PR E - I NT E R N A DO 2 0 2 1

RESUMEN OBSTETRICIA

Dr. Jaime Torres Arias

GRUPO QXMEDIC
ÍNDICE
UNIDAD 01. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO 01
1.1 Desarrollo ovular
1.2 Periodos de desarrollo del ser humano
1.3 Teratogénesis
1.4 Diagnóstico del embarazo
1.5 Cambios fisiológicos del embarazo
1.6 Hormonas en la gestación
1.7 Anexos fetales

UNIDAD 02. NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO 06

2.1 Requerimiento calórico
2.2 Minerales y vitaminas
2.3 Ganancia ponderal

UNIDAD 03. EVALUACIÓN GESTACIONAL 07

3.1 Control prenatal
3.2 Factores de riesgo obstétrico
3.3 Propedéutica obstétrica
3.4 Exploración abdominal
3.5 Diámetros fetales
3.6 Pelvimetría
3.7 Diagnóstico de cromosomopatías
3.8 Amniocentesis tardía
3.9 Ecografía obstétrica
3.10 Monitoreo fetal

UNIDAD 04. PARTO EUTÓCICO 14

4.1 Fisiología y periodos
4.2 Dilatación y movimientos cardinales
4.3 Expulsivo
4.4 Alumbramiento

UNIDAD 05. PARTO DISTÓCICO 17

5.1 Generalidades
5.2 Distocias mecánicas
5.3 Distocias pélvicas
5.4 Distocias fetales
5.5 Inducción de trabajo de parto
 UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD 06.
06.
06.
06.
06. ENFERMEDADES
ENFERMEDADES
ENFERMEDADES
ENFERMEDADES
ENFERMEDADES INTERCURRENTES
INTERCURRENTES DEL EMBARAZO
INTERCURRENTES
INTERCURRENTES DEL
INTERCURRENTES EMBARAZO
DEL
DEL 20
DELEMBARAZO
EMBARAZO
EMBARAZO

6.1VIH
6.1
6.1 VIHyyygestación
VIH gestación
gestación
ÍNDICE
6.2TBC
6.2
6.2 TBC yyygestación
TBC gestación
gestación
6.3Diabetes
6.3
6.3 Diabetesgestacional
Diabetes gestacional
gestacional

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD 07.
UNIDAD07.
07.
07.
[Link]
INFECCIONES ENEN
EN
INFECCIONES
INFECCIONES
INFECCIONES OBSTETRICIA
OBSTETRICIA
EN
EN OBSTETRICIA
OBSTETRICIA
OBSTETRICIA 22
7.1Corioamnionitis
7.1
7.1 Corioamnionitis
Corioamnionitis
7.2Infección
7.2
7.2 Infecciónde
Infección detracto
de tractourinario
tracto urinario
urinario
7.3Endometritis
7.3
7.3 Endometritispuerperal
Endometritis puerperal
puerperal
7.4Mastitis
7.4
7.4 Mastitispuerperal
Mastitis puerperal
puerperal

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD 08.
08.
08.
08.
08. PATOLOGÍA
PATOLOGÍA
PATOLOGÍA
PATOLOGÍA DEL
PATOLOGÍA DEL
DELDEL
DEL LÍQUIDO
LÍQUIDO AMNIÓTICO
LÍQUIDO
LÍQUIDO 24
AMNIÓTICO
AMNIÓTICO
AMNIÓTICO
LÍQUIDO AMNIÓTICO

8.1Oligohidramnios
8.1
8.1 Oligohidramnios
Oligohidramnios
8.2Polihidramnios
8.2
8.2 Polihidramnios
Polihidramnios
8.3Embolismo
8.3
8.3 Embolismode
Embolismo delíquido
de líquidoamniótico
líquido amniótico
amniótico

UNIDAD09.
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD 09.
09.
09. COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS25
OBSTÉTRICAS
OBSTÉTRICAS
OBSTÉTRICAS
9.1Hiperémesis
9.1
9.1 Hiperémesisgravídica
Hiperémesis gravídica
gravídica
9.2Anemia
9.2
9.2 Anemiayyygestación
Anemia gestación
gestación
9.3Parto
9.3
9.3 Partopretérmino
Parto pretérmino
pretérmino
9.4Embarazo
9.4
9.4 Embarazoprolongado
Embarazo prolongado
prolongado
9.5Gestación
9.5
9.5 Gestaciónmúltiple
Gestación múltiple
múltiple
9.6Ruptura
9.6
9.6 Rupturaprematura
Ruptura prematurade
prematura demembranas
de membranas
membranas
9.7Restricción
9.7
9.7 Restricciónde
Restricción decrecimiento
de crecimientointrauterino
crecimiento intrauterino
intrauterino
9.8Isoinmunización
9.8
9.8 IsoinmunizaciónRH
Isoinmunización RH
RH

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD 10.
10.
10.
10.
10. ESTADOS
ESTADOS
ESTADOS
ESTADOS HIPERTENSIVOS
HIPERTENSIVOS
HIPERTENSIVOS
ESTADOS DEL
DEL
DELDEL
HIPERTENSIVOS
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO 31
EMBARAZO
EMBARAZO
EMBARAZO
EMBARAZO

10.1 Hipertensión
10.1
10.1 Hipertensión crónica
Hipertensión crónica
crónica
10.2 Hipertensión
10.2
10.2 Hipertensión gestacional
Hipertensión gestacional
gestacional
10.3 Preeclampsia
10.3
10.3 Preeclampsia
Preeclampsia

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD 11.
UNIDAD11. HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
11.
11.
11. OBSTÉTRICA
OBSTÉTRICA
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
OBSTÉTRICA
OBSTÉTRICA 33
11.111Primera
11.
11. Primeramitad
Primera mitaddel
mitad delembarazo
del embarazo(I
embarazo (Itrimestre)
(I trimestre)
trimestre)
11.2Segunda
11.2
11.2 Segundamitad
Segunda mitaddel
mitad delembarazo
del embarazo(III
embarazo (IIItrimestre)
(III trimestre)
trimestre)
11.3Hemorragia
11.3
11.3 Hemorragiaposparto
Hemorragia posparto
posparto

UNIDAD
UNIDAD12.
UNIDAD
UNIDAD 12.
[Link]
12. MATERNA
MUERTE
MUERTE
MUERTE MATERNA
MATERNA
MATERNA 41
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD 13.
UNIDAD13.
13.
13.FÁRMACOS
FÁRMACOS
13. Y TÓXICOS
Y
FÁRMACOS
FÁRMACOS
FÁRMACOS TÓXICOS
Y
YYTÓXICOS
TÓXICOS
TÓXICOS 42
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 01. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO

1.1. DESARROLLO OVULAR Embrionario (3-8 semanas): Periodo de

diferenciación porque surge la organogénesis
Fecundación: Se produce en la ampolla o tercio (morfogénesis). El sistema cardiovascular es el
externo de la trompa de Falopio. Presenta una primero en formarse.
duración de 24 horas. Comprende tres etapas:
Fetal (9-40 semanas): Periodo de maduración de
los procesos fisiológicos y el crecimiento fetal. Se
observa un aumento de talla en las semanas 10 a 28.
En el III trimestre, predomina el aumento de peso.

A B C

• Penetración de la corona radiada (A)

• Penetración de la zona pelúcida (B)
• Formación de los pronúcleos (C)

Tras la fusión de
pronúcleos, se restablece
la carga genética diploide
(2n), duplicándose el ADN
(ESSALUD 2001), lo cual da 1.3. TERATOGÉNESIS
lugar a la formación del
cigoto. Se intensifica el Malformación: Anomalía estructural que afecta el
metabolismo oxidativo por aumento de la necesidad inicio de la formación del órgano (embriogénesis).
de oxígeno y su consumo. Ejemplo: los defectos del tubo neural (anencefalia,
encefalocele, espina bífida) se producen a la 4.a
semana (ESSALUD 2007/ ESSALUD 2009/ESSALUD 2010).
1.2. PERIODOS DE DESARROLLO DEL
SER HUMANO Disrupción: Anomalía durante el proceso de
formación. Ejemplo: bridas amnióticas.
Preembrionario (0-2 semanas): Empieza una
replicación celular intensa (ENAM 2008) que forma
Deformación: Alteración al final del desarrollo
la mórula (16 a 32 células), luego el blastocisto, en (fetogénesis). Ejemplo: pie zambo (equino varo).
cuyo estadío se produce la implantación sobre la
decidua (endometrio secretor) del fondo uterino.
1
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

Tipos de defectos congénitos Leucorrea fisiológica blanquecina, fluido secundario

a cambios hormonales.

36
40
32
a) malformación, b) deformación, c) disrupción por 26
un problema vascular 20
16
12
8
1.4. DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO

Presuntivo: Síntomas inespecíficos como náuseas y

vómitos (50 % de los embarazos), somnolencia, Agrandamiento del útero
irritabilidad o poliaquiuria, así como los signos
clínicos en la glándula mamaria y piel (cloasma, Certeza: La ecografía transvaginal es la prueba
estrías, la línea bruna, mastodinea). confirmatoria de embarazo. A las 4.5 semanas, se
observa saco gestacional; a las 5 semanas, se
encuentra embrión, y a las 6 semanas es posible
auscultar los latidos cardiacos fetales con el doppler.

cloasma gravídico Línea bruna

Probable: Amenorrea secundaria, test de embarazo

positivo en sangre u orina (beta HCG es la prueba
más precoz para el diagnóstico del embarazo)
(ESSALUD 2013). El agrandamiento uterino también es
signo probable, se coloca al borde superior del pubis
a las 9 semanas, se vuelve extrapélvico a las 12
semanas, alcanza el ombligo a las 20 semanas Ecografía de I trimestre confirmando un embarazo
(ESSALUD 2014). Cambios genitales, como la coloración eutópico y viable
violácea de paredes vaginales (Chadwick) (ESSALUD
2008), cérvix blando (Goddell), cuerpo uterino blando
(Hegar), fácil flexión del cuerpo sobre el cérvix (Mac
Donald), ocupación de fondo de saco lateral (Noble
Budín), peloteo y contracciones falsas (Braxton-
Hick), además de percepción de movimientos fetales
por parte de la madre (a partir de las 20 semanas en
multíparas y 22 semanas en nulíparas) (ESSALUD 2011).

2
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

1.5. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL

EMBARAZO

Locales: El tamaño del útero aumenta cinco veces

más su tamaño (de 7 cm a 35 cm), el peso 20 veces
(50 gr a 1 000 gr) y la capacidad, 1 000 veces (de 5 ml
a 5 L). En el cuello uterino, se observa hipertrofia e
hiperplasia de las glándulas (ESSALUD 2011).

Sistémicos: Principales cambios:

A. Sistema cardiovascular
No Gestante Gestante
Aumenta la frecuencia cardiaca (10 latidos/min) y el
volumen sistólico, por lo cual se incrementa el gasto
TV: Volumen tidal, RV: Volumen residual, ERV:
cardiaco (+40 a 50 %), sobre todo en el segundo
Volumen de reserva espiratoria, IRV: Volumen de
trimestre (ESSALUD 2019); en contraste, la presión
reserva inspiratoria, CV: Capacidad vital, TLC:
arterial baja (-35 %) en los dos primeros trimestres al
capacidad pulmonar total
disminuir la resistencia vascular periférica (-20 %)
(ESSALUD 2002). En el III trimestre, el eje del corazón se
C. Sistema hematológico
amplía y desvía hacia la izquierda; se puede auscultar
Destaca la hemodilución fisiológica por el
soplo sistólico multifocal. A partir de las 20 semanas,
incremento del volumen plasmático (+ 45 %)
el útero grávido comprime la aorta y la vena cava
(ESSALUD 2008), el cual diluye el aumento del volumen
inferior, produciendo edema de pies.
eritrocitario (+ 33 %), de manera que se observa más
plasma que eritrocitos (ESSALUD 2016). Predomina un
B. Sistema respiratorio
estado protrombótico por aumento de los diferentes
Entre los cambios anatómicos, el diafragma se eleva
factores de coagulación, principalmente el
hasta 4 cm. En la parte fisiológica, aumenta el
fibrinógeno. En el caso de la serie blanca, existe una
volumen tidal o corriente (+45 %) por
leucocitosis con neutrofilia (ESSALUD 2004), pero sin
hiperventilación (1 a 2 respiraciones/minuto), con lo
desviación izquierda.
cual baja la presión arterial del CO₂ y aumento del pH
(alcalosis respiratoria). El volumen residual
D. Sistema nefrourológico
disminuye (-15 %).
El riñón aumenta de tamaño (1 cm), así como el flujo
plasmático renal y la tasa de filtración glomerular
(+50 %) (ESSALUD 2012). Se intensifica la depuración
renal, con lo cual disminuyen, a nivel sérico, la
creatinina, urea y ácido úrico. Se evidencia mayor
estasis urinaria por dilatación del uréter y pelvis
renal.

3
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

E. Sistema digestivo Lactógeno placentario: Responsable del

Existe hipotonía del esfínter esofágico inferior, lo que crecimiento fetal, favorece el paso de glucosa de la
produce pirosis, y, debido a la disminución del sangre materna a la circulación fetal e induce una
peristaltismo, existe estreñimiento. En el perfil Insulinorresistencia.
hepático, aumentan los niveles de fosfatasa alcalina
(duplica su valor), bajan la albúmina sérica y las
proteínas totales. Los valores de transaminasas,

Gona
bilirrubina y tiempo de protrombina deben

dotro
na
ro
mantenerse normales. es
te tin
a

fina c
og lac
Pr Pro l
rio

orión
Est
F. Sistema endocrino

ica
Se advierte un incremento de las hormonas tiroideas
ona
(T4 Y T3), aunque su función se mantiene estable, ya Estr

que la fracción libre no varía en general debido al

l
Estradio
aumento de la globulina fijadora de tiroxina (TBG). La 0
concentración sérica de la prolactina aumenta. 0

Concentración de las hormonas durante el

1.6. HORMONAS EN LA GESTACIÓN embarazo

Progesterona: Hormona más importante del 1.7. ANEXOS FETALES

embarazo. Prepara la decidua (endometrio secretor)
para la implantación, baja la inmunidad celular Placenta: Estructura
(linfocito Th1) y aumenta la humoral (linfocito Th2); formada a partir del
además, relaja el miometrio (tocolítico natural). trofoblasto. Está formada
por la decidua basal de la
Estrógenos: Destaca el aumento de estriol (E3) y la madre y el corion frondoso
disminución del estradiol (E2) (reposo estrogénico). del feto (ESSALUD 2004).
Existe intercambio de
Gonadotropina coriónica humana (HCG): sangre en el espacio intervelloso, por eso la placenta
Hormona peptídica producida por el humana es hemocorial y la perfusión útero
sincitiotrofoblasto producto de la implantación. La placentaria es de 500 a 700 ml/min (15 % del gasto
subunidad alfa tiene homología química con la FSH, cardiaco). Su función es transportar sustancias como
LH y TSH; por eso, la subunidad beta es la específica oxígeno y CO₂ por difusión simple; en cambio, la
y hace el diagnóstico más precoz de embarazo (8-9 glucosa, por difusión facilitada (ESSALUD 2014) en el
días post ovulación, 6-7 días post fecundación, 3.a caso de aminoácidos, hierro o calcio, y utilizan
semana en sangre o 5.a semana en orina con transporte activo debido al gasto de energía química
respecto a la FUR) (ESSALUD 2012), duplica su valor (ATP) y macromoléculas, como la inmunoglobulina
cada 48 horas (vida media de 1.5 días). Su pico G; atraviesan la placenta por pinocitosis, lo cual
máximo de secreción se da entre las 10 a 12 semanas representa una inmunidad pasiva natural (ESSALUD
(ESSALUD 2012). 2013)

4
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

Las células del trofoblasto; las cuales aparecen de volumen tiene un carácter dinámico (1 litro a
color celeste en la figura, invaden la capa muscular término con un pH de 7.4). Sus funciones son
de las arterias espirales reemplazándola por tejido diversas: protección, crecimiento fetal simétrico,
fibroso. En primer lugar invaden la porción efecto antibacteriano, termorreguladora, papel
endometrial (1era oleada) y luego llegan hasta la primordial en el desarrollo del pulmón fetal
parte miometrial (2da oleada), produciendo al final (oligohidramnios precoz se asocia a hipoplasia
un vaso de gran calibre de alto flujo sanguíneo y baja pulmonar).
resistencia vascular.
Cordón umbilical: Formado por dos arterias
(transportan CO₂) y una vena (transporta O2) (ESSALUD
2004) rodeadas por la gelatina de Wharton (colágeno
tipo IV y glicosaminoglicanos). En el adulto, la vena
umbilical forma el ligamento de Teres o redondo del
hígado. La presencia de una sola arteria umbilical se
asocia hasta en un 10 a 15 % con malformaciones
digestivas o génito-urinarias.

Oleadas de placentación y remodelado vascular

Cuando la placenta tiene lóbulos accesorios, se

denomina placenta succenturiata como se muestra
en la figura.

El cordón umbilical presenta 2 arterias y una vena

umbilical, donde la última transporta oxigeno de la
sangre materna a la fetal.

Saco vitelino: Nutre al embrión en las primeras

semanas. Produce alfa feto proteína (AFP).
Corte transversal del cordón umbilical a la
Líquido amniótico: En las primeras 20 semanas, ecografía donde se evidencia el
constituye un ultrafiltrado del plasma materno “Signo de Mickey Mouse”
(líquido isotónico); posteriormente, la fuente
principal es la orina fetal (líquido hipotónico). El
5
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UNIDAD 02. NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO

2.1. REQUERIMIENTO CALÓRICO 2.3. GANANCIA PONDERAL

Durante la gestación, se debe aumentar Durante toda la gestación, el aumento de peso debe
aproximadamente 300 Kcal/d (II-III trimestre) y 500 ser de 11.5 a 16 Kg cuando se presenta un índice de
kcal/d adicionales durante la lactancia. masa corporal normal (IMC: 18-25).

IMC Ganancia total Ganancia por

2.2. MINERALES Y VITAMINAS (Kg) semana en II y III
trimestre

En la gestante, los requerimientos de hierro <18.5 12.7 - 18.2 450 gr

elemental se incrementan a 60 mg/día.
El suplemento se da a partir de las 14 semanas (1
19- 25 11.5 - 16 450 gr
tableta de sulfato ferroso de 300 mg). En caso de
carecer de control prenatal y acudir en el último
trimestre (> 32 semanas), debe indicarse 120 mg/día 25- 30 6.8 - 11.5 270 gr
de hierro elemental. El ácido fólico (B9) reduce en un
50 a 70 % los defectos de tubo neural (DTN), como la
> 30 5 - 9.1 230 gr
espina bífida o meningocele (ESSALUD 2011). Su
requerimiento es de 0.4 mg/día (400 ugr/día),
mínimo un mes antes del embarazo y durante el TABLA 1. Ganancia ponderal durante la gestación
primer trimestre. Cabe recordar que en pacientes de
alto riesgo (embarazo anterior afecta con DTN) debe
aumentarse la dosis a 4 mg/día y en casos de
diabetes insulinodependiente o toma de
antiepilépticos, se indica al menos 1 mg por día de
ácido fólico. También aumentan las necesidades de
calcio (1 000 a 1 300 mg por día) y vitamina D (800
UI/día) (ESSALUD 2003). Para el buen desarrollo de la
glándula tiroides, la ingesta de yodo es 200 UI/día.

6
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 03. EVALUACIÓN GESTACIONAL

3.1. CONTROL PRENATAL antecedente de aborto, cesárea o parto pretérmino,
factor Rh negativo, recién nacido de bajo peso. Otros
factores indican seguimiento continuo (color rojo),
Disminuye la mortalidad materna. Debe ser precoz, como edades extremas <15 años o > 35 años,
periódico e integral (ESSALUD 2003). En todo abortadora recurrente, dos o más cesáreas, factor Rh
establecimiento de salud, según el nivel de negativo sensibilizada (ESSALUD 2003), antecedente de
complejidad, se brindará la atención prenatal hemorragia posparto, preeclampsia o eclampsia,
reenfocada que considera el contexto físico, cardiopatía, tuberculosis, infección por VIH.
psicológico y social, con enfoque de género,
identificando a las gestantes que tienen riesgo de
violencia familiar, cuya complicación asociada es el
aborto. También se tiene en cuenta la PRINCIPALES CATEGORÍAS DE EMBARAZOS DE ALTO
RIESGO
interculturalidad, como la práctica del parto vertical.
Materno
En el primer control, algunos exámenes a considerar
Diabetes
son los siguientes: proteínas en orina, hemoglobina,
grupo y factor, glucosa en ayunas, examen de orina Hipertensión crónica
completo y urocultivo, VDRL, ELISA, toma de PAP y Cardíaco
ecografía antes de las 14 semanas para determinar la Tiroides
edad gestacional, midiendo la longitud cráneo Infección
caudal. Según la norma técnica de salud en gestantes
de bajo riesgo, se solicita cumplir como mínimo 6
Fetal
controles. Conviene señalar que la OMS, en su último
Anomalías estructurales
reporte, recomienda como mínimo 8 controles.
Anomalías cromosómicas
En este modelo, se recomienda a las embarazadas
Síndromes genéticos
tener su primer contacto a las 12 semanas de
Múltiples gestaciones
gestación; los contactos posteriores a las 20, 26, 30,
Infección
34, 36, 38 y 40 semanas de gestación. (ESSALUD 2004).
La primera consulta debe ser no menor de 30
minutos y las siguientes, no menor de 15 minutos. Si Materno-Fetal
existieran complicaciones, deben ser atendidas por Trabajo prematuro
un médico gineco-obstetra. (ESSALUD 2008) Ruptura prematura de membranas pretérmino
Insuficiencia cervical
Nacimiento de un niño muerto
3.2. FACTORES DE RIESGO OBSTÉTRICO Anormalidades de la placentación
Preeclampsia
Post término
Los estados de alerta (color amarillo en la ficha de
control) (ESSALUD 2003) se consideran factores de
TABLA 2. Categorías de riesgo obstétrico
riesgo, tales como soltera, analfabetismo,

7
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

Medición de la altura uterina

3.4. EXPLORACIÓN ABDOMINAL

La actitud fetal es la flexión. Comprende la situación

3.3. PROPEDÉUTICA OBSTÉTRICA (eje materno con respecto al fetal) (ESSALUD 2016),
presentación (polo fetal ubicado en la pelvis) y
Consignar la fórmula obstétrica G x P a b c d (x: posición (dorso fetal con respecto al flanco materno.
número de gestaciones, incluida la actual; a: partos a Cuando la situación es longitudinal, si es transversa,
término; b: partos pretérmino u óbito; c: aborto, la cabeza del feto determina la posición (ESSALUD
mola o ectópico; d: número de hijos nacidos vivos). 2002); lo más frecuente es lo siguiente:
En embarazos dobles, se considera 1 gesta, 2 partos, LONGITUDINAL (situación), CEFÁLICO
en la mayoría de casos prematuros (ESSALUD 2013). (presentación), IZQUIERDO (posición).
Es importante calcular la fecha probable de parto
(FPP) con la regla de NAEGLE (suma 7 días y resta 3
meses con respecto a la FUR), regla de Mac Donald
para cálculo de la edad gestacional con respecto a la
altura uterina (EG=8/7 AU). Entre las 20 y 34
semanas, existe una buena correlación entre edad
gestacional y altura uterina. Algunas patologías
como oligohidramnios, óbito y RCIU producen una
altura uterina menor por el contrario,
polihidramnios, macrosomía, embarazo múltiple
(ESSALUD 2007), miomatosis uterina y mola producen SPP: Longitudinal cefálico izquierdo
una altura mayor a la edad gestacional
Las maniobras de Leopold determinan la actitud fetal
a partir de las 26 semanas; la primera maniobra
determina el fondo uterino; la segunda, la posición
(ESSALUD 2010/ESSALUD 2009); la tercera, la
presentación (ESSALUD 2013/ESSALUD 2005); y la cuarta,

8
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

el encajamiento (diámetro biparietal que llega a las 3.5. DIÁMETROS FETALES

espinas ciáticas del estrecho medio de la pelvis).
(ESSALUD 2012)
En el plano transversal, se advierten el diámetro
biparietal (DBP=9.5cm) (ESSALUD 2006), el diámetro
biacromial (DBA=12cm) y el bitrocantérico
(DBT=9.5cm); en el plano antero posterior, el
diámetro occipitofrontal (OF =12cm),
occipitomentoniano (OM =13.5cm, el de mayor
medida en el feto) (ESSALUD 2008) y
1 0 maniobra 2 0 maniobra suboccipitobregmático (SOB =9.5cm).

Diámetros fetales
B

cm
13
cm

9,5
13
F

9,5 cm
,5
cm

cm
,5
10

12 cm
F

3 0 maniobra 4 0 maniobra SN

M
La variedad de posición cuando está cefálico SM

(Vertex), está en función del punto de referencia que

es el occipucio (fontanela menor o lambdoidea)
(ESSALUD 2004). La más frecuente es la occipito-iliaco 3.6. PELVIMETRÍA
izquierdo anterior (OIIA). En caso de presentación
podálica, la referencia es el sacro y se debe tener en A. En el estrecho superior, se determina el conjugado
cuenta que las variedades anteriores registran los diagonal (promonto-subpúbico), cuya medida es de
latidos fetales nítidos. 12 cm (ESSALUD 2016). A partir de este, se resta 1.5 cm
para determinar el conjugado obstétrico (promonto-
Variedades de posición retropúbico), que mide 10.5 cm (ESSALUD 2003). En el
OIIA OITI OIIP OS
estrecho medio, se aprecia el diámetro biciático o
interespinoso, que mide 10.5 cm; y en la parte
inferior, el diámetro bi-isquiático o intertuberoso, de
11 cm.
B.
OIDA OITD OIDP OP

Medición del conjugado diagonal

9
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

Promonto- supre público

(Conjugado Anatómico)
11 cm

Promonto- retro público

Conjugado Vera Promonto- sub púbico
Conjugado Obstétrico (Conjugado Diagonal)
10.5 cm 12 cm

“Tubérculo retro
púbico de Poitier”

Estrecho superior de la pelvis y sus diámetros

Medición de la translucencia nucal, principal

marcador de cromosomopatía en el I trimestre
(sensibilidad del 70 %)

En el primer trimestre, con respecto a los

marcadores bioquímicos, destacan PAPP-A (proteína
plasmática asociada al embarazo) y beta HCG. Para
confirmar, se solicitan pruebas invasivas, como la
biopsia de vellosidades coriales (<12 semanas) o la
amniocentesis precoz (> 12 semanas).

Estrecho medio e inferior de la pelvis NIVELES DE Β-HCGLIBRE Y PAPP-A EN SANGRE

MATERNA EN CASO DE ANOMALÍA FETAL EN
COMPARACIÓN CON FETOS EUPLOIDES
Anomalía β-hCG libre PAPP-A

3.7. DIAGNÓSTICO DE Trisomía 21 ↑↑ ↓↓

CROMOSOMOPATÍAS
Trisomías 13 y 18 ↓↓ ↓↓

En gestantes mayores de 35 años, se solicitan Cromosomas sexuales Normal ↓

pruebas de tamizaje, donde la ecografía destaca
como la prueba más rentable. En el primer trimestre Triploidia materna ↑↑↑↑ ↓
(10 a 14 semanas), existe la translucencia nucal
(sensibilidad de 70 %), que es la más importante para Triploidia paterna ↓↓↓ ↓↓↓
síndrome de Down. Otros marcadores son el
higroma quístico (síndrome de Turner) y la hipoplasia
de hueso nasal.
TABLA 3. Niveles de β-hCGlibre y PAPP-A en sangre
materna en caso de anomalía fetal

10
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SENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA MEDIA DE LA ECOGRAFÍA

3.8. AMNIOCENTESIS TARDÍA
PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS ANATÓMICAS

Aparato Sensibilidad
Presenta varias indicaciones, como evaluar la diagnóstica
madurez del pulmón fetal, ya que se podría hacer el Sistema nervioso central 88%
test de Clements o pruebas bioquímicas como la
presencia de fosfatidilglicerol (+sensibilidad), o la Corazón y grandes vasos 30%
relación lecitina/esfingomielina (+especificidad) Tórax 70%
(ESSALUD 2007), cuyo valor +2 indica madurez
Digestivo 54%
pulmonar (ESSALUD 2003). Existen patologías que
retrasan la madurez pulmonar, como la diabetes Urinario 88%
gestacional o la isoinmunización, y otras que la Faciales 18%
aceleran, como la preeclampsia (ESSALUD 2015), RCIU y
Esquelético 37%
RPM.
Otras 56%
TABLA 4. Sensibilidad diagnóstica media de la
ecografía para el diagnóstico de anomalías
3.9. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
anatómicas

Se recomienda realizar 3 ecografías. En la del I

trimestre (8-14 semanas), se confirman la gestación,
la edad gestacional (LCC), la vitalidad del embrión
(actividad cardiaca).

Defectos de tubo neural en ecografía de II

trimestre (signo de cabeza de limón)

Medición de la LCC en ecografía de I trimestre La ecografía del III trimestre (34-36 semanas) valora
el crecimiento fetal (talla y peso), la localización de
la placenta y el volumen del líquido amniótico.
La ecografía del II trimestre (18-20 semanas) permite
el diagnóstico morfológico (biometría fetal),
importante para detectar malformaciones
congénitas.

11
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

semana) y volumen de líquido amniótico (se altera

en hipoxia crónica).

VARIABLE DOS PUNTOS

Test no estresante Reactivo

Movimientos 1 o más episodios de movimientos

respiratorios respiratorios rítmicos durante 30
segundos o más

Movimiento fetal 3 o más movimientos discretos del

cuerpo o de las extremidades en 30
minutos
Placenta en una ecografía de III trimestre Tono fetal 1 o más episodios de extensión de una
extremidad fetal con retorno a la
flexión o apertura o cierre de una mano
3.10. MONITOREO FETAL Volumen de líquido Un solo bolsillo vertical máximo de 2
amniótico cm o más
TABLA 5. Perfil biofísico fetal
Para el diagnóstico de sufrimiento fetal, se cuenta
con varias pruebas. Una de ellas es el autocontrol de
movimientos fetales, un mínimo de 3 en una hora es
INTERPRETACIÓN DE LA PUNTUACIÓN OBTENIDA Y
indicador de bienestar fetal (ESSALUD 2014); otra PROPUESTA DE MANEJO
prueba es el test no estresante (TNST), que evalúa la Score Interpretación % Manejo
reactividad cardiaca, la frecuencia cardiaca fetal 10 /10 Normal 1/1.000 No intervención
(120-160 lpm) (ESSALUD 2013), la variabilidad (10-25 8/10
lpm) y las aceleraciones (2 en 20 minutos). (LA normal)
Sospechar 89/1.000 Según edad
El test estresante o Posé, que evalúa la reserva de 8/10 causas de gestacional:
oxígeno placentario, actualmente sirve para (LA disminuido) oligoamnios considerar
finalización
determinar la vía del parto en un embarazo a Sospechar Variable Repetir en 24
término, el cual resulta positivo (anormal) cuando se 6/10 hipoxia horas
observan DIP II (desaceleraciones tardías), lo que (LA normal)
Posible 89/1.000 Si ≥ 37 s o
señala hipoxia fetal aguda, lo cual es indicación de 6/10 hipoxia madurez
cesárea. También, se aprecian las DIP I (LA disminuido) pulmonar
finalizar; si no,
(desaceleraciones precoces), que es fisiológico por repetir 4-6
compresión de la cabeza fetal, y las DIP III horas
(desaceleraciones variables), que se traduce en una Alta sospecha 91/1.000 Finalización por
4/10 de hipoxia criterio fetal
compresión del cordón umbilical. El test de Manning
o perfil biofísico fetal es un método basado en un Muy alta 125/1.000 Finalización por
2/10 sospecha de criterio fetal
sistema de puntuación a partir de las 30 semanas, hipoxia
que recoge 5 parámetros: latidos cardiacos fetales Asfixia 600/1.000 Finalización por
0/10 criterio fetal
que se evalúan con TNST (primero en alterarse
durante la hipoxia aguda), movimientos TABLA 6. Interpretación de la puntuación obtenida
respiratorios, movimientos corporales, tono fetal y propuesta de manejo
(último en alterarse en la hipoxia fetal aguda y el
primero en aparecer en la vida intrauterina a la 7. a

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Según la ACOG, existen tres categorías: la categoría I

es normal, se continúa con el embarazo; la categoría
III es patológica, indica hipoxia fetal aguda, por lo que
se debe dar término al embarazo por medio de
cesárea ; y la categoría II es indeterminada.

TABLA 7. Sistema de interpretación de frecuencia

cardíaca fetal (FCF) de tres niveles

El gold estándar para el diagnóstico de sufrimiento

fetal agudo durante el parto es la microtomía de
cuero cabelludo, que permite calcular el pH de la
sangre fetal.

13
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 04. PARTO EUTÓCICO

4.1. FISIOLOGÍA Y PERIODOS

Las hormonas que estimulan la contracción uterina

en el trabajo de parto son las siguientes: oxitocina
(producida por el núcleo hipotalámico
paraventricular), cortisol fetal y catecolaminas
(receptores alfa adrenérgicos). La maduración
cervical es por estímulo de prostaglandina E. Según
Friedman, existen 3 etapas: dilatación (cambios
cervicales), expulsivo (salida del feto) y
alumbramiento (salida de la placenta). La madre, al
estimular sus pezones, estimula la liberación de
oxitocina (reflejo de Ferguson). El despegue de las Dinámica uterina
membranas ovulares del cuello cervical favorecen su ➢
maduración (maniobra de Hamilton) y, también, la El marcapaso uterino funcional se ubica en el cuerno
ruptura artificial de membrana (amniotomía). derecho y la contracción es descendiente desde el
fondo uterino, donde es más precoz, duradera e
intensa (ESSALUD 2008), en dirección hacia el cérvix
4.2. DILATACIÓN Y MOVIMIENTOS (triple gradiente descendente).
CARDINALES

El trabajo de parto inicia cuando la contracción

uterina es regular e intensa y desencadena cambios
cervicales (dinámica uterina efectiva). La presión
basal del útero grávido (tono uterino) es de 10
mmHg, la intensidad va de 30 a 50 mmHg, la
frecuencia normal es 2 a 3 contracciones cada 10
minutos y la duración de 40 a 60 segundos. La
multiplicación de frecuencia por intensidad se
denomina actividad uterina (unidades de
Montevideo). Cabe recordar que para iniciar el parto
se requiere como mínimo una actividad uterina de 90
unidades de Montevideo. Es importante señalar que
la contracción uterina es perceptible por palpación Triple gradiente descendente
abdominal a partir de 20 mmHg , y se torna dolorosa
a 25 mmHg. Esta primera etapa de dilatación inicia cuando el
cuello se borra (incorporación) y luego se dilata (en
multíparas es simultáneo); denominada como fase
latente (0-4 cm de dilatación), es la etapa más

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PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

variable, ya que puede durar hasta 20 horas en una

mujer nulípara o 14 horas en mujer multípara.
Después, se da la fase activa (4-10 cm de dilatación),
donde se produce la máxima velocidad de dilatación:
1.2 cm/hora en nulípara y 1.5 cm/hora en multípara
(OMS 1 cm/hora). Son siete movimientos cardinales
durante el trabajo de parto: encajamiento, descenso A. B. C.
de la cabeza (1 cm/hora en nulípara y 2 cm/hora en
multípara), flexión (acorta el diámetro de A. Sinclitismo B. Asinclitismo anterior C.
presentación de OF de 12 cm a SOB de 9.5 cm), Asinclitismo posterior
rotación interna (cambia la variedad de posición de
OIIA hacia occipito púbico, girando 45 grados en
sentido antihorario), extensión, rotación externa 4.3 EXPULSIVO
(restitución) y, finalmente, expulsivo (ESSALUD 2015). ➢
➢ En la salida del feto se utiliza la maniobra de Ritgen,
se protege el periné y se controla la salida de la
cabeza fetal. La duración promedio del expulsivo en
la mujer nulípara es de 90 minutos y en la multípara,
60 minutos.

A B C

D E F

A: Encajamiento y descenso de la cabeza B. Flexión Maniobra de Ritgen

C. Rotación interna D. Extensión E. Rotación
externa F. Expulsivo ➢ En ocasiones, se realizará episiotomía, con la
finalidad de evitar los desgarros
Durante el descenso de la cabeza, puede hacerlo de vulvovaginoperineales, desde la horquilla vulvar en
forma simétrica, denominada sinclitismo (la sutura dirección a la tuberosidad isquiática ipsilateral, en un
sagital es equidistante de pubis y promontorio) ángulo de 45 grados y una longitud de 4 cm. Al
(ESSALUD 2005/ESSALUD 2018); cuando sucede de forma respecto, la episiotomía de elección es la
asimétrica, se llama asinclitismo anterior (Naegle) mediolateral, donde se seccionan los siguientes
(la sutura sagital se acerca al promontorio). Si se aleja músculos: constrictor de la vulva, bulbo cavernoso y
del pubis, de forma inversa se produce el asinclitismo transverso superficial del periné (ESSALUD 2015). En
posterior (Litzman). comparación con la episiotomía media, la

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mediolateral es más eficaz en la prevención de Se recomienda el alumbramiento dirigido mediante

desgarros y puede ampliarse (ESSALUD 2009). la colocación de oxitocina 10 UI por vía IM, luego del
expulsivo, acortando el periodo a 10 minutos
(normalmente, dura 30 minutos). Existen dos tipos
de alumbramiento: el más frecuente es Schultze
(80 %), para placentas centrales, forma hematoma
retroplacentario y sale por la cara fetal; el tipo
Duncan (20 %), para placentas periféricas, no forma
hematoma y se expulsa por la cara materna.

Episiotomía medio-lateral

4.4 ALUMBRAMIENTO

La expulsión de la placenta se produce,

fundamentalmente, por la contracción y retracción
del útero que disminuye la superficie uterina y se
complementa con el hematoma retroplacentario. Se Alumbramiento tipo Schultze
ejecuta la maniobra de Brand Andrews (tracción y
contracción), que consiste en presión suprapúbica y
tracción del cordón umbilical; finalmente, se realiza
la torsión de la placenta (maniobra de Dublin), este
es el periodo de mayor sangrado, pero el principal
mecanismo de hemostasia es la contracción del
miometrio (ESSALUD 2009).

Alumbramiento tipo Duncan

Maniobra de Brand Andrews

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UNIDAD 05. PARTO DISTÓCICO

5.1. GENERALIDADES 5.3. DISTOCIAS PÉLVICAS

➢
Durante el parto, se evalúan tres factores: la ➢ La estrechez pélvica se produce cuando el conjugado
dinámica uterina (motor), la pelvis (continente) y el obstétrico es <10 cm (conjugado diagonal <11.5 cm)
feto (contenido). Cualquier alteración producirá fase (ESSALUD 2009), biciático <9 cm y bi- isquiático <8 cm.
latente prolongada (> 20 h en nulípara y > 14 h en Cabe recordar que la triada de la desproporción
multípara) (ESSALUD 2013), fase activa prolongada cefalopélvica (DCP), que es parto detenido o
(> 12 h en nulípara y > 8 h en multípara) o parto prolongado con buena dinámica uterina durante el
detenido (cese de la dilatación durante dos horas o parto y cabeza flotante, la conducta en estrechez
más). Asimismo, se puede dar un parto precipitado pélvica y DCP es programar la cesárea (ESSALUD 2018).
(dilatación > 5cm/h en nulípara; > 10 cm/h en La clasificación de Caldwell y Moloy se fundamenta
multípara) (ESSALUD 2009). en el estrecho superior de la pelvis verdadera, la más
frecuente y eutócica es la ginecoide (ovalada), luego
está la antropoide (elipsoide) y la pelvis más distócica
5.2. DISTOCIAS MECÁNICAS es platipeloide (ESSALUD 2004) (reniforme), seguida de
la androide (triangular).
La alteración de la dinámica uterina por defecto
desde un inicio del parto se denomina hipodinamia
primaria; en cambio, cuando existe un agotamiento,
ya iniciado el parto, se conoce como hipodinamia
secundaria. Las alteraciones son la hipotonía (tono
<8 mmHg), hiposistolia (intensidad <20 mmHg) o
bradisistolia (frecuencia <2 contracciones en 10
minutos) (ESSALUD 2001); asimismo, la alteración por
exceso se denomina hiperdinamia donde se presenta
hipertonía (tono> 12 mmHg), hipersistolia
(intensidad> 50 mmHg) o taquisistolia (frecuencia> 5
contracciones en 10 minutos). Cuando falla la
coordinación (triple gradiente descendiente), se
llama disdinamia. La hipodinamia y la disdinamia se
tratan con oxitocina por vía endovenosa en infusión
continua. En caso de hipodinamia secundaria e
hiperdinamia, se debe descartar la desproporción
cefalopélvica (DCP); en hipertonía persistente,
descartar desprendimiento prematuro de placenta. ➢
La distocia del canal blando del parto lo producen los
miomas, los cuales son indicación de cesárea
(ESSALUD 2009-2005). Cuando son más de 5 cm y se
ubican en cérvix o parte anteroinferior del cuerpo

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uterino o si la gestante tiene antecedente de En caso de atender un expulsivo de un parto podálico

miomectomía, antes de término solo es conducta por vía vaginal, se realiza la maniobra de Muller o
expectante. Rojas Lovset para la salida de los hombros, y la
maniobra de Bracht o Mauriceau para la salida de la
5.4. DISTOCIAS FETALES cabeza fetal.

El feto en situación transversa, cuyo principal factor PARTO VAGINAL PARTO CESÁREA
de riesgo es la prematuridad y la presentación Presentación de Peso fetal estimado
podálica o pélvica, son indicación de cesárea nalgas pura >=3500 go <1500 g
electiva. La presentación podálica más frecuente es Edad gestacional Medidas pélvicas
nalga pura (piernas extendidas), seguida por nalga >=34 semanas maternas contraídas o
completa (piernas flexionadas) e incompleta (más limítrofes
distócica). Peso fetal estimado Cabeza fetal deflexionada
de 2000 a 3500 g o hiperextendida
Tipos de presentación podálica Cabeza fetal Rotura prolongada de
flexionada membranas
Pelvis materna Trabajo disfuncional
adecuada Primigrávida añosa
Feto prematuro (edad
gestacional de 25 a 34
semanas)

A. B. C.
A. Nalga pura B. Nalga completa C. Nalga TABLA 9. Criterios para parto vaginal o cesárea en
incompleta presentación podálica

INCIDENCIA DE PRESENTACIONES DE NALGAS ÚNICAS La complicación más asociada a un parto podálico

POR PESO AL NACER Y EDAD GESTACIONAL por vía vaginal es el prolapso de cordón, una
Peso al nacer Edad gestacional Incidencia emergencia obstétrica donde se palpa el cordón por
(g) (semanas) (%) delante de la presentación. Se llama procúbito
1000 28 35
cuando las membranas están íntegras (ESSALUD 2009)
1000-1499 28-32 25 y procidencia, cuando están rotas. La conducta
obstétrica es cesárea de emergencia cuando hay
1500-1999 32-34 20 hipoxia fetal, que afecta al sistema nervioso central
(ESSALUD 2005), pero, si hay óbito, se indica inducción
2000-2499 34-36 8
del trabajo de parto (ESSALUD 2014). También, existe la
2500 36 2-3 distocia de hombros, cuyo principal factor de riesgo
es la macrosomía fetal, producto de una diabetes
Todos los 3-4
pesos gestacional, obesidad materna o embarazo
prolongado; en su manejo, la primera maniobra que
TABLA 8. Incidencia de presentaciones de nalgas
únicas por peso al nacer y edad gestacional.

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se utiliza es Mc Roberts Bishop: si en el puntaje es ≤ de 6 puntos (inmaduro),

(hiperflexión de muslos se indica misoprostol (análogo de prostaglandina
de la madre) (ESSALUD E1). En caso de que el puntaje de Bishop sea > 6, se
2010), luego se encuentra señala oxitocina, que es el fármaco de elección para
la maniobra de Woods inducir el parto por vía endovenosa en infusión EV
(rotación de hombro) y, continua. Conviene recordar las contraindicaciones
finalmente, Zavanelli de inducción, como hipoxia fetal, desproporción
(recolocar la cabeza fetal dentro del canal del parto). cefalopélvica (ESSALUD 2012), placenta previa oclusiva,
Por último, se observan las deflexiones (cabeza fetal miomectomía previa o cesareada anterior (2 si son
extendida), donde se tiene la de I grado (Sincipucio), segmentarias o 1 si es corporal).
cuyo punto de referencia es bregma (fontanela
anterior) y su diámetro de presentación es occipito En la vía de parto abdominal o cesárea, se realiza la
frontal (OF), de 12 cm, con posibilidad de parto incisión cutánea transversal (Pfannenstiel) y luego
vaginal. La deflexión de grado II (frente) es distócica una incisión uterina en el segmento uterino inferior
y tiene indicación de cesárea, generalmente, porque (incisión de Kerr) o corporal. La cesárea electiva se
su diámetro es occipito mentonianano (OM), de 13.5 indica en placenta previa oclusiva, cesareada
cm, y punto de referencia nariz o glabela, y, por anterior, miomectomía, macrosomía en gestante
último, la de grado III (cara), cuyo diámetro que diabética, ponderado fetal más de 5 Kg, situación
expone es el submentobregmático (SMB), de 9.5 cm, transversa o presentación podálica. La cesárea de
y punto de referencia mentón (ESSALUD 2012/ESSALUD urgencia se da en casos de distocias, como DCP
2010). Cuando es mentoanterior, se indica parto (causa más frecuente), y de emergencia en casos
vaginal (ESSALUD 2003); si es posterior, cesárea como la hipoxia fetal aguda, prolapso de cordón,
(ESSALUD 2018). Las variedades de posición distócicas desprendimiento prematuro de placenta o
son las posteriores y transversas, ya que impiden una hemorragia materna severa.
buena rotación de la cabeza fetal. Para evitar la endometritis poscesárea, se indica de
forma absoluta la profilaxis antibiótica (1 hora antes
Tipos de deflexiones de la incisión) con cefazolina 2 gr por vía EV de forma
única. El uso de Fórceps y Vacuum (ESSALUD 2007)
sirven para acortar el expulsivo en situaciones de
agotamiento materno, gestante con cardiopatía y
estados hipertensivos. Las condiciones para el
empleo de estos dispositivos son vejiga vacua,
A. B. C.
cabeza encajada, rotura de membranas, analgesia
A. Sincipucio B. Frente C. Cara adecuada y dilatación
completa. Las
5.5. INDUCCIÓN DE TRABAJO DE complicaciones maternas
PARTO incluyen laceraciones de la
vagina y el cuello uterino,
Se indica en ciertas condiciones como ruptura de extensiones de la
membranas con pulmón maduro (> 34 semanas), episiotomía, que involucran
óbito fetal, preeclampsia leve (37 semanas) o laceraciones de tercer y
gestación prolongada (> 42 semanas). Primero, se cuarto grado, hematomas pélvicos, lesiones
debe revisar el cuello uterino mediante el score de uretrales y de la vejiga y ruptura uterina.

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UNIDAD 06. ENFERMEDADES INTERCURRENTES

DEL EMBARAZO
6.1. VIH Y GESTACIÓN diaria, luego se continúa por 4 meses, de forma
interdiaria, rifampicina e isoniazida (6 meses de
Existen tres escenarios según la norma técnica del tratamiento). Está contraindicado el uso de
MINSA: el primero, cuando una gestante es estreptomicina por el riesgo de ototoxicidad en el
diagnosticada de VIH durante su primer control; el feto. En caso de tuberculosis latente, se usa
segundo, cuando el diagnóstico de VIH es isoniazida 5mg/kg (300 mg), de forma diaria, por 9
pregestacional y está en tratamiento antiviral; y el meses, asociado a piridoxina (vitamina B6), esta
tercero, durante el trabajo de parto. Para la última para evitar la neuropatía periférica.
prevención de la transmisión vertical, se indica iniciar
TARGA a partir de las 12 semanas (NT MINSA 2019),
cuyo esquema de elección es 6.3. DIABETES GESTACIONAL
Tenofovir/Emtricitabina/Raltegravir; la segunda ➢
medida es programar la vía del parto como la cesárea ➢ Factores de riesgo: > 35 años, antecedente familiar,
cuando la carga viral es alta ya que el intraparto es el obesidad, óbitos, macrosomía fetal o síndrome de
momento de mayor riesgo de transmisión (60-75 %). ovario poliquístico. En su patogenia, destaca la
En el posparto, se contraindica la lactancia materna insulinorresistencia inducido por el lactógeno
de forma absoluta. La última medida es indicar placentario. Para el tamizaje, se realiza la prueba de
antirretrovirales al recién nacido (zidovudina o O ‘Sullivan (50 gr de glucosa y es positivo cuando
nevirapina) (ESSALUD 2005). Algunos factores que resulta más de 140 mg/dl a la hora) entre la semana
aumentan el riesgo de transmisión vertical de VIH 24 a 28; luego, se confirma con la PTOG con 100 gr
son el bajo recuento de CD4, alta carga viral o la de glucosa (diagnóstico de 2 pasos). Si la gestante
ruptura de membranas. Es posible indicar parto tiene factores de riesgo, se confirma diabetes
vaginal cuando la gestante tiene carga viral menor a gestacional con una prueba de tolerancia oral a la
1 000 copias o cuando ya inició el trabajo de parto glucosa con 75 gr (diagnóstico de 1 paso) cuando
en fase activa (dilatación> 4 cm o rotura de presente una alteración de tres valores (ayunas> 92
membranas> 4 horas). El efavirenz está mg/dl, a 1 hora> 180 mg/dl y a las 2 horas> 153
contraindicado en el primer trimestre. mg/dl). También, la presencia de glucosa al azar más
de 200 mg/dl a partir del segundo trimestre señala
diabetes gestacional.
6.2. TBC Y GESTACIÓN
La hemoglobina glicosilada no sirve para diagnóstico;
Es la principal causa de muerte materna indirecta. La su uso primordial está en el control glicémico
tuberculosis sensible con baciloscopía negativo no trimestral y su valor pronóstico.
contraindica la lactancia materna. En su tratamiento,
el esquema de elección en el Perú es con el núcleo
bactericida, isoniazida más rifampicina, además de
etambutol y pirazinamida por 2 meses en forma

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hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia, ictericia

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS
y la enfermedad de membrana hialina (retraso de la
GESTACIONAL
Nivel plasmático / Nivel plasmático de maduración pulmonar fetal). El tratamiento de
Nivel plasmático
sérico de 100g de GTT 100 g de GTT (mg /dL) elección es la insulina por vía subcutánea, cuya dosis
de GTT de 75 g
(mg /dL) (Carpenter / (Grupo Nacional de
(mg /dL) (IADPSG)
Coustan Datos de Diabetes) va aumentado según progrese el embarazo), además
Rápido 95 105 92 de la dieta (25-30 kcal/kg) y ejercicio.

1 hora 180 190 180

2 horas 155 165 153

3 horas 140 145

GTT, prueba de tolerancia a la glucosa; IADPSG, Asociación Internacional de

Grupos de Estudio sobre Diabetes y Embarazo.

Tabla 10. Criterios diagnósticos de diabetes

mellitus gestacional

RELACIÓN ENTRE EL VALOR INICIAL DE EMBARAZO DE LA

HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y LA TASA DE MALFORMACIONES
CONGÉNITAS FETALES IMPORTANTES
Nivel inicial de hemoglobina Malformaciones congénitas
A1c materna mayores (%)

≤ 7,9 3.2

8,9-9,9 8.1

≥ 10 23,5

TABLA 11. Relación entre el valor inicial de

embarazo de la hemoglobina glicosilada y la tasa
de malformaciones congénitas fetales importantes

En cuanto a las complicaciones fetales, la más

frecuente es la macrosomía (> 4.5 Kg o peso superior
al percentil 95; de las malformaciones, la más
frecuente es la miocardiopatía hipertrófica del
tabique interventricular y la más específica, el
síndrome de regresión caudal. En el recién nacido,
destaca la hipoglicemia (trastorno metabólico más
frecuente) (ESSALUD 2014-2013), además de la

21
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UNIDAD 07. INFECCIONES EN OBSTETRICIA

7.1. CORIOAMNIONITIS

Es una infección aguda del contenido amniótico,

cuya principal vía de infección es la ascendente, de
origen polimicrobiano (estreptococo B, E. coli,
anaerobios, micoplasma). Dentro de los factores de
riesgo, destaca la ruptura prematura de membranas
prolongada (> 18 horas), parto prolongado e
infecciones vaginales (vaginosis). Para el diagnóstico,
se siguen los criterios de Gibbs, fiebre materna en el
III trimestre, taquicardia materna (>100), taquicardia La bacteriuria asintomática se debe a la relajación del
fetal (>160), irritabilidad uterina, flujo mal oliente y, músculo liso en la vía urinaria y en gestantes, se
en el hemograma, una leucocitosis con desviación debe indicar tratamiento antibiótico, ya que el 30 %
izquierda. La prueba de oro es el estudio de líquido de mujeres no tratadas presenta pielonefritis
amniótico, donde encontramos GRAM o cultivo (ESSALUD 2006). En caso de una cistitis (disuria,
positivo, más alteraciones como glucosa (<15 mg/dl) tenesmo, polaquiuria) o pielonefritis (fiebre,
o leucocitos (> 50 cel/mm³). Entre las vómitos, dolor lumbar o PPL+), el gold estándar es el
complicaciones, predominan la endometritis, sepsis urocultivo (> 10 3 UFC/ml con clínica o> 10 5 UFC/ml
neonatal y la atonía uterina en el posparto. En el asintomática). Ante una cistitis, el tratamiento es con
manejo, se debe terminar de forma inmediata la betalactámicos (amoxicilina, cefalosporina) (ENAM
gestación (<6 horas), por vía vaginal, por lo cual 2008), alternativa nitrofurantoína, fosfomicina. En la
indicamos inducción del trabajo de parto; solo se pielonefritis, se utilizan cefalosporinas de tercera
indica cesárea cuando no existen condiciones generación (ceftriaxona o cefotaxima); en casos
favorables. También, se prescriben antibióticos severos, piperacillina - tazobactam o meropenem,
(ampicilina más gentamicina). este último opcional cuando las bacterias son BLEE +
(beta lactamasas de espectro extendido) (ESSALUD
2015).

7.2. INFECCIÓN DE TRACTO ➢

URINARIO 7.3. ENDOMETRITIS PUERPERAL

➢
La gestación aumenta su riesgo por los cambios ➢ Es la causa más frecuente de infección puerperal, de
fisiológicos (mayor estasis urinaria, glucosuria). La origen polimicrobiano por predominio de
etiología más frecuente es E. coli (bacilo Gram anaerobios. El factor de riesgo más importante es la
negativo), la causa más prevalente de sepsis en la vía del parto (cesárea); otros son la corioamnionitis,
gestación. ruptura de membranas prolongado, múltiples tactos
vaginales u obesidad. Dentro de los criterios

22
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

diagnósticos, destaca la fiebre entre el segundo y

décimo día del puerperio como principal hallazgo,
subinvolución uterina y loquios fétidos. El
tratamiento antibiótico de elección es de 7 a 10 días
con clindamicina más gentamicina.

7.4. MASTITIS PUERPERAL

El agente etiológico más frecuente es Estafilococo

aureus , que cursa con fiebre entre la 2.a y 4.a semana
del puerperio con signos de flogosis en la glándula
mamaria, masa intramamaria por la formación de
abscesos y secreción purulenta. El tratamiento
antibiótico de elección es de 7 a 10 días con
amoxicilina o dicloxacilina, y continuar la lactancia
materna. En casos de alergia a la penicilina,
clindamicina y en condiciones severas como sepsis,
vancomicina. Se debe diferenciar de la mastitis
congestiva o ingurgitación mamaria, que se presenta
en los primeros días del puerperio por una mala
técnica de lactancia o posterior a un óbito.

23
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 08. PATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

El volumen de líquido amniótico se cuantifica con la nervioso (anencefalia), diabetes gestacional (poliuria
ecografía mediante el ILA (índice de líquido fetal), isoinmunización Rh.
amniótico o índice de Phelan), cuyo valor normal es El tratamiento médico se basa en AINES
de 5 a 25 cm. También, existe el pozo mayor (índice (indometacina); en casos agudos sintomáticos
de Chamberlain), que mide de 2 a 8 cm. (dolor, disnea), con amniocentesis evacuatoria.
(ESSALUD 2004)
Medición ecográfica del líquido amniótico

8.3. EMBOLISMO DE LÍQUIDO

AMNIÓTICO

Se produce durante el parto, generalmente, con

compromiso cardiorrespiratorio severo (disnea,
dolor torácico); también puede haber CID,
A. B. convulsiones e hipoxia fetal. Un criterio de exclusión
es la fiebre (ESSALUD 2009).
A. ILA B. Pozo mayor

8.1. OLIGOHIDRAMNIOS

Se define como un ILA <5 cm o pozo mayor <2 cm,

cuya etiología más frecuente es la ruptura prematura
de membranas; también, las malformaciones
genitourinarias (agenesia renal), la gestación
prolongada, el RCIU u óbito fetal, fármacos como
IECAS o ARA II. El tratamiento consiste en hidratación
o amnioinfusión.

8.2. POLIHIDRAMNIOS

Se define como un ILA> 25 cm o pozo mayor> 8 cm,

cuya etiología más frecuente es idiopática, también
destacan las malformaciones digestivas (fístula
traqueo-esofágica o atresia duodenal) o del sistema

24
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 09. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

(desnutrición). En relación a las complicaciones,
9.1. HIPERÉMESIS GRAVÍDICA destaca el mayor riesgo de infecciones maternas,
aumento de transfusiones, parto pretérmino, bajo
Presencia de náuseas y vómitos severos, peso al nacer y aumento de la mortalidad perinatal.
incontrolables, principalmente, en el I trimestre. Para el tratamiento, la dosis recomendable es 120
Predomina la teoría hormonal (a mayor valor de beta mg de hierro elemental (2 tabletas de sulfato ferroso
HCG mayor riesgo). Entre los factores de riesgo, se de 300 mg) por 6 meses, hasta normalizar los valores
observan la nuliparidad, obesidad, embarazo de ferritina. Para la prevención, además del
gemelar, mola y cuerpo lúteo derecho. Se presenta suplemento con hierro elemental, es necesaria la
pérdida de peso >5 %, deshidratación, cetonuria, consejería nutricional.
alcalosis metabólica, hipocloremia, hipokalemia,
síndrome de Mallory Weis (sangrado por laceración
de la unión gastroesofágica), insuficiencia hepática y
9.3. PARTO PRETÉRMINO
trastornos de la coagulación; sin embargo, la
➢
complicación más severa es la encefalopatía de
➢ Gestante < 37 semanas que inicia trabajo de parto
Wernicke por déficit de tiamina (B1), cuya triada
con cambios cervicales adecuados (borramiento >
clínica es diplopía, ataxia y confusión. En el
50 % y dilatación > 2 cm) para diferenciarlo de la
tratamiento, se prescribe reposición
amenaza de parto pretérmino, en la cual el
hidroelectrolítica más tiamina, dieta fraccionada a
borramiento del cérvix es ≤ 50 %, con una dilatación
base de proteína y azúcares complejos, así como
≤ 2cm. El factor de riesgo más importante es un parto
evitar comidas grasosas; también, se recomienda
pretérmino previo; también destacan las infecciones
psicoterapia. En relación a la terapia farmacológica,
como la vaginosis bacteriana, la ruptura de
se indican antieméticos como piridoxina (B6),
membranas, la gestación múltiple, estados
metoclopramida, diminhidrinato y, en casos severos
hipertensivos y hemorragia de segunda mitad del
refractarios, clorpromazina más corticoides. Está
embarazo, sobre todo placenta previa. En la
contraindicado el uso de ondansetron (DIGEMDID
evaluación, se usa la longitud del cuello uterino como
2019). Cabe recordar que existe una emesis gravídica
marcador ecográfico (alto valor predictivo negativo:
cuando solo se presentan náuseas y vómitos
97 %) (ESSALUD 2011), cuando es corto <20 mm indica
esporádicos y no amerita tratamiento.
riesgo, y, como marcador bioquímico, la fibronectina
(+ especificidad) a partir de las 20 semanas.

9.2. ANEMIA Y GESTACIÓN

El 30 % de gestantes padecen de anemia (ENDES

2019). La definición está en función del valor de la
hemoglobina, por lo cual un valor <11 gr/dl durante
el I o III trimestre o <10.5 gr/dl en el II trimestre se
considera patológico. La etiología más frecuente es
la ferropénica, debido al factor carencial

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PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

Medición ecográfica de la longitud cervical

TOCOLÍTICO EFECTOS MATERNOS EFECTOS FETALES
/ NEONATALES
Edema pulmonar Hiperglucemia
Beta-miméticos Hiperglucemia
(ritodrina, Hipopotasemia Íleo
(ENAM 2005).
terbutalina
Arritmia cardíaca Posible aumento
del riesgo de
hemorragia
A. Cérvix normal B. Cérvix corto intraventricular

El mayor beneficio en cuanto al pronóstico es Efectos Disfunción renal

prevenir la enfermedad de membrana hialina, a gastrointestinales:
Oligohidramnios
través de corticoides prenatales durante las 24 a 34 sangrado.
semanas, se indica dexametasona 6 mg cada 12 Alteraciones de la Hipertensión
horas o betametasona 12 mg cada 24 horas por ciclo coagulación pulmonar
Trombocitopenia
único de 48 horas; además, se prescriben tocolíticos
Indometacina Insuficiencia renal Constricción
para frenar la dinámica uterina, el de elección en > Hepatitis prematura de
32 semanas es nifedipino o atosibam (antagonista de conducto
oxitocina); en < 32 semanas, indometacina, y, como arterioso en el
útero (<32
alternativa, los betamiméticos (ritodrina,
semanas)
isoxuprina). En caso de que el cuello sea largo (> 30
mm) o el test de fibronectina sea negativo, solo se Mayor riesgo de
observa. enterocolitis
necrotizante y
hemorragia
intraventricular

Hipotensión Taquicardia
Taquicardia
Nifedipina Cefalea Hipotensión
Enrojecimiento
Mareo
Náuseas vómitos
TABLA 12. Efectos adversos de los tocolíticos

9.4. EMBARAZO PROLONGADO

Gestante > 42 semanas que no inicia trabajo de parto

y se denomina en vías de prolongación cuando tiene
> 41 semanas, la etiología más frecuente es el error
en el cálculo de la edad gestacional. Se recuerda que
el mejor parámetro para el cálculo de la edad
gestacional es la LLC (longitud craneocaudal) en el
primer trimestre, con un margen de error de ± 5 a 7

26
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

días (+específico), el diámetro biparietal en el 9.5. GESTACIÓN MÚLTIPLE

segundo trimestre y la longitud de fémur en el tercer
trimestre. Dentro de los factores de riesgo, destacan
Es el desarrollo simultáneo en el útero de dos o más
antecedente previo, nuliparidad añosa y
fetos. El más frecuente es el embarazo gemelar, cuya
malformaciones (anencefalia). La evaluación del
prevalencia alcanza 1 x cada 80 gestaciones (ley de
bienestar fetal con el test no estresante y la ecografía
Hellin). La forma más frecuente es el embarazo
son importantes debido a las complicaciones que se
bicigótico (70 %), con factores de riesgo como la
pueden presentar como macrosomía fetal, hipoxia
multiparidad añosa, herencia por el lado materno,
fetal o el oligohidramnios (ESSALUD 2016). En el
raza afroamericana o iatrogenia. Pero, los que más
manejo, se evalúa el cuello uterino con el score de
se complican son los embarazos monocigóticos
Bishop; si tiene más de 6 puntos (favorable), se indica
(30 %), cuya clasificación depende del tiempo de
oxitocina para la inducción del parto a partir de las
división del disco embrionario; si se da en los
41 semanas. En caso de que el puntaje sea ≤ a 6
primeros 3 días, es bicorial biamniótico (el de mejor
puntos (desfavorable), primero se indica misoprostol
pronóstico) ; entre los 4 y 7 días es monocorial
por vía vaginal 25 ugr. cada 6 horas (OMS) y,
biamniótico (más frecuente); entre los 8 y 13 días es
posteriormente, oxitocina.
monocorial monoamniótico (peor pronóstico,
mortalidad del 50 %); y pasadas las dos semanas,
SCORE DE BISHOP
siameses o monstruos dobles.
Examen Puntos
1 2 3
Altura de -1, -2 0 +1, 2
presentación
Borramiento 40-50 60-70 80
(%)
Consistencia Medio Suave -

Dilatación 1-2 3-4 5-6

(cm)
Posición Medio Anterior -

TABLA 13. Score de Bishop

Solo en casos de macrosomía, alteración del

bienestar fetal como presencia de desaceleraciones
patológicas o la presencia de meconio espeso, se En relación a la clínica, se observa mayor ganancia
indica cesárea . El oligohidramnios no constituye una ponderal, mayor altura uterina y auscultación de
indicación de cesárea de forma absoluta. varios focos cardiacos. Para evaluar la corionicidad
(número de placentas), se solicita ecografía en el I
trimestre. El signo de Lambda representa un
embarazo bicorial y el signo de la T invertida, una
gestación monocorial , la cual tiene mal pronóstico.
➢
27
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Evaluación ecográfica de la corionicidad ESTADIFICACIÓN DE QUINTERO PARA EL SÍNDROME

DE TRANSFUSIÓN GEMELO A GEMELO

Etapa 1 Gestación biamniótica

monocoriónica con
oligohidramnios y polihidramnios
Etapa 2 Gemelo donante con ausencia de
vejiga
Etapa 3 Hallazgos de Doppler anormal

Etapa 4 Hidropesía fetal

A: signo de Lambda en gestación bicorial
B: signo de la T invertida en gestación monocorial Etapa 5 Muerte de uno o ambos gemelos

En relación al manejo, se indica parto vaginal (ENAM TABLA 14. Estadificación de QUINTERO para el
2019) cuando ambos fetos están presentados de síndrome de transfusión gemelo a gemelo
forma cefálica (60 % cefálico-cefálico) (ESSALUD 2016),
procurando sacar al segundo dentro de los 5 a 10
minutos posteriores a la salida del segundo (ESSALUD
9.6. RUPTURA PREMATURA DE
2013/ESSALUD 2001). Si el primero está cefálico y el
segundo, podálico o transverso y llega en expulsivo, MEMBRANAS
después de la salida del primero por vía vaginal, al
segundo se le realiza versión externa. En caso de que Es la solución de continuidad de las membranas
el primero sea podálico, gestación monoamniótica o ovulares antes de que se inicie el trabajo de parto
siameses, se indica cesárea. La complicación más (una hora antes) (ESSALUD 2002), y es, además, la
frecuente, en general, es la prematuridad, pero la principal causa de mortalidad perinatal. El factor de
más específica y frecuente en gestaciones riesgo más asociado es la infección genital
monocigóticas (monocoriales) es el síndrome de (vaginosis), infección de tracto urinario o
transfusión feto-fetal, de alta mortalidad perinatal corioamnionitis. Otros factores son polihidramnios,
(70 %). En su patogenia gestación múltiple, hemorragia obstétrica, tabaco y
destaca la presencia de trauma. La historia clínica de una gestante con RPM
anastomosis es la pérdida de líquido claro, olor a lejía de forma
arteriovenosos profundas. continua por el interior de los muslos (sensibilidad
Se recomienda evaluación del 90 %).
ecográfica seriada a partir
de las 16 semanas, y el Para confirmar el diagnóstico, se solicita test de
único tratamiento de nitrazina, método práctico que evalúa el pH vaginal ,
mayor eficacia es la cirugía intrauterina entre las 18 test de Fern (cristalografía en forma de helecho), test
y 26 semanas (fetoscopía y ablación con láser). de Amnisure (detecta la microglobulina placentaria
α) o, en la ecografía, encontrar oligohidramnios.

28
PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

9.7. RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO

INTRAUTERINO

Feto con crecimiento inferior al percentil 10 o de 2

desviaciones estándar para la edad gestacional. La
clasificación clásica es la siguiente: el RCIU tipo I
(simétrico) cuando la noxa se presenta en las
primeras 20 semanas (estadio hiperplásico), la
principal causa con las cromosomopatías (ESSALUD
2007), pero también destacan las infecciones
connatales (TORCH); el RCIU tipo II (asimétrico) se
Test de nitrazina observe como cambia el color de
afecta de forma tardía pasadas las 28 semanas
amarillo (Ph Ácido) a azul (Ph Alcalino) producto de
(estadio hipertrófico) y destaca como etiología la
la pérdida de líquido amniótico
insuficiencia uteroplacentaria (preeclampsia) y,
finalmente, el RCIU tipo III o mixto, cuya afectación
es entre las 20 a 28 semanas, se asocia con la
desnutrición o drogadicción materna. En relación a la
clínica, presenta altura uterina disminuida. Para
confirmar el diagnóstico, se requiere ecografía cuyo
parámetro más sensible es la circunferencia
abdominal y el dato más específico es la presencia de
oligohidramnios. Para evaluar el grado de afectación
Test de Fern (cristalografía en forma de helecho) fetal, se necesita el estudio doppler de arteria
umbilical, arteria cerebral media (evalúa la
Una vez confirmado el diagnóstico, se hospitaliza y se redistribución hemodinámica) y ductus venoso (flujo
indica reposo absoluto, lavado perineal y, dentro de ausente o reverso indica hipoxia severa). En relación
las medidas específicas, se utilizan corticoides al doppler, el RCIU se clasifica: estadio I (insuficiencia
prenatales (betametasona o dexametasona) para placentaria leve), se indica vigilancia semanal y
madurar el pulmón fetal. Cabe recordar que se finaliza la gestación por vía vaginal a partir de las 37
prescribe entre las 24 y 34 semanas. Si no existe semanas; estadio II (insuficiencia placentaria severa),
dinámica uterina (no existe la tocolisis profiláctica), se indica vigilancia 2 veces por semana; y a partir de
el uso de tocolíticos es innecesario y todo RPM debe las 34 semanas, se indica cesárea; estadio III (baja
recibir antibióticos profilácticos para evitar las sospecha de acidosis fetal), vigilancia diaria y termina
complicaciones infecciosas con ampicilina más la gestación por cesárea a partir de las 30 semanas.
eritromicina por 7 días. El neuroprotector es el Finalmente, en el estadio IV (alta sospecha de
sulfato de magnesio que se indica a gestantes <32 acidosis fetal) se indica cesárea de emergencia de
semanas (6 g durante 20 a 30 minutos, seguida de forma inmediata. La atención de un embarazo con
una infusión de mantenimiento de 2 g por hora). Si RCIU requiere manejo especializado en un centro
una gestante tiene >34 semanas (pulmón maduro) y nivel III.
tiene RPM, se indica inducción del trabajo de parto;
si tiene <24 semanas, reposo y conducta expectante.

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PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

Doppler en RCIU Una sensibilización en la madre (paso de sangre fetal

a la materna) debido al parto, procedimientos
invasivos como amniocentesis, trauma o hemorragia
obstétrica condicionan la formación de anticuerpos
que ingresan a la circulación fetal, produciendo
hemolisis extravascular, con lo cual el feto puede
presentar ictericia, anemia y falla cardiaca (hidrops
A. B. C.
fetal). La evaluación en la madre requiere solicitar en
el primer control el grupo-factor y el test de coombs
A. Arteria umbilical B. Arteria cerebral media
indirecto. En caso de que este último resulte
C. Ductus venoso negativo, se indica profilaxis entre las 28 y 32
semanas con gammaglobulina anti RH 300 urg por
COMPLICACIONES MATERNAS vía IM (ESSALUD 2018) y vigilancia periódica (repetir el
Coombs cada 3 a 4 semanas) (ESSALUD 2003) y una
Preeclampsia, trabajo de parto prematuro, parto
segunda dosis se indica dentro de las 72 horas
por cesárea
posparto, cuando el recién nacido es Rh positivo. Si
COMPLICACIONES FETALES el test de Coombs resulta positivo y se observan
Muerte, hipoxia y acidosis, malformaciones títulos altos de anticuerpos (>1/16), se evalúa el
grado de afectación fetal (anemia) mediante el uso
COMPLICACIONES NEONATALES de ecografía doppler de arteria cerebral media, para
Hipoglucemia, hipocalcemia, hipoxia y acidosis, observar la velocidad de flujo sistólico. También,
hipotermia, síndrome de aspiración de meconio, existen pruebas invasivas como el test de Liley
policitemia, malformaciones congénitas, síndrome (amniocentesis y medición de bilirrubina) o la
de muerte súbita del lactante cordocentesis (hematocrito fetal). En anemias
severas (velocidad máxima en ACM, zona III de Liley,
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO hematocrito <30 %), se indica transfusión
intrauterina con sangre O negativa por la vena
Cociente intelectual más bajo, problemas de
umbilical.
aprendizaje y comportamiento, discapacidades
neurológicas importantes (trastornos convulsivos,
parálisis cerebral, retraso mental), hipertensión

TABLA 15. Complicaciones asociadas con el

embarazo con restricción del crecimiento
intrauterino

9.8. ISOINMUNIZACIÓN RH

La incompatibilidad más frecuente es ABO (madre

grupo O y recién nacido A-B-AB) (ESSALUD 2003), pero
la más grave es en el sistema Rhesus (Rh), que se Evaluación de anemia fetal con el doppler de
presenta cuando la madre es de grupo Rh negativo, arteria cerebral media
mientras que el cónyuge y el feto son Rh positivo.

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PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 10. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL

EMBARAZO.
finalmente, daño de órgano, como la endoteliosis
10.1. HIPERTENSIÓN CRÓNICA glomerular (ESSALUD 2004) o la necrosis hepatocelular.

Patogenia de la preeclampsia
Gestante <20 semanas con presión arterial sistólica
(PAS) ≥ 140 mmHg y/o diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg.
(ESSALUD 2019), también se considera cuando persiste
más de 12 semanas en el posparto.

10.2. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL ➢

A. B.
Gestante> 20 semanas con PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 ➢
mmHg sin afectación de órgano diana ni presencia de ➢ A. placentación normal, se observa un buen calibre
proteinuria. Se resuelve dentro de las 12 semanas del de la arteria espiral B. Placentación anormal en un
posparto al igual que la preeclampsia. caso de preeclampsia, obsérvese la arteria espiral
de pequeño calibre con alta resistencia debido a la
mala invasión de las células de trofoblasto.
10.3. PREECLAMPSIA
➢ Los factores de riesgo mayores son preeclampsia
Gestante> 20 semanas con PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 previa, diabetes, HTA, patologías autoinmunes (LES o
mmHg con proteinuria significativa (≥ 300mg en SAAF) y enfermedad renal crónica; el resto son
orina 24 h, Índice Proteína/creatinina> 0.3 o Tira menores, como etnia afroamericana, edades
reactiva proteína 1+) (ESSALUD 2012) o afectación de extremas, obesidad (ESSALUD 2019), antecedente
órgano diana (falla renal, compromiso hepático, familiar, nuliparidad, gestación múltiple,
edema pulmonar, trombocitopenia o síntomas trombofilias, fertilización in vitro, periodo
premonitorios) (ESSALUD 2011). En su fisiopatología, interginésico largo y excesiva ganancia ponderal. En
predomina la mala placentación (alteración en la relación a los factores predictores, se tiene el
invasión del trofoblasto en las arterias espirales), con doppler de la arteria uterina con la presencia del
lo cual se produce una insuficiencia uteroplacentaria Notch Protodiastólico (implica aumento de
con isquemia y aumento de sustancias resistencia y bajo flujo en las arterias espirales) entre
antiangiogénicas (sflt 1). las 20 a 24 semanas, pero el de mayor predicción es
el dosaje de una tirosin cinasa (sflt 1) en sangre
El resultado es disfunción endotelial con aumento de materna. Sobre los criterios de severidad, destacan:
sustancias vasoconstrictoras (endotelina, hipertensión severa PAS ≥ 160 y/o PAD ≥ 110 mmhg,
tromboxano A2) y aumento de permeabilidad trombocitopenia (plaquetas <100 mil), elevación de
vascular (hemoconcentración) (ESSALUD 2018); transaminasas (TGO> 70 UI), síntomas premonitorios
(cefalea, escotomas, dolor en epigastrio o

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PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

hipocondrio derecho), edema agudo pulmón,

creatinina> 1.1 mg / dl (ESSALUD 2001) y eclampsia
(cualquier trastorno sensorial o convulsión tónico
clónico generalizada), esta última es causa de muerte
por hemorragia intracerebral. Una complicación que
se puede presentar es el síndrome de HELLP (ESSALUD
2018), una hemolisis microangiopática que produce
esquistocitos y bilirrubina indirecta más de 1.2
mg/dl, con aumento de enzimas hepáticas (LDH> 600
UI, TGO> 70) y plaquetopenia (<100 mil). En el
manejo de preeclampsia sin datos de severidad
(leve) se realiza monitoreo materno fetal y se induce
el parto a las 37 semanas. En casos severos, se
debería controlar la presión arterial con
antihipertensivos, como labetalol, hidralazina,
nifedipino o metildopa. Es importante señalar que
está contraindicado el uso de IECAS, ARA II y
nitroprusiato. También, se indica sulfato de
magnesio al 20 % para prevenir o tratar la eclampsia
(4-6 gr en bolo endovenoso y se continúa con 1-2
gr/hora) (ESSALUD 2006), se vigilan los reflejos
osteotendinosos, ya que la hiporreflexia es el primer
signo de intoxicación cuyo antídoto es el gluconato
de calcio al 10 % (ESSALUD 2018), y, finalmente, se
indica terminar la gestación de forma inmediata
(ESSALUD 2015) cuando hay hipertensión refractaria,
DPP, RPM, síndrome HELLP, falla renal, edema
pulmonar, hipoxia fetal o RCIU severo (Percentil <2).
Está demostrada la eficacia en la prevención en
gestante de alto riesgo con ácido acetil salicílico 81-
100 mg/24 h a partir 12 semanas; asimismo, se
sugieren suplementos de calcio.

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PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 11. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

relación al manejo, la amenaza de aborto se trata con
11.1. PRIMERA MITAD DEL reposo absoluto más antiespasmódicos para el dolor
(ESSALUD 2014); en los demás casos, evacuación
EMBARAZO (I trimestre)
uterina con legrado endouterino si la paciente está
inestable (shock o sepsis) o tiene >12 semanas; en
Aborto: Es la causa más frecuente de sangrado. Se caso de que la paciente está estable con <12
define como la interrupción del embarazo antes de semanas, se puede indicar aspirado manual
las 22 semanas o ponderado <500 gr. La forma más endouterino (AMEU). En el defecto de fase lútea, se
frecuente (80 %) es el aborto precoz (<12 semanas), indica progesterona micronizada, en SAAF, heparina
cuya etiología más común son las cromosomopatías y antiagregación. Si se observa incompetencia
o factor ovular (ENAM 2004-A/ESSALUD 2013/ ESSALUD cervical, es necesario cerclaje profiláctico entre las
2009), donde destacan las trisomías autosómicas
12 a 14 semanas (ESSALUD 2016) con la técnica de Mc
(ESSALUD 2014) y las monosomías. Otras causas son
Donald.
metabólicas (diabetes, disfunción tiroidea),
infecciones (clamidia, tuberculosis, listeria), inmunes
(síndrome antifosfolipídico) (ESSALUD 2012), alteración
anatómica (útero septado, miomas submucosos) y
tóxicas (tabaco, alcohol, cocaína). En casos de
abortos tardíos (>12 semanas), recurrentes (> 3
consecutivos o 5 alternantes) e indoloros, se
sospecha de una incompetencia cervical (ESSALUD
2011). El principal factor de riesgo es la edad materna
(ESSALUD 2003). Cuando una gestante tiene sangrado y
en la evaluación tiene el cuello uterino cerrado, se
denomina amenaza de aborto, donde la vitalidad se Cerclaje con la técnica de Mc Donald.
evalúa con la ecografía (presencia de latidos
cardiacos fetales) . Si se advierte ausencia de latidos, ➢ En casos de legrado uterino, existe riesgo de
perforación cuya indicación de cirugía se indica ante
se denomina aborto diferido, retenido o frustro, cuya
inestabilidad hemodinámica, cureta aspirativa o
complicación es la generación de una coagulación
intravascular diseminada (CID); si el cuello está peritonismo; en el resto de los casos, solo control de
dilatado (orificio cervical interno) con membranas funciones vitales (ESSALUD 2009). En una gestación no
evolutiva se tiene la anembrionada cuando el saco
íntegras, se denomina aborto inminente; cuando las
gestacional mide más de 25 mm y carece de
membranas están rotas con pérdida de líquido se
embrión. Se denomina embrión acárdico cuando la
trata de un aborto inevitable (ESSALUD 2010). El aborto
consumado presenta un cuello dilatado; si tiene LCC mide más de 7 mm y no tiene latidos cardiacos.
restos (línea endometrial> 15 mm), se conoce como
aborto incompleto (ESSALUD 2004), que produce más
dolor y sangrado; por el contrario, cuando la
expulsión es total, se denomina aborto completo. En

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Gestación anembrionada

HALLAZGOS DE DIAGNÓSTICOS DE FRACASO Localización del embarazo ectópico

DEL EMBARAZO
Longitud cráneo caudal ≥ 7mm y sin latido El factor de riesgo más frecuente es la enfermedad
cardíaco pélvica inflamatoria; también destacan la cirugía
tubárica, DIU, técnicas de reproducción asistida y
Diámetro medio del saco gestacional de ≥ 25 tabaco . Con respecto al diagnóstico clínico, la triada
mm y sin embrión
es amenorrea, dolor pélvico o la movilización del
cérvix y sangrado (ESSALUD 2003). Se evalúa con beta
Ausencia de embrión con latido cardíaco ≥ 2
semanas después de una exploración que HCG cuantitativo si es >1500 mUI/dl con ecografía
mostró un saco gestacional sin saco vitelino transvaginal, que indica útero vacío para confirmar el
diagnóstico. En caso de que el valor es <1500 mUI/dl,
Ausencia de embrión con latido cardíaco ≥ 11 se solicita beta HCG seriado, donde el patrón cinético
días después de una exploración que mostró es una meseta (no duplica su valor cada 48 horas). El
un saco gestacional con saco vitelino gold estándar es la laparoscopia, presenta el
fenómeno de Arias Stella (reacción decidual sin
vellosidades coriales) (ESSALUD 2006). La rotura
TABLA 16. Hallazgos de diagnósticos de fracaso del produce un ectópico complicado que se presenta con
embarazo shock y signos peritoneales por el hemoperitoneo
(ESSALUD 2008). Si existe inestabilidad hemodinámica,
el tratamiento es la laparotomía; en los demás casos,
Embarazo ectópico: La localización más frecuente
se indica laparoscopia y, en ciertas condiciones,
es tubárico (ampolla) (ESSALUD 2012), el que tiene más
como paciente estable con saco gestacional <4 cm,
riesgo de rotura precoz es en el istmo (ESSALUD 2006),
embrión acárdico y ausencia de líquido libre en
ruptura tardía (16-18 semanas) es el intersticial y el
cavidad peritoneal, se indica metotrexate.
que puede llegar a término es el abdominal.

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PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

CONTRAINDICACIONES DE METOTREXATE EN
EMBARAZO ECTÓPICO CARACTERÍSTICAS DE LA MOLA PARCIAL Y
COMPLETA
Contraindicaciones absolutas MOLA MOLA
CARACTERÍSTICAS
PARCIAL COMPLETA
Evidencia de inmunodeficiencia
Cariotipo 69XXX o 69XXY 46XX o 46XY
Alcoholismo
Discrasias sanguíneas
Enfermedad pulmonar activa Feto Presente Ausente
Enfermedad úlcera péptica
Disfunción hepática, renal o hematológica
Edema vellosidades Variable, focal Difuso

TABLA 17. Contraindicaciones de metotrexate en Proliferación Focal, leve a Difusa, leve a

embarazo ectópico trofoblástica moderada intensa

Enfermedad trofoblástica: La forma benigna es Tamaño uterino < que EG 50 % > que EG
la mola, que se caracteriza por una degeneración
Quistes
quística, hidrópica y avascular de la placenta Raro 15-25 %
tecaluteínicos
(ESSALUD 2010). En el coriocarcinoma, destaca la
Complicaciones
capacidad de invasión y anaplasia (ESSALUD 2018). La Raras < 25%
médicas
forma más frecuente es la mola total, producto de
la fecundación de un ovocito vacío, generándose Secuelas malignas < 5% 6-32 %
un cigoto diploide (2n) solo con material genético
paterno. La mola parcial es triploide (3n) por EG: edad gestacional
fecundación de un ovocito con dos
espermatozoides, con embrión no viable. TABLA 18. Características de la mola parcial y
completa
Formación del embarazo molar
Dentro de los factores de riesgo, se observa: mola
previa, multiparidad, extremos de la vida
reproductiva, estado socioeconómico bajo, dieta
hipoproteica y tipo sanguíneo materno “A” y paterno
“O”. La clínica más frecuente es sangrado (ESSALUD
2005), con altura uterina aumentada; además,
presenta altos niveles de beta HCG (> 50 mil) (ESSALUD
2013). Las complicaciones son hiperémesis gravídica,
A. Mola total b. Mola parcial
quistes teca luteínicos, hipertiroidismo y
“preeclampsia”. El diagnóstico se da mediante
ecografía , cuya imagen se denomina racimo de uvas
o panal de abejas.

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PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

Imagen ecográfica de una mola completa después del legrado, se debe descartar enfermedad
trofoblástica persistente (mola invasora o
coriocarcinoma), cuyo tratamiento conservador en
estadio I (localizado) es quimioterapia profiláctica
con metotrexate. En caso de que la paciente ya no
desee tener hijos, se indica histerectomía. Ante
metástasis (el más frecuente, de pulmón; la más
severa, hígado o cerebro), quimioterapia sistémica.
Se recuerda que los factores de mal pronóstico son
beta HCG> 100 mil, duración más de 4 meses, edad
más de 40 años, metástasis cerebral o hepática,
fracasos de quimioterapia, antecedente de
La clínica, en el caso del coriocarcinoma, es embarazo a término y quiste teca luteínicos más de
ginecorragia y producto de la metástasis, hemoptisis 5 cm.
(ESSALUD 2006), hematuria o hemorragia cerebral.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NEOPLASIA
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG) FEDERACIÓN
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA MOLA INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y (OBSTETRICIA
HIDATIDIFORME (FIGO)

Hemorragia uterina (6-16 s) 80-95 % 1. Cuatro o más títulos de hCG en meseta en un

período de al menos tres semanas (días 1, 7,
Útero mayor que amenorrea 28 % 14, 21)
2. Aumento de los títulos de hCG en 10% o más
en tres o más valores, en al menos dos
Embolismo pulmonar 2%
semanas (días 1, 7, 14)
3. Presencia histológica de coriocarcinoma
Preeclampsia 1°-2° trimestre 1-3,5 %

Hiperémesis 8% TABLA 20. Criterios diagnósticos de neoplasia

trofoblástica gestacional
Hipertiroidismo 5-15 %

Expulsión vesículas 11 % ESTADIOS DEL CORIOCARCINOMA SEGÚN LA FIGO

Estadio Afectación
Quistes tecaluteínicos 15 %
bilaterales
I Tumor estrictamente limitado al útero

Extensión fuera del útero, pero limitado a

TABLA 19. Características clínicas de la mola II
estructuras genitales
hidatidiforme
II Extensión pulmonar ± afectación genital
El tratamiento de elección es legrado con cureta
aspirativa (ESSALUD 2003) y el seguimiento, con beta IV Cualquier otra localización metastásica
HCG seriado (ESSALUD 2016/ESSALUD 2013), el cual debe TABLA 21. Estadios del coriocarcinoma
ir disminuyendo; además, se indica anticoncepción
por un año. Si los valores de beta HCG no decrecen
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PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

ÍNDICE DE CALIFICACIÓN PRONÓSTICA DE LA OMS- Tipos de placenta previa

FIGO (2000)

Puntajes 0 1 2 4

Edad < 40 ≥ 40 -- --

Embarazo
precedente
mola aborto término --
Intervalo en
meses desde el
<4 4-6 7-12 > 12
A. B. C. D.
embarazo
índice
Pretratamiento A. Total, B. Parcial, C. Marginal, D. Inserción baja
3 103- 4 5 5
con hCG sérica < 10 10 - 10 10
(mUI/mL) 104
Mayor tamaño
del tumor (el 3-4 En cuanto a las complicaciones, se hallan la
útero
<3 ≥ 5 cm --
cm prematuridad, RPM. Cabe resaltar que una gestante
inclusive)
con placenta previa y antecedente de múltiples
Sitio bazo, hígado, cesáreas o legrados tiene alto riesgo de presentar
metastásico
pulmón gastrointestinal
riñón cerebro
acretismo placentario, que se produce por el defecto
Número de de la membrana de Nitabuch o fibrinoide, con los
metástasis
-- 1-4 5-8 >8
siguientes grados:
Fracaso de la
≥2
quimioterapia -- -- fármaco único
previa fármacos • Placenta acreta: no hay decidua basal y la
TABLA 22. Índice de calificación pronóstica placenta está adherida al miometrio
• Placenta increta: la placenta invade el
miometrio.
11.2. SEGUNDA MITAD DEL • Placenta percreta: la placenta penetra el
EMBARAZO (III trimestre) miometrio y la serosa uterina y puede
invadir las vísceras cercanas (destruens).

Placenta previa: Causa más frecuente de sangrado en

el tercer trimestre. Es la inserción anómala de la
placenta cerca al orificio cervical interno. Factores de
riesgo: cesareada anterior (principal), miomectomía,
legrado uterino, multípara añosa, tabaco, endometritis
y gestación múltiple. La clínica es una hemorragia
indolora o sin contracciones (ESSALUD 2009/ESSALUD 2018),
rojo rutilante (ESSALUD 2014), recurrente y autolimitada;
está contraindicado el tacto vaginal. Se confirma el Acretismo placentario
diagnóstico con ecografía transvaginal. En cuanto al
manejo, si es una placenta previa, es oclusiva (grado III
parcial y grado IV total), se indica cesárea electiva; en
las formas no oclusivas (grado I inserción baja (ESSALUD
2018) y grado II marginal) , se podría inducir el parto.

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Desprendimiento prematuro de placenta PLACENTA DPPNI

(Abrupto placentario): Hemorragia decidual que PREVIA
lleva a la separación prematura de la placenta. La forma Hemorragia Rojo brillante Rojo oscuro
más frecuente es idiopática (ESSALUD 2007) y el principal Inicio de los Brusco
factor de riesgo es la preeclampsia (ESSALUD síntomas
2007/ESSALUD 2009/ESSALUD 2013); otros: RPM, Dolor No Sí
trombofilias, multípara añosa (ESSALUD 2001), gestación Útero Relajado
múltiple, polihidramnios, trauma obstétrico o tabaco. Palpación fetal Fácil Difícil
En la clínica, se caracteriza por sangrado rojo oscuro, Relación a A veces NO
escaso de inicio brusco asociado a dolor abdominal. El cesárea
dato clínico más específico es la hipertonía uterina o anterior
útero de Couvelaire, producto de una infiltración de Relación a NO A veces
sangre en el miometrio (ESSALUD 2018). Presenta preeclampsia
también sufrimiento fetal agudo con desaceleraciones Contracciones Habitualmente Habitualmente sí
no
tardías (DIP II) (ESSALUD 2012/ESSALUD 2016). La
Bienestar fetal Normal Alteración
complicación más severa es óbito fetal y/o CID para la
frecuente
madre. Conducta final: cesárea de emergencia. Es
Shock materno Ocasional Frecuentemente
importante recordar que el DPP es la causa más
frecuente de CID en el embarazo (ESSALUD 2006). Ecografía Placenta previa Placenta
normoinserta
A veces se
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE DPP observa el
GRADO hematoma
DPPNI GRADO 0 GRADO I GRADO II
III
Ligera o
Intensa > 500 Muy TABLA 24. Diagnóstico diferencial entre placenta
Metrorragia Nula ausente
ml Intensa
150-50 ml previa y DPPNI
Shock Grave
Shock Normal NO Shock leve I-II
III-IV
Pérdida de Muerte Vasa previa: Hemorragia fetal (ESSALUD 2009) por la
NO Rara o leve Grave
bienestar fetal fetal localización de los vasos fetales cerca al orificio cervical
Compensada,
fibrinógeno
Signos interno. El principal factor de riesgo es la inserción
Coagulación Normal Normal clínicos de
puede estar
CC1
anómala de la placenta (tipo I) o placenta succenturiata
bajo
(tipo II). La clínica es un sangrado súbito posterior a la
zona
Aspecto de pequeña Intermedio Útero de rotura artificial de membrana durante el trabajo de
Normal
útero rojo- entre I- III Couvelaire parto, seguida de una hipoxia fetal (desaceleraciones).
azulada
Grado de
Se confirma con ecografía doppler; conducta: cesárea
desprendimien Ocasional < 30 % 30-50 % 50-100 % de emergencia.
to
Frecuencia 60% 15% 25%
1
Coagulopatía de consumo Rotura uterina: La causa más frecuente en países
TABLA 23. Clasificación clínica de DPP desarrollados es la dehiscencia de una cicatriz uterina
producto de una cirugía (cesárea, miomectomía o
legrado); en países pobres, es el parto traumático,
maniobra de Kristeller o parto disfuncional. La rotura
inminente presenta durante el parto hipertonía uterina
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con parámetros tensos (signo de Frommel) y Atonía uterina: Principal causa de sangrado en el
contracción del segmento uterino inferior (anillo de puerperio inmediato (<24 horas) (ESSALUD 2018). Los
Bandl). Posteriormente, se presenta la ruptura factores de riesgo: multípara añosa, sobre distensión
consumada con un cuadro de abdomen agudo severo, del útero (macrosomía, polihidramnios, gestación
shock, cese de la dinámica uterina (ESSALUD 2009), múltiple, miomas intramurales), corioamnionitis o
presentación alta, palpación fácil del feto e hipoxia uso prolongado de oxitócicos. Se advierte cuando se
fetal. La conducta final es una cesárea de emergencia. palpa el útero y la sensación es blanda y por encima
de la cicatriz umbilical. La primera línea de
11.3. HEMORRAGIA POSPARTO tratamiento es fluidoterapia y hemoderivados si son
necesarios, masaje bimanual enérgico; como
tratamiento farmacológico, se prescribe oxitocina 10
Su definición es en relación a una pérdida sanguínea
a 40 UI en infusión endovenosa continua,
> 500 ml por vía vaginal, 1 000 ml por cesárea o caída
metilergonovina 0.2 mg IM (contraindicado en casos
más de 10 % de hematocrito. La primera medida
de preeclampsia o fenómeno de raynaud) y, para un
para determinar la etiología es palpar el útero.
efecto sostenido de la contracción miometrial,
misoprostol 800-1000 urg por vía intrarrectal.
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE CHOQUE
Si no hay respuesta favorable a los uterotónicos, se
HIPOVOLÉMICO
indica taponamiento uterino, al final, cirugía, como
Pérdida TA ligadura de vasos, sutura hemostática (B Lynch) e
de
volumen sistólica histerectomía.
en % y Grado del Requiere
Sensorio Perfusión Pulso
ml en Choque transfusión
(mm
mujer
Hg)
de 50-
70 kg

10-15 %
Usualmente
500- Normal Normal 60-90 > 90 AUSENTE
NO
1000 ml

16-25 %
Normal o Palidez
1001- 91-100 80-90 LEVE POSIBLE
agitada frialdad
1500 ml

Palidez
26-35 %
frialdad 101- Usualmente
1501- Agitada 70-79 MODERADO
2000 ml
más 120 REQUIERE Masaje bimanual uterino
sudoración
Palidez
frialdad
más
> 35 % Probable
Letárgica o sudoración,
> 2000 > 120 < 70 GRAVE Transfusión
inconsciente más
ml masiva
llenado
capilar > 3
seg

TABLA 25. Diagnóstico y clasificación del grado de

choque hipovolémico

Balón de Bakri para el taponamiento uterino

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PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

Retención de restos placentarios: Es la causa más

frecuente de hemorragia posparto tardía (>24
horas). En casos de placenta acreta (ESSALUD 2010), se
presenta un alumbramiento prolongado y la
conducta será histerectomía; en casos de placenta
succenturiata y restos, se indican oxitócicos y legrado
uterino.

Coagulopatías: Causa más rara de sangrado

posparto (ESSALUD 2019).
Grados de desgarro perineal

Inversión uterina: Se puede producir por una mala

Trauma obstétrico: En caso de que el útero esté
técnica de tracción y contratracción en el
bien contraído, se debe descartar trauma del canal del
alumbramiento. En la clínica, presenta sangrado
parto (ESSALUD 2004). En partos precipitados o
severo en ausencia de la palpación de útero. En el
macrosomía, podría presentarse trauma del canal del
manejo, se usa la maniobra de Johnson; si no
parto, donde lo más frecuente es la laceración del
funciona, laparotomía.
cuello uterino (ESSALUD 2019), por lo cual se colocan
valvas. La conducta terapéutica es la sutura
(traquelorrafia). Si la puérpera presenta palidez
asociada a sensación de bulto, se debe descartar un
hematoma vulvovaginal. Los desgarros perineales se
clasifican en grado I: piel o mucosa vaginal, grado II:
músculo del cuerpo perineal (ESSALUD 2016), grado III:
esfínter anal (ESSALUD 2012) y grado IV: mucosa rectal.

Maniobra de Johnson

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PRE- INTERNADO 2021 Dr. Jaime Torres

UNIDAD 12. MUERTE MATERNA

La mortalidad materna se define como la muerte de
la mujer mientras está embarazada durante el parto
o hasta los 42 días (6 semanas) del posparto (ESSALUD
2008).

El 80 % es por causa directa producto de

complicaciones obstétricas. En la zona rural, destaca
la hemorragia; en la zona urbana y hospitales de
ESSALUD, la preeclampsia (ESSALUD 2018/ESSALUD
2014). Actualmente, los estados hipertensivos se
consideran como primera causa de muerte materna
(Centro Nacional de Epidemiología 2020-MINSA).

Otros casos obedecen a una causa indirecta, ya sea

por patologías maternas, una cardiopatía u otra
enfermedad, como las infecciones, donde
predomina la tuberculosis (principal causa indirecta).
En la tasa de mortalidad materna, el denominador
común es mujeres en edad reproductiva ; en casos
de razón de mortalidad materna, recién nacidos
vivos (x 100,000).

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UNIDAD 13. FÁRMACOS Y TÓXICOS

FÁRMACOS INDICADOS CONTRAINDICADOS
ATB Beta lactámicos, Tetraciclinas, quinolonas
macrólidos (ESSALUD 2019) (ESSALUD 2018), metronidazol (I T)
AINES Indometacina > 32 ss
Malaria Cloroquina (ENAM 2005) Primaquina
AR Hidroxicloroquina Metotrexate
Epilepsia Carbamazepina Valproato
Trombosis Heparina (HBPM) Warfarina (I--III trimestre)
HTA Metildopa, labetalol, IECAS - ARA II - Nitroprusiato
Antimicótico Anfotericina b Fluconazol
Graves Propiltiouracilo - metimazol yodo radiactivo (ENAM 2012 / ESSALUD 2015)
Basedow
Antiemético Piridoxina, metoclopramida Talidomida (produce focomelia) (ENAM 2019) ,
Ondansetron
VACUNAS dTpa entre las 27 y 36 semanas Parotiditis, rubeola (ESSALUD 2006 / ENAM 2012)
(ENAM 2019)

TABLA 26. Fármacos y tóxicos contraindicados en el embarazo

CATEGORÍA ESTUDIOS HUMANO/ANIMALES EJEMPLOS

Categoría A Estudios en humanos bien controlados no han revelado Folato, sulfato ferroso
ningún riesgo fetal
Categoría B Los estudios en animales no han revelado ningún riesgo Insulina, betalactámicos,
fetal o han sugerido algún riesgo no confirmado en estudios macrólidos
controlados en mujeres; o no se dispone de estudios
adecuados en mujeres.
Categoría C Los estudios en animales han revelado efectos fetales Aminoglucósidos, quinolonas,
adversos; no se dispone de estudios controlados adecuados tetraciclinas, dexametasona,
en mujeres. diclofenaco
Categoría D Cierto riesgo fetal, pero los beneficios pueden superar al Diazepam, carbamazepina,
riesgo fenitoína, fenobarbital
Categoría X Anomalías fetales en estudios animales y humanos; riesgo Estatinas, clomifeno,
no compensado por el beneficio. Contraindicado en el anticonceptivos, isotretinoína,
embarazo. talidomida, metotrexate,
vitamina A (altas dosis)

TABLA 27. Clasificación de los fármacos según FDA (Food and Drug Administration)

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