CONSENTIMIENTO INFORMADO
Número de cedula / HCU del Paciente
Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hora: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipo de atención: Ambulatoria: . . . . . . . . Hospitalización: . . . . . . . . .
Nombre del Diagnóstico: (Codificación CIE 10): __________________________________________
Nombre del Procedimiento Recomendado: ______________________________________________
¿En qué consiste? _________________________________________________________________
¿Cómo se realiza? _________________________________________________________________
Gráfico de la intervención:
Duración de la intervención:
Beneficios del procedimiento: _________________________________________________________
Riesgos frecuentes (poco graves): _____________________________________________________
Riesgos poco frecuentes (graves): _____________________________________________________
De existir, escriba los riesgos específicos del paciente (edad, estado de salud, creencia, valores, etc.):
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Alternativas al procedimiento: _________________________________________________________
Descripción del manejo posterior al procedimiento:
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DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: Hora:
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de
salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se
me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los
beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad
de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento. Consiento que, durante
la intervención, me realicen otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi
beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
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Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
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Nombre de profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
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Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: ____________________________________
NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: Hora:
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no
autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al
establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.
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Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
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Nombre de profesional tratante Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
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Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: ____________________________________
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:
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Nombre completo del testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo
REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el
procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha:
Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.
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Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
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Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
