HISTORIA CLÍNICA GYO
FECHA DE ELABORACIÓN: ELABORÓ: Dra. Diana Estrada
23-febrero de 2022
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: Lucia Ramos Ávila EDAD: _32 años
RELIGIÓN: _católica . HEMOTIPO: _AB RH: _+
AHF:
PADRE: _Hipertensión arterial MADRE: Diabetes
OTROS:
APNP.
ORIGINARIA: Veracruz RESIDENTE: _Puebla ESTADO CIVIL: _casada
ESCOLARIDAD: _carrera técnica OCUPACION: _recepcionista
RELIGION: Católica CASA: Pensión SERVICIOS: _Si
HABITOS HIG. DIET:_Adecuados ZOONOSIS:_Positivo TOXICOMANIAS:
TABAQUISMO, ALCOHOLISMO _Negado DESDE HASTA
CANTIDAD _Negativo INMUNIZACIONES: CARTILLA:
ANTIINFLUENZA: TD/TDPA: HEMOTIPO: _AB
RH:_+
APP:
CRONICODEGENERATIVOS: Diabetes pregestacional
QUIRURGICOS: Endodoncia y apendicitis sin complicaciones
TRAUMATICOS: Fractura de fémur
ALERGICOS: cefalosporinas
TRANSFUSIONALES: Negativo
INFECCIOSOS: Negativo
Diana Zuleica Estrada García 201538099
AGO:
MENARCA_14 años CICLOS _30días DE 5_X _7 CANTIDAD DE SANGRADO:
moderado DISMENORREA: IVSA 16 años NPS 8 MPF: Condón
TIEMPO SOLICITA OTB. _N_e_ga_t_iv_o_ETS: _Negativo
DISPAREUNIA: Negativo SANGRADO POST COITAL: Negativo
DOCMA: _Diciembre_ AUTOEXPLORACIÓN/ US/ MASTOGRAFÍA: RESULTADO _Sin
alteraciones DOCCU: diciembre CITOLOGIA _Diciembre AÑO _2021 RESULTADO
_Sin alteraciones
FUM: _15 Diciembre FPP: _2_2_-0_9_-2_2_ G: 1 P: 0 C/ MOTIVO: A: 1
PESO ULTIMO PRODUCTO:
GESTA 1: 2020 AÑO VIA: Vaginal ABORTO/TIPO/MANEJO: _Aborto
CESÁREA/MOTIVO: _No deceado ECTÓPICO: SEXO: _masculino SDG:
PESO: LACTANCIA MATERNA: VIVO Y SANO:
COMPLICACIÓN:
GESTA 2: 2_0_2_2 AÑO VIA: A_
c_
tu_a_l ABORTO/TIPO/MANEJO:
CESÁREA/MOTIVO: ECTÓPICO: SEXO: _Masculino SDG: _10 ma
PESO: 5_gr LACTANCIA MATERNA: VIVO Y SANO:
COMPLICACIÓN:
GESTA 3: AÑO VIA: ABORTO/TIPO/MANEJO:
CESÁREA/MOTIVO: ECTÓPICO: SEXO: SDG:
PESO: LACTANCIA MATERNA: VIVO Y SANO:
COMPLICACIÓN:
EMBARAZO ACTUAL: PLANEADO: No FUM: _15-12-21 FPP: _Condón Insulina humana
AC FOLICO Y F. FERROSO PRECONCEPCIONAL: 300 mcg MEDICAMENTOS: _0.3 - 1.5 U_I por kilo
SOSPECHA EN SEMANA: CONFIRMACION: VIH:
VDRL: _____
INICIO DE CONTROL PRENATAL: ______________
CONSULTAS: _____________
USG: ________
PRIMER TRIMESTRE: IVU: ______ CERVICOVAGINITIS: _______ AA _____ OTRAS
COMPLICACIONES: _____
Diana Zuleica Estrada García 201538099
SEGUNDO TRIMESTRE: CRECIMIENTO UTERINO/MOV FETALES: ______ IVU: _____
CERVICOVAGINITIS: _______ AA/ APP: ______ OTRAS COMPLICACIONES:
________ SINTOMAS BAJO GASTO: ________ VASOESPASMO: __________
DIABETES: _______ HIPERTENSIÓN: ________
TERCER TRIMESTRE: IVU: _____ CERVICOVAGINITIS: ______ APP ________ OTRAS
COMPLICACIONES: _____ SINTOMAS DE VASOESPASMO: _______
OBSERVACIONES ,
EXPLORACIÓN FÍSICA:
SV: PESO ANTES DEL EMBARAZO: PESO ACTUAL: 62 TALLA: 160
IMC: 35 FC: 125 FR: 32 TEMP:_36 SAT O2: 97
TA:_
1230100
NEUROLÓGICO: Negado
CABEZA Y CUELLO: Negado
CARDIOPULMONAR: Negado
MUSCULOESQUELETICO: Negado
ABDOMEN GLOBOSO: SI ___ NO ____, FONDO UTERINO A _____ CM DEL PUBIS,
ÚTERO OCUPADO POR PRODUCTO: ÚNICO ___ MÚLTIPLE ___ NÚMERO___
VIVO(S): SI___ NO___, SITUACIÓN: LONGITUDINAL ___ TRANSVERSO ___
OTRO____, PRESENTACIÓN: CEFÁLICA ____ PÉLVICA ____ OTRA ___, DORSO: A LA
IZQUIERDA ____ A LA DERECHA ___, FCF: ___, ACTIVIDAD UTERINA: SI __ NO__,
CONTRACCIONES: ESPORÁDICAS ___ IRREGULARES ___ REGULARES CADA ____
minutos, INTENSIDAD: +___ ++___ +++ ____ , TACTO VAGINAL: SI__ NO__, CÉRVIX:
DILATACIÓN _____cm BORRAMIENTO ____ % ANTERIOR ___ POSTERIOR ___
CENTRAL ___ CONSISTENCIA DURA___ BLANDA ___
ALTURA DE PRESENTACIÓN: PLANO I___ II___ III____ LIBRE___, AMNIOS:
ÍNTEGRO___ ROTO___ FECHA Y HORA____, LÍQUIDO AMNIÓTICO: CLARO___
MECONIO ___
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente que acude a consulta y nos percatamos de su elevada presión arterial y
elevada frecuencia cardiaca , se va con sospecha de hipertensión arterial pero
se manda un seguimiento de la toma de la presión para, poder confirmar el
diagnóstico
Diana Zuleica Estrada García 201538099
NOMBRE:
AFILIACION:
FICHA DE IDENTIFICACION PUNTUACION
EDAD (MENOR DE 15 AÑOS O MAYOR DE 40 AÑOS) 1 PUNTO 0
ESCOLARIDAD (Analfabeta) 1 PUNTO 0
ESTADO CIVIL (Soltera) 1 PUNTO 0
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
TUBERCULOSIS PULMONAR 3 PUNTOS 0
DIABETES MELLITUS 3 PUNTOS 0
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CRONICA 3 PUNTOS 0
CIRUGIA PELVICA/UTERINA 3 PUNTOS 0
ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS 3 PUNTOS 0
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
INFERTILIDAD 2 PUNTOS 0
PRIMIGESTA O MULTIGESTA ( +DE 3 EMBARAZOS) 2 PUNTOS 0
ABORTO PREVIO 2 PUNTOS 2
CESAREA PREVIA 2 PUNTOS 0
2 O + CESAREAS 4 PUNTOS 0
PERIODO INTERGENESICO CORTO (<2 AÑOS) 3 PUNTOS 0
OBITOS (UNO) 2 PUNTOS 0
PERDIDA REPETIDA DE LA GESTACION (+ DE 2) 3 PUNTOS 0
RECIEN NACIDO MUERTO EN LA 1RA SEM. VEU 2 PUNTOS 0
CON PESO < 1500GRS 2 PUNTOS
CON PESO >4000 G 2 PUNTOS
EMBARAZO ACTUAL
PREECLAMPSIA EN EMBARAZO ANTERIOR 2 PUNTOS 0
IMC MAYOR A 30KG/ M2 2 PUNTOS 0
CON PESO <40 KG 3 PUNTOS 0
TALLA MENOR DE 1.50 MTS 2 PUNTOS 0
DUDA DE F.U.M 1 PUNTO 0
SIN INMUNIZACION ANTITETANICA 1 PUNTO 0
GRUPO SANGUINEO Y RH NEGATIVO 3 PUNTOS 0
HB MENOR DE 10 G/DL 3 PUNTOS 0
VDRL POSITIVO 3 PUNTOS 0
IVU 3 PUNTOS 0
EMBARAZO MULTIPLE 3 PUNTOS 0
EXPLORACION DE MAMAS (Anormal, mastopatia fibroquística ,
Fibroadenoma Mamario, Cáncer) 3 PUNTOS 0
EXPLORACION DE PELVIS (Anormal, malformación condiloma
gigante, tumoraciones) 3 PUNTOS 0
EXPLORACION CERVICAL (Papanicolau o Colposcopia Anorma 3
l) PUNTOS
3 PUNTOS 0
T/A >130/90
FONDO UTERINO ANORMAL 3 PUNTOS 0
FCF >160 LPM 3 PUNTOS 0
FCF <120 LPM 3 PUNTOS 0
TOTAL
BAJO RIESGO 0-5 PUNTOS 2
ALTO RIESGO >6 PUNTOS
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Lucia Ramos Ávila 2 3 0 3 2 2
Josefa Ortiz de Domínguez col. Buena
19 07 87 2 3 0 9 2 2
aventura 1543
Puebla, Pue. 2225903850 3 2
01 01 00 00 00
20 06 21
00 0
15 12 21
0 6 0 6 0 22 09 22
AB
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Lucia Ramos Ávila
RAAL070283MPLNNR
Puebla, Pue.3
15 Matutino
230222-3-Ma
23 de febrero de 2022
1) Insulina Humana
1 UI / kg / día vía intramuscular
Diana Zuleica Estrada 201538099 ced prof
Garcia
201538099
Diana Zuleica Estrada García 201538099
Diana Zuleica Estrada
Lucia Ramos Ávila
39571041
Diana Zuleica Estrada
23-02-2022
20153809
9
CTGO Consulta interna
Hipertensión Arterial Alta y diabetes pregestacional
alta
Curva de tolerancia a la glucosa con 75 g.
ECG de 12 derivaciones
26-02-2022
Diana Zuleica Estrada García 201538099
*Lista de signos y síntomas de alarma: sácalos de la GPC, enlístalos en la forma que tú quieras entregárselos a tu
paciente, puede ser una tabla, una lista, usa tu imaginación
¡ Signos yy síntomas
Signos síntomas de
de alarma
alarma ¡
Zumbido
Náuseas y en el oído
vómitos
frecuentes Visión
borrosa con
puntos de
Hinchazón lucecitas
de pies,
manos o
Disminución o cara
ausencia de
movimientos Dolor
fetales por más de abdominal
2 horas, después persistente (en
Palidez de la semana 28 el bajo vientre)
marcada de cualquier
intensidad
Fiebre
Dificultad Pérdida de
para líquido o
respirar sangre por la
Aumento en el
vagina o
número de
micciones y Aumento de genitales
molestia al peso mayor
orinar a dos kilos
por semana. Contracciones
uterinas de 3 a 5
Convulsiones minutos de
duración antes de
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las 37 semanas.
Recomendaciones
*Recomendaciones generales para la embarazada: lee la GPC, incluye el uso correcto del cinturón de seguridad,
medidas higiénico dietéticas, etc.
1 2
Comer
1 tres Toma una
comidas y dos vitamina
colaciones prenatal todos
balanceadas al los días. 3
día. 4 Beber muchos líquidos,
por lo menos de ocho a
5 No ingerir 10 vasos al día, evita la
No fumes ni drogas. cafeína y colorante
artificial.
permitas que te
expongan al humo
7
de segunda mano.
Duerme menos
8
ocho horas por
6 noche. Utiliza zapatos cómodos y
Camina de quince a pon los pies arriba varias
veces al día para evitar la
veinte minutos cada día
fatiga y la hinchazón de las
a un ritmo moderado o piernas y los tobillos.
toma una clase de
ejercicios de embarazo
9
Continúa usando el cinturón de seguridad al
viajar en vehículos de motor. La parte del
10 hombro deberá
No tomes medicamentos colocarse sobre la clavícula, atravesar tu pecho
de venta libre o remedios a entre tus senos y aun costado de tu vientre. La
base de plantas parte que da vuelta se colocará bajo el abdomen
lo más bajo posible, nunca por encima del
medicinales sin antes abdomen. Además, lomás lejos posible de las
consultar a tu bolsas de aire.
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obstetra.
*USG del primer trimestre: en un archivo de word escribe en qué semana se le está realizando a tu paciente su
primer ultrasonido correspondiente al primer trimestre (toma en cuenta entre qué semanas se recomienda
realizarlo) y busca en la bibliografía que prefieras para qué sirve ese primer ultrasonido, no tiene que ser extenso,
debes ser concreto.
USG del primer trimestre
Se puede realizar dicho estudio de forma
transvaginal a las 4ta semana y 1/2.
La utilidad
Confirmar la localización del
embarazo, evitando así embarazos
ectópicos.
Viabilidad del feto dando la
orientación. Revisar la cantidad de
sacos gestacionales debido a que en las
terapias hormonales para facilitar el
embarazo.
Determina la edad gestacional y con
esto tener un mejor margen del
desarrollo del producto.
Revisar anormalidades, así como la
anatomía.
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