curso del pensamiento. Lenguaje:
fluidez, repertorio verbal, claridad, tono de voz. Impresión intelectual. Estado afectivo (alegre, apático, triste,
eufórico, ambivalente, distimico); emocionalidad: estable, inestable, lábil, irritable, depresivo). Ansiedad
(temores, intranquilidad, agitación motora, palidez, sudoración). Depresión: decaimiento, sentimiento de
soledad, aislamiento, abandono, sentimiento de minusvalía. Funciones Vitales como: apetito, sueño.
Sociabilidad.

III. MOTIVO DE CONSULTA:

Aquí se señala el por qué la persona busca ayuda. Se escribe literalmente lo que el paciente expresa respecto a
la razón por la cual viene a consulta.

IV PROBLEMA ACTUAL:
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Describa con sus propias palabras en qué consiste el problema principal, ¿Cómo le afecta el problema? ¿En
qué áreas de su vida?
Describa brevemente la historia y el desarrollo de su problema (desde que comenzó hasta el presente)
¿Por qué cree que le ocurre? ¿Con qué frecuencia? ¿Con qué intensidad? ¿Con qué duración?
¿En qué tipo de situaciones o circunstancias ocurre el problema?
El problema ¿se ha mantenido siempre igual o ha empeorado o mejorado?
¿Hay alguna situación con la que Ud. puede asociar que el problema va mejor o peor?
¿A quién ha consultado previamente sobre su problema actual?
¿Qué tratamiento ha llevado o lleva?
¿Cuál ha sido (o fue) el efecto de este tratamiento?
¿Qué hace cuando se le presenta el problema?
¿Qué hace para resolverlo?
¿Qué piensa sobre su problema?
¿Cómo han reaccionado otras personas en las situaciones en que se ha presentado el problema?
¿Cómo se siente actualmente con su comportamiento? (¿su problema?)

Subraye cualquiera de los siguientes síntomas que se apliquen al paciente actualmente: dolores de cabeza,
mareos, desmayos, palpitaciones, dolores de estómago, falta de apetito, comer en exceso, problemas en la
evacuación, fatiga, pereza, vómitos, insomnio, pesadillas, ingestión de sedantes, consumo excesivo de alcohol,
consumo excesivo de cigarrillos, consumo de drogas, incapaz de pasar un rato agradable, incapaz de mantener
la atención, tensión, pánico, temblores, depresión, ideas de suicidio, intentos de suicidio, consumo de drogas,
llanto fácil, dificultad para relajarse, agitado, problemas sexuales, incapaz de sentir placer, preocupaciones
constantes, problemas para concentrarse, temores absurdos, le disgustan las vacaciones y los fines de
semana, ambición en exceso, ataques de ira, incapaz de mantener un trabajo, clima hogareño negativo,
problemas económicos otros.

Subraye cualquiera de las siguientes características que se apliquen al paciente : a la defensiva, celoso,
desconfiado, irritable, sospecha de los demás, no perdona, no tiene amigos, solitario, poco interés en las
relaciones sociales y/o en las sexuales, poco expresivo, se viste diferente, ansioso, «frío», aislado, tiene
alucinaciones, oye voces, pegado a la familia, agresivo, impulsivo, mentiroso, busca nuevas sensaciones, sin
miedo, se aburre fácilmente, no le da miedo nada, intranquilo, seguro de sí mismo, más inteligente que los
demás, no se impresiona con casi nada, líder, busca ser el centro de atención, sociable, extravertido, atractivo,
tiene muchos amigos, expresivo, estado de ánimo inestable, sensaciones de vacío, pierde el control cuando se
enfada, ataques de ira, ideas de suicidio, relaciones conflictivas, temor al abandono, tristeza, llanto, poco
hablador, introvertido, tímido, temor a situaciones nuevas, temor al rechazo, a la crítica, baja autoestima,
sentimientos de soledad, sentimientos de inferioridad, gran capacidad de fantasía, indeciso, necesidad de
alguien en quien confiar, temor a estar solo, perfeccionista, rígido, dedicación al trabajo, ordenado, puntual,
difícil de convencer, tenso, incomprendido, intranquilo, confuso, inseguro, con valía, seguro, considerado. Otros.
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¿En qué cree que le podría ayudar seguir un tratamiento psicológico? ¿Qué problemas le gustaría solucionar?
¿Hay algún miembro de su familia que haya tenido o tenga este problema o parecido? ¿Quién?

V. DATOS FAMILIARES

A) Padre
Nombre. Edad. Si murió, causa de su muerte. Ocupación
¿Qué enfermedades padece o ha padecido? ¿Ha tenido problemas con el consumo de alcohol o drogas? ¿Ha
recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico? ¿Qué clase de persona era (es), especialmente durante su
infancia? ¿Tenía interés por Ud.? ¿Estaba Ud. interesado en lo que él decía? ¿Cómo le castigaba? ¿Tenía
confianza en su padre? ¿Se sentía Ud. amado y respetado por su padre? ¿Acudía a su padre en caso de
problemas? ¿Tenía algún hijo predilecto? ¿Cómo se sentía por ello? ¿Cómo es actualmente la relación con su
padre?

B) Madre
Nombre. Edad. Si murió, causa de su muerte. Ocupación. ¿Qué enfermedades padece o ha padecido? ¿Ha
tenido problemas con el consumo de alcohol o drogas? ¿Ha recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico?
¿Qué clase de persona era (es), especialmente durante su infancia? ¿Tenía interés por Ud.? ¿Estaba Vd.
interesado en lo que ella decía? ¿Cómo le castigaba? ¿Tenía confianza en su madre? ¿Se sentía Vd. amado y
respetado por su madre? ¿Acudía a su madre en caso de problemas? ¿Tenía algún hijo predilecto? ¿Cómo se
sentía por ello? ¿Cómo es actualmente la relación con su madre?

C) Hermanos(as)
Responda lo siguiente sobre sus hermanos(as):

¿COMO ERA ¿CÓMO ES LA

NOMBRE EDAD ESTADO CIVIL OCUPACION LA RELACION RELACIÓN EN
EN EL EL
PASADO? PRESENTE?

D) Padres
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¿Se quieren (querían) entre ellos? ¿Le querían a Ud.? ¿Se llevaban bien entre ellos? ¿Se peleaban mucho?
¿Se peleaban delante de los hijos o en privado? Describa la atmósfera hogareña. Si tiene Ud. un
padrastro/madrastra, indique la edad en que su madre/padre se volvió a casar.

E) Otras personas importantes

¿Ha habido otros adultos que han influido mucho en su vida? ¿Cuáles son las personas más importantes de su
vida? Describa cómo eran y de qué manera jugaron un papel importante en su vida.

HISTORIA PERSONAL

6.1. DESARROLLO INICIAL:

Tomar todos los datos de embarazo, parto, desarrollo psicomotor, lactancia. Control de esfínteres. Desarrollo
del lenguaje.

¿Tenía algún miedo durante la infancia o la niñez? ¿Cuántos años tenía aproximadamente? ¿Conserva todavía
algún miedo? Subraye cualquiera de los síntomas siguientes que se aplique a la época de su infancia y niñez:
terrores nocturnos, torpeza motora, tics nerviosos, problemas con la comida, reflujo esofágico, orinarse en la
cama, sonambulismo, muy inquieto, lloraba a menudo, chuparse el dedo, comerse las uñas, tartamudez,
infancia feliz, infancia infeliz, accidentes frecuentes, miedo a separarse de sus padres, temor a situaciones
nuevas, miedo a animales, miedo a otros niños(as), pocos amigos, intimidado por compañeros de la escuela,
aislamiento, problemas escolares, se asustaba con facilidad, castigos fuertes, abusos sexuales, inhibición ante
el sexo opuesto.
Describa las enfermedades que tuvo durante su infancia. ¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? (cítelas,
especificando su edad en la época en que tuvieron lugar) ¿Ha tenido accidentes? (especifique su edad cuando
ocurrieron y las consecuencias que tuvieron) ¿Cuándo fue la última vez que Vd. se sintió bien física y
emocionalmente durante un largo período? ¿Tiene alguna enfermedad actualmente? ¿Cuáles eran sus juegos e
intereses durante la infancia (incluyendo las fantasías)? ¿Cuáles eran sus juegos e intereses durante la
adolescencia?

VI. ÁREA DE OCIO

¿Cuáles son sus intereses y aficiones actualmente? ¿En qué ocupa la mayor parte del tiempo? ¿Disfruta el
tiempo de ocio? ¿Con quién comparte su tiempo de ocio? ¿Qué suele hacer en sus días libres? ¿Cómo le gusta
divertirse?

VII. ÁREA SOCIAL

¿Pasa mucho tiempo con los amigos? ¿Cómo selecciona a sus amistades? ¿Cuántos amigos tiene? ¿Cuántos
buenos amigos? ¿Por qué los considera «buenos amigos»? ¿Le es fácil hacer nuevas amistades y
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conservarlas? ¿Tiene dificultades para conocer a gente nueva? Actualmente ¿le perturba alguna persona?
¿Hay alguien que le está ayudando o pueda hacerlo?

VIII. DATOS ESCOLARES Y ACADÉMICOS

Edad en que comenzó la escuela. Edad en que acabó la escuela. Grado que alcanzó. Estancia en la
universidad (n.º de años). Carrera que ha cursado. Grado de facilidad para sacar adelante sus estudios ¿Le
gustaba la escuela? (explique por qué) Habilidades y dificultades escolares. Cómo eran las relaciones con sus
compañeros:
1) En la escuela
2) En la universidad
¿Hizo amigos? ¿Conserva todavía algunas de esas amistades?
Cómo eran las relaciones con los profesores, los tutores y directores:
1) En la escuela
2) En la universidad
¿Les tenía miedo?
¿Había alguna persona en la escuela o en la universidad a la que tuviese miedo? ¿Era(n) esa(s) persona(s) del
mismo o de distinto sexo? ¿Qué ha hecho después de acabar los estudios?

IX. ÁREA RELIGIOSA Y ESPIRITUAL

Describa en líneas generales su educación religiosa
Si no fueron sus padres quienes le educaron, especifique quién le educó y entre qué edades. ¿Le ha ayudado o
interferido esa educación religiosa en algún aspecto de su vida? ¿Qué importancia tiene en estos momentos la
religión o el aspecto espiritual en su vida?

X. DATOS LABORALES
Edad en que comenzó a trabajar:

¿Qué clase de trabajo realiza actualmente?

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¿Le gusta su trabajo actual?

¿Qué es lo que más le gusta de su trabajo?

XI. SEXUALIDAD
¿Cuál era la actitud de sus padres hacia el sexo? (p.ej., ¿hubo instrucción sexual o discusiones sobre el tema
en su hogar?)
¿Cuándo y cómo obtuvo Ud. sus primeros conocimientos sobre el sexo?
¿Cuándo tomó Ud. conciencia de sus propios impulsos sexuales?
¿En qué situación tuvo sus primeros impulsos sexuales? (p.ej., estando con chicos/as, en un cine, viendo unas
fotos, etc.)
En esa época ¿tenía citas con varios chicos/as o sólo uno/a a la vez? ¿Iba a fiestas, bailes, etc? ¿Cuál era el
patrón de sus citas: ¿a diario, los fines de semana, una vez al mes, etc.?
Cuando tiene una cita, ¿qué es lo que hace habitualmente? Va al cine, va a cenar, a bares o pubs, etc.
¿Cuándo se interesó especialmente por alguien?
¿Había alguien que se interesase por Ud.?
¿Cuándo empezó a salir en serio con alguien? (implicando frecuentes citas fijas, comprometerse, etc. ¿O no ha
salido nunca en serio con nadie? ¿Qué le gustaba de ella/él?
¿Se ha acariciado con alguien? ¿Se ha masturbado? ¿Experimentó Ud. sentimientos de angustia o culpa a
causa del sexo o la masturbación? Si la respuesta es «sí», por favor explique
¿Ha tenido relaciones sexuales?
Si no ha tenido relaciones sexuales, ¿ha querido tenerlas?
¿Qué es lo que se lo impidió?
Si está actualmente casado/a, ¿tuvo relaciones sexuales antes del matrimonio?
¿Se siente satisfecho con su vida sexual actual? Tanto si la respuesta es positiva como si es negativa,
explíquelo un poco más.
¿Está Vd. de alguna manera inhibido/a sexualmente?

XII. RELACIÓN DE PAREJA

A) Datos de la pareja
Nombre. Edad. Ocupación. ¿Cómo puede definir a su pareja (con sus propias palabras)?

B) Historia de la relación
¿Cuándo conoció a su pareja actual?
¿Cuánto tiempo salió con su pareja antes de comprometerse?
¿Qué le gustaba de ella/él?
¿Estaba ella/él interesada/o en comprometerse con Vd.?
Desde (o durante) su matrimonio, ¿se ha interesado activamente por otras/os mujeres/hombres?
¿Es (era) su relación de pareja satisfactoria?
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¿Qué es lo que le satisface de su relación de pareja?

¿Qué es lo que no le satisface?
¿De qué manera le gustaría que cambiara su relación de pareja?

¿Cuáles son las áreas de compatibilidad?

¿Cuáles son las áreas de incompatibilidad?

¿Es feliz con su pareja?
¿Tiene quejas de su pareja?
¿Se pelean?
¿Sobre qué se pelean normalmente?
¿Cuánto suele durar?
¿Cómo suelen terminar las peleas?
¿Cómo le expresa el amor a su pareja?
¿Cómo se lo expresa ella a Ud.?
¿Le satisface la forma en que lo hace? (en caso negativo, describa cómo le gustaría que fuese)
¿Cómo llama cariñosamente Ud. a su pareja?
¿Cómo le llama ella a Ud.?
¿Comparte con su pareja sus sentimientos más profundos (sueños, preocupaciones, alegrías,
temores, etc.)?
¿Considera que su pareja le tiene en cuenta para sus decisiones y proyectos?
¿Qué proyectos o planes tienen como pareja?

¿Cómo comparten el tiempo en pareja?

¿Cómo manejan las finanzas en la pareja?
¿Cómo se lleva Vd. con la familia de su pareja (suegros, cuñados)?
Si está divorciado/a y se ha vuelto a casar o a vivir en pareja, ¿en qué se diferencia esta
nueva relación de la anterior?
¿Cuánto tiempo pasó después del divorcio antes de que se emparejase de nuevo? ¿Estaba ella/él casada/o
anteriormente?

C) Sexualidad en pareja
¿Considera satisfactoria su vida sexual en pareja? Tanto si la respuesta es positiva como si es negativa,
explíquelo un poco más.
¿Cuál es la frecuencia de sus relaciones sexuales? ¿Está satisfecho con esa frecuencia? (en caso negativo,
diga qué frecuencia sería idónea para Ud.)

¿Tiene o ha tenido dificultades durante el acto sexual? (p.ej., dolor en la penetración,

eyaculación precoz, falta de deseo o pérdida del mismo, no logra tener orgasmos, etc.) ¿Se acarician
mutuamente?
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¿Su pareja le ha pedido que realicen algo a lo que Ud. se ha negado? (explique la razón, en caso afirmativo)
¿Y Vd. se lo ha pedido a su pareja y ella se ha negado?
¿Cómo le proporciona placer a su pareja? ¿Cómo le proporciona placer su pareja a Ud.?
¿Tiene o ha tenido relaciones sexuales fuera de su matrimonio? (especifique si es actual)
¿Ud. o su pareja tienen comportamientos sexuales que considera que son poco habituales?
Si piensa que sí, descríbalos brevemente:

XIII. HIJOS
¿Cuántos niños tiene Ud.? Si no tiene niños, ¿cuántos espera tener, si es que piensa hacerlo? ¿Le gustan
todos sus niños? ¿Tiene algún favorito?
¿Qué edad tiene cada uno?
¿Fueron todos deseados? ¿Fueron todos planeados

Responda lo siguiente sobre los niños(as):

¿Tuvo algún aborto (natural o inducido)? Describa cuándo fue y las razones para que sucediera

XIV. PROBLEMAS Y OBSESIONES

¿Tiene ideas que no es capaz de quitarse de la cabeza?
¿Se le presentan ideas absurdas o desagradables?
¿Existen cosas que se ve obligado a hacer o de lo contrario se pone nervioso/a?
¿Es supersticioso/a? ¿Hay pensamientos que trata de evitar a toda costa?

XV. OTRAS CUESTIONES

¿En qué lugares se encuentra más a gusto?
¿Ha interferido alguna persona en su ocupación, relación de pareja, etc.? (padres, familiares, amigos) ¿Cuál es
su mayor ilusión?
¿Cuáles son sus preocupaciones más importantes?
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¿Qué desearía que cambiara en su vida?

¿Cuál es la persona más importante de su vida?
¿Le gusta donde está viviendo?
¿Hay algo con lo que no está satisfecho?
¿Hay algún miembro de su familia que sufra alcoholismo, epilepsia o cualquier otra enfermedad que pueda
considerarse una «enfermedad mental»?
¿Ha perdido alguna vez el control de sí mismo? (en forma de llanto, agresión, pánico, etc.):
Por favor, describa otras experiencias que le hayan perturbado o atemorizado y que no haya mencionado
previamente.
¿Cuáles son las situaciones que le calman y le dan tranquilidad?

XVI. DESCRIPCIÓN DE SÍ MISMO

En sus propias palabras haga una descripción de sí mismo

XVII. DESCRIPCIÓN DEL COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA

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7.3. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS FAMILIARES