FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
PROYECTAR CONSTRUCCIÓN S.A.S
Versión 1 - 01/12/2020
ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:
_____ / ____ / ______ MM/DD/AA _____ / ____ / ______ MM/DD/AA
COORDINADOR DELEGADO: CARGO:
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
U R
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
U R
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
HABITUAL D D M M
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
D D M M A A A A H H M M LU MA MI JU VI SA DO
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
H H M M
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
MUERTE U R
(1) SI (2) NO DD/MM/AA
__ / __ / __
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SALPICADURAS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas
qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO No:
DECLARACIÓN
FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO No:
DECLARACIÓN
FIRMA:
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE
D D M M A A A A
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)
VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)
VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
TIPO DE CONTROL (Señalar FECHA
AREA O PERSONA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA con una X en donde aplica) FECHA EJECUCION EFECTIVIDAD DE RESPONSABLE DE
VERIFICACION
PRIORIZADA DE CAUSAS DD/MM/AA LA MEDIDA VERIFICACION DE LA
DD/MM/AA
EMPRESA
FUENTE MEDIO PERSONA
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
FECHA HORA FIRMA
NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF
REP. COPASO
(Necesario)
JEFE INMEDIATO
(Necesario)
COORDINADOR SO
(Necesario)
PERSONAL
ENCARGADO DEL
DISEÑO DE
NORMAS,
PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO
(Necesario)
REPRESENTANTE
DE LA EMPRESA
USUARIA O
CLIENTE (Si aplica)
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
POR
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE
HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.
FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___
