15/03/2021
Ficha Única de Datos Foto actualizada
La Oficina General de Recursos Humanos solicita llenar la "Ficha de Datos Personales - CAS" que recaba información detallada del servidor,
la misma que permitirá conocer su desarrollo académico y profesional para futuras acciones administrativas. La presente tiene carácter de
Declaración Jurada, emitida de acuerdo al Principio de Presunción de Veracidad, previsto en numeral 1.7 del artículo IV y en el artículo 51 del
Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: VALENCIA CACHO MARCO ANTONIO
DNI Nº 70232639 RUC Nº 10702326392
Fecha de nacimiento 6/10/1993 Distrito-Provincia-Departamento CAJAMARCA
Teléfono fijo Teléfono móvil 930299325
Correo electrónico personal Marquito756@[Link] Grupo sanguíneo O+
Enfermedades /Alergias NINGUNA
En caso de emergencia
KATHERIN SANCHEZ SILVA
contactar a:
Teléfonos del contacto de
Parentesco CONVIVIENTE 931669644
emergencia
Estado Civil ( ) Soltero (a) ( ) Casado (a) ( ) Viudo (a) ( ) Divorciado (a) (X) Conviviente
Discapacidad ( ) Sí (X) No
Tipo de discapacidad ( ) Físicas ( ) Sensoriales ( ) Mentales ( ) Intelectuales
DOMICILIO
Tipo de Vía (marcar con "X")
( ) Avenida ( X ) Jirón ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Alameda ( ) Malecón ( ) Óvalo
( ) Parque ( ) Plaza ( ) Carretera ( ) Trocha ( ) Otros: Especificar:
Número : 216
Nombre de la vía : CRUZ DE PIEDRA
Interior :
Tipo de Zona (marcar con "X")
(X) Urbanización ( ) Pueblo Joven ( ) Unidad Vecinal ( ) Conjunto Habitacional
( ) Asentamiento Humano ( ) Cooperativa ( ) Residencial ( ) Zona Industrial
( ) Grupo ( ) Caserío ( ) Fundo ( ) Otros especificar : Centro Poblado
SAN PEDRO Número :
Nombre de la zona:
Interior :
Provincia CAJAMARCA
Ubicación geográfica: Departamento CAJAMARCA
Distrito CAJAMARCA
Referencia:
(Indicar Avenida/Calle y/o A UNA CUADRA DE LA AV. PERU
Institución cercana)
DATOS FAMILIARES
Institución/
Entidad en la que
Apellidos y Nombres: Fecha Nacimiento Número de DNI Parentesco
labora o presta
servicios
VALENCIA SANCHEZ FANNY VALERIA 28 /06/2020 91908867 HIJA
SANCHEZ SILVA KATHERIN 27 /03 /1994 73822338 CONVIVIENTE
DATOS PROFESIONALES / ACADÉMICOS
Profesión CIRUJANO DENTISTA
Fecha de Colegiatura 28/04/2006 Lugar de Colegiatura CAJAMARCA
Fecha hasta la cual se
30/06/2021 Nº de Colegiatura 38568
encuentra habilitado
Estudios Superiores (Universitario - Técnico)
Nivel alcanzado
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término (Titulado/Bachiller Egresado/
Estudiante)*
UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS CIRUJANO DENTISTA 2010-2015 BACHILLER
UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA CIRUJANO DENTISTA 2015-2016 TITULADO
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PRIMER Puesto ENAN, SEGUNDO Puesto de la Promoción XX de la Facultad de medicina de la Universidad Nacional de Cajamarca
Estudios Postgrado (Maestría - Doctorado)
Nivel alcanzado
(Magíster/Doctorado/
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término
Egresado/
Estudiante)*
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
Especialización - Diplomados
Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término
UNI. NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS DIPLOMADO EN ENDONDONCIA 2018-2019 CERTIFICADO
UNI. NACIONAL DE TRUJILLO DIPLOMADO EN ORTODONCIA BASICA 2019-2020 CERTIFICADO
CENTRO DE INVESTIGACION DE ALTO NIVEL HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 2019-2020 CERTIFICADO
DIPLOMADO FUN. ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA 2019-2020 CERTIFICADO
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
Cursos - Seminarios
Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término
LICENCIA PARA EQUIPO DE RAYOS X
IPEN
DENTAL
2019 CERTIFICADO
SALUD Y SEGURIDAD OCUPACIONAL(COVID -
COLEGIO ODONTOLOGICO DEL PERU
19 )
2020 CERTIFICADO
EXTRAER TERCEROS MOLARES SIN
ODONTOLOGIA (ONS)
COMPLICACIONES.
2020-2020 CERTIFICADO
COLEGIO ODONTOLOGICO DEL PERU IMPLANTES CONE MORSE. 2018 CERTIFICADO
IDIOMAS
Lengua extranjera Nivel Básico Nivel Intermedio Nivel Avanzado
INGLES X
DATOS LABORALES
Experiencia Laboral
Institución / Empresa Cargo - Actividad desempeñada Inicio Término
DIRESA SERUMS COMO CIRUJANO DENTISTA P.S HUAYOBAMBA- SAN MARCOS 22/05/2017 21/05/2018
MUNICIPALIDAD SAN MIGUEL CIRUJANO DENTISTA EN EL C.S TONGOD 3/09/2018 30/12/2018
[Link] DE TONGOD CIRUJANO DENTISTA EN EL C.S TONGOD 2/01/2019 30/03/2019
DIRESA TERCEROS - CIRUJANO DENTITAS EN EL C.S TONGOD 2/04/2019 30/12/2020
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Labores de docencia
Centro de Enseñanza Curso Dictado Inicio Término
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DECLARACIÓN JURADA DE IMPEDIMENTOS E INCOMPATIBILIDADES
Declaro bajo juramento lo siguiente:
REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES
x
SI NO
REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES
x
SI NOx
REGISTRAR ANTECEDENTES JUDICIALES
x
SI NO
x TENER INHABILITACIÓN VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO, CONFORME AL REGISTRO NACIONAL DE
SI NO SANCIONES CONTRA SERVIDORES CIVILES (RNSCC)
ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS (REDAM)
x
SI NO
x ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO NACIONAL DE ABOGADOS SANCIONADOS POR MALA PRÁCTICA PROFESIONAL (RNAS)
SI NO (En caso corresponda)
x ESTAR INSCRITO EN LA RELACIÓN DE PROVEEDORES SANCIONADOS POR EL TRIBUNAL DE CONTRATACIONES DEL
SI NO ESTADO CON SANCIÓN VIGENTE
ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES (REDERECI) Y POR LO TANTO NO CONTAR
x CON NINGUNO DE LOS IMPEDIMENTOS ESTABLECIDOS EN EL ARTÍCULO 5 DE LA LEY 30353 (LEY QUE CREA EL REDERECI)
SI NO PARA ACCEDER AL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Y CONTRATAR CON EL ESTADO
x TENER CONDENA POR TERRORISMO, APOLOGÍA DEL DELITO DE TERRORISMO Y OTROS DELITOS, SEÑALADOS EN LA LEY
SI NO Nº 30794
TENER IMPEDIMENTO, INCOMPATIBILIDAD O ESTAR INCURSO EN ALGUNA PROHIBICIÓN O RESTRICCIÓN PARA SER
x POSTOR O CONTRATISTA Y/O PARA POSTULAR, ACCEDER O EJERCER EL SERVICIO, FUNCIÓN O CARGO CONVOCADO
SI NO POR EL MVCS.
SER CÓNYUGE, CONVIVIENTE O PARIENTE HASTA EL SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINIDAD DE LAS
x PERSONAS SEÑALADAS EN LOS LITERALES a) AL g) DEL ARTÍCULO 11 DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY DE
SI NO CONTRATACIONES DEL ESTADO
PERCIBIR SIMULTÁNEAMENTE REMUNERACIÓN, PENSIÓN U HONORARIOS POR CONCEPTO DE LOCACIÓN DE SERVICIOS,
x ASESORÍAS O CONSULTORÍAS, O CUALQUIER OTRA DOBLE PERCEPCIÓN O INGRESOS DEL ESTADO, SALVO POR EL
EJERCICIO DE LA FUNCIÓN DOCENTE EFECTIVA Y LA PERCEPCIÓN DE DIETAS POR PARTICIPACIÓN EN UNO DE LOS
SI NO DIRECTORIOS DE ENTIDADES O EMPRESAS ESTATALES O EN TRIBUNALES ADMINISTRATIVOS O EN OTROS ÓRGANOS
COLEGIADOS
LA PRESENTE FICHA DEBERÁ SER RUBRICADA Y FIRMADA POR EL SERVIDOR
15/03 /2021
Fecha Firma:
Día Mes Año
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