EVALUADOR:
FECHA:
ANAMNESIS
CONSULTOR:
Antecedentes Pre-Natal:
Embarazo planificado: _______________________Controles Médicos: __________________________
Enfermedades: ______________________________________________________________________
Medicamentos durante el embarazo_____________ Amenaza de aborto_________________________
Consumió alcohol, tabaco, anticonceptivo, etc____________Traumatismos caídas ________________
Estado de ánimo: Mamá: ____________________________ Papá_____________________________
Temores, ansiedades, preocupaciones: __________________________________________________
Consumió alcohol, tabaco, anticonceptivos, etc:____________________________________________
Antecedentes Peri-Natal:
Es importante que nos indique si durante el parto se produjo algún incidente que pudiera haber afectado
aunque fuera de manera mínima al niño, tal como:
Retraso en la expulsión: (SI) (NO) Desprendimiento parcial : (SI) (NO)
Excesivas contracciones: (SI) (NO) Uso de fórceps o ventosa: (SI) (NO)
Sufrimiento del niño: (SI) (NO) Demora en mostrarle el bebé (SI) (NO)
Expulsión previa de placenta: (SI) (NO) Otros: ____________________________
Antecedentes Post- Natal:
Características que presentó el niño al nacer:
Nació sonrosado: (SI) (NO) Ictericia: (amarillo) (SI) (NO)
Llanto inmediato: (SI) (NO) Convulsiones: (SI) (NO)
Cianosis: (morado) (SI) (NO) Incubadora: (SI) (NO)
Oxígeno: (tiempo) (SI) (NO) Deshidratación: (SI) (NO)
Peso del recién nacido:__________ Talla del recién nacido:_________ Perímetro craneal:______
Principales enfermedades, caídas y/o accidentes: (explique brevemente, mencionando edad de su
hijo, médicos consultados, tratamiento específico, duración y si hubieron cambios)
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______________________________________________________________________
¿Le han realizado examen neurológico? :____ Motivo:____________ Resultado._____________
Evolución del Lenguaje:
Edad del balbuceo: ______________________________________________________________
Edad de primeras palabras: ________________________________________________________
¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos-gritos-hablando-llevando de la mano-
balbuceando)?__________________________________________________________________
Ha recibido tratamiento de lenguaje: _________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________
Desarrollo Neuromuscular:
Edad en la cual se sentó sin ayuda: ________________Edad del gateó: ____________________
Edad en la cual caminó: _______________________ Edad en la cual corrió: _________________
Retraso en el crecimiento: _________________________________________________________
Otras dificultades: _______________________________________________________________
Ha recibido Terapia Física:________________________________________________________
Desarrollo Sensoriomotriz:
Su niño se muestra muy inquieto y le cuesta permanecer en las actividades de tipo escolar_____________
______________________________________________________________________________________
Evita el juego que involucre movimiento (el “sube y baja”, columpio, saltar, caer por la resbaladera).
_____________________________________________________________________
Prefiere el juego brusco (golpear, pegar, empujar, tirarse) o mas bien sedentario______________________
A su hijo le desagrada cuando lo peinan, cuando le cortan las uñas, o le incomoda las etiquetas de las ropas?
_________________________________________________________________________________
Encuentra el cuerpo del niño “blandito” (hipotónico), normal o “durito”_______________________________
Lo encuentra torpe? En que actividades? _____________________________________________________
Observa que a su hijo le cuesta realizar las actividades de tipo escolar? ____________________________
Tipo de alimentación:______________________ Uso de chupón:________Uso del biberón:__________
Dificultades en alimentación (succión – deglución):_____________________________________________
Edad del destete:________________________________________________________________
Le cuesta pasar de un tipo de alimento a otro?_________________________________________________
Estado nutricional general actual____________________________________________________
Otros:_________________________________________________________________________
Estado actual de Desarrollo:
Problema:
De salud________________________________Visión: _________________________________
Audición________________________________Respiratorios____________________________
Estreñimiento___________________________________________________________________
Alergias: _______________________________________________________________________
Control de la orina: (edad, pide ir al baño, se atiende sólo) :_______________________________
Control de heces: (edad, pide ir al baño):______________________________________________
Rasgos Neuropáticos:
Enuresis: (orinarse en la cama):_____________________________________________________
Succión dedo:___________________________________________________________________
Encopresis: (no controla heces._____________________________________________________
Pica Infantil: (comer tierra, borrador, otros) ____________________________________________
Pavor Nocturno: ________________________________________________________________
Onicofagia: (comerse uñas) ________________________________________________________
Sonambulismo__________________________________________________________________
Somniloquias: (hablar dormido)
Tics: __________________________________________________________________________
Hiperhidrosis palmar: (sudoración de manos)__________________________________________
Pataletas (describir)______________________________________________________________
Chupeteo de labios, lengua u otro objeto_____________________________________________________
Dedos en la nariz y si se come los mocos.____________________________________________________
Golpearse, hacerse heridas o rascado compulsivo______________________________________________
Inapetencias o vómitos____________________________________________________________________
Migrañas ______________________________________________________________________________
Juego con genitales o masturbación compulsiva________________________________________________
Amigos imaginartivos_____________________________________________________________________
Se saca los cabellos o juega excesivamente con ellos.___________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________
Antecedentes familiares:
Alguno de sus familiares por línea directa paterna o materna padece o ha padecido de:
Retardo mental:_________________________________________________________________
Atención psiquiatrica:_____________________________________________________________
Malformaciones:_________________________________________________________________
Problemas de Lenguaje: __________________________________________________________
Problemas de Aprendizaje: ________________________________________________________
Intentos de suicidio:______________________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________
Disciplina:
¿En quién recae la autoridad?, ¿Por qué?: ____________________________________________
Tipo de sanciones o castigos de los padres: ___________________________________________
Tipo de gratificaciones o recompensa de los padres: ____________________________________
Hábitos Sociales:
¿Con quién pasa la mayor parte del tiempo y qué relación tienen?__________________________
Relación del niño con padres:_______________________________________________________
Relación del niño con la familia nuclea:_______________________________________________
Relación del niño con los compañeros del colegio: ______________________________________
Qué actividades prefiere realizar? (jugar, ver TV) _______________________________________________
Autovalimiento:
Alimentación:
Se alimenta solo:______________________________________________________________
Maneja algunos hábitos de alimentación: __________________________________________
Vestido:
Se viste con /sin ayuda:________________________________________________________
Aseo:
Maneja algunos hábitos de aseo:________________________________________________
Uso de los servicios higiénicos:_______________Requiere de ayuda para bañarse________
Sueño:
¿A qué hora se suele acostar para dormir?.___________________________________________
¿A qué hora se levanta?__________________________________________________________.
¿Dónde y con quién duerme? ______________________________________________________
¿Cómo concilia el sueño?__________________________________________________________
Mioclonías: (patear dormido exageradamente)_________________________________________
Aspecto Académico:
¿Se adaptó pronto?: ___________________ Edad de ingreso al colegio_____________________
Historia Académica (éxitos y fracasos):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Situación Académica actual: (considerar la edad y grado del niño)
Área lógico matemática: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Área de lenguaje y/o comunicación:
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ortografía:
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Caligrafía
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nivel de atención y concentración:
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Otras dificultades:
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Independencia escolar: (hace tareas solo, horarios, es responsable, etc)
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Se cansa al escribir o tiende a recostarse? ___________________________________________________.
Muestra dificultades para usar instrumentos como tijeras, punzón, etc? _____________________________
Le cuesta copiar las instrucciones de la pizarra?________________________________________________
Aspecto emocional:
Estado anímico predominante:______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Defina brevemente su conducta en casa:______________________________________________
______________________________________________________________________________
Defina su conducta en otros lugares (reuniones, paseos, etc). _____________________________
Cuáles son los temores que tiene su niño?____________________________________________________
Ha habido algún acontecimiento que haya podido darse en su familia como por ejemplo:
Nacimiento de un hermano_______________________________________________________
Cambios de centro educativo _____________________________________________________
Muerte de algún familiar muy querido para su hijo_____________________________________
Enfermedad grave de alguno de sus padres__________________________________________
Enfermedad grave de su hijo______________________________________________________
Separación o divorcio de los padres________________________________________________
Abandono por alguno de los padres________________________________________________
Cambio de domicilio familiar______________________________________________________
Relación con empleada doméstica / nana_____________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________
Crianza:
Personas que intervienen de manera habitual del cuidado de su
hijo:___________________________________________________________________________
Personas que se responsabilizan en la crianza y educación de su hijo:______________________
Estilo educativo que han mantenido con su hijo (sobreprotección, inhibición-tolerancia, punición-exigencia, aserción-
comprensión y firmeza): ________________________________________________________________
¿Están de acuerdo con ellos en la manera de educar a su hijo?____________________________
Si existen discrepancias, ¿estas ocurren frente a los hijos?:_______________________________
______________________________________________________________________________
Actividades familiares (fin de semana, vacaciones):_____________________________________
Tiempo diario en juegos de computadora, Play Station, Nintendo, Game Boy, etc.____________________
Tiempo diario para ver televisión.___________________________________________________________
Qué dibujos y programas son los que su hijo ve y refiere_________________________________________
Quién supervisa estas actividades__________________________________________________________
Pareja:
Describir la relación de pareja: _____________________________________________________
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¿Cómo resuelven sus problemas?: __________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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¿Su hijo ha presenciado discusiones?:_______________________________________________
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Agresiones verbales y/o físicas: ____________________________________________________
Separación o divorcio de los padres: _________________________________________________
Abandono por alguno de los padres: _________________________________________________
Otros comentarios y observaciones:
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