CENTRO DE REHABILITACION
CONTRA ALCOHOLISMO Y
“RENDIRSE JAMAS”
DROGADICCIÒN
CONSENTIMIENTO INFORMANDO PARA HOMBRES MAYORES DE EDAD
N° DE EXP:
FECHA :
HORA :
POR PARTE DEL USUARIO:
Por medio de la presente, yo:___________________________________________________________________de sexo:
MASCULINO con _____ años de edad, declaro haber sido informado por el centro denominado: CENTRO DE REHABILITACION
CONTRA ALCOHOLISMO Y DROGADICCION RENDIRSE JAMAS Ubicado en: ubicado en calle : Canutillo Mz 1 Lt 7 entre
avenida cañada y calle Emiliano Zapata , Colonia San Pablo,, ofrece un tratamiento residencial por un tiempo de: 90
DIAS que tiene la finalidad de brindar atención para mi consumo de alcohol y/o drogas. Dicho tratamiento se basa en un
modelo de tratamiento: RESIDENCIAL DE AYUDA MUTUA cuyo objetivo consiste en: CONSEGUIR LA ABSTINENCIA DEL
CONSUMO DE LAS SUSTANCIAS PSIOACTIVAS, REDUCIR LOS RIESGOS Y DAÑOS QUE IMPLICAN EL USO O ABUSO DE DICHAS
SUSTANCIAS, ABATIR LOS PADECIMIENTOS ASOCIADOS AL CONSUMO, E INCREMENTAR EL GRADO DE BIENESTAR FISICO,
MENTAL Y SOCIAL, TANTO DE EL QUE USA, ABUSA O DEPENDE DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS, COMO DE SU FAMILIA.
Estoy de acuerdo en participar activamente durante todo el proceso de tratamiento, lo que implica proporcionar información
veraz y fidedigna al momento de la evaluación, realizar las actividades asignadas por el MEDICO, PADRINOS Y PSICOLOGOS,
cumplir los puntos que establece el reglamento interno respecto a mi comportamiento y asistir a las sesiones de seguimiento
una vez terminado el tratamiento, todo ello en beneficio de lograr mi abstinencia y facilitar mi recuperación. Acepto que en
caso necesario y al no obtener los resultados esperados, se me proporcione información peroescrito respecto a otro tipo de
alternativas de atención.
Fecha de egreso: _______________________
Observaciones:
RESPONSABLE DEL USUARIO USUARIO
_____________________________________ ____________________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE DEL CENTRO DE REHABILITACION CONTRA ALCOHOLISMO Y DROGADICCION RENDIRSE JAMAS
___________________________________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA
Ratifico que he sido informado respecto a las características del tratamiento, los procedimientos, los riesgos que implica, así
como los beneficios esperados, y estoy de acuerdo en los requerimientos necesarios para su aplicación.
POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO.
Centro denominado: CENTRO DE REHABILITACION CONTRA ALCOHOLISMO Y DROGADICCION RENDIRSE JAMAS, se
compromete a brindar un servicio de atención de calidad que facilite la recuperación y la reinserción del usuario a una vida
productiva, garantizando en todo momento el respeto a su integridad y haciendo valer sus derechos. Por ello, en el caso de
que el usuario desee suspender el tratamiento antes de que este finalice, el centro se compromete a no mantenerlo de
forma involuntaria y a brindarle la información y la orientación necesaria para continuar con el proceso de rehabilitación en
otra instancia.
Se pone de manifiesto que toda información brindada por el usuario es de carácter confidencial y solo tendrán
acceso a esta el equipo multidisciplinario involucrado en el proceso terapéutico, por lo que no se revelara a ningún otro
individuo, si no es bajo el consentimiento escrito del usuario, exceptuando los casos previstos por la ley y las autoridades
sanitarias. Así mismo, durante el tratamiento no se realizarán grabaciones de audio, videos o fotografías, sin que el personal
del establecimiento explique su finalidad y sin previo consentimiento escrito por parte del usuario.
En el caso de que el usuario presente una condición médica previa al ingreso, el establecimiento dará al tratamiento médico
o farmacológico, suministrando los medicamentos en las dosis y horarios indicados, siempre y cuando sean proporcionados
POR LA FAMILIA DEL USUSARIO DE FORMA CONTINUA Y HASTA LA CONCLUSION DEL MISMO, existan los estudios recetas
avaladas por un médico certificado y no se contraindique con el tratamiento recibido durante la estancia. En caso de que
requiera estudios complementarios o el servicio de un médico especializado, se le informará al respecto y se dará aviso a los
familiares. En el caso de que el usuario requiera atención médica urgente, se dará aviso inmediato a los familiares y se
trasladara a algún hospital del segundo nivel de atención.
Por otro lado, el establecimiento se exime de toda responsabilidad por los actos en contra de la ley en que el usuario se haya
involucrado, PREVIO Y POSTERIOR AL TRATAMIENTO.
CENTRO DE REHABILITACION CONTRA ALCOHOLISMO Y DROGADICCION RENDIRSE JAMAS
PERTENENCIAS QUE SE ENTREGAN.
RELACION DE PERTENENCIAS PERSONALES QUE SE ENTREGAN AL FAMILIAR O TUTOR:
1.
2.
3.
4.
5.
La familia del compañero arriba mencionado, está de acuerdo en que CENTRO DE REHABILITACION CONTRA ALCOHOLISMO
Y DROGADICCION RENDIRSE JAMAS no se hace responsable de lo que pueda ocurrirle, debido a las condiciones físicas en las
cuales llego el usuario como resultado de su enfermedad de alcoholismo o drogadicción.
Como su posible CENTRO DE REHABILITACION CONTRA ALCOHOLISMO Y DROGADICCION RENDIRSE JAMAS inclusive se
deceso producto de desintoxicación alcohólica o drogadicción.
RESPONSABLE DEL USUARIO USUARIO
_____________________________________ ____________________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE DEL CENTRO DE REHABILITACION CONTRA ALCOHOLISMO Y DROGADICCION RENDIRSE JAMAS
___________________________________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA
En el caso de que el usuario o sus familiares presenten alguna duda respecto al proceso de rehabilitación o a cualquier otro
asunto relacionado con el mismo, el establecimiento se compromete a aclarar y a proporcionar información relativa al estado
de salud del usuario y evolución del tratamiento, con una periodicidad DE FORMA CONTINUA VIA TELEFONICA. EL DIA DE
VISITA A LOS USUARIOS Y/O EN CUALQUIER MOMENTO EN QUE SEA SOLICITADA.
Finalmente, el establecimiento se compromete a proporcionar y a dar lectura del reglamento interno del establecimiento al
usuario, familiar y/o responsable general.
Siendo las ________________ hrs. Del ________ de ___________________del 20______ en la CIUDAD DE MEXICO Y
habiendo sido informado y aceptando los compromisos anteriormente expuestos y firman el presente consentimiento:
_________________________________ ________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL USUARIO NOMBRE Y FIRMA DEL FAMILIAR/ REPRESENTANTE LEGAL
_________________________________ _____________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL QUE ENTREVISTÒ NOMBRE Y FIRMA DEL ENCARGADO
_________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL 1er TESTIGO _________________________________
_________________________________
NOMBRE
NOMBRE Y FIRMA DEL Y1er
FIRMA DEL 2do TESTIGO
TESTIGO
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CENTRO DE REHABILITACION CONTRA ALCOHOLISMO Y DROGADICCION RENDIRSE JAMAS
Nombre y firma de quien realiza la revisión:__________________________________________________________________
Cargo: ___________________________________
Nombre y firma del familiar presente en la revisión: ___________________________________________________________
Parentesco: ______________________________
PERSONA RESPONSABLE
USUARIO
Nombre: ________________________________
Nombre: ________________________________
Firma: __________________________________
Firma: __________________________________
ENTREVISTA ENCARGADO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Firma: __________________________________ Firma: __________________________________
CENTRO DE REHABILITACION CONTRA ALCOHOLISMO Y DROGADICCION RENDIRSE JAMAS
No. DE EXPEDIENTE: ____________________
FECHA DE INGRESO: ____________________
HORA DE INGRESO:
_____________________
1. DATOS DEL USUARIO
Nombre completo del usuario. _____________________________________________________________________________
Sexo: ______________________ Fecha de nacimiento:________________________________________ Edad: ____________
Dirección:______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Teléfono(s): __________________________ Nacionalidad: _________________________Estado civil:___________________
Escolaridad:________________________________ Ocupación: __________________________________________________
¿Cuántos ingresos previos ha tenido en estos establecimientos?
__________________________________________________
Fechas (S): _____________________________________________________________________________________________
¿Lo refiere alguna institución? ( ) Si () No ¿Cuál?
________________________________________________________________
¿Presenta hoja de referencia? () Si () No (*EN CASO AFIRMATIVO ANEXA AL EXPEDIENTE)
Tipo de ingreso. (X) Voluntario
MOTIVO DE CONSULTA:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Descripción breve del estado de salud general del usuario:
ENFERMEDADES ACTUALES:
DIABETES (SI) (NO)
HEPATITIS (SI) (NO)
HIPERTENSION (SI) (NO)
CANCER (SI) (NO)
PSIQUIATRICA (SI) (NO)
OBESIDAD (SI) (NO)
ENFERMEDADES CONTAGIOSAS: (SI) (NO) ¿Cuál(es)? _______________________________________________________
ALERGIAS (SI) (NO) ¿Cuál(es)? _______________________________________________________
OTRAS (SI) (NO) ¿Cuál(es)? _______________________________________________________
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Nombre de familiar responsable: ___________________________________________________________________________
Edad: _________________ Ocupación:____________________ Parentesco:________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Teléfono(s):____________________________________________________________________________________________
2. Criterios clínicos de inclusión al tratamiento:
a) El usuario es hombre……………………………………………………………………………………………………….(SI) (NO)
b) El usuario es mayor de edad ……………………………………………………………………………………………(Si) (No)
c) El usuario presenta un nivel de dependencia al alcohol o drogas …………………………………….(Si) (No)
d) El usuario presenta alguna(s) consecuencia(s) asociadas al consumo ……………………………..(Si) (No)
e) El usuario no presenta algún trastorno mental o psiquiátrico no controlado que le impida
beneficiarse del tratamiento ……………………………………………………………………………………………..-(Si) (No)
f) El usuario cumple con todos los criterios de admisión al tratamiento …………………………….- (Si) (No)
En caso de no haber cumplido los criterios, indicar el lugar al que será referido:
______________________________________________________________________________________________________
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3. Revision fisica:
______________________________________________________________________________________________________
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