Causalidad en Epidemiología

Una de las tareas más importantes de la epidemiología es contribuir a la prevención de las

enfermedades y a la promoción de la salud mediante el descubrimiento de las causas de enfermedad
y los posibles métodos para alterar esas causas.

Concepto de causa
En el campo de las ciencias de la salud, el conocimiento de las causas de una enfermedad no solo es
importante para su prevención, sino también para el diagnóstico y la aplicación del tratamiento
adecuado.
El concepto de causa ha dado lugar a muchas controversias en epidemiología. En filosofía de la
ciencia se sigue estudiando el proceso de inferencia causal por el que se llega a un juicio que
relaciona la causa propuesta con el resultado final. El concepto de causa tiene distintos significados
en diferentes contextos. Cada disciplina científica ha redimensionado el concepto de causa de
conformidad a sus respectivos objetos de estudio y estrategia de abordaje, sean estas, la filosofía,
biología, clínica, epidemiología, etc.
• Un caso es el punto de partida para precisar y cuantificar los eventos epidemiológicos.
• Del caso se obtienen frecuencias y su distribución en la población.
• Se requiere saber ¿qué lo causa?, ¿qué condiciones lo han originado?
• El profesional de la salud diagnostica para tratar el caso (enfermedad o problema de salud)
o prevenir la aparición de otros, actuando sobre sus causas.

EVOLUCION HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE CAUSA

 Los pueblos primitivos atribuían las enfermedades a castigo de los dioses o a las fuerzas de
la naturaleza (causas).
 Mucho tiempo después por la poca comprensión que se tenía del origen de las
enfermedades infecciosas, la enfermedad se atribuyó al medio ambiente (causa).
 El Miasma en el medio ambiente era la causa de la enfermedad
 A mediados del Siglo XIX Pasteur concibió la causa específica de la enfermedad
atribuyéndolas a agentes vivos.
 R. Koch reforzó lo anterior con sus postulados deterministas (inevitabilidad):
siempre que esté presente el factor (bacteria) (causa) obligatoriamente
aparece la enfermedad
 Este concepto unicausal por mucho tiempo retrasó el abordaje multicausal de
los problemas de salud.
 El concepto actual de causa (abordaje multicausal) ha permitido superar al
determinismo de los postulados de Koch. Facilita el estudio de problemas de salud de
naturaleza desconocidas y determinados por múltiples factores causales.

Factores múltiples
A menudo una causa suficiente no es un solo factor, sino un conjunto de varios componentes
(causación multifactorial). En general, no es necesario identificar todos los componentes de una
causa suficiente para poder llevar a cabo una prevención eficaz, ya que la eliminación de uno de
dichos componentes puede interferir con la acción de los demás y, por tanto, evitar la enfermedad.
Por ejemplo, el consumo de tabaco es un componente de la causa suficiente de cáncer de pulmón. El
hábito de fumar no es suficiente por sí mismo para producir la enfermedad: algunas personas
fuman durante 50 años sin desarrollar cáncer de pulmón; por tanto, existen otros factores
necesarios, la mayoría de ellos desconocidos. Los factores genéticos pueden tener alguna influencia.
Sin embargo, si los fumadores de una determinada población dejan de fumar, el número de
cánceres de pulmón disminuye, aunque los demás componentes causales no cambien.
Causa suficiente o necesaria
Un acontecimiento, circunstancia, característica o combinación de estos factores que desempeña
un papel importante en la producción de una enfermedad o cualquier otro resultado relacionado
con la salud se considera causa de este.
Se dice que una causa es suficiente cuando inevitablemente produce o inicia el efecto; es necesaria
cuando el efecto no puede desarrollarse en su ausencia. Algunas enfermedades son causadas
enteramente por factores genéticos del individuo; otras causas de enfermedad interactúan con los
factores genéticos haciendo que algunos individuos sean más vulnerables que otros. El término
“causas ambientales” se usa a menudo para referirse a estas causas, distinguiéndolas de las causas
genéticas. Se ha dicho que casi siempre en un determinado mecanismo causal hay componentes
genéticos y componentes ambientales.

Cada causa suficiente tiene como componente una causa necesaria. Por ejemplo, al estudiar un
brote de infección transmitida por los alimentos puede descubrirse que la ensalada de pollo o los
postres de crema han sido causas suficientes de diarrea por salmonella. La salmonella es causa
necesaria de esta enfermedad. De la misma manera existen distintos componentes que intervienen
en la causación de la tuberculosis, pero el bacilo tuberculoso es causa necesaria (fig. 5.1).

En epidemiología lo habitual es partir de una enfermedad y buscar sus causas, pero también es
posible partir de una causa potencial (por ejemplo, la contaminación atmosférica) y buscar sus
efectos. La epidemiología abarca un conjunto completo de relaciones. Por ejemplo, la clase social se
relaciona con diversas enfermedades y efectos sobre la salud. Las personas de clase social baja —
definida según ingreso, educación, vivienda o trabajo— parecen ser proclives a peor salud en
general, más que a un efecto específico. La exposición excesiva a agentes infecciosos favorecida por
el hacinamiento, la falta de agua potable y saneamiento, la alimentación insuficiente o con
alimentos poco saludables y los riesgos laborales son causas específicas de enfermedades que
podrían explicar la mala salud de la gente pobre. Además, quienes están en el extremo inferior de la
escala social a menudo revelan peor salud incluso cuando se consideran todos esos factores.

CAUSA SUFICIENTE: Grupo de condiciones y acontecimientos mínimos o Factores De Riesgo

que presentándose simultánea o secuencialmente en conjunto, inevitablemente producirán el
problema de salud:
– Preceden al problema de salud.
– Si la causa está presente, el problema de salud siempre ocurre.
Concepto importante ya que no es necesario identificar todos los componentes de una causa
suficiente para prevenir el problema. La eliminación de uno de ellos puede hacer que la causa se
convierta en insuficiente
CAUSA NECESARIA: Factores o componentes sin los cuales el problema de salud no se puede
producir:
– Precede a la enfermedad.
– Si la causa está ausente, el problema de salud no puede ocurrir.

Ejemplificaciones o Modelos
1) NECESARIO Y SUFICIENTE
Si el factor está presente, la enfermedad siempre ocurrirá. Sin el factor, la enfermedad nunca se
desarrolla. La mayoría de las enfermedades infecciosas no causan enfermedad a todos, y no todos
los fumadores intensos desarrollan cáncer de pulmón.
Casi nunca existe en Medicina excepto para ciertos tipos de enfermedades genéticas como la anemia
depranocítica, síndrome de Down y quizá VIH-SIDA.
2) NECESARIA PERO NO SUFICIENTE
Cada factor es necesario pero por sí mismo, no es suficiente para causar enfermedad, todos son
necesarios para causar enfermedad, pero individualmente ninguno es causa suficiente para causar
enfermedad. Cada factor de riesgo sólo no puede causar enfermedad.
Así, múltiples factores se requieren con frecuencia en una secuencia temporal específica; Ejemplo:
Carcinogénesis es considerado un proceso de múltiples pasos:
o Promotor de daño celular de alguna forma.
o Teoría de muchos golpes a la célula para producir una primera célula cancerosa que
comprende el periodo latente.
o Finalmente el último golpe sobre las células es el promotor que vuelve la célula, cancerosa.
3) SUFICIENTE PERO NO NECESARIO
En este modelo, cada factor de riesgo es suficiente para causar la enfermedad, pero no todos los
factores de riesgo son necesariamente causales de la enfermedad (Si el factor C está ausente, la
enfermedad puede ocurrir).
En este modelo cada factor de riesgo puede producir la enfermedad sin que los otros factores estén
presentes.
A diferencia del concepto del modelo suficiente y necesario, la enfermedad puede desarrollarse sin
una causa específica necesaria; sin embargo, no es realmente suficiente debido a otros co-factores
conocidos o desconocidos que están en el proceso causal.
En este modelo cada factor de riesgo puede producir la enfermedad sin que los otros factores estén
presentes.
4) NI SUFICIENTE NI NECESARIA
Ilustra a la mayoría de las enfermedades crónicas, actuales; los factores de riesgo se combinan en
formas de las que sabemos poco acerca de producir la enfermedad. Por lo tanto, si un factor sólo
causará la enfermedad por sí mismo (ninguno es causa suficiente), y no todos son necesarios para
que la enfermedad ocurra (sólo unos pocos pueden causar la enfermedad).

POR LO TANTO: Conceptos de causa necesaria versus causa suficiente, nos ofrecen un esquema
teórico para causalidad de todos los problemas de salud. Como actualmente evaluamos si un factor
de riesgo es en verdad causal:

PRINCIPIOS DE RAZONAMIENTO CAUSAL

• La búsqueda de las causas se hace a través de observaciones comparativas en personas
afectadas o en riesgo de estarlo.
• Incluir los factores que componen la posible complejidad etiológica y su importancia
absoluta y relativa.
• Incluir población sana y afectada ó, expuesta y no expuesta a los factores sospechosos.
• Una relación estadísticamente significativa entre un factor sospechoso y el problema de
salud, no descarta una relación accidental.
• La relación de causalidad entre un factor y un problema de salud se hace sobre la base de
Hipótesis Científicas y Razonamiento Lógico.
Tipos de asociación
1. ASOCIACIÓN ARTEFACTUAL: Es la que ocurre como consecuencia de un estudio
epidemiológico mal diseñado (sesgo)
2. ASOCIACIÓN NO CAUSAL: Es cuando una aparente asociación entre dos eventos, se
debe a que ambos dependen de un tercero.
3. ASOCIACIÓN CAUSAL: Asociación entre dos categorías de eventos cuando al alterar la
frecuencia o la calidad de uno se sigue de una alteración de la frecuencia y calidad del otro.

Vías o mecanismos causales

Los epidemiólogos han recibido críticas, sobre todo de los científicos de laboratorio, por no utilizar
el concepto de causa en el sentido de requisito único para la producción de enfermedad. Sin
embargo, un punto de vista tan restrictivo de la causalidad no toma en consideración la causación
multifactorial habitual de la enfermedad y la necesidad de dirigir las estrategias preventivas hacia
los factores sobre los que puede ejercerse influencia. Además, las causas pueden formar parte de un
mecanismo causal en el que un factor lleva a otro hasta que el agente patogénico específico se
presenta en un determinado órgano y causa la lesión. Cuando se habla de jerarquía causal se hace
referencia a esto mismo. Quienes hacen investigación de laboratorio podrían sugerir que en la causa
básica de cardiopatía isquémica lo fundamental son los mecanismos celulares que intervienen en la
proliferación del tejido de la pared arterial. La investigación dirigida a determinar los mecanismos
patogénicos tiene una importancia evidente, pero el concepto de causación no debe restringirse a un
ámbito tan limitado.
A menudo es posible realizar progresos importantes en la prevención actuando solo sobre las causas
ambientales más remotas. Las modificaciones ambientales resultaron eficaces para prevenir el
cólera mucho antes de que se identificara el microorganismo responsable de la enfermedad. Y
todavía tuvo que pasar mucho tiempo hasta que se descubrió el mecanismo de acción de la bacteria
(figura 5.3). Es interesante señalar que, sin embargo, ya en 1854 Snow pensaba que esta enfermedad
se debía a un organismo vivo.

Causas únicas y múltiples

El trabajo de Pasteur sobre los microorganismos llevó a la formulación, primero por Henle y
después por Koch, de las siguientes reglas para establecer si un microorganismo vivo determinado
produce una enfermedad específica:
• El microorganismo debe estar presente en todos y cada uno de los casos de la enfermedad; el
microorganismo ha de poder aislarse y crecer en cultivo puro;
• El microorganismo debe causar la enfermedad específica cuando se inocula a un animal
susceptible;
• El microorganismo debe poder recuperarse del animal enfermo y ser identificado.
El carbunco fue la primera enfermedad en la que se demostró que se cumplían estas reglas, que
posteriormente han resultado útiles en otras enfermedades infecciosas y en las intoxicaciones por
productos químicos.*
Sin embargo, en la mayor parte de las enfermedades, tanto infecciosas como no infecciosas, los
postulados de Koch para la determinación de causalidad no son adecuados. Habitualmente son
muchas las causas que actúan y un solo factor, por ejemplo, el humo del tabaco, puede ser la causa
de varias enfermedades. Además, los microorganismos causales pueden desaparecer una vez que la
enfermedad se ha desarrollado, imposibilitando su demostración en el enfermo. Los postulados de
Koch son válidos especialmente cuando la causa específica es un agente infeccioso virulento o un
producto químico altamente tóxico y no hay portadores sanos, situación que no es frecuente.

Factores en el proceso de causación

Pueden distinguirse cuatro tipos de factores intervinientes en la causación de enfermedad. Todos
pueden ser necesarios, pero raramente son suficientes para provocar una enfermedad o estado
determinado.
• Factores predisponentes como la edad, el sexo o el padecimiento previo de un trastorno de salud,
que pueden crear un estado de susceptibilidad a un agente productor de enfermedad.
• Factores facilitadores como la pobreza, la alimentación escasa, la vivienda inadecuada o la
asistencia médica insuficiente, que pueden favorecer el desarrollo de enfermedad. Las
circunstancias que favorecen la curación de una enfermedad o el mantenimiento de una buena
salud también podrían llamarse factores facilitadores. Los factores sociales y económicos
determinantes de la salud son tan importantes como los factores desencadenantes en el diseño de
programas de prevención.
• Factores desencadenantes como la exposición a un agente patógeno o nocivo específico, que
puede asociarse a la aparición de una enfermedad o estado determinado.
• Factores potenciadores, como una exposición repetida o un trabajo demasiado duro, que pueden
agravar una enfermedad o una lesión ya establecida.
Para aludir a factores positivamente asociados con el riesgo de desarrollo de una enfermedad pero
no suficientes para causarla se utiliza la expresión “factor de riesgo”. Este concepto ha sido útil en
diversos programas prácticos de prevención. Algunos factores de riesgo (por ejemplo, el consumo de
tabaco) se asocian con diversas enfermedades y algunas enfermedades (por ejemplo, la cardiopatía
isquémica) tienen relación con diversos factores de riesgo (figura 5.4).

Los estudios epidemiológicos pueden medir la contribución relativa de cada uno de estos factores a
la aparición de la enfermedad, así como la posible reducción correspondiente de la frecuencia de
enfermedad si se elimina cada uno de los factores de riesgo.
Interacción
A menudo, el efecto de dos o más causas que actúan simultáneamente excede lo que sería esperable
de la mera adición de los efectos individuales de ambas causas. Este fenómeno, llamado interacción,
puede ilustrarse por el riesgo especialmente elevado de cáncer de pulmón en las personas que
fuman y a la vez están expuestas a polvo de asbesto.
Jerarquía causal
Muchas veces es posible presentar las causas múltiples y los factores de riesgo en forma de una
jerarquía causal en la que hay causas o factores proximales, más inmediatos (factores precipitantes),
y causas o factores distales o indirectos (factores facilitadores). En estudios epidemiológicos en los
que se vinculan una o más causas a un efecto sobre la salud es importante considerar en qué medida
causas diferentes se hallan en el mismo nivel o en distintos niveles de la jerarquía. Si una “causa de
la causa” se incluye en el análisis junto con la causa misma, el modelo estadístico tiene que ser
apropiado a este caso. La identificación de la jerarquía de causas y la relación cuantitativa entre ellas
proporcionarán un medio de descubrir los mecanismos causales. Por ejemplo, en muchos países
industrializados pertenecer a un estrato socioeconómico bajo se asocia a mayor frecuencia de
tabaquismo, lo que a su vez se asocia con mayores cifras de tensión arterial, que a su vez aumenta la
frecuencia de accidente cerebrovascular.

Determinación de las causas de enfermedad

El proceso por el que se determina si las asociaciones observadas son probablemente causales de
una enfermedad es la llamada inferencia causal, que implica usar ciertos criterios y hacer juicios. El
proceso de juzgar si existe o no una relación causal es a menudo difícil y problemático.
Algunos autores opinan que la inferencia causal debe restringirse a la medición de un efecto y no
debe ser un proceso guiado por criterios para decidir si un efecto está presente o no. Antes de
considerar si una asociación es causal, hay que excluir otras explicaciones como la asociación
meramente casual, la presencia de sesgo y los fenómenos de confusión.

Consideración de la relación causa-efecto

El Director General de Salud Pública de Estados Unidos sugirió en algún momento seguir un
proceso sistemático para determinar la naturaleza de la asociación entre el hábito de fumar y el
cáncer de pulmón, concluyendo que el primero es causa del segundo. Esta metodología fue
posteriormente elaborada en detalle por Hill. A partir de ahí se enunciaron los “criterios de
causalidad” que muestra el cuadro 5.1, en el orden que ha de seguir el epidemiólogo para llegar a
concluir que un factor es o no causa de enfermedad.
Relación temporal
La relación temporal es esencial: la causa debe ser anterior al efecto. Esto suele ser evidente, pero
pueden surgir dificultades al respecto en los estudios de casos y controles o en los estudios
transversales, cuando se mide en el mismo momento la causa potencial y el posible efecto, ya que el
efecto puede alterar la exposición. Cuando la posible causa es una exposición que puede tener
distintos niveles, para que la secuencia temporal sea adecuada es imprescindible que se alcancen
niveles lo suficientemente altos antes de que la enfermedad se desarrolle.
Verosimilitud
Una asociación es verosímil, y por tanto más probablemente causal, cuando es compatible con otros
conocimientos. Así, por ejemplo, pueden haberse realizado experimentos de laboratorio que
muestren que la exposición al factor en cuestión puede dar lugar a cambios asociados con el efecto
medido. Sin embargo, la verosimilitud biológica es un concepto relativo y a veces se termina
demostrando que asociaciones aparentemente inverosímiles son realmente causales. Por ejemplo,
hacia 1830–1840 la opinión dominante sobre el cólera era que estaba causado por ―miasmas, no
por contagio. No hubo pruebas que demostraran el contagio hasta que se publicó el trabajo de
Snow; mucho más tarde, Pasteur y sus colaboradores determinaron el agente causal. La falta de
verosimilitud puede reflejar simplemente una falta de conocimiento científico. El escepticismo que
existe actualmente en lo que se refiere a los efectos terapéuticos de la acupuntura y la homeopatía
puede atribuirse, al menos en parte, a la falta de información sobre un mecanismo biológico
verosímil.
El estudio de las consecuencias para la salud de la exposición a bajas concentraciones de plomo es
un ejemplo de las dificultades iniciales para obtener datos epidemiológicos concluyentes, a pesar de
que los experimentos en animales indicaban que el plomo produce efectos sobre el sistema nervioso
central. Los efectos similares encontrados en un estudio epidemiológico realizado en niños son, por
tanto, verosímiles pero, debido a factores de confusión potenciales y a la dificultad de las
mediciones, los resultados de los estudios epidemiológicos dieron inicialmente resultados
contradictorios.
Coherencia
Existe coherencia cuando varios estudios llegan a los mismos resultados. Esto es especialmente
importante cuando se utilizan diseños diversos en distintos lugares, ya que la probabilidad de que
todos los estudios tengan el mismo tipo de error queda así reducida al mínimo. No obstante, una
falta de coherencia no excluye la existencia de una asociación causal, ya que distintos niveles de
exposición y otras condiciones pueden disminuir el impacto del factor causal en determinados
estudios. Además, cuando se interpretan los resultados de varios estudios, debe darse mayor peso a
los estudios mejor diseñados.
En las investigaciones de revisión sistemática de un determinado problema se usan métodos
estandarizados para seleccionar y revisar todos los estudios relevantes para ese problema en
concreto, con el propósito de eliminar el sesgo mediante una evaluación y síntesis crítica.
Fuerza o intensidad de la asociación
Es más plausible que una asociación sea causal cuando la magnitud de la razón de riesgos (riesgo
relativo) indica una asociación intensa entre una posible causa y un potencial efecto. Cuando la
asociación es débil es más probable que sea consecuencia de factores de confusión o sesgos. Puede
considerarse como intensa la asociación indicada por un riesgo relativo que pasa de 2. Por ejemplo,
los fumadores de cigarrillos tienen un riesgo de infarto agudo de miocardio que es
aproximadamente el doble del riesgo que tienen los no fumadores. En varios estudios se ha
demostrado que el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores es de 4 a 20 veces mayor que en no
fumadores. Sin embargo, es raro encontrar en epidemiología asociaciones tan intensas como estas.
Que una asociación sea débil no impide que sea causal; la intensidad de una asociación depende de
la prevalencia relativa de otras causas posibles. Por ejemplo, en estudios observacionales se han
encontrado asociaciones débiles entre la dieta y el riesgo de cardiopatía isquémica y, aunque se han
llevado a cabo estudios experimentales en poblaciones seleccionadas, ninguno de ellos ha sido
completamente satisfactorio. No obstante, a pesar de la falta de datos probatorios, se piensa que la
dieta en general es un factor causal importante de la elevada tasa de cardiopatía isquémica que se da
en muchos países industrializados.
La razón probable de la dificultad para implicar claramente a la dieta como factor de riesgo de
cardiopatía isquémica es que las dietas de las poblaciones son relativamente homogéneas y a lo
largo del tiempo la variación de la dieta de un individuo es mayor que la de las personas que forman
la población. Si todo el mundo sigue más o menos la misma dieta, no es posible detectar la función
de esta como factor de riesgo. En esta situación los datos de tipo ecológico adquieren mayor
importancia. Así se ha hablado de personas enfermas y poblaciones enfermas para referirse a la
situación de muchos países industrializados en los que poblaciones enteras están expuestas a un
riesgo elevado a causa de un factor nocivo.
Relación dosis-respuesta
Existe relación dosis-respuesta cuando los cambios de nivel de una posible causa se asocian con
cambios de prevalencia o incidencia del efecto. La relación dosis-respuesta entre ruido y sordera: la
prevalencia de sordera aumenta con el nivel de ruido y con la duración de la exposición.
La demostración clara de una relación dosis-respuesta en estudios sin sesgos es una prueba muy
convincente de una relación causal entre la exposición y la enfermedad. La relación dosis-respuesta
entre consumo de frutas y verduras y cardiopatía isquémica y la relación dosis-respuesta inversa
entre tensión arterial y cardiopatía isquémica es un ejemplo de cómo las circunstancias sociales y
económicas pueden ser determinantes de salud o enfermedad.
Reversibilidad
Cuando la eliminación de una causa hipotética da como resultado la reducción del riesgo de
enfermedad, es mucho más verosímil que la asociación sea causal. Por ejemplo, en quienes dejan de
fumar se observa que el riesgo de cáncer de pulmón se reduce con respecto a quienes continúan
fumando. Este dato hace más creíble la hipótesis de que fumar es causa de cáncer de pulmón. Si la
causa da lugar a cambios rápidos e irreversibles que son los que posteriormente producen la
enfermedad, continúe o no la exposición, la reversibilidad deja de ser criterio de causalidad.
Diseño del estudio
La capacidad del diseño de un estudio para probar una relación de causalidad es una consideración
de la mayor importancia. El cuadro 5.3 presenta un esquema de la contribución de distintos tipos de
estudio a la demostración de causalidad.

Interpretación causal de los datos empíricos

Por desgracia, no existen criterios absolutamente fiables para determinar si una asociación es o no
causal. La inferencia causal suele ser tentativa y hay que juzgar basándose en las pruebas
disponibles; siempre queda cierto grado de incertidumbre. No es raro que los datos empíricos sean
contradictorios y a la hora de tomar una decisión hay que sopesar adecuadamente cada resultado o
estudio concreto dando más peso a los de diseño más apropiado.

Al juzgar los distintos aspectos mencionados de la relación de causalidad, es esencial comprobar que
la relación temporal es adecuada; una vez establecida esta, la verosimilitud, la coherencia y la
relación dosis-respuesta son los criterios quizá de mayor peso. La posibilidad de que una asociación
sea causal aumenta cuando muchos resultados y datos de diverso tipo llevan a la misma conclusión.