UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE
MANABI
FACULTAD DE MEDICINA
TEMA:
TRAUMA ABDOMINAL GENERAL Y POR ÓRGANOS,
HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL, CIRUGÍA DE
CONTROL DE DAÑOS
INTEGRANTES:
Pachay Barcia Anggie Juleisy
Quijije Alvia Jean Carlos
CÁTEDRA:
CIRUGIA GENERAL EXPERIMENTAL Y TECNICA OPERATORIA
DOCENTE:
Dr. Walter Castro
NIVEL:
Octavo Semestre “A”
PERIODO 2022 (1)
TRAUMA ABDOMINAL.
Definición.
Lesión de órganos intraabdominales o y/o de pared abdominal causado por una energía
externa junto a reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha lesión.
Epidemiología.
-El trauma abdominal está presente en el 13-15% de los accidentes fatales.
-Es la tercera región del organismo más afectada.
-En el 32% de los fallecidos por trauma se registra compromiso abdominal-
-80% trauma cerrado, 20% trauma abierto.
-Representa una de las tres principales causas de muerte en las personas con edades entre 15 y
44 años.
Áreas topográficas.
El abdomen está parcialmente incluido en el tórax inferior.
El abdomen anterior se define como el área entre los rebordes costales por arriba, los
ligamentos inguinales y la sínfisis púbica por debajo y las líneas axilares anteriores
lateralmente. La mayoría de las vísceras huecas están en riesgo cuando hay una lesión al
abdomen anterior.
La región toracoabdominal es el área delimitada anteriormente por el área inferior a la
línea mamilar, por detrás por el borde inferior de las escápulas, y abajo por la línea inferior
que pasa por los rebordes costales. Esta región se encuentra protegida, en parte, por los
huesos del tórax e incluye el diafragma, el hígado, el bazo y el estómago. Dado que el
diafragma se eleva hasta el cuarto espacio intercostal durante la espiración completa, las
fracturas de las costillas inferiores o las heridas penetrantes por debajo de la línea mamilar
pueden ocasionar lesiones de vísceras abdominales.
El flanco es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio
intercostal hasta la cresta ilíaca.
El dorso es el área localizada entre las líneas axilares posteriores, desde la punta de las
escápulas hasta las crestas ilíacas. Esto incluye el toracoabdomen posterior. La
musculatura en el flanco, la espalda y la región paraespinal actúa como protección parcial
contra la lesión visceral.
El flanco y el dorso contienen el espacio retroperitoneal. Este espacio virtual es el área
posterior al revestimiento peritoneal del abdomen. Contiene la aorta abdominal, la vena
cava inferior, la mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones y uréteres, la parte
posterior del colon ascendente y del colon descendente y los componentes
retroperitoneales de la cavidad pélvica. Las lesiones de las estructuras viscerales
retroperitoneales son difíciles de reconocer porque ocurren en la parte profunda del
abdomen y pueden no presentar al inicio signos o síntomas de peritonitis. Además, el
espacio retroperitoneal no puede ser evaluado por lavado peritoneal diagnóstico (LPD) y
es inadecuadamente visualizado con la Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma
(FAST).
Cavidad peritoneal Es aquella que se extiende desde el diafragma hasta la pelvis y hasta
ambas líneas axilares posteriores.
Se subdivide en:
• Una región superior o tóracoabdominal: que contiene al diafragma, hígado, bazo,
estómago, porción intraadominal del duo deno y colon transverso.
• Región inferior: donde se encuentra el intestino delgado, la porción
intraab dominal del colon, la vejiga intraperitoneal, y en la mujer, el útero y los
anexos.
Mecanismo de lesión del trauma abdominal.
Trauma cerrado.
Un impacto directo, como un golpe contra el borde inferior del volante o una puerta que
se deforma por el impacto y golpea fuertemente a los pasajeros en una colisión vehicular
lateral, puede causar compresión y lesión por aplastamiento de las vísceras abdominales
y los huesos pélvicos. Tales fuerzas deforman órganos sólidos y vísceras huecas y pueden
causar ruptura con hemorragia secundaria y contaminación por contenido visceral, que
conlleva a peritonitis.
Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesión por aplastamiento que puede
ocurrir cuando un cinturón de seguridad es utilizado incorrectamente.
Los pacientes involucrados en colisiones vehiculares y los que caen de gran altura pueden
sufrir lesiones por desaceleración, en las que ocurre un movimiento diferencial entre las
partes fijas y móviles del cuerpo. Ejemplo de ello son las laceraciones del hígado y del
bazo, ambos órganos móviles que están fijos a nivel de sus ligamentos de soporte.
Lesiones del mesenterio del intestino delgado son otros ejemplos de lesiones por
desaceleración. En pacientes que sufren un trauma cerrado, los órganos lesionados con
mayor frecuencia incluyen el bazo (40%- 55%), el hígado (35%-45%) y el intestino
delgado (5%- 10%). Además, hay una incidencia del 15% de hematoma retroperitoneal
en pacientes que se someten a una laparotomía por trauma cerrado. Aunque los
dispositivos de seguridad previenen un número mayor de lesiones graves, pueden
producir patrones específicos de lesiones. El despliegue del airbag no excluye la presencia
de lesiones abdominales.
Trauma abierto.
Las lesiones por arma blanca y las de arma de fuego por proyectiles a baja velocidad
causan daño a los tejidos lacerándolos y cortándolos. Las heridas por proyectiles a alta
velocidad transfieren más energía cinética, causando mayor daño alrededor del trayecto
del misil por la cavitación temporal.
Las lesiones por arma blanca atraviesan las estructuras abdominales adyacentes, más
comúnmente el hígado (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el colon
(15%). Las heridas por arma de fuego pueden causar lesiones intraabdominales
adicionales basadas en la trayectoria, el efecto de cavitación y la posible fragmentación
de bala. Las heridas por arma de fuego frecuentemente lesionan el intestino delgado
(50%), el colon (40%), el hígado (30%) y las estructuras vasculares abdominales (25%).
El tipo de arma, la velocidad de salida y el tipo de munición son determinantes clave del
grado de lesión tisular. En el caso de las escopetas, la distancia entre la escopeta y el
paciente determina la gravedad de las lesiones sufridas.
Trauma por explosión.
Las lesiones causadas por artefactos explosivos ocurren a través de varios mecanismos,
incluyendo heridas por penetración de fragmentos y lesiones contusas cuando el paciente
es lanzado o golpeado por los proyectiles. El médico tratante debe considerar la
posibilidad de que estos pacientes sufran conjuntamente un mecanismo penetrante y
cerrado. Los pacientes cercanos al origen de la explosión pueden sufrir lesiones
adicionales en las membranas timpánicas, los pulmones y el intestino relacionadas con la
sobrepresión de la explosión. Estas lesiones pueden tener una presentación retardada. El
potencial de lesiones por sobrepresión después de una explosión no debe distraer al
médico de un enfoque sistemático para identificar y tratar lesiones contusas y penetrantes.
Valoración inicial o primaria.
Después de diagnosticar y tratar los problemas de la vía aérea, la respiración y la
circulación del paciente, se suelen insertar catéteres gástricos y urinarios como anexos a
la valoración primaria.
Sonda nasogástrica: Los objetivos terapéuticos de colocar tempranamente una sonda
nasogástrica durante la revisión primaria incluyen aliviar una dilatación gástrica aguda y
descomprimir el estómago antes de efectuar un LPD (si es necesario). La colocación de
una sonda nasogástrica puede disminuir el riesgo de aspiración. Sin embargo, pueden
provocar vómitos en el paciente con reflejo nauseoso presente. La presencia de sangre en
el contenido gástrico sugiere lesión esofágica o del tracto digestivo alto si se excluyó
sangrado de la nasofaringe y/o orofaringe. Si un paciente tiene fracturas faciales severas
o posible fractura del cráneo basilar, inserte el tubo gástrico a través de la boca para evitar
el paso del tubo nasal a través de la placa cribiforme hacia el cerebro.
Sonda vesical: Un catéter urinario colocado durante la reanimación aliviará la retención
urinaria, identificará el sangrado, permitirá el monitoreo del gasto urinario como índice
de perfusión tisular y descomprimirá la vejiga antes del LPD (si se realiza). Una vejiga
llena mejora las imágenes pélvicas del FAST. Por lo tanto, si se está considerando realizar
FAST, se debe retrasar la colocación de un catéter urinario hasta que se complete la
prueba. La hematuria evidente indica traumatismo en el tracto genitourinario, incluyendo
los riñones, los uréteres y la vejiga. La ausencia de hematuria no excluye una lesión del
tracto genitourinario.
Un uretrograma retrógrado es imprescindible cuando el paciente no puede orinar, requiere
un estabilizador pélvico o tiene sangre en el meato, hematoma escrotal o equimosis
perineal. Para reducir el riesgo de aumentar la complejidad de una lesión uretral, confirme
que la uretra esté intacta antes de insertar un catéter urinario. Una uretra lesionada
detectada durante la revisión primaria o secundaria puede requerir la inserción de una
sonda suprapúbica por un médico calificado.
Valoración secundaria.
Historia clínica.
En la evaluación de un paciente lesionado en una colisión vehicular, la información
pertinente a obtener incluye: la velocidad del vehículo, el tipo de colisión (impacto
frontal, impacto lateral, roce lateral, impacto trasero y/o vuelco), la deformación de partes
del vehículo dentro de la cabina de pasajeros, los dispositivos de seguridad utilizados, el
despliegue de las bolsas de aire, la posición del paciente en el vehículo y el estado de los
otros pasajeros.
Para pacientes con lesiones por caída, es importante saber la altura de la caída debido al
aumento del riesgo potencial de una lesión por desaceleración mientras mayor la altura.
La información sobre signos vitales, lesiones evidentes y respuesta al tratamiento en la
escena puede ser obtenida también del personal que dio la asistencia prehospitalaria.
Cuando se evalúa a un paciente que ha sufrido un traumatismo penetrante, la información
pertinente a obtener incluye: el tiempo transcurrido desde la lesión, el tipo del arma (por
ejemplo, cuchillo, pistola, rifle o escopeta), la distancia del atacante (en particular en las
heridas causadas por escopeta, ya que la probabilidad de lesiones viscerales mayores
disminuye cuando la distancia supera los 3 metros), el número de heridas de arma blanca
o de proyectiles de arma de fuego recibidos, y la cantidad de sangre en el lugar del
incidente. Información importante adicional para obtener del paciente incluye la
magnitud y la ubicación del dolor abdominal. Las explosiones pueden producir lesiones
viscerales por sobrepresión. El riesgo aumenta cuando el paciente estuvo cerca de la
explosión o cuando una explosión ocurre en un espacio cerrado.
Examen físico.
El examen abdominal es realizado en una secuencia sistemática: inspección, auscultación,
percusión y palpación.
En la mayoría de los casos, el paciente debe ser totalmente desvestido para permitir un
examen detallado. Durante la inspección, examine el abdomen anterior y posterior, al
igual que el tórax bajo y el periné en busca de abrasiones y contusiones producidas por
los sistemas de seguridad, laceraciones, heridas penetrantes, empalamiento por cuerpos
extraños, evisceración de epiplón o intestino delgado y signos de embarazo. Inspeccione
el flanco, el escroto, el meato uretral y el área perineal en búsqueda de sangre, hinchazón
y moretones. La laceración del periné, la vagina, el recto o las nalgas puede estar asociada
con una fractura pélvica abierta en pacientes con traumatismo contuso. Los pliegues
cutáneos en pacientes obesos pueden enmascarar lesiones penetrantes y aumentar la
dificultad de evaluar el abdomen y la pelvis. Al finalizar el examen físico rápido, el
paciente debe ser cubierto con mantas térmicas para ayudar a prevenir la hipotermia.
Aunque la auscultación es necesaria, la presencia o ausencia de sonidos intestinales no
necesariamente se correlaciona con la lesión, y la capacidad de escuchar sonidos
intestinales puede verse comprometida en un departamento de urgencias ruidoso.
La percusión provoca un ligero movimiento del peritoneo y puede provocar signos de
irritación peritoneal. Cuando la sensibilidad al rebote esté presente, no busque evidencia
adicional de irritación, ya que puede causar dolor innecesario. La contracción muscular
voluntaria del paciente puede hacer que el examen abdominal no sea fiable. Por el
contrario, la defensa muscular involuntaria es un signo confiable de irritación peritoneal.
La palpación también puede diferenciar el dolor superficial (es decir, de la pared
abdominal) del dolor profundo. Determine si un útero grávido está presente; si lo
estuviera, estime la edad fetal.
ABDOMEN INVALORABLE Los signos de irritación peritoneal durante el examen
físico se vuelve casi nulos en px que estén bajo el efecto del alcohol, sustancias
psicoactivas o que presenten trauma craneocefalico y trauma raquimedular impidiendo
que el mismo cuerpo manifieste los síntomas del trauma.
Estudios diagnósticos en trauma cerrado.
En pacientes con un estado hemodinámico alterado, la exclusión rápida de hemorragia
intraabdominal es necesario y puede ser realizado con un FAST o LPD. La única
contraindicación para hacer estos estudios es la existencia de una indicación de
laparotomía.
Cuando se sospecha una lesión intraabdominal, varios estudios pueden proporcionar
información útil. Sin embargo, cuando ya existen indicaciones para el traslado del
paciente, no realice exámenes que consumen mucho tiempo, incluyendo la TAC
abdominal. La siguiente tabla resume las indicaciones, ventajas y desventajas de usar
LPD, FAST y TAC para evaluar el trauma abdominal cerrado.
Manejo del trauma abdominal.
Paciente hemodinámicamente inestable
*FC: >90 por minuto.
*FR > 32 o < 12.
*Tensión arterial sistólica <90 mm H
Lavado peritoneal positivo.
• Aspiración de 10 cc o más de sangre.
• Recuento de glóbulos rojos >100.000/mm3
• Recuento de glóbulos blancos >500/mm3
• Aspiración del contenido gastrointestinal, de fibras vegetales o de bilis a través
del catéter del lavado
Fast positivo.
• Presencia de líquido libre.
El FAST incluye el examen de cuatro regiones: el saco pericárdico, la fosa hepatorrenal,
la fosa esplenorrenal y pelvis o saco de Douglas
Indicaciones de laparotomía.
• Trauma abdominal cerrado + hipotensión + FAST/LPD positivo o evidencia
clínica de hemorragia intraperitoneal, o sin otra fuente de sangrado.
• Hipotensión con una herida abdominal que penetra la fascia anterior.
• Heridas por arma de fuego que penetran la cavidad peritoneal.
• Evisceración.
• Sangrado del estómago, el recto o el tracto genitourinario después de trauma
penetrante.
• Peritonitis.
• Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del hemidiafragma.
• TAC con contraste que demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de la
vejiga intraperitoneal, lesión del pedículo renal o lesión severa del parénquima
visceral después de un traumatismo cerrado o penetrante
TRAUMA POR ÓRGANOS
Lesión hepática y bazo
▪ En bazo: esplenectomia
parcial o total
Hígado:
▪ Maniobra Pringle
▪ Empaquetamiento
hepático
Lesión pancreática
GOLPE DIRECTO (EPIGASTRO) Compresión contra columna
vertebral
AMILASA normal (no excluye dx)
Elevacion persistente---evaluacion de otras estructuras
TAC DOBLE CONTRASTE(SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
80%)
Posible normalidad hasta 8h (falsos negativos 40%)
Repetir ante sospecha
Lesión duodeno – ID/IG
TRATAMIENTO: Control de hemorragia, cierre primario, reseccion
reanastomosis
Lesión ID/IG
TRATAMIENTO: cierre primario, colostomía, resección, anastomosis
primaria, reconstrucción retrasada.
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
La cirugía de control de daños tiende a tomar las medidas necesarias para evitar la triada
de la muerte: hipotermia, la coagulopatía y la acidosis metabólica.
Los pacientes que se van a beneficiar con Cirugía de Control de Daños son un 7- 8% en
el ámbito militar y un 3-5% en el civil
Es una Estrategia cuyos principios consta de 3 fases:
ETAPA 1: Control de la hemorragia y la contaminación con el uso de técnicas
abreviadas.
En quirófano. No se hacen anastomosis, no ostomía. La cirugía es rápida y debe demorar
menos de 45 min. Frecuentemente se asocia a laparostomía, es decir dejar el abdomen
abierto (Bolsa de Borraez o Bolsa de Bogotá, para abdomen abierto y contenido.)
ETAPA 2: Reanimación en cuidados intensivos quirúrgicos.
▪ TEMPERATURA - recalentamiento pasivo: mantas, líquidos
calientes, etc
▪ COAGULACION - corregir componentes sanguíneos alterados. -
optimizar el transporte de Oxígeno. - llevar la Hemoglobina a 8–
10 gr/dl.
▪ PRESION INTRA-ABDOMINAL: Hay que tratar de optimizar al
paciente en 36 hs. ya que se demostró que a mayor tiempo es mayor
el riesgo de: distress respiratorio, síndrome de respuesta
inflamatoria sstémica y sepsis
ETAPA 3: Retorno a quirófano para corrección definitiva de las lesiones:
▪ Se puede realizar resecciones, anastomosis, ostomía.
▪ Reparación definitiva de estructuras lesionadas
▪ Cierre definitivo de la pared abdominal (primario o con mallas).
MANIOBRAS:
Maniobra de Cattel (derecho): expone el retroperitoneo derecho, a
través de la movilización del colon.
Maniobra de Matox (izquierdo): Expone el retroperitoneo
izquierdo, se observa riñoes, uréteres, vasos espermáticos, gonadales
(mujer), vena cava, aorta.
Maniobra de Pringle: Consiste en calmar el sangrado de manera
temporal y revisar el hígado y tratar de controlar el sangrado.
Nunca se debe aplicar más de 30 min, si se aplica más puede
desencadenar isquemia hepática y posterior insuficiencia
hepática, luego se suelta 5 min, y podemos aplicar nuevamente
30 min.
Se realizar a nivel del ligamento hepatoduodenal, ligamento
gastrohepatico o ligamento epiplo menor. Se campla junto al colédoco, arteria hepática y
vena porta.
Empaquetamiento (Packing hepático): a veces la maniobra de
pringle no es suficiente y el hígado sigue sangrando y se debe
colocar al hígado comprensas de forma abundante, lo cual
genera presión sobre el hígado ocasionando que la lesión se
cierre. Forma de emergencia de controlar el sangrado. Máximo
de 1 a 7 días, si se retira antes del 1 día puede ocurrir un
resangrado, si se retira luego de 7 días puede existir una
sobreinfección. Lo ideal es dejar 24-48 hrs.
HIPERTENSIÓN INTRABDOMINAL
INTRODUCCIÓN
A nivel del abdomen hay 2 grandes compartimientos:
• Cavidad abdominal
• Retroperitoneo
Los cambios de volumen en cualquier compartimiento pueden generar un aumento de
presión teniendo repercusiones hemodinámicas.
DEFINICIÓN
• La presión intraabdominal (PIA): es la presión dentro de la cavidad abdominal
en estado estable, generada por el contenido abdominal y las estructuras
adyacentes. Aumenta con la inspiración y disminuye con la expiración, según la
contracción y relajación del diafragma, respectivamente. Su valor en adultos varía
entre 5-7 mmHg, es mayor en obesos y en embarazadas (9-14 mmHg).
• La hipertensión abdominal (HIA): es la elevación patológica sostenida o
repetida de la PIA ≥ 12 mmHg, que genera un trastorno funcional del contenido
abdominal y los órganos extraabdominales.
• El síndrome compartimental (SCA): es el aumento de la PIA sostenida por
encima de 20 mmHg, con o sin disminución de la PPA (< 60 mmHg), con registro
mínimo de tres mediciones y asociada a una nueva disfunción o fracaso de
órganos.
• La presión de perfusión abdominal (PPA) es la presión necesaria para asegurar
el flujo sanguíneo a los órganos intraabdominales. Es la diferencia entre presión
arterial media (PAM) y PIA y su valor es 60 mmHg.
EPIDEMIOLOGIA
▪ La hipertensión intraabdominal (HIA) y el síndrome compartimental abdominal
(SCA) se registran en el 37-64 % y el 4-30 % de los pacientes con enfermedades
abdominales quirúrgicas o médicas, respectivamente, ingresados en las Unidades
de Terapia Intensiva (UTI). Estas condiciones elevan el riesgo de fallo
multiorgánico (FMO), lo que hace necesario su prevención y manejo oportuno.
▪ El SCA ha disminuido en los últimos 10 años, debido a diagnóstico temprano
▪ Reanimación del control del daño
▪ Entre 2004-2011 se reportaron en 11 estudios el 21-78% de HA y 1-12% de SCA
▪ Mortalidad es del 75% en pacientes no tratados
CLASIFICACIÓN
▪ Hipertensión intraabdominal
Grado 1 PIA 12-15 mmHg
Grado 2 PIA 16-20 mmHg
Grado 3 PIA 21 a 25 mmHg
Grado 4 PIA > 25 mmHg
▪ Por la duración de la HIA
El SCA puede ser hiperagudo (elevación de la PIA por segundos o minutos, ejemplo:
mediante maniobras de vasalva: toser, reír, estornudar, defecar), agudo (elevación de la
PIA por horas, ejemplo: trauma o hemorragia intraabdominal), subagudo (elevación de
la PIA por un período de días, ejemplo: ascitis por cirrosis hepática, quemados), crónico
(elevación de la PIA que se desarrolla durante meses, ejemplo: embarazo), o años
(ejemplo: obesidad, tumor abdominal, etc.)
¿QUÉ ES EL SCA?
El SCA puede ser primario, lo origina una enfermedad abdominal (ejemplo: una
hemorragia intraperitoneal), secundario, cuando deriva de una enfermedad extrabdominal
(ejemplo: una sobrecarga de volumen en un gran quemado), o terciario, cuando recurre
cuando ha sido tratado inicialmente (ejemplo: tras un cierre de la pared abdominal).
Pueden presentarse combinado un SCA primario y secundario (pacientes con trauma
abdominal con una resucitación masiva con fluidos y sepsis).
FACTORES DE RIESGO
▪ Disminución de la distensibilidad de la pared abdominal, insuficiencia
respiratoria aguda, sobre todo, con PIT elevada: cirugía abdominal, trauma
abdominal, hematoma en la pared abdominal, posición prona o cabecera elevada
> 30°, obesidad mórbida, quemadura abdominal extensa.
▪ Aumento del contenido intraabdominal (colecciones de sangre, líquidos o
aire): Pancreatitis aguda, distensión abdominal, hemoperitoneo, masa
intraabdominal (abscesos, tumor, hematoma), laparotomía de control de daños,
disfunción hepática con ascitis, diálisis peritoneal.
▪ Combinación de factores (fuga capilar/resucitación con fluidos): acidosis,
laparotomía de control de daños, hipotermia, resucitación masiva con fluidos (> 5
L/24 horas, con fuga capilar y balance positivo), politransfusión (> 10 unidades
de sangre/24 horas), trauma abdominal grave.
▪ Misceláneos: edad, bacteriemia, coagulopatía, obesidad, peritonitis, neumonía,
sepsis, choque o hipotensión.
¿CÓMO MEDIR LA PIA?
Métodos:
Directos: catéter peritoneal + nanómetro de SSN 0.9 o transductor eléctrico.
Indirectos: Presión de la vena cava inferior, presión intragástrica, presión intracística,
presión intravesical, registros del esófago y recto
Procedimiento
Final de la espiración
Posición supina
Ausencia de contracciones
musculares
Transductor en línea media axilar
La manera de hacer el diagnóstico es con la medición de la PIA. Se acepta que el método
más fiable es la medición de la presión intravesical de acuerdo con los siguientes pasos:
a) Medición de la PIA al final de la espiración en el paciente ventilado.
b) Paciente en decúbito supino, 0 grados, en ausencia de contracciones musculares
abdominales voluntarias
c) El «cero» del transductor de presión debe localizarse a nivel de la cresta ilíaca y línea
axilar media.
d) Con la vejiga vacía, se instilan mediante sonda vesical 25 ml de suero fisiológico a
temperatura ambiente (o infundir 1 ml/kg hasta 50-100 ml) y medir tras 30-60 segundos.
e) La sonda vesical se ocluye distalmente y en la porción proximal de la sonda se inserta
una aguja de calibre 16 G o superior, conectada a su vez a un transductor de presión que
proporciona los datos registrados en el monitor.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos fisiopatológicos implicados en la afectación de diversos órganos y
sistemas por la HIA son:
A) reducción del retorno venoso (RV) de los órganos intraabdominales por compresión
mecánica por la HIA, lo que aumenta la presión hidrostática capilar, con aumento de la
resistencia venosa y congestión venosa, e incremento progresivo de la PIA
B) disminución del drenaje linfático abdominal
C) la HIA comprime y colapsa las vísceras intraabdominales como el tracto
gastrointestinal (TGI) y estructuras venosas contenidas en los espacios peritoneal y
retroperitoneal
Consecuencias de la HIA
- Respiratorias: la presión intraabdominal elevada,
aumenta la presión torácica, disminuye la
distensibilidad pulmonar y conlleva a estados de
hipoxia, acidosis.
-Cardiaco: Eleva el diafragma lo que aumenta la
PIT, esto reduce el flujo venoso de la vena cava
inferior, por la compresión de las venas
suprahepáticas y porta, comprime el corazón y reduce
la distensibilidad ventricular. La HIA incrementa la
presión hidrostática y reduce el flujo en las venas
femorales, lo que crea edema periférico y eleva el riesgo de enfermedad tromboembólica
venosa.
-Hepático: Con una PIA de 10 mmHg puede existir repercusión en el flujo portal y
hepático y por encima de 20 mmHg pueden haber recursión por alteración de la
microcirculación
- Renales: induce oliguria, anuria e hiperazoemia por disminución del flujo arterial y
venoso por compresión de los vasos sanguíneos renales, que reduce el filtrado glomerular.
- Neurológicas: el aumento de la PIT aumenta la presión venosa yugular que disminuye
el retorno venoso intracerebral, incrementa la presión intracraneal (PIC), reduce la
presión de perfusión cerebral y produce edema cerebral.
DIAGNOSTICO
Clínicamente el diagnóstico es complejo. Las manifestaciones clínicas son expresión de
la repercusión de la HIA sobre los diferentes órganos y sistemas, lo que se expresó con
anterioridad. De modo general se presentan signos de insuficiencia respiratoria aguda
hipoxémica, choque, insuficiencia renal aguda, confusión mental.
Al examen físico del abdomen se constata contractura de la pared, distensión y
timpanismo, ausencia de ruidos hidroaéreos y dolor en la palpación, acompañado de
vómitos. La medición del perímetro abdominal o la palpación abdominal, la radiografía
simple de tórax o abdomen, la ecografía abdominal y la tomografía computarizada (TC)
son insensibles a la presencia de HIA. Sin embargo, los dos últimos medios diagnósticos
son necesarios para determinar la causa y tomar decisiones terapéuticas.
▪ La manera de hacer el diagnóstico es con la medición de la PIA. Se acepta que el
método más fiable es la medición de la presión intravesical
MANEJO
El mejor tratamiento es la prevención:
▪ Reconocer factores de riesgo y eliminarlos.
▪ Si hay ≥ 2 FR monitorizar la PIA y en el paciente critico, se
aconseja su medición si no existen FR, cada 8 a 12 hrs.
▪ Una PIA ≥ 12 mmHg, el diagnostico es HIA debe realizarse la
medición cada 4 a 6 horas o de forma continua o se debe iniciar
terapia médica con el objetivo de mantenerla menor de 15 mmHg.
▪ PIA ≥ 20 mmHg sostenido con o sin disminución de PPA (<60
mmHg, nueva disfunción/fallo de órganos, diagnostico de SCA:
considerar descomprensión abdominal quirúrgica rápida, drenaje
percutáneo o laparotomía descompresiva.
De modo general, se plantean cinco acciones:
1) Mejorar la distensibilidad de la pared abdominal:
▪ Uso adecuado de sedación y analgesia
▪ Eliminar vendaje compresivo abdominal
▪ Colocar al paciente en decúbito supino o trendelemburg
invertido, evitar cabecera mayor a 20°
▪ Fármacos bloqueantes neuromusculares
2) Evacuar el contenido intraluminal
▪ Descompresión gástrica o colónica con sonda
▪ Fármacos procinéticos
▪ Reducir o suspender nutrición enteral
▪ Considerar descompresión mediante colonoscopía
3) Evacuación de lesión intraabdominal que ocupe espacio
▪ Identificar lesiones mediante US, TC abdominal
▪ Drenar colecciones intraabdominales, mediante paracentesis,
drenaje percutáneo
4) Optimizar la administración de líquidos
▪ Evitar sobrecarga hídrica durante reanimación
▪ Soluciones hipertónicas
▪ Remover liquido con diurético, hemodiálisis, ultrafiltración
5) Asegurar la perfusión sistémica y regional.
▪ Monitorizar hemodinámicamente por objetivo: PIA < 15 mmHg
y PPA ≥ 50-60 mmHg
▪ F.vasoactivos, corregir trastornos electrolíticos, hipotermia
▪ Asegurar transporte de O2
