COG-000-SS-SS-PG-0004 Vrs. 0 Pág.
45
de
Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional 45
DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN POR PARTE DEL TRABAJADOR*
Todos los trabajadores deberán ser instruidos sobre las pautas establecidas en el reglamento interno,
firmando una declaración de Aceptación, tal como se adjunta seguidamente.
Para la Empresa
Declaro haber asistido al Curso de Inducción en Seguridad, Ambiente y Salud y haber recibido una
clara explicación de la Política de Normas y Procedimientos de Gestión de la Compañía y las reglas
de convivencia establecidos en el proyecto.
Declaro conocer los riesgos inherentes a mi tarea y me comprometo a trabajar en forma segura,
cumplir y acatar todas las normativas y procedimientos de SAS, siendo estas condiciones
imprescindibles para mi permanencia en los sectores y trabajos del proyecto.
Declaro que me regiré por los procedimientos específicos de Medio Ambiente, Seguridad y Salud
Ocupacional y las normativas que sobre el tema se han dictado y dictarán, adecuando mi desempeño
laboral a una conducta segura e higiénica y de respeto hacia los demás, al medio ambiente y a las
comunidades.
Declaro conocer la Política sobre el uso indebido de alcohol, acepto y comprendo que no se permit a
el uso, posesión, presencia, compra y venta, o estar bajo influencia de bebidas alcohólicas y drogas ,
en dependencias de la Compañía o en las que ésta tenga presencia.
Declaro saber y entender que cualquier incumplimiento de las normas y procedimientos de Medio
Ambiente, Seguridad y Salud Ocupacional establecidas para el presente proyecto, me puede implicar
sanciones establecidas por la Compañía, las cuales conozco y acato en su totalidad.
La aceptación de este documento por parte del trabajador quedará registrada al completar los
siguientes espacios con su puño y letra.
Daniel Leonardo Palomino Cama
NOMBRE Y APELLIDO: ____________________________________________________
70655213
Nro. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: _________________________________________
Ingeniero de Operaciones
CARGO: _______________________________________________________________
MDNTEC
EMPRESA: _____________________________________________________________
Ingenieria
ÁREA: ________________________________________________________________
Lima
LUGAR: _______________________________________________________________
08/07/2022
FECHA: ________________________________________________________________
_____________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR
(*) Entregar esta copia firmada al Área de Seguridad y Salud Ocupacional
Este documento una vez impreso se convertirá en una copia no controlada antes de su uso contraste con la
información de la red