NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la

experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la
farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de
confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios
aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores
humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente
implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en
la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones
ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores
que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el
prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de
que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en
la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de
particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también
deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

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© CTO EDITORIAL, S.L. 2021

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ISBN obra completa: 978-84-18866-44-9

ISBN Oftalmología: 978-84-18866-24-1
Depósito legal: M-20063-2021
 Coordinador
Julio González Martín-Moro

Autores
Paula Bañeros Rojas Julio González Martín-Moro Ángel López Vázquez
Francisco Javier González García Elena Guzmán Almagro

Director de la obra
Fernando de Teresa Galván
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Índice
01. Embriología, anatomía 07. Córnea y esclera.................................................................................. 28
y fisiología oculares............................................................................. 1 Julio González Martín-Moro, Francisco Javier González García

Julio González Martín-Moro, Ángel López Vázquez

7.1. Úlceras corneales y queratitis............................................................ 28
1.1. Embriología......................................................................................................... 1 7.2. Distrofias, degeneraciones y ectasias corneales................. 30
1.2. Anatomía.............................................................................................................. 1 7.3. Patología escleral........................................................................................ 31
1.3. Semiología y exploración en oftalmología................................... 7

08. Cristalino......................................................................................................... 33
02. Refracción......................................................................................................... 9 Julio González Martín-Moro, Francisco Javier González García

Julio González Martín-Moro, Ángel López Vázquez

8.1. Patología de la acomodación............................................................. 33
2.1. Fisiología............................................................................................................... 9 8.2. Cataratas .......................................................................................................... 33
2.2. Ametropías.......................................................................................................... 9 8.3. Luxación y subluxación del cristalino........................................... 36

03. Párpados......................................................................................................... 12 09. Glaucoma....................................................................................................... 38

Julio González Martín-Moro, Paula Bañeros Rojas Julio González Martín-Moro, Francisco Javier González García

3.1. Alteraciones inflamatorias.................................................................... 12 9.1. Glaucoma primario de ángulo abierto

3.2. Alteraciones de la posición.................................................................. 12 (glaucoma crónico simple)................................................................... 38
3.3. Patología tumoral........................................................................................ 13 9.2. Glaucoma primario de ángulo estrecho..................................... 40
9.3. Glaucoma congénito................................................................................. 41
9.4. Glaucoma secundario.............................................................................. 42
04. Órbita................................................................................................................... 15
Julio González Martín-Moro, Paula Bañeros Rojas
10. Uveítis................................................................................................................. 44
4.1. Oftalmopatía tiroidea .............................................................................. 15 Julio González Martín-Moro, Francisco Javier González García
4.2. Celulitis orbitaria.......................................................................................... 16
4.3. Tromboflebitis del seno cavernoso................................................ 17 10.1. Uveítis anteriores......................................................................................... 44
4.4. Fístula carotidocavernosa..................................................................... 17 10.2. Uveítis posteriores...................................................................................... 45
4.5. Hemorragia orbitaria................................................................................. 18 10.3. Uveítis típicas................................................................................................. 46
4.6. Tumores orbitarios...................................................................................... 18
4.7. Pseudotumor inflamatorio.................................................................... 18
11. Vítreo y retina.......................................................................................... 50
Julio González Martín-Moro, Ángel López Vázquez

05. Aparato lagrimal................................................................................... 20

11.1. Desprendimiento del vítreo posterior.......................................... 50
Julio González Martín-Moro, Paula Bañeros Rojas
11.2. Persistencia del vítreo primario hiperplásico......................... 50
5.1. Dacrioadenitis................................................................................................ 20 11.3. Desprendimiento de retina................................................................. 50
5.2. Ojo seco............................................................................................................. 20 11.4. Retinopatía diabética................................................................................ 52
5.3. Dacriocistitis.................................................................................................... 21 11.5. Retinopatía esclerohipertensiva....................................................... 54
11.6. Oclusión arterial retiniana..................................................................... 55
11.7. Obstrucción venosa retiniana............................................................ 56
06. Conjuntiva..................................................................................................... 23 11.8. Degeneraciones retinianas................................................................... 57
Julio González Martín-Moro, Ángel López Vázquez 11.9. Retinopatía de la prematuridad
o fibroplasia retrolental........................................................................... 60
6.1. Conjuntivitis infecciosas......................................................................... 23 11.10. Tumores coriorretinianos....................................................................... 60
6.2. Conjuntivitis de etiología inmunitaria........................................... 25
6.3. Proliferaciones conjuntivales.............................................................. 25

VI
 Índice. OF

12. Estrabismo................................................................................................... 63 16. Oftalmología pediátrica............................................................. 82

Julio González Martín-Moro, Elena Guzmán Almagro Julio González Martín-Moro, Elena Guzmán Almagro

12.1. Fisiopatología................................................................................................. 63 16.1. Corrección de las ametropías............................................................ 82

12.2. Ambliopía.......................................................................................................... 63 16.2. Malformaciones............................................................................................ 82
12.3. Estrabismos comitantes......................................................................... 64 16.3. Afectación ocular en las facomatosis.......................................... 83
12.4. Estrabismos incomitantes..................................................................... 65 16.4. Leucocoria........................................................................................................ 83
16.5. Manifestaciones oftalmológicas
del maltrato infantil.................................................................................... 83
13. Neuroftalmología................................................................................ 68
Julio González Martín-Moro, Elena Guzmán Almagro
17. Tomografía de coherencia óptica................................ 84
13.1. Campimetría................................................................................................... 68 Julio González Martín-Moro, Ángel López Vázquez
13.2. Pupila.................................................................................................................... 69
13.3. Nervio óptico ................................................................................................. 70 17.1. OCT en patología neurodegenerativa........................................... 84
17.2. OCT en glaucoma........................................................................................ 84
17.3. OCT en patología macular.................................................................... 85
14. Traumatismos oculares.............................................................. 76
Julio González Martín-Moro, Francisco Javier González García
18. Cirugía refractiva
y láser en oftalmología............................................................... 89
Julio González Martín-Moro, Paula Bañeros Rojas
15. Fármacos en oftalmología..................................................... 79
Julio González Martín-Moro, Elena Guzmán Almagro 18.1. Cirugía refractiva.......................................................................................... 89
18.2. Láser en oftalmología............................................................................... 90
15.1. Introducción.................................................................................................... 79
15.2. Fármacos de uso oftalmológico....................................................... 79
15.3. Fármacos de uso sistémico Bibliografía.................................................................................................................... 92
con efectos secundarios oculares.................................................. 80

VII
 Embriología, anatomía
01
y fisiología oculares

Orientación MIR
Derivan del mesodermo o mesénquima los músculos extraoculares y el
endotelio vascular.

Tema poco preguntado en el MIR. Se puede estudiar de forma

fraccionada, leyendo la parte correspondiente a medida que se aborde
el estudio de los temas de patología. Recuerda
➔ El ojo es parte del sistema nervioso central. La retina y el nervio
óptico tienen origen neuroectodérmico y la esclera se continúa con la

1.1. Embriología duramadre.

1.2. Anatomía
El ojo comienza a formarse el día 25 del desarrollo embrionario a partir de
las fosetas ópticas, en el prosencéfalo, diferenciándose entre los días 26
y 28 en vesículas ópticas (Figura 1.1). Hacia la octava semana termina la
génesis del esbozo ocular, que seguirá madurando hasta el noveno mes de Globo ocular
embarazo.
El globo ocular está constituido por tres capas (Figura 1.2):
Derivan del neuroectodermo la retina, el nervio óptico, los músculos • Externa. Formada por esclera y córnea.
esfínter y dilatador del iris, el epitelio iridiano posterior y el epitelio del • Media. Denominada úvea, constituida por el cuerpo ciliar y el iris, en
cuerpo ciliar. Lo hacen del ectodermo superficial el cristalino, el epitelio su parte anterior, y coroides en su parte posterior.
corneal, la epidermis palpebral, la glándula lagrimal y la conjuntiva pal- • Interna. Compuesta por la retina, que tapiza el ojo en su mitad más
pebral. posterior, por encima de la coroides.

Proceden de la cresta neural o ectomesénquima los queratocitos, los fibro- Asimismo, existen tres cámaras: la cámara anterior, delimitada por delante
blastos esclerales, el endotelio del trabeculum, el estroma coroideo y el por la córnea y por detrás por el iris; la cámara posterior entre el iris y el
iridiano, el músculo liso ciliar, las meninges, el tejido fibroadiposo orbitario, cristalino. Estas dos cámaras están comunicadas por la pupila y contienen
el cartílago y los huesos orbitarios. humor acuoso. La cámara vítrea se sitúa por detrás del cristalino, es la más
voluminosa del ojo y contiene el gel vítreo (Figura 1.3).

Cúpula óptica Capa externa Capa pigmentaria de la retina

Fibras del cristalino
Capa interna
Pedículo Capa nerviosa de la retina
óptico
Arteria hialoidea Espacio intrarretiniano
Fisura coroidea Epitelio anterior
Pedículo óptico del cristalino
Fisura coroidea
(corte transversal) Vasos hialoideos
Espacio intrarretiniano Pared cerebral

Ectodermo

Vesícula Conducto óptico

del cristalino Fibras del nervio óptico

Párpado
Arteria hialoidea Mesénquima indiferenciado

Figura 1.1. Embriología del globo ocular

1
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Retina - Membrana de Descemet.

Coroides - Endotelio. Monocapa de células poligonales con escasa activi-
dad mitótica, pero sí con capacidad de hipertrofiarse, encarga-
Esclera
das de mantener deshidratada la córnea. La densidad endotelial
en una persona joven sana es de 3.800 células/mm2, aproxima-
Nervio damente.
óptico • Limbo. Es la zona de transición entre la córnea y la esclera que con-
tiene las estructuras responsables del drenaje del humor acuoso; tra-
beculum o malla trabecular, situado en el ángulo iridocorneal a través
del cual pasa el humor acuoso hasta el canal de Schlemm, que rodea
la circunferencia externa de la cámara anterior, llegando finalmente a
los canales colectores de las venas episclerales. En la cara externa del
Cavidad vítrea limbo se encuentran las “células madre” del epitelio corneal, que se
agrupan en unas crestas que se conocen como empalizadas de Vogt.

Figura 1.2. Anatomía del globo ocular

Recuerda
➔ De las dos lentes existentes (córnea y cristalino), la córnea es la
Cámara anterior más potente.
Ángulo de la cámara anterior
Conjuntiva
Iris
B. Capa media o úvea

Músculo esfínter La capa media o úvea está constituida por la úvea posterior y por la úvea
del iris anterior:
Esclera • Úvea posterior o coroides. Manto vascular situado entre la esclera
y la retina que se extiende por delante hasta el cuerpo ciliar. Con-
tiene abundantes melanocitos. Está formado por la capa externa, que
es la de los grandes vasos coroideos, y la parte más interna, que se
denomina coriocapilar y garantiza la nutrición del tercio externo de la

Fibras de la
retina. La membrana de Brüch es el límite interno de la coroides, que
Proceso Cristalino
Músculo ciliar ciliar zónula ciliar separa la coriocapilar del epitelio pigmentario retiniano.
Cámara
Músculo dilatador • Úvea anterior. Constituida por el cuerpo ciliar y el iris:
de la pupila
posterior - Cuerpo ciliar. Está compuesto por el músculo ciliar (fibras mus-
culares lisas radiales y circunferenciales que hacen posible la
Figura 1.3. Anatomía del segmento anterior del ojo acomodación del cristalino), y la porción epitelial, formada por
la pars plana (posterior) y la pars plicata o procesos ciliares (res-
A. Capa externa ponsables de la producción del humor acuoso).
- Iris. Constituido por un estroma laxo con células pigmentadas y
La capa externa está constituida, a su vez, por la esclera, la córnea y el limbo: musculares lisas, rodeado de dos epitelios: anterior y posterior,
• Esclera. Es el soporte estructural del globo ocular y sirve de inserción o pigmentario. De este último proceden los melanocitos que van
a la musculatura extrínseca ocular. Está formada en la parte exterior a emigrar al resto del iris durante los primeros meses de vida. La
por la episclera, muy vascularizada, y en la interior por el estroma, abertura en la parte central del iris es la pupila. El diámetro pupi-
casi avascular y sin inervación. En su parte posterior presenta varios lar va a depender de la doble inervación vegetativa que reciben
orificios que forman la lámina cribosa, por donde salen las fibras del los músculos del iris: el simpático, que inerva al dilatador de la
nervio óptico, y alrededor de ésta hay otros pequeños orificios para pupila (midriasis), y el parasimpático, que lo hace al esfínter de
los nervios y las arterias ciliares posteriores. En el ecuador muestra la pupila (miosis).
agujeros para las venas vorticosas, y por delante de las inserciones de
los rectos, para las arterias ciliares anteriores. C. Capa interna o retina
• Córnea. Unida a la esclera, es la superficie con mayor poder refractivo
del ojo. Consta de cinco capas, organizadas de fuera a dentro de la La función de la retina es transformar la luz en un impulso nervioso. Consta
siguiente manera: de diez capas, que de fuera hacia dentro están organizadas de la siguiente
- Epitelio. Formado por cinco o seis filas de células estratificadas. manera (Figura 1.4):
- Membrana de Bowman. Acelular. 1. Epitelio pigmentario. Monocapa de células cúbicas cargadas de
- Estroma. Supone el 90% del espesor corneal, está formado por melanina, unidas entre sí por zónulas ocludens y adherens, que cons-
fibrillas de colágeno regularmente ordenadas embebidas en tituyen la barrera hematorretiniana externa.
sustancia fundamental y por algunos queratocitos. Posee termi- 2. Segmentos externos de los fotorreceptores. Los conos son res-
naciones nerviosas libres y es avascular. ponsables de la visión discriminativa y del color, se sitúan sobre todo

2
 01. Embriología, anatomía y fisiología oculares. OF

Recuerda
en la zona posterior y son los únicos fotorreceptores existentes en
la fóvea. Los bastones discriminan entre la luz y la oscuridad y están
repartidos por toda la retina. ➔ La retina tiene diez capas. Los segmentos externos de los fotorre-
3. Membrana limitante externa. Extremos externos de las células de ceptores constituyen la capa número 2.
Müller (células de sostén).
4. Granulosa externa. Núcleos de los fotorreceptores.
5. Plexiforme externa. Sinapsis entre células bipolares y fotorrecep-
tores.
6. Granulosa interna. Capa correspondiente a los núcleos de las células
bipolares.
7. Plexiforme interna. Sinapsis entre células bipolares y ganglionares y
de las células amacrinas con ambas. Papila
Mácula
8. Capa de células ganglionares. Núcleos de dichas células. Fóvea
9. Capa de fibras nerviosas. Axones de las células ganglionares.

Temporal
10. Membrana limitante interna. Membrana basal muy unida a los pro-

Nasal
cesos internos de las células de Müller.

(10) Membrana
limitante
interna (9) Fibras del nervio
óptico

(8) Capa de células

ganglionares

(7) Capa plexiforme

interna Figura 1.5. Topografía de la retina. Retinografía de cinco campos del ojo
derecho de un sujeto sano
(6) Granulosa
interna
D. Contenido del globo ocular
(5) Plexiforme
externa
(3) Membrana El globo ocular está formado por:
limitante (4) Granulosa
externa externa • Cristalino. Lente biconvexa transparente, avascular y carente de ner-
(2) Segmentos vios. Consta de cápsula o cristaloides, corteza y núcleo, formados por
externos de los
fibras que son células del epitelio que han perdido su núcleo; y de epi-
fotorreceptores
telio cristaliniano, detrás de la cápsula anterior. Es una capa de células
(1) Epitelio que permite el crecimiento del cristalino durante toda la vida. En su
pigmentario ecuador, las células pierden el núcleo y las organelas y se transforman
en fibras, permitiendo la transparencia. El cristalino está sujeto a los
Figura 1.4. Resumen esquemático de un corte histológico de la retina
procesos ciliares mediante la zónula de Zinn. Es la segunda lente en
potencia del dioptrio ocular.

Recuerda • Vítreo. Gel transparente avascular que representa el 80% del volu-
men del globo. Es un tejido conjuntivo especializado formado por
➔ El humor acuoso se sintetiza en el cuerpo ciliar y se reabsorbe en células, hialocitos y fibrocitos, fibras y sustancia fundamental. Tiene
el trabeculum. función óptica y de sostén.
• Humor acuoso. Líquido con pH de 7,2 que ocupa las cámaras anterior
y posterior del ojo, con un 99% de agua. Formado en los procesos
Topográficamente (Figura 1.5), la retina puede dividirse en las siguientes ciliares (80% por secreción activa, 20% por ultrafiltración y algo por
partes: difusión). Se drena, alrededor del 80%, por el sistema trabeculum-ca-
• Ora serrata. Terminación anterior de la retina sensorial, de bordes nal de Schlemm, y sobre el 20% por una segunda vía alternativa,
festoneados a 5 mm del limbo. llamada uveoescleral. Es el responsable del mantenimiento de la pre-
• Retina periférica. Área de predominio de bastones. sión intraocular (PIO). En relación con el plasma, presenta muy pocas
• Retina central. De unos 6 mm de diámetro, situada en el polo pos- proteínas, menos urea, ácido úrico y azúcares, igual concentración de
terior, en cuyo centro está la mácula. En el centro de la mácula está iones y más ácidos ascórbico y láctico. Contiene ácido hialurónico,
la fóvea, donde sólo existen conos. Es la zona de máxima agudeza ausente en el plasma.
visual.
• Fóvea. En esta localización sólo hay conos y la mayor parte de las E. Vascularización del globo ocular
capas internas de la retina se apartan para que las puedan estimular
directamente los fotorreceptores. Por esta misma razón la fóvea es Las arterias del globo ocular derivan de la arteria oftálmica, que es la pri-
avascular (se nutre directamente de la coroides). mera rama de la carótida interna (Figura 1.6):

3
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Arteria y vena ción de los cuatro rectos y, junto con las arterias ciliares posteriores
Arteria ciliar musculares Vena largas, forman los círculos arteriales, que dan ramas para la coroides
anterior vorticosa periférica, el cuerpo ciliar y el iris. Son 7 en total, acompañando dos a
cada músculo excepto al recto lateral, que sólo posee una.

Arteria ciliar
posterior Las venas del globo ocular son tributarias de las dos venas orbitarias (for-
larga madas por la vena central de la retina), las venas vorticosas (salen por el
ecuador del ojo y drenan la sangre de la úvea) y las venas ciliares anterio-
Arterias res, que reciben sangre de la porción anterior de la esclera, el cuerpo ciliar
ciliares
posteriores y el iris (Figura 1.7).
cortas
Órbitas

Las órbitas son cavidades situadas entre los huesos del cráneo y de la cara
(Figura 1.8). Cada una de ellas está ocupada por:

Arteria y vena Orificio supraorbitario

centrales
Hueso frontal (cara orbitaria)
de la retina
Sutura esfenofrontal
Hueso parietal
Figura 1.6. Esquema de vascularización del globo ocular
Fisura orbitaria superior

• Arteria central de la retina. Entra en el ojo a través de la lámina Hueso temporal

cribosa y aparece por el centro de la papila. Se divide en dos ramas, Hueso esfenoides (cara orbitaria)

superior e inferior, cada una de las cuales se separa en nasal y en Hueso lacrimal
temporal. No hay anastomosis entre las ramas. En la retina discurren Fisura orbitaria inferior
por la capa de fibras nerviosas. Nutren prácticamente toda la retina, Hueso nasal
excepto la zona de los fotorreceptores y el epitelio pigmentario, que Hueso cigomático o malar
es irrigada por la coroides. Como la fóvea sólo contiene las capas Orificio infraorbitario
externas, es avascular (Figura 1.7). Cornetes nasales medio e inferior
Vómer/tabique nasal

Figura 1.8. Anatomía orbitaria

• Grasa orbitaria.
• Vasos orbitarios. La vascularización de la órbita depende de las ramas
de la arteria oftálmica, que es, a su vez, la primera rama de la arteria
carótida interna. En su recorrido, la arteria oftálmica atraviesa el agu-
jero óptico y da ramas para los músculos extrínsecos, para los senos
etmoidales, la nariz, los párpados, la frente y la glándula lagrimal y la
arteria central de la retina y las arterias ciliares. Las venas se reúnen en
dos venas orbitarias, la superior sale por la fisura orbitaria superior o
hendidura esfenoidal y la inferior lo hace por la fisura orbitaria inferior o
hendidura esfenomaxilar, llegando ambas al seno cavernoso.
• Nervios orbitarios. Recorriendo la órbita, se encuentran múltiples
ramas nerviosas, que incluyen:
- II par craneal o nervio óptico.
- IV par craneal o nervio patético. Inerva el oblicuo superior.
Figura 1.7. En esta imagen de angio-OCT del ojo izquierdo de un sujeto - V par craneal o trigémino. V1 o nervio oftálmico, que se divide
sano, se puede apreciar cómo la fóvea es avascular en tres ramas (frontal, lagrimal y nasociliar) y V2 o nervio maxi-
lar, que pasa a través del conducto infraorbitario como nervio
• Arterias ciliares posteriores (penetran en el ojo alrededor del nervio infraorbitario.
óptico). Existen dos tipos, múltiples ramas cortas, que forman plexos - VI par craneal. Inerva el recto lateral.
al entrar, dando lugar a la coriocapilar; y dos ramas largas, que llegan - III par craneal. Inerva el resto de músculos extraoculares (Figura
hasta el cuerpo ciliar sin dar ramas. 1.9). También contiene las fibras parasimpáticas procedentes del
• Arterias ciliares anteriores. Son ramas terminales de las arterias núcleo de Edinger-Westphal e inervan al músculo esfínter de la
que irrigan los músculos rectos. Penetran en el ojo delante de la inser- pupila. Estas fibras hacen su sinapsis en el ganglio ciliar.

4
 01. Embriología, anatomía y fisiología oculares. OF

Párpados El borde presenta un labio anterior, con las pestañas y las glándulas sebáceas
de Zeiss y sudoríparas de Moll, y un labio posterior, con entre 20 y 30 orificios
Delimitan la hendidura palpebral. La unión de los mismos constituye los que corresponden a los conductos secretores de las glándulas de Meibomio.
cantos interno y externo. A unos 6 mm del canto interno, se encuentra el
tubérculo lagrimal que divide el borde en una porción interna, sin pestañas, De delante hacia atrás, el párpado posee epidermis, dermis, músculo orbi-
que alberga el punto y el canalículo lagrimal, y una porción externa o ciliar, cular, tarso (en cuyo interior se encuentran las glándulas de Meibomio,
cubierta de pestañas (Figura 1.10). encargadas de la secreción de la capa lipídica de la película lagrimal) y con-
juntiva, con células linfoides y glándulas mucosas (que producen la capa
Músculo mucosa de la película lagrimal).
elevador
del párpado
superior A. Músculos del párpado

Músculo Los músculos del párpado son los siguientes:

recto • Orbicular. Inervado por el VII par craneal, está compuesto por fibras
superior
concéntricas a la hendidura palpebral cuya acción es cerrar los pár-
pados.
• Elevador del párpado superior. Ya comentado, con inserciones a
nivel de la cara anterior del tarso y de la piel, donde se forma el surco
Nervio
nasociliar palpebral superior. Está inervado por el III par craneal.
• Músculo de Müller. Va desde el elevador del párpado hasta el borde
superior del tarso. Ayuda a la elevación del párpado. La inervación
Nervio motor
ocular externo simpática de esta estructura muscular explica por qué en el síndrome
(VI PC)
de Horner aparece ptosis palpebral, que suele ser sutil.

Aparato lagrimal
Nervio oftálmico
(V1 PC) El aparato lagrimal (Figura 1.11) está formado por la porción secretora, la
Nervio maxilar porción excretora y la conjuntiva:
(V2 PC)

Nervio óptico
Saco lagrimal
Arteria
carótida Puntos
interna lagrimales
Nervio
mandibular
(V3 PC) Conducto
Nervio motor
lacrimonasal
Nervio motor ocular externo
ocular común Nervio patético (IV PC)
(VI PC)
(III PC)
Cornete
Figura 1.9. Visión superior de la órbita y del seno cavernoso derechos nasal
medio

Cornete
Tabique nasal
orbitario inferior

Aponeurosis
del elevador Músculo Figura 1.11. Anatomía del aparato lagrimal del ojo derecho
elevador
del párpado
Músculo • Porción secretora. Constituida por:
superior
de Müller
- Glándula lagrimal principal. Situada en la porción anterolateral
del techo de la órbita, en la fosa lagrimal. Es la responsable de la

Tarso
secreción lagrimal refleja acuosa.
Su estímulo se origina en el núcleo vegetativo lacrimomucona-
Orbicular sal, siendo transportado por el nervio petroso superficial mayor
pretarsal (rama del facial), pasando por el ganglio esfenopalatino hasta
llegar a la glándula lagrimal.
Orbicular Oblicuo - Glándulas lagrimales accesorias. Su producción supone, apro-
preseptal inferior ximadamente, el 10% del volumen de secreción lagrimal total.
Situadas en la conjuntiva, y cada una de ellas con una secreción
Figura 1.10. Anatomía de los párpados específica: las células caliciformes segregan la capa mucosa de

5
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

la película lagrimal; las glándulas de Krause (en los fondos de Vía parasimpática Vía simpática
saco conjuntivales) y de Wolfring (cerca del borde superior de (contracción (dilatación pupilar)
pupilar,
la lámina tarsal) producen la secreción acuosa basal, estimu- acomodación)
Anopsia
ladas por el simpático; las glándulas de Meibomio y Zeiss son monocular
ipsilateral
las encargadas de la secreción de la capa lipídica de la lágrima.
Ganglio ciliar
• Porción excretora. Constituida por: Hemianopsia
- Puntos lagrimales. Entrada a la vía. heterónima
A. carótida int. bitemporal
- Canalículos. Unen los puntos lagrimales superior e inferior con
el canalículo común, y éste con el saco lagrimal. Constan de una Hemianopsia
Ganglio heterónima
porción vertical y otra horizontal. cervical sup. nasal
(más frec. unilateral)
- Saco lagrimal. Situado en la porción inferointerna de la base de
la órbita. Se continúa por abajo con el conducto lacrimonasal, Hemianopsia
III par homónima
excavado en el maxilar superior, que se abre en el meato inferior contralateral
(incongruente)
de la nariz. A nivel distal, presenta la válvula de Hassner. N. del III par Cuadrantanopsia
• Conjuntiva. Mucosa delgada y transparente que tapiza la superficie homónima
contralateral
interna de los párpados y la cara anterior de la esclera. Se divide en: con- congruente inf.
N. de Parietal
juntiva palpebral, fórnix o fondo de saco y conjuntiva bulbar. En el ángulo
Edinger-
interno, se encuentran el pliegue semilunar y la carúncula. Presenta un Westphal N. pretectal Ganglio
geniculado
epitelio columnar estratificado y un corion con abundante tejido adenoi- Médula espinal (C8-D1) lateral
deo. En su espesor, se encuentran las glándulas accesorias ya descritas.
Temporal
Cuadrantanopsia
Vía óptica Hipotálamo homónima
contralateral
congruente sup.
La vía óptica se estructura en las siguientes partes (Figura 1.12):
Hemianopsia
• Nervio óptico. Formado por los axones de las células ganglionares homónima
de la retina, además de por células gliales. Presenta cuatro porciones: contralateral
congruente
- Intraocular. Constituida por fibras amielínicas que forman la (respeto macular)
papila. Figura 1.12. Esquema de la vía óptica y de los sistemas simpático y
- Orbitaria. Que atraviesa el cono muscular y el anillo de Zinn. parasimpático ocular
- Intracanalicular. En el canal óptico.
- Intracraneal. Termina en el quiasma.
Glándula lagrimal Quiasma óptico
Las tres últimas contienen fibras mielinizadas y están recubiertas por
las meninges. Músculo Ganglio ciliar Hipotálamo
de Müller
• Quiasma óptico. Adherido por la duramadre y la aracnoides al dien-
céfalo. Se relaciona lateralmente con la arteria carótida interna, y por 3.a neurona
abajo con el diafragma de la silla turca. A este nivel se produce la
decusación o cruce de las fibras procedentes de la retina nasal, mien-
tras que las de la retina temporal siguen por el mismo lado.
• Cintilla óptica. La mayoría de las fibras hacen sinapsis en el cuerpo N. nasociliar
geniculado externo. Un pequeño porcentaje abandona antes la cintilla
Arteria carótida interna
hacia el área pretectal (estas fibras, a su vez, mediarán los reflejos pupi- Nervio oftálmico (Va)
lares, constituyendo la vía aferente de los mismos) (MIR 16-17, 173). Ganglio de Gasser
• Cuerpo geniculado externo. Sinapsis de los axones de las células (V PC)
Ganglio cervical
ganglionares. En él hay cierto procesamiento de la información.
superior
• Radiaciones ópticas y áreas visuales. Desde el cuerpo geniculado
Arteria carótida externa
externo hasta el área 17. Forman la pared externa de los ventrículos
laterales. Las radiaciones ópticas superiores viajan por el lóbulo parie- 2.a neurona
tal, mientras que las inferiores lo hacen por el temporal. Se establecen
1.a neurona
conexiones con las áreas 18 y 19, junto con otros centros de asocia-
ción, para elaborar la percepción binocular final. Arteria carótida común
• Vías simpáticas. Comienzan en la región hipotalámica, desde la cual las
fibras van al centro cilioespinal entre C8 y D2, donde hacen la primera Cadena simpática cervical
sinapsis. Salen de la médula y llevan a cabo sinapsis en el ganglio cervical
superior. Las fibras posganglionares siguen el plexo carotídeo hacia el Centro cilioespinal de Budge

nervio nasociliar, atraviesan el ganglio ciliar) sin hacer sinapsis y pene- 1.ª costilla
C8-D2
tran en el globo con los nervios ciliares que rodean el nervio óptico. Sus
Arteria subclavia
funciones son las siguientes: dilatación pupilar (midriasis), vasomotora y
elevar el párpado superior (músculo de Müller) (Figura 1.13). Figura 1.13. Esquema ilustrativo de la vía simpática pupilomotora

6
 01. Embriología, anatomía y fisiología oculares. OF

1.3. Semiología y exploración • Motilidad ocular intrínseca (pupilar). De una manera rápida y senci-

en oftalmología lla, proporciona información extraordinaria acerca del estado de todo

el sistema visual. Por el carácter consensuado del reflejo fotomotor,
en condiciones normales, las pupilas son isocóricas y normorreacti-
Los aspectos a tener en cuenta con respecto a la semiología y a la explora- vas. Si existe daño en los sistemas simpático o parasimpático, se pro-
ción en oftalmología son los siguientes: duce anisocoria. Cuando se lesiona el sistema aferente (nervio óptico
• Agudeza visual (AV). Toda exploración oftalmológica debe comenzar o retina), no aparece anisocoria, sino un defecto pupilar aferente rela-
determinando la AV. Éste es, probablemente, el parámetro que mejor tivo (pupila de Marcus-Gunn). El defecto pupilar aferente relativo se
resume la función del ojo. Debe valorarse tanto en visión lejana (6 m explora iluminando las pupilas de forma alterna. Al iluminar la pupila
de distancia) como en visión cercana (a la distancia de lectoescritura, del ojo no lesionado se induce una miosis bilateral. Sin embargo, al
esto es, 30 cm). Se mide en una escala decimal en la cual 1 (la unidad) hacerlo en el lado lesionado, las pupilas no responden y vuelven a su
constituye la AV estadísticamente normal de un ojo sano, y 0,9; 0,8; posición de reposo, experimentando una dilatación paradójica bilate-
0,7… son las fracciones de esa AV considerada estadísticamente nor- ral (MIR 16-17, 173).
mal. Dado que la AV es la capacidad para percibir dos puntos como • Motilidad ocular extrínseca. Valora la función de los músculos
independientes, conceptualmente se trata de un ángulo. Pues bien, extraoculares y de los nervios oculomotores. Es preciso determinar la
una AV 1 corresponde a 1 minuto de arco. Cuando el paciente no es alineación de los ojos y si existe limitación en la acción de alguno de
capaz de leer la fila de letras más grandes, se determina la distancia los músculos. La correcta alineación se evalúa con el cover-uncover
a la que puede contar los dedos o percibir el movimiento de la mano. test, exploración que consiste en tapar de forma alterna uno y otro
Si no es capaz de ver este movimiento, se determina si es capaz de ojo, mientras el paciente mira a un punto fijo.
percibir luz, y si no la percibe, se habla de amaurosis (ceguera total).
Sin embargo, este parámetro por sí sólo resulta incompleto, pues úni-
camente mide la función de la zona central de la retina.
Recuerda
Puesto que la causa más frecuente de baja AV es la presencia de una ➔ Si existe estrabismo, al tapar el ojo, éste pierde el paralelismo con el
ametropía (miopía, hipermetropía, astigmatismo) no corregida, esto ojo no tapado, y en el momento de destaparlo, realiza un movimiento
es lo primero que debe descartarse. En este sentido, la utilización del para recuperar la fijación.
agujero estenopeico resulta de gran utilidad. Si el paciente mejora
su AV al mirar a través del estenopeico, la causa de la baja AV es un • Fondo de ojo. Puede explorarse con el oftalmoscopio directo, o de
defecto de refracción no corregido. forma ideal, con el oftalmoscopio indirecto. Este último ofrece la ven-
• Biomicroscopia. La lámpara de hendidura es un dispositivo consti- taja de poder examinar un área retiniana mayor, permite explorar la
tuido por una fuente de luz acoplada a un microscopio que permite periferia retiniana y, puesto que se trata de un dispositivo binocular,
hacer una biopsia en vivo de las estructuras que constituyen el polo se perciben las estructuras intraoculares en tres dimensiones. El
anterior del ojo (de ahí el nombre biomicroscopia). Se valora la trans- oftalmoscopio indirecto se suele utilizar tras haber dilatado la pupila
parencia de la córnea y del cristalino, la profundidad de la cámara con gotas midriáticas. Si se trata de explorar sólo el polo posterior
anterior y la presencia de posibles lesiones en el iris. El uso de colirio (mácula y papila), podría ser válida la oftalmoscopia directa, pero si
de fluoresceína resulta muy útil para teñir posibles úlceras corneales. sospechamos patología retiniana periférica, la técnica de elección es
Este colorante tiene afinidad por el colágeno del estroma anterior, y la oftalmoscopia indirecta (como por ejemplo en el desprendimiento
por eso deposita en las zonas desepitelizadas, “dibujando” los defec- de vítreo posterior, en el que habrá que descartar lesiones regmató-
tos epiteliales suprayacentes. genas periféricas).
• Campo visual. Es posible valorarlo por confrontación, pero por este

Recuerda
procedimiento resulta muy impreciso. Por ello, habitualmente se
emplea un aparato llamado campímetro, que utilizando complejos
algoritmos, determina el grado de sensibilidad a la luz de la retina en
➔ Un sujeto con retinosis pigmentaria o glaucoma puede tener una AV
cada punto del campo visual. Esta prueba resulta muy importante en
1 con un campo visual muy deteriorado.
las lesiones neuroftalmológicas y, sobre todo, en el seguimiento del
glaucoma crónico.
• Presión intraocular (PIO). Se suele medir utilizando un tonómetro de
aplanamiento. Resulta importante su valoración en los pacientes con
glaucoma. Además, de forma sistemática, a partir de los 40 años, la
Recuerda
población sana debe someterse a una tonometría anual con el fin de ➔ En los pacientes glaucomatosos, es muy importante determinar el
detectar precozmente esta enfermedad. grado de excavación papilar.

Recuerda
➔ El glaucoma crónico es una enfermedad muy frecuente y su detec-
ción y tratamiento precoz modifican de forma importante el curso de
Preguntas MIR
la misma, por lo que podría estar indicada la realización de programas
de cribado. ➔ MIR 16-17, 173

7
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Conceptos Clave
✔ La córnea es la capa más externa del ojo y se continúa con la esclera. ciliares del cuerpo ciliar y drena anteriormente a través de la malla tra-
Tiene cinco capas, que se recuerdan con la regla ABCDE: becular y de la vía uveoescleral.
a) Arriba, el epitelio.
b) Bowman, membrana de. ✔ El vítreo es un gel que representa el 80% del volumen ocular y ocupa la
c) Colágeno, o lo que es lo mismo, estroma. cámara vítrea, la más posterior del globo.
d) Descemet, membrana de.
e) Endotelio, hacia dentro. ✔ Las estructuras que atraviesan la hendidura orbitaria superior son el VI
par craneal, la primera rama del trigémino y las venas orbitarias supe-
✔ La úvea es la capa media del ojo y está compuesta, de anterior a poste- riores por dentro del anillo de Zinn, y el IV par, y ramas frontal y lagri-
rior, por iris, cuerpo ciliar y coroides. mal del V par craneal, y la raíz simpática del ganglio ciliar por fuera del
mismo. Dicho anillo es el origen de la mayor parte de la musculatura
✔ La retina tiene diez capas, todas irrigadas por la arteria central de la extraocular, excepto el oblicuo menor.
retina (que constituye la circulación retiniana interna), excepto las dos
más externas, que son la capa de fotorreceptores y el epitelio pigmen- ✔ El Parasimpático hace la pupila Pequeña (P = P).
tario, que lo están por la coroides (circulación retiniana externa).
✔ El III par craneal abre los ojos activando el músculo elevador del párpa-
✔ El humor acuoso ocupa las cámaras anterior y posterior del ojo sepa- do superior; el VII los cierra, activando el orbicular.
radas por el iris. Líquido similar al plasma, se forma en los procesos

Recursos de la asignatura

8
 Refracción
02

Orientación MIR
Recuerda
Tema de baja importancia. Es fundamental conocer el concepto de cada ➔ El agujero estenopeico resulta de gran utilidad en la práctica clínica
ametropía y entender el tipo de lente que se usa como tratamiento. pues permite diferenciar de un modo rápido y sencillo si la pérdida de
Atención a las asociaciones de cada una de ellas.
agudeza visual se debe o no a un defecto de refracción.

2.1. Fisiología
2.2. Ametropías
• Dioptrio. Se define como toda superficie que separa dos medios con
distinto índice de refracción. Al atravesarla la luz, ésta experimenta un Las ametropías son alteraciones del ojo, como sistema óptico, de modo
cambio de dirección. Así, la dioptría es la unidad que hace referencia que estando el cristalino en reposo, los rayos de luz que llegan paralelos al
al poder de convergencia o de divergencia de una lente para lograr eje visual no se focalizan en la retina (Figura 2.1). La causa de la alteración
que los rayos que llegan paralelos, tras atravesarla, confluyan en un puede residir en la córnea, en el cristalino o en la longitud anteroposterior
foco. del globo, siendo este último el factor más frecuente. Típicamente, los ojos
La potencia de una lente se mide en dioptrías, y es el inverso de su amétropes mejoran su agudeza visual mirando a través del agujero este-
distancia focal, expresada en metros. Por ejemplo, una lente conver- nopeico).
gente de 3 dioptrías formará su foco a 1/3 metros, es decir, 33 cm
detrás de ella.

Recuerda
➔ Durante la acomodación se contrae el músculo ciliar y se relaja la Ojo normal
zónula, aumentando el diámetro anteroposterior del cristalino, y por
tanto su pontencia.

• Dioptrio ocular. Es el sistema de lentes del ojo. Está formado bási-

camente por la córnea y por el cristalino, siendo más potente la
córnea (43 D) que el cristalino (17 D en reposo). La distancia focal del Ojo miope Lente divergente
dioptrio ocular debe coincidir con la longitud anteroposterior del ojo,
que es de unos 24 mm. Cuando esto ocurre, los rayos procedentes
de objetos situados en el infinito (a partir de 6 m, se puede conside-
rar que esto se cumple), que llegan paralelos al ojo, producen una
imagen que se focaliza en la retina. Ese ojo se denomina emétrope
(normal desde el punto de vista óptico). Cuando esto no sucede y los Ojo hipermétrope Lente convergente
rayos no se focalizan sobre la retina, dicha situación se denomina
ametropía. Figura 2.1. Ametropías
• Acomodación. Es la capacidad que tiene el ojo de aumentar su poder
de refracción para ser capaz de enfocar los objetos próximos. Se con- Se distinguen dos tipos de ametropías:
sigue mediante un aumento de grosor y de convexidad de la porción • Esféricas. En ellas, el error de refracción del dioptrio es uniforme en
central del cristalino por contracción del músculo ciliar. Esta contrac- todos los ejes del espacio. Son la miopía y la hipermetropía.
ción relaja la zónula y permite que el cristalino adopte una forma más • No esféricas. En estas ametropías, el radio de curvatura de alguna
curva. Se acompaña de una contracción de ambos músculos rectos de las superficies del dioptrio no es uniforme, no es una esfera, y el
internos (convergencia) y del músculo esfínter de la pupila (miosis). error de refracción es distinto en los diferentes ejes del espacio. Son
La integración de estos tres reflejos recibe el nombre de sincinesia los astigmatismos.
acomodativa.

9
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Hipermetropía de la retina y del coroides, y suele aumentar hasta la edad media de la vida.
Esta forma de miopía es un proceso degenerativo que afecta al ojo en su
Los rayos se enfocan detrás de la retina, bien porque el eje del globo es conjunto y se asocia a múltiples patologías (MIR 15-16, 215) (desprendi-
demasiado corto, bien porque el poder de refracción del segmento ante- miento de retina, catarata precoz, mancha de Fuchs, glaucoma crónico…).
rior (córnea-cristalino) es menor de lo normal. El ojo hipermétrope es, en
definitiva, poco convergente. Esta ametropía puede mejorarse mediante El tratamiento se realiza con lentes divergentes o negativas, que retrasan el
una lente convergente o acomodando, siempre que el individuo tenga aún foco en el cual confluyen los rayos de luz.
capacidad de acomodar y el defecto no sea muy grande. Los niños son
fisiológicamente hipermétropes al nacer, pues su ojo es más corto. Este Astigmatismo
fenómeno se va corrigiendo con el crecimiento.
En esta ametropía el poder de refracción del ojo no es el mismo en todos sus
Dentro de la hipermetropía se distinguen dos componentes (latente y meridianos. Las imágenes no se focalizan en el mismo plano, sino entre las
manifiesta). La hipermetropía latente es la cantidad de hipermetropía que denominadas focales anterior y posterior, en el llamado conoide de Sturm.
el sujeto es capaz de compensar acomodando. La hipermetropía manifiesta Aunque puede ser debido a una alteración de cualquiera de los dioptrios
es aquella que el individuo no es capaz de compensar. A medida que el oculares, generalmente su causa es una diferencia en la curvatura de los
sujeto va envejeciendo, va disminuyendo su capacidad para acomodar. meridianos corneales, sobre todo de su superficie anterior. Es un defecto
Como los niños tienen una gran capacidad para acomodar, pueden enmas- muy estable, con pocas variaciones a lo largo de la vida. Los astigmatismos
carar este defecto de refracción y, por ello, la refracción en los niños debe regulares son fácilmente corregibles con lentes. Sin embargo, ciertas pato-
llevarse a cabo bajo cicloplejia. La aplicación previa de gotas de un colirio logías como el queratocono o cicatrices corneales pueden producir un tipo
anticolinérgico (ciclopentolato o atropina) relaja el músculo ciliar, haciendo de astigmatismo que se conoce como irregular, que tiene que ser corregido
que desaparezca la hipermetropía latente y que toda la hipermetropía se con lentes de contacto o con anillos corneales intraestromales.
convierta en manifiesta.
La clínica varía según el grado. En los casos leves, puede no haber clínica o
La clínica depende de la edad, pues el poder de acomodación disminuye una simple astenopía tras un esfuerzo visual prolongado. Cuando el astig-
con la misma, y del grado de hipermetropía. Si no es muy elevado y el matismo es mayor, hay mala agudeza visual a cualquier distancia.
individuo es joven, se produce un esfuerzo constante de acomodación que
puede dar lugar a un cuadro de astenopía acomodativa: consistente en El tratamiento se hace con lentes cilíndricas o tóricas, tanto gafas como
el cierre y el frotamiento ocular, dolor ocular, visión borrosa, congestión lentes de contacto.
ocular con conjuntivitis y blefaritis, etc. Puede aparecer estrabismo con-
vergente (por la sincinesia acomodación-convergencia). Cuando es muy Presbicia
importante, el paciente también presentará mala visión de lejos. El hecho
de que la lámina cribosa sea también más pequeña, puede hacer que la La presbicia se define como la pérdida de la capacidad de acomodación
papila presente bordes hiperémicos y borrosos (pseudopapiledema). por disminución de la elasticidad del cristalino y por descenso de la fuerza
contráctil del músculo ciliar. Es un fenómeno fisiológico asociado al enve-
El tratamiento se hace con lentes convergentes o positivas. Como ya se ha jecimiento.
comentado, para graduarles, es preciso paralizar previamente la acomoda-
ción con parasimpaticolíticos (atropina o ciclopentolato). Se caracteriza por una incapacidad para enfocar los objetos cercanos. Los
problemas comienzan cuando la capacidad de acomodación queda por
Miopía debajo de 3-4 D, con lo que se pierde la destreza para enfocar objetos situa-
dos a 25-30 cm, distancia habitual de lectura. En el emétrope ocurre a partir
Los rayos se focalizan delante de la retina, bien porque el poder refrac- de los 40 años. En el hipermétrope ocurre antes y en el miope después. Se
tivo del segmento anterior sea excesivo, bien porque el eje anteroposterior corrige con lentes convergentes.
del ojo sea demasiado grande. El ojo miope es demasiado convergente. El

Preguntas MIR
miope tiene mala visión de lejos. Hay que distinguir entre miopías simples
o fisiológicas, defectos de refracción inferiores a 6-8 D, que se inician en
edad escolar y aumentan hasta los 17-20 años, en las que las estructuras
oculares son normales; y miopías elevadas, patológicas o degenerativas, en ➔ MIR 15-16, 215
las que además del defecto de refracción, hay una degeneración del vítreo,

10
 02. Refracción. OF

Conceptos Clave
✔ La sincinesia acomodativa es la aparición concomitante en la visión cer- ✔ Se asocian a la miopía el glaucoma crónico simple, las cataratas y las
cana de los fenómenos de miosis, acomodación y convergencia. degeneraciones retinianas (con mayor riesgo de desprendimiento de
retina).
✔ El sistema óptico del ojo se compone de dos lentes convergentes: la
córnea, que es la más potente, y el cristalino. ✔ Se asocian a la hipermetropía el estrabismo convergente, el pseudopa-
piledema, la astenopía acomodativa y el glaucoma de ángulo cerrado.
✔ La causa más frecuente de disminución de la agudeza visual son las
ametropías o defectos de refracción, detectables en la práctica clínica ✔ La astenopía acomodativa se produce por un exceso de esfuerzo aco-
gracias al agujero estenopeico. modativo, fundamentalmente en hipermétropes jóvenes, con blefaritis,
ojo rojo, visión borrosa, dolor ocular, frotamiento ocular…
✔ La causa más habitual de ametropía es una alteración en la longitud
anteroposterior del globo. El valor normal es de 24 milímetros. ✔ La presbicia, con mala visión cercana, aparece cuando el poder de aco-
modación es inferior a 4 dioptrías, generalmente a partir de los 40 años.
✔ El miope ve mal de lejos; el hipermétrope ve mal de cerca (o de lejos y
cerca si es alta). Los astigmatismos pueden ser tanto miópicos como ✔ Las lentes CONVExas son CONVErgentes. Las cóncavas, por tanto, son
hipermetrópicos. divergentes.

Casos Clínicos
El reflejo de la acomodación es una sincinesia que consta de varios 3) Contracción pupilar, aumento del diámetro anteroposterior del cristalino
componentes: y aplanamiento retiniano.
4) Miosis, reducción de la presión en la cámara anterior y enoftalmos.
1) Convergencia ocular, contracción pupilar y acomodación (contracción
del músculo ciliar). RC: 1
2) Convergencia ocular, aumento de la concavidad de la superficie retinia-
na y dilatación pupilar.

Recursos de la asignatura

11
 03
Párpados

Orientación MIR
lipídica y concreciones o tapones cálcicos en el trayecto de las glándulas
de Meibomio a nivel de la conjuntiva tarsal, y chalazia. La película lagrimal
es inestable y se asocia con ojo seco evaporativo.
Es necesario centrarse en los Conceptos clave, ya que este tema es
poco importante.
Orzuelo

3.1. Alteraciones inflamatorias

Infección estafilocócica aguda de las glándulas de Zeiss o de Moll (externo)
o Meibomio (interno). Tiene lugar una inflamación local que evoluciona a la
formación de un absceso, que puede drenar a la piel o a la conjuntiva tarsal
Las alteraciones inflamatorias de los párpados son conocidas como blefa- espontáneamente. Se trata con compresas calientes, antibióticos y antiin-
ritis. La blefaritis es una inflamación crónica del borde palpebral que suele flamatorios locales y drenaje quirúrgico, si es preciso.
acompañarse de conjuntivitis, denominándose entonces blefaroconjunti-
vitis. Chalazión

Existen dos formas, eccematosa y ulcerosa, ambas con hiperemia del Inflamación granulomatosa crónica de las glándulas de Meibomio, con
borde palpebral, madarosis (pérdida de pestañas) y a veces triquiasis (cre- retención de secreciones. Se palpa un nódulo duro situado en el tarso, no
cimiento de las pestañas en dirección al globo ocular, irritando la córnea y desplazable e indoloro a la presión. Puede abocar a la piel o a la conjun-
la conjuntiva). tiva. A veces se infecta, dando lugar a inflamación supurada. El tratamiento
consiste en la inyección de corticoides intralesionales o cirugía, si no se
Están predispuestos a padecerla los pacientes con acné rosácea y con der- resuelve. En los casos recidivantes o con características atípicas, es reco-
matitis atópica y seborreica. Pueden ser anteriores (glándulas de Zeiss y de mendable realizar un estudio histológico, ya que ocasionalmente pueden
Moll) o posteriores (glándulas de Meibomio). enmascarar un adenocarcinoma sebáceo palpebral.

3.2. Alteraciones de la posición

En los folículos es posible encontrar el parásito Demodex folliculorum.

Blefaritis anteriores
Las alteraciones de la posición de los párpados son:
Las blefaritis anteriores se clasifican en los siguientes tipos: • Ectropión. El borde del párpado se encuentra dirigido hacia afuera.
• Blefaritis eccematosa o seborreica. Asociada a dermatitis sebo- Es más frecuente en el párpado inferior (Figura 3.1A). Puede tener
rreica. Se caracteriza por la presencia de escamas blanquecinas varias etiologías:
englobando las raíces de las pestañas. Causa madarosis temporal - Congénito. Es raro.
y se asocia a conjuntivitis crónica. Aparece también en defectos de - Senil. Provocado por la pérdida de tensión en las estructuras
refracción no corregidos y en desequilibrios de la musculatura ocular palpebrales; es el más frecuente.
extrínseca. Mejora con corticoides, pero recidiva a menudo.
• Blefaritis ulcerosa o estafilocócica. Es la inflamación supurada, A B
aguda o crónica, de los folículos de las pestañas y de sus glándulas
asociadas de Zeiss y de Moll. Están predispuestos los pacientes con
dermatitis atópica. Se produce una necrosis que, además de mada-
rosis, puede provocar ectropión. Causada por estafilococos, se trata
mediante limpieza de las secreciones con champú de pH neutro y con
antibióticos tópicos.

Blefaritis posteriores o disfunción de las Figura 3.1. Alteraciones de la posición de los párpados. (A) Ectropión
cicatricial (ojo izquierdo). (B) Entropión (ojo izquierdo)
glándulas de meibomio

Las blefaritis posteriores aparecen en pacientes con acné rosácea y en aso- - Paralítico. Causado por parálisis del orbicular.
ciación con blefaritis anterior eccematosa. Suelen mostrar hiposecreción - Cicatricial. Por heridas o quemaduras.

12
 03. Párpados. OF

Al perder contacto el párpado y el punto lagrimal con el globo, el dre- Tumores benignos
naje de la lágrima se dificulta, apareciendo epífora (caída de lágrima
por el párpado inferior y la piel de la cara que, a la larga, se eccema- Son los tumores palpebrales más frecuentes. Se clasifican en los siguientes
tiza). El paciente, al intentar secarse las lágrimas, aumenta el ectro- tipos:
pión, por la tracción que genera hacia abajo de la piel del párpado. • Epiteliales. Papilomas, quistes sebáceos, quistes epidermoides
Existe además una conjuntivitis irritativa, por sequedad de la conjun- (Figura 3.2A), cuernos cutáneos (hiperqueratosis), xantelasmas (pla-
tiva tarsal que ha quedado en contacto con el aire y puede, asimismo, cas amarillentas bilaterales, cerca del ángulo interno, formadas por
haber alteraciones corneales por desecación (queratitis de exposi- células cargadas de lípidos y que suelen aparecen en personas mayo-
ción). El tratamiento es quirúrgico. res o jóvenes con dislipidemias, aunque también pueden aparecer en
• Entropión. El borde del párpado está dirigido hacia dentro. También personas sin alteración del colesterol).
puede tener varias etiologías (Figura 3.1B): • Vasculares. Hemangioma plano (nevus flameus), hemangioma capi-
- Congénito. Raro. lar (nevus fresa) (Figura 3.2B), son manchas de color rojo brillante,
- Senil. Es el más frecuente. congénitas e indoloras formadas por capilares dilatados que regresan
- Espástico. Causado por espasmo del orbicular. espontáneamente; hemangioma cavernoso, constituido por grandes
- Cicatricial. Provocado por lesiones en la conjuntiva tarsal. conductos venosos del tejido celular subcutáneo, de color azulado.
Las pestañas se dirigen hacia dentro (triquiasis), irritando la córnea No está indicado tratamiento alguno, a menos que el párpado del
y, en ocasiones, produciendo úlceras que pueden infectarse. El trata- tumor ocluya la pupila y cause ambliopía.
miento es quirúrgico.
• Ptosis. Es la caída del párpado superior por debajo de su altura habi- A B
tual. Puede ser congénita o adquirida. Entre las adquiridas, hay varios
tipos:
- Neurogénica. Por afectación del III par craneal o bien por afec-
tación simpática, con déficit funcional del músculo de Müller en
el síndrome de Horner (ptosis, miosis y, a veces, anhidrosis de
media cara). Suele asociarse a heterocromía de iris (más claro el
ojo afectado) en las formas congénitas.
Figura 3.2. Tumores benignos de los párpados. (A) Tumores epiteliales:
- Miogénica. En la miastenia gravis y en la distrofia miotónica o
papiloma palpebral. (B) Tumores vasculares: hemangioma capilar
enfermedad de Steinert.
- Por uso prolongado de lentes de contacto o de algún colirio • Nerviosos. Neurofibromas en la neurofibromatosis tipo I.
(corticoides). • Pigmentarios. Nevus, son congénitos, pueden o no ser pigmentados,
- Traumática. Provocada por laceraciones del músculo o de la y rara vez se malignizan.
aponeurosis:
› Senil involutiva. A menudo bilateral, causada por degene- Lesiones precancerosas
ración de la aponeurosis del elevador del párpado.
› Pseudoptosis. No se debe a la falta de función de los mús- • Queratosis actínica. En zonas expuestas a la acción solar.
culos que elevan el párpado, sino al exceso de peso del • Xeroderma pigmentoso. Raro proceso hereditario autosómico rece-
párpado superior. Su origen es, por tanto, mecánico, por sivo. Aparecen, en los primeros años de la vida, gran número de pecas
tumores, edemas, etc., del párpado superior. El tratamiento en zonas que están expuestas al sol, seguidas de telangiectasias, pla-
es siempre quirúrgico. cas atróficas y tumoraciones verrugosas que pueden degenerar a car-
• Lagoftalmos. Es la incapacidad para el cierre palpebral por falta cinomas, tanto basocelulares como espinocelulares.
de función del orbicular; es secundaria a la parálisis periférica del
facial. Se produce también secundariamente una queratitis por Tumores malignos
exposición.
• Blefarocalasia. Formación de bolsas en los párpados superiores • Epitelioma basocelular. Constituye el 90% de los casos de tumores
debidas a la pérdida de rigidez del septum palpebral por la edad, con malignos palpebrales. Es más frecuente en varones de 50-75 años
protrusión de grasa orbitaria hacia adelante. Habitualmente asociado y suele encontrarse localizado habitualmente en el párpado inferior.
a un exceso de piel, que puede redundar sobre las pestañas e incluso Provoca madarosis. La forma más frecuente de aparición es la nodular,
ocluir parte del campo visual superior. Por motivos estéticos, puede con un crecimiento lento; otras formas menos frecuentes, pero más
practicarse una cirugía que recibe el nombre de blefaroplastia. agresivas, son la morfeiforme y la de extensión superficial, en las que
• Distiquiasis. Hilera accesoria de pestañas en los puntos de salida de los límites son más difusos y, por tanto, de más difícil control clínico
las glándulas de Meibomio. Pueden producir irritación y ulceración (Figura 3.3A). No genera metástasis, es indoloro, tiene peor pronós-
corneal. tico si se sitúa en el ángulo interno del párpado y es moderadamente
radiosensible, aunque generalmente el tratamiento de elección es la

3.3. Patología tumoral

escisión quirúrgica con márgenes o la cirugía micrográfica de Mohs.
• Carcinoma espinocelular. Supone el 5% de los casos de tumores
malignos palpebrales. Es más frecuente en varones adultos o en
La patología tumoral de los párpados se divide en tumores benignos, lesio- ancianos, y pueden aparecer de novo o desde una lesión premaligna
nes precancerosas y tumores malignos. como una queratosis actínica. Su aspecto y su evolución pueden ser

13
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

similares al carcinoma basocelular, aunque no suelen tener telangiec- • Melanoma. Los nevus rara vez se malignizan. Se deberá sospechar
tasias, produce metástasis por vía linfática, hemática o perineural y es malignidad cuando aumentan de tamaño o se hagan más pigmen-
más radiorresistente. tados o hiperémicos. Los melanomas son muy metastatizantes y de
• Adenocarcinoma o carcinoma sebáceo. Se asienta en las glándulas pronóstico muy malo. El tratamiento de todos ellos es quirúrgico y/o
de Zeiss y de Meibomio. Tiene un aspecto similar a un chalazión, y radioterápico.
se debe sospechar ante un chalazión que recidive tras su exéresis

Recuerda
quirúrgica (Figura 3.3B).

A B ➔ El epitelioma basocelular es el tumor palpebral maligno más fre-

cuente (90%). Afecta habitualmente al párpado inferior por estar más
fotoexpuesto.

Preguntas MIR
Figura 3. Tumores malignos de los párpados. (A) Epitelioma basocelular ➔ No hay preguntas MIR representativas.
(ojo derecho). (B) Adenocarcinoma de glándula
de Meibomio (ojo izquierdo)

Conceptos Clave
✔ En los folículos pilosos de las pestañas de un paciente con blefaritis se ✔ La causa más frecuente de las alteraciones de la posición de los párpa-
puede encontrar el parásito Demodex folliculorum (regla mnemotécni- dos (ectropión, entropión…) es la senil.
ca: DE MODA en el FOLÍCULO).

✔ La inflamación aguda y dolorosa de las glándulas palpebrales recibe el

nombre de orzuelo, en tanto que la inflamación crónica e indolora se
denomina chalazión.

Casos Clínicos
Paciente de 34 años de edad, desde 1) Pomada de antibiótico y antiinflamatorio. Calor seco.
hace 2 meses ha notado la aparición 2) Pomada de aciclovir.
de un bulto inflamado y doloroso en el 3) Cloxacilina por vía oral.
canto externo del ojo izquierdo. Res- 4) Cultivo de la lesión.
pecto al tratamiento indicado, señale
la opción más correcta: RC: 1

Recursos de la asignatura

14
 04Órbita

Orientación MIR
asocia con estados de hipertiroidismo, pero puede aparecer en pacientes
eutiroideos o hipotiroideos.

Tema de segunda línea. Recientemente ha sido preguntada la fractura

orbitaria. Además hay que estudiar la oftalmopatía tiroidea y el Patogenia
diagnóstico diferencial de la celulitis preseptal, orbitaria. No se debe
olvidar el estudio de la clínica típica de la fístula carotidocavernosa.
Desde el punto de vista patogénico, se trata de una enfermedad autoinmu-
nitaria, de base genética (herencia multigénica compleja) y que recibe la
Antes de abordar este capítulo, conviene definir los siguientes conceptos: influencia de factores ambientales. Se cree que la presencia de linfocitos
• Enoftalmos. Es el desplazamiento del globo ocular hacia atrás. Es T autorreactivos inicia la cascada inflamatoria que conduce a la enferme-
poco frecuente. Puede ser debido a la atrofia de la grasa orbitaria dad. Uno de los antígenos contra los que se dirige la autoinmunidad es el
secundaria a la edad o a algún traumatismo o infección. También receptor de TSH (hormona estimulante del tiroides), presente también en
puede aparecer en fracturas del suelo y más raramente de la pared el tejido orbitario. La enfermedad afecta tanto al tejido muscular como al
interna de la órbita, en las que parte del contenido orbitario se intro- tejido graso y conjuntivo de la órbita. Desde el punto de vista histológico, la
duce en el seno maxilar o etmoidal, respectivamente. También puede fase inflamatoria inicial da paso a otra en la que la inflamación es sustituida
verse ante la presencia de varices orbitarias (caso en el cual el enof- por fibrosis.
talmos desaparece al realizar maniobras de Valsalva), o en el raro sín-
drome del seno silente, en el que existe un colapso parcial o total del Dentro de los factores ambientales, el hábito tabáquico se relaciona con la
seno maxilar por obstrucción en su ventilación. incidencia, gravedad y la reactivación de la enfermedad. Se señala como el
• Exoftalmos o proptosis. Es el desplazamiento del globo hacia ade- principal factor de riesgo evitable, por lo que es muy importante concien-
lante. Es una de las manifestaciones clínicas más frecuentes en la ciar al paciente de la necesidad de abandonarlo. También es más frecuente
patología orbitaria. Se trata de una protrusión anormal de uno o de su desarrollo en pacientes que han recibido tratamiento con yodo radiac-
ambos ojos debida a la presencia de una masa orbitaria, de una tivo o que padecen hipotiroidismo iatrogénico.
anomalía vascular o de un proceso inflamatorio. Existe exoftalmos
cuando la distancia entre el reborde orbitario externo y el vértice de Clínica
la córnea es mayor de 21 mm, o si existe una asimetría entre ambas
órbitas de más de 2-3 mm. El exoftalmos parece debido a una alteración de los mecanismos inmunita-
rios de origen genético. Existe una reacción inmunitaria humoral y celular

Recuerda
contra los tejidos orbitarios, provocando, primero, una fase activa (inflama-
toria), con una duración no superior a 1,5-2 años, con inflamación de los
músculos extraoculares y de la grasa orbitaria con el consiguiente exof-
➔ La oftalmopatía distiroidea es la causa más frecuente de proptosis
en el adulto. En el niño lo es la celulitis orbitaria. talmos y signos clínicos de actividad “CAS: clinical activity signs” (edema
palpebral, y caruncular, hiperemia conjuntival, diplopía y proptosis evoluti-
vas…) y, posteriormente, comienza una fase inactiva (secuelas) en la que

4.1. Oftalmopatía tiroidea

predomina la fibrosis y retracción de los músculos que induce con frecuen-
cia estrabismos de mecanismo restrictivo.

Epidemiología Las manifestaciones oculares asociadas son:

• Exoftalmos o proptosis. Se debe al aumento de volumen de los teji-
Probablemente se trata de dos orbitarios. Es el signo más importante. Se define como una pro-
la enfermedad orbitaria más trusión del vértice anterior del globo ocular, superior a 21 mm, con
frecuente y sin duda consti- respecto al reborde orbitario temporal. Se cuantifica con exoftalmó-
tuye la causa más habitual metro o bien en los cortes axiales de la TC o la RM. En raras ocasiones
de exoftalmos, tanto bilate- puede conducir a la luxación del globo ocular.
ral como unilateral en adul- • Síndrome de retracción palpebral. Es el responsable del aspecto
tos (Figura 4.1). Es cinco aterrorizado de los pacientes. El párpado superior se retrae, dejando
veces más frecuente en Figura 4.1. Exoftalmos tiroideo de visible la esclera por encima del limbo esclerocorneal (signo de Dal-
mujeres. Generalmente se ambos ojos rymple). La retracción palpebral superior es el signo más frecuente

15
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

de la orbitopatía tiroidea (90-98%). En muchos casos, se acompaña disminuir significativamente el exoftalmos y a hasta el momento
de una disminución de la frecuencia del parpadeo, por lo que son es el único biológico aprobado para el tratamiento de la orbitopa-
frecuentes los síntomas de ojo seco. tía tiroidea. La radioterapia orbitaria es poco utilizada en nuestro
• Estrabismo. En la fase aguda o activa se debe a la inflamación de medio.
los músculos. En la fase crónica o inactiva se trata habitualmente de • Quirúrgico:
estrabismos de naturaleza restrictiva debidos a la fibrosis de los mis- - Descompresión orbitaria. Si el paciente presenta queratopatía
mos. El paciente suele presentar diplopía vertical porque el músculo grave o neuropatía compresiva, es aconsejable su realización.
más afectado es el recto inferior. También se indica cuando hay riesgo de luxación ocular o, en
• Alteraciones conjuntivales, como hiperemia y quemosis. Son signos ocasiones, con una finalidad estética en fases crónicas o inac-
“CAS”, su presencia marca actividad clínica. tivas.
• Alteraciones corneales. Queratopatía por exposición como conse- - Müllerectomía (extirpación del músculo de Müller). Cuando la
cuencia del exoftalmos y la retracción palpebral. retracción palpebral es muy marcada, puede indicarse su reali-
• Neuropatía óptica compresiva. Consecuencia del aumento de volu- zación.
men de los vientres de los músculos extraoculares. La compresión se - Cirugía del estrabismo. Se realiza una vez superada la fase
produce a nivel del ápex orbitario. Produce una disminución de agu- activa. Se suelen realizar retroinserciones de los músculos que
deza visual, alteración en la visión cromática y restricción del campo han quedado fibrosados.
visual que puede ser severa. Conjuntamente con la anterior (querato- El orden lógico terapéutico de la cirugía debe ser: 1) descom-
patía severa por exposición) es indicación de descompresión orbitaria presión orbitaria, 2) cirugía del estrabismo, y 3) cirugía palpebral
urgente si no mejora con la administración de bolos de corticoides a (Figura 4.2).
altas dosis.

Diagnóstico Forma activa Forma inactiva

Manejo secuelas

Además de la clínica, son importantes las pruebas de laboratorio y de neu-

Leve Moderada-Grave
roimagen.
• Laboratorio. Hormonas tiroideas (la más importante es la TSH, que
estará muy disminuida en pacientes con hipertiroidismo, aunque no • Lágrimas • Corticoides Compromiso
ocurre siempre). Además, se solicitan anticuerpos antitiroideos (anti- artificiales • Radioterapia visual
• Selenio • Inmunosupresores
peroxidasa y antitiroglobulina) y antirreceptor de TSH (TSI). Descompresión
• Biológicos: orbitaria
• Neuroimagen. Permite cuantificar el exoftalmos y valorar el aspecto - Rituximab
±
de los músculos extraoculares. Típicamente los músculos estarán - Tocilizumab
- Teprotumumab Cirugía
muy engrosados. El aumento de volumen se produce a expensas del del estrabismo
vientre de los mismos, respetando de forma característica la inser- y los párpados

ción.
Aunque clásicamente se ha dicho que la RM resulta superior a la TC Figura 4.2. Tratamiento de la orbitopatía distiroidea
en la valoración de las partes blandas, en la oftalmopatía distiroidea

4.2. Celulitis orbitaria

el tejido muscular contrasta de forma significativa con el tejido graso
circundante y permite la valoración detallada de la morfología de los
músculos extraoculares en la TC. La RM ha demostrado una cierta
capacidad para medir actividad inflamatoria, sin embargo no muestra Es una inflamación aguda de los tejidos orbitarios de etiología infecciosa.
con detalle el tejido óseo por lo que se prefiere, la TC a la hora de Las tres vías de adquisición más habituales son:
planificar una posible cirugía de descompresión orbitaria en caso de • Diseminación directa desde una sinusitis, dacriocistitis o dacrioade-
ser necesaria. nitis infecciosa.
• Inoculación directa desde una herida o infección cutánea.
Tratamiento • Diseminación hematógena desde un foco bacteriano a distancia (oti-
tis, neumonía...).
• Médico. Es importante que los pacientes abandonen el tabaco.
En formas leves debe tratarse el ojo seco que en muchas ocasio- Epidemiología
nes aparece asociado, con lágrimas artificiales; también en estos
casos se ha descrito una mejoría clínica con suplementos de sele- Más frecuente en la infancia, en la que suele provenir del seno etmoidal.
nio durante 6 meses. Además del control adecuado de la patología Probablemente la celulitis orbitaria constituye la causa más habitual de
endocrina, la base del tratamiento en formas activas moderadas o exoftalmos en la infancia.
severas la constituyen los corticoides sistémicos. En cuadros muy
graves puede ser necesaria la administración de terapia biológica Etiología
como el rituximab. Recientemente se ha introducido en el arsenal
terapéutico el tocilizumab, inhibidor de la IL-6 con resultados pro- A pesar de que, históricamente, la causa más frecuente de celulitis orbitaria
metedores en orbitopatía distiroidea activa resistente a cortico- en niños era Haemophilus influenzae, actualmente, debido a la vacunación
terapia. El teprotumumab, anticuerpo anti IGF-1, ha demostrado frente a este germen, esta etiología se ha visto muy reducida, siendo más

16
 04. Órbita. OF

habituales como causa los 4.4. Fístula carotidocavernosa

cocos grampositivos (estrep-
tococos y estafilococos). Es la consecuencia de la rotura de la arteria carótida o de sus ramas dentro
del seno cavernoso, creándose un cortocircuito que conduce al aumento
Clínica de presión en el seno (arteriolización del seno cavernoso). Este aumento de
presión se transmite a todas las venas que llegan al mismo (especialmente
Cursa con fiebre, exoftal- a las orbitarias), con gran dilatación venosa en el territorio y robo de sangre
mos unilateral importante a la arteria oftálmica.
de rápida instauración, axial
y no reductible, edema pal- Figura 4.3. Celulitis preseptal de ojo Epidemiología
pebral inflamatorio, quemo- derecho como complicación
de dacriocistitis aguda
sis conjuntival, alteración Se trata de una enfermedad muy infrecuente.
de la motilidad ocular, dolor
periocular (aumenta con la movilización y al presionar) y alteraciones de Etiología
la visión. La afectación del estado general es moderada. Es una enfer-
medad grave que puede complicarse con una trombosis del seno caver- Se pueden distinguir dos tipos, las traumáticas (habitualmente de alto flujo)
noso, y que no se debe confundir con la celulitis preseptal (Figura 4.3). y las no traumáticas (en pacientes habitualmente hipertensos y con atero-
En la celulitis preseptal, la infección está limitada al compartimento matosis, que suelen ser de bajo flujo).
graso situado anterior al septo (al tejido adiposo palpebral) y suele pro-
ducirse a partir de una lesión cutánea previa (orzuelo o picadura de Clínica
insecto). Cursa con afectación leve de la función visual y del estado
general y el pronóstico es bueno. Hay infecciones de la órbita menos La clínica depende de la
frecuentes, pero potencialmente graves que pueden verse en, por ejem- cuantía de la fístula (alto o
plo, pacientes neutropénicos tras un trasplante de médula ósea, como bajo flujo). Cursa con exof-
el caso de una extensión orbitaria de una sinusitis por mucor (MIR talmos axial de instaura-
14-15, 232-IF). ción rápida, pulsátil, con
vasos episclerales peri-
Tratamiento límbicos muy congestivos
(en “cabeza de Medusa”)
El tratamiento se realiza con antibióticos intravenosos e ingreso hospitala- (Figura 4.4) y dilatación
rio. No obstante, la de tipo preseptal puede ser inicialmente manejada de venosa retiniana. Es muy
manera ambulatoria, pero con estrecha vigilancia. característico el aumento Figura 4.4. Inyección en cabeza de
de la PIO, producido por el Medusa, característica de una fístula
carotidocavernosa
4.3. Tromboflebitis del seno
incremento de la presión
venosa episcleral. A veces

cavernoso aparece oftalmoplejia (la paresia más frecuente es la del VI par craneal,
debido a la situación de este nervio en el seno cavernoso).

La tromboflebitis del seno cavernoso es una complicación grave de infec- El paciente refiere dolor, diplopía, déficit visual y percepción de ruido pul-
ciones orbitarias y de otras infecciones regionales (p. ej., oído, senos para- sátil intracraneal que, en ocasiones, puede llegar a auscultarse. Las de bajo
nasales, garganta, dientes, forúnculos faciales…). flujo son cuadros mucho menos llamativos.

Recuerda
Clínica

Es un cuadro de instauración violenta, con exoftalmos rápido, axial y grave

➔ Es característico de las fístulas arteriovenosas la aparición de un
que, con frecuencia, se hace bilateral. Asimismo, hay edema de párpados exoftalmos pulsátil.
y de raíz nasal, quemosis conjuntival, parálisis ocular parcial o total del III,
IV y VI pares craneales, y dolor ocular (más tolerable al presionar el globo)
y regional por afectación del trigémino. El paciente presenta afectación Diagnóstico
general grave, con fiebre, taquicardia y posible propagación a meninges.
Por dicho motivo, es necesario hacer punción lumbar, ante la sospecha de La angiografía guiada por rayos x continúa siendo el gold standard para el
tromboflebitis. diagnóstico ya que es más sensible que la angio-RM.

Tratamiento Tratamiento

La base del tratamiento es ingreso hospitalario para antibioterapia intrave- Los pacientes con fístulas de bajo flujo requieren observación ya que sue-
nosa precoz y enérgica, haciendo cultivos de nasofaringe, de conjuntiva y len resolverse por trombosis espontánea. En la actualidad, muchas fístulas
hemocultivo. pueden resolverse por medio de radiología intervencionista.

17
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

4.5. Hemorragia orbitaria • Tumores derivados de glándula lagrimal. Los tumores más fre-
cuentes de la glándula lagrimal son los derivados del tejido epitelial
Presentan exoftalmos casi instantáneo unilateral. Pueden aparecer tras (frente a linfoproliferativos, por ejemplo). Éstos pueden ser:
anestesia retrobulbar o después del sangrado de malformaciones vascula- - Benignos. El adenoma pleomorfo es el más frecuente. Induce
res. Por el riesgo de generar un síndrome compartimental (con compresión un exoftalmos progresivo en dirección inferonasal. Presenta
del nervio óptico y la arteria oftálmica), puede ser preciso realizar cantoto- una pseudocápsula que, de ser incidida mediante biopsia, incre-
mía y cantólisis (escisión del tendón cantal lateral) para reducir la presión menta el riesgo de recidiva en torno a un 30% (y la tasa de malig-
orbitaria y disminuir el riesgo de tales complicaciones. nización tras una recidiva también se ve incrementada), por lo
que se debe escindir la lesión sin previa biopsia.

4.6. Tumores orbitarios

- Malignos. El carcinoma adenoide quístico o cilindroma es el
más frecuente. La tasa de supervivencia es del 20-70%. Precisa
exenteración orbitaria y radioterapia..
En su crecimiento, pueden llegar a provocar exoftalmos y diplopía (Tabla 4.1). • Tumores metastásicos. Su origen es, en primer lugar, el carcinoma
de mama, seguido por el carcinoma de pulmón (origen más frecuente
Metástasis
Benigno Maligno
más frecuente en varones).
Niño Hemangioma capilar Rabdomiosarcoma Neuroblastoma
Adulto Hemangioma cavernoso Linfoma

Los tumores más frecuentes en ambas edades son los benignos

Mama, pulmón
4.7. Pseudotumor inflamatorio
Tabla 4.1. Patología tumoral orbitaria El pseudotumor inflamatorio (actualmente se tiende a denominar “enfer-
medad inflamatoria idiopática de la órbita”) es una causa de exoftalmos
Tumores orbitarios infantiles poco frecuente. Por definición, es un cuadro inflamatorio orbitario idiopá-
tico, aunque es probable que exista una causa aún desconocida. Recien-
Los principales tumores orbitarios infantiles son los siguientes: temente, se ha descubierto que casos previamente etiquetados como
• Tumores vasculares. Hemangioma capilar infantil (Figura 3.2B). “pseudotumor orbitario” están relacionados con la enfermedad por exceso
Cuando aparecen a nivel palpebral, pueden producir una ptosis mecá- de IgG4. Las formas de afectación clínica son, por orden de frecuencia:
nica ambliopizante. Actualmente, el tratamiento se realiza con β-blo- miositis orbitaria, glándula lagrimal (dacrioadenitis, véase el Capítulo 05),
queantes como el propranolol oral. segmento anterior de la órbita (p. ej., escleritis), ápex orbitario (síndrome de
• Gliomas del nervio óptico. Histológicamente benignos (hamartomas), Tolosa-Hunt) e inflamación difusa de la órbita. Se trata de un diagnóstico de
pero de comportamiento a veces agresivo por afectar al quiasma, a la exclusión (Tabla 4.2), una vez descartados los exoftalmos tiroideo, vascular
región hipotalámica o al tercer ventrículo. El 30% de los casos aparece y tumoral. Supone la segunda causa de proptosis en niños y adultos.
en el contexto de una neurofibromatosis tipo I. Provocan exoftalmos.
Celulitis Celulitis Trombosis
• Rabdomiosarcomas. Muy malignos. Producen exoftalmos de rápida Síntoma
preseptal orbitaria del seno cavernoso
evolución y signos inflamatorios. El tratamiento es la asociación de
Edema palpebral Sí Sí Sí
radioterapia y quimioterapia. inflamatorio
• Tumores quísticos. Son benignos. Se encuentran presentes desde el
Exoftalmos No Sí (monolateral) Sí (bilateral)
nacimiento. Provocan exoftalmos o protruyen a través de la piel o conjun-
Dolor local Sí Importante Tolerable
tiva. Los más frecuentes son los quistes dermoides, causa más frecuente a la presión
de “masa orbitaria”. Suelen originarse en las fisuras óseas orbitarias. Dolor No Sí Sí
• Tumores metastásicos. Entre los más habituales están las metás- con la movilidad ocular
tasis del neuroblastoma, del sarcoma de Ewing y del nefroblastoma. Repercusión general Leve Moderada Muy grave

Tabla 4.2. Patología inflamatoria orbitaria. Diagnóstico diferencial

Tumores orbitarios del adulto

Los principales tumores orbitarios del adulto son los siguientes: Cuando el proceso inflamatorio afecta de forma preferente a la hendi-
• Tumores vasculares. Hemangiomas cavernosos. Son de carácter dura esfenoidal y al seno cavernoso, se produce oftalmoplejia dolorosa y
benigno. Suponen la causa más frecuente de exoftalmia tumoral en se habla de síndrome de Tolosa-Hunt. En la RM y en la TC se observa un
el adulto. aumento de la densidad de las zonas afectas. La respuesta a la administra-
• Tumores linfoproliferativos. Se originan en el tejido linfoide conjun- ción de corticoides suele ser espectacular (salvo en las formas fibrosantes
tival. Los malignos, primariamente orbitarios de mayor frecuencia. El o esclerosantes de la órbita, en las que la respuesta es pobre), y también se
tratamiento es radioterápico. han descrito respuestas a metotrexato y rituximab. La radioterapia repre-
• Meningiomas. Originados en las vainas del nervio óptico, son benig- senta una alternativa de segunda elección.
nos histológicamente, pero difíciles de tratar por su localización,

Preguntas MIR
extensión y carácter recidivante. El tratamiento es la observación.
Algunos casos pueden ser tratados con radioterapia.
• Tumores propagados desde los senos paranasales. Mucoceles
(benignos), osteoma (benigno), epiteliomas (malignos). Tratamiento ➔ MIR 14-15, 232-IF
quirúrgico junto con el especialista en otorrinolaringología.

18
 04. Órbita. OF

Conceptos Clave
✔ La oftalmopatía tiroidea es la causa más frecuente de exoftalmos del ✔ Ante un paciente traumatizado con un exoftalmos axial de instauración
adulto, tanto unilateral como bilateral. En los niños es la celulitis orbi- rápida, pulsátil, ojo congestivo (en “cabeza de Medusa”) y aumento de
taria. la presión intraocular, se debe sospechar una fístula carotidocavernosa.

✔ La oftalmopatía tiroidea cursa con exoftalmos, retracción palpebral y ✔ Un exoftalmos instantáneo orienta a hemorragia orbitaria.
alteraciones de la motilidad. En ocasiones, los pacientes pueden ser
✔ Un exoftalmos de dirección inferomedial orienta a tumor de la glándula
hipotiroideos o eutiroideos. Los casos moderados o graves se tratarán
lagrimal principal.
con corticoides.
✔ El pseudotumor inflamatorio, o enfermedad inflamatoria orbitaria
✔ En la celulitis orbitaria, a diferencia de la celulitis preseptal, existen:
idiopática, es la segunda causa de exoftalmos en niños y adultos. Diag-
alteración de la motilidad ocular y de la agudeza visual, afectación ge-
nóstico de exclusión que obliga a descartar otras etiologías. Responde
neral moderada y exoftalmos unilateral NO REDUCTIBLE.
espectacularmente a corticoides.
✔ Los focos que originan con más frecuencia celulitis orbitarias son los
senos paranasales, sobre todo el etmoidal.

Casos Clínicos
Mujer de 38 años acude a nuestra consulta con un cuadro de exof- Paciente de 10 años que refiere tumefacción y dolor ocular unilateral,
talmos axial de varias semanas de evolución, afectando fundamen- malestar general y fiebre de 39 oC de 3 días de evolución. En la explo-
talmente a su ojo derecho. En la exploración, nos llama la atención ración, se objetiva exoftalmos unilateral, movilidad ocular dolorosa,
una conjuntiva con síntomas discretos de hiperemia y edema, una diplopía e intenso edema palpebral. En la analítica, aparece marcada
queratitis de carácter punteado en tercio inferior corneal, y también leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación. El diagnós-
sospechamos una retracción palpebral al observar cómo el borde del tico más probable será:
párpado superior se encuentra por encima del limbo, permitiéndo-
nos visualizar la esclerótica. La paciente no manifiesta disminución 1) Enfermedad de Graves oftálmica.
de visión ni alteraciones tipo visión doble, y su presión intraocular 2) Pseudotumor orbitario.
está dentro de la normalidad. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos le 3) Celulitis orbitaria.
parece más compatible con el cuadro descrito? 4) Rabdomiosarcoma con necrosis tumoral.

1) Tumor intraocular. RC: 3

2) Tumor intraorbitario.
3) Pseudotumor inflamatorio. Paciente de 45 años, desde hace unos meses ha notado un cambio
4) Enfermedad de Graves-Basedow. en su mirada (véase imagen). Está muy nerviosa, tiene diarrea y pal-
pitaciones. En ocasiones tiene visión doble y presenta sensación de
RC: 4 cuerpo extraño cuando está en ambientes secos. Con respecto al
diagnóstico más probable:
En un paciente que presenta en ojo derecho exoftalmos directo pulsá-
til, varices conjuntivales, tensión ocular de 24 mmHg (normal menos 1) Oftalmopatía distiroidea.
de 20), estasis venosa y papilar en fondo de ojo, ¿cuál de los que se 2) Pseudotumor orbitario.
enuncian a continuación será el diagnóstico más probable? 3) Metástasis de cáncer de mama a
ambas órbitas.
1) Tumor orbitario intracónico. 4) Dermatomiositis.
2) Oftalmopatía tiroidea.
3) Fístula carotidocavernosa. RC: 1
4) Pseudotumor orbitario.

RC: 3

Recursos de la asignatura

19
 Aparato lagrimal
05

Orientación MIR Capa acuosa

Glándula lagrimal principal
Capa de mucina
Células caliciformes
y glándulas accesorias y glándulas
A pesar de que el ojo seco y la patología obstructiva de la vía lagrimal de Krause y Wolfring de Henle y Manz
son muy frecuentes, este tema no ha sido preguntado en los últimos
años. Es secundario, y se puede resolver con las Ideas clave.

5.1. Dacrioadenitis
La dacrioadenitis es la inflamación de la glándula lagrimal principal.
• Agudas. Están causadas por procesos sistémicos como la parotiditis,
el sarampión o la gripe, o locales como la erisipela. La glándula lagri-
mal es una de las estructuras orbitarias que pueden verse afectas
en el contexto de la enfermedad inflamatoria idiopática de la órbita
(pseudotumor inflamatorio).
- Clínica. Aumento de tamaño de la glándula, que se hace dura y
dolorosa a la palpación. Se acompaña de edema palpebral, con Capa lipídica
ptosis mecánica e incurvación del borde palpebral en forma de Glándulas de Meibomio
“S”. Suele estar presente una adenopatía preauricular. y glándulas de Zeiss
- Tratamiento. Es el del proceso causal y se pautan AINE sisté-
micos. Si hay infección purulenta (se ha descrito sobre todo con Figura 5.1. Película lagrimal
grampositivos como S. aureus), se emplean antibióticos, con o
sin drenaje. Dentro del ojo seco, aunque los síntomas son similares en todos los casos,
• Crónicas: Es más frecuente que la dacrioadenitis aguda. Cursa con es preciso distinguir entre déficit de la capa acuosa, o queratoconjuntivitis
edema indoloro y crónico de la glándula lagrimal y su tratamiento es seca, déficit lipídico y déficit de mucina.
etiológico.
- Síndrome de Heerfordt. Fiebre, uveítis y parotiditis bilateral. En todos los casos habrá que evitar en la medida de lo posible el uso fárma-
A veces asocia parálisis facial y dacrioadenitis. Es una de las cos sistémicos que empeoran el ojo seco (antihistamínicos, antidepresivos,
variantes clínicas de la sarcoidosis. estrógenos, corticoides etc); el uso prolongado de pantallas de visualiza-
- Síndrome de Mikulicz. Tumefacción indolora conjunta de las ción y de lentes de contacto. En la anamnesis incluiremos la cirugía refrac-
glándulas salivales y lagrimales por invasión de tejido linfoide. tiva corneal previa ya que la enfermedad por ojo seco es la complicación
Puede estar ocasionado por sífilis, tuberculosis, sarcoidosis, lin- más frecuente de la misma.
fomas y leucemias.

Tanto las formas agudas como las crónicas pueden evolucionar hacia la Queratoconjuntivitis seca
atrofia del tejido glandular.
A. Etiología

5.2. Ojo seco Atrofia y fibrosis del tejido glandular por infiltración de células mononu-
cleares, pudiendo aparecer sola o asociada a afectación de otras glándulas
La película lagrimal está formada por tres capas (Figura 5.1): exocrinas (constituyendo en ese caso el síndrome de Sjögren). Se observa
• Capa lipídica. Producida por las glándulas de Meibomio y de Zeiss. en lesiones granulomatosas, inflamatorias o neoplásicas bloqueo de los
• Capa acuosa. Elaborada por la glándula lagrimal principal y las acce- conductos excretores por cicatrización conjuntival, etc. El ojo seco es la
sorias de Krause y Wolfring. patología autoinmunitaria más frecuentemente asociada en pacientes con
• Capa de mucina. Producida por las células caliciformes y las glándu- cirrosis biliar primaria, y también es muy habitual en los pacientes con artri-
las de Henle y Manz, esta última en contacto con el epitelio corneal. tis reumatoide.

20
 05. Aparato lagrimal. OF

B. Clínica la cevimelina, pueden utilizarse de forma puntual en algunos pacientes. Se

administran por vía oral. Resultan eficaces, pero tienen importantes efectos
Se presenta con irrita- adversos, pues el aumento de la secreción lagrimal se acompaña de cefalea,
ción, sensación de cuerpo dolor abdominal, náuseas, diarrea, salivación y sudoración. En casos comple-
extraño, escozor, fotofobia jos puede ser necesario la intervención quirúrgica para realizar un injerto de
y visión borrosa transitoria. membrana amniótica o cirugía palpebral temporal o permanente (tarsorrafia).
Aparecen erosiones epite-

5.3. Dacriocistitis
liales punteadas en la parte
inferior de la córnea (se tiñen
con fluoresceína), filamentos
Figura 5.2. Test de Schirmer
en el epitelio corneal (se pig- • Del recién nacido. Es la infección del saco lagrimal por imperforación
mentan con rosa de bengala) del conducto lacrimonasal La obstrucción congénita del conducto
y disminución de la secreción lagrimal, detectada por un test de Schirmer nasolagrimal es la causa más frecuente de epífora en la infancia y
anormal (Figura 5.2). Este test mide la cantidad de lágrima que produce el se produce por la presencia de una membrana mucosa a nivel de la
paciente. Generalmente, se aplica una gota de anestesia para eliminar la válvula de Hasner. Se produce La dacriocistitis cursa con epífora y
secreción refleja y se coloca una pequeña tira de papel milimetrado entre el episodios recidivantes de tumefacción y enrojecimiento en la zona
ojo y el párpado inferior. Tras 5 minutos, se valora el número de milímetros del saco, además de supuración por los puntos lagrimales. Se trata
impregnados de lágrima. Un sujeto normal “moja” entre 10-15 mm. mediante colirio antibiótico. En el 90% de los casos, esta imperfora-
ción se resuelve espontáneamente; en el 10% restante, hay infeccio-
Déficit de mucina nes repetidas. En principio, se hacen masajes en el saco varias veces
al día. Si no se resuelve, es preciso recurrir al sondaje de las vías, y
A. Etiología si tras varios sondajes no se soluciona, hay que recurrir a la cirugía.
• Del adulto. Inflamación del saco lagrimal. Más frecuente en mujeres
El déficit de mucina es debido a la lesión de las células caliciformes por mayores de 50 años. Presenta varios cuadros clínicos, entre los que
diversas causas; las más habituales son la hipovitaminosis A, la cicatriza- destacan:
ción conjuntival por síndrome de Stevens-Johnson, el penfigoide, las que- - Dacriocistitis aguda supurada. Infección bacteriana con for-
maduras químicas o el tracoma. mación de absceso. El germen más frecuentemente implicado
es S. aureus. Es una tumoración inflamatoria en el ángulo
B. Clínica interno, con piel hiperémica y edema que se extiende al párpado
inferior y a la mejilla, y que resulta muy dolorosa (Figura 5.3).
Es similar a la de la queratoconjuntivitis seca. El test de Schirmer no tiene Si no se resuelve,
por qué ser anormal, puesto que la cantidad de lágrima puede ser la usual. se fistuliza a piel
de la cara. Se trata
Los síntomas aparecen porque la capa acuosa permanece muy poco mediante anti-
tiempo sobre la córnea, al faltarle la capa de mucina. El tiempo de rotura de bióticos tópicos y
la película lagrimal, por tanto, está acortado. sistémicos (amoxi-
ciclina-clavulánico
Disfunción de las glándulas de Meibomio oral) y antiinflama-
torios sistémicos.
Origina un ojo seco evaporativo por una disfunción en la capa lipídica de la Si queda obstruc-
película lagrimal. Se asocia frecuentemente a acné rosácea, y puede pre- ción permanente,
disponer a la aparición de blefaritis posterior y orzuelos internos o chalazia. hay que recurrir a
la cirugía, una vez Figura 5.3. Dacriocistitis aguda (ojo
Tratamiento del ojo seco resuelta la infec- izquierdo) complicada con celulitis
preseptal
ción, mediante
El tratamiento de primera línea se realiza con lágrimas artificiales, funda- extirpación del saco (dacriocistectomía) o creando una nueva
mentalmente aquellas enriquecidas con ácido hialurónico en concentra- vía que resuelva la obstrucción mediante dacriocistorrinosto-
ciones por debajo del 0,4%, que aporta viscosidad y permanencia en la mía. La dacriocistectomía resuelve el riesgo de infección, pero
superficie del ojo. Otras medidas complementarias como el uso de humidi- no la epífora. La dacriocistorrinostomía resuelve ambos proble-
ficadores, de gafas protectoras o la tarsorrafia pueden ayudar. mas.
- Canaliculitis aguda. Los síntomas pueden asemejar los de una
Los corticoides tópicos y la ciclosporina tópica, así como los colirios de dacriocistitis aguda, sin embargo, la inflamación se sitúa más
suero autólogo (ricos en factores de crecimiento plaquetarios, obtenidos de próxima al punto lagrimal. Se debe a la formación de unos cál-
la propia sangre del paciente), se consideran tratamiento de segunda línea. culos (dacriolitos) en el interior del canalículo, que producen
una obstrucción del mismo e inflamación. En su patogenia está
Como tratamiento de tercera línea se implantan tapones sobre los puntos implicado Actinomyces israelii.
lagrimales para impedir el drenaje de la lágrima y, de este modo, aumen- - Dacriocistitis crónica. Inflamación y obstrucción crónica donde
tar su tiempo de permanencia. La pilocarpina y otros secretagogos, como el síntoma principal es la epífora. Puede sufrir procesos de rea-

21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Recuerda
gudización. El tratamiento es la dacriocistorrinostomía, es decir,
la creación de una nueva vía de drenaje lagrimal a través de
la pared ósea nasal, de forma quirúrgica o, recientemente, vía
➔ La imperforación congénita del conducto lacrimonasal es un pro-
endoscópica con láser, o endonasal asistida por el otorrinola-
blema frecuente.
ringólogo.
➔ Si no se resuelve espontáneamente, se recurre al sondaje de la vía
- Mucocele del saco. Es una variedad de dacriocistitis crónica.
lagrimal. Sin embargo, en el adulto, lo habitual es que sea preciso recu-
Tras la obstrucción del conducto lacrimonasal, se acumulan rrir a una cirugía llamada dacriocistorrinostomía.
secreciones de las células caliciformes que dilatan el saco y
provocan una tumoración adherida a planos profundos, que no

Preguntas MIR
duele. Al presionar, sale el contenido mucoso del saco por los
puntos lagrimales. Se puede intentar una dacriocistorrinosto-
mía, pero el deterioro del saco lagrimal hace que fracase con
frecuencia y, por eso, en muchos casos se opta por la dacrio- ➔ No hay preguntas MIR representativas.
cistectomía.

Conceptos Clave
✔ Ante un bebé con epífora y conjuntivitis, se sospechará una obstrucción ✔ La dacriocistitis crónica se manifiesta por epífora ocasionada por un
congénita de las vías lagrimales. El 90% se resuelve espontáneamente. componente de obstrucción y episodios infecciosos de repetición. Su
En el resto, la secuencia de tratamiento es: 1) masaje; si no, 2) sondaje; tratamiento es la dacriocistorrinostomía, quirúrgica o endoscópica.
si no, 3) cirugía.

✔ Las dacriocistitis del adulto son típicas de mujeres de más de 50 años.

✔ Los episodios agudos de dacriocistitis con inflamación del canto inter-

no se tratan con antibióticos tópicos y sistémicos, y antiinflamatorios
sistémicos.

Casos Clínicos
En una mujer de 35 años, con dacriocistitis crónica de 3 años de evo- 3) Sondaje del conducto lacrimonasal.
lución y lagrimeo continuo, el tratamiento indicado es: 4) Dacriocistorrinostomía.

1) Antibioterapia local. RC: 4

2) Dacriocistectomía.

Recursos de la asignatura

22
 Conjuntiva
06

Orientación MIR
• Staphylococcus aureus. Proba-
blemente es el microorganismo

Tema de importancia media, que parte del diagnóstico diferencial del ojo más frecuente en conjuntivitis y
rojo. Es importante saber distinguir los distintos tipos de conjuntivitis. blefaroconjuntivitis bacterianas.
Las proliferaciones conjuntivales no han sido preguntadas en más de • Staphylococcus epidermidis.
diez años.
Es un saprófito que a veces se
hace patógeno.
La conjuntiva es una mucosa delgada y transparente que tapiza la superfi- • Streptococcus pneumoniae. Figura 6.1. Inyección conjuntival
en ojo derecho característica de
cie interna de los párpados y la cara anterior de la esclera. Las patologías de Afecta fundamentalmente a niños. una conjuntivitis aguda
la conjuntiva son la conjuntivitis y las proliferaciones conjuntivales. • Haemophilus influenzae. Tam-
bién en niños, con mayor incidencia en menores de 5 años.
La clínica de la conjuntivitis se detalla en la Tabla 6.1.
B. Clínica
Picor, escozor o sensación de cuerpo extraño
Síntomas
Sin dolor ni afectación visual
El periodo de incubación es de 2-5 días, según el germen que la cause.
Hiperemia conjuntival (más marcada en fondos de saco Cursa con secreción purulenta o mucopurulenta con formación de legañas,
conjuntivales): responde a vasoconstrictores y es menor
al acercarse al limbo dificultad para despegar los párpados por la mañana, así como hiperemia e
Secreción: purulenta (bacteriana), serosa (vírica), o mucosa inyección conjuntival (máxima en fórnices y que responde a la instilación de
Signos
(alérgica)
vasoconstrictores) (Figura 6.1). Hay sensación de cuerpo extraño o picor,
Respuesta celular: papilas (alérgicas y Chlamydia en el
recién nacido), folículos (virus y Chlamydia en el adulto), pero normalmente no presentan dolor como tal, ni tampoco habitualmente
flicténulas (hipersensibilidad a antígenos bacterianos) pérdida importante de visión (MIR 09-10, 137).
Tabla 6.1. Clínica de la conjuntivitis
C. Tratamiento

6.1. Conjuntivitis infecciosas Lo ideal sería hacer un cultivo y un antibiograma, aunque suelen remitir
antes de que se tenga el resultado. Por ello, el gram y el cultivo se reservan
Conjuntivitis bacteriana aguda para los casos graves, recidivantes o resistentes. Se usan antibióticos en
colirio durante el día y en pomada por la noche (gentamicina, tobramicina,
A. Etiología o quinolonas como ofloxacino o ciprofloxacino), junto con un AINE tópico si
son muy inflamatorias.
La mayoría de las conjuntivitis bacterianas agudas están producidas por
cocos gram positivos que ocasionan una secreción mucopurulenta: Conjuntivitis del recién nacido (Tabla 6.2)

Gonocócica Estafilocócica y neumocócica Herpética De inclusión (la más frecuente)

Epidemiología Agente Neisseria gonorrhoeae S. aureus, S. pneumoniae VHS-II Chlamydia trachomatis

Inicio 1.er - 4.o día 3.er - 10.o día 3.er - 15.o día 7.o - 14.o día

Transmisión Intraparto Posparto Intraparto Intraparto

Clínica Hiperaguda Pus amarillento Erupción vesicular Dentro del contexto de una enfermedad
Úlcera dendrítica o geográfica sistémica (incluso de neumonitis)
Riesgo de perforación Riesgo de formación de pannus

Diagnóstico Diplococos gramnegativos PMN y bacterias gigantes Linfocitos, plasmáticas Linfocitos, plasmáticas, inclusiones
en los polimorfonucleares Células multinucleares intracelulares en el gram
(PMN) Cultivos virales ELISA
Profilaxis Povidona yodada Higiene posparto Cesárea, si sospecha Povidona yodada
Tratamiento Ceftriaxona sistémica Orientado por gram y cultivo Aciclovir tópico, sistémico Tetraciclina tópica
si afectación sistémica y eritromicina sistémica

Tabla 6.2. Conjuntivitis del recién nacido

23
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

• Conjuntivitis gonocócica del recién nacido. Aparece entre los 2-4 Es de obligada sospecha en pacientes sexualmente activos con
días tras el nacimiento, con quemosis y gran producción de pus, que una conjuntivitis folicular unilateral de más de 3 semanas de
si no se trata, puede llegar a la ulceración, a la perforación corneal y a evolución.
la pérdida del ojo. Se trata con antibiótico tópico de amplio espectro • Tracoma (serotipos A-C). Es una queratoconjuntivitis epidémica de
y ceftriaxona sistémica. evolución crónica. Según la OMS, la clasificación del tracoma com-
• Conjuntivitis estafilocócica y neumocócica del recién nacido. El prende:
cuadro clínico es similar, apareciendo entre los 3-10 días del naci- - Tracoma folicular (TF). Fase activa de la enfermedad en la que
miento, con pus más amarillento y reacciones ulceronecróticas y predominan los folículos. Debe haber por lo menos 5 folículos y
membranosas de la conjuntiva en el estafilococo, e inflamación suba- con un tamaño de, al menos, 0,5 mm.
guda en el neumococo. El diagnóstico se realiza mediante cultivo. Se - Tracoma intenso (TI). Engrosamiento inflamatorio significativo
trata con antibióticos tópicos de amplio espectro. de la conjuntiva tarsal superior. Se encuentra oscurecida y más
• Conjuntivitis herpética. Producida, la mayor parte de las veces de la mitad de los vasos profundos son normales.
(70%), por el VHS-II. El niño se contagia a su paso a través del canal - Cicatrización tracomatosa (TS). Bandas de cicatrización en la
del parto. En el resto de los casos, el agente causal es el VHS-I, trans- conjuntiva tarsal.
mitido perinatalmente. La clínica de esta infección es habitualmente - Tracoma con triquiasis (TT). Al menos una pestaña que hace
inespecífica, si bien en ocasiones aparecen manifestaciones especí- contacto con la córnea.
ficas (erupción vesicular en los párpados o la úlcera típica corneal en - Opacidad corneal (OC). La opacidad debe ocultar, al menos
caso de las queratoconjuntivitis, dendrítica o geográfica). El diagnós- parcialmente, la pupila sin dilatar.
tico actualmente se realiza con reacción en cadena de la polimerasa
(PCR). La aparición de células multinucleadas gigantes con inclusiones A. Diagnóstico
eosinófilas es muy característica (citodiagnóstico de Tzanck). Se trata
con aciclovir, preferiblemente sistémico. La infección puede evitarse. Desde el punto de vista diagnóstico, por desgracia, no existe una prueba
Si se detectan vesículas herpéticas vulvovaginales o PCR positiva en que sea definitiva. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es muy
la madre, se indica una cesárea. sensible, pero detecta el contacto con la bacteria, no necesariamente la
• Conjuntivitis de inclusión del recién nacido. Provocada por Chlamy- presencia de enfermedad. La prueba que más se utiliza es la tinción con
dia trachomatis a partir de infección en el cérvix uterino materno en giemsa por ser más económica, pero es poco sensible. Por todo ello, es de
el parto. Es la causa más frecuente de oftalmia neonatal en los países vital importancia la historia clínica y la exploración.
occidentales. Aparece más tarde que la gonocócica, entre los 7-14
días del nacimiento. Es una conjuntivitis aguda serosa que después se B. Tratamiento
hace mucopurulenta o purulenta. Es característica la afectación del
estado general (otitis, rinitis, incluso neumonitis). En el niño, debido a El tracoma, erradicado en España, es una causa importante de ceguera
la inmadurez de su tejido linfoide, no se forman folículos, apareciendo en países en vías de desarrollo. La OMS recomienda la estrategia SAFE. Se
una hiperplasia papilar con aspecto de frambuesa con tendencia a trata de una estrategia multidisciplinar que debe dirigirse a toda la comu-
sangrar. El diagnóstico se realiza mediante frotis conjuntival o deter- nidad afectada.
minación de material genético de Chlamydia en la madre mediante
PCR. Se trata con tetraciclina tópica y eritromicina sistémica. Es nece- El tratamiento de elección es la azitromicina. Debe tratarse toda la comuni-
sario tratar a los progenitores. dad si hay más de un 10% de los niños afectos. Si la prevalencia es menor,
se opta por el tratamiento selectivo, dirigido a los individuos afectos y sus
La profilaxis de la conjuntivitis neonatal se hace actualmente con povi- contactos. La tetraciclina tópica (en ungüento) se considera de segunda
dona yodada al 5% o con eritromicina tópica, mucho menos irritante que elección. Se indica en niños menores de 6 meses, alérgicos a la azitromi-
el nitrato de plata usado antiguamente (profilaxis de Credé), salvo en el cina y en embarazadas.
caso de la conjuntivitis herpética, que se previene indicando cesárea pro-

Recuerda
gramada si se detectan cultivos maternos positivos o ante la presencia de
vesículas vulvovaginales sugestivas de infección por herpes o determina-
ciones de PCR positivas en la madre. ➔ Regla mnemotécinica: De inKlusión y trAComa.

Conjuntivitis por Chlamydia trachomatis

Conjuntivitis virales
Chlamydia trachomatis puede producir distintos cuadros:
• Conjuntivitis de inclusión (serotipos D-K): • Las conjuntivitis víricas suelen estar producidas por adenovirus, aun-
- Del recién nacido. que otros virus (como enterovirus y coxackievirus) pueden producir
- Del adulto. Conjuntivitis aguda de transmisión sexual en la clínica similar. Debido a la resistencia de los adenovirus a la deseca-
mayoría de los casos, con un periodo de incubación de 5-14 días. ción cursan muchas veces en forma de epidemias. Lo habitual es que
Cursa con abundante secreción serosa y, a veces, mucopuru- se inicie de forma brusca, en forma de ojo rojo. En ocasiones se inician
lenta, hiperemia y formación de folículos. Si no se trata, puede de forma unilateral, pero luego suelen bilateralizarse. Es característica
degenerar en conjuntivitis folicular crónica o en una queratitis. la presencia de secreción serosa, folículos y adenopatías submaxilar
En el frotis, aparecen los gérmenes incluidos en el citoplasma de y preauricular. No es raro el desarrollo de complicaciones: membra-
las células epiteliales. Se trata con tetraciclina tópica y sistémica. nas tarsales e infiltrados subepiteliales. Las membranas deben reti-

24
 06. Conjuntiva. OF

rase mecánicamente. Los infiltrados afectan de forma importante a la • Conjuntivitis vernal. Inflamación conjuntival bilateral, rara y recu-
calidad visual, suelen desaparecer a lo largo de semanas o meses. El rrente. Los brotes son frecuentes en primavera y en verano, y en
diagnóstico es clínico, pero en fases precoces pueden ser de utilidad pacientes con atopia. Tiene mayor incidencia en niños varones de
los tests serológicos que detectan los serotipos de adenovirus más entre 8-10 años. Existe aumento de IgE y mastocitos a nivel conjun-
frecuentemente implicados, en la lágrima. El tratamiento es sintomá- tival.
tico, si bien hay cierta evidencia de que el uso de povidona yodada Cursa con gran fotofobia, lagrimeo, picor intenso y sensación de
podría acortar la duración de la infección, reducir las complicaciones cuerpo extraño, gran
y la probabilidad de contagio. No deben prescribirse antibióticos a cantidad de secreción
no ser que existan dudas acerca de la etiología de la infección. Del mucosa blanquecina y
mismo modo los corticoides están en principio contraindicados, pues papilas en conjuntiva
prolongan la duración de la infección y aumentan el riesgo de desarro- tarsal, que adoptan
llo de complicaciones (infiltrados y membranas). Sólo si la inflamación un aspecto de empe-
es muy severa o el paciente desarrolla infiltrados, estarían indicados drado (MIR 12-13,
los corticoides. 147) (Figura 6.2). Uno
• Conjuntivitis por coronavirus. El SARS-CoV2 es un virus RNA que de los signos más típi-
ha ocasionado la pandemia más letal de los tiempos recientes. Se cos son los nódulos
Figura 6.2. Erupción papilar en párpado
sabe que el receptor que utiliza el virus para penetrar en las células de Horner-Tranta, que superior de ojo izquierdo característica
se expresa en la conjuntiva. Por ello la conjuntiva puede ser una vía suelen aparecer en el de una conjuntivitis vernal
de entrada. El virus puede producir conjuntivitis, de forma infrecuente. limbo superior.
Por ello en el momento en el que se escribe este manual, se consi- Puede complicarse con una queratopatía (úlceras en escudo). Mejora
dera que a todo paciente con conjuntivitis vírica se le debe preguntar con antihistamínicos y corticoides tópicos y acaba desapareciendo en
acerca de clínica compatible con COVID-19. Ante una respuesta posi- la pubertad. El cromoglicato disódico, usado en fases precoces, puede
tiva, se debe solicitar un test PCR y aislar preventivamente al paciente atenuar los síntomas, pero no previene las recidivas. La conjuntivitis
hasta saber el resultado. La conjuntivitis por COVID produce hipere- vernal y el frotamiento asociado en respuesta al picor constituyen
mia y reacción folicular, de predominio en párpado inferior. Suele ser factores de riesgo para el desarrollo de queratocono.
unilateral en un inicio, aunque es frecuente que se bilateralice con la • Queratoconjuntivitis flictenular. Respuesta inflamatoria de la con-
evolución. Suele tener corta duración y buen pronóstico, aunque se juntiva o de la córnea, de carácter nodular y etiología inmunológica.
puede complicar con queratitis y pseudomembranas conjuntivales. El Cursa con la aparición de flictenas, pequeñas vesículas que estallan
tratamiento es sintomático, con antiinflamatorios tópicos y lágrimas espontáneamente y tienden a la curación. Cuando son conjuntivales,
artificiales. presentan un halo hiperémico. Pueden asociarse a blefaroconjuntivi-
tis estafilocócica. Se tratan con corticoides tópicos.

Recuerda
• Conjuntivitis papilar gigante. Aparición de papilas en la conjuntiva
tarsal superior en portadores de lentillas, sobre todo blandas, tras

➔ En las conjuntivitis víricas, es típica la aparición de folículos y de una meses o años de su uso. Cursa con picor y secreciones y, a veces, con
adenopatía preauricular. pequeños infiltrados corneales. El tratamiento consiste en la retirada
de la lente.
• Conjuntivitis químicas. Antes eran muy frecuentes, cuando la profi-

6.2. Conjuntivitis de etiología

laxis de la oftalmia neonatorum se hacía con nitrato de plata. Actual-
mente, son mucho más raras, desde que se prefiere usar en la citada

inmunitaria profilaxis pomada antibiótica y povidona yodada.

• Conjuntivitis alérgica. Reacción inflamatoria aguda o crónica de la La Tabla 6.3 resume el diagnóstico diferencial de los distintos tipos de con-
conjuntiva caracterizada por quemosis, hiperemia y papilas, provo- juntivitis.
cada por un alérgeno específico, generalmente en primavera. Suele
cursar con fiebre, rinitis, asma o urticaria. El síntoma más típico es el Signo Bacteriana Vírica Alérgica

picor, que se acompaña de lagrimeo, quemosis, edema conjuntival y Inyección Marcada Marcada Moderada
palpebral, secreción serosa y eosinófilos en el frotis. El tratamiento Exudado Purulento Seroso Mucoso
más eficaz es la eliminación del alérgeno. Mejora con antihistamíni- Papilas A veces No Sí
cos, vasoconstrictores y corticoides pautados durante 5-7 días, todos
Folículos No Sí No
ellos por vía tópica. Los antihistamínicos orales podrían ser útiles si
Adenopatía preauricular Raro Sí No
además se asocia clínica extraocular.
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de las conjuntivitis
• Conjuntivitis por contacto. Debuta tras la utilización de cosméti-
cos, de fármacos tópicos (frecuente con atropina, fenilefrina y otros
α-agonistas…), de lentillas, etc. Aparece quemosis, edema palpebral,
hiperemia, lagrimeo y picor, asociando ocasionalmente eccema pal- 6.3. Proliferaciones conjuntivales
pebral de contacto en la región periocular. El tratamiento se realiza
con corticoides tópicos en colirio, y en pomada si aparece afectación • Pinguécula. Lesión degenerativa, bilateral, yuxtalímbica, redondeada,
palpebral. amarillenta, elevada, situada más frecuentemente en la conjuntiva

25
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

nasal. Es una degeneración de las fibras elásticas subconjuntivales - Angiomas. Pueden adoptar forma de telangiectasias difusas, de
con depósito de sustancia hialina amorfa. A veces se inflama. Su tra- hemangiomas capilares o de hemangiomas cavernosos.
tamiento se basa en protección solar con gafas con filtro de rayos - Dermoides. Son tumores congénitos, lisos, redondos, amarillos y
UVA, lubricación con lágrimas artificiales y, si no mejora, se plantea elevados de los que suelen sobresalir pelos. Son más una anomalía
extirpación quirúrgica. del desarrollo que una neoplasia. En esta clasificación se incluyen
• Pterigión. Pliegue triangular de la conjuntiva bulbar que avanza sobre los dermoides, los lipodermoides, los epidermoides y los teratomas.
la córnea en el área de la hendidura palpebral, generalmente en el lado - Granulomas. Son reacciones inflamatorias a agresiones exter-
nasal, pudiendo llegar hasta el área pupilar (Figura 6.3). Se consideran nas, de crecimiento lento.
factores de riesgo la exposición a la luz ultravioleta, o cualquier otro • Lesiones precancerosas:
irritante crónico y la sequedad ocular. Puede asentar sobre la pingué- - Melanosis precancerosa. Lesión pigmentada y plana que apa-
cula. Suele ser bilateral, relativamente simétrico. Provoca un astigma- rece en adultos de forma brusca. Puede evolucionar a un verda-
tismo progresivo, y es dero melanoma.
posible que afecte a • Tumores malignos:
la visión, si alcanza el - Espinocelular. Es raro y suele aparecer en el limbo esclerocor-
área pupilar. Da lugar a neal y en la unión mucocutánea del borde palpebral y la carún-
una irritación crónica. cula. Consiste en una formación opaca muy vascularizada, de
El tratamiento médico aspecto gelatinoso y de rápido crecimiento. Ocasiona metástasis
se basa en lubricación linfáticas. Puede extirparse si es pequeño; aunque si es de gran
con lágrimas artificia- tamaño, es necesaria la enucleación (extirpación del globo ocular)
les, protección solar o la exenteración (extirpación de todo el contenido orbitario).
con gafas con filtro de - Carcinoma in situ. Suelen aparecer en el limbo esclerocorneal
rayos UVA y si persiste y tienen tres formas de presentación: nodular, placoide y lesión
Figura 6.3. Pterigión en ojo derecho.
la inflamación y las Puede apreciarse que invade unos 4 mm asalmonada. El tratamiento es quirúrgico, mediante extirpación
molestias, el pterigión la córnea y se acerca al eje visual con márgenes libres. Debido a su alta tasa de recurrencia, se
alcanza el eje visual suele asociar colirio de interferón durante meses.
o produce un astigmatismo importante, se planteará tratamiento qui- - Melanoma maligno. Es menos maligno que los palpebrales y
rúrgico. El principal problema es la recidiva posquirúrgica, que suele se presenta con una pigmentación variable. A veces se originan
asociarse a una retirada incompleta de la tenon subyacente, tejido que sobre nevus preexistente o sobre melanosis adquirida. Poseen
sirve de sustrato para esta metaplasia. Ésta es mucho más probable en vasos aferentes gruesos. Hay que hacer el diagnóstico diferen-
pacientes de raza negra. Para evitar las recidivas después de la cirugía, cial con el nevus conjuntival. El nevus posee, en muchas ocasio-
es aconsejable aplicar antimitóticos sobre el lecho escleral (mitomicina nes, quistes y puede movilizarse sin problemas. El melanoma,
C o 5FU) y realizar un autotrasplante de conjuntiva. por el contrario, tiene un aspecto más sólido y suele estar adhe-
rido a planos profundos. Es radiorresistente. En muchos casos,
Tumores conjuntivales se precisa la enucleación.

Preguntas MIR
Existen distintos tipos de tumores conjuntivales (benignos, lesiones precan-
cerosas y tumores malignos).
• Tumores benignos:
- Nevus. Perilímbicos o en la carúncula. Son acúmulos de células ➔ MIR 12-13, 147
névicas pigmentadas que rara vez malignizan. Se extirpan por ➔ MIR 09-10, 137
razones estéticas.

Conceptos Clave
✔ Las conjuntivitis no presentan dolor ni afectación de la agudeza visual. ✔ Se usará colirio antibiótico sólo en las conjuntivitis bacterianas (como
Su hiperemia predomina en fondo de saco, lejos de la córnea. tratamiento), incluyendo Chlamydia. Las víricas se tratan sintomática-
mente, con antiiflamatorios tópicos y lágrimas artificiales. Las alérgicas
✔ Las papilas predominan en el párpado superior, los folículos lo hacen se tratan con antihistamínicos y corticoides tópicos.
en el párpado inferior.
✔ Conjuntivitis por Chlamydia: tratar con tetraciclinas tópicas y sistémi-
✔ La palabra “purulento” orienta a etiología bacteriana; “folículo”, “adeno- cas (o con eritromicina).
patía preauricular“, “acuoso” a vírica; y “papila”, “prurito” o “mucoso/
viscoso” a alérgica. ✔ Los serotipos A-C producen trAComa, de curso crónico, causa muy im-
portante de ceguera en el tercer mundo.

26
 06. Conjuntiva. OF

✔ Los serotipos D-K provocan conjuntivitis De inKlusión, causa más fre- ✔ Los portadores de lentes de contacto tienen mayor riesgo de infeccio-
cuente de oftalmia neonatal en países occidentales. Parece una con- nes corneales. La lentilla dificulta la oxigenación de la córnea, lo que
juntivitis vírica que después se hace mucopurulenta. facilita la aparición de edema y neovascularización corneal. La conjun-
tivitis típica es la papilar gigante.
✔ S. aureus es el patógeno más frecuente en blefaritis y en conjuntivitis
bacterianas. Además, la hipersensibilidad a sus antígenos da lugar a la
conjuntivitis flictenular.

Casos Clínicos
Paciente de 62 años que acude a nuestra consulta por presentar en- Paciente varón de 40 años. Ha vivido hasta hace 5 años en Ecuador.
rojecimiento de ambos ojos con gran cantidad de secreciones, sen- Acude porque desde hace un tiempo presenta una especie de telilla
sación de cuerpo extraño, lagrimeo, reacción folicular, hemorragias en ambos ojos. Con respecto al diagnóstico y manejo de este proble-
subconjuntivales difusas y adenopatía preauricular palpable. Comen- ma, señale la opción más completa:
ta que, recientemente, ha padecido una infección de vías respirato-
rias altas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1) Presenta una pinguécula, no es preciso hacer nada.
2) Presenta un pterigión, es obligado extirparlo.
1) Conjuntivitis bacteriana. 3) Presenta un pterigión, es aconsejable operarlo. Esta operación no revis-
2) Conjuntivitis de inclusión. te apenas riesgos.
3) Conjuntivitis vírica. 4) Presenta un pterigión. En su caso, el riesgo de recidiva es alto, por lo que
4) Conjuntivitis alérgica. puede estar indicado utilizar mitomicina C durante la cirugía.

RC: 3 RC: 4

Recursos de la asignatura

27
 07
Córnea
y esclera

Orientación MIR
teriana hasta que se demuestre lo contrario, porque es la causa
microbiológica más frecuente. Se asientan sobre alteraciones epi-
teliales previas, generalmente erosiones traumáticas que se sobre-
Este tema se divide en dos apartados: la patología inflamatoria de la infectan con S. aureus, neumococos, estreptococos, Pseudomonas,
córnea (queratitis y úlceras corneales), que es la más importante, y
Moraxella, entre otros. También se conocen como “abscesos cor-
la patología no inflamatoria de la córnea (distrofias y degeneraciones
corneales), de la que basta con recordar las Ideas clave. neales”.
Se relacionan con ojo seco, uso de lentes de contacto, sobre todo
blandas, queratopatía por exposición, diabetes y edad avanzada.

7.1. Úlceras corneales y queratitis

• Clínica. Cursa con infiltrado estromal con edema de bordes, de
aspecto grisáceo y sucio (Figura 7.1 y Figura 7.3). Presenta reac-
ción del segmento anterior, con hiperemia periquerática y tyndall en
Las queratitis constituyen una serie de cuadros de muy variada etiología, cámara anterior que, por gravedad, pueden sedimentar generando
morfología, extensión y gravedad. un hipopión. El proceso puede cronificarse y curar tras vascularizarse
dejando una cicatriz corneal o leucoma (nubécula si es pequeña), o
Clínica general perforarse la cornea y producirse una endoftalmitis. Es, por tanto, un
cuadro grave y se acompaña de dolor ocular intenso. Si está afectado
En todas las queratitis, la presentación típica es el denominado “ojo rojo el eje visual, puede haber pérdida importante de visión (MIR 09-10,
grave” característico de cualquier patología del segmento ocular anterior 137).
que conlleve repercusión e inflamación intraocular (queratitis, uveítis ante-
riores y glaucomas agudos); lógicamente, cuanto más grave sea el proceso,
más intensos serán la sintomatología y los signos clínicos:
• Síntomas. Tríada sintomática del segmento anterior ocular: dolor,
fotofobia y blefaroespasmo. El dolor se produce por un espasmo del
músculo ciliar y del esfínter del iris. Si existe mucha afectación cen-
tral, se puede perder la transparencia del tejido corneal central, oca-
sionando una pérdida de visión variable.
• Signos. Inyección ciliar o periquerática, que se corresponde con
vasos profundos ingurgitados que no blanquean con la instilación de
fármacos adrenérgicos. Si está afectado el epitelio corneal, habrá una
tinción con fluoresceína positiva. Ante un defecto epitelial, acompa-
ñado de inflamación y pérdida de tejido estromal, se habla de úlcera
corneal. Si existe mucha inflamación del tejido corneal, puede haber
cierto grado de efecto Tyndall y miosis reactiva.

Muchas veces la morfología de esta úlcera y los signos oculares acompañan-

tes son claves para determinar la etiología de la afectación corneal, como es
el caso de las úlceras dendríticas típicas de las queratitis herpéticas. Figura 7.1. Queratitis bacteriana. Puede apreciarse un área infiltrada
redondeada de 3-4 mm de diámetro
Etiología
Algunas posibles complicaciones son la perforación, la formación
En líneas generales, se pueden distinguir las queratitis de origen infeccioso de una cicatriz estromal que si es central impide la visión, la apari-
(bacterias, virus y hongos) y las no infecciosas. ción de sinequias iridocorneales (anteriores) con glaucoma secunda-
rio por obstrucción del drenaje del humor acuoso, o el desarrollo de
A. Queratitis infecciosas sinequias iridocristalinianas (posteriores) con aparición de cataratas,
entre otras.
Las queratitis infecciosas se clasifican en los siguientes tipos: • Tratamiento. Si hay dudas acerca del cumplimiento terapéutico, es
• Queratitis bacterianas. Una úlcera corneal debe considerarse bac- preferible hospitalizar al paciente para hacer un buen seguimiento y

28
 07. Córnea y esclera. OF

Recuerda
estar seguro de que se cumple la medicación. Antes de iniciar el tra-
tamiento antibiótico deben sacarse muestras para frotis y cultivo. Se
usan colirios concentrados de vancomicina y de ceftazidima hasta
➔ La úlcera herpética tiene forma dendrítica, representa la reactiva-
disponer del antibiograma. Si no hay buena respuesta al tratamiento
ción del virus y se trata con aciclovir tópico.
empírico, se realizarán los cambios orientados por el antibiograma.
Si el cuadro es grave, pueden administrarse además inyecciones
subconjuntivales, intraestromales o intracamerales, diarias de los • Queratitis micóticas. Están causadas mayoritariamente por Aspergi-
mismos antibióticos. Se emplean midriáticos para evitar la forma- llus, especialmente tras un traumatismo vegetal. El foco central de la
ción de sinequias y disminuir el dolor, así como analgésicos orales. úlcera es de color grisáceo, y son un rasgo típico las lesiones satélite.
Son posibles las recurrencias si los factores predisponentes no se Puede aparecer hipopión, existe poco dolor y poca reacción y son
han resuelto. resistentes a los antibióticos. Es preciso un diagnóstico de laborato-
• Queratitis herpéticas. El 95% del total están producidas por virus rio. Se tratan con anfotericina B y con natamicina, ambas en colirio
herpes simple (habitualmente VHS tipo 1 y más raramente el tipo 2) y o inyección intraestromal. Candida puede producir úlceras en indivi-
el 5% restante por virus varicela zóster (VVZ). Los síntomas son simi- duos inmunodeprimidos o debilitados y tras uso reiterado de antibió-
lares a los que se evidencian en las queratitis bacterianas, aunque de ticos y corticoides tópicos.
menor intensidad. Pueden aparecer lesiones vesiculadas en el pár- • Queratitis por Acanthamoeba. Es un parásito productor de graves
pado, la nariz y el área peribucal, fiebre el día anterior, cuadro respi- infecciones corneales, sobre todo en portadores de lentes de contacto
ratorio; o no presentar ningún síntoma previo. Ante estos hallazgos blandas. Existen dos estadios, el trofozoíto metabólicamente activo y
(sistémicos y cutáneos), se debe pensar en herpes zoster oftálmico. el quiste. Los quistes son muy resistentes, y por ello, el tratamiento de
Es posible que la úlcera corneal este tipo de infecciones es muy complicado. Son factores de riesgo el
muestre distintos patrones, uso de lentes de contacto, el traumatismo ocular y haberse expuesto
como imagen dendrítica (MIR a agua contaminada (baño en lagos, ríos, piscinas…). En estadios ini-
11-12, 168) (Figura 7.2 y Figura ciales puede producir en la córnea imágenes pseudodendritiformes
7.3), geográfica o punteada, que inducen errores diagnósticos. Se suelen considerar manifestacio-
tiñéndose con fluoresceína o nes típicas el dolor muy intenso y la infiltración de los nervios cornea-
rosa de bengala. Se tratan con les (perineuritis). Finalmente aparece una imagen de infiltración en
antivirales tópicos, especial- anillo. Aunque la microscopia confocal ofrece imágenes muy sugesti-
mente aciclovir, midriáticos, para vas, que pueden ayudar al diagnóstico, es evidente que la certeza se
relajar el esfínter y el músculo obtiene mediante el cultivo, la histología o la detección de ADN con
ciliar y antibióticos tópicos para PCR. El tratamiento se realiza con biguanidas (clorhexidina, polihexa-
prevenir una sobreinfección bac- metilenbiguanida) y/o las diamidinas (propamidina, hexamidina). El
Figura 7.2. Queratitis
teriana. Está contraindicado el herpética (puede apreciarse la miconazol y la neomicina son fármacos de segunda línea en queratitis
uso de corticoides. Tras varias característica forma dendrítica) amebiana. Un diagnóstico y tratamiento muy tempranos mejoran el
recurrencias, es posible que apa- pronóstico. Aun así, la mayor parte de los pacientes afectos de este
rezca, por un mecanismo autoinmunitario, una queratitis estromal, tipo de queratitis terminan siendo sometidos a un trasplante corneal,
con vascularización corneal, iridociclitis e hipertensión ocular, que y no es rara la recidiva del parásito en el injerto.
puede dejar leucomas al cicatrizar.
Un tipo específico de queratitis estromal herpética es la queratitis dis- B. Queratitis no infecciosas
ciforme. Tiene forma circular y se trata de edema corneal sobre un
área subyacente de endotelitis. En las queratitis estromales, al ser de Las queratitis no infecciosas se clasifican en los siguientes tipos:
naturaleza inmunitaria, sí está indicada la administración de corticoi- • Traumáticas. Por abrasión o por erosión simple, quemadura, cuerpos
des tópicos, así como el aciclovir por vía oral (para evitar la recurren- extraños. Cuando la úlcera la produce un objeto afilado (uña, rama,
cia del herpes a nivel epitelial durante el tratamiento inmunosupresor hoja) es típica la recidiva (síndrome de erosión corneal recidivante),
corticoideo). Cuando quedan leucomas residuales que afectan a la sobre todo al despertarse por la mañana. La reducción de producción
visión, hay que recurrir al trasplante de córnea (queratoplastia pene- de lágrima que se produce por la noche permite que el párpado “se
trante o lamelar anterior tipo DALK) (Tabla 7.1). pegue” a la córnea y arranque el nuevo epitelio corneal, produciendo
un dolor punzante al abrir el ojo por la mañana.
Queratitis herpética epitelial Queratitis herpética estromal • Químicas. Ocasionadas por sustancias tóxicas.
Origen Recurrencias VHS por descenso de Afectación autoinmunitaria • Físicas. Generalmente quemaduras causadas por radiaciones ultra-
las defensas e invasión del epitelio tras varias recurrencias
violetas (sol, soldadura, etc.).
Aspecto Aspecto punteado, dendrítico o Estroma opaco, caseoso
• Otras:
geográfico Córnea fluoronegativa
Córnea fluoropositiva - Queratitis por exposición. Debido a un mal cierre palpebral, la
Clínica Anestesia parcial, poco dolor Vascularización corneal córnea no se lubrica bien, apareciendo una úlcera corneal que
Tinción con fluoresceína Uveítis, leucomas puede infectarse posteriormente. Se da en el ectropión, en la
o rosa de bengala Posible perforación
parálisis facial, y en la anestesia general o en los comas prolonga-
Tratamiento Antivíricos en colirio o ungüento Midriáticos y corticoides
dos en los que no hay buena oclusión palpebral. El tratamiento es
No corticoides ± antivíricos
el de la causa y, mientras tanto, se hará manejo sintomático, con
Tabla 7.1. Afectación corneal herpética
lágrimas artificiales, pomadas lubricantes y oclusión (Figura 7.3).

29
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Queratitis

Infiltrado estromal con edema Úlcera dendrítica; Afectación del estroma corneal (no tiñe con Queratitis Antececente
de bordes poco claros; aspecto ausencia de dolor fluoresceína). Son por mecanismo que afecta al área de lesión
grisáceo y sucio. Hipopión (pus por anestesia corneal autoinmunitario correspondiente a la del trigémino
estéril en cámara anterior) hendidura palpebral

Absceso Queratitis Queratitis Queratitis

bacteriano herpética de exposición neuroparalítica

Colirio de antibiótico Aciclovir tópico Lubricantes Oclusión ocular

y ciclopléjicos (relajación Ciclopléjicos Oclusión ocular
atropínica del músculo ciliar) Antibióticos profilácticos
Afectación estromal Edema estromal
de forma discoide generalizado;
secundaria a una p. ej., en el contexto
queratoconjuntivitis de una sífilis
Queratitis Queratitis
herpética (tras varios brotes) congénita
intersticial intersticial
disciforme difusa

Midriáticos Midriáticos
Corticoides tópicos Corticoides tópicos
Aciclovir

Figura 7.3. Tipos de queratitis

- Úlceras neuroparalíticas. Se producen en córneas anestesia- formar una banda

das tras lesión del trigémino. Son debidas a una alteración en horizontal blanco-gri-
el trofismo del epitelio por la desaferenciación sensitiva. Apa- sácea, situada en la
rece necrosis tisular con formación de úlcera por denervación. hendidura palpebral,
Se ocasiona tras herpes zóster (úlcera metaherpética), sección por depósito de cris-
quirúrgica del trigémino, radioterapia de cabeza y cuello, y en la tales de hidroxiapa-
sífilis. Tienen mal pronóstico (Figura 7.3). tita en la membrana
- Queratitis inmunes. Son típicas las úlceras “en escudo” de la de Bowman y en las
queratoconjuntivitis vernal y atópica, las queratitis puntiformes capas superficiales
de Thygeson, la queratopatía ulcerativa periférica (PUK), aso- del estroma (Figura
ciada típicamente a artritis reumatoide, o la queratitis límbica 7.4). Aparece en la
Figura 7.4. Queratopatía en banda en ojo
superior asociada a hipertiroidismos autoinmunes. hipercalcemia, en la
izquierdo
exposición a algunos

7.2. Distrofias, degeneraciones

tóxicos y en la uveítis
anterior crónica, especialmente en la asociada al síndrome de Still,

y ectasias corneales acompaña a cataratas y a glaucoma. No suele ser dolorosa, pudiendo

provocar irritación ocular y sensación de cuerpo extraño. Se trata
mediante láser excimer o EDTA tópico tras desepitelización corneal.
• Distrofias familiares. Son anomalías bilaterales, hereditarias, pro- Muchas enfermedades sistémicas producen depósitos corneales
gresivas, generalmente no dolorosas, que ocurren sin enfermedad (MIR 10-11, 141), y es típica la córnea verticillata por depósito de
sistémica acompañante. La córnea degenera y se opacifica, provo- amiodarona en pacientes cardiópatas.
cando una disminución de la agudeza visual. Pueden ser epiteliales, • Gerontoxón o arco senil. Es un depósito de grasa concéntrico a la
estromales o endoteliales en función de la capa interesada. Su único córnea en la zona periférica, pero sin llegar al limbo. Si aparece en
tratamiento suele ser la queratoplastia, cuando afectan de forma jóvenes, se puede asociar a hipercolesterolemia. En individuos mayo-
importante a la agudeza visual. Las más importantes por su frecuencia res no tiene relación con patología sistémica. Carece de tratamiento,
son la distrofia de membrana basal que produce erosiones corneales pero no evoluciona. Es importante diferenciarlo del anillo de Kay-
recidivantes y la distrofia endotelial de Fuchs que puede determinar ser-Fleischer por depósito de cobre en la enfermedad de Wilson.
la aparición de una descompensación corneal con edema corneal • Queratocono. Adelgazamiento de la parte central de la córnea con
crónico, típicamente tras cirugía de catarata en pacientes portadores abombamiento de la zona adyacente, alguna vez asociado a patolo-
de la misma. Estos casos se benefician de queratoplastias lamelares gía del tejido conjuntivo (Marfan, Ehlers-Danlos) y otros síndromes,
posteriores tipo DSAEK o DMEK. como neurofibromatosis, Síndrome de Down, aunque probablemente
• Queratopatía en banda. Es un acúmulo de sales de calcio en la cór- el factor de riesgo más importante es el frotamiento. De ahí su aso-
nea, por multitud de factores metabólicos. Se desarrolla una opaci- ciación con conjuntivitis vernal y dermatitis atópica. Comienza con
dad corneal que se inicia en el limbo y progresa centralmente hasta astigmatismo irregular, alto y progresivo, porque la forma de la córnea

30
 07. Córnea y esclera. OF

va cambiando lentamente, haciéndose cada vez más prominente. Tras 7.3. Patología escleral
progresar excesivamente el adelgazamiento corneal puede haber
roturas de la membrana de Descemet con edema corneal (hydrops En la esclera se distinguen las siguientes patologías:
agudo) y pérdida brusca de la visión. El diagnóstico se confirma con • Epiescleritis. Inflamación de la epiesclera entre la inserción de los
una topografía corneal (Figura 7.5). rectos y el limbo, a menudo bilateral. Se da con mayor frecuencia en
mujeres de entre 30-40 años; la gran mayoría de los casos sin otra
afectación autoinmunitaria sistémica. Son de comienzo agudo, cursa
con dolor sordo leve a moderado, y con enrojecimiento que afecta de
forma sectorial a un cuadrante del ojo (forma difusa), o bien aparece
una elevación hiperémica redondeada y circunscrita (forma nodular).
La instilación de una gota de fenilefrina blanquea la hiperemia de las
epiescleritis. Remite espontáneamente, pero suele recidivar. Puede
dejar como secuela una cicatriz pigmentada con la conjuntiva adhe-
rida. Mejora habitualmente con AINE tópicos u orales.
• Escleritis (Figura 7.6):
- Anterior. Es un cuadro
más grave que el ante-
rior. Aparece dolor sordo
moderado a intenso
(similar al de una uveí-
tis anterior) y la hipere-
mia es más profunda,
con vasos violáceos
y no blanquea con la
fenilefrina. Tiene mayor
tendencia a la recidiva
Figura 7.6. Escleritis en ojo
y suele ser bilateral. Es izquierdo
más frecuente en muje-
Figura 7.5. Topografía típica de un queratocono. En la zona paracentral res entre los 40-60 años. Existen formas difusa y nodular. Puede
inferior aparece una zona de alta potencia que se corresponde con la provocar necrosis escleral (escleromalacia perforans). La etiolo-
zona abombada de la córnea
gía es desconocida en el 70% de los casos, y en el resto puede
asociarse a patología sistémica (artritis reumatoide fundamen-
Dentro de las medidas terapéuticas refractivas para el queratocono se talmente, policondritis recidivante, etc.).
incluyen las lentes de contacto rígidas (corneales o esclerales) y la ciru- - Posterior. Generalmente está asociada a artritis reumatoide o
gía de segmentos o anillos intraestromales. Para frenar su desarrollo en bien a una vasculitis sistémica (Wegener, PAN o LES).
casos incipientes, la técnica de crosslinking corneal mediante la aplicación

Preguntas MIR
de riboflavina + luz UV resulta prometedora al establecer nuevos puentes
moleculares y consecuente fortalecimiento del colágeno del estroma cor-
neal. Los casos más graves y avanzados se benefician de la queratoplastia
lamelar anterior (DALK) o de la queratoplastia penetrante. ➔ MIR 11-12, 168
➔ MIR 10-11, 141
➔ MIR 09-10, 137

Conceptos Clave
✔ La clínica típica de las queratitis es el “ojo rojo grave”, que también apa- ✔ Las úlceras bacterianas se tratan con antibióticos concentrados tópicos
rece en uveítis y glaucomas agudos: dolor ocular espástico intenso con cada hora, hasta tener el antibiograma, e ingreso.
fotofobia y blefaroespasmo, e hiperemia ciliar o periquerática.
✔ Ciertos antecedentes orientan la etiología: traumatismo vegetal (Asper-
✔ El anestésico tópico únicamente debe utilizarse en la exploración, nun- gillus), inmunodeprimidos (Candida), portador de lentes de contacto o
ca como tratamiento. El dolor se calma con midriáticos (reducen el es- nadador (Acanthamoeba), erupción vesiculosa periocular (herpes), sol-
pasmo) y analgesia oral. dadura o exposición al sol (queratitis física o actínica).

31
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

✔ Una úlcera en forma de dendrita dice tres cosas: es herpética, requiere ✔ La patología escleral se relaciona con las enfermedades reumáticas, en
tratamiento con aciclovir tópico y los corticoides están prohibidos. especial con la artritis reumatoide.

✔ Las únicas queratitis relacionadas con el herpes en las que está indica-
do el uso de corticoides son las estromales, de patogenia inmunitaria,
que tienen antecedente de dendríticas previas.

Casos Clínicos
Paciente de 54 años, diabético y usuario de lentes de contacto. Acu- Paciente de 35 años que refiere dolor leve en su ojo derecho de 3 días
de por ojo rojo doloroso de 2 días de evolución. En la exploración se de evolución. En la exploración del segmento anterior se aprecia la
aprecia la presencia de un área fluoropositiva que aparece rodeada presencia de una imagen dendrítica. Señale la opción correcta:
de un halo blanquecino. Presenta además un pequeño hipopión. En
esta situación, señale la opción correcta: 1) Iniciar corticoide tópico.
2) Iniciar corticoide oral.
1) Es obligado tapar el ojo para reducir el dolor y favorecer la curación. 3) Iniciar aciclovir tópico.
2) La presencia de un halo blanco hace aconsejable el tratamiento inme- 4) Iniciar aciclovir oral.
diato con corticoides.
3) Deben administrarse antibióticos tópicos. RC: 3
4) No precisa tratamiento, pero debe sustituir las lentes de contacto por
otras nuevas.

RC: 3

Recursos de la asignatura

32
 Cristalino
08

Orientación MIR
Catarata Localización
Senil Nuclear

Diabética Cortical (hiperhidratación por acúmulo de sorbitol en cristalino)

Tema de segunda línea dentro de la asignatura. El más importante es
el dedicado a las cataratas, fundamentalmente la senil, que es la más Corticoidea Subcapsular posterior
frecuente. Hay que dominar la clínica, así como las complicaciones
asociadas a su tratamiento quirúrgico. Menos frecuente, pero Tabla 8.1. Tipos de cataratas
preguntable por su rica semiología, es la subluxación del cristalino.

Catarata congénita

8.1. Patología de la acomodación La catarata congénita se produce por alteraciones a partir de la cuarta o
de la quinta semana de embarazo. Aparecen al nacer o en los primeros
La patología de la acomodación es la siguiente: 3 meses de vida. Provocan más del 10% de las cegueras en edad escolar.
• Fatiga. Debido a un esfuerzo excesivo por un defecto de refracción Pueden ser de varios tipos:
mal corregido, el músculo ciliar se fatiga y, al no contraerse correcta- • Hereditarias (10-25%). Éstas se presentan bien aisladas o bien aso-
mente, el individuo no ve bien de cerca y puede aparecer astenopia ciadas a malformaciones oculares o sistémicas. Tienen un comporta-
acomodativa y cefalea. miento familiar y generalmente son bilaterales.
• Parálisis. Ruptura del arco reflejo, generalmente en la vía eferente, lo • Embriopatías. Causadas por infecciones intrauterinas, sobre todo
que provoca una dificultad para la visión cercana. Puede aparecer por durante el primer trimestre de embarazo, como:
lesión del núcleo de Edinger-Westphal, por administración intencio- - Rubéola. Puede asociarse con microftalmia, coriorretinitis y
nada de toxina botulínica o por consumo no intencionado de la misma otras alteraciones sistémicas.
(botulismo), que produce una oftalmoplejia interna, desapareciendo - Toxoplasmosis. Puede asociarse con coriorretinitis, convulsio-
la acomodación y la miosis. También en la anestesia retrobulbar, por nes y calcificaciones intracraneales, formando la tríada de Sabin.
afectación del ganglio ciliar. - Citomegalovirus. Además de cataratas puede asociarse con
• Espasmo. Se debe a una contracción mantenida e inadecuada del coriorretinitis cicatricial en los recién nacidos, alteraciones del
músculo ciliar, como la que tiene lugar cuando la mirada permanece sistema nervioso central, trombocitopenia y hepatoesplenome-
fija durante varias horas. Es típico en niños y en amétropes o bajos galia.
hipermétropes. Puede asociar un exceso de convergencia y una falsa • Metabólicas:
miopía, produciendo un defecto en la visión lejana que no mejora con - Galactosemia. La forma más típica y grave es la secundaria al
corrección óptica. También es posible que se produzca por el uso de déficit de la enzima galactosa 1-P uridil transferasa (Gal - 1PUT).
parasimpaticomiméticos. En lactantes, supone un acúmulo de galactosa y galactitol,
siendo éste último el que se deposita en el cristalino, provo-

8.2. Cataratas
cando su opacificación por hiperhidratación de las fibras cristali-
(Tabla 8.1) nianas. A nivel sistémico puede aparecer hepatoesplenomegalia
y retraso mental. Es reversible, si se diagnostica en las primeras
Se habla de catarata ante cualquier opacidad del cristalino, conlleve o no fases de la enfermedad retirando leche y lácteos de la dieta.
incapacidad funcional. Se produce una pérdida de transparencia por dege- Otra forma de galactosemia más infrecuente, pero menos grave
neración de las fibras cristalinianas en procesos que alteren la permeabili- es la secundaria al déficit de galactocinasa.
dad capsular, como son: - Hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo. Cuando la
• Alteraciones del pH del medio. concentración de Ca2+ es menor de 9,5 mg/100 ml, se puede
• Agentes físicos como traumatismos, contusiones, calor, frío, electrici- originar catarata.
dad, radiaciones ionizantes y ultravioleta. • Tóxicas. Por clorpromazina, corticoides, hipervitaminosis D.
• Procesos metabólicos generales, como diabetes, hipertiroidismo, • Carenciales. Por déficit de vitamina A, triptófano, ácido fólico o vita-
hipocalcemia, galactosemia. mina B12.
• Procesos proteolíticos debidos a fármacos como corticoides, mióti- • Cromosomopatías. Síndrome de Down (50% de estos pacientes pre-
cos, clorpromazina. sentan cataratas), síndrome de Turner, traslocaciones 13-15 y 16-18.
• Envejecimiento. • Radiaciones ionizantes. Incluso en dosis bajas.

33
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Catarata secundaria
Recuerda
Las cataratas secundarias aparecen en el curso de procesos oculares o ➔ La catarata senil es la forma más frecuente. Es típico que sea nu-
sistémicos: clear y que produzca un cambio miópico (mejoría paradójica de la vi-
• Procesos oculares: sión cercana).
- Inflamatorios. Queratitis, coroiditis o iridociclitis.
- Tumorales. Tumores coroideos. B. Complicaciones
- Traumáticos. Heridas y contusiones.
- Degenerativos. Desprendimiento de retina, glaucoma absoluto, Si la catarata no se opera, pueden aparecer las siguientes complicaciones:
retinitis pigmentaria, miopía degenerativa y degeneraciones • Iridociclitis (o faco-anafilaxia). Por salida de las proteínas del cris-
vítreas. talino a través de la cápsula. Puede asociar aumento de la presión
• Procesos sistémicos: intraocular (glaucoma facoanafiláctico)
- Metabólicos. En diabetes, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, • Glaucoma facomórfico. El cristalino capta agua y aumenta de volu-
galactosemia, enfermedad de Wilson, distrofia miotónica de men, provocando un aplanamiento de la cámara anterior y un cierre
Steinert. angular con aumento de PIO.
- Sindermatóticos. En patología dermatológica, poiquilodermia, • Glaucoma facolítico. Proteínas cristalinianas que pasan a cámara
esclerodermia y eccema atópico. anterior y producen una obstrucción de la malla trabecular.
- Tóxicos. Por metales como el talio, la plata, el mercurio, el hie- • Luxación del cristalino. A cámara anterior o a cámara vitrea
rro, el cobre, o fármacos como los corticoides, los mióticos, los
antimitóticos y la ergotamina. C. Diagnóstico

Catarata senil El diagnóstico general de cataratas se hace explorando al paciente con la

pupila dilatada en la lámpara de hendidura, lo que permite ubicar la opaci-
La senil es la forma más frecuente de catarata y la causa más habitual de dad dentro del cristalino y valorar su dureza.
pérdida visual reversible en el mundo. Son bilaterales, aunque de desarrollo
no necesariamente simétrico. D. Tratamiento

A. Clínica El tratamiento es exclusivamente quirúrgico. La técnica más utilizada se

denomina facoemulsificación. Tras practicar unas pequeñas incisiones
Se produce una disminución progresiva de la agudeza visual, sin dolor ni corneales, se introduce una sustancia en el ojo llamada viscoelástico que
inflamación (MIR 09-10, 137). Mejora en ambientes poco iluminados o tras evita el colapso del ojo y permite realizar la apertura de la cápsula anterior
instilar un midriático y empeora en ambientes muy iluminados. En algu- (capsulorrexis). A continuación, se lleva a cabo la emulsificación del núcleo
nos pacientes, los síntomas comienzan con una recuperación de la pres- del cristalino (este proceso habitualmente se realiza con un dispositivo de
bicia, por un aumento en el índice de refracción del cristalino (miopización ultrasonidos, aunque recientemente se ha introducido el láser de femtose-
de índice cataratogénica), refiriendo el paciente que ve mejor de cerca. gundo como adyuvante al proceso, aunque aún no está plenamente exten-
También es posible que aparezca fotofobia, visión de halos coloreados y dido), y se aspira la corteza. Finalmente, se implanta una lente plegable en
diplopía monocular (sobre todo en cataratas con componente cortical o el saco cristaliniano, que es introducida con un inyector, sin necesidad de
subcapsular posterior). ampliar la incisión ocular, habitualmente de un tamaño que ronda los 2 mm
y que normalmente no es necesario suturar (Figura 8.2, Figura 8.3).
Puede ser cortical (por hiperhidra-
tación) o subcapsular posterior,
Incisión corneal Facoemulsificador
pero lo habitual es que predo-
mine el componente nuclear. Los
oftalmólogos en el seguimiento
de las cataratas solemos utilizar
la clasificación LOCS que cuanti-
fica los diferentes componentes
de la catarata (N: Nuclear, C: Cor-
tical y P: Subcapsular posterior.
Sin embargo de forma práctica
se denomina incipiente cuando la
opacidad y el trastorno visual son
mínimos, madura si la opacidad Figura 8.1 Catarata senil madura
es total y el déficit visual es grave en ojo derecho
(Figura 8.1), e hipermadura, si se
produce disolución y licuefacción de las fibras, perdiendo su estructura y Cápsula Núcleo Corteza
apareciendo de color gris homogéneo. La cápsula puede presentar pliegues
y el núcleo caer hacia abajo Figura 8.2. Facoemulsificación

34
 08. Cristalino. OF

Recuerda
(espacio que queda entre el iris y la cápsula anterior). Si no es posi-
ble la implantación en el sulcus, habría que colocar la LIO en cámara
anterior o anclada al iris. Cuando además de romperse la cápsula se
➔ La técnica de elección actualmente es la facoemulsificación con
produce caída a la cavidad vítrea de material cristaliniano, estará indi-
implante de lente intraocular (LIO) en cámara posterior.
cada una vitrectomía para reflotar y extraer los fragmentos luxados.
• Posoperatorias:
A B - Endoftalmitis aguda. Se trata de una complicación muy infre-
cuente pero potencialmente devastadora. En los últimos años
existe una corriente que defiende la cirugía de catarata bilateral
y simultánea, que evidentemente resulta mucho más eficiente.
Sin embargo, el principal obstáculo para operar ambos ojos en
un mismo acto quirúrgico
es la posibilidad de que el
paciente desarrolle una
C D endoftalmitis bilateral. Los
microorganismos más fre-
cuentes son S. epidermidis
y S. aureus. El pronóstico
visual es muy malo (Figura
8.4). Debe hacerse diag-
nóstico diferencial con Figura 8.4. Endoftalmitis
las llamadas “endoftalmi- bacteriana aguda posquirúrgica
E en ojo izquierdo. Puede
F tis estériles” o síndrome apreciarse la presencia de
tóxico del segmento ante- hipopión (flecha)
rior (TASS), generalmente
secundario a una respuesta inmune exagerada y limitada al
segmento anterior frente a partículas que hayan entrado en la
cámara anterior durante la cirugía. Propionibacterium acnes es
un anaerobio que, debido a su baja virulencia, puede ser causa
de endoftalmitis crónica. Se previene aplicando povidona yodada
G A. Realización de dos incisiones en el saco conjuntival antes de iniciar la cirugía. La inyección de
en córnea clara
un antibiótico en cámara anterior al finalizar el procedimiento
B. Inyección de viscoelástico
C. Capsulorrexis (apertura (habitualmente cefuroxima) ha demostrado ser muy eficaz para
de la cápsula anterior) prevenir esta complicación.
D-E. Facoemulsificación del núcleo • Opacificación de la cápsula
F. Aspiración de restos corticales
G. Inyección de LIO posterior (Figura 8.5). A largo
plazo, es la complicación más
Figura 8.3. Secuencia habitual de la facoemulsificación de una catarata frecuente. Es fácil de tratar, pero
(Por cortesía de la Dra. Fernández de Miguel, Servicio de Oftalmología, debido a su frecuencia, supone
Hospital del Henares, Madrid)
un coste importante. Por ello se
investiga activamente cómo pre-
Muy raramente, en cataratas extremadamente duras o en países en vías venirla. El uso de LIO de materia-
de desarrollo, no es posible usar esta técnica, recurriéndose entonces a les acrílicos y de bordes agudos
Figura 8.5 Opacificación
la realización de una extracción extracapsular del cristalino. Se extrae el reduce su incidencia. Cursa con
de la cápsula posterior tras
contenido del saco capsular al exterior del ojo por una incisión más grande, una pérdida de visión progresiva facoemulsificación
implantándose posteriormente una lente en la cámara posterior, sobre que se manifiesta habitualmente
los restos de la cápsula posterior del cristalino. Las lentes intraoculares a partir de los 2-3 años, aunque
(LIO) de cámara anterior se utilizan excepcionalmente, cuando por alguna puede empezar antes (MIR 14-15, 234). Tiene un tratamiento eficaz y
complicación quirúrgica no se dispone de cápsula posterior. Actualmente seguro, que consiste en la apertura de un orificio central en la cápsula
la afaquia postquirúrgica (sin lente intraocular, ni cristalino) es excepcional, posterior fibrosada con láser YAG (capsulotomía YAG). Este procedi-
dados los mayores riesgos de complicaciones postoperatorias por ausencia miento tiene un riesgo bajo, pero descrito en la literatura, de despren-
de compartimentalización del globo, y la mayor probabilidad de aberracio- dimiento de retina, por lo que NO se recomienda realizarlo de forma
nes ópticas al intentar corregirle con gafas. profiláctica.
• Descompensación corneal. Es una complicación rara, debida al
Las complicaciones son infrecuentes. Entre ellas, se deben destacar las daño del endotelio corneal (encargado de bombear agua y mante-
siguientes: ner la córnea deshidratada), que puede llegar a hacer necesario un
• Intraoperatorias. Ruptura de la cápsula posterior. Si no hay sufi- trasplante corneal, sobre todo en pacientes con distrofia endotelial
ciente soporte en la cápsula posterior, la LIO se implanta en el sulcus de Fuchs con cataratas maduras. Actualmente, existe la posibilidad

35
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

de trasplantar de forma selectiva el endotelio (queratoplastia lamelar causa más típica de diplopía monocu-
endotelial o DMEK). lar preguntada en el MIR.
• Edema macular quístico (Síndrome de Irvine-Gass): Se debe a un
aumento de la permeabilidad capilar a nivel retiniano, con acúmulo de En la subluxación es típica la vibra-
fluido de forma quística a nivel macular. El pico de aparición sucede ción del cristalino con los movimien-
entre la 6ª y 10ª semanas tras la cirugía, y están más predispuestos tos oculares que recibe el nombre de
los diabéticos, pacientes en tratamiento con prostaglandinas y tras facodonesis.
cirugías complicadas (ruptura de cápsula posterior). El diagnóstico se
hace con OCT, y sólo en casos dudosos se indicaría la realización de La subluxación o luxación de cristalino Figura 8.6 Subluxación de
una angiografía con fluoresceína. Se trata con AINEs tópicos o corti- puede aparecer en patologías congéni- cristalino en ojo derecho en el
síndrome de Marfan
coides perioculares o intravitreos. tas y adquiridas:
• Desprendimiento de retina. Las técnicas intracapsulares practica- • Congénitas. Se denominan ectopia lentis y aparecen o bien aisla-
das en el pasado se asociaban a un riesgo alto de desprendimiento das, o bien asociadas al síndrome de Marfan, a la homocistinuria,
regmatógeno de retina en los años posteriores. Las técnicas extra- síndrome de Ehlers-Danlos o al síndrome de Weil-Marchesani (MIR
capsulares que se practican en la actualidad no afectan a la compar- 14-15, 147).
timentación del ojo y aumentan poco el riesgo de desprendimiento • Adquiridas. Son de origen traumático. El cristalino puede quedar
de retina. Por ello, hoy en día, tras una cirugía de catarata no com- subluxado, es decir, desplazado del centro óptico, pero parcialmente
plicada ese riesgo es bajo. Sin embargo, es mucho más alto cuando sujeto por la zónula, o luxado, posteriormente, hacia la cámara vítrea,
se producen complicaciones como la rotura de la cápsula posterior y o anteriormente, hacia la cámara anterior, pudiendo provocar un ata-
en pacientes miopes o jóvenes. En concreto, el paciente joven miope que agudo de glaucoma. Todas las formas cursan con disminución
alto presenta un riesgo muy alto incluso tras una cirugía no compli- de la visión y/o diplopía monocular (Tabla 8.2). Un signo típico es
cada. Esta sinergia se relaciona con la presencia de un vítreo denso la iridodonesis o temblor del iris. Su tratamiento es siempre quirúr-
no licuado, con una mayor capacidad para inducir lesiones regmató- gico, tradicionalmente con un doble abordaje anterior y posterior
genas (MIR 15-16, 215; MIR 15-16, 234). con vitrectomía vía pars plana. Sin embargo, desde hace unos años,
es posible reposicionar el saco capsular mediante el implante de un

Recuerda
anillo capsular para, a continuación, practicar una facoemulsificación
convencional.
➔ La endoftalmitis posquirúrgica es la complicación más grave.
La opacificación de cápsula posterior es la complicación más frecuente Diplopía Causa
tras la cirugía de cataratas. Se trata practicando un orificio con láser Monocular Alto astigmatismo, catarata (sobre todo subcapsular), subluxación
YAG (capsulotomía YAG). de cristalino

Binocular Patología de la musculatura extraocular que induce

8.3. Luxación y subluxación

un desalineamiento ocular (p. ej., parálisis oculomotora)

Tabla 8.2. Causas de diplopía

del cristalino

La luxación del cristalino es la pérdida de la posición habitual del mismo. Preguntas MIR
Cuando éste se desprende por completo de su sujeción zonular, se habla
➔ MIR 15-16, 215, MIR 15-16, 234
de luxación, frente a subluxación (Figura 8.6), cuando parte de las fibras
➔ MIR 14-15, 147, MIR 14-15, 234
de la zónula conservan su integridad. En este último caso, se generarán dos
➔ MIR 09-10, 137
imágenes en la misma retina. Por ello, la subluxación del cristalino es la

Conceptos Clave
✔ La única causa de catarata reversible es la galactosemia, si se diagnos- ✔ La catarata senil es la más frecuente y es la causa más habitual de
tica en fases iniciales. pérdida visual reversible en países desarrollados.

✔ Los fármacos que más frecuentemente ocasionan cataratas son los ✔ La catarata senil produce una pérdida de visión bilateral y no necesaria-
corticoides. mente simétrica, progresiva, que empeora con luz intensa, con mayor
facilidad para el deslumbramiento y percepción apagada de los colores.
✔ El 90% de los casos de distrofia miotónica de Steinert presentan cata- La catarata senil puede mejorar inicialmente la visión cercana, aunque
ratas, bilaterales y subcapsulares posteriores. El 50% de los pacientes no siempre sucede.
con síndrome de Down muestran cataratas.

36
 08. Cristalino. OF

✔ El tratamiento de la catarata es siempre quirúrgico, mediante facoemul- ✔ La complicación más grave es la endoftalmitis, estafilocócica si es agu-
sificación e implante de lente intraocular en saco. da, o por P. acnes si es crónica.

✔ La complicación más frecuente de la cirugía de cataratas es la opacifi- ✔ Una diplopía monocular debe orientar a subluxación de cristalino, típica
cación de cápsula posterior, cuya clínica remeda la de la propia catarata de alteraciones del colágeno como el síndrome de Marfan o secundaria
(sin miopización secundaria). Se trata mediante láser YAG (capsulotomía). a traumatismos oculares.

Casos Clínicos
Un paciente de 64 años fue intervenido de cataratas mediante facoe- Paciente de 78 años; refiere que se operó de cataratas hace 5 años.
mulsificación e implantación de lente intraocular endosacular plega- Desde hace unos meses veía más borroso (como si de nuevo tuviera
ble, sin complicaciones, hace 2 años de OD y 3 en OI. Acude a consulta la catarata). Estuvo en la consulta de su oftalmólogo que le administró
por pérdida de visión progresiva en OI de 6 meses de evolución. Agu- láser. Desde entonces ve mucho mejor. La imagen que ofrece el polo
deza visual actual corregida: OD 0,8/OI 0,3. ¿Cuál es, de los siguientes, anterior es la siguiente. Respecto a la técnica que le han practicado:
el diagnóstico más probable?
1) Capsulotomía YAG.
1) Edema macular cistoide postextracción de cristalino. 2) Iridotomía YAG.
2) Opacificación de la cápsula posterior. 3) Recambio de LIO tras despegar la previa de la cápsula posterior utilizan-
3) Endoftalmitis crónica. do láser de argón.
4) Desprendimiento de retina regmatógeno. 4) Probablemente se le practicó un LASIK para eliminar la graduación re-
sidual.
RC: 2
RC: 1
Hombre de 64 años que ha sido tratado con corticoides durante años
por glomerulonefritis. Acude por disminución de agudeza visual pro-
gresiva en los dos ojos, de varios meses de evolución. La pérdida vi-
sual afecta por igual a la visión cercana y lejana. Además, afirma tener
mucha dificultad en la conducción nocturna por deslumbramiento.
¿Cuál de los siguientes diagnósticos le parece más compatible con el
cuadro descrito?

1) Aumento de la presbicia.
2) Desarrollo de degeneración macular asociada a edad.
3) Catarata nuclear.
4) Catarata subcapsular posterior.

RC: 4

Recursos de la asignatura

37
 Glaucoma
09

Orientación MIR
• Bloqueo trabecular, como en el glaucoma crónico simple de ángulo
abierto y en algunos glaucomas secundarios.
• Bloqueo postrabecular, como en la fístula carotidocavernosa, por
Este tema fue importante hace unos años. Tiene dos partes bien
diferenciadas: por un lado, el glaucoma agudo, que se debe integrar aumento de presión venosa, que impide el drenaje del humor acuoso
en el concepto de ojo rojo; y por otro, el glaucoma crónico simple. recogido por el canal de Schlemm.
Es necesario dominar la definición, la clínica y el tratamiento de los
dos cuadros. El glaucoma congénito y los glaucomas secundarios son
Para explorar la malla trabecular, se realiza una técnica denominada
accesorios, por lo que pueden ser estudiados superficialmente.
gonioscopia. Tras aplicar anestésico tópico, se coloca una lente que lleva
acoplados en su interior unos espejos. De este modo, es posible visualizar
El glaucoma es un conjunto heterogéneo de enfermedades cuyo daño el ángulo camerular y valorar su amplitud, el depósito de pigmento o la
fundamental se centra en nervio óptico, lo que provoca una pérdida de presencia de sinequias.
campo visual que puede llegar a ser total. El principal factor de riesgo es

9.1. Glaucoma primario de ángulo

el aumento de la presión intraocular (PIO), aunque existen glaucomas con
cifras tensionales dentro de la normalidad. La incidencia del glaucoma
aumenta con la edad. La detección precoz de pacientes glaucomatosos
abierto (glaucoma crónico simple)
permitiría evitar un problema sanitario importante. La fisiología del humor
acuoso es esencial para el conocimiento de la patogenia del glaucoma;
se produce en los procesos ciliares, que vierten dicho humor acuoso a La definición más actual de esta enfermedad considera que se trata de una
la cámara posterior, desde donde pasa a la cámara anterior por la pupila neuropatía que afecta al nervio óptico cuyo principal factor de riesgo es la
y, finalmente, va a evacuarse por el ángulo iridocorneal, a través del tra- hipertensión ocular. El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es una
beculum, canal de Schlemm y sistema venoso episcleral, desde donde enfermedad crónica, bilateral, aunque generalmente asimétrica, en la cual se
vuelve a la circulación sistémica. produce una pérdida irreversible de fibras nerviosas del nervio óptico y alte-
raciones de los campos visuales, con ángulo camerular abierto y PIO habitual-
El aumento de la PIO puede deberse a un incremento de la producción de mente por encima de 21 mmHg. Es la forma más frecuente de glaucoma. La
humor acuoso (muy raramente), o a una disminución de la evacuación, la prevalencia es del 0,5-1% en la población general, pudiendo llegar al 2-3% en
razón fundamental (Tabla 9.1). Dentro de ésta, se puede distinguir entre: las personas mayores de 60 años. Existen factores de riesgo, como los ante-
cedentes familiares de glaucoma, la raza negra, una paquimetría corneal baja
Factores que aumentan la PIO (córnea fina) y la miopía (MIR 20-21, 61). En los últimos años se ha relacionado
Aumento de la Aumento del volumen hemático también el síndrome de apnea del sueño. Es una de las mayores causas de
producción del Aumento del flujo sanguíneo en el cuerpo ciliar
acuoso: raros β-agonistas ceguera en el ámbito mundial. De hecho, se considera que en la actualidad
constituye la primera causa de ceguera irreversible a nivel mundial (la primera
Disminución del Bloqueo pretrabecular (sinequias anteriores, rubeosis…)
drenaje Bloqueo trabecular (sangre, detritus inflamatorio…) causa de ceguera sin especificar este aspecto sería la catarata).
del acuoso Bloqueo postrabecular (aumento de presión venosa)
Factores que disminuyen la PIO No existe una cifra exacta de PIO que separe a los individuos sanos de los
Por aumento del Pilocarpina (parasimpaticomiméticos) glaucomatosos, puesto que la tolerancia del ojo a la presión varía mucho de
drenaje Precursores adrenérgicos
un individuo a otro, pero se pueden considerar normales valores de hasta
del acuoso Trabeculoplastia láser
Trabeculectomía/cirugía no perforante 20 mmHg, sospechosos entre 20-24 mmHg, y patológicos los superiores a
Análogos de prostaglandinas
24 mmHg (Figura 9.1). La PIO suele ser aproximadamente igual en ambos
Descenso β-bloqueantes ojos, estando sometida a un ritmo circadiano, con un máximo hacia las 6
de la producción Inhibidores de la anhidrasa carbónica
del acuoso Destrucción o inflamación de los cuerpos ciliares horas y un mínimo sobre las 22-24 horas. Las oscilaciones no sobrepasan los
Deshidratación o disminución del flujo sanguíneo ciliar 4-5 mmHg, aunque es habitual la presencia de oscilaciones o de variaciones
Tabla 9.1. Factores que influyen en la PIO diurnas por encima de estas cifras en pacientes con glaucoma. Además, es
importante tener en cuenta la influencia del espesor corneal en la medida
• Obstáculo pretrabecular, como en el glaucoma por cierre angular o de la PIO, dado que la mayoría de instrumentos para su medida (tonómetros)
el ataque agudo de glaucoma, en determinados glaucomas secunda- se basan en la aplanación corneal para estimarla de una forma no invasiva.
rios como los producidos por sinequias anteriores tras iridociclitis o Las córneas gruesas o finas sesgan la medida de la PIO, haciendo que en el
en el glaucoma congénito. primer caso se sobreestime, y en el segundo se infraestime.

38
 09. Glaucoma. OF

Presión intraocular
y finalmente queda un islote temporal. Si se pierde este islote, el resultado
final es la amaurosis (Figura 9.2).

< 21 mmHg > 21 mmHg Como se conserva la visión central hasta estadios avanzados, y por tanto
una buena agudeza visual, la enfermedad pasa desapercibida para el
paciente y a veces para el médico, si no piensa en ella (MIR 09-10, 137).
Vigilancia

Campimetría Excavación Tomografía Diagnóstico

papilar de coherencia óptica
Es preciso hacer un diagnóstico precoz en todo individuo mayor de 40 años
Figura 9.1. Cribado de glaucoma o que presente factores de riesgo, siendo recomendable una tonometría
periódica. Se debe sospechar al encontrar una PIO elevada o una alteración

Recuerda
de las papilas en un sujeto asintomático. Sin embargo, la elevación aislada
de la PIO, que no está acompañada de disminución de fibras nerviosas, se
debe considerar hipertensión ocular exclusivamente.
➔ En la exploración rutinaria de un paciente glaucomatoso, además
de medir la PIO, resulta obligada la realización de un campo visual y la
El daño funcional en el nervio óptico se valora mediante la realización de
valoración de la papila mediante la exploración del fondo de ojo para
campos visuales o campimetría. El daño anatómico mediante la valoración
determinar el grado de excavación existente, que conjuntamente con
de la excavación papilar o mediante análisis computarizados del grosor de
las pruebas de análisis estructural como la OCT permiten ver si se ha
producido progresión de la enfermedad. la capa de fibras nerviosas de la retina o del espesor de la capa de células
ganglionares a nivel macular (tomografía de coherencia óptica, en inglés
optical coherence tomography [OCT], GDX, HRT, etc.). Estas técnicas per-
Patogenia miten cuantificar el espesor de la capa de fibras nerviosas en los distintos
cuadrantes y ofrecen una imagen muy fácil de interpretar. En el caso de la
La presión de perfusión de los capilares que nutren la cabeza del nervio OCT, la pérdida de espesor moderada se muestra codificada en amarillo y
óptico es de unos 27 ±3 mmHg, con lo que bastan pequeños aumentos de la grave en rojo, junto al grosor de la capa de fibras nerviosas de cada cua-
la PIO para que quede dificultada su nutrición y se produzca, con el tiempo, drante. Lógicamente, la información es mucho más reproducible y objetiva
una atrofia de las células de sostén y de las fibras nerviosas, originándose la que la que se obtiene simplemente del examen visual de la papila (Figura
excavación papilar glaucomatosa. La isquemia relativa de las fibras nervio- 9.3), y complementa la información obtenida mediante el campo visual.
sas del NO, que son los axones de las células ganglionares induce la muerte
progresiva e irreversible de estas neuronas. La excavación papilar se estima Imagen OCT Fondo de ojo
en la exploración con el oftalmoscopio mediante la relación E/P o cociente
entre el diámetro de la excavación (E) y el diámetro de la papila (P), valorán-
dose entre 0 y 1. Cuando este cociente es menor de 0,3 es normal; entre
0,3-0,6 es sospechosa; y si es mayor de 0,6 es probablemente patológica.
En fases avanzadas, la excavación llega al borde de la papila y los vasos, en
lugar de salir por el centro de la papila, se ven desplazados hacia el lado
nasal. La asimetría de la relación E/P entre ambos ojos, superior a 0,2, es
probablemente patológica. Grosor de la capa de fibras nerviosas

Clínica

La consecuencia funcional de esta destrucción progresiva de fibras ner-

viosas es la aparición de defectos glaucomatosos en el campo visual. Al
principio, se producen alteraciones en la zona periférica y en el área peri-
Figura 9.3. OCT de capa de fibras nerviosas en un paciente
macular. Después aparecen el escotoma de Bjerrum y el escalón nasal de glaucomatoso. Muestra adelgazamiento severo de la capa de fibras
Ronne, la reducción del campo a un islote central y a otro temporal inferior, nerviosas en el sector nasal y moderado en el temporal

Excavación fisiológica Mancha ciega Excavación glaucomatosa Escotoma pericentral Excavación glaucomatosa Isla de visión central
(escotoma fisiológico moderada (0,4-0,5) (área de Bjerrum) severa (0,8-0,9) e isla temporal
correspondiente y escotoma periférico residual
a la papila) nasal de Ronne

Figura 9.2. Evolución campimétrica y papilar del glaucoma crónico simple (GCS)

39
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Tratamiento estructura que recibe el nombre

de ampolla de filtración, en cuyo
En el futuro es posible que se disponga de medicación neuroprotectora, interior se reabsorbe el humor
pero hoy por hoy todos los tratamientos disponibles actúan reduciendo la acuoso (Figura 9.4).
PIO.
En los últimos años se están pro-
El tratamiento es inicialmente médico. Es permanente, para conseguir que duciendo adelantos importan-
el paciente alcance continuamente niveles de PIO tolerables por su nervio tes en la cirugía del glaucoma.
óptico. Se utilizan colirios, primero en monoterapia, y si no es suficiente, La opción clásica, trabeculec-
combinados. Para hacer más fácil el cumplimiento terapéutico, en los últi- tomía (o cirugía perforante) es
mos años se han desarrollado presentaciones que combinan dos principios muy eficaz, pero se asocia, en Figura 9.4. Ampolla de filtración
activos en el mismo colirio. ocasiones, a complicaciones en una trabeculectomía en ojo
derecho
importantes. Éstas se deben fun-
Los fármacos empleados son: damentalmente al brusco des-
• β-bloqueantes (timolol). Actúan disminuyendo la producción de censo de la PIO que experimenta el ojo. Ello ha dado lugar al desarrollo
humor acuoso. Hay que tener especial cautela al utilizarlos en pacien- de las técnicas no perforantes, en las que no se practica un orificio de
tes con insuficiencia cardíaca descompensada y bloqueo auriculoven- espesor completo, sino que se respeta una fina capa de Descemet y
tricular, y sobre todo en broncópatas y asmáticos. En algunos casos trabeculum, que recibe el nombre de membrana trabeculodescemética.
pueden causar impotencia y depresión. El hecho de que esta membrana ofrezca cierta resistencia a la salida del
• Análogos de la prostaglandina F2 (latanoprost, bimatoprost, tra- humor acuoso hace que el descenso de PIO sea menos brusco y las com-
voprost y tafluprost). Suponen una revolución en el tratamiento del plicaciones graves son, por ello, mucho menos frecuentes. Con el mismo
glaucoma crónico por su alta eficacia y su buena tolerancia sistémica objetivo de hacer más segura la cirugía, se han desarrollado diferentes
(MIR 17-18, 200). Son también fármacos de primera línea y más implantes de drenaje del humor acuoso, que en muchas ocasiones se
potentes que los β-bloqueantes. Actúan facilitando la salida del humor asocian a la cirugía de catarata, y permiten una disminución moderada
acuoso a través de la vía uveoescleral. Son fármacos con mejor perfil de la PIO. Estas técnicas se denominan cirugía mínimamente invasiva
de seguridad a nivel sistémico que los β-bloqueantes. A nivel ocular, de glaucoma (MIGS, por sus siglas en inglés) y posibilitan un abordaje
producen cambios en la coloración del iris (hiperpigmentación) e hipe- quirúrgico del glaucoma en un estadio más precoz, ya que las compli-
remia y aumento del tamaño de las pestañas. Además de estos cam- caciones graves son infrecuentes. La ventaja del implante es que la luz
bios cosméticos, inducen la llamada orbitopatía por prostaglandinas del canal a través del que sale el acuoso del ojo tiene unas dimensiones
(enoftalmos por atrofia de la grasa orbitaria). prefijadas y ello permite estandarizar los resultados. En glaucomas muy
• Agonistas α2-adrenérgicos (brimonidina o apraclonidina). Actúan rebeldes o que continúan progresando a pesar de cirugía filtrante, puede
disminuyendo la producción de humor acuoso en los procesos cilia- estar indicada la implantación de un dispositivo de drenaje valvulado
res, pero producen frecuentes alergias. Como los inhibidores de la o no, o la práctica de un procedimiento ciclodestructivo (destrucción
anhidrasa carbónica, suelen utilizarse en combinación ya que su parcial del cuerpo ciliar con láser o crioterapia para reducir la síntesis
eficacia hipotensora en monoterapia es reducida. Al contrario que de humor acuoso).
los adrenérgicos antiguos, por actuar de forma selectiva sobre los

Recuerda
receptores α2, no producen midriasis y son seguros en pacientes con
ángulo estrecho.
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica (dorzolamida). Hacen que
disminuya la secreción del acuoso. De uso tópico (colirios), han de ➔ Los β-bloqueantes pueden tener efectos secundarios sistémicos
emplearse en combinación con otros por su moderada eficacia. Por graves. Los análogos de las prostaglandinas apenas poseen efectos
vía sistémica (oral) se emplea acetazolamida, muy potente, pero de secundarios sistémicos.
utilización sólo puntual para el control de picos hipertensivos, debido
a sus muchos efectos adversos sistémicos, como la depleción de

9.2. Glaucoma primario de ángulo

potasio, y la litiasis renal. Están contraindicados en pacientes con
insuficiencia renal.
• Pilocarpina. Es un estimulante colinérgico que produce miosis y
estrecho
actúa aumentando la salida del acuoso. Actualmente en desuso por
su moderada eficacia, y sus importantes efectos adversos locales,
como dolor, miopización o catarata. La existencia de un ángulo iridocorneal estrecho predispone a su cierre,
desencadenándose un ataque agudo de glaucoma, debido a la elevación de
Si el tratamiento médico fuese insuficiente por no controlar la PIO, o bien la PIO por bloqueo mecánico de la malla trabecular, por contacto entre la
si se produce progresión con cifras de PIO normales con tratamiento raíz del iris y la periferia de la córnea (Figura 9.5). Existe una predisposición
tópico combinado, se intentará abrir una vía de drenaje artificial. Puede anatómica, de tal forma que típicamente se da en sujetos mayores de 50
realizarse mediante una trabeculoplastia con láser (habitualmente láser años, fáquicos (con cristalino), con una cámara anterior estrecha o poco
argón), o bien con una cirugía filtrante (trabeculectomía), que es mucho profunda, y con ojos pequeños, que suelen ser hipermétropes. La inserción
más eficaz. Esta técnica consiste en crear una comunicación artificial del iris en el cuerpo ciliar suele ser anterior y el ángulo iridocorneal es, por
entre la cámara anterior y el espacio subconjuntival, generando una todo ello, estrecho.

40
 09. Glaucoma. OF

Diagnóstico

Se realiza tomando la PIO y demostrando que el ángulo camerular está

ocluido mediante gonioscopia.

Bloqueo pupilar Protrusión anterior del iris Cierre angular Tratamiento

Figura 9.5. Mecanismo de producción del glaucoma primario De entrada, es siempre médico. Se emplean diuréticos osmóticos, como
el manitol y la acetazolamida, para disminuir rápidamente la PIO; corticoi-
Patogenia des tópicos para limitar el componente inflamatorio y reducir el edema
corneal; y mióticos, como la pilocarpina, para romper el bloqueo pupilar.
El ataque agudo se desencadena cuando la pupila está en midriasis media También están indicados los fármacos hipotensores tópicos, como los
(Figura 10.3) (MIR 18-19, 173). En esta situación se puede producir un β-bloqueantes o los α2-agonistas. Los análogos de las prostaglandinas
bloqueo del paso del humor acuoso de la cámara posterior a la anterior a no deben utilizarse porque aumentan la inflamación. Los adrenérgicos
través de la pupila (bloqueo pupilar). El humor acuoso empujará la periferia no selectivos, usados en el pasado, también estarían contraindicados
del iris hacia adelante, lo que taponará la malla trabecular (cierre angu- por inducir midriasis, pero no los α2 selectivos que apenas modifican el
lar), originando el comienzo de un ataque agudo de glaucoma. La midriasis tamaño pupilar (de hecho, en todo
media puede producirse en la oscuridad (“en el cine”), en sujetos nerviosos caso inducirían una miosis leve).
o estresados, con la administración de midriáticos (“tras la instilación de un Como los factores anatómicos
colirio de tapón rojo”), con la toma de atropina o de sus derivados, o con el persisten a pesar de resolverse el
tratamiento con simpaticomiméticos. cuadro agudo, hay que realizar una
iridotomía (un orificio en el iris peri-
Clínica férico que iguala presiones a ambos
lados del mismo). En el pasado,
Al no poder drenar el humor acuoso, se produce aumento de la PIO (Tabla esta técnica se realizaba quirúrgi-
9.2). camente; en la actualidad, suele
Cuando ésta supera los 30 mmHg, se altera la bomba endotelial necesa- practicarse de forma más segura,
ria para la transparencia corneal y se origina edema corneal. La córnea se empleando láser YAG (Figura 9.6).
muestra turbia e impide visualizar el iris. El individuo refiere halos de colo- Es preciso actuar también en el ojo
res alrededor de las luces. Cuando se superan los 40-50 mmHg, se presenta contralateral de forma profiláctica, Figura 9.6. Iridotomía con láser
dolor intenso por la distensión de los tejidos de soporte ocular y sus raíces pues está igualmente predispuesto YAG en ojo derecho
nerviosas, que puede irradiarse al territorio del trigémino (puede confun- al ataque. (MIR 18-19, 173)
dirse con una cefalea hemicraneal). Aparecen blefaroespasmo y lagrimeo,
inyección mixta y síntomas vagales secundarios al reflejo oculo-cardiaco, En la actualidad, algunos grupos opinan que la cirugía de catarata es el
como bradicardia, hipotensión arterial, náuseas y vómitos, que pueden tratamiento de elección del glaucoma agudo de ángulo estrecho. Es pre-
inducir a errores diagnósticos, pues es posible olvidarse el cuadro ocular. Si ferible llevar a cabo la cirugía de forma programada, una vez controlada la
la presión es muy elevada, se colapsa la arteria central de la retina, provo- presión, y no durante el episodio de glaucoma agudo por los elevados ries-
cándose isquemia retiniana, mucho dolor, disminución de la agudeza visual gos de la misma en estas condiciones. La sustitución del cristalino por una
y gran dureza del globo al tacto. Si no se resuelve el cuadro, la lesión por lente intraocular mucho menos voluminosa profundiza la cámara anterior y
isquemia se hace irreversible, y dará lugar posteriormente a atrofia reti- resuelve el problema en muchos pacientes.
niana (MIR 09-10, 136).

El sujeto puede haber sufrido con anterioridad cierres angulares intermi- 9.3. Glaucoma congénito
tentes que ceden espontáneamente. Son glaucomas abortivos que cursan
con cefaleas en hemicráneo del mismo lado del glaucoma subagudo o cie- El glaucoma congénito presenta un incremento de la PIO, por anomalía en
rre angular intermitente. el desarrollo embrionario angular, que origina alteraciones morfológicas del
globo y afectación del nervio óptico, con producción de ceguera irreversi-
Episodios previos de cierre intermitente o glaucoma abortivo: ble. En el niño se considera patológica una PIO mayor de 18 mmHg. Afecta
cefaleas hemicraneales a uno de cada 15.000 nacidos y es bilateral en el 75% de los casos. Puede
Halos de colores (edema corneal)
Síntomas ser de los siguientes tipos:
Dolor territorio trigémino
Síntomas vegetativos • Aislado o primitivo. Aparecen restos de tejido embrionario en el
Disminución de agudeza visual ángulo, la denominada membrana de Barkan, que ocluyen la malla
trabecular, impidiendo el drenaje del acuoso.
Dureza pétrea globo ocular
Midriasis media arreactiva • Asociado a anomalías oculares. Se trata de un ojo con anomalías
Signos Hiperemia mixta o ciliar que secundariamente puede desarrollar glaucoma, como en la aniri-
Nubosidad corneal dia, el microftalmos, la microcórnea, entre otros.
Cámara anterior estrecha
• Asociado a anomalías sistémicas. Anomalías sistémicas que
Tabla 9.2. Clínica de una crisis de glaucoma agudo presentan alteraciones a nivel ocular que pueden desarrollar un

41
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

glaucoma, generalmente tardío. Ocurre en anomalías mesodérmi- hacia delante, lo que ocasiona un cierre del ángulo. El meca-
cas, como el síndrome de Marfan, el síndrome de Marchesani, la nismo es idéntico al del glaucoma agudo de ángulo estrecho.
enfermedad de Von Hippel-Lindau o anomalías metabólicas como Se diferencia del éste, en que en glaucoma agudo de ángulo
la homocistinuria, la alcaptonuria, las cromosomopatías, entre estrecho, el paciente no tiene una catarata hipermadura, sino
otros. cristalino transparente o catarata incipiente.
• Secundario. No existe anomalía angular. El glaucoma se produce en - Facolítico. A partir de una catarata hipermadura que se licua,
la evolución de otro proceso, como la embriopatía rubeólica, la per- pudiendo salir proteínas cristalinianas que obstruyen la malla
sistencia de vítreo primario hiperplásico, la retinopatía de la prema- trabecular.
turidad, etcétera. • Inflamatorio:
- Uveítis anterior. En algunos casos puede haber un aumento de
Clínica la PIO por formación de sinequias anteriores entre la periferia
del iris y la córnea que cierran el ángulo, por sinequias poste-
El incremento de la PIO provoca aumento de la excavación papilar, que en riores entre el reborde pupilar y cápsula anterior del cristalino
principio es reversible si se normaliza la tensión. Se debe sospechar en un produciendo un bloqueo pupilar, o por inflamación de la malla
niño que acude por edema corneal, lagrimeo, blefaroespasmo y fotofobia. trabecular u obstrucción de la misma por las proteínas y las
A medida que avanza, crece el diámetro anteroposterior del globo (buftal- células inflamatorias presentes en el acuoso.
mos), provocando una miopía axial. Asimismo, se verá un incremento del • Posquirúrgico. Por formación de sinequias anteriores, por obs-
diámetro corneal (mayor de 12 mm) o megalocórnea. Se producen des- trucción de la malla trabecular debido a masas cristalinianas o a
garros en la membrana de Descemet (estrías de Haab) y aumento en la vítreo que pasa a cámara anterior, y muy frecuentemente por lavado
profundidad de la cámara anterior. incompleto del viscoelástico durante las fases finales de la cirugía
de catarata.
Diagnóstico • Traumático:
- Contusión ocular. Por alteración de la malla trabecular o por
Se realiza por los síntomas antes descritos, por las alteraciones cornea- depósito de material inflamatorio o hemático.
les y papilares, y por los datos obtenidos de la tonometría (medida de la - Recesión angular. Se produce cicatrización del ángulo meses o
PIO), de la gonioscopia (estudio del ángulo iridocorneal) y de la biometría años después del traumatismo.
(medida del diámetro corneal y de la longitud axial del globo). Estas prue- - Quemaduras químicas. Por formación de cicatrices en el limbo.
bas generalmente requieren una corta sedación profunda en quirófano • Iatrógeno:
por la frecuente ausencia de colaboración del niño en la consulta para - Por administración prolongada de corticoides. Pueden pro-
estas exploraciones vocar hipertensión ocular o incluso un glaucoma de ángulo
abierto. A los pacientes que responden de este modo, se los
Tratamiento conoce como “corticorrespondedores”.
- Por uso de midriáticos. Puede desencadenarse un ataque
Es quirúrgico. La eficacia depende de la precocidad del diagnóstico, pero el agudo de glaucoma, especialmente con la atropina.
pronóstico suele ser bastante malo. • Vascular:
- Glaucoma neovascular. En procesos que provocan isquemia
Los fármacos se usan únicamente de forma transitoria para controlar retiniana, tiene lugar una neoformación de vasos en la retina,
la PIO hasta la cirugía. Desde el punto de vista quirúrgico, la cirugía de y posteriormente en el iris. El tejido fibroso que los acompaña
elección es distinta que la practicada en los adultos. Se llama gonioto- cierra el ángulo iridocorneal, interfiriendo la salida del acuoso.
mía y consiste en cortar por vía interna la membrana que bloquea la Se trata de un glaucoma muy difícil de tratar, y además de
salida de líquido. Si fracasara, se puede repetir o intentar realizar una tratamientos hipotensores precisa de panfotocoagulación o
trabeculectomía desde el exterior (similar a las realizadas para el glau- crioterapia retiniana para eliminar el tejido isquémico, y antian-
coma crónico en el adulto), e igualmente pueden implantarse dispositi- giogénicos (antiVEGF) intraoculares. Es típico de la obstrucción
vos de drenaje valvulados o no, específicos para pacientes pediátricos de la vena central de la retina (forma isquémica) y en la retino-
por su menor tamaño. patía diabética proliferativa.
- Aumento de la presión venosa episcleral. En pacientes con

9.4. Glaucoma secundario

fístula carotidocavernosa y en la enfermedad de Sturge-Weber,
por transmisión de la presión alta desde el territorio venoso
hasta el sistema de drenaje del humor acuoso.
El glaucoma secundario se produce por aumento de la PIO que se presenta • Pigmentario. El roce del iris con la superficie anterior de la zónula y el
como complicación de otra patología ocular. Puede ser: cristalino libera pigmento. Este pigmento obstruye la malla trabecular.
• Facogénico. Por cambios en el cristalino: Es característico encontrar un depósito denso de pigmento en la cara
- Luxación del cristalino. Si se luxa hacia adelante, puede provo- endotelial de la córnea (huso de Krukemberg) y un trabeculum muy
car un bloqueo pupilar o un empuje del iris hacia adelante con pigmentado.
cierre del ángulo. • Pseudoexfoliativo. Por depósito de material, tipo membrana basal,
- Facomórfico. Durante el proceso de maduración de una cata- sobre la malla trabecular. Se asocia a debilidad zonular y luxaciones
rata, el cristalino puede absorber agua, aumentando entonces o subluxaciones cristalinianas o del complejo saco-LIO tras cirugía de
su tamaño y produciendo un bloqueo pupilar que empuja el iris cataratas.

42
 09. Glaucoma. OF

Recuerda Preguntas MIR

➔ El glaucoma agudo afecta típicamente a sujetos hipermétropes. El ➔ MIR 20-21, 61
desencadenante es la midriasis. Debe tratarse de forma urgente para ➔ MIR 18-19, 173
evitar la pérdida visual irreversible. ➔ MIR 17-18, 200
➔ MIR 09-10, 136, MIR 09-10, 137

Conceptos Clave
✔ Sólo se puede hablar de glaucoma cuando existe un daño del nervio - Si el tratamiento tópico fracasa, se realiza tratamiento con láser
óptico. Al contrario de lo que se suele pensar, el glaucoma no se define (trabeculoplastia) o bien quirúrgico (cirugía mínimamente invasiva,
como aumento de presión intraocular (PIO). cirugía filtrante [trabeculectomía o esclerectomía profunda no per-
✔ Sobre el glaucoma crónico simple: forante] o dispositivos de drenaje).

- El cribado de glaucoma se realiza mediante tonometría periódica ✔ Acerca del glaucoma de ángulo cerrado:
a partir de los 40 años, o antes si existen factores de riesgo como - Son factores de riesgo la hipermetropía, edad superior a 50 años y
miopía elevada, historia familiar o diabetes. la presencia de cristalino, que favorecen un ángulo estrecho.
- El daño glaucomatoso supone una pérdida de fibras nerviosas que se - Se sospecha ante ojo rojo muy doloroso, con síntomas vegetativos,
observa estructuralmente como un aumento de la excavación papilar, y dureza pétrea del globo, disminución de agudeza visual con visión de
funcionalmente, como alteraciones del campo visual de inicio periférico. halos de colores alrededor de las luces y midriasis media arreactiva.
- La agudeza visual se conserva hasta fases avanzadas, por lo que la - Tratamiento inmediato con hipotensores parenterales (manitol), ora-
enfermedad es poco sintomática. les (acetazolamida) y tópicos, (β-bloqueantes…), así como corticoides
- El tratamiento inicial es tópico, mediante análogos de las prosta- tópicos para limitar la inflamación, y mióticos para romper el bloqueo.
glandinas (los más potentes, pocos efectos adversos sistémicos, - Es necesario realizar una iridotomía con láser YAG para disminuir el
pero algunos locales) o β-bloqueantes (contraindicados en broncó- riesgo de recurrencia; también en el ojo contralateral, si el ángulo
patas y cardiópatas). Existen otros fármacos de segunda línea. es estrecho.

Casos Clínicos
Paciente mujer de 77 años, que porta en sus gafas para ver de lejos 1) Colirios para el glaucoma.
+4 en su OD y +6 en su OI. Refiere dolor en su OI que comenzó hace 2) AINE.
2 horas mientras veía una película en el cine. La exploración pone de 3) Corticoides.
manifiesto anisocoria (pupila del OI mayor que la del OD), edema cor- 4) Aciclovir, pues está demostrado que puede producir hiperpigmentación
neal intenso, PIO de 55 mmHg en OI. ¿Cuál sería la actitud inmediata en el iris cuando se mantiene el tratamiento durante un periodo muy
más correcta de las que se enumeran a continuación? largo de tiempo.

1) Manitol intravenoso y corticoides tópicos; después aplicar pilocarpina y RC: 1

finalmente realizar iridotomía.
2) Practicar una iridotomía directamente.
3) Corticoides tópicos y mantener con pilocarpina de por vida.
4) Atropina para romper el bloqueo pupilar y después trabeculectomía.

RC: 1

Acude a su consulta un paciente porque dice que en los últimos me-

ses le ha cambiado el color del ojo izquierdo. En la anamnesis debe
insistir en el posible consumo de alguna de las siguientes medicacio-
nes por vía tópica:

Recursos de la asignatura

43
 10
Uveítis

Orientación MIR
A veces, estos cuadros acompañan a otros procesos sistémicos (enfer-
medades reumatológicas, infecciones, etc.) o a afecciones de vecindad
(sinusitis, abscesos dentarios). Pero la mayoría son inflamaciones oculares
Es un tema importante. Se debe diferenciar la clínica de uveítis
anteriores y posteriores, conocer las causas más frecuentes y las aisladas de causa desconocida.
asociaciones con determinadas enfermedades sistémicas.
Suele preguntarse como caso clínico; hay que repasar la selección al
final del capítulo.
10.1. Uveítis anteriores
La uveítis es una inflamación del tejido uveal (Tabla 10.1). En el caso de las Etiología
formas anteriores, es importante hacer el diagnóstico diferencial con otros
procesos que pueden cursar con ojo rojo, como son la conjuntivitis (no La mayoría de las uveítis anteriores son idiopáticas. Una minoría se rela-
doloroso), la queratitis o el glaucoma agudo (ambos dolorosos). La distribu- ciona con procesos sistémicos. La patogenia de las uveítis anteriores reci-
ción de la hiperemia, el tamaño de la pupila y la presencia o no de lesión divantes se cree que es autoinmunitaria.
corneal asociada, ayudan al diagnóstico diferencial.
Las formas juveniles aparecen muy relacionadas con la artritis idiopática
Iridociclitis Coroiditis juvenil (AIJ). En el adulto, con la espondilitis anquilopoyética (enfermedad
o uveítis anterior o uveítis posterior
más frecuentemente asociada), tuberculosis, herpes, pielonefritis, artritis
Clínica Ojo rojo doloroso Si asocian vitreítis: Moscas volantes,
reactiva, Behçet, enfermedad inflamatoria intestinal, lúes, sarcoidosis.
Precipitados visión con niebla
queráticos, hipopión Posible peor visión por edema macular
y fenómeno de inflamatorio asociado Otras causas más raras de uveítis son: Whipple, Lyme, lepra, infección por
Tyndall No dolor
virus varicela zóster, glomerulonefritis IgA y Vogt-Koyanagi-Harada.
Lesiones exudativas características según
etiología, o cicatrices coriorretinianas
Clínica (MIR 11-12, 25)
Tratamiento Midriáticos tópicos Corticoides sistémicos
Corticoides tópicos Otros tratamientos según etiología
(inmunosupresores, antivíricos/ El paciente muestra un síndrome ciliar (dolor, fotofobia, blefaroespasmo
antibióticos…)
e inyección periquerática [Figura 10.1]). La irritación del esfínter del iris
Etiología más Idiopática (más Toxoplasmosis determina una pupila en miosis y el edema iridiano provoca una ralenti-
frecuente típica: HLA-B27+)
zación de sus reacciones o bradicoria. El iris puede aparecer tumefacto y
Tabla 10.1. Tipos de uveítis con cambios de coloración, por dilatación vascular y borramiento de sus
criptas. Incluso es posible que sangren los vasos iridianos, apareciendo
En los cuadros en los que existe inflamación uveal puede afectarse la hipema (sangre en cámara anterior). Por último, hay exudados en la cámara
porción anterior de la úvea, incluyendo el iris y el cuerpo ciliar: se trata de anterior, al romperse la barrera hematoacuosa por la inflamación, pasando
uveítis anterior o iridociclitis; o la porción posterior: coroiditis, aunque suele proteínas, fibrina y células al humor acuoso. De este modo, se puede obser-
hacerlo al mismo tiempo la retina, y entonces se habla de coriorretinitis. var lo siguiente:
El término uveítis posterior se usa de forma muy amplia, para referirnos • Fenómeno de Tyndall. Con lámpara de hendidura se ven conglome-
a las retinitis, vasculitis y vitritis incluso aunque se presenten aisladas sin rados celulares flotando en la cámara anterior.
afectación demostrable de la coroides. Cuando se afecta toda la úvea, se • Hipopión. Cuando la exudación es intensa, las células se depositan
habla de panuveítis. en la zona inferior de la cámara anterior, formando un nivel blanque-
cino. Este hipopión suele ser estéril (MIR 17-18, 28).
Esta localización de los procesos inflamatorios en dos regiones puede tener • Precipitados retroqueráticos (subendoteliales) (Figura 10.1A). Nor-
relación con su aporte arterial: malmente en la zona inferior de la córnea, distribuidos en forma de
• Úvea posterior: ciliares cortas posteriores. triángulo de vértice superior. Los precipitados varían con el tiempo
• Úvea anterior: ciliares posteriores largas y ciliares anteriores. de evolución, siendo al principio blanco-amarillentos y redondos, para
después hacerse pigmentados y con bordes irregulares.
Las uveítis son más frecuentes entre los 20-50 años. Su etiología es múl- • Sinequias (Figura 10.1B). Adherencias del iris a estructuras vecinas.
tiple y confusa, por ello es fundamental realizar siempre una anamnesis Pueden ser anteriores (adherencias con córnea o goniosinequias),
completa. que pueden dificultar el drenaje del humor acuoso, provocando un

44
 10. Uveitis. OF

glaucoma secundario; o posteriores (adherencias entre el iris y el cris- • Ptisis bulbi. Con hipotonía por afectación del cuerpo ciliar, que con-
talino), que pueden pasar desapercibidas si no se dilata la pupila (al duce a la atrofia ocular.
hacerlo, el iris queda unido al cristalino en ciertas zonas, de manera • Edema macular quístico (causa habitual de disminución de la
que la pupila adopta formas irregulares). Es posible que aparezca agudeza visual). Especialmente en uveítis posteriores. Responde al
seclusión pupilar si la sinequia se forma en todo el reborde pupilar, tratamiento con AINE tópicos o con implantes intravitreos de dexa-
lo cual impediría la circulación del acuoso hacia la cámara anterior y metasona en casos resistentes.
aumentaría la presión en la cámara posterior y abombaría el iris hacia • Desprendimiento de retina exudativo o traccional. Infrecuente.
adelante, dando lugar al denominado iris “en tomate”. En estos casos Más típico de las formas posteriores.
puede elevarse de forma significativa la presión intraocular, y debe • Queratopatía en banda. En formas de largo tiempo de evolución.
diferenciarse de un glaucoma agudo por cierre angular, en el que la
pupila estará en midriasis y no sinequiada al cristalino. Tratamiento
• Disminución de la agudeza visual. Generalmente leve, aunque
puede hacerse moderada o intensa en función del grado de inflama- El tratamiento de entrada de la uveítis anterior es el empleo de midriáti-
ción y la presencia de complicaciones asociadas. cos, para evitar sinequias y disminuir el dolor al relajar el esfínter del iris
(MIR 10-11, 132). Corticoides locales (habitualmente tópicos, en ocasiones
A B inyectados periocularmente) para reducir la inflamación, e hipotensores
oculares si fuera preciso en caso de aumento de la PIO. En caso de llegar
a determinarse una etiología, se realizará el tratamiento específico corres-
pondiente.

Recuerda
➔ En la uveítis, además de corticoides tópicos, es preciso administrar
midriáticos para reducir el dolor (MIR 11-12, 26).

10.2. Uveítis posteriores

Figura 10.1. Imagen del segmento anterior de un ojo con uveítis
anterior, obtenida en la lámpara de hendidura. (A) Precipitados Es difícil clasificar las uveítis posteriores. En general el término se refiere a
retroqueráticos. (B) Sinequias posteriores (flechas blancas)
aquellas condiciones en que la inflamación se inicia primariamente a nivel
de la coroides o la retina suprayacente, con ocasionalmente afectación
En una uveítis anterior, la PIO suele estar disminuida, porque la inflamación secundaria del vítreo o vasculitis retiniana, aunque como hemos comen-
de cuerpo ciliar reduce la producción de acuoso, pero puede estar normal tado previamente, en la práctica el término se usa de un modo mucho más
o incluso aumentada. En este caso, la hipertensión ocular puede deberse amplio. El origen de las uveítis posteriores puede deberse a patologías
a varios mecanismos: por seclusión pupilar, goniosinequias, inflamación de autoinmunes tanto sistémicas (lupus, PAN, Wegener…) como puramente
la malla trabecular o su obstrucción por productos inflamatorios. La uveítis oculares (síndromes de “manchas blancas”), o bien secundarias a microor-
herpética cursa típicamente con aumento de la PIO. Entre los síntomas se ganismos: víricas como el VHS o CMV, protozoos como la toxoplasmosis u
encuentra el dolor, que es muy variable y se debe a la miosis espástica y hongos como la Candida. Dentro de las causas de origen infeccioso, pue-
a la irritación de los nervios ciliares, y que en ocasiones puede preceder al den darse dos tipos de reacción inflamatoria en la úvea: aguda supurada,
resto del cuadro clínico. con reacción de polimorfonucleares (endoftalmitis), o crónica no supurada
de tipo granulomatoso.
Clínicamente, puede hacerse una distinción entre uveítis granulomatosas • Uveítis posteriores infecciosas supurativas (endoftalmitis). Pro-
y no granulomatosas. En las primeras, la instauración es insidiosa, el curso vocadas por bacterias piógenas y, a veces, por hongos. Son secun-
prolongado, la inyección y el dolor son escasos, existen nódulos en el iris, darias a cirugía ocular, traumatismos y, a veces, a émbolos sépticos
los precipitados queráticos o retrocorneales son gruesos (en “grasa de car- (endoftalmitis endógena). Se trata de patologías muy graves que pre-
nero”) y, si se afecta la úvea posterior, lo hace en forma de nódulos. En las cisan del uso de antibióticos o antifúngicos habitualmente por vía
segundas, la instauración es aguda, el curso corto, existe inyección y dolor intravítrea. Cuando la inflamación sobrepasa la esclera y se extiende
importante, los precipitados retrocorneales suelen ser pequeños y la coroi- a los tejidos orbitarios, se habla de panoftalmitis.
des se afecta de forma difusa. • Uveítis posteriores infecciosas no supurativas. Inflamación tisu-
lar, con infiltración de macrófagos y de células epitelioides, que se
Complicaciones extiende a la retina y generalmente al vítreo, provocando necrosis
tisular y fibrosis.
• Edema corneal. Secundario a la afectación del endotelio.
• Catarata. Generalmente subcapsular posterior (como consecuencia Etiología
del uso de corticoides y la propia inflamación).
• Extensión al segmento posterior dando lugar a una panuveítis. Las causas infecciosas más frecuentes varían con la localización geográ-
• Glaucoma secundario. fica; en nuestro medio son las siguientes: toxoplasmosis (30-50% de los

45
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

casos), idiopáticas, tuberculosis, sarcoidosis, CMV o Candida. La implicación dad sistémica que más se ve asociada a uveítis anterior, aunque
coriorretiniana en enfermedades autoinmunes sistémicas es muy variable, no hay que olvidar que la forma más frecuente de uveítis anterior
desde el 3 al 29% de pacientes con LES activo, al 20% de pacientes con es idiopática. Aparece en varones de entre 20-40 años. Se diagnos-
PAN o el 10% de los que padecen Wegener. Los síndromes de manchas tica por la clínica y por la radiología (articulaciones sacroilíacas y
blancas tienen una etiología desconocida, y su incidencia es muy baja en columna lumbar). La tipología HLA (asociación con el B27) apoya el
la población general. diagnóstico.
• Síndrome de Reiter. En varones de 20-40 años que presentan ure-
Clínica tritis, poliartritis y conjuntivitis, pudiéndose añadir una uveítis anterior
recurrente bilateral que aparece en el 20% de los afectados. También
El paciente suele referir visión con niebla o moscas volantes cuando se asociado al HLA B27. Además, ayudan al diagnóstico la radiografía
afecta el vítreo de forma secundaria, o pérdida de visión si existe edema articular y el cultivo del exudado uretral.
macular inflamatorio. Rara vez hay signos de inflamación en la cámara • Artritis idiopática juvenil (AIJ). En niñas de 2-15 años, con afectación
anterior y se necesita el examen de fondo de ojo, donde se observan opa- articular. La uveítis anterior en estos casos suele ser paucisintomá-
cidades en el vítreo (vitritis: agregados celulares, fibrina y bandas de vítreo tica y de larga evolución, pudiendo provocar complicaciones como
degenerado) con aspecto blanquecino. También pueden presentar focos de queratopatía en banda, glaucoma secundario, cataratas, sinequias
coroiditis (blanquecinos o amarillo-grisáceos, de localización coroidea, con posteriores extensas, etc. Aparece con mayor frecuencia en la forma
edema de la retina adyacente). A veces se acompañan de áreas blanqueci- oligoarticular precoz (ANA+), con carácter crónico, siendo ésta la
nas cicatriciales y alteraciones de pigmento, o de hemorragias retinianas. causa más habitual de uveítis crónica en la infancia (MIR 09-10, 138-
En más raras ocasiones puede aparecer vasculitis, que se ponen de mani- RM). Se sigue de la forma oligoarticular tardía, con evolución más
fiesto más fácilemente mediante la realización de una angiografía fluores- aguda (remedando la uveítis de la EA, pues esta forma es HLA B27+,
ceínica. Existen algunas lesiones típicas que pueden verse en el fondo de aparece en varones de 10 o más años y presenta entesitis y sacroi-
ojo que pueden orientar a una determinada etiología (ver más adelante en leítis, de manera similar a la espondilitis anquilosante). La uveítis es
este capítulo). menos frecuente en la forma poliarticular, y menos aún en la enfer-
medad de Still. También puede aparecer en la artritis reumatoide del
Entre las posibles complicaciones, pueden aparecer edema macular cró- adulto (MIR 14-15, 147).
nico, extensión al nervio óptico y desprendimientos de retina exudativos. • Sarcoidosis. Típica en mujeres de 20-50 años con fiebre, pérdida de
peso, artralgias y adenopatías periféricas con síntomas de uveítis
Diagnóstico anterior y/o posterior. Suelen ser bilaterales y existen nódulos en el
iris (nódulos de Koeppe y Bussaka), precipitados en “grasa de car-
El diagnóstico clínico se lleva a cabo por oftalmoscopia, observándose en nero” y, en las formas posteriores, afectación perivascular en forma
el fondo de ojo las lesiones secundarias a la inflamación coriorretiniana de “gotas de cera de vela”.
(Figura 10.2). Son además útiles pruebas complementarias como la angio- • Tuberculosis. Uveítis granulomatosa anterior o posterior recurrente
grafía fluoresceínica o la OCT para determinar la presencia de vasculitis o que no responde al tratamiento habitual. No suele haber manifes-
edema macular respectivamente. Para el estudio etiológico, generalmente taciones sistémicas o éstas son inespecíficas (febrícula, astenia,
se lleva a cabo una colaboración con medicina interna e inmunología, ya anorexia, etc.). Es preciso hacer Mantoux, radiografía de tórax y en
que suele precisarse el empleo de serologías, test microbiológicos y estu- ocasiones cultivos. Descartar esta etiología es muy importante en
dio de marcadores autoinmunes, así como el empleo de fármacos inmuno- cualquier uveítis posterior antes de iniciar el tratamiento con corticoi-
supresores complejos de manejar. A pesar de ello, en un alto porcentaje de des sistémicos, puesto que favorecería la diseminación de la infección
los pacientes no se logra determinar la etiología. (MIR 14-15, 147).
• Toxoplasmosis. Supone entre el 30-50% de todas las uveítis poste-
Tratamiento riores y es la más frecuente de origen infeccioso. Suele adquirirse
durante el desarrollo fetal, con disminución de la visión si afecta al
En las uveítis posteriores de origen infeccioso, cuando se llega a determinar área macular, que es lo más frecuente. En ocasiones se detecta en
la causa, el tratamiento es el etiológico. Es frecuente el empleo de corti- una exploración oftalmológica rutinaria por otro motivo como una
coides sistémicos, perioculares o intravitreos (implante de liberación retar- lesión antigua cicatricial coriorretiniana. La reactivación de la infla-
®).
dada de dexametasona, Ozurdex En las uveítis de causa autoinmunitaria mación consiste en una o varias placas blanco-amarillentas con
se emplean también otros inmunosupresores (son muy usados los antiTNF un área grisácea adyacente de bordes mal definidos, al lado de la
como el infliximab o adalimumab, o fármacos como el metotrexato) como lesión cicatricial antigua, que corresponde al área de reactivación
ahorradores de corticoides, por ello es importante como se ha comentado (Figura 10.3). La forma clásica suele. Presentar abundante vitritis,
ya la colaboración con el internista lo que suele generar una imagen conocida como “de faro en la
niebla”.

10.3. Uveítis típicas

El diagnóstico se hace por el aspecto oftalmoscópico y mediante
determinación de anticuerpos específicos en sangre y en humor
acuoso. Se tratan las uveítis que comprometen la agudeza visual, con
• Espondilitis anquilopoyética (HLA-B27+). El 30% de los afectados sulfadiazina, pirimetamina y ácido folínico, durante un periodo que
presenta en algún momento una uveítis anterior, y a la inversa, el va de las 3 a las 6 semanas y corticoides sistémicos en dosis bajas,
30% de los pacientes varones y jóvenes con uveítis unilateral aca- comenzando con ellos después de las primeras 48 horas de trata-
bará siendo diagnosticado de espondilitis anquilopoyética. Es la enti- miento.

46
 10. Uveitis. OF

intravenosos, alimentación parenteral, etc. (MIR 18-19, 174). En el

fondo de ojo aparecen focos exudativos, pequeños, blanquecinos, de
bordes mal definidos que tapan los vasos retinianos. Tienen tendencia
a invadir el vítreo, formando colonias algodonosas blancas flotantes
que se agrupan en forma de hilera de perlas. Se trata con fluconazol
oral o anfotericina intravenosa, aunque muchas precisan vitrectomía.
• Uveítis intermedia (MIR 12-13, 145). Se trata de un tipo de uveítis
1 muy infrecuente en la que se afecta de forma selectiva la porción
más anterior del vítreo (la inserción del vítreo en la retina) y la pars
plana del cuerpo ciliar, pudiéndose hablar entonces de “pars planitis”.
Se asocia a esclerosis múltiple y otras enfermedades autoinmunes o
2 procesos onco-hematológicos. Es típica la aparición de “bolas o ban-
cos de nieve” (snowballs/snowbanks) localizados en la porción más
anterior del vítreo. Desde el punto de vista clínico, se manifiesta como
miodesopsias (focos de vitritis) y pérdida de agudeza visual (cuando
hay edema macular asociado). Puede estar indicado el tratamiento
con corticoides orales, perioculares o intravítreos (MIR 14-15, 147).
Figura 10.2. Retinografía de uveítis posterior de ojo derecho por
toxoplasma. Pueden apreciarse la cicatriz (1) y el área de coroiditis (2)
En las uveítis es importante hacer el diagnóstico diferencial con otros pro-
cesos que cursan con ojo rojo (Tabla 10.2 y Figura 10.3).

Recuerda Queratitis Uveítis anterior Glaucoma

Hiperemia Ciliar Ciliar Ciliar
➔ El toxoplasma es responsable de una buena parte de las uveítis
Visión Posible ↓ o normal ↓ ↓↓↓
posteriores. Se debe a la reactivación del parásito y por eso es típico
encontrar una cicatriz junto al área de coroiditis. Dolor ++ punzante ++ sordo/profundo +++ muy intenso
Pupila Miosis Miosis - bradicoria Midriasis media
arreactiva
• Citomegalovirus. Afecta a inmunodeprimidos, en especial a los Cámara anterior Normal o Tyndall leve Tyndall ++ células Estrechada
pacientes con SIDA. Produce una retinitis exudativohemorrágica con Tabla 10.2. Diagnóstico diferencial del ojo rojo
vasculitis que se disemina siguiendo el curso de los vasos. El aspecto
clásico del fondo de ojo de estos pacientes se ha denominado “en
pizza de tomate y queso”, donde la necrosis sería el queso, y las
hemorragias el tomate. Es un signo de mal pronóstico al afectar a
Preguntas MIR
pacientes con CD4 < 100. Se trata con ganciclovir o valganciclovir,
➔ MIR 18-19, 174
que consiguen la detención de las lesiones retinianas (MIR 16-17, 27).
➔ MIR 17-18, 28
Asimismo, al mejorar las condiciones inmunológicas del paciente, se
➔ MIR 16-17, 27
puede producir un cuadro de naturaleza autoinmunitaria que recibe
➔ MIR 14-15, 147
el nombre de uveítis de reconstrucción inmune. Para profundizar en el
➔ MIR 12-13, 145
tratamiento, véase la Sección de Enfermedades infecciosas.
➔ MIR 11-12, 25, MIR 11-12, 26
• Candidiasis ocular. Fundamentalmente se presenta en toxicómanos
➔ MIR 10-11, 132
con administración intravenosa de heroína, independientemente de
➔ MIR 09-10, 138-RM
que padezcan o no SIDA, inmunodeprimidos, portadores de catéteres

Recursos de la asignatura

47
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

No ¿Duele? Sí

¿Pupila?

Conjuntivitis aguda
Miosis
Midriasis
Tinción con fluoresceína

Conjuntivitis aguda Glaucoma agudo

de ángulo estrecho
Positiva Negativa Glaucoma agudo

Queratitis Uveítis anterior

· Inyección bulbar · Inyección ciliar

y tarsal o mixta
· Pupila normal Queratitis

· Inyección ciliar · Inyección ciliar

· Pupila miótica · Pupila miótica
· Úlcera corneal · Posible hipopión
· Posible hipopión · No alteraciones corneales

Uveítis anterior

Figura 10.3. Diagnóstico diferencial del ojo rojo

Conceptos Clave
✔ La etiología más frecuente en las uveítis anteriores es la idiopática. La ✔ La sarcoidosis puede ocasionar uveítis anterior (nódulos en iris, precipi-
iridociclitis o uveítis anterior se presenta como un “ojo rojo grave”: do- tados “en grasa de carnero”) y/o posterior (afectación perivascular “en
lor ocular con fotofobia e hiperemia ciliar. Además, visión borrosa, mio- gotas de cera”).
sis con bradicoria, precipitados endoteliales corneales y turbidez del
humor acuoso (Tyndall, células). ✔ La toxoplasmosis supone el 30-50% de las uveítis posteriores. Suele ser
congénita, y el foco activo aparece junto a cicatrices coriorretinianas
✔ La enfermedad más claramente asociada a uveítis anterior en el niño es previas, especialmente en mácula, por lo que compromete la visión.
la artritis idiopática juvenil, mientras que en el adulto lo es la espondili-
tis anquilopoyética (HLA-B27+). ✔ La candidiasis ocular, en pacientes con punciones venosas repetidas,
genera focos blanquecinos coriorretinianos que en el vítreo parecen
✔ Las uveítis anteriores pueden ser granulomatosas (subagudas, poco sin- collares de perlas.
tomáticas y con poco Tyndall y precipitados gruesos ) o no granulomato-
sas (agudas, muy sintomáticas, con Tyndall intenso y precipitados finos).

Casos Clínicos
Una mujer de 40 años que padece enfermedad inflamatoria intesti- 1) Desprendimiento de retina.
nal, en tratamiento con infliximab, presenta hiperemia e inyección 2) Escleritis.
ciliar en ojo derecho, visión borrosa, miosis y dolor ocular. La PIO es 3) Conjuntivitis aguda.
7 mmHg en su ojo derecho y 15 mmHg en su ojo izquierdo. ¿Cuál de 4) Uveítis anterior.
los diagnósticos que a continuación se enumeran es el más proba-
ble? RC: 4

48
 10. Uveitis. OF

En un niño de 4 años que ha sufrido dos episodios de uveítis anterior 0,2 en su ojo izquierdo. El fondo de ojo se explora con dificultad en su
aguda, ¿cuál de las siguientes actitudes considera más apropiada? ojo izquierdo debido a la presencia de vitritis, pero parece apreciarse
la presencia de un foco de coroiditis próximo a una antigua cicatriz
1) Remitir al neumólogo para descartar asma. pigmentada. Tuvo dos episodios similares en el pasado. En esta situa-
2) Remitir al nefrólogo para descartar una glomerulonefritis IgA. ción, no es adecuado:
3) Remitir al reumatólogo para descartar artritis reumatoide juvenil.
4) Remitir al especialista de digestivo para descartar una enfermedad 1) Iniciar tratamiento con ganciclovir.
celíaca. 2) Comparar niveles de anticuerpos antitoxoplasma en suero y en humor
acuoso.
RC: 3 3) Iniciar tratamiento con pirimetamina-sulfadiazina.
4) Iniciar tratamiento con cotrimoxazol.
Varón de 34 años que acude por pérdida visual en su ojo izquierdo de
una semana de evolución. La agudeza visual es 1 en su ojo derecho y RC: 1

49
 Vítreo y retina
11

Orientación MIR
ha atrofiado y permanece hiperplásico. Suele afectar a un solo ojo, y a veces
se acompaña de microftalmos. Es preciso hacer diagnóstico diferencial con
otras causas de leucocoria, fundamentalmente con el retinoblastoma.
Éste es el tema más importante de la asignatura de cara al MIR.
Es conveniente emparejar temas para estudiar. Así se estudiará el

11.3. Desprendimiento de retina

desprendimiento del vítreo comparándolo con el de retina, la obstrucción
venosa comparándola con la de la arteria, la retinopatía diabética y la
hipertensiva, y el melanoma de coroides con el retinoblastoma.

El desprendimiento de retina es una separación de las nueve capas inter-

11.1. Desprendimiento del vítreo

nas de la retina, respecto al epitelio pigmentario de la misma.

posterior Formas clínicas

Las formas clínicas del desprendimiento de retina son:

El vítreo presenta una serie de adherencias fisiológicas vitreorretinianas a • Regmatógeno. Es el más frecuente. Aparece un agujero o desgarro
nivel de la ora serrata y de la papila, y vitreocristalinianas, que se hacen más en la retina a través del cual pasa líquido al espacio subretiniano que
tenues en la edad adulta. Las adherencias con la papila pueden romperse, despega la retina. La mayoría de los desgarros tienen lugar entre el
dando lugar a una pérdida de posición del vítreo que pierde su anclaje pos- ecuador y la ora serrata. Los agujeros retinianos pueden producirse
terior. Esto ocurre más frecuentemente en sujetos de edad avanzada, sobre por degeneraciones de la retina periférica que se necrosa y se rompe,
todo si son miopes, y en pseudofáquicos. y por alteraciones del vítreo, como el DVP. Entre los factores de riesgo
de los desgarros retinianos están la miopía, la vejez, los traumatis-
Si se produce un desprendimiento del vítreo posterior, el paciente refiere per- mos, la pseudofaquia y las degeneraciones periféricas de la retina
cepción de “moscas volantes” o miodesopsias. Es benigno en el 85-90% de los (MIR 15-16, 215).
casos, pero en un 10-15% es posible que se produzcan tracciones vitreorretinia- • Traccional. Se forman tractos fibrosos en el vítreo que, al contraerse,
nas periféricas que pueden provocar hemorragias y desgarros retinianos que traccionan la retina y la desprenden. Ocurre en casos de hemorragia
predisponen al desprendimiento de retina regmatógeno (Figura 11.1). Esta enti- vítrea, como en los estadios finales de la retinopatía diabética proli-
dad no precisa tratamiento, salvo el de las complicaciones, fotocoagulando con ferativa.
láser los bordes del desgarro retiniano, si éste se produce. (MIR 19-20, 70). • Exudativo. Tal vez el menos frecuente de todos. La retina se des-
prende por procesos exudativos de los vasos coroideos. Puede ocurrir

11.2. Persistencia del vítreo primario

en patologías inflamatorias, como coroiditis exudativas (enfermedad
de Harada), vasculares, como la hipertensión arterial o neoplásicos.

hiperplásico
Clínica

Es una malformación congénita en la que se observa una masa detrás del En el desprendimiento de retina aparecen miodesopsias o “moscas volan-
cristalino, vascularizada o no, que corresponde al vítreo primario que no se tes” si hay rotura de pequeños capilares o en el momento del DVP. Con la

A B C

Figura 11.1. Desprendimiento del vítreo posterior (DVP). (A) y (B) Sínquisis y ulterior desprendimiento del vítreo posterior. (C) Desgarro retiniano con
hemorragia secundaria al DVP

50
 11. Vítreo y retina. OF

tracción del vítreo sobre la retina, ésta se estimula mecánicamente y se Pronóstico

producen fosfenos, o visión de luces.. A medida que el área desprendida va
aumentando de tamaño, aparece una sombra continua en el campo visual El pronóstico depende principalmente de dos factores: precocidad del tra-
periférico que va progresando hacia el centro. Puede pasar desapercibida tamiento y de que la mácula esté o no afectada (mácula on o mácula off).
durante bastante tiempo, si no afecta al área macular. Otros factores pronósticos son la existencia o no de patología acompa-
ñante, el tamaño de los desgarros (peor cuanto mayores son), la localiza-
En el fondo de ojo se aprecia una bolsa móvil, blanquecina, con pliegues y ción de los desgarros (malos los temporales superiores porque tienden a
a veces con algún desgarro o solución de continuidad a través de la cual se despegar la mácula), y las dificultades para visualizar la retina por cataratas,
ve el epitelio pigmentario (Figura 11.2 y Figura 11.3). Si no se trata, acaba opacidades corneales o hemorragia vítrea.
por desprenderse toda la retina (MIR 20-21, 1).
Profilaxis

Se realiza revisando la retina periférica y fotocoagulando (o aplicando

crioterapia) sobre los desgarros en aquellos pacientes que acuden por un
DVP agudo. Se sabe que esta estrategia es altamente eficaz a la hora de
evitar la progresión hacia el desprendimiento de retina. Por ello, cualquier
paciente que refiera la aparición brusca de miodesopsias o fotopsias debe
ser enviado al oftalmólogo de forma urgente.

Las revisiones periódicas de la retina periférica en aquellos pacientes que

se consideran predispuestos (miopes magnos y pacientes con historia
familiar o personal de desprendimiento de retina), no está claro que resul-
ten eficaces. La utilidad de esta profilaxis es controvertida, pues no hay evi-
dencias sólidas que la apoyen. Sin embargo, en la práctica, la mayor parte
de los expertos prefieren realizarla.

Figura 11.2. Desprendimiento de retina regmatógeno superior en ojo Tratamiento

izquierdo. Puede apreciarse la presencia de una gran bolsa superior
Hay que cerrar la solución de continuidad mediante criocoagulación o
láser, que provocan una inflamación con fibrosis posterior que pega la
retina.

En algunos casos favorables (desprendimiento de retina superior reciente

con lesión regmatógena bien localizada) puede ser útil la retinopexia pneu-
mática (inyección de gas seguida de aplicación de láser/crioterapia) sobre
la lesión regmatógena responsable. Esta técnica se realiza en consulta y
puede en ocasiones resolver el problema y evitar que el paciente entre en
el quirófano. Por ser muy poco invasiva se asocia a muy buenos resultados
visuales. El problema es que son pocos los desprendimientos que cumplen
los requisitos necesarios para poder indicarla.

Sin embargo, en la mayoría de los casos, es necesario realizar una interven-

ción quirúrgica para reposicionar la retina y reestablecer la función visual.
Para ello, existen dos grandes técnicas: cerclaje escleral/explante ocular/
cirugía extraocular y vitrectomía. En el caso del cerclaje escleral, se coloca
una banda de silicona que acerca la coroides a la retina alrededor del ecua-
dor.
Figura 11.3. Ecografía de un desprendimiento de retina

Hoy en día, cada vez con mayor frecuencia, se indica la realización de una
Diagnóstico vitrectomía para eliminar el vítreo que tracciona la retina. En muchos casos
la vitrectomía se combina con la cirugía de catarata (facovitrectomía).
Fundamentalmente, se realiza mediante oftalmoscopia indirecta. Es muy
importante determinar si la mácula está o no desprendida y la localización En más del 90% de los casos se consigue una curación anatómica del
de las lesiones regmatógenas que lo han originado. desprendimiento. La recuperación funcional dependerá de si la mácula
se ha desprendido o no y de la precocidad del tratamiento. En un 10%
No debe olvidarse la exploración del ojo contralateral en el que con fre- de los ojos operados con éxito se producen nuevos agujeros y recidiva
cuencia se encuentran también lesiones regmatógenas que deben ser tra- del desprendimiento. En otro 10%, tiene lugar un desprendimiento en el
tadas con una finalidad preventiva. otro ojo.

51
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Recuerda
• Hemorragias retinianas. Son intrarretinianas, puntiformes o redon-
deadas. En las formas proliferantes pueden ser subhialoideas o intra-
vítreas.
➔ El desprendimiento de retina regmatógeno es el más frecuente. Se
• Exudados algodonosos. Se deben a microinfartos retinianos; refle-
debe a la aparición de un agujero o desgarro en la retina periférica a tra-
jan la existencia de isquemia.
vés del cual pasa líquido al espacio subretiniano. El tratamiento consiste
• Neovasos. Son típicos de las formas proliferativas. La isquemia reti-
habitualmente en la colocación de una banda de silicona y la aplicación de
crioterapia o láser con el objetivo de cerrar el desgarro o en la realización niana extensa induce, mediante factores de crecimiento (como el
de una vitrectomía posterior y fotocoagulación con láser del desgarro. VEGF), la formación de nuevos vasos sobre la retina, de estructura
anormal y crecimiento desordenado, con tendencia al sangrado en la
propia retina o en el vítreo. Estos vasos pueden aparecer en la papila

11.4. Retinopatía diabética

del nervio óptico o en otras zonas de la retina, generalmente en el
polo posterior (MIR 18-19, 29). Acompañando a estos vasos, hay una
proliferación de bandas conectivas, que pueden retraerse provocando
Es la consecuencia de la microangiopatía diabética de los vasos retinianos. un desprendimiento de retina de tipo traccional. Cuando la neovas-
Afecta al 50-60% de los diabéticos de 15 años de evolución. Es la causa cularización afecta al iris (rubeosis de iris) y al ángulo iridocorneal, da
más importante de ceguera bilateral irreversible entre los menores de 65 lugar a un glaucoma neovascular.
años en los países occidentales. Como consecuencia de las lesiones en la • Edema macular. Causa más frecuente de pérdida de agudeza
microcirculación, se produce una pérdida de competencia de la barrera visual en el paciente diabético. Puede aparecer tanto en la reti-
hematorretiniana (más precoz, aunque sólo detectable en la angiografía nopatía diabética no proliferativa como en la forma proliferativa.
fluoresceínica) con exudación y hemorragias, una pérdida del tono vascular Consiste en un engrosamiento de la mácula, secundario a una
con aparición de dilataciones aneurismáticas y una hipoxia retiniana que filtración excesiva de líquido desde microaneurimas o capilares.
estimula la proliferación de nuevos vasos anómalos. En los primeros estadios aparece un engrosamiento difuso, pero
con el tiempo aparecen cavitaciones, dando lugar al denominado
Clínica edema macular quístico (MIR 18-19, 172; MIR 09-10, 139) (Figura
11.10C).
Oftalmoscópicamente, se observan:

Recuerda
• Microaneurismas. Son las lesiones más típicas y precoces en oftal-
moscopia. Se trata de dilataciones saculares de la pared vascular
capilar. A su nivel, se produce exudación con edema y hemorragias.
➔ La aparición de neovasos define a la retinopatía diabética como pro-

Recuerda
liferativa y hace necesaria la panfotocoagulación.

➔ El microaneurisma es la primera lesión que aparece en la retinopa-

tía diabética. Clasificación

La retinopatía diabética se clasifica en los siguientes tipos:

• Exudados duros o lipídicos. Son un acúmulo de macrófagos carga- • Retinopatía diabética no proliferativa. Llamada también simple o
dos de lípidos y material proteico. Traducen la existencia de edema de base. Es la forma más frecuente e incluye todas las lesiones des-
retiniano (Figura 11.4). critas, excepto la neovascularización. Se produce un deterioro visual
progresivo a causa del edema macular (motivo más común de pérdida
de visión en ambas formas de retinopatía diabética).
• Retinopatía diabética proliferativa (RDP). Provoca pérdida de
visión brusca e indolora por hemorragia vítrea. También puede oca-
sionar desprendimientos de retina traccionales, siendo en ese caso la
pérdida visual más progresiva.
- Juvenil. En algunos diabéticos jóvenes sin retinopatía previa. La
evolución suele ser rápida y fatal.
- Del adulto. Complicación más avanzada de la retinopatía diabé-
tica simple. El curso es menos acelerado.

Cribado

La retinopatía diabética es la complicación más frecuente de la diabetes

mellitus. Un porcentaje elevado y creciente de la población de los paí-
ses occidentales es diabética, y por ello constituye un reto importante
para los sistemas sanitarios que implica la utilización de importantes
Figura 11.4. Edema macular diabético en ojo izquierdo. Pueden
apreciarse exudados duros dispersos por todo el polo posterior (Por recursos. Se trata de una de las áreas en las que la telemedicina se
cortesía del Servicio de Oftalmología del H.U. Ramón y Cajal, Madrid) ha integrado de forma más exitosa. En muchos lugares, el cribado se

52
 11. Vítreo y retina. OF

empieza a realizar de forma telemática. Hoy en día, existe tecnología nosis pigmentaria, la estenosis carotídea y los glaucomas descom-
que permite la obtención de retinografías (fotos de fondo de ojo), sin pensados.
necesidad de dilatar la pupila. Estos programas de telemedicina se arti-
culan del siguiente modo: un técnico realiza las retinografías y recoge Las causas de ceguera en la retinopatía diabética son, en primer lugar, el
una sucinta historia clínica; luego, esas fotos son revisadas por un oftal- edema macular, la hemorragia vítrea, el desprendimiento de retina y el
mólogo, quien emite un informe. glaucoma neovascular (Tabla 11.2).

La primera retinografía/exploración de fondo de ojo debería hacerse a Patología

Pérdida
Tratamiento
de agudeza visual
los 5 años del diagnóstico en los diabéticos tipo 1, y en el momento del
mismo en los diabéticos tipo 2. Posteriormente, el cribado se realizará Hemorragia vítrea Aguda, indolora Tras varias semanas de reposo para
lavado, panfotocoagulación ± vitrectomía
cada 2-3 años en pacientes diabéticos con menos de 10 años de evo-
Glaucoma Subaguda, Hipotensores + panfotocoagulación (en
lución, bien controlados y sin retinopatía diabética aparente. Será anual neovascular dolorosa muchos casos se precisa implante de
para pacientes sin signos de retinopatía diabética pero con más de 10 válvula)
años de evolución de su diabetes mellitus o con factores de riesgo aso- Edema macular Subaguda (varios Antiangiogénicos ± láser focal
ciados (Tabla 11.1). meses), indolora
Catarata cortical Crónica (años), Facoemulsificación + LIO
Tipo indolora
Primera revisión Siguientes revisiones
de diabetes Tabla 11.2. Causas de pérdida de la visión en el diabético
DM tipo 1 A los 5 años Si no RD, < 10 años de evolución de
del diagnóstico la DM, buen control de la enfermedad:
2-3 años Tratamiento
DM tipo 2 En el momento
Si no RD, > 10 años de evolución
del diagnóstico
o factores de riesgo asociados: 1 año
• Médico. No está demostrado que ninguno sea eficaz. En todo caso,
Si RD, ajustada a la severidad
de la misma un buen control metabólico y de la tensión arterial disminuye el riesgo
de aparición de retinopatía y, cuando ésta ya está presente, reduce el
Tabla 11.1. Revisiones oftalmológicas del diabético
riesgo de evolución a formas más graves.
• Retinopatía diabética proliferativa. El tratamiento de elección es la
Diagnóstico panfotocoagulación con láser argón. Tras un episodio de hemovítreo,
habría que esperar la reabsorción de la hemorragia y luego indicar la
La retinopatía diabética se diagnostica claramente con la exploración panfotocoagulación (Figura 11.5). Si la hemorragia no se reabsorbe
oftalmoscópica; los microaneurismas son las lesiones características. completamente o el paciente siguiera sangrando después de un
Una herramienta fundamental que ha revolucionado el manejo del tiempo razonable, estaría indicada la eliminación del vítreo mediante
edema macular es la OCT, pues permite tomar medidas precisas del una vitrectomía y la realización de una panfotocoagulación intraope-
espesor retiniano y monitorizar la respuesta al tratamiento. En deter- ratoria.
minadas situaciones, para valorar los puntos de fuga que están produ-
ciendo el edema macular, o para confirmar la neovascularización, es
necesaria la angiografía fluoresceínica (AFG) (que pese a la disminución
en su uso sigue siendo la prueba prínceps). Sin embargo, la aparición de
la OCT hace dos décadas y de la angio-OCT más recientemente, ha redu-
cido de forma muy significativa las indicaciones de la AFG. La angio-OCT
permite por un principio físico similar al Doppler elaborar unos mapas
muy precisos de la vascularización retiniana sin necesidad de inyectar
ningún contraste.

Evolución

El tiempo de evolución es el principal factor implicado en el desarrollo de

retinopatía diabética. En el caso de la DM tipo 1, el citado tiempo de evolu-
ción desde la pubertad es lo que más determina la presencia y desarrollo
de la retinopatía. Además, hay que tener en cuenta que:
• Un buen control de la diabetes retrasa su aparición y enlentece el
progreso de la enfermedad, si no está muy avanzada.
• La enfermedad renal (proteinuria, niveles de urea o de creatinina) son Figura 11.5. Retinografía que muestra retinopatía diabética en ojo
derecho con hemorragia vítrea inferior
excelentes predictores de la presencia de retinopatía.
• La HTA es un factor de riesgo independiente.
• El embarazo afecta negativamente a cualquier tipo de retinopatía dia- La vitrectomía puede también ser útil en proliferaciones fibrovasculares y
bética, aunque suele regresar algo después del parto. en desprendimientos de retina traccionales, que es posible que sucedan en
• Protegen del padecimiento de la retinopatía diabética la miopía la RDP. En caso de no visualizarse la retina, está indicada la realización de
elevada, la atrofia coriorretiniana, como la que ocurre en las reti- una ecografía inmediata (Figura 11.6) para descartar la existencia de un

53
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

desprendimiento de retina asociado. En este caso la cirugía se programará de la edad del paciente. Es muy difícil diferenciar entre los cambios
de forma urgente. precoces de la hipertensión y la esclerosis arteriolar que acontece nor-
malmente con la edad, por ello resulta complejo hacer una clasifica-
ción de los cambios vasculares retinianos debidos, exclusivamente, a
la hipertensión arterial. Los signos oftalmoscópicos de la aterosclerosis
retiniana que aparece de forma normal, con el paso de los años, son
los siguientes:
• Cambios de forma y calibre arterial. Se produce un engrosamiento
de la íntima, que se traduce en atenuación arteriolar. Disminuye el
flujo, por lo que las arterias aparecen estrechas, irregulares y filifor-
mes.
• Modificaciones del color y del brillo de las arteriolas. Mientras
que lo normal es un tono rojizo (sangre en su interior), al aumentar
el grosor cambia su color, de ahí que adopten aspecto “en hilo de
cobre” (amarillentas) y, si el grosor es mayor, “en hilo de plata” (blan-
quecinas).
• Modificaciones en los cruces arteriovenosos. En condiciones
normales, las arterias pasan sobre las venas sin alterarlas. En la
aterosclerosis, debido a la hiperplasia de la adventicia común entre
arteriola y vénula a nivel de los cruces arteriovenosos, tiene lugar
la compresión de la vénula, dando lugar a los signos de cruce (sig-
nos de Gunn) que van de un mínimo ocultamiento de la vénula bajo
la arteriola, hasta la aparición de hemorragias y exudados alrede-
Figura 11.6. Ecografía de un desprendimiento de retina regmatógeno dor, con evidente ingurgitación del extremo distal venular o incluso
de larga evolución. Puede apreciarse la presencia de una membrana
engrosada junto al polo posterior, que corresponde a la retina microtrombosis venosas.
desprendida
Los signos oftalmoscópicos de la hipertensión arterial dependen de la gra-
• Edema macular. El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) vedad de la elevación y de la rapidez de instauración, así como del estado
es el responsable del aumento de la permeabilidad vascular capilar, previo de los vasos. Son los siguientes:
que da lugar a la formación de edema macular. Además, se ha visto • Disminución del calibre arteriolar. Se hacen pálidas, estrechas y
que los niveles del VEGF son tanto más elevados cuanto mayor es la rectas, incluso invisibles. Puede ser generalizada, sin esclerosis en la
severidad de la retinopatía diabética o del edema macular diabético. hipertensión juvenil, o segmentaria (por vasoespasmo focal), en la del
En la actualidad existen tres fármacos antiangiogénicos utilizados adulto.
en oftalmología: ranibizumab, aflibercept y bevacizumab. Son de pri- • Aumento del calibre venoso. El enlentecimiento de la circulación
mera elección ranibizumab y aflibercept, los únicos que disponen venosa provoca ingurgitación venular. Disminuye la relación arterio-
de aprobación para su uso en retinopatía diabética; mientras que venosa de 2/3 a 1/2 o menor.
pegaptanib y bevacizumab se emplean, fuera de indicación, cuando • Anomalías vasculares perimaculares. Al contrario de lo que suele
los dos primeros no son efectivos o no están disponibles. El láser suceder, las vénulas aparecen dilatadas, en tirabuzón. Esto se conoce
focal está actualmente en desuso gracias a la superior efectividad como síndrome de la mácula hipertensa.
de los fármacos anti-VEGF, y se usa sólo en determinados edemas • El mantenimiento de la hipertensión arterial dará lugar a esclerosis
muy localizados y alejados de la zona perifoveal (MIR 18-19, 172; reactiva, con aparición de los signos oftalmoscópicos descritos ante-
MIR 09-10, 139). riormente, ocasionando vasculopatía esclerohipertensiva.
• Signos de malignización. Se traducen en la existencia de signos de

Recuerda
necrosis isquémica:
- Exudados algodonosos. Son microinfartos retinianos por obs-
trucción de la arteriola terminal.
➔ El edema macular es la causa más importante de pérdida de AV en - Hemorragias retinianas. Pueden ser lineales, en llama o pre-
el diabético. Se trata inyectando fármacos anti-VEGF por vía intravítrea. rretinianas (MIR 16-17, 29).
- Edema retiniano. Por hipoxia del tejido retiniano.
- Edema de papila, también por hipoxia, que define a la hiper-

11.5. Retinopatía
tensión como maligna. Cuando aparecen estos signos, hay que
suponer una grave repercusión sistémica, especialmente en el

esclerohipertensiva riñón y el SNC (Figura 11.7).

La clasificación más utilizada es la de Keith-Wagener (Tabla 11.3), porque

La hipertensión arterial puede producir cambios en el contexto de aúna los hallazgos oftalmoscópicos de la hipertensión arterial y los de la
la circulación coroidea, retiniana y del nervio óptico. Estos cambios esclerosis arterial evolutiva, siendo capaz de correlacionarlos con el grado
dependerán de la gravedad y de la duración de la misma, pero también de afectación sistémica de esta enfermedad.

54
 11. Vítreo y retina. OF

bosa. Otros émbolos pueden ser cardíacos y valvulares (parti-

cularmente en pacientes en fibrilación auricular); infecciosos:
endocarditis; grasos: fracturas; aire: cirugía del cuello; talco:
toxicómanos; iatrógenos: angiografía carotídea, entre otros.
- Endarteritis. Mecanismo mucho más infrecuente. Existe infla-
mación, estrechamiento de la luz y trombosis o embolia. Sería
el mecanismo que mediaría la aparición de oclusiones arteriales
retinianas en el contexto de una arteritis de células gigantes.

Clínica

La clínica debuta con pérdida brusca e indolora de visión de parte o de todo

el campo visual. Oftalmoscópicamente, lo primero que se aprecia es una gran
reducción del calibre arterial, aunque rara vez se ve esta fase, porque dura muy
poco tiempo. A las pocas horas, se produce edema retiniano: la retina adopta
un color blanquecino por la necrosis isquémica, observándose la mácula rojo
cereza (Figura 11.8), al estar irrigada exclusivamente por la coriocapilar.

Figura 11.7. Retinografía que muestra retinopatía hipertensiva en ojo

derecho, estadio IV de Keith-Wagener (se observa edema de papila) (Por
cortesía del Servicio de Oftalmología del H.U. Ramón y Cajal, Madrid)

Grados Hallazgos

I Mínimo estrechamiento arterial generalizado "en hilo de cobre”

con signos de cruce mínimos
Sin compromiso sistémico

II Mínimo estrechamiento arterial generalizado "en hilo de cobre”

con áreas de espasmo arterial focal y algún signo de cruce
Mínimo o nulo compromiso sistémico

III Arterias estrechadas "en hilo de plata” con más áreas de

espasmo focal y signos de cruce más marcados
Presencia de hemorragías y exudados. Muchos pacientes
presentan afectación renal, cardíaca o cerebrales identificables

IV Todo lo demás y edema de papila

La disfunción renal, cardíaca y cerebral es grave
Figura 11.8. Retinografía que muestra mancha rojo cereza en la
Tabla 11.3. Clasificación de Keith-Wagener oclusión de la arteria central de la retina de ojo derecho (Por cortesía
del Servicio de Oftalmología del H.U. Ramón y Cajal, Madrid)

11.6. Oclusión arterial retiniana Diagnóstico

Si el déficit de perfusión es momentáneo, se produce amaurosis fugax, Se realiza explorando el fondo de ojo. Se visualiza la mancha rojo cereza.
pérdida brusca de visión que se recupera en unos minutos. Si el déficit es Si hay embolismo, pueden verse los cristales de colesterol obstruyendo
prolongado, se ocasiona amaurosis definitiva. el vaso. Si la oclusión afecta a una rama, el edema se limita a ese sector.
Cuando, por la clínica y la exploración de fondo de ojo, se sospeche una
Etiología oclusión arterial retiniana, hay que proceder a realizar pruebas comple-
mentarias, ya que se trata de una patología embolígena:
• Por disminución de la presión sanguínea. Debido a hipotensión • Analítica sanguínea con VSG-PCR. Debido a que una arteritis de
arterial, enfermedad de Takayasu, lipotimia, enfermedad de corazón células gigantes puede manifestarse de este modo.
izquierdo, colapso circulatorio, enfermedad carotídea, entre otras. • Electrocardiograma. Para descartar, especialmente, arritmias embo-
• Por lesiones y obstrucción in situ de la arteria central de la retina lígenas como la fibrilación auricular. Puede ser necesario un ecocar-
o sus divisiones. Quedando un territorio sin riego. La obstrucción diograma para descartar trombos murales.
puede ser ocasionada por angioespasmo (causa de amaurosis fugax), • Eco-Doppler de troncos supraaórticos. Debido a que la carótida
provocada por el consumo de tabaco o adrenalina en individuos interna es la arteria de la que deriva la arteria oftálmica, una placa
sanos. En individuos predispuestos, puede producirse obstrucción rota de ateroma puede derivar en una oclusión arterial retiniana o
local por arteriosclerosis e hipertensión. en un accidente cerebrovascular si el émbolo migra hacia la arteria
- Émbolos. La causa más frecuente. Generalmente están origi- cerebral media.
nados en ateromas de las arterias carótida y oftálmica. Provo-
can pérdida transitoria o permanente de la visión unilateral. La Después de unos días, se consolida la pérdida de visión, desaparece el
obstrucción se produce más frecuentemente en la lámina cri- edema, las arterias permanecen finas y se instaura una atrofia de papila.

55
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Pronóstico orienta el tratamiento con láser. La OCT resulta importante para determinar
la presencia de edema macular (Figura 11.9).
El pronóstico visual es muy malo. Muy raramente se produce cierta recupe-
ración. El pronóstico vital de estos pacientes también es malo.

Recuerda
➔ La oclusión de la arteria central de la retina produce una pérdida
súbita e indolora de visión. En el fondo de ojo es muy típico encontrar
una mancha rojo cereza.

Tratamiento

Ningún tratamiento ha demostrado ser eficaz. Se han probado el masaje

ocular o la paracentesis para reducir la PIO y facilitar el avance del émbolo,
provocar vasodilatación haciendo respirar mezcla de CO2 y O2 al 95%, y la
inyección retrobulbar de vasodilatadores. Dado el altísimo consumo de oxí-
geno de este tejido, cualquier potencial tratamiento sólo podría tener cierta
probabilidad de éxito si se hace en las primeras horas. Lo verdaderamente
importante es localizar el foco embolígeno y antiagregar o anticoagular al
paciente. Por ello deben ser remitidos para la realización de una ecografía
Figura 11.9. Obstrucción de la vena central de la retina
Doppler de troncos supraaórticos y valoración cardiológica.

Pronóstico
11.7. Obstrucción venosa retiniana
Es muy variable, pero desde luego mejor que en la obstrucción de arteria.
La obstrucción venosa retiniana es más frecuente que la arterial. Sobre La recuperación oftalmoscópica puede ser casi total o dejar secuelas muy
todo en mujeres mayores de 60 años, con HTA o PIO elevada. serias. La vena puede quedar blanca, con cambios en su pared.

Etiología Tratamiento

La obstrucción se produce en la lámina cribosa, si es la vena central, y en los Hay que controlar mediante oftalmoscopio al paciente, y si aparecen neo-
cruces arteriovenosos, si afectan a las ramas. La trombosis se origina por: vasos, fotocoagular las áreas retinianas trombosadas. Si hay edema macu-
• Enlentecimiento del flujo venoso. Puede producirse en situaciones lar puede indicarse la inyección de antiangiogénicos.
como la hipertensión arterial, la aterosclerosis o cuando aumenta la
PIO (glaucoma) o se eleva la presión venosa (fístula carotidocaver- A modo de resumen, en la Tabla 11.4 se expone el diagnóstico de las oclu-
nosa). siones vasculares retinianas.
• Hipercoagulabilidad o hiperviscosidad sanguíneas.
• Causa local. Compresiva (masa orbitaria) o inflamación (flebitis). Oclusión de arteria central Oclusión de vena central
de la retina de la retina

Clínica Etiología Casi siempre embólica Por trombosis en papila

(carótidas o corazón), o en los cruces AV de las venas
raramente arterítica o por retinianas
Es menos llamativa que en la oclusión arterial. Puede pasar inadvertida si hipotensión Más frecuente en mujeres,
A menudo precedida de mayores, con HTA e historia
afecta a venas alejadas de la mácula al conservarse en esos pacientes la de PIO elevada
amaurosis fugax
visión central. Oftalmoscópicamente, se ven hemorragias por la zona de la
Clínica Cuadro muy agudo Cuadro más subagudo, mejor
vena obstruida y por toda la retina, si es la vena central. Muestran focos y devastador, pronóstico, pero muy frecuente
blancos algodonosos por infartos capilares y venas dilatadas y tortuosas. pero más raro Dos formas: isquémica
y edematosa (mejor evolución)
Existe una forma edematosa, con edema macular crónico. En las formas
isquémicas, que suponen alrededor del 10-15%, pueden aparecer neova- Fondo Mancha rojo cereza inicial Hemorragias y exudados
con posterior atrofia muy abundantes en el territorio
sos. Es posible que sangren dando lugar a hemorragias recidivantes en el de papila de la vena ocluida
vítreo. Si los neovasos crecen en el ángulo camerular, producen un glau- Posteriormente se van
reabsorbiendo poco a poco
coma neovascular.
Tratamiento Masaje ocular Esperar a que reabsorban las
o paracentesis evacuadora, hemorragias, hacer revisiones
Diagnóstico respirar CO2 al 5% y seriadas y, si aparecen neovasos
vasodilatadores: por la isquemia, fotocoagular
casi siempre inútiles con láser
Se realiza con la exploración del fondo de ojo. La angiografía fluoresceínica
informa del lugar y de la extensión de la trombosis, de si es total o parcial, y Tabla 11.4. Diagnóstico de las oclusiones vasculares retinianas

56
 11. Vítreo y retina. OF

11.8. Degeneraciones retinianas A. Degeneración macular asociada a la edad

Degeneraciones centrales o maculares La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es globalmente la

causa más importante de ceguera bilateral irreversible en los países
Presentan una sintomatología común, el llamado síndrome macular: disminu- occidentales (MIR 13-14, 211). Es posible distinguir dos formas dife-
ción progresiva de la agudeza visual, discromatopsia, metamorfopsia, sensación rentes:
de deslumbramiento ante estímulos luminosos, conservación del campo visual • Forma seca o atrófica (80%). Se caracteriza por la apari-
periférico. Actualmente, además de la oftalmoscopia y de las angiografías fluo- ción de drusas y de placas de atrofia geográfica. Las drusas
resceínicas, se dispone de una técnica llamada OCT (tomografía óptica de cohe- son depósitos amarillentos y redondeados de material de dese-
rencia) (Figura 11.10), que realiza cortes muy finos de retina y permite estudiar cho de la digestión de la parte externa de los fotorrecepto-
de forma muy precisa la patología macular; ofrece una resolución casi histoló- res bajo el epitelio pigmentario; pueden ser blandas o duras, y
gica y ha revolucionado por completo el diagnóstico de la patología macular. aparecer aisladas o confluyendo (Figura 11.10B y Figura 11.11).

A La aparición de drusas blandas confluentes indica mayor riesgo de

degenerar a forma exudativa. En general, esta forma produce pér-
didas de agudeza visual más progresivas, que suelen evolucionar a
lo largo de unos años (MIR 15-16, 217; MIR 14-15, 149; MIR 11-12,
169).

D Figura 11.11. Retinografía de ojo izquierdo que muestra DMAE seca

con drusas maculares (Por cortesía del Servicio de Oftalmología del H.U.
Ramón y Cajal, Madrid)

• Forma húmeda o exudativa. Es menos frecuente que la anterior,

y se caracteriza por la presencia de membranas fibrovasculares
sub o intrarretinianas que dan lugar a exudación, hemorragias
E intra o subretinianas, y desprendimientos de retina exudativos
(MIR 13-14, 29; MIR 11-12, 169; MIR 09-10, 137). Se trata de una
forma de mucho peor pronóstico, con una grave y rápida disminu-
ción de la agudeza visual. Una variante infrecuente de degenenar-
ción macular asociada a la edad es la proliferación angiomatosa
retiniana (RAP), en la que las membranas neovasculares crecen
F
directamente en la retina, y no emergen desde la coroides. La
vasculopatía polipoidea, que produce desprendimientos serosos y
hemorrágicos recurrentes del epitelio pigmentario retiniano (EPR),
ya no se considera un tipo de degneración macular asociada a la
edad, y se clasifica dentro de las enfermedades paquicoroideas,
G que tienen como factor común un mayor grosor coroideo (MIR
15-16, 234).

Se debe sospechar ante la aparición de metamorfopsias (Figura 11.10C,

Figura 11.12 y Figura 11.13) que se diagnostican empleando la reji-
Figura 11.10. Imágenes típicas de patología macular obtenidas con lla de Amsler (Figura 11.14), de tal modo que el paciente percibe que
OCT: (A) mácula sana; (B) drusa subfoveal en paciente con DMAE seca; las líneas se interrumpen o se tuercen, siendo este último fenómeno
(C) cambios secundarios a DMAE húmeda (membrana neovascular lo que se conoce con el nombre de metamorfopsia (MIR 11-12, 169;
cicatricial); (D) agujero macular; (E) edema macular diabético; (F)
MIR 09-10, 137). La angiofluoresceingrafía ayuda a la identificación y a
coroidopatía central serosa; (G) membrana epirretiniana (Por cortesía de
Fernando Gómez Sanz. Sección de Optometría-Servicio de Oftalmología, la localización de la membrana fibrovascular en las formas exudativas
Hospital del Henares, Madrid) (MIR 13-14, 30).

57
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

No existe tratamiento eficaz. La prescripción de vitaminas con luteína (vita-

mina específica de la retina) se utiliza para las formas secas, aunque el
efecto es pequeño. Otras medidas que pudieran tener cierta utilidad en la
prevención de la forma seca son consumir una dieta variada rica en frutas
y verduras, evitar el tabaco y la exposición excesiva al sol.

Para la forma húmeda, hace unos años se emplearon la fotocoagulación

láser o la inyección de triamcinolona intravítrea. Estos tratamientos pueden
frenar en parte la evolución de la forma exudativa. La terapia fotodinámica
(inyección por vía intravenosa de sustancia fotosensible con predilección
por la membrana, seguida de la aplicación de un láser), fue usada en el
pasado también para la DMAE, y ahora una de sus pocas indicaciones es
la vasculopatía polipoidea. Actualmente, el tratamiento más extendido
para las formas exudativas es el uso de inyecciones intravítreas periódi-
cas de fármacos anti-VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial como
Figura 11.12. Degeneración macular senil exudativa en ojo derecho bevacizumab, ranibizumab, aflibercept). Como estos fármacos, además del
(AFG)
efecto antiangiogénico que les da nombre, reducen la permeabilidad vascu-
lar, se suele producir una reducción importante del espesor macular (MIR
12-13, 144). Esta mejoría anatómica se traduce en muchas ocasiones en
una mejoría de la función visual. Sin embargo, el problema fundamental de
esta terapia radica en que el efecto es limitado en el tiempo, por lo que, con
Edema mucha frecuencia, el paciente precisa ser sometido a continuas inyeccio-
nes, varias veces al año, para mantener la agudeza visual.

Hemorragia
Recuerda
➔ Hay dos formas de DMAE. La forma más frecuente es la atrófica.
Sin embargo, en la forma exudativa se produce una pérdida brusca
de visión debido a la aparición en el polo posterior de membranas de
neovasos.

Otras formas de patología macular menos frecuentes son la coriorreti-

Figura 11.13. DMAE húmeda en ojo izquierdo. Membrana neovascular nopatía serosa central, el edema macular cistoide, el agujero macular, la
con hemorragias subretinianas (Por cortesía del Servicio de membrana epirretiniana, los pliegues coroideos, las estrías angioides y las
Oftalmología del H. U. Ramón y Cajal, Madrid)
maculopatías tóxicas.

Los antipalúdicos de síntesis, sobre todo la cloroquina, producen una macu-

lopatía tóxica, dosis-dependiente e irreversible, denominada “en ojo de
buey”, de la que se habla en el capítulo de farmacología.

Mención especial para la coriorretinopatía serosa central, en la que se pro-

duce un desprendimiento neurosensorial macular y también se engloba
dentro del espectro de enfermedades paquicoroideas. El sujeto típico es un
varón de edad media, con personalidad tipo A. Los tres factores de riesgo
son el estrés, la toma de corticoides y la infección por Helicobacter Pylori.
En la mayoría de los casos, se trata de una enfermedad autorresolutiva
con buen pronóstico visual. El uso de los corticoides está contraindicado.
En algunos casos, cuando no se produce la resolución espontánea, puede
estar indicada la utilización de terapia fotodinámica o láser subumbral.

Degeneraciones periféricas

A. Adquiridas

Las degeneraciones periféricas adquiridas son de causa involutiva y muy

Figura 11.14. Rejilla de Amsler. Cuando la rejilla se mira a una distancia
de 30 cm, cada cuadrado corresponde a 1º. Por tanto, explora los 20º frecuentes entre la población general, sobre todo entre miopes. Las más
centrales del campo visual. Resulta muy útil para objetivar la presencia importantes son las que pueden dar lugar a la formación de agujeros o
de metamorfopsia desgarros en la retina periférica, predisponiendo al desprendimiento de

58
 11. Vítreo y retina. OF

retina, como la degeneración en empalizada. Son asintomáticas y se tratan escolar, progresa rápidamente durante el desarrollo y hacia los 40 años
mediante fotocoagulación con láser de argón cuando tienen riesgo elevado se inician los cambios degenerativos y las complicaciones. Es una causa
de provocar un desprendimiento de retina. importante de ceguera en países occidentales. Produce un crecimiento
patológico desmesurado del eje anteroposterior del globo, sobre todo del
B. Primarias segmento posterior, con adelgazamiento y atrofia de esclera, coroides y
retina.
Retinosis pigmentaria • Cono miópico. Semiluna en el lado temporal de la papila o en el polo
posterior, que corresponde a un área de ausencia de coroides, trans-
Es bilateral, de curso lento y progresivo, comienza en la edad escolar, parentándose la esclera.
pudiendo causar ceguera hacia los 40 años. La forma más frecuente se • Coroidosis miópica. Focos de degeneración de la coroides que afec-
debe a una alteración de los bastones, que puede presentarse aislada o tan al área papilar y macular. Aparecen áreas blancas entre papila y
asociada a otras malformaciones, como la polidactilia o el síndrome de mácula por atrofia de la coroides, que permite visualizar la esclera
Lawrence-Moon-Bield; muchos casos se deben a mutaciones en el gen de (Figura 11.16). Se produce una pérdida de visión central, conserván-
la rodopsina. Se hereda bajo tres patrones: autosómico recesivo, dominante dose el campo periférico.
y ligado al sexo. Clínicamente, presentan mala visión nocturna (hemeralo-
pía) y escotoma anular en el campo visual. En la oftalmoscopia se aprecian
arterias estrechadas, atrofia de papila y acúmulos de pigmento de forma
parecida a osteocitos en la retina periférica (Figura 11.15).

Figura 11.16. Retinografía que muestra coroidosis miópica en ojo

izquierdo. Se observan grandes placas de atrofia coriorretiniana (Por
cortesía del Servicio de Oftalmología del H.U. Ramón y Cajal, Madrid)

Figura 11.15. Retinosis pigmentaria. Lesiones periféricas en osteocito • Mancha de Fuchs. Es el área de atrofia que queda como secuela tras
una membrana neovascular miópica a nivel macular, con pérdida de

Recuerda
visión central. Puede estar indicada la inyección de anti-VEGF.
• Degeneraciones periféricas. Predisponen al paciente a sufrir desga-
rros retinianos y agujeros. Estas lesiones pueden poner en marcha un
➔ Aunque etimológicamente el término “hemeralopía” significa mala desprendimiento de retina regmatógeno (MIR 15-16, 215).
visión diurna, y sería antónimo del término “nictalopía”, en la práctica, • Complicaciones. Presentan con frecuencia degeneraciones centra-
con frecuencia, ambos términos se utilizan como sinónimo. les. Son complicaciones infrecuentes la maculopatía traccional y el
desprendimiento de retina secundario a agujero macular (MIR 15-16,
234). La catarata aparece a una edad más temprana y se piensa que
Algunas formas cursan sin pigmento y, por tanto, con un fondo de ojo el glaucoma crónico simple es más prevalente en estos pacientes.
relativamente normal. La enfermedad evoluciona hacia una reducción Por contra, la atrofia de la retina dificulta la aparición de neovasos
concéntrica del campo visual, y finalmente ceguera. Además, presentan y es un factor protector frente al desarrollo de retinopatía diabética
complicaciones adicionales asociadas. Es muy frecuente la aparición tem- proliferativa.
prana de cataratas, edema macular y la incidencia de glaucoma crónico
es muy superior a la de la población general. Actualmente no tiene trata- No existe tratamiento. Hay que revisar periódicamente la retina y la PIO
miento. para evitar complicaciones. Cuando aparece una membrana neovascular
submacular que amenaza o afecta a la visión, está indicada la inyección
C. Miopía degenerativa o patológica intravítrea de antiangiogénico como se ha mencionado en el apartado ante-
rior.
También llamada magna, maligna o progresiva. Es una enfermedad degene-
rativa en la que el defecto de refracción no es más que una de las manifes- En la actualidad, la miopía es endémica en muchos lugares del planeta,
taciones. Se considera a partir de las -6 a -8 dioptrías. Comienza en la edad especialmente en Asia, y se espera que con los años aumente la incidencia.

59
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Es por ello que se están desarrollando muchas estrategias de control de en un 20% de los casos. El segundo síntoma en frecuencia es el estrabismo,
la miopía en niños, que consisten en la utilización de lentes de contacto por afectar al área macular. Por ello es imprescindible valorar el fondo de
multifocales, lentes de contacto rígidas nocturnas (ortoqueratología) y el ojo a cualquier niño estrábico. En un 10% comienza con inflamación del
uso de atropina tópica diluida. segmento anterior. El glaucoma es una forma relativamente rara de pre-
sentación. Al igual que los tumores coroideos, este tumor puede dar lugar

11.9. Retinopatía de la prematuridad

a un desprendimiento de retina exudativo. La proptosis es el resultado de
afectación orbitaria.

o fibroplasia retrolental

Es la afectación vascular proliferativa de la retina periférica asociada al

empleo de oxigenación mecánica de los prematuros. Son especialmente
susceptibles los nacidos antes de las 32 semanas de gestación, y más si
nacen con bajo peso y con trastornos respiratorios.

El oxígeno sobre los vasos temporales periféricos (antes de las 40 semanas Figura 11.17. Leucocoria en ojo derecho
aún inmaduros) provoca vasoconstricción y obliteración de dichos vasos
retinianos, originándose áreas isquémicas. Al retirarse el oxígeno, apare- Diagnóstico diferencial
cen neovasos, por lo que se producen exudaciones, edema y hemorragias Catarata congénita (causa más frecuente)
retinianas y vítreas. Ello puede originar un desprendimiento traccional-exu- Retinoblastoma
dativo de retina, que puede acabar como una masa fibrovascular tras el Retinopatía de la prematuridad (fibroplasia retrolental)
Persistencia de vítreo primario hiperplásico
cristalino (visible como leucocoria), aplanándose la cámara anterior.
Toxocariasis ocular
• Prevención. Oxigenoterapia durante el menor tiempo posible y moni- Enfermedad de Coats
torizada; oftalmoscopia sistemática para detectar los primeros cam- Tabla 11.5. Diagnóstico diferencial de la leucocoria del niño
bios y poder tomar medidas.
• Tratamiento. Hasta hace pocos años, las estrategias de control del
tejido avascular se basaban en el uso de láser argón o criocoagu-
lación. En la actualidad, la mayor parte de los casos se tratan con
Recuerda
➔ La manifestación inicial más frecuente en el retinoblastoma es la
fármacos antiangiogénicos intravítreos, y el láser o la criocoagulación
leucocoria. No hay que olvidar que puede tener un origen genético. La
son terapias coadyuvantes.
prueba ideal para el diagnóstico es la TC, pues el tumor típicamente
se calcifica.
En los casos graves, en los que el tejido fibroso tracciona de la retina y
progresan hacia el desprendimiento de retina, puede ser necesario trata-
miento quirúrgico B. Diagnóstico

11.10. Tumores coriorretinianos

Se realiza por la historia clínica, oftalmoscopia, radiología, TC (el 75% pre-
sentan calcificaciones intraoculares) (Figura 11.18), ecografía B.

En conjunto, se puede decir que los más frecuentes son los metastásicos En el humor acuoso, se puede encontrar aumentadas la LDH y la fosfoglu-
(mama y pulmón). coisomerasa y, en casos avanzados, células tumorales. La RM, aunque no
puede valorar la presencia de calcificaciones, resulta superior para evaluar
Retinoblastoma la posible infiltración del nervio óptico o de las cubiertas del ojo (a la hora
de establecer el estadio del tumor).
Es el tumor retiniano primario más frecuente, originado a partir de células
retinianas indiferenciadas; muy maligno. Es uno de los más habituales en
la infancia; aparece en uno de cada 20.000 nacidos. Cuando es heredita-
rio, es más probable que tenga presentación bilateral. Cuando se trata de
casos esporádicos, la probabilidad de que se transmita a la descendencia
es mucho menor. La probabilidad de que padres sanos tengan un segundo
hijo afectado es del 4%. Se debe a una alteración genética localizada en
el cromosoma 13; el defecto, relacionado también con el osteosarcoma,
parece residir en la deleción de un gen supresor en el locus 13q14. Además
del osteosarcoma, puede asociarse a un pinealoblastoma.

A. Clínica

La primera manifestación en el 50-60% es la leucocoria (Figura 11.17 y Figura 11.18. TC de retinoblastoma en ojo izquierdo con imágenes
Tabla 11.5), que aparece entre el año y el año y medio de edad. Es bilateral de calcificación

60
 11. Vítreo y retina. OF

C. Pronóstico A. Diagnóstico

Relacionado con el nivel socioeconómico del país. Mientras en Estados Uni- Se hace mediante oftalmoscopia, transiluminación, captación de fósforo
dos el nivel de mortalidad no alcanza el 15%, en países en vías de desa- radiactivo, angiografía fluoresceínica, ecografía ocular (muy importante) o
rrollo llega al 95%. El pronóstico va empeorando a medida que aumenta el RM.
tamaño del tumor, especialmente si ha salido del globo y afecta a la órbita o
al nervio óptico y a las meninges. Produce invasión intracraneal y de senos, B. Pronóstico
así como metástasis linfáticas.
Depende del tamaño: peor cuanto mayores, y de la histología: peor si está
D. Tratamiento compuesto por células epitelioides o mixtas que si son fusiformes.

Hace unos años era preciso enuclear el ojo afecto; actualmente, con las C. Tratamiento
nuevas quimioterapias, es posible, en muchas ocasiones, salvarlo.
El tratamiento se realiza con termoterapia transpupilar en los tumores muy
Melanoma coroideo pequeños, radioterapia localizada (con placas esclerales radioactivas o ace-
lerador de protones) en la mayoría de estos tumores. La enucleación se
Es el tumor ocular primario con mayor incidencia. El tumor ocular más fre- lleva a cabo cuando el tumor altera la visión, es mayor de 10 mm o el ojo
cuente, en general, es la metástasis. Suele ser unilateral y afectar a perso- es ciego o doloroso. Si hay extensión extraocular, se realiza exenteración.
nas por encima de la quinta década de vida. Se localiza en el polo posterior, Si hay metástasis, el tratamiento será conservador.
en el 60% de los casos pueden ser planos o prominentes, levantando la

Preguntas MIR
retina. Cuando se localizan en la retina periférica, no dan síntomas visuales.
Si se sitúan en el polo posterior, dan lugar a metamorfopsia, disminución
de la visión, desprendimiento de retina, entre otros. Aunque más raro, el
melanoma puede asentar también en el iris o en el cuerpo ciliar. Cuando ➔ MIR 20-21, 1
lo hace en el iris, afecta de forma casi invariable a la mitad inferior de éste. ➔ MIR 19-20, 70
Cuando lo hace en el cuerpo ciliar, es típica la dilatación de los vasos epis- ➔ MIR 18-19, 29, MIR 18-19, 172
clerales del cuadrante correspondiente, son los llamados vasos centinela, ➔ MIR 16-17, 29
no patognomónicos, pues pueden aparecer en los tumores benignos del ➔ MIR 15-16, 215, MIR 15-16, 217,MIR 15-16, 234
cuerpo ciliar, pero sí muy característicos. Las metástasis más frecuentes ➔ MIR 14-15, 149
son las hepáticas. ➔ MIR 13-14, 29, MIR 13-14, 30, MIR 13-14, 211
➔ MIR 12-13, 144

Recuerda
➔ MIR 11-12, 169
➔ MIR 09-10, 137, MIR 09-10, 139

➔ El melanoma coroideo es el tumor intraocular primario más fre-

cuente (el más común dentro del ojo es la metástasis). Es muy típico
que metastatice al hígado.

Conceptos Clave
✔ La clínica del desprendimiento de retina es miodesopsias y fotopsias, ✔ El edema macular diabético es la causa más frecuente de pérdida de
seguidas de visión de una cortina en una zona del campo visual. El más visión en ambas formas de retinopatía diabética. Se trata con fármacos
frecuente es el regmatógeno, seguido del traccional, y finalmente, el antiangiogénicos intravítreos.
exudativo. El tratamiento es quirúrgico.
✔ Aunque los exudados algodonosos y las hemorragias y el edema reti-
✔ La retinopatía diabética es la causa más importante de ceguera bilateral nianos orientan sobre la gravedad de una retinopatía hipertensiva, lo
irreversible entre los menores de 65 años en los países occidentales. El que define la hipertensión arterial como maligna es el edema de papila,
tiempo de evolución es el principal factor implicado en su desarrollo. Los estadio IV de Keith-Wagener.
microaneurismas son las primeras lesiones observables en el fondo de ojo.
✔ La pérdida brusca e indolora de visión de parte o todo el campo visual,
✔ Los neovasos definen la forma proliferativa de la retinopatía diabética, con imagen en mancha rojo cereza en el fondo de ojo, es típica de la
que es la más grave y obliga a realizar panfotocoagulación retiniana. Pue- oclusión de la arteria central de la retina, con pronóstico visual muy
de aparecer hemovítreo (pérdida de visión brusca e indolora), glaucoma malo. La causa más frecuente son los émbolos de origen ateromatoso
neovascular y desprendimiento de retina traccional por los neovasos. carotídeo. Pueden precederle episodios de amaurosis fugax.

61
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

✔ La trombosis venosa retiniana es típica de mujeres mayores con HTA, distrofia retiniana más frecuente y afecta a los bastones.
se produce con menor sintomatología y mayor frecuencia que la arte- ✔ El tumor ocular más frecuente es la metástasis, el tumor ocular prima-
rial, curso subagudo e imagen de tortuosidad venosa y hemorragias “en rio más frecuente es el melanoma coroideo, y el retiniano primario más
llama” en el fondo de ojo. común es el retinoblastoma.
✔ El síndrome macular (escotoma central con pérdida de agudeza visual, ✔ Regla mnemotécnica: “el retinoblastoma lo LE-ES”; sus formas de pre-
discromatopsia, metamorfopsia…) es típico de la degeneración macu- sentación más frecuentes son LEucocoria (60%) y EStrabismo (20%).
lar senil, causa más importante de ceguera bilateral irreversible en los Son niños de entre 1-2 años, y la mayoría presenta calcificaciones en la
países occidentales. La forma más frecuente es la atrófica (con drusas), TC. El gen alterado está en 13q14 y se relaciona con pinealoblastoma
y la de evolución más rápida, la exudativa (hemorragias, membranas). y osteosarcoma.
Se pueden diferenciar mediante angiografía fluoresceínica u OCT.
✔ El melanoma de coroides aparece a partir de los 50 años y metastatiza
✔ Ante un paciente con ceguera nocturna (hemeralopía) y escotoma anu- a hígado.
lar en el campo visual, se sospechará retinosis pigmentaria, que es la

Un paciente de 68 años presenta pérdida brusca y total de visión en

ojo izquierdo, 24 horas antes, sin dolor y sin enrojecimiento ocular. Al Esta imagen en el fondo de ojo en un paciente que refiere una pérdida
explorar el fondo de ojo, se ve la retina pálida, con una mancha roja brusca de agudeza visual hace 3 días, obliga a pedir de forma priorita-
en área macular. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? ria una de las siguientes pruebas:

1) Neuropatía isquémica. 1) Eco-Doppler de troncos supraaórticos.

2) Obstrucción de arteria central de la retina. 2) RM con gadolinio.
3) Obstrucción de vena central de la retina. 3) TC con contraste.
4) Desprendimiento de retina. 4) Campo visual.

RC: 2 RC: 1

Paciente de 70 años, diabético de largo tiempo de evolución. Acude

por dolor intenso en OD. La exploración es la siguiente: AV: 0,05, PIO:
37 mmHg. El iris ofrece el siguiente aspecto. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?

1) Glaucoma neovascular.
2) Glaucoma pseudoexfoliativo.
3) Glaucoma pigmentario.
4) Glaucoma agudo de ángulo estrecho.

RC: 1

Recursos de la asignatura

62
 Estrabismo
12

Orientación MIR
Las situaciones posibles de los ojos desde un punto de vista motor
son:
- Ortoforia. Perfecto equilibrio entre ambos ojos. Ejes visuales
Tema de moderada importancia. Lo más preguntado son las parálisis paralelos siempre, fijen o no un objeto.
oculomotoras, que con frecuencia son clasificadas como preguntas de
neurología. - Heterotropia o estrabismo. Pérdida de paralelismo entre los
ejes visuales. Nunca hay fijación bifoveal.
- Heteroforia o foria. Estrabismo latente. Se mantiene en parale-

12.1. Fisiopatología
lismo gracias al estímulo de la fusión en la visión binocular.
• Correspondencia retiniana normal. Cuando se fija un objeto con
ambos ojos, éste origina dos imágenes en puntos correspondientes de
• Movimientos oculares. Cada músculo extraocular tiene una posición ambas retinas que se funden en una sola en la corteza cerebral, gene-
diagnóstica en la que su acción es máxima (Figura 12.1), y que es rándose la impresión subjetiva de que el objeto es visto por un solo ojo.
la que se utiliza para explorar su función. Si se habla del ojo dere- • Desarrollo binocular. En el nacimiento, la madurez visual es mínima
cho, éstas son: recto superior arriba a la derecha, recto lateral a la y la plasticidad es máxima. A los 10-12 años, la madurez visual es
derecha, recto inferior abajo a la derecha, oblicuo superior abajo a máxima y la plasticidad mínima. Cualquier alteración en la visión bino-
la izquierda, recto medio a la izquierda y oblicuo inferior arriba a la cular debe ser corregida antes de esta edad, pues de lo contrario se
izquierda. Esto quiere decir que si un ojo no puede realizar un deter- hará irreversible.
minado movimiento hacia una de las posiciones diagnósticas, el mús-

12.2. Ambliopía
culo lesionado o parético será el que tenga esa posición diagnóstica.
Los movimientos del ojo son los siguientes:

Se denomina ambliopía (popularmente ojo vago), de forma genérica, a la

Posiciones diagnósticas Ojo derecho presencia de una función visual subóptima en ausencia de una alteración
anatómica que la justifique. En la práctica clínica se suele definir como
la existencia de una diferencia de al menos dos líneas de agudeza visual
RSD OID entre ambos ojos. Sin embargo, la ambliopía afecta a la función visual en su
conjunto (no sólo la agudeza visual). El ojo ambliope, además de presentar
un agudeza visual inferior, presenta muchas veces alteraciones campimé-
RLD RMD
tricas, una menor sensibilidad al contraste y es más lento que el ojo no
ambliope.

Especialmente interesante desde este punto de vista es el fenómeno de

RID OSD
apiñamiento (fenómeno de crowding). El ojo alcanza una agudeza visual
más alta cuando las letras se presentan aisladas que cuando lo hacen for-
mando parte de una fila. Este fenómeno se debe a la interacción de con-
tornos (las letras próximas se le mezclan al ojo ambliope con las letras que
está intentando identificar).

La ambliopía se produce cuando, por algún mecanismo, se altera el desa-

Figura 12.1. Músculos extraoculares (ojo derecho) rrollo de la función visual binocular normal durante el periodo de madura-
ción visual. Afecta a más de un 4% de la población.
- Ducciones. Movimiento que ejecuta un solo ojo.
- Versiones. Movimientos coordinados de ambos ojos hacia el Etiología
mismo campo de la mirada.
- Vergencias. Movimientos coordinados de ambos ojos hacia Su etiología es:
distintos campos de la mirada. Son dos, convergencia y diver- • Estrábica. El ojo desviado es suprimido por el ojo fijador, si esta situa-
gencia. ción se cronifica.

63
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

• Por deprivación o desuso. Por alteraciones de los medios transpa- ser comitante, mientras que los estrabismos que aparecen en el adulto
rentes del ojo no se forma una imagen nítida en la retina, como en las (parálisis oculomotoras, estrabismos restrictivos), son con más frecuencia
cataratas, las ptosis congénitas, las opacidades corneales, entre otras. incomitantes.
• Ametropías y anisometropías. Porque debido al defecto de refrac-
ción, la imagen formada es de mala calidad. Etiología
• Nistágmica. Por mala fijación.
• Alteraciones neuro-
Diagnóstico musculares idiopáticas.
Suponen el 60-65% de
Es muy importante realizarlo lo antes posible. Es una de las patologías los casos. Son modifi-
en las que está justificado realizar cribado (prevalente y además su tra- caciones en los siste-
tamiento modifica de forma muy significativa su pronóstico). Por ello, la mas supranucleares que
medición de la agudeza visual (AV) por parte del pediatra debe formar parte supuestamente controlan
de las revisiones rutinarias del niño sano. el paralelismo de los ojos.
Son mal conocidas.
Aunque la ambliopía afecta a la función visual en su conjunto, por razones • Acomodativos. Repre-
prácticas, se diagnóstica y se monitoriza mediante determinación de la AV. sentan el 15-20% de los
Se realiza con distintos optotipos en función de la edad del niño (Pigassou casos, basados en la sinci-
Figura 12.2. Estrabismo acomodativo
inicialmente, después la E de Snellen y, finalmente, los optotipos del adulto nesia acomodación-con-
que contienen letras o números). vergencia. Cuando existe
hipermetropía, se produce una excesiva acomodación, lo que provoca
Además, son importantes los test de estereopsis, porque la visión este- una convergencia excesiva (Figura 12.2).
reoscópica representa el grado más elevado al que puede llegar la función • Interferencia sensorial. Por lesión orgánica que impida una correcta
visual. De tal modo que, si un niño tiene buena visión estereoscópica, que- AV, como foco de coriorretinitis, retinoblastoma, entre otros.
daría casi descartado que tenga ambliopía. • Mecánicos. Por anomalías en los músculos o vainas. En ocasiones,
las parálisis musculares pueden curar dejando como secuela un
Tratamiento estrabismo no paralítico.

Consiste en la corrección óptica, si es preciso, junto con la oclusión del ojo Diagnóstico
no ambliope, que debe ser constante y duradera, y a edades inferiores a
6-8 años, porque más tarde la recuperación de visión suele ser muy pobre. • De visu.
El objetivo es estimular las vías ópticas y la corteza occipital dependientes • Test de Hirschberg. Consiste en comprobar si los reflejos corneales
del ojo ambliope y evitar fenómenos de supresión del ojo dominante sobre producidos por iluminación están o no centrados en ambas córneas,
el “ojo vago”. en el centro de las pupilas. Sirve para descartar los falsos estrabismos
o pseudoestrabimos, producidos por el epicantus (Figura 12.3).
El método más eficaz sigue siendo la oclusión del ojo dominante con par-
che. Se llama penalización a los métodos complementarios al tratamiento
oclusivo, cuya finalidad es disminuir la visión del ojo fijador (cristal trans-
lúcido, aplicando gotas ciclopléjicas o prescribiendo una mayor o menor
corrección óptica) para favorecer la recuperación del ambliope.

Recuerda
➔ Resulta importante someter a los niños sanos a exploraciones of-
talmológicas rutinarias para detectar y tratar de la forma más precoz
posible la ambliopía. El tratamiento más eficaz para corregirla es la
oclusión del ojo dominante.

12.3. Estrabismos comitantes

Figura 12.3. Pseudoestrabismo convergente por epicantus

• Test de la oclusión (cover test). Se necesita cierta cooperación por

El estrabismo se define como la pérdida de paralelismo entre ambos ojos. parte del paciente. No debe haber fijación excéntrica. Si al tapar un
Se puede clasificar atendiendo a muchos criterios. En los estrabismos ojo, el otro no se mueve y viceversa, el niño no es estrábico (ortofo-
incomitantes el ángulo de desviación es distinto en las diferentes posi- ria). Si al tapar un ojo, el otro se mueve tomando la fijación, el niño es
ciones de la mirada, en tanto que, en los estrabismos comitantes, la des- estrábico (tropía). Si al hacerlo, éste pierde el paralelismo con el que
viación es similar en las distintas posiciones de la mirada. Aun a riesgo de está fijando (movimiento de refijación al desocluirlo), se trata de una
simplificar, se puede decir que el estrabismo que aparece en los niños suele heteroforia o estrabismo latente.

64
 12. Estrabismo. OF

• Valoración de estereopsis. Están comercializados diferentes test. Pro- • Confusión. Se ocasiona al intentar fusionar las dos imágenes distintas
bablemente, el más popular es el TNO (permite determinar si hay este- procedentes de las dos fóveas. Esto intenta compensarse mediante
reopsis y la calidad de la misma). La presencia de estereopsis representa supresión o neutralización; mecanismo cerebral activo que inhibe los
el grado más elevado al que puede llegar la función visual, y por ello, estímulos procedentes del ojo desviado. Evita la confusión y la diplopía.
para que el sistema visual alcance este grado de desarrollo, todo tiene • Tortícolis. El paciente gira la cabeza para llevar la mirada fuera del campo
que estar perfecto durante el periodo de desarrollo de la función visual, de acción del músculo parético. Por ejemplo, si el paciente tiene parálisis
por eso, los niños con estrabismo no tienen estereopsis habitualmente. del VI par izquierdo, la posición ocular donde sufrirá menor desviación y
• Valoración del estado refractivo. Resulta fundamental, pues algu- diplopía será mirando hacia la derecha (huye de la acción del VI izquierdo).
nas formas de estrabismo se relacionan con la hipermetropía. Son los Para seguir mirando al frente, girará la cabeza hacia la izquierda.
llamados estrabismos acomodativos. Por ello es necesario graduar al
paciente bajo cicloplejia. B. Tipos de parálisis

Diagnóstico diferencial Cabe destacar son los siguientes:

• Miogénicas. Por miastenia o distrofias musculares.
Aunque la mayor parte aparecen en niños sanos, es más frecuente en • Neurógenas. A nivel periférico, fascicular o nuclear.
aquéllos con alteración del desarrollo neurológico, bajo peso al nacer, pre- - Del III par craneal. Se deben, en primer lugar, a enfermedades
maturos, con test de Apgar bajo, hipermetropía alta, uso de sustancias toxi- vasculares que afectan a la microvasculatura del nervio (diabe-
cas, historia familiar y craniosinostosis. tes, HTA…) (MIR 12-13, 146-NR) y que generalmente son rever-
sibles. En segundo lugar, lo son por aneurismas del polígono de
Dentro de los estrabismos de la infancia, la endotropía (o esotropía o estra- Willis, tumores, e inflamaciones intracraneales. Una parálisis
bismo convergente), es mucho más frecuente que la exotropía (o estra- completa del III par cursa con ptosis y grave limitación de la
bismo divergente). motilidad ocular extrínseca con el ojo afectado en abducción e
infraducción (Figura 12.4). Si la parálisis es compresiva, habrá
El diagnóstico diferencial hay que llevarlo a cabo con el epicantus, que además midriasis por afectarse las fibras parasimpáticas que
simula un estrabismo convergente, y con el hipertelorismo, que lo hace con son más periféricas (MIR 09-10, 222-NR).
un estrabismo divergente.

Tratamiento

Debe iniciarse lo antes posible. El principal objetivo es una buena agudeza

visual, previniendo o corrigiendo la ambliopía, si ésta existiese (oclusión y
corrección óptica). La segunda prioridad será un buen aspecto estético y
una adecuada visión binocular.

Es preciso corregir el defecto de refracción, pero si a pesar de esto persiste la

desviación, hay que recurrir a la cirugía una vez tratada la posible ambliopía.

12.4. Estrabismos incomitantes

Parálisis oculomotoras

Las parálisis oculomotoras son problemas neuroftalmológicos frecuentes

causados por una alteración en el núcleo, el fascículo o el nervio del III, IV o
VI pares craneales, o en la propia musculatura.

A. Clínica

Se produce limitación del movimiento en el campo de acción del músculo

afecto. Se denominan estrabismos incomitantes porque la desviación ocu-
lar no es igual en todas las posiciones de la mirada (en caso de serlo se
trataría de estrabismos comitantes), sino que ésta es mayor en el campo
de acción (posición diagnóstica) del músculo parético. Aparece estrabismo
por contracción del antagonista.

Puede producirse:
• Diplopía binocular (desaparece al ocluir uno de los ojos). Ocurre por
estimularse dos puntos retinianos no correspondientes. Figura 12.4. Parálisis del III, IV y VI par craneal (ojo derecho)

65
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

• Del IV par craneal. Es el par craneal más largo y más delgado, así monocular. Es definitivo, compensando la desviación quirúrgicamente,
como el único completamente cruzado, que además abandona el reforzando el músculo parético y debilitando el músculo antagonista. En los
tronco del encéfalo por su cara posterior. Un gran número son congé- casos reversibles, la utilización precoz de la toxina botulínica inyectada en
nitas y también es frecuente la etiología isquémica. Una causa típica el músculo antagonista al parético podría ayudar a prevenir las contractu-
son los traumatismos craneales; el ojo afectado está más elevado ras residuales, disminuyendo posteriormente la necesidad de una interven-
(hipertropía) (Figura 12.5). ción quirúrgica para realinear los ojos. La Tabla 12.1 recoge la corrección
Suelen cursar con diplopía vertical y tortícolis compensadora, con la óptica a realizar en los diferentes defectos oculares.
cabeza inclinada sobre el hombro opuesto.
Defecto Lente
Hipermetropía Convergente
Miopía Divergente
Astigmatismo Cilíndrica
Presbicia Convergente
Parálisis par craneal Prisma

Tabla 12.1. Corrección óptica

Figura 12.5. Parálisis del IV par craneal (ojo derecho) Otras formas de estrabismo incomitante

A. Estrabismos restrictivos
Recuerda
Cuando un músculo se contrae, se precisa que el antagonista se relaje y se
➔ La exploración de la pupila resulta de gran utilidad para diferenciar estire. Si esto no sucede, se está ante un estrabismo restrictivo. Los estra-
las parálisis compresivas del III par craneal, de las no compresivas.
bismos restrictivos más típicos son aquel que acompaña a la oftalmopatía
distiroidea, y el que aparece en las fracturas de suelo orbitario.
• Del VI par craneal. La isquemia es la causa más frecuente; otras posi- • Oftalmopatía distiroidea. En la fase crónica los músculos se fibro-
bles etiologías son hernias subtentoriales, hipertensión intracraneal, san y pierden su elasticidad. Como el músculo más afectado en esta
traumatismos, tumores, etc. Cursa con una limitación de la abduc- enfermedad es el recto inferior, lo típico es un estrabismo vertical con
ción por la paresia del recto lateral, con endotropía en posición pri- limitación de la elevación del ojo.
maria (Figura 12.6). Los pacientes refieren diplopía horizontal que • Estrabismo en el contexto de la fractura de suelo de órbita. Es
es máxima cuando miran hacia el lado del ojo afecto y que por tanto muy típico que el paciente presente limitación de la elevación del ojo,
intentan compensar girando la cara hacia el lado del ojo afecto. Al debida a que, con frecuencia, el músculo recto inferior queda atra-
girar la cara hacia el ojo cuyo nervio está paralizado, los ojos se des- pado en la fractura.
vían hacia el lado del ojo sano y se minimiza la diplopía.
B. Miastenia gravis

Esta enfermedad se estudia en mayor profundidad en la Sección de Neuro-

logía. Es típica la combinación de ptosis fluctuante y diplopía que empeora
por la tarde. Al afectar a músculos individuales, puede reproducir casi
cualquier patrón, y por ello es conocida como la gran simuladora. En su
diagnóstico es importante el test de edrofonio, el electromiograma y la
identificación de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina.

Figura 12.6. Parálisis del VI par craneal (ojo derecho). El paciente está C. Oftalmoplejia internuclear
en dextroversión (intentando mirar hacia el lado derecho)
Producida por una lesión en el fascículo longitudinal medial (FLM). Este
C. Diagnóstico fascículo porta las fibras que conectan entre sí el VI y el III par craneal. La
interrupción de las neuronas que comunican estos dos núcleos produce un
El diagnóstico se realiza por la presencia de estrabismo de mayor grado déficit de aducción en un ojo y un nistagmus de abducción en el otro. La
cuando fija el ojo paralítico, la diplopía que aumenta en la posición diagnós- convergencia está conservada. La oftalmoplejia internuclear es una mani-
tica del músculo parético y la restricción del movimiento en el campo de festación típica de la esclerosis múltiple.
acción de dicho músculo.

D. Tratamiento Preguntas MIR

El tratamiento es el de la enfermedad de base, si se conoce y si existe ➔ MIR 12-13, 146-NR
tratamiento efectivo para ella. Es sintomático, temporal, corrigiendo la ➔ MIR 09-10, 222-NR
desviación mediante prismas, y, si no se corrige la diplopía, con oclusión

66
 12. Estrabismo. OF

Conceptos Clave
✔ La ambliopía es una función visual por debajo de lo esperado, en un ojo III pc, congénitas y traumatismos craneoencefálicos para el IV pc y la
en el que no existe lesión orgánica aparente que lo justifique. Es una hipertensión intracraneal en el caso del VI pc.
alteración del desarrollo.
✔ La máxima desviación y diplopía en una parálisis oculomotora se produ-
✔ El tratamiento más eficaz para corregir la ambliopía es la oclusión del ce en la posición diagnóstica del músculo correspondiente.
ojo dominante antes de los 6-8 años (mejor cuanto más temprana).
✔ La oftalmopatía distiroidea puede producir estrabismos de naturaleza
✔ La prioridad en el tratamiento del estrabismo es evitar la ambliopía, restrictiva.
seguido de una buena función binocular y un buen aspecto estético.
✔ La miastenia gravis es la gran simuladora.
✔ La mayor parte de las parálisis oculomotoras en nuestro medio son
isquémicas. Son causas típicas, aunque menos frecuentes que la is- ✔ La oftalmoplejia internuclear es una manifestación típica de la esclero-
quémica: los aneurismas de la comunicante posterior en la parálisis de sis múltiple.

Casos Clínicos
Ante un niño de 2 años cuyos padres refieren que en ocasiones des- En el caso anterior, la pupila del ojo derecho mide 7 mm y la del ojo
vía un ojo, la actitud más correcta es: izquierdo 3 mm, en condiciones de alta luminosidad. En condiciones
de baja luminosidad, las pupilas miden 7 y 6 mm respectivamente. En
1) Esperar hasta los 5 años para evaluación por el oftalmólogo. esta situación está indicado:
2) Remitirle inmediatamente al oftalmólogo.
3) Esperar a que el niño pueda hablar y comunicarse para explorarlo ob- 1) Pedir RM (con angio-RM, prestando atención al polígono de Willis).
jetivamente. 2) No hacer nada; se trata probablemente de un paciente con anisocoria
4) Pautar medidas de higiene visual, evitando fijar la mirada y desaconsejar esencial que está sufriendo una migraña.
que dibuje o vea la TV. 3) No hacer nada; una pupila dilatada nos tranquiliza, pues hace muy im-
probable una causa compresiva.
RC: 2 4) Hay que sospechar un síndrome de Horner; solicitar RM del cuello.

Paciente de 20 años, acude porque desde hace unos días ha notado RC: 1
dolor de cabeza, y hace unas horas ha empezado a ver doble. Como
antecedente personal, tan sólo destacar que tiene poliquistosis renal.
Le explora encontrando una limitación de la adducción, elevación y
depresión de su ojo derecho y ptosis del párpado superior de dicho
ojo. En esta situación lo más rentable es:

1) Pedir una TC.

2) Explorar las pupilas.
3) Remitir al neurólogo para ampliar la exploración neuroftalmológica.
4) Solicitar una RM.

RC: 2

Recursos de la asignatura

67
 Neuroftalmología
13
13.1. Campimetría
Las alteraciones de la vía óptica pueden detectarse mediante el examen del
campo visual (CV). En el mismo aparecen los denominados escotomas, que
son áreas que presentan una disminución de la sensibilidad a la luz.

El escotoma puede ser absoluto, si la pérdida de visión es completa en esa

área; o relativo, si sólo está disminuida con respecto a lo que se considera-
ría normal en un sujeto de esa edad.

El escotoma es positivo si el paciente lo percibe; o negativo si sólo aparece

tras la exploración, sin que el paciente sea consciente del mismo. Según su
localización y su forma se denomina (Figura 13.1):
• Cuadrantanopsia. Es el defecto que abarca un cuadrante completo
del CV. Puede ser nasal o temporal, superior o inferior.
• Hemianopsia. Consiste en la afectación de un hemicampo. Puede
ser nasal, temporal, superior o inferior. Se llaman homónimas aque-
llas que afectan al mismo lado (derecha o izquierda) del CV de cada
ojo. Se producen en lesiones retroquiasmáticas. Es posible que las
alteraciones campimétricas homónimas sean congruentes cuando el
defecto campimétrico de los dos ojos tiene una forma parecida, son
superponibles. Son incongruentes cuando no son superponibles.
Las alteraciones son más congruentes cuanto más posteriores se
localizan en la vía óptica.
Se denominan heterónimas
cuando se ven afectadas la mitad
izquierda de un CV y la mitad
derecha del CV del otro ojo. Son
bitemporales o binasales (muy
raramente) y se producen en lesio-
nes del quiasma óptico.

Las alteraciones campimétricas en la

patología de la vía óptica son:
• Retina. Defectos ipsilaterales Figura 13.2. Esquema de la
opuestos al área de retina afec- distribución de la capa de
tada. fibras nerviosas retinianas (ojo
derecho). La presencia de un
• Nervio óptico. Defectos ipsilate-
voluminoso haz papilomacular
rales, dependiendo su forma de hace que las fibras que vienen
las fibras afectadas. Muy frecuen- del lado temporal se tengan
temente tienen forma curvada y que curvar para evitarlo y poder
entrar en la papila. Además
respetan el meridiano horizontal. las fibras no sobrepasan el
Estas dos características se justi- meridiano horizontal. Estas dos Figura 13.1. Algunos patrones campimétricos característicos: 1. Campo
fican porque los defectos siguen características justifican que los visual normal, en el que se aprecia la presencia de la mancha ciega en
defectos producidos por lesiones el lado temporal de ambos ojos. 2. Campo visual normal en el OI, sin
la morfología de la capa de fibras
en el nervio óptico, con frecuencia embargo en el OD se aprecia una reducción general de la sensibilidad.
nerviosas retiniana (capa 9 de la tengan forma curvada y respeten 3. Escalón nasal en el OI y defectos arciformes superior e inferior en el
retina) (Figura 13.2). el meridiano horizontal OD. 4. Defecto altitudinal inferior en ambos ojos

68
 13. Neuroftalmología. OF

• Quiasma. A partir del mismo, los defectos serán bilaterales. Es alte- - Directo. Contracción de la pupila del ojo iluminado.
ración bitemporal si se ve afectada la parte central (tumores hipo- - Consensual. Contracción de la pupila del ojo contralateral al
fisarios), o binasal, muy rara, si lo está lateralmente (aneurismas iluminado.
carotídeos). Los tumores hipofisarios, que comprimen inicialmente las • Reflejo a la visión próxima. Contracción de la pupila al mirar un
fibras inferiores del quiasma, suelen mostrar cuadrantanopsia bitem- objeto cercano, acompañado de convergencia ocular y acomodación
poral, superior al principio. Por el contrario, los craneofaringiomas, del cristalino.
que comprimen primero las fibras superiores, provocan una cuadran-
tanopsia bitemporal inferior como déficit visual inicial. (MIR 19-20, Trastornos pupilares
19)
• Cintilla óptica. Alteración homónima poco congruente. En sus 2/3 • Anisocoria. Producida por una lesión en el iris o en los sistemas
anteriores puede haber, además, alteraciones pupilares. simpático o parasimpático. Para determinar si la causa del pro-
• Cuerpo geniculado. Es similar a la anterior. blema es una alteración simpática o parasimpática, se precisa
• Radiaciones ópticas. Hemianopsias o cuadrantanopsias homónimas determinar si la anisocoria aumenta en luz o en oscuridad (condi-
congruentes, aumentando la congruencia cuanto más posterior sea ciones fotópicas o escotópicas). Si la anisocoria aumenta en con-
la lesión. diciones fotópicas, es porque falla el sistema que cierra la pupila
• Corteza visual. Escotomas congruentes o alteración homónima con- y, por ello, la causa es una lesión que afecta a la vía parasimpá-
gruente en la lesión total de la cisura calcarina, a veces con respeto tica (Ej: pupila de Adie). Si aumenta en condiciones escotópicas, la
macular. (MIR 19-20, 69) causa es una patología que afecta a la vía simpática (Ej: síndrome
de Horner). Se denomina anisocoria fisiológica a la presencia de
La Figura 13.3 muestra un cuadro resumen de la patología de la vía óptica. una diferencia pequeña (de menos de 0,5 mm) en el diámetro de
ambas pupilas, que se mantiene constante en condiciones fotópi-

13.2. Pupila
cas y escotópicas.
• Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn). Hiporreactivi-
dad de ambas pupilas al iluminar el lado lesionado, con respecto a la
• Reflejo fotomotor. Para entender las alteraciones pupilares es funda- iluminación del lado sano. Puede ser absoluto o parcial. Suele existir
mental un buen conocimiento de la neuroanatomía de las vías afrente un déficit visual asociado. Cursa sin anisocoria, y es un signo de afec-
y eferente, que se estudiaron en el capítulo Embriología, anatomía y tación del nervio óptico o de la retina; esto es, de las aferencias del
fisiología oculares. arco reflejo (MIR 16-17, 173).

Existe una alteración en el campo visual (escotoma)

Unilateral Bilateral

Lesión Lesión Lesión quiasmática

prequiasmática prequiasmática o retroquiasmática
bilateral

Lesión Lesión heterónima

homónima
Lesión en retina Valorar el fondo
o nervio óptico de ojo Lesión Lesión
(valorar siempre y la motilidad retroquiasmática quiasmática
el fondo de ojo ocular intrínseca
y la motilidad
ocular intrínseca) Incongruente Congruente
Bitemporal Binasal
(lesión medial (lesión bilateral
Lesión a nivel en el quiasma; a ambos lados
de cintilla frecuente) del quiasma)
óptica
Hemianopsia Cuadrantanopsia

Afectación de radiaciones Inferior Superior

Lesión cortical a nivel
ópticas temporales y parietales de cisura calcarina
ipsilaterales. Lesión en Lesión
Raro, necesario una lesión extensa radiaciones ópticas en radiaciones
para que se produzca parietales ópticas temporales

Figura 13.3. Resumen de la patología de la vía óptica

69
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Recuerda
nalina. La ausencia de noradrenalina en la hendidura sináptica hace que la
cocaína sea incapaz de dilatar la pupila afecta. Por ello, tras aplicar colirio
de cocaína en ambos ojos, la anisocoria se acentúa. Evidentemente, el test
➔ Una lesión del nervio óptico o de la retina no produce anisocoria,
de cocaína presenta muchos problemas de índole práctica, y por ello, en
sino un defecto pupilar aferente relativo.
los últimos años está siendo sustituido por el test de la apraclonidina. En
el caso de este test, la inversión de la anisocoria confirma el síndrome de
• Disociación luz-convergencia. Abolición de la reacción pupilar foto- Horner. Ante un síndrome de Horner de reciente aparición, es preciso soli-
motora, conservándose el reflejo a la visión próxima. Suele haber mio- citar una prueba de neuroimagen (preferentemente RM de cráneo y cuello),
sis bilateral. Se produce en lesiones del mesencéfalo posterosuperior, para descartar una lesión que afecte a cualquiera de las tres neuronas que
por ejemplo, en tumores pineales, enfermedad desmielinizante, ence- componen la vía simpática.
falitis o neurosífilis (cuando tiene lugar en ese contexto, se habla de

Recuerda
pupila de Argyll-Robertson).
• Midriasis paralítica. Midriasis arreactiva, conservándose el reflejo
consensual al estimular el ojo afecto (éste no se contrae ni al ser
➔ Lesiones muy diversas pueden producir el síndrome de Horner. Sin
iluminado, ni con la convergencia, ni al estimular el ojo sano). En embargo, si el paciente es fumador, lo primero que debe sospecharse
lesiones del núcleo de Edinger-Westphal, del tronco del III par cra- es el tumor de Pancoast.
neal, o del ganglio ciliar, o por la utilización de colirios anticolinér-
gicos.

13.3. Nervio óptico

• Pupila de Adie. Rara alteración pupilar que afecta a mujeres jóvenes
y sanas, causada por una denervación parcial, posganglionar, parasim-
pática idiopática (Figura 13.4).
La existencia de una papila edematosa es un signo neuroftalmológico fre-
Cursa con anisocoria y midriasis del lado afecto, con pobre respuesta al cuente que puede presentarse en dos situaciones clínicas distintas que es
reflejo fotomotor, con respuesta al reflejo cercano y convergencia algo imprescindible saber reconocer: papiledema y neuropatías ópticas ante-
menos afectadas. La contracción pupilar observada es irregular, tónica. En riores.
ocasiones, se acompaña de hiporreflexia generalizada (síndrome de Hol-
mes-Adie). La presencia de una pupila de Adie, se confirma farmacológica- Papiledema
mente con la prueba de la pilocarpina diluida. La reducción de los niveles
de acetilcolina en la hendidura sináptica hace que la pupila reaccione de Este término se refiere al edema de papila producido por la hipertensión
forma poderosa a una concentración baja de pilocarpina (hipersensibilidad intracraneal (Figura 13.5). Se eleva la presión en el espacio que rodea al
por denervación). nervio óptico, interrumpiendo el flujo axoplásmico de las fibras nerviosas,
• Síndrome de Horner. Miosis (con anisocoria), ptosis y enoftalmos edematizándose así la papila. Casi siempre es bilateral, excepto que exista
en el ojo ipsilateral a una lesión de la vía eferente simpática. Puede miopía elevada (mayor de 10 dioptrías) o atrofia previa en una de las papilas.
ocurrir por lesión de la vía a cualquier nivel (Figura 13.4): Suele tardar 1-5 días en instaurarse desde el aumento de la presión intracra-
- Primera neurona (central). ACV, siringomielia, tumor del tronco neal, y tardar 6-8 semanas en desaparecer desde que la presión se normaliza.
encefálico.
- Segunda neurona (preganglionar). Tumor de Pancoast.
- Tercera neurona (posganglionar). Disección carotídea, cefalea
en racimos, tumor nasofaríngeo.

HOrner Pupila miótica unilateral

ADie Pupila miDiátrica unilateral

Pupila miótica
Argyll-RObertsOn
bilateral

Figura 13.5. Papiledema por hipertensión intracraneal

Figura 13.4. Alteraciones pupilares con nombre propio: regla
mnemotécnica En la oftalmoscopia, la papila aparece elevada, hiperémica, con bordes borro-
sos, y congestiva. Si se desarrolla plenamente, pueden aparecer hemorragias
Cuando éste es congénito, se acompaña de heterocromía de iris. Las reac- y edema retinianos, y es posible que llegue a formar una estrella macular;
ciones pupilares son normales. Al igual que la pupila de Adie, el síndrome puede evolucionar a la atrofia de papila si persiste mucho tiempo.
de Horner debe confirmarse farmacológicamente. La prueba clásica es el • Clínica. El paciente inicialmente no muestra apenas afectación de la
test de cocaína. La cocaína actúa bloqueando la recaptación de noradre- función visual, salvo que el edema se cronifique durante meses.

70
 13. Neuroftalmología. OF

El paciente puede referir episodios agudos de visión borrosa (oscu-

recimientos visuales transitorios); diplopía, si se afecta el VI par;
aumento de la mancha ciega en la campimetría y cefaleas. Los refle-
jos pupilares son normales.
• Etiología. Puede ser debido a tumores, idiopáticos, abscesos intracra-
neales, meningitis, encefalitis, aneurismas, hemorragias cerebrales…
Cuando el estudio etiológico no es capaz de determinar la etiología, la
HIC se etiqueta de idiopática (la HIC idiopática o HIC benigna o pseu-
dotumor cerebrii). En la neuroimagen estas pacientes pueden presen-
tar pequeños cambios como dilatación de las vainas del nervio óptico,
silla turca vacía y aplanamiento de la porción posterior del globo ocu-
lar. Se trata de un cuadro bien definido que afecta habitualmente a
mujeres jóvenes con aumento importante del índice de masa corpo-
ral. Una reducción importante de peso es la medida más importante.
El tratamiento es inicialmente médico (acetazolamida o topiramato
por vía oral), y si este tratamiento resulta insuficiente puede optarse
por el tratamiento quirúrgico (válvula de derivación ventrículo-peri-
toneal y en casos concretos en los que la clínica fundamental es la
pérdida visual puede ser suficiente una fenestración del la vaina del Figura 13.6. Neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) en ojo
izquierdo no arterítica (Por cortesía del Servicio de Oftalmología del H.
nervio óptico). (MIR 17-18, 29)
U. Ramón y Cajal, Madrid)

Recuerda
- Forma arterítica. Más habitual a partir de los 70 años. Es
bilateral en el 75% de los casos, si no se trata en pocos días.
Acompañada de sintomatología general de la arteritis temporal
➔ El papiledema es el edema de papila bilateral que aparece en rela-
ción con la hipertensión intracraneal. (enfermedad de Horton), como fiebre, astenia, pérdida de peso,
claudicación mandibular, polimialgia reumática, cefalea o VSG
muy elevada (50-120 mm/h) (MIR 10-11, 140). No se recupera
Pseudopapiledema visión en el ojo afectado con la corticoterapia prolongada, pero
ésta es fundamental para evitar la bilateralización y las com-
Se trata de situaciones en las que la papila, por estar elevada o borrada, plicaciones sistémicas. Esta enfermedad está considerada una
simula estar edematizada. Las drusas del nervio óptico y la mielinización de las mayores urgencias en el campo de la oftalmología, pues
de las fibras de la capa de fibras nerviosas son causas frecuentes de pseu- es vital instaurar un tratamiento corticoideo inmediato por vía
dopapiledema. En el caso de los pacientes con hipermetropía alta, la pre- intravenosa para evitar la bilateralización de la neuropatía e
sencia de una lámina cribosa pequeña también puede darle a la papila un incluso la muerte del paciente (MIR 09-10, 136).
aspecto falsamente edematoso. Aunque el diagnóstico inicial y la decisión de tratar o no con cor-
ticoides o intravenosos a dosis altas, se realice en gran medida
Neuropatías ópticas anteriores apoyado en las alteraciones clínicas, marcadores biológicos y, hoy
en día, en la ecografía vascular con Doppler, es recomendable
Cursan con edema de la cabeza del nervio óptico, pero aquí con afectación realizar una biopsia que confirme la sospecha. Con respecto a la
de la función visual, entre moderada y severa. Cuando la afectación del biopsia de la arteria temporal, conviene recordar que es necesa-
nervio óptico es posterior, no habrá papila edematosa y es más habitual el rio obtener una pieza grande porque la afectación es con frecuen-
dolor. La alteración campimétrica que más frecuentemente aparece es un cia parcheada, y que se dispone de un periodo de tiempo limitado
escotoma central, aunque también son posibles otros defectos. Suelen ser desde el inicio del tratamiento corticoideo para realizarla. Este
agudas y unilaterales, pero en algunos casos pueden bilateralizarse. periodo ventana se estima en unas 2 semanas. A partir de ese
• Infantiles. Casi siempre virales. Hay antecedente de enfermedad viral momento, la rentabilidad de la biopsia desciende mucho.
en los días previos. No tiene tratamiento.
• Del adulto joven. Idiopáticas o por esclerosis múltiple. La Tabla 13.1 recoge el diagnóstico diferencial de la papila edematosa.
• Del adulto y senil. Neuropatías ópticas isquémicas anteriores (NOIA).
Se producen al sufrir un infarto la porción anterior del nervio óptico. Papiledema Papilitis

Existen dos formas clínicas: HIC Neuritis óptica anterior

- Forma no arterítica. Es más frecuente a partir de los 50 años. Edema ↑↑ bilateral Edema sólo si es anterior
En ocasiones se bilateraliza al cabo de unos meses o años. Más Pupila normal Defecto pupilar aferente
habitual en pacientes hipertensos, diabéticos, o con síndrome Indolora En ocasiones (raro) dolor periocular al movimiento
de apnea del sueño; sin embargo, en la actualidad se tiende a
Agudeza normal, Agudeza ↓↓
pensar que se trata de un síndrome compartimental y se consi- visión borrosa episódica
dera que el factor de riesgo más importante es tener un disco ↑↑ Mancha ciega Escotoma centrocecal
óptico pequeño (disk at risk, o papila de riesgo) (Figura 13.6).
Tabla 13.1. Diagnóstico diferencial de la papila edematosa
No responden a los corticoides.

71
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Otras causas distintas a la hipertensión intracraneal o la neuropatía óptica Otras manifestaciones neuroftalmológicas de la esclerosis múltiple son
anterior de papila edematosa son: hipotonía ocular, neurorretinitis, papili- las paresias oculomotoras (VI par craneal más frecuente), la disociación
tis, uveítis; tumores, hematomas y abscesos orbitarios que comprimen el luz-convergencia, la oftalmoplejia internuclear y otras alteraciones supra-
nervio óptico; hipertensión arterial, discrasias sanguíneas, insuficiencia car- nucleares de los movimientos oculares.
díaca, enfermedades infecciosas o alérgicas, intoxicaciones, conjuntivopa-

Recuerda
tías, que provocan edema o anoxia cerebral con congestión venosa.

Recuerda ➔ Las neuropatías retrobulbares aparecen en adultos jóvenes. Su

mecanismo es desmielinizante. Existe una relación muy clara con la
➔ Las neuropatías ópticas en los pacientes ancianos suelen tener un esclerosis múltiple.
mecanismo isquémico. Es muy importante en este caso pedir una VSG
y preguntar por síntomas de arteritis para descartar una posible arte-
ritis de la temporal. Neuromielitis óptica (enfermedad de Devic)

Clásicamente considerada una forma de esclerosis múltiple, el descubri-

Neuropatías ópticas posteriores miento de varios autoanticuerpos (antiaquoporina) ha hecho que en la
actualidad se considere una enfermedad independiente. Produce formas
Se dice de ellas que ni el paciente ni el médico ven nada, pues cursan con más severas de neuritis óptica, afectando a tramos largos del nervio óptico
una disminución de agudeza visual moderada o grave, siendo el fondo de y con peor pronóstico visual. Requiere tratamiento más agresivo con inmu-
ojo normal, y su único signo clínico es la presencia de un defecto pupilar nosupresores.(MIR 19-20, 21)
aferente. Es mucho más frecuente el dolor que en las neuropatías ópticas
anteriores. Típicamente el dolor aumenta con los movimientos oculares. Neuropatías ópticas hereditarias

La etiología más frecuente en las formas agudas es la esclerosis múltiple. Destacan las siguientes:
Pueden aparecer también en meningitis supuradas o en sinusitis aguda por • Forma autosómica dominante. También se la denomina enferme-
contigüidad. De forma excepcional, se ha descrito una variante posterior dad de Kjer. Es la forma más frecuente. Cursa con pérdida moderada
de la neuropatía óptica isquémica que aparece, sobre todo, en situaciones de visión y aumento de la excavación papilar. Es típica la presencia de
en las que se produce pérdida importante de sangre e hipotensión arterial escotomas centrocecales en el campo visual.
(shock, cirugías prolongadas…). • Neuropatía óptica hereditaria de Leber. Mucho más infrecuente.
La herencia es mitocondrial, aunque afecta sobre todo a los varones.
Neuropatía óptica aguda desmielinizante La mutación más frecuente es la 11778 (MIR 13-14, 50-GT). Debuta,
y esclerosis múltiple habitualmente, en torno a los 20 años de edad. Es típica una evolución
secuencial: la pérdida de visión en un ojo se sigue semanas después
Entre las formas agudas, la neuropatía óptica desmielinizante aguda es la de la afectación en el ojo contralateral. En la fase aguda, se aprecia
más común de las neuropatías ópticas. Se debe sospechar ante la disminu- en el fondo de ojo un borramiento sutil del contorno papilar. En el
ción rápida de la agudeza visual acompañada de dolor ocular, especialmente campo visual aparecen escotomas centrocecales, pero más severos
con los movimientos oculares (las formas anteriores, tanto inflamatorias que los que aparecen en la forma dominante. No hay tratamiento, si
como isquémicas no suelen cursar con dolor, la forma que típicamente bien varios estudios sugieren que la idebenona podría mejorar el pro-
duele es la neuritis retrobulbar). Además, presentan defecto pupilar afe- nóstico en algunos pacientes, pero puesto que el alcohol y el tabaco
rente relativo en el ojo afecto y el fondo de ojo muestra papila edematosa podrían ser desencadenantes, se recomienda evitarlos.
(papilitis o neuropatía anterior) en 1/3 de los pacientes, mientras que en los La Tabla 13.2 resume los diferentes tipos de neuropatías ópticas.
2/3 restantes aparece papila normal (neuropatía óptica retrobulbar).
Causa Edad

Además de estudios serológicos y de LCR, se debe pedir una RM para des- Virales Infantiles

cartar otras causas y determinar el riesgo de progresión a esclerosis múltiple Idiopáticas, o esclerosis múltiple Adulto joven
(lesiones en sustancia blanca). Aproximadamente, la mitad de los pacientes Isquémica, forma no arterítica > 50 años
con esclerosis múltiple han presentado algún episodio de neuropatía óptica, Isquémica, forma arterítica > 70 años
y en hasta el 20% de los casos es la forma inicial de presentación.
Tabla 13.2. Tipos de neuropatías ópticas

La evolución más frecuente es hacia la recuperación visual, aunque en

muchos persiste algún déficit residual numerosas veces leve. El tratamiento
es la observación o pautar bolos de metilprednisolona intravenosa durante
Preguntas MIR
3 días, seguido de prednisona oral, 1-2 semanas. Esto último consigue úni- ➔ MIR 19-20, 69
camente acelerar el proceso de recuperación, pero no afecta a la agudeza ➔ MIR 16-17, 173
visual final ni al riesgo de progresión a esclerosis múltiple. Si hubiera más ➔ MIR 13-14, 50-GT
de dos lesiones en la RM, se podría plantear, aunque es controvertido, el ➔ MIR 10-11, 140
tratamiento con interferón β-1a, como ocurre cuando hay una esclerosis ➔ MIR 09-10, 136
múltiple diagnosticada.

72
 13. Neuroftalmología. OF

Conceptos Clave
✔ Las alteraciones monoculares del campo visual corresponden a lesio- congénito, se acompaña de heterocromía de iris. Las reacciones pupi-
nes prequiasmáticas: en retina o en nervio óptico del ojo afecto. lares son normales.

✔ Los escotomas binoculares, por tanto, se deben a lesiones en quiasma ✔ El papiledema es el edema de papila que aparece en relación con la
o detrás de él. hipertensión intracraneal, normalmente bilateral. Las pupilas son nor-
males. Puede haber visión borrosa transitoria, pero la agudeza visual
✔ Los defectos heterónimos (distinto lado del campo visual de cada ojo) sólo se afecta en casos crónicos.
suelen deberse a lesiones quiasmáticas.
✔ Las neuropatías ópticas anteriores son papilas edematosas, general-
✔ Los defectos homónimos (mismo lado del campo visual en ambos ojos) mente unilaterales, con pérdida de visión central rápida y defecto pupi-
obligatoriamente corresponden a lesiones retroquiasmáticas. lar aferente. Su etiología depende mucho de la edad.

✔ Un defecto es tanto más congruente cuanto más próxima al córtex oc- ✔ Las neuropatías ópticas, anteriores, isquémicas, no arteríticas, apare-
cipital se halla la lesión. cen en pacientes de más de 50 años, con papilas “prietas”, y son indo-
loras. Es típica la aparición de un escotoma altitudinal.
✔ Si los reflejos pupilares están afectados, la lesión está situada por de-
lante del cuerpo geniculado (probablemente se trata de una lesión de ✔ Las neuropatías ópticas, anteriores, isquémicas arteríticas aparecen en
retina o nervio óptico). mayores de 70 años con pérdida grave de visión; tienen la VSG elevada
y clínica de arteritis de Horton. Se pautan corticoides en bolos para
✔ En el defecto pupilar aferente NO hay anisocoria. Si existe anisocoria, evitar la bilateralización, que podría ocurrir en poco tiempo.
es porque hay una alteración en la respuesta (vía eferente).
✔ En niños, las papilitis suelen ser virales, mientras que en jóvenes predo-
✔ Una anisocoria igual con luz que con penumbra, orienta a causa esen- minan las idiopáticas y la esclerosis múltiple. Las formas retrobulbares
cial (fisiológica). Si la asimetría aumenta con la luz, falla el mecanismo cursan con dolor a la movilización ocular.
de miosis (parasimpático). Si la anisocoria es mayor en penumbra, falla
la midriasis (simpático). ✔ Las neuropatías ópticas posteriores, generalmente unilaterales, cursan
con pérdida de visión central rápida y defecto pupilar aferente. El fondo
✔ Las causas de anisocoria en las que la pupila midriática es la patológica, de ojo es normal, por lo que “ni el paciente ni el médico ven nada”,
más comunes son lesión del III par craneal (implica alteración MOE), aunque el paciente refiere dolor a la movilización ocular.
pupila de Adie (reacción lenta a la luz en mujer joven), pupila de Argyll-
Robertson (luético, con disociación luz-convergencia) y colirios anticoli- ✔ Aunque la relación entre neuritis óptica retrobulbar y esclerosis múlti-
nérgicos (antecedente de instilación). ple es estrecha, la primera puede aparecer independientemente de la
segunda, por lo que sus diagnósticos no son equivalentes.
✔ El síndrome de Claude-Bernard-Horner consiste en miosis (con aniso-
coria), ptosis y aparente enoftalmos en el ojo, ipsilateral a una lesión ✔ Conviene recordar que muchas otras condiciones pueden dar imagen
de la vía eferente simpática. Puede implicar anhidrosis hemifacial en de edema de papila, por ejemplo: intoxicación por alcohol metílico, me-
lesiones proximales a la bifurcación carotídea. Hay que descartar siem- ningioma de la vaina del nervio óptico, HTA maligna, hipermetropía…
pre la presencia de un tumor de Pancoast o ápex pulmonar. Cuando es

73
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Casos Clínicos
La exploración campimétrica de un paciente de 56 años, que presenta 3) Neuritis isquémica secundaria a arteritis de células gigantes.
cefalea de 2 meses de evolución, muestra una cuadrantanopsia bitem- 4) Papiledema idiopático.
poral superior. El diagnóstico más probable, entre los siguientes, es:
RC: 2
1) Craneofaringioma.
2) Adenoma de hipófisis. En un niño de 2 años que presenta, en ojo izquierdo, miosis, ptosis
3) Meningioma supraselar. palpebral de 1,5 mm, y heterocromía de iris, ¿cuál será, de los que
4) ACV con afectación profunda del lóbulo temporal. a continuación se relacionan, el diagnóstico de presunción más ade-
cuado?
RC: 2
1) Glaucoma infantil.
Un hombre de 23 años consulta por disminución de la visión en el ojo 2) Uveítis anterior.
derecho, instaurada hace 24 horas, y dolor en ese ojo, que empeora 3) Parálisis simpática ocular.
con los movimientos oculares. En la exploración, se constata la pérdi- 4) Retinoblastoma.
da de agudeza visual, con normalidad del fondo de ojo. El diagnóstico
más probable, entre los siguientes, es: RC: 3

1) Esclerosis múltiple. Paciente de 40 años, le han hecho un campo visual pues tiene familia-
2) Neuritis óptica retrobulbar. res afectos de glaucoma. Le han dicho que el campo visual es normal,
3) Desprendimiento de retina. pero no le dieron más explicaciones. Está preocupado porque él ve
4) Trombosis de la arteria central de la retina. dos manchas negras muy oscuras una en cada campo visual (véase
imagen). ¿Qué nombre reciben estos escotomas?
RC: 2
1) Mancha ciega.
Un hombre de 23 años consulta por disminución de la visión en el ojo 2) Defecto pericentral.
derecho, instaurada hace 24 horas, y dolor en ese ojo, que empeora 3) Defecto central.
con los movimientos oculares. En la exploración, se constata la pérdi- 4) Defecto especular heterónimo.
da de agudeza visual, con normalidad del fondo de ojo. El diagnóstico
más probable, entre los siguientes, es: RC: 1

1) Esclerosis múltiple.
2) Neuritis óptica retrobulbar.
3) Desprendimiento de retina.
4) Trombosis de la arteria central de la retina.

RC: 2

Paciente de 50 años, diabético, que acude a Urgencias por presentar

pérdida súbita de la visión del ojo derecho con pérdida del campo
visual inferior. En la exploración neurológica se objetiva edema de
papila del ojo derecho. ¿Cuál, de los siguientes, es el diagnóstico más
probable?

1) Neuritis óptica.
2) Neuropatía óptica isquémica anterior.

74
 13. Neuroftalmología. OF

¿Qué tipo de tumor se relaciona con más frecuencia con un defecto 1) Prolactinoma hipofisario.
de este tipo? 2) Craneofaringioma.
3) Glioma del nervio óptico.
4) Glioblastoma multiforme.

RC: 1

Recursos de la asignatura

75
 Traumatismos
14
oculares

Orientación MIR
perforación ocular. El plástico, el cristal o el acero se toleran bien, sin
gran reacción inflamatoria, pero el hierro y el cobre dejan un halo
de óxido que hay que intentar eliminar. El tratamiento consiste en la
Tema accesorio, ocasionalmente preguntado en los últimos años,
extracción del cuerpo extraño con una torunda, una aguja o un elec-
especialmente la fractura orbitaria.
troimán, pomada de antibiótico y oclusión. Un cuerpo extraño que
tiene un comportamiento peculiar son los pelos de las orugas proce-
Los traumatismos oculares constituyen una causa muy frecuente de con- sionarias que son difíciles de extraer y por su configuración presentan
sulta oftalmológica. Por su variedad y complejidad, exceden del propósito una tendencia manifiesta a terminar penetrando en el interior del ojo.
de esta obra, por lo que se van a describir de forma escueta los cuadros • Estallido ocular. Rotura de las paredes del globo, generalmente
clínicos más importantes para el médico general: secundario a un trauma contuso (muy típico con las balas de goma).
• Hiposfagma. Consiste en el sangrado subconjuntival (Figura 14.1). Si tiene alguna región de riesgo como la cicatriz de una queratoplas-
Puede ser postraumático (y en esta situación precisa evaluar una tia, el globo suele romperse por esa zona débil, y puede conllevar
posible perforación escleral sub- pérdida de todas las estructuras oculares internas. Si es imposible la
yacente), pero generalmente reparación, se lleva a cabo una evisceración e implante de una próte-
se relaciona con una subida sis ocular cosmética.
de tensión arterial (OJO, no con • Perforación ocular (puerta de entrada y salida) o traumatismo
elevación de la PIO), o con una penetrante (sólo puerta de entrada). Ante este evento, muy grave, el
maniobra de Valsalva. No suele médico general ha de enviar inmediatamente al paciente a un oftal-
precisar tratamiento, tan sólo mólogo, sin tocar ni poner nada en el ojo. Debe sospecharse ante el
medir la presión arterial y, en colapso de la cámara anterior o atalamia. Se puede pautar un antibió-
caso de encontrarse en trata- tico intravenoso de amplio espectro y mantener al paciente en ayunas
miento con anticoagulantes, para proceder al cierre quirúrgico de la herida lo antes posible (MIR
medir el INR. En ocasiones, sobre 09-10, 136).
todo en anticoagulados, el hipos- En el caso de que el paciente presente un cuerpo extraño intraocular,
fagma puede sobreelevar la con- se extraerá mediante cirugía. Ante su sospecha, la prueba de imagen
Figura 14.1. Hiposfagma en
juntiva, alterando la distribución de elección es el TC, dado que en la ecografía se presiona el globo y
ojo izquierdo
de la lágrima y pudiendo inducir puede favorecer la salida de parte del contenido intraocular a través
la deshidratación de la córnea de la perforación, y la RM está contraindicada en caso de cuerpos
adyacente. Este adelgazamiento corneal, se conoce con el término extraños metálicos.
clínico de “dellen” corneal. En estos casos suele recomendarse lubri- • Quemaduras oculares:
cación intensa y vigilancia clínica. - Por agentes físicos. Las más habituales son las quemaduras
• Erosión corneoconjuntival. Son muy frecuentes y pueden estar cau- producidas por las radiaciones ultravioleta absorbidas por la cór-
sadas por cualquier objeto imaginable. Se limitan al epitelio y la zona nea (sol, nieve, soldadores eléctricos) que provocan una querati-
dañada tiñe con fluoresceína. Hay que descartar siempre la presencia tis punteada con gran fotofobia e inyección unas horas después
de un cuerpo extraño, sobre todo alojado en fondos de saco o conjun- de la exposición (queratitis actínica). El tratamiento es pomada
tivas tarsales. Se tratan con 48 horas de oclusión ocular, que facilita la de antibiótico, más oclusión y midriáticos si hay mucho dolor o
reepitelización, y con pomada antibiótica para evitar la sobreinfección el paciente presenta reacción inflamatoria en la cámara anterior.
de la herida. Como en cualquier queratitis, para reducir el dolor se - Por agentes químicos. La afectación ocular depende de la con-
añade un colirio midriático. Si el agente que ha producido la lesión es centración, del tiempo de contacto y de la naturaleza de la sus-
un agente sucio (uñas, elementos vegetales…), estaría contraindicada tancia química. Por ello, la medida fundamental en este tipo de
la oclusión. Tal como se comenta en el capítulo de córnea cuando quemaduras es el lavado precoz e intenso, con agua o suero, del
están producidas por elementos afilados, existe el riesgo de que se ojo afectado (MIR 09-10, 136). Dicha medida no debe retrasarse
desarrolle una erosión corneal recidivante. bajo ningún concepto y, si es posible, ha de realizarse en el lugar
• Cuerpo extraño corneal o conjuntival. Se trata generalmente de del accidente. Los ácidos provocan la coagulación de las proteí-
pequeñas motas enclavadas superficialmente, pero la repercusión nas celulares, mientras que los álcalis, mucho más peligrosos,
ocular dependerá del tamaño, de la naturaleza y de la localización ocasionan su disolución. Según el grado de afectación, las que-
del cuerpo extraño. Por ello, hay que descartar siempre una posible maduras se dividen en leves (erosión solamente), moderadas

76
 14. Traumatismos oculares. OF

o graves (isquemia limbar, necrosis tisular). En cualquier caso,

tras el manejo de emergencia antes descrito, hay que remitir
al paciente al especialista. Puede requerir medidas quirúrgicas
para favorecer la reepitelización en casos graves, como los tras-
plantes de membrana amniótica o de limbo.
• Traumatismos oculares contusos. Además del riesgo de estallido
ocular en casos graves, descrito previamente, La repercusión ocular
puede comprometer cualquier estructura, dependiendo de la intensi-
dad del traumatismo:
- Párpados. Desde edema o hematoma, muy frecuentes por la Figura 14.2. Fractura de suelo orbitario en el ojo izquierdo
gran laxitud tisular, hasta una crepitación subcutánea, que hará
sospechar una fractura de pared orbitaria con comunicación
con los senos paranasales aireados.
- Polo anterior. Las manifestaciones son muy variadas: uveítis
traumática, midriasis paralítica transitoria o permanente por
lesión del iris, hipema o sangrado en cámara anterior, lesiones
del ángulo iridocorneal, catarata traumática, o incluso luxación
del cristalino. Pueden producir aumentos de la PIO agudos gra-
ves. El daño en la malla trabecular puede provocar a largo plazo
hipertensión ocular (glaucoma por recesión angular). La desin-
serción del cuerpo ciliar genera una comunicación con el espa-
cio coroideo, denominada ciclodiálisis, que puede dejar como
secuela hipotensión ocular crónica.
- Polo posterior. Suelen aparecer en traumatismos graves y su
gravedad la determinan la afectación macular y la del nervio
óptico. Es posible encontrar hemorragias vítreas o retinianas,
edema retiniano (edema de Berlín), desgarros de retina con des- Figura 14.3. Fractura orbitaria (blow-out fracture)
prendimiento asociado, rotura coroidea o de nervio óptico. La
retinopatía de Purtscher (hemorragias y exudados algodonosos
peripapilares) se puede ver tras traumatismos torácicos o de
huesos largos, y se debe a microembolismos de aire o grasa;
también se ha descrito como complicación de una pancreatitis
aguda no alcohólica.
• Fractura orbitaria. La más característica es la fractura del suelo de
la órbita por compresión aguda de las estructuras orbitarias por un
objeto romo (blow-out fracture, o fractura por estallido orbitario – No
confundir con el estallido ocular) (Figura 14.2). El suelo se fractura,
se hernia el contenido orbitario al seno maxilar produciendo enoftal-
mos e hipoglobo, limitación de los movimientos oculares con diplopía
(al quedar atrapado el recto inferior se produce una limitación en la
elevación del ojo que da lugar a diplopía, especialmente marcada en
la mirada superior) (MIR 17-18, 199; MIR 15-16, 207) y neumoórbita
con crepitación subcutánea (Figura 14.3 y Figura 14.4). Figura 14.4. Fractura de suelo orbitario (TC orbitaria). Se puede apreciar
El tratamiento es quirúrgico. La cirugía se lleva a cabo de forma pro- el atrapamiento del músculo recto inferior en la fractura

gramada hasta dos semanas después tras la observación y resolu-

Recuerda
ción del edema inicial (MIR 09-10, 136) y únicamente está indicada
en casos en que exista diplopía, enoftalmos o afectación del nervio
óptico. En niños existe un tipo de fractura orbitaria “en tallo verde” ➔ La fractura orbitaria más frecuente tras un traumatismo contuso
en que a pesar de ser clínicamente inaparente (“white eyed blow out (mecanismo “blow out”) es la del suelo o pared inferomedial.
fracture” [WEBOF]), el atrapamiento muscular puede inducir estímulo
del reflejo oculocardiaco y cursar con bradicarda e hipotensión sisté-

Preguntas MIR
mica, estando indicada la reducción quirúrgica urgente. La fractura
de la pared medial que puede asociarse a la de la pared inferior, o
aparecer de forma aislada, puede seccionar los conductos lagrimales,
lesionar la tróclea del oblicuo superior o atrapar el recto medio. La ➔ MIR 17-18, 199
del ápex puede dañar el nervio óptico o producir un síndrome de la ➔ MIR 15-16, 207
hendidura esfenoidal. La del techo puede provocar lesión de los senos ➔ MIR 09-10, 136
paranasales, o incluso rinorrea de líquido cefalorraquídeo (licuorrea).

77
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Conceptos Clave
✔ La presencia de sangre subconjuntival se conoce como hiposfagma, oftalmólogo sin instilar ningún colirio, con antibiótico intravenoso y en
es asintomática, banal y no requiere tratamiento ocular, pero obliga a ayunas, para no demorar su cierre quirúrgico.
descartar que la tensión arterial del paciente no esté controlada.
✔ La fractura del suelo orbitario o blow-out cursa con enoftalmos y limita-
✔ El contacto de cáusticos con la superficie ocular obliga al lavado ocular ción de la mirada vertical por atrapamiento del recto inferior, típicamen-
abundante con suero o agua, lo más rápidamente posible. te tras impacto contuso (pelota de tenis, puñetazo…).

✔ Una perforación ocular se sospecha ante hipotonía o atalamia en

paciente que ha sufrido un traumatismo ocular. Debe ser enviado al

Casos Clínicos
Paciente que trabaja con la radial. Refiere desde ayer molestias en el Paciente que recibe un traumatismo contuso en su OD. Este signo
OD. Señale la opción terapéutica más recomendable: clínico recibe el nombre de:

1) Quitar el cuerpo extraño y 1) Hemorragia intraestromal.

aplicar pomada antibiótica. 2) Hiposfagma.
2) Quitar el cuerpo extraño, apli- 3) Hipema.
car pomada antibiótica y mió- 4) Hemovítreo.
tico.
3) Quitar el cuerpo extraño, apli- RC: 3
car pomada antibiótica y ta-
par el ojo.
4) Quitar el cuerpo extraño, aplicar pomada antibiótica. Es preferible no
tapar por el alto riesgo de infección.

RC: 3

Recursos de la asignatura

78
 Fármacos
15
en oftalmología

Orientación MIR
• Mióticos. Se usan parasimpaticomiméticos. El más empleado es la
pilocarpina. Aumentan la eliminación de humor acuoso y, por tanto,
pueden utilizarse en el glaucoma crónico de ángulo abierto, aunque
Tema poco preguntado y redundante con otros apartados del Manual.
por sus efectos secundarios, en la actualidad apenas se emplean. En
Es suficiente con dominar los Conceptos clave.
el agudo de ángulo estrecho resultan fundamentales para prevenir
nuevos cierres angulares y preparar el ojo para la iridotomía.

15.1. Introducción
• Antibióticos. Se administran por vía tópica para evitar que se pro-
duzca sensibilización, que impida el ulterior uso sistémico del fár-
maco. Se usan en forma de colirio durante el día, y en forma de
La mayoría de los fármacos en oftalmología se usan tópicamente, ya sea en pomada que tiene una duración más prolongada durante la noche.
colirio o en pomada, por ser esta la vía que ofrece una mejor relación bene- - Tetraciclinas, polimixina B, gentamicina, tobramicina. Por su
ficio/riesgo. Sin embargo, esto no quiere decir que no puedan tener efectos amplio espectro, en los últimos años se ha incrementado mucho
secundarios sistémicos (los β-bloqueantes, por ejemplo, a veces producen el uso de las quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino
bloqueo cardíaco o desencadenan una crisis de broncoespasmo, y la feni- y moxifloxacino); son los más usados.
lefrina puede ser peligrosa en pacientes hipertensos o cardiópatas). Asi- - Cloranfenicol. En casos excepcionales, puede producir anemia
mismo, algunos fármacos usados sistémicamente pueden provocar efectos aplásica, por ser éste un efecto secundario idiosincrásico y no
secundarios oculares (antidepresivos y antiparkinsonianos, por sus efectos dosis-dependiente. Por esta razón, actualmente se emplea poco.
anticolinérgicos, es posible que desencadenen una crisis de glaucoma de - Profilaxis de la endoftalmitis posquirúrgica en la cirugía de cata-
ángulo estrecho, y los corticoides, cuyo uso puede producir a medio y largo rata. El uso previo de antibióticos por vía tópica no ha demos-
plazo catarata y glaucoma crónico simple). trado ser eficaz y su utilización es controvertida. Sin embargo, la
inyección de una pequeña cantidad de antibiótico intracameru-

15.2. Fármacos de uso oftalmológico

lar al finalizar la cirugía (habitualmente 1 mg de cefuroxima), ha
demostrado ser una medida muy eficaz y eficiente en la preven-
ción de la endoftalmitis.
Vía tópica • Antivíricos (Aciclovir y ganciclovir). Pautado tópicamente en las infec-
ciones por VHS (queratitis epitelial dendrítica), en forma de pomada
Los grupos principales son: que se aplica 5 veces al día, durante al menos 10 días. En las queratitis
• Midriáticos. Dilatan la pupila. Pueden actuar bien activando el sis- estromales herpéticas y las uveítis herpéticas, se asocian corticoides
tema simpático (fenilefrina), o bien inhibiendo el parasimpático (tro- tópicos, debido a la naturaleza autoinmunitaria de estos cuadros. En
picamida, ciclopentolato, atropina). Estos últimos se diferencian en los últimos años se está utilizando además mucho el ganciclovir en el
su vida media, que es de 3 horas, 18-24 horas, y mayor de 7 días, res- tratamiento de las queratitis producidas por virus del grupo herpes.
pectivamente. La atropina es el más potente y el que tiene una vida • Antifúngicos. Pautados en queratitis micóticas (voricomazol, nata-
media más larga. Dado que la inervación del músculo ciliar corre a micina).
cargo de este sistema, estos últimos van a producir en mayor o menor • Antiamebianos. Diamidina (propamidina, hexamidina) y biguanidas
grado cicloplejia. En niños menores de 1 año, el ciclopentolato debe (clorhexidina, PHMB).
diluirse para evitar afectación del sistema nervioso central. Es preciso • Anestésicos tópicos. Se emplean puntualmente en la exploración
saber que, en personas mayores, con cámara anterior estrecha, pue- del ojo doloroso, en la extracción de cuerpos extraños y en la cirugía
den desencadenar un ataque de glaucoma de ángulo estrecho (MIR ocular. Sin embargo, su toxicidad ocular desaconseja su uso mante-
18-19, 173). Se usan para explorar el fondo de ojo, y en las enferme- nido, pues pueden enmascarar el proceso patológico; resultan tóxicos
dades del segmento anterior (uveítis y queratitis) pues, al relajar los para la córnea y es posible que favorezcan los traumatismos al supri-
músculos esfínter de la pupila y ciliar, reducen el dolor. Además, en mir el reflejo corneal. Por todo ello, en el tratamiento del dolor crónico
las uveítis, evitan la formación de sinequias. En el desprendimiento se prefiere la oclusión, la cicloplejia y la analgesia oral.
de retina resultan útiles, de forma preoperatoria y posoperatoria, para • AINEs. Inhiben la síntesis de prostaglandinas. Existen muchos comer-
evitar que las tracciones del músculo ciliar lo hagan progresar. Por su cializados (indometacina, diclofenaco, ketorolaco, bromfenaco, nepa-
acción sobre el citado músculo, resultan muy útiles para estudiar la fenaco). Se usan en aquellos procesos en los que existe inflamación
refracción en niños y en hipermétropes, porque paralizan la acomo- ocular leve (p. ej., conjuntivitis, posoperatorio y en la prevención y
dación. tratamiento del edema macular tras cirugía de catarata).

79
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

• Esteroides. Inducen el desarrollo de catarata y en un porcentaje Entre los fármacos que se administran por vía intravítrea, hay que destacar
pequeño de la población (pacientes corticorrespondedores), inducen los siguientes:
hipertensión ocular o incluso glaucoma crónico. Favorecen la reacti- • Antibióticos y antifúngicos intravítreos. Se emplean en el trata-
vación del VHS y el desarrollo de úlceras herpéticas. Deben emplearse miento de las endoftalmitis bacterianas (vancomicina, cetazidima) y
con precaución, únicamente si el paciente presenta inflamación ocular fúngicas.
grave (siempre en ciclos cortos y bajo estricto control oftalmológico). • Corticoides intravítreos. Se utilizan en el manejo del edema macular
• Antihistamínicos. Al igual que los inhibidores de la degranulación (tanto diabético como secundario a, uveítis posteriores o trombosis
de los mastocitos (cromoglicato disódico, nedocromilo, ketotifeno), venosas). Se puede inyectar triamcinolona o implantes de dexame-
están indicados en el tratamiento de la conjuntivitis alérgica. En la tasona de liberación progresiva. Estos últimos se administran por vía
fase aguda se prefiere recurrir a un corticoide suave, que es más efi- intravítrea a través de una incisión pequeña que no precisa sutura.
caz. Los inhibidores de la degranulación de los mastocitos pueden La dexametasona se va liberando de forma progresiva y ello permite
resultar útiles en la profilaxis. que su efecto se prolongue varios meses. Inducen una mejoría espec-
• Lagrimas artificiales. El polímero más utilizado es el ácido hialuró- tacular del edema macular, pero en muchas ocasiones transitoria. En
nico, pero se comercializan otras muchas, que contienen diversos múltiples casos, su administración se complica con la aparición de
polímeros que aumentan el tiempo de permanencia de la misma con hipertensión ocular. Por ello, su uso se ha reducido en los últimos
la superficie ocular. años en favor de los fármacos anti-VEGF que no presentan este efecto
• Ciclosporina A. Por su acción inmunomoduladora se utiliza en algu- secundario.
nas formas de ojo seco. • Fármacos anti-VEGF. Actualmente se considera que sus indicacio-
• Suero autólogo. No es propiamente un fármaco, sino un derivado hemá- nes son cuatro: el tratamiento de la degeneración macular asociada a
tico que se prepara a partir de la fracción líquida de la propia sangre del la edad (forma húmeda), la retinopatía diabética (tanto la retinopatía
paciente que se ha centrifugado previamente. Se considera que su com- diabética proliferativa como el edema macular), la oclusión de vena
posición es muy similar a la de la lágrima natural y por ello resulta muy central de la retina y la membrana neovascular miópica. Aunque el
beneficioso para algunos pacientes con modalidades graves de ojo seco. bevacizumab se utilice (por su menor precio, tratamiento compasivo
• Povidona yodada. No es un fármaco en sentido estricto, sino un fuera de indicación) para tratar estas patologías, en la actualidad, los
biocida. Se utiliza como antiséptico para decolonizar la conjuntiva y fármacos de esta familia que están autorizados para ser administra-
la piel periocular previo a la cirugía endoocular y algunos estudios dos por vía intraocular son el ranibizumab y el aflibercept (MIR 14-15,
recientes sugieren que podría ser de gran utilidad para tratar algunas 149; MIR 12-13, 144). En líneas generales, los corticoides intraocu-
formas de conjuntivitis infecciosa. lares han sido desplazados por los fármacos anti-VEGF, pues aunque
efectivos, son cataratógenos y en algunos pacientes pueden inducir

Recuerda
hipertensión ocular de difícil control. En los casos de edema macular,
de cualquier etiología, que han respondido de forma pobre a los anti-
VEGF intravítreos, se está utilizado un implante inyectable intravítreo
➔ Para evitar errores, existe un código de colores. Los colirios antico-
de dexametasona.
linérgicos (parasimpaticolíticos: atropina, ciclopentolato y tropicamida)
tienen tapón rojo, en tanto que los colinérgicos (pilocarpina) tienen ta-
pón verde. La fenilefrina (simpaticomimética) se presenta en un frasco Administración periocular: toxina botulínica
de tapón azul, y en este caso el frasco es de cristal oscuro porque la
fenilefrina es fotosensible. La toxina botulínica se inyecta en el interior del músculo hiperfuncio-
nante. En la actualidad, además de las conocidas indicaciones estéticas,
se emplea en el tratamiento del estrabismo en los niños, de las parálisis
Vía intravítrea oculomotoras y del blefaroespasmo esencial.

15.3. Fármacos de uso sistémico con

Desde hace unos años, ha aumentado de forma exponencial la adminis-
tración de fármacos por esta vía. Los fármacos se inyectan utilizando una
aguja muy fina a través de la pars plana, a unos 3,5-4 mm del limbo corneal.
efectos secundarios oculares
Entrar más anteriormente podría dañar el cristalino, y realizarlo de manera
más posterior, podría desgarrar la retina (Figura 15.1). • Toxicidad por antipalúdicos. En la actualidad es rara, debido a que
la cloroquina ha sido sustituida casi por completo por la hidroxiclo-
roquina. La cloroquina produce toxicidad con mucha más frecuen-
cia que la hidroxicloroquina. Por ello, la medida más importante para
impedir la toxicidad por antipalúdicos es evitar el uso de cloroquina y
utilizar siempre que sea posible hidroxicloroquina. Con ésta la toxici-
dad es inferior al 1%. Se considera que existe un efecto acumulativo y
que la probabilidad de que se produzca toxicidad depende de la dosis
administrada y del tiempo de consumo.
Cursa inicialmente con la aparición de un escotoma paracentral, con
fondo de ojo normal. Posteriormente aparecen en el fondo de ojo áreas
de atrofia en el epitelio pigmentario parafoveal. Aunque el hallazgo clá-
Figura 15.1. Inyección de bevacizumab por vía intravítrea sico es la aparición de la imagen “en ojo de buey” (dos anillos concéntri-

80
 15. Fármacos en oftalmología. OF

cos alrededor de la fóvea, uno interno hipopigmentado y otro externo a de los receptores α-1a adrenérgicos usado en el tratamiento de la hiper-
éste, hiperpigmentado); lo cierto es que en la actualidad, es raramente plasia benigna de próstata. Este receptor además de expresarse en la prós-
observable, porque únicamente aparece en fases muy avanzadas de la tata, es también el mayoritario en el músculo dilatador de la pupila. Por
enfermedad. Además, la cloroquina puede producir depósitos cornea- ello, se produce una pérdida muy importante de dilatación pupilar durante
les (córnea verticillata), alteraciones en la visión nocturna y discroma- la cirugía de catarata, que aumenta de forma muy significativa el riesgo de
topsia (que afecta de forma característica al eje azul-amarillo). Se cree que se produzcan complicaciones.
que la toxicidad ocular aparece cuando la dosis de hidroxicloroquina es
superior a 6,5 mg/kg/día y la de cloroquina a 4 mg/kg/día. Se considera A modo de recapitulación, la Figura 15.2 recoge los fármacos que presen-
que la insuficiencia hepática y renal, la exposición al sol, la edad por tan toxicidad ocular.
encima de los 60 años y una duración del tratamiento superior a 5 años
son factores de riesgo añadidos. Cataratas Maculopatías
Aunque la eficiencia del cribado de toxicidad por antipalúdicos es · Corticoides · Cloroquina
· Sales de oro · Fenotiazinas
cuestionable, algunos autores consideran que una buena práctica · Fenotiazinas (clorpromazina)
podría consistir en un examen inicial, seguida de una revisión anual
a partir del quinto año de tratamiento (si no hay factores de riesgo)
o anualmente desde el inicio del tratamiento (si existen factores de
riesgo).
En cada exploración se realizaría una medición de la agudeza visual,
examen de fondo de ojo, campo visual y tomografía óptica de cohe-
rencia. Puesto que los escotomas iniciales son paracentrales, se reco-
Neuropatías
mienda un CV 10-2 (que estudia los 10o centrales del CV), en vez de · Alcohol
Córnea verticillata
aquellos que se utilizan para monitorizar el glaucoma (24-2 o 30-2). · Etambutol
· Amiodarona
· Isoniacida
También sería recomendable realizar una retinografía (fotografía de · Cloranfenicol
fondo de ojo), para documentar la posible aparición de cambios pig- Hiperpigmentación del iris · Estreptomicina
· Latanoprost
mentarios. A todas estas pruebas habría que añadir un examen perió-
dico de la función renal y hepática. Cuando se sospecha toxicidad con Figura 15.2. Fármacos con toxicidad ocular
estos fármacos, la confirmación se realizará con un electrorretino-
grama multifocal. En caso de detectarse toxicidad, sería aconsejable
suspender el tratamiento. Preguntas MIR
• Cataratas inducidas por fármacos. Corticoides, clorpromazina, mió-
ticos, busulfán, amiodarona. ➔ MIR 18-19, 173
➔ MIR 14-15, 149
Recientemente se ha descrito el síndrome de iris flácido intraoperatorio en ➔ MIR 12-13, 144
relación con el consumo de tamsulosina. La tamsulosina es un bloqueante

Conceptos Clave
✔ Esteroides: inducen cataratas y glaucoma y favorecen la reactivación ✔ Cloroquina (maculopatía “en ojo de buey”) es tóxica para la retina.
del VHS.
✔ En general, no se aconseja el uso de fármacos con efecto anticolinérgi-
✔ Anestésicos: únicamente deben utilizarse en exploración y cirugía, nun- co en pacientes con cámara anterior estrecha, por el riesgo de desen-
ca como tratamiento. cadenar un cierre angular. Esto es aplicable también a los administra-
dos por vía sistémica.
✔ El etambutol produce neuropatía retrobulbar.

Recursos de la asignatura

81
 Oftalmología
16
pediátrica

Orientación MIR
camente “normal” y de microftalmos para referirse al ojo pequeño
y malformado.
• Colobomas. Se producen por un defecto en el cierre de la hendidura
Buena parte de las enfermedades tratadas en este tema aparecen
también abordadas en los correspondientes capítulos. Utiliza este ocular. La copa óptica envuelve la arteria hialoidea y si los dos pliegues
capítulo para realizar un repaso integrador de las distintas patologías no llegan a fusionarse, se producen unos defectos que reciben el nom-
oculares que afectan al niño. Es especialmente relevante el tema del bre de colobomas. El coloboma pueda estar limitado al segmento ante-
diagnóstico diferencial de la leucocoria.
rior, en cuyo caso se aprecia la presencia de una pupila con forma de
cerradura. En este caso, la función visual suele ser buena. Si se extiende
La mayor parte de la patología oftalmológica que presenta el niño es similar hacia atrás afectando al cuerpo ciliar, coroides, retina y nervio óptico, la
a la del adulto. Sin embargo, existen una serie de entidades que son especí- función visual puede verse gravemente afectada (Figura 16.1).
ficas de la infancia, y otras que presentan una serie de rasgos diferenciales. • Aniridia. Enfermedad muy infrecuente, con una prevalencia estimada
Además, en el caso del niño existe, con frecuencia, un problema añadido: la de 1/80.000. Se denomina así a la ausencia congénita del iris (Figura
necesidad de tratar la ambliopía asociada. 16.2), si bien es cierto que una gonioscopia cuidadosa demuestra
habitualmente la presencia de remanentes del iris, por lo que en

16.1. Corrección de las ametropías

sentido estricto suele
tratarse de hipoiridias
más que de aniridias. La
Conviene recordar que los niños habitualmente son hipermétropes y que el ausencia de iris no es
crecimiento del globo ocular conduce a la emetropización del mismo. Por más que una manifes-
ello, deben ser graduados paralizando previamente la acomodación con tación de un proceso
gotas de ciclopentolato, para que aflore toda la hipermetropía latente. La malformativo, producido
hipermetropía se considera fisiológica en el niño, y únicamente se corrige por alteraciones en el
cuando se trata de una cifra muy alta, si existe una asimetría significativa gen PAX6, localizado en
que induce ambliopía, o si produce estrabismo acomodativo, o clínica de el brazo corto del cro-
astenopia acomodativa (cefalea frontal en relación con el esfuerzo visual). mosoma 11, que afecta
al ojo en su conjunto. La

16.2. Malformaciones
aniridia se acompaña en
Figura 16.2. Aniridia. Puede
muchos casos de hipo- apreciarse la ausencia de iris
plasia foveal, catarata,
• Son muy variadas las patologías de carácter malformativo que puede patología corneal por deficiencia en las células madre corneales y nis-
presentar el ojo. Se habla de anoftalmos cuando el globo ocular no tagmo. Desde el punto de vista sistémico, se asocia al tumor de Wilms.
llega a formar, nanoftalmos cuando el ojo es pequeño, pero anatómi- • Párpados. La malformación más frecuente de los párpados es proba-
blemente el epicantus. No tiene reper-
cusión funcional, pero puede simular
Pedículo óptico
Cúpula óptica una endotropía. La ptosis palpebral en el
(corte transversal)
niño suele ser de tipo muscular (por dis-
Capa externa
trofia del músculo elevador del párpado
Capa interna superior), al contrario que la ptosis senil,
que se suele producir por desinserción
Arteria de la aponeurosis del citado músculo.
hialoidea Hay que recordar que en el caso del
síndrome de Horner, a la ptosis y mio-
Pedículo Fisura coroidea
sis se añade una tercera manifestación.
óptico
Fisura coroidea Cuando este síndrome se produce a una
edad temprana, es frecuente que apa-
rezca heterocromía de iris (iris del ojo
Figura 16.1. Coloboma iridiano. Como puede apreciarse, se debe a un cierre incompleto de la fisura coroidea afecto hipopigmentado).

82
 16. Oftalmología pediátrica. OF

• Vía lagrimal. Es posible la aparición de algunas malformaciones (age- • Retinoblastoma. Probablemente la causa más grave de leucocoria,
nesias parciales de la vía lagrimal). Sin embargo, la patología más puesto que se trata de un tumor maligno que, dejado a su evolución,
importante es la imperforación congénita del conducto lacrimonasal es letal. Este tumor aparece recogido en el capítulo Vítreo y retina.
que se trata en el capítulo Aparato lagrimal. • Persistencia de vasculatura fetal (vítreo hiperplásico primario).
• Glaucoma congénito. Patología que se produce como consecuencia Debido a la no involución de la arteria hialoidea, persiste un eje de
de un proceso malformativo que afecta al segmento anterior del ojo. tejido fibrovascular que conecta la papila con el cristalino. El pronós-
Poco después de nacer, el niño presenta blefaroespasmo, lagrimeo y tico es malo porque se asocia a catarata y glaucoma, y con frecuencia
fotofobia. La presencia de buftalmos (aumento del volumen ocular) y conduce a la ptisis ocular.
estrías corneales es característica. El glaucoma congénito se aborda • Retinopatía de la prematuridad. Se origina porque, si el niño nace
en profundidad en el capítulo Glaucoma. prematuramente, la parte más periférica de la retina no ha comple-
tado su vascularización. La exposición a altas concentraciones de

16.3. Afectación ocular en las

oxígeno induce vasoconstricción que acentúa la isquemia. En los
estadios IV y V, la retina desprendida puede dar a la pupila un aspecto

facomatosis blanquecino. Se aborda en profundidad en el capítulo Vítreo y retina.

• Enfermedad de Coats. De presentación unilateral, es más frecuente en
varones de 4 a 10 años de edad. El reflejo amarillento que aparece en el
Con este nombre se conoce una serie de anomalías que afectan a tejidos área pupilar se debe en este caso a la presencia de exudación masiva,
neuroectodérmicos y producen manifestaciones neurológicas y cutáneas. como consecuencia de la existencia de telangiectasias retinianas.
El ojo, como parte del sistema nervioso central, se ve afectado frecuente- • Toxocariasis. Consecuencia de la infestación ocular por Toxocara
mente: canis y Toxocara catis. Produce un granuloma en el polo posterior
• Neurofibromatosis tipo I. Además del glioma del nervio óptico, es acompañado de desprendimiento de retina.
frecuente la aparición de hamartomas benignos en el iris (nódulos

16.5. Manifestaciones
de Lisch).
• Neurofibromatosis tipo II. Típica la aparición de tumores del nervio
óptico (glioma y meningioma).
oftalmológicas del maltrato infantil
• Esclerosis tuberosa. Presencia de hamartomas retinianos (se trata
de astrocitomas).
• Síndrome de Sturge-Weber. Angioma “en vino de Oporto” en frente, También se conoce con el nombre de traumatismo no accidental o shaken
párpados y también en coroides, y frecuente glaucoma asociado por baby syndrome (síndrome del bebe sacudido). Las manifestaciones oftalmo-
aumento de presión venosa episcleral. lógicas son frecuentes. Puede afectar al área periocular, al segmento ante-
• Síndrome de Von Hippel-Lindau. Hemangioblastoma cerebeloso y rior o al segmento posterior, o incluso a la corteza occipital produciendo
retiniano. ceguera cortical. La manifestación más importante es la presencia de
hemorragias retinianas. Estas hemorragias se producen como consecuen-

16.4. Leucocoria
cia de la tracción vitreorretiniana inducida por el zarandeo. Este síndrome
debe sospecharse cuando existe una desproporción entre la gravedad del
traumatismo observado y lo referido por los padres (MIR 15-16, 216-PD).
Este término hace referencia a la presencia de un reflejo blanquecino en el

Preguntas MIR
área pupilar. El diagnóstico diferencial incluye varias entidades:
• Catarata congénita. Probablemente la causa más frecuente de leu-
cocoria en el niño. Su variada etiología se recoge en el capítulo Crista-
lino. Conviene recordar que tan importante como una cirugía precoz, ➔ MIR 15-16, 216-PD
es la rehabilitación de la ambliopía.

Conceptos Clave
✔ La hipermetropía es fisiológica en los niños. Con el crecimiento se pro- ✔ La presencia de epicantus puede generar un pseudoestrabismo.
duce la emetropización del ojo. ✔ El signo más característico del glaucoma congénito es la presencia de
✔ Los niños siempre deben ser graduados bajo cicloplejia. megalocórnea (buftalmos).
✔ Durante el periodo embrionario, un defecto en el cierre de la hendidura ✔ En las facomatosis es frecuente la afectación ocular.
produce un coloboma ocular. ✔ La catarata congénita es la causa más frecuente de leucocoria en la
✔ La aniridia es un consecuencia de un proceso polimalformativo. Puede edad infantil. La causa más grave es el retinoblastoma.
asociarse a tumor de Willms.

Recursos de la asignatura

83
 Tomografía
17
de coherencia óptica

Orientación MIR
de células ganglionares y que la OCT podría resultar útil en el manejo de
estos pacientes. Sin embargo, la enfermedad neurológica en la que resulta
indiscutible la utilidad de la OCT es la esclerosis múltiple (EM). Los pacientes
El desarrollo que ha experimentado la tomografía de coherencia óptica
(OCT) en los últimos años, unido al protagonismo que ha tomado la patología con EM (incluso los que no han tenido brotes de neuritis) presentan reduc-
macular, hace probable que en el futuro aparezca en el MIR alguna pregunta ción significativa en el espesor de la capa de fibras nerviosas retiniana.
acompañada de una imagen de OCT. Se debe recordar lo fundamental de
cada patología macular y retener en la memoria la imagen típica.
Se considera que la pérdida en la capa de fibras nerviosas retiniana es un
reflejo del daño axonal y este parámetro es valorado en todos los ensayos
La tomografía de coherencia óptica (OCT) se basa en el principio de interfe- clínicos de EM.
rometría, y permite el análisis morfológico no invasivo de los tejidos. Aun-

17.2. OCT en glaucoma

que tiene utilidad en otras especialidades médicas, la transparencia de los
medios ópticos del ojo hace que las aplicaciones más importantes sean
oftalmológicas. Sin exagerar en absoluto, se puede afirmar que la OCT ha
revolucionado el manejo de muchísimas enfermedades oftalmológicas, En el caso del glaucoma, la tecnología OCT permite obtener imágenes muy
especialmente las retinianas. El avance informático ha posibilitado desarro- detalladas de la cámara anterior. Resulta útil en la valoración de la profun-
llar algoritmos de segmentación que permiten medir el espesor de las 10 didad de dicha cámara y, por tanto, en la clasificación de los glaucomas
capas de la retina (Figura 17.1). en función de la amplitud del ángulo como glaucomas de ángulo abierto
o glaucomas de ángulo estrecho. En este sentido, se trata de una técnica

17.1. OCT en patología neurodegenerativa

complementaria de la gonioscopia.

En el segmento posterior la determinación del espesor de la capa de fibras

Algunos estudios sugieren que los pacientes con Parkinson y Alzheimer pre- nerviosas y capa de células ganglionares ha demostrado su utilidad en el
sentan una reducción significativa en la capa de fibras nerviosas y en la capa diagnóstico y seguimiento de los pacientes con glaucoma.

(10) Membrana
limitante
interna (9) Fibras del nervio
óptico

(8) Capa de células

ganglionares

(7) Capa plexiforme

interna
Temporal
(6) Granulosa Vítreo
interna Nasal
Fóvea
Capa 9
(5) Plexiforme
externa
(4) Granulosa Capas 1 y 2
(3) Membrana
limitante externa Coroides
externa
(2) Segmentos
externos de los
fotorreceptores

(1) Epitelio
pigmentario

Figura 17.1. Correspondencia de las capas de la retina en OCT

84
 17. Tomografía de coherencia óptica. OF

Por tanto, en la actualidad es posi-

ble determinar el daño estructural,
tanto mediante la exploración de la
excavación papilar, como de forma
mucho más precisa y reproducible,
por medio del estudio de la capa de
fibras nerviosas peripapilar y capa
de células ganglionares.

Aunque los distintos modelos de

OCT ofrecen datos diferentes, en
líneas generales, el aparato pre-
senta una fotografía de la papila en
la que delimita la excavación papi-
lar y un mapa de probabilidad del
espesor de la capa de fibras ner-
viosas peripapilar con un código de
colores en función del grado en el
que la medida de la capa de fibras
nerviosas en ese cuadrante se aleja
de la de los pacientes de la misma
edad.

El color rojo traduce una pérdida

Figura 17.2. Datos de OCT de la capa de fibras nerviosas de un paciente con glaucoma. El paciente presenta una
importante de espesor, el color excavación papilar del orden de 0,7 en ambos ojos y una reducción moderada del espesor de la capa de fibras
amarillo una pérdida leve, el verde nerviosas peripapilar en el sector superior de ambos ojos
indica que el espesor en ese cua-
drante se sitúa dentro de la norma-
lidad, y el blanco que existe un aumento de espesor. Por ello, los pacientes tes con miopía magna. Otras patologías maculares en cuyo diagnóstico
con glaucoma u otras neuropatías presentarían sectores amarillos o rojos resulta fundamental la OCT son el edema macular diabético, la membrana
en la capa de fibras nerviosas peripapilar, en tanto que los que tienen epirretiniana y la coriorretinopatía central serosa (MIR 15-16, 234; MIR
edema de papila presentarían sectores blancos (Figura 17.2). 14-15, 148; MIR 09-10, 139).

Además, cada modelo cuenta con sus propios algoritmos para detectar En la Tabla 17.1 aparecen resumidas las patologías maculares más fre-
progresión, lo que convierte esta tecnología en un arma importante no sólo cuentes.
en el diagnóstico, sino también en la monitorización de la enfermedad.
Corte de OCT de un paciente sano

17.3. OCT en patología macular Lo primero, es importante saber orientar el corte. La concavidad de la fóvea
va dirigida hacia la cavidad vítrea (recuérdese que eso permite un acceso
Sin duda, donde más revolucionaria ha resultado la OCT es en el estudio de más directo de la luz a los fotorreceptores) y la convexidad hacia la coroi-
las enfermedades retinianas, especialmente de la patología macular. des. De las capas de la retina hay dos que son especialmente importantes
y dan una señal más alta. La capa constituida por la unión de epitelio pig-
La patología macular más común es la DMAE. Sin embargo, la neovasculari- mentario de la retina y los segmentos externos de los fotorreceptores, y la
zación coroidea en el área macular puede aparecer también en los pacien- capa de fibras nerviosas. Ésta es asimétrica (es más gruesa en el lado nasal,

Diagnóstico Epidemiología Pérdida visual OCT Retinografía

DMAE seca Edad avanzada Lenta (años) Perfil ondulado bajo la retina ("jorobas" bajo el EPR) Puntitos amarillos (drusas)
DMAE húmeda (membrana Edad avanzada Rápida (días-semanas) Engrosamiento de la retina Exudados, hemorragias
neovascular subretiniana) Metamorfopsia
Edema macular diabético DM Lenta (meses) Engrosamiento retina Exudados duros, hemorragias,
(EMD) Cualquier edad Quistes de líquido intrarretiniano microaneurismas
Membrana epirretiniana Edad media- Lenta (meses-años) Perfil aserrado sobre la retina ("piquitos") Arrugas radiales
(MER) avanzada Metamorfopsia
Agujero macular (AM) Edad avanzada Subaguda (semanas) Inicialmente tracción vítrea sobre la fóvea, después agujero Agujero a nivel foveal
Coroidopatía central serosa Varón Rápida Ampolla de líquido entre EPR y retina neurosensorial Círculo amarillento
(CCS) Joven, estrés

Tabla 17.1. Resumen de la OCT en patología macular

85
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

porque la mácula tiene mucha representación cortical y, por eso, un gran

número de fibras llevan la información de la mácula a la papila, constitu-
yendo el haz papilomacular) (Figura 17.3)

CFN (9)
Vítreo
EPR (1) y FR (2)

Figura 17.5. Perfil ondulado propio de una DMAE seca (cada ondulación
corresponde a una drusa)

Coroides DMAE húmeda

Habitualmente aparece en un paciente que tenía previamente una forma

seca, por lo que éste presentará probablemente drusas. La membrana neo-
vascular sangra y exuda, y ello produce una pérdida relativamente aguda
de visión. La deformación que sufre la retina por el sangrado y la exudación
se traduce desde el punto de vista clínico en la aparición de metamorfopsia.
Figura 17.3. Orientación del corte de OCT (CFN: capa de fibras
nerviosas; EPR: epitelio pigmentario de la retina; FR: segmentos
externos de los fotorreceptores) En la retinografía se aprecia la presen-
cia de hemorragias y exudados y, en
ocasiones, puede verse por transpa-
DMAE seca rencia, a través de le retina, la mem-
brana neovascular (aparece como una
La DMAE es una enfermedad propia de pacientes de edad avanzada. La mancha de aspecto grisáceo) (Figura
degeneración lenta de la retina externa produce pérdida lenta de visión. 17.6).
Raramente, el paciente refiere metamorfopsia (los cambios anatómicos en
la retina son pequeños y lentos y el cerebro va compensando). En el corte de OCT se evidenciará Figura 17.6. Retinografía del
ojo izquierdo de un paciente
engrosamiento de la retina y podría
con DMAE húmeda. Se aprecia
En la retinografía es característica la presencia de alteraciones pigmenta- apreciarse la membrana como una la membrana neovascular,
rias, áreas atróficas en la retina y drusas (puntitos amarillos) (Figura 17.4). masa que, procedente de la coroides, una gran área hemorrágica
En el corte de OCT las drusas aparecen como pequeñas elevaciones (perfil rompe la membrana de Bruch e invade y exudación
ondulado) bajo el epitelio pigmentario de la retina (Figura 17.5). el espacio subretiniano (Figura 17.7).

Figura 17.7. Corte de OCT macular de DMAE húmeda. Degeneración

macular asociada a la edad. Se aprecia el edema retiniano y en la parte
derecha de la imagen, la membrana neovascular

Edema macular diabético

Aparece en individuos diabéticos de cualquier edad (tanto tipo 1 como tipo

Figura 17.4. Retinografía de ojo derecho de un paciente con DMAE 2) de varios años de evolución, tanto en la forma proliferativa como en la no
seca: drusas, depósitos amarillos distribuidos en el área macular proliferativa. Produce pérdida visual a lo largo de semanas o meses.

86
 17. Tomografía de coherencia óptica. OF

No es habitual la presencia de metamorfopsia. En la retinografía se apre-

ciará la presencia de exudados duros (Figura 17.8). En el corte de OCT se
encontrará una retina engrosada y llena de quistes de líquido (Figura 17.9)

3
1
Figura 17.11. OCT de membrana epirretinina del paciente anterior.
2
Se aprecia la presencia de un perfil aserrado sobre la retina. Cada
elevación corresponde a un pliegue cortado transversalmente

Figura 17.8. Retinografía de edema macular diabético, en la que se

aprecia la presencia de microaneurisma (1) hemorragias (2) y exudados
duros (3)

Figura 17.12. Reconstrucción 3D de OCT de membrana epirretinina del

paciente anterior; se aprecia la presencia de pliegues sobre la retina

Agujero macular

Se trata de otra patología de la interfase vitreorretiniana. La tracción del

vítreo sobre la retina rompe la retina a nivel macular, tal y como puede
apreciarse en la secuencia que aparece a continuación. El paciente pre-
senta un escotoma central y una pérdida muy severa de agudeza visual
Figura 17.9. Edema macular del paciente de la figura previa. Se aprecia
engrosamiento de la retina, quistes de líquido y exudados duros en el (Figura 17.13 y Figura 17.14) (MIR 11-12, 169).
espesor de la retina

Membrana epirretiniana

Se trata de una patología relativamente común en pacientes de edad

media-avanzada. Se produce como consecuencia de un engrosamiento de
la membrana limitante interna, que arruga la retina. Esta distorsión de la
retina produce pérdida visual, muy frecuentemente acompañada de meta-
morfopsia. En la retinografía pueden apreciarse pliegues retinianos (Figura
17.10). En el corte de OCT estos pliegues aparecen como pequeños “piqui-
tos” (Figura 17.11 y Figura 17.12) (MIR 11-12, 169).
Figura 17.13. Tracción sobre la fóvea que ilustra la patogenia del
agujero macular

Figura 17.10. Retinografía de membrana epirretinina en la que se

Figura 17.14. Agujero macular de espesor completo
aprecia la presencia de pliegues radiales

87
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Coroidopatía central serosa

Afecta típicamente a pacientes varones sometidos a gran estrés. Se cree

que una alteración de la permeabilidad coroidea producida por el aumento
de corticoides endógenos o catecolaminas circulantes conduce al acúmulo
de una pequeña ampolla de líquido entre el epitelio pigmentario de la retina
y la retina neurosensorial, por tanto se trataría de una forma de desprendi-
miento de retina exudativo localizado. Esta ampolla de líquido se aprecia en
la retinografía como un círculo amarillento (Figura 17.15) y es fácilmente
reconocible en el corte de OCT (Figura 17.16) (MIR 14-15, 148; MIR 11-12,
169).

Figura 17.16. Corte de OCT del paciente anterior en el que se aprecia la

presencia de líquido bajo la retina a nivel de la fóvea

Preguntas MIR
➔ MIR 15-16, 234
➔ MIR 14-15, 148
➔ MIR 11-12, 169
➔ MIR 09-10, 139

Figura 17.15. Retinografía de ojo derecho de un paciente con

coroidopatía central serosa. Se aprecia la presencia de un halo
amarillento alrededor de la fóvea

Conceptos Clave
✔ La presencia de drusas (“jorobas”) bajo el epitelio pigmentario de la ✔ En el edema macular diabético es frecuente la aparición de quistes en
retina es muy típica de DMAE seca. el espesor de la retina (edema macular quístico).

✔ En la DMAE húmeda se aprecia edema retiniano y en algunos casos ✔ La coroidopatía central serosa afecta típicamente a varones jóvenes.
puede observarse la membrana neovascular invadiendo el espacio
subretiniano.

✔ La membrana epirretiniana “arruga” la retina desde dentro. Este arruga-

miento da al corte de OCT un perfil aserrado.

Recursos de la asignatura

88
 Cirugía refractiva y
18
láser en oftalmología

Orientación MIR
técnicas sólo se emplean para errores refractivos moderados. Es necesario
realizar siempre previamente un estudio tomográfico y paquimétrico de
la córnea, para así determinar si el paciente es un buen candidato para la
Este tema no ha sido preguntado nunca en el MIR, pero la cirugía
refractiva, en sus diversas modalidades, es una de las cirugías más cirugía. Existen las siguientes tres variantes de cirugía consistente en el
practicadas en el mundo. Es más que suficiente con tener una idea tallado corneal (Tabla 18.1).
muy general de los rangos de ametropía que pueden ser corregidos
con cirugía refractiva corneal, los diversos tipos de lentes intraoculares
disponibles y las aplicaciones de los distintos láseres.

18.1. Cirugía refractiva

La cirugía refractiva se define como el conjunto de técnicas oftalmológi-
cas empleadas para mejorar o corregir defectos ópticos producidos por
ametropías (miopía, hipermetropía, astigmatismo y vista cansada). Básica-
mente, existen cuatro formas de cambiar la refracción estática del ojo:
• Modificar uno de sus elementos ópticos (córnea o cristalino).
• Añadir un nuevo elemento óptico.
• Sustituir uno de sus elementos ópticos.
• Modificar el eje anteroposterior del ojo.

En la actualidad, se usan los tres primeros métodos en determinados pro-

cedimientos que se describen seguidamente.

Cirugía refractiva corneal Figura 18.1. Queratotomía radial

Existen dos formas de cambiar el poder refractivo de la córnea: Técnica Indicaciones Ventajas Inconvenientes
• Queratotomía radial (Figura 18.1). Su base es modificar la curvatura
PRK/LASEK Miopía < 8-10 D Poco limitada por Recuperación lenta
de la córnea mediante la realización de incisiones corneales. Recu- espesor corneal y molesta
Hipermetropía
rriendo a una serie de algoritmos empíricos, se calcula el número de < 4-6 D Poca alteración
incisiones a realizar, su profundidad y su extensión. El problema es Astigmatismo biomecánica
corneal
que la predictibilidad del método es baja y estas incisiones dejan la
córnea debilitada y más vulnerable a los traumatismos. Por ello, esta LASIK Miopía < 8-10 D Recuperación visual Altera biomecánica
Hipermetropía rápida corneal
técnica ha caído totalmente en desuso, aunque haya todavía pacien-
< 4-6 D Limitada por
tes operados con ella. espesor corneal
Astigmatismo
• Tallado corneal estromal. Supone tallar y esculpir la córnea, elimi-
nando parte del tejido corneal, para hacerla más cóncava (prolata) SMILE Miopía < 10 D Recuperación visual Limitada por
Astigmatismo rápida espesor corneal
o más plana (oblata). Esta técnica fue creada en 1948 por un oftal-
Poca alteración
mólogo español, José Ignacio Barraquer Moner. Desde entonces, y biomecánica
gracias al desarrollo del láser excimer y a las mejoras informáticas, corneal

se ha conseguido lograr una técnica de ablación corneal con gran Tabla 18.1. Resumen de las distintas técnicas utilizadas en la
predictibilidad y seguridad, que logra resultados visuales excelentes. actualidad para modificar la potencia de la córnea

En líneas generales, estas técnicas, que se realizan habitualmente con • PRK (siglas del inglés photorefractive keratectomy, queratectomía
anestesia tópica, y permiten corregir miopía, hipermetropía y astigmatismo, fotorrefractiva). Tras desepitelizar la córnea, se procede a la apli-
se ven limitadas por el espesor corneal. Es obligado dejar un grosor corneal cación de láser sobre el estroma corneal. Esta técnica se ve menos
de seguridad para evitar la aparición de ectasias corneales. Por eso, estas limitada por el espesor corneal. La desventaja fundamental es la inco-

89
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

modidad postoperatoria asociada. El paciente está molesto hasta que - Lentes multifocales (Figura 18.2). Combinan distintos puntos
se produce el cierre de la erosión corneal que se realiza para poder focales dentro del cuerpo de la lente. Parte de la lente está enfo-
aplicar el láser, y por ello porta una lente de contacto terapéutica cada de lejos y parte de cerca, lo que permite al sujeto pres-
durante unos días. Existe una variante de la misma, conocida como cindir de la gafa para muchas de las actividades que implican
LASEK, en la que el epitelio se vuelve a colocar una vez realizado el la visión intermedia y la visión de cerca. Se precisa un proceso
tallado corneal. de neuroadaptación y, aunque la mayor parte de los pacientes
• LASIK (siglas del inglés laser assisted in situ keratomileusis). Se trata se adaptan, hay otros que no lo consiguen, por lo que el médico
de la técnica más frecuentemente realizada. En ella, se talla un flap debe esforzarse en realizar una indicación adecuada. Las lentes
corneal (tradicionalmente con una cuchilla, más recientemente con multifocales son la manera más extendida de cirugía de presbi-
láser de femtosegundo) dejando una bisagra. Se aplica el láser sobre cia, pudiéndose implantar una lente multifocal en un paciente
el estroma y se reposiciona el flap. La ventaja fundamental es que con cristalino transparente. En este momento, se dispone tam-
la técnica es más confortable, porque la herida que se realiza en la bién de lentes multifocales tóricas que permiten corregir pres-
córnea queda inmediatamente cubierta por el flap. Por ello, la recupe- bicia y astigmatismo.
ración visual es muy rápida y las molestias asociadas mucho menores,
aunque esta técnica se ve más limitada por el espesor corneal preci-
rugía. Existen algunas técnicas (no muy extendidas en España) para
tratar la presbicia con láser excimer (LASIK o PRK), consistentes en
la modificación de la profundidad de campo o en la creación de una
córnea multifocal.
• SMILE (siglas del inglés small incision lenticule extraction). Esta téc-
nica se realiza asistida por un láser de femtosegundo, que permite
tallar en el interior de la córnea un lentículo corneal (cap) que luego
se extrae a través de una pequeña incisión sin la necesidad de tallar
un flap corneal. Permite una recuperación visual muy rápida y altera
menos la biomecánica corneal que el LASIK. Se ve también limitada
por el espesor corneal.

Cirugía refractiva intraocular Figura 18.2. Lente intraocular multifocal

18.2. Láser en oftalmología

Para errores refractivos más altos (> 8-10 D de miopía, > 4-6 D de hiperme-
tropía), es preciso recurrir a la cirugía intraocular. Al no ser procedimien-
tos que actúen sobre la córnea, el espesor corneal deja de ser un factor
limitante. Si el paciente es mayor, se le opera la catarata (si la tiene) y se El láser (acrónimo de light amplification by stimulated emission of radiation)
introduce una lente intraocular ajustada a la longitud axial de su ojo para es un haz monocromático de luz de alta energía con alta coherencia. Quiere
dejarlo emétrope (lente pseudofáquica). Si el paciente es más joven, se esto decir que se trata de una luz altamente energética, de un color muy
introduce una lente epicristaliniana (delante del cristalino) o en cámara puro y con baja tendencia a dispersarse. La transparencia de los tejidos
anterior para poder así preservar la acomodación, a la vez que se corrige el del ojo hace que el láser sea una herramienta fundamental en el ámbito
defecto refractivo (lentes intraoculares fáquicas). de la oftalmología, y se utilice de forma cotidiana para diversos procedi-
• Lentes fáquicas. Las lentes fáquicas modernas pueden colocarse mientos diagnósticos (recuérdese que el OCT utiliza un láser infrarrojo) y
en la cámara anterior o en la cámara posterior, inmediatamente por terapéuticos. Al mismo tiempo, dicha transparencia hace a los tejidos ocu-
delante del cristalino. Su ventaja fundamental es que preservan el lares vulnerables a las lesiones inducidas por láser. Los punteros láser de
cristalino y ello permite que el paciente joven conserve la acomo- alta energía son fácilmente accesibles en el mercado. Eso ha llevado en los
dación, además de corregir defectos refractivos más elevados. Las últimos años a un aumento preocupante de las lesiones retinianas induci-
lentes fáquicas de cámara anterior, por su proximidad al endotelio das por el uso incorrecto de punteros láser (maculopatía por puntero láser)
corneal, pueden terminar dañando las células endoteliales y produ- (Figura 18.3).
cir una descompensación corneal. Por su parte, las lentes fáquicas
de cámara posterior pueden rozar el cristalino y producir catarata.
Las lentes fáquicas (ambas) pueden obstruir la circulación del humor
acuoso, por lo que si la lente fáquica no es perforada, hay que hacer
una iridotomía profiláctica para evitar hipertensión ocular y glaucoma.
• Lentes pseudofáquicas. Se implantan tras extraer el cristalino en la
cámara posterior (dentro del saco capsular). Existen tres tipos bási-
cos:
- Lentes monofocales. Se calcula la lente para que el ojo quede
enfocado de lejos, pero el paciente precisará gafas para leer.
- Lentes tóricas. Tipo de lente monofocal que permite corregir el
astigmatismo. La cirugía se planifica para dejar la lente colocada Figura 18.3. OCT macular de ojo derecho de paciente con maculopatía
de acuerdo con el eje del astigmatismo. por puntero láser

90
 18. Cirugía refractiva y láser en oftalmología. OF

Existen distintos tipos de láser, cuyas indicaciones de forma resumida se Esta nube de plasma produce explosiones en los tejidos. Se utiliza bási-
refieren a continuación (Tabla 18.2): camente para perforar tejidos (capsulotomía posterior, iridotomía).
• Láser excimer. Utilizado en cirugía refractiva. No quema ni corta,
Láser Indicación sino que desintegra la materia. Gracias a este mecanismo de acción,
Excimer Cirugía refractiva es posible eliminar de forma precisa porciones del tejido corneal sin
Argón Fotocoagulación de la retina producir daño térmico. La ausencia de daño térmico permite que no
Trabeculoplastia se inicie el proceso de cicatrización y evita la formación de leucomas.
YAG Opacificación de la cápsula posterior • Láser femtosegundo. Es el que ha aparecido más recientemente.
Iridotomía Se emplea en cirugía corneal para la colocación de anillos (técnica
Femtosegundo Realización de las incisiones corneales utilizada en la reducción del astigmatismo en pacientes con querato-
Capsulorrexis cono), en la cirugía refractiva mediante la técnica SMILE y en la cirugía
Fractura del núcleo durante la cirugía de catarata
de catarata (femtosecond laser-assisted catarct surgery [FLACS]). Este
Tabla 18.2. Indicaciones del láser en oftalmología láser permite realizar de forma programada y precisa las incisiones
corneales, la capsulorrexis y la fractura del núcleo. Encarece la cirugía
• Láser argón. Actúa produciendo una elevación muy brusca de la tem- pero, en casos seleccionados, disminuye los riesgos.
peratura de los tejidos. Se utiliza en retina para la fotocoagulación

Preguntas MIR
de desgarros, en el edema macular diabético y en los pacientes con
retinopatía diabética proliferativa (panfotocoagulación). En el ámbito
del glaucoma, se emplea para realizar la trabeculoplastia.
• Láser YAG. Pulsos de muy alta energía que actúan transformando la ➔ No hay preguntas MIR representativas.
materia de los tejidos en plasma (es un cuarto estado de la materia).

Conceptos Clave
✔ La queratotomía radial no se usa en la actualidad porque su efecto es ✔ Las lentes multifocales permiten corregir la presbicia.
poco predecible.
✔ La elevada energía de los punteros láser comercializados en la actua-
✔ Los métodos basados en la eliminación de estroma corneal permiten elimi- lidad hace que sean potencialmente muy peligrosos. Pueden producir
nar un número limitado de dioptrías, que dependerá del espesor corneal. una entidad denominada maculopatía por puntero láser.

✔ Para errores refractivos mayores, está indicada la implantación de len-

tes fáquicas.

Casos Clínicos
En un paciente de 19 años de edad, miope (11 dioptrías de miopía y Paciente de 55 años, hipermétrope de 2 dioptrías, acude porque lleva
0,25 dioptrías de astigmatismo), con un espesor corneal de 480 mi- muy mal tener que usar gafas de cerca. Señale cuál de las siguientes
cras, señale cuál de las siguientes técnicas considera más indicada opciones podría indicarse para tratar su problema:
para la corrección de su defecto refractivo:
1) Lente tórica.
1) LASIK. 2) Lente multifocal.
2) Extracción del cristalino e implante de lente intraocular en saco capsu- 3) Lente monofocal.
lar. 4) LASIK.
3) Lente fáquica.
4) Lente tórica. RC: 2

RC: 3

Recursos de la asignatura

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

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