Consenso 5: Criterios generales para el establecimiento de indicaciones nutricionales

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Criterios generales para el
establecimiento de indicaciones
nutricionales

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Calle Manuel Gonzales Olaechea 334 piso 2 San Isidro Lima Perú
Teléfono 221 5143 Email: [email protected]

©Editor: Robinson Cruz

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Criterios generales para el establecimiento de indicaciones nutricionales. Lima: Fondo editorial
IIDENUT. 2021

La publicación de un libro involucra una gran cantidad de trabajo. La piratería encarece el precio y
contribuye a la NO publicación de más ediciones. Queda terminantemente prohibida la
reproducción total o parcial de la presente publicación, en forma alguna, ya sea, electrónico,
mecánico, reprográfico, magnético o cualquier otro; así mismo queda prohibida su distribución,
alquiler, traducción o exportación sin la autorización previa del titular del Editor.

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Participaron en el desarrollo del presente documento

Nut. Robinson Cruz Nut. Teresa Herrera Nut. Andrea Windmueller Nut. Carmen Yncio
Director General Directora Académica Coordinadora Universidad Peruana
IIDENUT Coordinadora General Iberoamericana de Ciencias Aplicadas
Presidente CIENUT CIENUT CIENUT Coordinadora Capítulo
Perú CIENUT

Nut. Juselly Ramos Nut. Cinthya Cáceres Nut. Patricia Chávez

Clínica SANNA El Golf AUNA Clínica Delgado Directora Especialista de la
Delegada Consejo Miembro Consejo Carrera de Nutrición y
Consultivo de Nutrición Consultivo de Nutrición Dietética UPN
Clínica del capítulo Clínica del capítulo Perú Delegada Consejo
Perú Consultivo Académico del
CIENUT

Nut. Rosana López

Docente Universidad
de la Matanza
Coordinadora Capítulo
Argentina CIENUT

Nut. Miriam Lupaca Nut. Jimena Zambrana Nut. Patricia Castillo Nut. Wendy Aguilar
Presidente del Colegio Past-Presidente del Miembro Activo del Docente Universidad
de Nutricionistas Colegio de Nutricionistas Comité de Cirugía Mayor de San Simón
Dietistas de Bolivia Dietistas, Nutricionista Bariátrica y Metabólica de Cochabamba
Coordinadora Capítulo Caja Nacional de Salud La la Sociedad Boliviana de
Bolivia CIENUT Paz Cirugía

Nut. Isela Patón

Responsable de
Nutrición del Programa
ITS/VIH/SIDA - CDVIR
La Paz

Nut. Cecilia Sepúlveda

Presidenta Nacional
del Colegio de
Nutricionistas
Universitarios de Chile
A.G.
Coordinadora Capítulo
Chile CIENUT

Nut. Carolina Méndez Nut. Claudia Godoy

Docente de Cátedra Secretaria Distrital de
Pontificia Universidad Integración Social Bogotá
Javeriana D.C Cofundadora Líder
Coordinadora Capítulo (Ret) en Nutricionistas
Colombia CIENUT Unidos y Actualizados

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Nut. Norma Meza Nut. María Bolaños Nut. Karla Solis Nut. Abner Chaves
Presidenta del Colegio Especialista en Gestión de Miembro Experto de la Editor Revista
de Profesionales en Servicios de Alimentación Red Costarricense de Científica del Colegio
Nutrición Metabolismo de Profesionales en
Coordinadora Capítulo Nutrición de Costa Rica
Costa Rica CIENUT

Nut. Vladimir Maffare Nut. Mónica Villar Nut. María Gabriela

Presidente Asociación Coordinadora de Carrera Cucalón
Nacional de Nutrición y Dietética de la Directora de la carrera de
Nutricionistas del USFQ Nutrición y Dietética de la
Ecuador Delegada Consejo Escuela Superior
Coordinador Capítulo Consultivo Académico del Politécnica del Litoral –
Ecuador CIENUT capítulo Ecuador ESPOL

Nut. Ana Guerrero

Past-Presidente
Asociación de
Nutricionistas y
Dietistas de El Salvador
Coordinadora Capítulo
El Salvador CIENUT

Nut. Alma Palau Nut. Giuseppe Russolillo Nut. Alba María

Presidenta del Consejo Director científico de la Santaliestra
General de Colegios Academia Española de Presidenta Colegio
Oficiales de Dietistas- Nutrición y Dietética Profesional de Dietistas-
Nutricionistas Nutricionistas de Aragón
Coordinadora Capítulo
España CIENUT

Nut. Joan Pennington Nut. Claudia Maza Nut. Diana Maldonado Nut. Ana Amato
Presidente Asociación Jefe del Área de Nutrición PastPresidenta Clínica de Nutrición
de Nutricionistas de Clínica Centro Médico Asociación de UMG y Docente en
Guatemala Militar Guatemala Nutricionistas de Universidad Mariano
Coordinadora Capítulo Docente Universitaria Guatemala Gálvez de Guatemala
Guatemala CIENUT Past-Presidente
ANDEGUAT

Nut. Levive Romero

Presidente Colegio de
Nutricionistas y
Dietistas de Honduras
Coordinadora Capítulo
Honduras CIENUT

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Nut. Edna Nava Nut. Isaid León Nut. Claudia Hunot Nut. Mónica Silva
Subdirectora General Director General de Coordinadora de Presidenta del Colegio
en la FaSPyN, UANL Equilibrato Extensión Instituto de de Nutriología de
Integrante de la Junta Nutrición Humana México
de Honor del Colegio Universidad de
Mexicano de Guadalajara
Nutriólogos AC.
Coordinadora Capítulo
México CIENUT

Nut. Nancy Valenzuela Nut. Cecilia Barrios Nut. Verónica Ramírez

Presidente Asociación Profesor Investigador en Past-Presidenta del
Mexicana de la Benemérita Universidad Colegio Mexicano de
Investigación en Autónoma de Puebla Nutriólogos
Nutrición y Salud

Nut. Vera Solis

Presidente de la
Asociación
Nicaragüense de
Nutricionistas y
Dietistas Coordinadora
Capítulo Nicaragua
CIENUT

Nut. Myrna Mencomo

Past-Presidente de la
Asociación de
Nutricionistas de
Panamá
Coordinadora Capítulo
Panamá CIENUT

Nut. Raquel Franco Nut. Mónica Lesme Nut. María Belén Rojas Nut. María Cristina
Jefa del Departamento Sub Jefa de Nutrición Jefa regional Portillo
de Nutrición de clínicas Hospital Central Militar de Dpto Central Área de Hospital Central del
de la Universidad Paraguay Nutrición Instituto de Previsión
Nacional de Asunción Social
Coordinadora Capítulo
Paraguay CIENUT

Nut. Raquel Sánchez Nut. Silvia Delgado

Prof. Agregado Unidad Directora Dpto Nutrición
Apoyo a la Enseñanza, Universidad Católica del
Escuela de Nutrición, Uruguay
Universidad de la
República
Coordinadora Capítulo
Uruguay CIENUT

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Nut. Yajaira Sánchez Nut. Andrea Cabral Nut. Melissa Valerio

Directora Escuela Presidenta Asociación Hospital Dr. Vinicio
Ciencias Aplicadas a la Dominicana de Calventi Delegada Consejo
Salud PUCMM Nutricionista-Dietista Consultivo de Gestión en
Coordinadora del (ASODONUD) Servicios de Alimentación
capítulo República del capítulo República
Dominicana CIENUT Dominicana

Nut. Gertrudis Nut. Atagualpa Mejías

Adrianza de Baptista Nutricionista Policlínica
Profesor Titular Barquisimeto, Unidad de
Facultad de Medicina Cardiología y Unidad de
Universidad Central de Oncología
Venezuela. Especialista Universidad de los Andes
Soporte Nutricional y
Nutrición Clínica,
FASPEN
Coordinadora Capítulo
Venezuela CIENUT

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Prefacio

Estimados colegas:

El establecimiento de una indicación nutricional es una actividad inherente al profesional de

nutrición. Es una labor compleja que involucra conocimiento, actualización, experiencia y un criterio
clínico bien desarrollado. Representa una pieza clave dentro del proceso de atención nutricional
porque no solo contempla los aspectos cualitativos y cuantitativos del aporte de energía, nutrientes
y no nutrientes, también incluye aspectos específicos relacionadas con los vehículos (alimentos,
suplementos enterales, soluciones parenterales entre otros) que serán empleados para la
administración de estas sustancias.

Por esta razón, el objetivo del presente consenso es describir los lineamientos generales que se
deben tomar en cuenta para el establecimiento de una indicación nutricional tanto en personas
aparentemente sanas como en personas enfermas. Además, acorde con el objetivo fundacional del
CIENUT estamos proponiendo conceptos que sirvan para estandarizar nuestra forma de comunicar
cada una de las decisiones asociadas con una indicación nutricional.

Los lineamientos descritos en este consenso pueden ser empleados en cualquier ámbito en el que
se desarrolle la nutrición clínica y podrán ser empleados en cualquier nivel de atención, tanto en el
ámbito público como privado.

Los autores

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ÍNDICE

1. ¿Qué son las ingestas dietéticas de referencia? ........................................ 01

2. ¿Qué es la indicación nutricional? ………………………….......................................... 02
3. ¿Quién establece la ingesta dietética de referencia? ........................................ 03
4. ¿Cuál es el procedimiento que lleva al establecimiento de una
indicación nutricional? ........................................................................................ 03
5. ¿Cuántos tipos de indicación existen?................................................ 04
6. ¿Cuántos tipos de recomendación existen? …………………………… 04
7. ¿Cuántos tipos de prescripción existen?............................................... 05

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Criterios generales para el establecimiento de indicaciones

nutricionales

1. ¿Qué son las ingestas dietéticas de referencia?

Las Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR) son un conjunto de valores que tienen como objetivo
garantizar un consumo de energía, nutrientes, agua y fibra que permitan reponer las pérdidas que
se producen a diario debido al funcionamiento normal del organismo. Por ejemplo, la pérdida media
de hierro en una mujer en edad fértil asciende a 1.6 mg/d como mínimo (1); sin embargo, la ingesta
dietética de referencia para este caso equivale a 18 mg/d (2).

Ahora bien, las IDR incluyen las siguientes definiciones (2):

➢ RDA (Recommended Dietary Allowance o recomendaciones dietéticas diarias)

Nivel de ingesta dietética promedio diario de un nutriente con el cual se cubren los
requerimientos para este nutriente de todos o casi todos (97-98%) los individuos sanos de un
determinado género y grupo etario.

➢ EER (Estimated Energy Requirement o requerimiento energético promedio)

El requerimiento energético promedio diario de energía que está determinada para mantener el
balance de energía en un adulto saludable de una edad, género, peso, talla y nivel de actividad
determinado y consistente con una buena salud. En los niños y mujeres embarazadas y lactantes,
el EER también incluye las necesidades asociadas con el depósito de tejidos o la secreción de
leche humana a tasas compatibles con la buena salud.

➢ AI (Adequate Intake o ingesta adecuada)

Es la ingesta promedio diaria recomendada para un nutriente, la cual ha sido determinada
experimentalmente a partir de estudios hechos en una o varias poblaciones de sujetos
aparentemente sanos y que se asume es adecuada para ellos. Se emplea el AI cuando no hay
forma de determinar el RDA.

➢ EAR (Estimated Average Requirement o requerimento promedio estimado)

Nivel de ingesta promedio diaria de un nutriente que se ha estimado cubre los requerimientos
de la mitad (50%) de los individuos saludables de un determinado género y grupo etario.

➢ UL (Upper level o nivel de ingesta máximo)

El nivel de ingesta promedio diario más alto de un nutriente en el cual probablemente no haya
riesgo de efectos adversos en casi todos los individuos de un grupo poblacional. Si la ingesta
supera el UL es probable que el riesgo de efectos adversos se incremente.

➢ LTI (Lower threshold intake o umbral de ingesta inferior)

Es el nivel de ingesta en el cual, sobre la base del conocimiento actual, casi todos los individuos
serán incapaces de mantener su “integridad metabólica”, de acuerdo con los criterios descritos
para cada nutriente.

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En la figura 1 se muestra como han ido cambiando las relaciones entre estas definiciones a lo largo
del tiempo.

Figura 1. Ingestas Dietéticas de Referencia. Nuevo enfoque

Fuente: Carbajal A. Ingestas recomendadas de energía y nutrientes Ángeles Carbajal Azcona. Dpto Nutrición.
Fac. de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid En: Nutrición y dietética. Tema 2. pp: 27-44. MTGarcía-
Arias, MC García-Fernández (eds). Secretariado de Publicaciones y Medios Audiovisuales. Universidad de
León. 2003. (ISBN: 84-9773-023-2) (3)

2. ¿Qué es la indicación nutricional?

La indicación nutricional es la cantidad de energía, nutrientes, fibra, agua y demás sustancias no
nutritivas que a juicio del profesional en nutrición servirán para generar cambios bioquímico-clínico-
nutricionales en el individuo con el objetivo de ayudarlo a cuidar o fortalecer su estado nutricional
tanto en la salud como en la enfermedad, respectivamente. La indicación nutricional también
incluye el vehículo o los vehículos (alimento o cualquier preparación artificial) que serán empleados
para proporcionarle al individuo los elementos citados previamente; así como, los criterios de
administración, las vías empleadas y toda aquella acción asociada con este objetivo.

El establecimiento de la indicación nutricional se basa en el análisis meticuloso de la información

disponible; para ello se requiere de una sólida formación académica y un criterio clínico bien
desarrollado que permita priorizar los problemas a tratar, de una manera lógica y ordenada.

Una indicación nutricional bien establecida se caracteriza por los siguientes aspectos:

➢ Se establece a partir de una evaluación y diagnóstico nutricional prolijo que permite la

detección precoz y eficiente de los problemas de salud y nutricionales del individuo.
➢ Se establece sobre la base del criterio clínico del profesional y la evidencia científica disponible.
➢ Brinda una solución oportuna a los hallazgos detectados en la evaluación nutricional
enfatizando el principio del costo-beneficio.
➢ En individuos con patología, promueve la recuperación en menos tiempo, reduciendo la
estancia hospitalaria de ser el caso y el costo económico asociado (4).
➢ Promueve una recuperación menos agresiva del individuo.

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Una indicación nutricional mal establecida, por otro lado, no soluciona problemas, solo los genera;
produce cambios que a simple vista pueden parecer positivos para el paciente, pero que a la larga
pueden ocasionar efectos negativos en su organismo.

Citemos un ejemplo. Los estudios sobre ingresos y pérdidas de hierro han establecido que la
necesidad promedio de hierro durante la gestación es de 4.4 mg/d y la IDR correspondiente es de
27 mg/d (5). En este contexto, si el profesional detectara durante la evaluación nutricional factores
que pudiesen poner en riesgo el balance nutricional del hierro, podría considerar necesario
incrementar el aporte del mineral. De ese modo, podría indicar una dosis estándar de 60 mg/d
durante 6 meses, siguiendo las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre
suplementación de mujeres embarazadas en áreas con alta prevalencia de malnutrición (6).

Adicionalmente, los nuevos avances en nutrigenética y nutrigenómica nos muestran nuevos

factores a contemplar en el establecimiento de una indicación nutricional. Por ejemplo, citemos el
caso del ácido fólico (vitamina B9). La utilización de B9 por el organismo está mediada por el gen de
la metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR). El gen MTHFR indica la actividad de la enzima MTHFR,
la cual convierte el ácido fólico consumido de los alimentos en metilfolato y éste regula la
producción de serotonina, dopamina y norepinefrina, entre muchas otras funciones. Los
polimorfismos (SNP, por sus siglas en inglés para single nucleotid polymorfism) son alteraciones en
los genes que determinan la estructura final de las proteínas y su función. El C6771 es el
polimorfismo más común de la MTHFR. En su versión normal, los requerimientos normales de B9
son 200mg/d, sin embargo, la versión heterocigota o disfuncional aumenta las necesidades de B9 a
400mg/d y la versión TT que posee la actividad más reducida de la enzima, tiene requerimientos
estimados de B9 en 800-600mg/d (7).

3. ¿Quién establece la ingesta dietética de referencia?

La evidencia científica está constantemente actualizándose, en 1938, Canadá abordaba las primeras
orientaciones sobre las recomendaciones de ingesta de nutrientes consideradas como adecuadas.
Reino Unido avaló sus recomendaciones de ingesta de nutrientes a través de la Technical
Commission on Nutrition of the League of Nations. En 1943, The Food and Nutrition board of the
American Institute of Medicine (FNB-IOM) publica las ADR/RDA. A partir de esa fecha las ADR/RDA
se han ido actualizando. En los años 50, la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación
y la Agricultura (FAO, por sus siglas en inglés) y la Organización Mundial de la Salud, a través de una
coordinación con expertos, evaluaron las evidencias científicas disponibles hasta ese momento y de
esa manera se siguen actualizando (8).

En individuos aparentemente sanos

En países latinoamericanos, la OMS y el Instituto de Nutrición de los Estados Unidos de América son
los responsables del establecimiento de la mayoría de las cantidades de ingesta dietética de
referencia para energía, nutrientes, agua y fibra. A partir de esta información, los países elaboran
modificaciones para adecuarlas a las necesidades particulares de su población.

En España y Portugal, además de la OMS, la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (European

Food Safety Agency) es la encargada de establecer las ingestas dietéticas de referencia para
población europea (9).

En individuos con patología

Las cantidades de ingesta de referencia son establecidas por sociedades especializadas, a partir de
estudios de investigación científicamente diseñados, que son proporcionados por sus miembros en

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reuniones mundiales llevadas a cabo con regularidad variada. Estas referencias quedan plasmadas
en consensos y guías de práctica clínica (GPC) cuya difusión es global.

4. ¿Cuál es el procedimiento que lleva al establecimiento de una indicación

nutricional?
El establecimiento de una indicación nutricional depende del conocimiento, la experiencia y el
criterio clínico que tenga el profesional para establecer una estrategia de cuidado o tratamiento
nutricional tanto en individuos aparentemente sanos o enfermos, respectivamente.

El establecimiento de la indicación nutricional parte de un diagnóstico nutricional bien establecido

que a la vez debe basarse en una adecuada evaluación nutricional. Es evidente, que no siempre se
podrá brindar solución a todos los hallazgos nutricionales, sin embargo, es función del profesional
saber priorizar cuáles serán aquellos problemas que demandan atención inmediata y, cuáles,
atención posterior. Al final del proceso de atención nutricional, el profesional habrá podido brindar
una respuesta sustentada tanto a los problemas inmediatos como mediatos.

En primer lugar, y con el objetivo de estandarizar esta etapa, se sugiere que sea llevada a cabo en
el siguiente orden:

➢ Energía
➢ Proteínas
➢ Lípidos e hidratos de carbono (disponibles y no disponibles)
➢ Fibra
➢ Micronutrientes (vitaminas y minerales)
➢ Agua
➢ Sustancias bioquímicamente activas, no nutritivas.

Es necesario precisar que en esta etapa también se describen las características específicas de cada
elemento, por ejemplo: tipo de proteína, aminoácido, triglicéridos, ácido graso, azúcar,
oligosacáridos, fibra soluble o insoluble entre otros.

La segunda etapa del establecimiento de una indicación nutricional es buscar el vehículo más
apropiado para proporcionar la energía y nutrientes calculados previamente. Para ello, se cuenta
con alimentos (en diferentes preparaciones, tipos y presentaciones) y productos artificiales
(suplementos de micronutrientes, fórmulas para uso enteral y soluciones para uso parenteral).
Debemos enfatizar lo siguiente: aunque el alimento es la forma primigenia de brindar nutrición a un
individuo, en algunas situaciones particulares puede no ser la opción más apropiada ni viable por lo
cual es necesario buscar vehículos con mejores características cinéticas que redunden en una mejor
utilización orgánica del nutriente, tomando en cuenta las relaciones que se pueden presentar entre
nutrientes, entre nutrientes y sustancias antinutritivas y entre nutrientes y medicamentos.

5. ¿Cuántos tipos de indicaciones existen?

En principio es necesario diferenciar el cuidado del tratamiento nutricional. El cuidado nutricional
está abocado a fortalecer el estado nutricional en sujetos aparentemente sanos; mientras que el
tratamiento nutricional está abocado a corregir las alteraciones que, producto de la enfermedad, se
pudieran presentar en el paciente, además, de ayudarlo a recuperar su estado de salud y nutrición
(10-15) (tabla 1). En este contexto, podemos identificar dos tipos de indicaciones: la recomendación
y la prescripción.

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Tabla1.
Tipos de indicación según la condición clínica del sujeto

Condición del Sujeto Tipo de acción Tipo de Indicación

Aparentemente Sano Cuidado Nutricional Recomendación

Con patología Tratamiento Nutricional Prescripción

Fuente: Referencias 10-15

6. ¿Cuántos tipos de recomendación existen?

Las recomendaciones están planteadas y dirigidas exclusivamente a personas aparentemente sanas
(tabla 4).

i. Recomendación nutricional. Es la indicación nutricional traducida bajo la forma de nutrientes

específicos, por ejemplo: gramos de proteínas, miligramos, microgramos o UI de
micronutrientes.

ii. Recomendación dietética. Es la indicación nutricional traducida bajo la forma de

recomendaciones generales para consumo de grupos de alimentos o regímenes alimentarios
específicos.

iii. Recomendación de nutrición artificial. Es la indicación nutricional traducida bajo la forma de

productos especialmente elaborados, entre los que podemos citar: suplementos de
micronutrientes, fórmulas enterales, sucedáneos de la leche materna, entre otros. El uso de
nutrición artificial no está circunscrito de manera exclusiva a personas enfermas, debido a que
existen estados fisiológicos normales como el embarazo, que demandan el uso de estos
productos.

Precisiones
➢ La indicación, selección y dosificación de los elementos citados en los párrafos previos es una
actividad inherente a la función del profesional de nutrición, quién además de establecer la
necesidad debe asegurarse de recomendar productos de procedencia clara y de laboratorio con
adecuadas prácticas de manufactura y materias primas de calidad.
➢ Para el caso de los suplementos de micronutrientes, éstos pueden ser indicados siempre y
cuando la recomendación no supere los valores de referencia para el UL (nivel máximo de ingesta
diaria de un nutriente que probablemente no presente riesgo de efecto adverso), NOAEL (Nivel
de Efectos Adversos no Observados) o LOAEL (Nivel más bajo de Efecto Observado). Ver anexo 6
al final del presente consenso.
➢ Cada vez que sea posible, el paciente debe recibir una adecuada educación alimentaria
nutricional. Ésta le permitirá interpretar de mejor manera las indicaciones recibidas y redundará
en un tratamiento más eficiente y eficaz.

7. ¿Cuántos tipos de prescripción existen?

Las prescripciones nutricionales están planteadas y dirigidas exclusivamente a personas con
diagnóstico de patología (tabla 2).

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i. Prescripción nutrioterapéutica. Es la indicación nutricional traducida bajo la forma de nutrientes

específicos que tienen como objetivo enfrentar las alteraciones orgánicas producidas por la
enfermedad, por ejemplo, gramos de proteínas, lípidos o miligramos, microgramos o UI de
micronutrientes. Por estar dirigidas a personas enfermas implican un mayor nivel de precisión y
especialización para su establecimiento.

ii. Prescripción dietoterapéutica. Es la indicación nutricional traducida en alimentos bajo la forma

de un régimen especial de alimentación que puede incluir modificaciones en la cantidad,
composición, textura entre otras.

iii. Prescripción de nutrición artificial. Es la indicación nutricional traducida bajo la forma de

productos especialmente elaborados: suplementos de micronutrientes, fórmulas enterales o
soluciones de nutrición parenteral.

Nuevamente, es preciso comentar que la selección, indicación y dosificación de estos productos

es una actividad inherente a la función del profesional de nutrición, quién además de establecer
la necesidad debe asegurarse de recomendar productos de procedencia clara y de laboratorio
con adecuadas prácticas de manufactura y materias primas de calidad. Para el caso de los
suplementos de micronutrientes, éstos pueden ser indicados siempre y cuando la
recomendación no supere los valores de referencia para el UL (nivel máximo de ingesta diaria de
un nutriente que probablemente no presente riesgo de efecto adverso), NOAEL (Nivel de Efectos
Adversos no Observados) o LOAEL (Nivel más bajo de Efecto Observado). Ver anexo 6 al final del
presente consenso.

Precisiones
➢ La indicación, selección y dosificación de los elementos citados en los párrafos previos es una
actividad inherente a la función del profesional de nutrición, quién además de establecer la
necesidad debe asegurarse de recomendar productos de procedencia clara y de laboratorio con
adecuadas prácticas de manufactura y materias primas de calidad.
➢ Para el caso de los suplementos de micronutrientes, éstos pueden ser indicados siempre y
cuando la recomendación no supere los valores de referencia para el UL (nivel máximo de ingesta
diaria de un nutriente que probablemente no presente riesgo de efecto adverso), NOAEL (Nivel
de Efectos Adversos no Observados) o LOAEL (Nivel más bajo de Efecto Observado). Ver anexo 6
al final del presente consenso.
➢ Cada vez que sea posible, el paciente debe recibir una adecuada educación alimentaria
nutricional. Ésta le permitirá interpretar de mejor manera las indicaciones recibidas Y redundará
en un tratamiento más eficiente y eficaz.

Tabla 2
Tipos de indicación según la condición clínica del sujeto

Tipo de Subtipo de indicación Elemento en el que se basa la indicación

Indicación
Recomendación Recomendación nutricional - Nutrientes
Recomendación dietética - Grupos alimentarios
- Regímenes alimentarios
Recomendación de nutrición artificial - Suplementos de vitaminas y minerales
- Suplementos nutricionales orales
- Sucedáneos de la leche materna estándar
- Fórmulas enterales
Prescripción Prescripción nutrioterapéutica - Nutrientes
Prescripción dietoterapéutica - Regímenes o planes alimentarios especiales

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Prescripción de nutrición artificial - Suplementos de vitaminas y minerales

- Suplementos nutricional orales
- Sucedáneos de la leche materna especiales
- Fórmulas enterales
- Soluciones de nutrición parenteral
Fuente: Referencia 10-15

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Anexo 1
Algunas fórmulas empleadas para el cálculo de las necesidades de energía
en individuos aparentemente sanos según The Food And Nutrition Board.
Institute of Medicine of the National Academies

Infantes de 0-36 meses

0-3 meses (89 x peso (kg) – 100) + 175 kcal
4-6 meses (89 x peso (kg) – 100) + 56 kcal
7-12 meses (89 x peso (kg) – 100) + 22 kcal
13-36 meses (89 x peso (kg) – 100) + 20 kcal

Niños de 3-8 años

RE= 88.5 – (61.9 x edad (años)) + FA x [(26.7 x peso (kg) + 903 x talla (m)]+ 20 kcal
FA= 1.00 si el NAF se estima entre > 1.0 y 1.4 (sedentario)
FA= 1.13 si el NAF se estima entre > 1.4 y 1.6 (actividad baja)
FA= 1.26 si el NAF se estima entre > 1.6 y 1.9 (activo)
FA= 1.42 si el NAF se estima entre > 1.9 y 2.5 (muy activo)

Niñas de 3-8 años

RE= 135.3 – (30.8 x edad (años)) + FA x [(10.0 x peso (kg) + 934 x talla (m)] + 20 kcal
FA= 1.00 si el NAF se estima entre > 1.0 y 1.4 (sedentario)
FA= 1.16 si el NAF se estima entre > 1.4 y 1.6 (actividad baja)
FA= 1.31 si el NAF se estima entre > 1.6 y 1.9 (activo)
FA= 1.56 si el NAF se estima entre > 1.9 y 2.5 (muy activo)

Adolescentes (hombres) de 9-18 años

RE= 88.5 – (61.9 x edad (años)) + FA x [(26.7 x peso (kg) + 903 x talla (m)] + 25 kcal
FA= 1.00 si el NAF se estima entre > 1.0<1.4 (sedentario)
FA= 1.13 si el NAF se estima entre > 1.4<1.6 (actividad baja)
FA= 1.26 si el NAF se estima entre > 1.6<1.9 (activo)
FA= 1.42 si el NAF se estima entre > 1.9<2.5 (muy activo)

Adolescentes (mujeres) de 9-18 años

RE= 135.3 – (30.8 x edad (años)) + FA x [(10.0 x peso (kg) + 934 x talla (m)] + 25 kcal
FA= 1.00 si el NAF se estima entre > 1.0<1.4 (sedentario)
FA= 1.16 si el NAF se estima entre > 1.4<1.6 (actividad baja)
FA= 1.31 si el NAF se estima entre > 1.6<1.9 (activo)
FA= 1.56 si el NAF se estima entre > 1.9<2.5 (muy activo)

Adultos (hombres) de 19 años a más

RE= 662 – (9.53 x edad (años)) + FA x [(15.91 x peso (kg) + 539.6 x talla (m)]
FA= 1.00 si el NAF se estima entre > 1.0<1.4 (sedentario)
FA= 1.11 si el NAF se estima entre > 1.4<1.6 (actividad baja)
FA= 1.25 si el NAF se estima entre > 1.6<1.9 (activo)
FA= 1.48 si el NAF se estima entre > 1.9<2.5 (muy activo)

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Adultos (hombres) de 19 años a más

RE= 354 – (6.91 x edad (años)) + FA x [(9.36 x peso (kg) + 726 x talla (m)]
FA= 1.00 si el NAF se estima entre > 1.0<1.4 (sedentario)
FA= 1.12 si el NAF se estima entre > 1.4<1.6 (actividad baja)
FA= 1.27 si el NAF se estima entre > 1.6<1.9 (activo)
FA= 1.45 si el NAF se estima entre > 1.9<2.5 (muy activo)

Donde NAF es nivel de actividad física y FA es factor de actividad.

Embarazadas
Adolescentes= 14-18 años | RE= RE de adolescente no embarazada + energía adicional gastada
adicionalmente durante el embarazo + energía de deposición

Adulta= 19-50 años | RE= RE de adulta no embarazada + energía adicional gastada adicionalmente
durante el embarazo + energía de deposición

Fuente: Dietary Reference Intakes (DRI) for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fattyacids, Cholesterol,
Protein, and Aminoacids. Food And Nutrition Board. Institute of Medicine of the National Academies. 2005

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Anexo 2:
Ingesta dietética de referencia de proteína en individuos aparentemente
sanos según la Organización Mundial de la Salud

Nivel seguro de ingesta de proteína para lactantes, niños y adolescentes hombres y mujeres

Edad Hombres Mujeres

(años) Peso (kg)a Nivel Nivel Peso (kg)a Nivel Nivel
seguro de seguro de seguro de seguro de
ingesta de ingesta de ingesta de ingesta de
proteínab proteínab proteínab proteínab
(g/kg/d) (g/d) (g/kg/d) (g/d)
0.5 7.8 1.31 10.2 7.2 1.31 9.4
1 10.2 1.14 11.6 9.5 1.14 10.8
1.5 11.5 1.03 11.8 10.8 1.03 11.1
2 12.3 0.97 11.9 11.8 0.97 11.4
3 14.6 0.90 13.1 14.1 0.90 12.7
4-6 19.7 0.87 17.1 18.6 0.87 16.2
7-10 28.1 0.92 25.9 28.5 0.92 26.2
11-14 45.0 0.90 40.5 46.1 0.89 41.0
15-18 66.5 0.87 57.9 56.4 0.84 47.4
a
Valores de referencia de la OMS
b
De las tablas 33ª y 33b
Fuente: Protein and amino acid requirements inhuman nutrition. Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert
Consultation. WHO Technical Report Series 935, 2007 (16).

Nivel seguro de ingesta de proteína para adultos hombres y mujeresa

Peso corporal (kg) Nivel de ingesta

segura de
proteína
(g/kg/d)b
40 33
45 37
50 42
55 46
60 50
65 54
70 58
75 62
80 66
a
todas las edades > 18 años
b
0.83 g/kg por día de proteína con un valor de digestibilidad corregida de aminoácidos de 1.0
Fuente: Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert
Consultation. WHO Technical Report Series 935, 2007 (16).

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Requerimientos extra de proteína para embarazo y lactancia

Ingesta segura Requerimiento Relación

(g/día) adicional de energía proteína:energía
(kj/día)
Trimestre de embarazo 1 375 0.04
2 10 1200 0.11
3 31 1950 0.23
Lactancia
Primeros 6 meses 19 2800 0.11
Después de los 6 meses 13 1925 0.11
Fuente: Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert
Consultation. WHO Technical Report Series 935, 2007(16).

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Anexo 3: Ingesta dietética de referencia de proteína para individuos

aparentemente sanos según The Food And Nutrition Board. Institute of
Medicine of the National Academies.

Grupo etario EAR (g/kg) RDA (g/kg)

Infantes
0-6 meses* 1.52
7-12 meses 1 1.2
Niños
1-3 0.87 1.05
4-8 0.76 0.95
Adultos
9-13 0.76 0.95
14-18 hombres 0.73 0.85
14-18 mujeres 0.71 0.85
19-30 0.66 0.80
31-50 0.66 0.80
51-70 0.66 0.80
>70 0.66 0.80
Embarazo 0.88 + 21 g/d adicionales 1.1 + 25g/d adicionales
Lactancia 1.05 + 21 g/d adicionales 1.3 + 25g/d adicionales
*En este caso no se ha determinado EAR ni RDA, sino AI
Fuente: Dietary Reference Intakes (DRI) for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty acids, Cholesterol, Protein,
and Aminoacids. Food And Nutrition Board. Institute of Medicine of the National Academies. 2005 (2)

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Anexo 4
Niveles máximos seguros o tolerables de ingesta para adultos devitaminas y
minerales

Debido a que muchos individuos consumen alimentos fortificados y suplementos dietarios, se han
establecido niveles de ingesta máximos y tolerables (UL – Tolerable Upper level/intake) para muchos
nutrientes esenciales según género y grupo etario específico. El UL es el nivel más alto de tolerancia
al consumo diario de un nutriente que sigue siendo considerado como seguro porque
probablemente no genera riesgo de efectos adversos para la salud para la mayoría de los individuos
de un grupo específico. Se debe considerar que no se debe ingerir de manera crónica esta cantidad
o más de este valor de referencia. El término "tolerable" tiene la connotación de un nivel de ingesta
que puede, con alta probabilidad, ser tolerado biológicamente por un individuo (17).

Estos UL están basados en ingestas a partir de alimentos (incluidos alimentos fortificados), agua y
suplementos dietarios a menos que se indique lo contrario. El UL es para uso diario por un periodo
no prolongado de tiempo. Los UL no están disponibles para todos los nutrientes esenciales para
cada género/grupo etario debido a que la información relacionada con los efectos adversos es
frecuentemente limitada.

Los UL están calculados a partir de la identificación peligrosa (evidencia primaria de efectos

adversos) e información de dosis respuesta. El o los efectos críticos adversos apropiados para el
nutriente están considerados dentro de la definición de nivel en el que no se observan efectos
adversos (NOAEL, por sus siglas en inglés para no-observed-adverse-effect level). Esta es la ingesta
más alta o dosis de un nutriente en la cual no se observan efectos adversos en los individuos
estudiados. Si no existe información adecuada para determinar el NOAEL, se usa el nivel más bajo
en el que se ha observado efectos adversos (LOAEL, por sus siglas en inglés para lowest observed
adverse effect level). Este valor representa la menor ingesta o dosis en la cual se ha demostrado un
efecto adverso.

Niveles de ingesta máxima tolerable (Uls) para vitaminas y minerales esenciales para adultos

Nutriente UL Razones dadas por el Instituto de medicina y la Bases para RDA orAI
(por día) Academia Nacional de Ciencias para establecer establecer el (por día)
el UL UL (NOAEL o Hombres
LOAEL/por /mujeres
día)

Vitamina A 3,000 mcg El efecto crítico adverso es anormalidades LOAEL = 900/700

(preformada) hepáticas excepto en mujeres en edad fértil donde 14,000 mcg, mcg
puede haber teratogenicidad. Otros efectos excepto para
adversos incluyen nauseas, alopecia vómitos, mujeres en
dolor de cabeza, incremento de la presión del edad fértil,
líquido cefaloraquídeo, visión borrosa, NOAEL =
descoordinación muscular cambios en el sistema 3,000 mcg
nervioso y anormalidades de piel y huesos.

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Nutriente UL Razones dadas por el Instituto de medicina y Bases para RDA o AI

(por día) la Academia Nacional de Ciencias para establecer el UL (por día)
establecer el UL (NOAEL o Hombres
LOAEL/por día) /mujeres

Vitamina D 50 mcg o El efecto crítico adverso es hipercalcemia. Otros NOAEL = 60 5, 10, o 15

(colecalciferol) 2,000 IU efectos adversos incluyen anorexia, náuseas, mcg mcg
vómitos, sed y diuresis incrementada,
calcificación metastásica de tejidos blandos
(riñón, vasos sanguíneos, pulmones) y
alteraciones renales.

Vitamina E 1,000 mg α- No existen efectos adversos a partir del LOAEL = 500 15/15 mg
tocoferol consumo de Vitamina E a través de fuentes mg/kg α-tocoferol
alimentarias naturales. Los efectos adversos
críticos a partir del consumo de altas cantidades
de alimentos fortificados o agentes
farmacológicos incluyen: tendencia
incrementada hacia la hemorragia.

Vitamina K ND No existen efectos adversos relacionados con su NE 120/90

consumo a partir de alimentos o suplementos mcg
dietarios.

Vitamina C 2,000 mg Los efectos críticos adversos incluyen diarrea LOAEL = 3000 90/75 mg
osmótica y trastornos gastrointestinales. Otros mg
posibles efectos incluyen oxaluria y piedras
renales; excreción urinaria incrementada de
ácido úrico, efecto pro-oxidantes, escorbuto de
rebote, absorción incrementada de hierro
tendiente a sobrecarga, disminución de las
reservas de B12 y cobre, demanda
incrementada de oxígeno y erosión dental.

Tiamina ND No existen efectos adversos a partir de su NE 1.2/1.1 mg

consumo alimentario o a través de
suplementos. Ha habido reportes ocasionales
de anafilaxia a tiamina parenteral o prurito
debido a sensibilidad alérgica a inyecciones de
tiamina.

Riboflavina ND No existen efectos adversos a partir de su NE 1.3/1.1 mg

consumo alimentario o a través de suplementos

Niacina 35 mg No existen efectos adversos a partir de su LOAEL = 50 mg 16/14 mg

consumo a través de alimentos. El UL para ácido
nicotínico está basado en la presencia de
vasodilatación (bochornos). La nicotinamida
parece no estar asociada con estos efectos.
Existen efectos gastrointestinales para
pacientes tratados con ácido nicotínico. Se ha
reportado toxicidad hepática en pacientes
tratados con esta vitamina.

Piridoxina 100 mg No existen efectos adversos a partir de su NOAEL = 200 1.3, 1.5, o
consumo a través de alimentos. Los efectos mg 1.7 mg
adversos a partir de una ingesta excesiva
incluyen a la neuropatía.

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Nutriente UL Razones dadas por el Instituto de medicina y Bases para RDA o AI

(por día) la Academia Nacional de Ciencias para establecer el UL (por día)
establecer el UL (NOAEL o Hombres
LOAEL/por día) /mujeres

Folatog 1,000 No se han reportado efectos adversos a partir LOAEL = 5 mg 400/400 mcg
mcg del consumo de alimentos naturales o
fortificados. El exceso de folato puede
exacerbar la neuropatía de individuos con
deficiencia de vitamina B12.

Vitamina B12 ND No existen efectos adversos a partir de su NE 2.4/2.4 mcg

consumo alimentario o a través de
suplementos

Acido ND No se han encontrado efectos adversos NE 5/5 mg

Pantoténico asociados con ingestas altas.

Biotina ND No existen efectos adversos a partir de su NE 30/30 mcg

consumo alimentario o a través de
suplementos.

Colina 3.5 g El efecto adverso crítico incluye hipotensión; el LOAEL = 7.5 g 550/425 mg
cuerpo con olor a pescado es una
consideración secundaria. También se
presenta náuseas y diarrea.

Calcio 2.5 g El efecto crítico adverso incluye formación de LOAEL = 5000 mg 1,000 o 1,200
piedras renales o síndrome de leche alcalina mg
(hipercalcemia e insuficiencia renal). También
afecta la absorción de hierro, zinc, magnesio y
fósforo.

Fósforo 3 or 4 g El efecto crítico incluye hiperfosfatemia. Otros NOAEL = 10,200 700/700 mg

efectos incluyen hipocalcemia, ajuste de las mg
hormonas reguladas por calcio y calcificación
de tejidos no esqueléticos (especialmente
riñón).

Magnesio 350 mg Los efectos adversos provienen de fuentes no LOAEL = 360 mg 310, 320,
alimentarias tales como sales de magnesio 400, o 420
empleadas para fines farmacológicos. El efecto mg
crítico incluye diarrea osmótica. Otros efectos
incluyen náuseas, calambres abdominales,
síntomas neurológicos y cardíacos serios y
muerte.

Flúor 10 mg El efecto crítico es fluorosis esquelética. NOAEL = 10 mg 4/3 mg

Selenio 400 mcg Los efectos críticos incluyen caída y debilidad NOAEL = 800 mcg 55/55 mcg
de cabello y uñas. Otros efectos incluyen
alteraciones gastrointestinales, erupciones en
la piel, aliento con olor a ajo, fatiga,
irritabilidad y trastornos del sistema nervioso.

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Nutriente UL Razones dadas por el Instituto de Bases para RDA o AI

(por día) medicina y la Academia Nacional de establecer el UL (por día)
Ciencias para establecer el UL (NOAEL o Hombres
LOAEL/por día) /mujeres

Hierro 45 mg El efecto crítico adverso incluye LOAEL = 70 mg 8 o 18 mg

alteraciones gastrointestinales. Otros
efectos incluyen absorción fallida de
zinc, riesgo incrementado de
enfermedad vascular y cáncer y sobre
carga sistémica de hierro.

Cobre 10 mg El efecto crítico adverso incluye daño NOAEL = 10 mg 900/900

hepático. Otros efectos incluyen dolor mcg
abdominal, calambres, náuseas,
diarrea y vómitos.

Zinc 40 mg No existen efectos adversos a partir LOAEL = 60 mg 11/8 mg

*Recomendar en del consumo de zinc de origen
la prescripción alimentario. El efecto crítico adverso
del Zinc, la incluye la influencia del exceso de zinc
ingesta sobre el metabolismo de cobre. Otros
simultanea de efectos incluyen dolor epigástrico,
Cobre 15mg náuseas, vómito, pérdida de apetito,
Zn/1mg Cu calambres abdominales, diarrea, dolor
Para minimizar la de cabeza y respuesta inmune fallida.
deficiencia de Cu

Yodo 1,100 mcg El efecto crítico adverso incluye LOAEL = 1,700 mcg 150/150
concentraciones séricas elevadas de mcg
hormona tiroidea. La respuesta aguda
incluye quemazón de boca, garganta y
estómago; dolor abdominal, fiebre,
náuseas, vómitos, diarrea, pulso débil,
irritabilidad cardíaca, coma y cianosis.
También puede producir bocio,
aumento del riesgo de cáncer papilar
de tiroides y iodermia.

Manganeso 11 mg Los efectos críticos adversos incluyen NOAEL = 11 mg 2.3/1.8 mg

concentración plasmática elevada de
magnesio y neurotoxicidad.

Cromo ND Ningún efecto adverso ha sido NE 20, 25, 30,

asociado de manera convincente con o 35 mcg
la ingesta excesiva de cromo a partir de
alimentos o suplementos.

Molibdeno 2 mg El UL está basado en estudios de NOAEL = 0.9 mg/kg 45/45 mcg

reproducción fallida y alteraciones en (a partir de
el desarrollo fetal en ratas y ratones. información con
Los compuestos de molibdeno ratas)
parecen tener baja toxicidad en
humanos, pero la información no está
disponible.

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Nutriente UL Razones dadas por el Instituto de Bases para establecer el UL RDA o AI

(por día) medicina y la Academia Nacional (NOAEL o (por día)
de Ciencias para establecer el UL LOAEL/por día) Hombres
/mujeres

Potasio ND No existen efectos adversos a partir NE 4,700/4,700

de consumo alimentario. Los mg
individuos con secreción urinaria
deficiencia de potasio pueden tener
efectos adversos.

Sodio 2.3 g El efecto adversos bore la presión LOAEL = 2.3 g 1,200, 1,300
arterial es científicamente o 1,500 mg
razonable. Algunas personas son
sensibles a la sal. Otros efectos
adversos incluyen anormalidades
cardiovasculares, excreción
incrementada de calcio urinario,
osteoporosis, cáncer gástrico y
asma.

Cloro 3.6 g Debido a que se piensa que el cloro NE 1,800, 2,000

está en cantidades equimolares en o 2,300 mg
relación al sodio, el UL está basado
en lo mismo que para el cloro.
Nota. Las dietas para individuos saludables no deberían exceder rutinariamente el UL para nutrientes esenciales, sin
embargo, las ingestas superiores a los UL pueden ser considerados para la investigación clínica. Los UL no están
sugeridos para individuos que deben recibir nutrientes esenciales bajo prescripción especializada.
Fuente: Institute of Medicine, National Academy of Sciences, Dietary reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E,
Selenium and carotenoids, p 3. Washington, DC: Nationl Academy Press, 2000 (18)

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18. Institute of Medicine, National Academy of Sciences, Dietary reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E,
Selenium and carotenoids, p 3. Washington, DC: National Academy Press, 2000

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