Las estrategias de evasión inmunitaria del papilomavirus se dirigen a la célula infectada y al

sistema inmunitario local

INTRODUCCIÓN

Las infecciones persistentes por virus asociados a tumores, como los virus del papiloma humano
(VPH), contribuyen directamente a la carcinogénesis mediante la expresión de oncogenes (1). Las
proteínas oncogénicas (oncoproteínas) están implicadas en múltiples vías de regulación, que
incluyen, entre otras cosas, la alteración de los puntos de control del ciclo celular, el control del
metabolismo celular, la modulación de la respuesta inmunitaria del huésped y la inducción de un
entorno inmunosupresor; características que en conjunto que, en conjunto, promueven el inicio y
la supervivencia de los tumores. El cáncer derivado de la persistencia de la infección por el VPH,
aunque sólo se produce en una minoría de individuos VPH+, representa el 4,6% de los 14 millones
de nuevos casos de cáncer notificados en todo el mundo en 2012, y los cánceres asociados al VPH
comprenden el 29,1% de todos los 2,2 millones de cánceres relacionados con infecciones,
incluyendo casi el 100% de los cánceres de cuello uterino (2, 3). Comprender el papel impulsor del
VPH en el desarrollo del cáncer, y especialmente cómo la infección persistente regula el sistema
inmunitario del huésped, es probablemente la clave para desarrollar inmunoterapias eficaces
contra el cáncer que eliminen completamente la infección por el virus. Además, los estudios sobre
la carcinogénesis inducida por el VPH pueden proporcionar un modelo general para comprender
otros agentes infecciosos que utilizan principios similares para inducir el cáncer.

La persistencia de el vph en el 5% de las mujeres lesiones escamosa subepitelial

EPIDEMIOLOGÍA DE LOS CÁNCERES RELACIONADOS CON EL VPH

Cánceres de la mucosa relacionados con el VPH

Se han caracterizado más de 170 genotipos de VPH, clasificados en 3 géneros, entre los que se
encuentran el alfa-papilomavirus (α-HPV), el beta-papilomavirus (β-HPV) y el gamma-
papilomavirus (γ-HPV) (4). Sin embargo, sólo los α-HPV se han relacionado claramente con los
cánceres anogenitales, incluidos los de cuello de útero, ano, pene, vulva y vagina (5). El cáncer de
cuello uterino es el cáncer más común relacionado con el VPH, con una estimación de 570.000
nuevos casos y 311.000 muertes en 2018 (2). La mayoría de los casos se diagnostican en países de
ingresos bajos y medios (2). Dos α-HPV de "alto riesgo", el VPH16 y el VPH18,

son responsables de ∼70% de los cánceres cervicales en la mayoría de los estudios

epidemiológicos (6). La infección por el VPH también se asocia a los cánceres no anogenitales

anogenitales, siendo el ADN del VPH integrado detectable en alrededor del 60% de los cánceres
orofaríngeos (OPC) (7). Curiosamente, aunque la incidencia de otros cánceres de cabeza y cuello
ha disminuido en las últimas tres décadas, la incidencia de los OPC está aumentando en todo el
mundo (7). Esto podría estar relacionado con el mayor riesgo de infección oral por VPH adquirida
por vía sexual. En particular, si a una mujer se le diagnostica

cáncer de cuello uterino VPH+, su pareja tiene un mayor riesgo de contraer el VPH+ (8). Además,
se ha detectado ADN del VPH en otros cánceres del tracto aerodigestivo superior. Laringe

papilomatosis está causada por los VPH 6 y 11 de bajo riesgo (9). A pesar del bajo riesgo
oncogénico, la papilomatosis laríngea recurrente tiene la posibilidad de convertirse en un
carcinoma de células escamosas, probablemente causado por la coinfección con los VPH 16 y 18
de alto riesgo. Un metaanálisis de 1.435 cánceres de laringe mostró que el ADN del VPH era
detectable en el 24% de los cánceres de laringe; tanto el VPH 6 y 11 de bajo riesgo como el VPH 16
y 18 de alto riesgo se detectaron comúnmente en estos cánceres (10). Cabe destacar que la
prevalencia del VPH en el cáncer de laringe es muy variable en los distintos estudios. Esto se debe
en gran medida a que el tamaño de las muestras es inadecuado y a las diferencias en los métodos
de detección del VPH, que deben mejorarse en futuros estudios. Del mismo modo, también se ha
detectado la infección por VPH en el cáncer de esófago y en su lesión premaligna, el esófago de
Barrett (11), a pesar de que la frecuencia es muy variable en los distintos estudios. Según la
estimación del metaanálisis, la infección por VPH se asocia al 22,2% de los carcinomas de células
escamosas del esófago y al 35,0% de los casos de adenocarcinoma esofágico (12). La relevancia
clínica de la infección por VPH en el tratamiento de los cánceres de esófago requiere más
investigación.

Cánceres de piel relacionados con el VPH

Aunque esta revisión se centrará principalmente en los mecanismos relacionados con el desarrollo
de cánceres asociados al VPH16 en los tejidos de las mucosas, se reconoce que algunos VPH
también pueden contribuir a la aparición de cánceres en zonas cutáneas como la piel. La mayoría
de los α-HPV, incluido el HPV16, infectan las mucosas y promueven el cáncer, especialmente en la
unión entre los epitelios glandulares y escamosos, mientras que los β- y γ-HPV y un pequeño grupo
de α-HPV infectan los epitelios escamosos cutáneos (13). El ADN de los VPH cutáneos se encuentra
comúnmente en la piel de individuos sanos, con más de 40 tipos de VPH-β y 50 tipos de VPH-γ
identificados (14). La infección por β- y γ-HPVs puede inducir varias lesiones cutáneas, pero se
sugiere que sólo los β-HPVs están asociados con la inducción de cáncer (15). El cáncer de piel no
melanoma (CPNM) es el cáncer cutáneo más común en la población caucásica, con una incidencia
creciente en todo el mundo (16). La exposición a la radiación ultravioleta (RUV) es uno de los
principales factores de riesgo del CPNM. Sin embargo, se ha postulado que la infección por β-HPVs
actúa como un cofactor a través de una hipótesis de carcinogénesis "hit-and-run" (17, 18). A
diferencia de los cánceres asociados al α-HPV, que requieren una expresión génica continua del
VPH, los cánceres de piel en pacientes genéticamente susceptibles de

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Patogénesis del VPH

La carcinogénesis asociada al VPH se ha estudiado ampliamente en el tracto genital humano,

donde se sabe que unas 30 cepas causan la infección. Estos VPH pueden dividirse en genotipos de
"alto riesgo" (por ejemplo, VPH16 y 18) que se asocian a cánceres genitales, y genotipos de "bajo
riesgo" (por ejemplo, VPH6 y 11) que suelen encontrarse en las verrugas genitales o en el epitelio
genital normal (30). Las infecciones por VPH del tracto genital se transmiten por vía sexual, y la
mayoría de los individuos que participan en actividades sexuales se infectarán por al menos un
tipo de VPH genital en su vida. La infección por VPH de alto riesgo en el tracto genital femenino
causa inicialmente lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL), también conocidas
como neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 (CIN 1). Estas lesiones, dentro de las cuales se
produce la replicación viral, sólo muestran cambios displásicos leves. Suelen ser eliminadas por el
sistema inmunitario en el plazo de un año (42). Sin embargo, si las lesiones persisten, pueden
progresar hasta convertirse en lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL), también
conocidas como CIN 2 (displasia moderada) o CIN 3 (displasia grave y carcinoma in situ) (42, 43).
Cuando las pacientes presentan HSIL en el cuello uterino y no reciben tratamiento, el riesgo de
progresión a cáncer cervical aumenta considerablemente. Se ha estimado que las HSIL pueden
persistir durante varias décadas antes de progresar a cáncer cervical. El riesgo de desarrollar
cánceres cervicales invasivos

en pacientes con HSIL es ∼20% a los 5 años, y aumenta al 50% a los 30

años (42, 44).

La infección persistente por VPH de alto riesgo es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de
cáncer cervical (42, 45). Esto se debe en gran medida a la función complementaria de las
oncoproteínas E6 y E7 de alto riesgo en las células infectadas. Aunque los VPH de bajo riesgo
también producen proteínas E6 y E7, éstas interactúan con las proteínas celulares de forma
diferente a las proteínas E6 y E7 de alto riesgo. Tanto las proteínas E6 de bajo riesgo como las de
alto riesgo son capaces de unirse a p53. Sin embargo, sólo las proteínas E6 de alto riesgo
contactan con el dominio central de p53, que es esencial para reclutar a la ubiquitina ligasa y
marcar a p53 para su degradación (46). Del mismo modo, tanto las proteínas E7 de bajo como de
alto riesgo son capaces de interactuar con las proteínas supresoras de tumores Rb. Sin embargo,
las proteínas E7 de alto riesgo tienen una afinidad mucho mayor por Rb en comparación con las
proteínas E7 de bajo riesgo, y se ha sugerido que esta alta afinidad es esencial para interrumpir las
interacciones entre Rb y E2F (47). En general, las proteínas E6 y E7 de alto riesgo son muy eficaces
para interrumpir los puntos de control del ciclo celular. Esto da lugar a una inestabilidad genómica
y a un alto riesgo de transformación en las células infectadas que se combinan para impulsar la
progresión del cáncer cervical.

La integración de los genomas de alto riesgo del VPH en el genoma del huésped es otro
acontecimiento clave para la carcinogénesis asociada al VPH. Se ha sugerido que las proteínas E6 y
E7 del VPH de alto riesgo, pero no de bajo riesgo, facilitan la integración del ADN del VPH en el
genoma del huésped (48). Esto podría ser una consecuencia del aumento de eventos de
reordenamiento cromosómico en las células de alto riesgo que expresan E6 y E7. Además, las
proteínas E6 y E7 de alto riesgo pueden tener un mayor potencial para interrumpir directamente
las vías normales de reparación del ADN (48). La integración del genoma del VPH de alto riesgo
puede dar lugar a la supresión y/o mutación de genes tanto del huésped como del virus (49- 52).
En particular, el marco de lectura abierta E1 o E2 del VPH16 suele

durante la integración del genoma (53). La expresión de los genes E1 y E2 en la fase inicial de la
infección desempeña un papel esencial en la regulación negativa de la expresión de los genes E6 y
E7. Por lo tanto, la alteración de los genes E1 y E2 conducirá a la pérdida de control de la expresión
de los genes E6 y E7, lo que promueve aún más la progresión hacia el cáncer.

En resumen, la patogénesis de los VPH de alto y bajo riesgo difiere fundamentalmente. Los VPH de
bajo riesgo han desarrollado un ciclo vital que se caracteriza por la rápida producción de progenie
vírica y la formación de grandes lesiones productivas para maximizar su transmisión a un nuevo
huésped. Las proteínas E6 y E7 del VPH de bajo riesgo desempeñan un papel fundamental durante
el ciclo de vida del virus, pero presentan una baja actividad transformadora y no contribuyen a la
inestabilidad genómica. En cambio, los VPH de alto riesgo han evolucionado para mantener un
bajo número de copias en las células infectadas y pueden persistir durante décadas, sin causar
enfermedad clínica. La capacidad de transformación de los VPH de alto riesgo refleja su necesidad
de persistir en células epiteliales diferenciadas no cicladoras. Además, las células transformadas
pueden afectar al entorno inmunitario local y aumentar la probabilidad de que los VPH de alto
riesgo escapen al ataque inmunitario. Los mecanismos de evasión inmunológica relevantes se
discuten en las siguientes secciones.

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MECANISMOS DE EVASIÓN INMUNITARIA DEL VPH EN LOS QUERATINOCITOS

La mayoría de los individuos eliminan las lesiones asociadas al VPH en un plazo de 1 a 2 años (42,
43), lo que indica que el sistema inmunitario del huésped es capaz de controlar la infección por
VPH. Por otra parte, a pesar de la aparición de una respuesta inmunitaria, las lesiones asociadas al
VPH pueden persistir durante meses, si no años, antes de la regresión (54). Además, también hay
un retraso de 6 a 12 meses antes de que puedan detectarse anticuerpos contra el VPH en los
individuos infectados (55). Esto indica que los VPH emplean mecanismos intrínsecos para reducir
la eficacia de la vigilancia inmunitaria del huésped, lo que puede aumentar la susceptibilidad a la
infección persistente por VPH cuando los individuos están expuestos a factores de riesgo
adicionales. Por ejemplo, los pacientes inmunodeprimidos, como los receptores de trasplantes
renales (56, 57) y los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (58),
tienen una mayor prevalencia de infección persistente por el VPH. Los individuos con ciertos alelos
del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) (por ejemplo, HLA-

DQB1∗0602 y HLA-DRB1∗1501) también son más susceptibles

a la infección persistente por el VPH y tienen un mayor riesgo de

desarrollar cáncer de cuello de útero (59). Aunque los mecanismos biológicos que subyacen a las
asociaciones de protección y riesgo entre los alelos HLA, los antígenos del VPH y el cáncer de
cuello de útero relacionado con el VPH aún están por descubrir, es posible que se relacione con el
hecho de que los antígenos del VPH presentados por las moléculas del CMH tengan afinidades
variables, que pueden ser o no lo suficientemente inmunógenas como para dar lugar a un cebado
eficaz de las células inmunitarias específicas del VPH en los individuos protegidos frente a los de
riesgo. Además, es probable que otros factores coincidentes, como los errores imprevisibles de
replicación del ADN asociados a la infección persistente por el VPH, inicien la progresión de la
inflamación crónica hacia el cáncer.

El VPH también puede eludir la detección inmunitaria mediante la minimización de la producción

de antígenos durante el ciclo de vida del virus vegetativo. En

En la fase inicial de la infección, los VPH expresan una baja abundancia de proteínas, que se
translocan rápidamente al núcleo celular (60), minimizando así la presentación al sistema
inmunitario del huésped. En la fase tardía de la infección, los VPH aumentan la expresión de
proteínas de la cápside altamente inmunogénicas (61); sin embargo, estas proteínas se
desprenden rápidamente de la capa externa del epitelio, que tiene una baja densidad de células
presentadoras de antígenos. Esto se conoce como estrategias de evasión inmunitaria pasiva.
Además, los VPH utilizan estrategias de evasión inmunitaria agresivas, determinadas por la
expresión de las oncoproteínas E6 y E7 del VPH. Como se verá más adelante, estas oncoproteínas
aprovechan su alta afinidad de unión a las proteínas reguladoras del sistema inmunitario celular
para bloquear la expresión de genes relacionados con el sistema inmunitario y las vías de
señalización inmunitaria en los queratinocitos infectados (figuras 1A-D). El deterioro de las
respuestas inmunitarias en las células infectadas afecta a su capacidad para alertar a las células
inmunitarias regionales, lo que da lugar a un entorno inmunosupresor general que promueve el
desarrollo del cáncer.

Las oncoproteínas del VPH de alto riesgo deterioran la función de alarma inmunitaria de los
queratinocitos

La función inmunomoduladora de las proteínas de alto riesgo del VPH se ha establecido

principalmente mediante el análisis in vitro de la expresión de oncogenes del VPH en los
queratinocitos. Los queratinocitos actúan como centinelas inmunitarios y expresan receptores de
reconocimiento de patógenos (PRR), que reconocen patrones moleculares asociados a patógenos
presentados por el virus (62). Por ejemplo, el receptor tipo Toll 9 (TLR9) puede reconocer
específicamente las moléculas virales de ADN de doble cadena y desencadenar cascadas de
señalización inflamatoria posteriores (62). Las oncoproteínas del VPH utilizan varias estrategias
para suprimir la expresión de TLR9 en los queratinocitos (Figura 1A). El VPH38 E7 recluta la enzima
modificadora de histonas EZH2 a la región promotora de TLR9, lo que provoca la metilación de las
histonas y la represión de la transcripción de TLR9 (63). Del mismo modo, el VPH16 E7 puede
reclutar la histona desacetilasa HDAC1 y la histona desmetilasa JARID1B a la región reguladora del
promotor de TLR9, lo que conduce a la regulación a la baja de la expresión de TLR9 (64). Además
de TLR9, el ADN viral puede ser detectado por el sensor de ADN citosólico, guanosina monofosfato
cíclico (GMP)-adenosina monofosfato (AMP) sintasa (cGAS). El reconocimiento viral a través de
cGAS activa la señalización posterior a través de la proteína adaptadora STING. Recientemente se
ha descubierto que el VPH18 E7 se une a STING y lo bloquea a través de su motivo LXCXE (Figura
1A), lo que conduce a la reducción de la producción de citoquinas proinflamatorias en el
queratinocito (65).

Unos pocos estudios han intentado abordar la asociación entre la expresión de TLR9 y el cáncer de
cuello uterino en humanos, pero no hay consenso en la literatura. Por ejemplo, se descubrió que
las células epiteliales cervicales que expresan un alto nivel de TLR9 son menos susceptibles a la
infección por el VPH en comparación con las que tienen una baja expresión de TLR9 (66). Por el
contrario, en otros estudios se informó de una alta expresión de TLR9 en pacientes con cáncer
cervical (67, 68).

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Es posible que el TLR9 desempeñe un doble papel en la formación de la respuesta inicial del
huésped en el momento más temprano de la infección por el VPH, mientras que también impulsa
la inflamación asociada al tumor durante la fase crónica de la infección por el VPH, contribuyendo
así al desarrollo del cáncer.

La asociación entre la vía cGAS-STING y los cánceres asociados al VPH ha sido poco estudiada hasta
la fecha. Sin embargo, un estudio reciente ha revelado que una forma especial de polimorfismo en
el gen cGAS se asocia con la susceptibilidad genética a las lesiones precancerosas cervicales,
incluidas las LSIL y las HSIL (69). Esto implica la contribución de la vía cGAS-STING en la eliminación
del VPH en individuos infectados.

Tras el reconocimiento viral, los PRR transducen señales intracelulares para iniciar la producción
de citoquinas proinflamatorias, incluidos los interferones de tipo I (IFN), principalmente IFNα e
IFNβ. El éxito de las cascadas de transducción de señales de los PRR requiere la activación del
factor asociado al receptor del TNF (TRAF) y la posterior fosforilación del factor de transcripción
regulador del interferón (IRF). Los IRF fosforilados se dimerizan y se translocan al núcleo,
momento en el que se inicia la producción de IFN de tipo I (70). Los estudios in vitro han
demostrado que las oncoproteínas del VPH interfieren en varios puntos de esta cascada de
señalización (Figura 1B). Por ejemplo, el VPH16 E6 puede unirse al IRF3 y, por tanto, impedir su
actividad transcripcional en el núcleo (71), mientras que el VPH16 E7 bloquea la transcripción del
IFNβ uniéndose al IRF1 y reclutando desacetilasas de histonas al sitio promotor del IFNβ (72).
Además, los VPH también regulan la enzima deubiquitadora Ubiquitin C-Terminal Hydrolase L1
(UCHL1) para deubiquitinar las cadenas de poliubiquitina unidas a K63 del factor 3 asociado al
receptor del TNF (TRAF3), lo que resulta en la inhibición de la activación de TRAF3 (73). La
producción de IFNs de tipo I puede actuar como un bucle de retroalimentación positiva para
aumentar la expresión génica estimulada por el IFN en el propio queratinocito así como en las
células vecinas a través de las vías de señalización del receptor IFN-α/β (IFNAR) (70). Los estudios
in vitro también han revelado que las oncoproteínas del VPH utilizan varias estrategias para
interferir en las vías del receptor de IFN (Figura 1B). Pueden unirse a la tirosina quinasa 2 (TYK2)
para obstaculizar la fosforilación de STAT1 y STAT2 (74), los factores de transcripción necesarios
para la transcripción de genes estimulada por el IFN. Además, el VPH E6 de alto riesgo perjudica
directamente la transcripción y traducción de STAT1 (75- 77), mientras que el E7 interactúa con el
IRF9, impidiendo la unión de éste a STAT1 y STAT2 fosforilados y formando un complejo para la
translocación al núcleo (78, 79). Esto puede explicar por qué los estudios clínicos de las últimas
décadas han destacado el efecto limitado de la terapia con IFN en el tratamiento de las infecciones
genitales por VPH (80). Curiosamente, la tasa de respuesta al IFNα en pacientes con infección por
VPH de bajo riesgo es mayor que en aquellas con infección por VPH de alto riesgo (81), y las
muestras de biopsia derivadas de pacientes con cáncer de cuello uterino mostraron una regulación
a la baja de la expresión del IFN tipo I en comparación con el tejido de individuos normales (82).
Esto sugiere que los VPH de alto riesgo son más eficientes a la hora de promover la resistencia del
huésped a la señalización del IFN.

La regulación a la baja de la vía NF-κB es otra estrategia crítica

pero desconcertante, estrategia utilizada por las oncoproteínas del VPH para la evasión
inmunitaria (Figura 1C). El NF-κB desempeña un papel clave en la vigilancia inmunitaria al
promover la expresión celular de los genes implicados en la presentación de antígenos, los IFN, las
β-defensinas y la producción de citoquinas (83). Hay pruebas que apoyan la inhibición de la
actividad del NF-κB por parte de los VPH16 E6 y E7 en queratinocitos cultivados en la zona de
transformación del cuello uterino humano, en la que surgen la mayoría de los cánceres de cuello
uterino (84). Además, los queratinocitos infectados por el VPH de alto riesgo regulan al alza la
UCHL1, que suprime eficazmente
respuestas antivirales posteriores, como la producción de IFN de tipo

1, así como la supresión de la fosforilación de p65, y por lo tanto la translocación nuclear de p65, a
través de la degradación de NEMO, una subunidad reguladora del complejo inhibidor de kappaB
quinasa (IKK), y a través de la promoción de la estabilización de IκBα, un inhibidor de los complejos
NF-κB (73). Además, los VPH E6

y E7 son capaces de unirse a coactivadores de NF-κB en el núcleo, con lo que regulan a la baja la
vía de señalización de NF-κB (85-87). En general, la regulación a la baja de NF-κB da lugar a un
deterioro de la actividad anti-VPH en los queratinocitos infectados, lo que favorece la persistencia
de la infección por VPH. Sin embargo, la vía NF-κB está paradójicamente muy activada en las HSIL y
los cánceres cervicales
(88), lo que sugiere que NF-κB también desempeña un papel promotor de tumores durante la
carcinogénesis cervical. Dado que los VPH E6 y E7 de alto riesgo inhiben la vía del NF-κB, es
probable que la activación del NF-kB en las HSIL y los cánceres de cuello uterino esté mediada por
señales derivadas del microambiente protumorígeno local, como las células inflamatorias
asociadas al tumor y los fibroblastos (83). Se ha propuesto que la elevada actividad de NF-kB
contribuye a la carcinogénesis por diversos mecanismos. En primer lugar, la vía NF-kB puede
estimular la expresión de genes protumorigénicos implicados en la proliferación celular, la
inmortalización, la angiogénesis dependiente del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
y la metástasis (83). Por otro lado, durante la fase crónica de la infección por VPH, el papel
proinflamatorio de la vía NF-kB puede inhibir el crecimiento del tumor, pero también promover
tumores más agresivos que escapen a la destrucción inmunitaria, un proceso denominado
inmunoedición del cáncer (89). En este contexto, el papel protumorígeno de la actividad de NF-kB
se vuelve dominante.

Utilizando estrategias similares, los VPH son capaces de regular otras múltiples vías de señalización
inmunitaria en los queratinocitos. Recientemente, se ha descubierto que la producción de
interleucina (IL) 1-β en los queratinocitos también está regulada por las oncoproteínas del VPH. El
VPH16 E6 forma un complejo con la ubiquitina ligasa E6-AP y el supresor tumoral p53, lo que
conduce a la degradación de la pro-IL-1β y a la disminución de la formación de IL-1β (90) (Figura
1A). De hecho, los estudios clínicos de muestras de biopsias humanas revelaron una pérdida
progresiva de la expresión génica y proteica de la IL-1β desde el epitelio normal hasta las lesiones
de NIC, y desde las NIC hasta los tumores cervicales (90). Además de la supresión de la IL-1β,
también se descubrió que las oncoproteínas del VPH se asocian con la ADN metiltransferasa 1
(DNMT1), lo que conduce a la hipermetilación del promotor de CXCL14 (91) (Figura 1A). También
se ha observado una regulación a la baja de CXCL14 en los cánceres asociados al VPH (91). Se ha
sugerido que CXCL14 puede desempeñar un papel importante en la inhibición de la angiogénesis

(92) y en la promoción del reclutamiento de células presentadoras de antígenos (APC), células

asesinas naturales (NK) y células T (93), evitando así la progresión del cáncer asociado al VPH.

Las oncoproteínas del VPH de alto riesgo impiden que los queratinocitos sean reconocidos por la
inmunidad adaptativa

La eliminación de las células infectadas por parte de los linfocitos T citotóxicos (CTL) específicos del
antígeno es un mecanismo altamente eficaz y específico para eliminar la infección por el virus en
el huésped. La eliminación mediada por los CTL depende de la presentación de los péptidos
derivados del patógeno por parte de las moléculas MHC de clase I en la superficie de los
queratinocitos. Se ha informado de que alrededor del 30% de los cánceres de cuello de útero
tienen una expresión reducida del MHC I (94, 95). La regulación a la baja del MHC I en estos
cánceres también se correlaciona con niveles reducidos del transportador asociado al
procesamiento de antígenos (TAP), un complejo proteico que transporta péptidos citosólicos al
retículo endoplásmico (RE) (96). Curiosamente, la expresión de las moléculas del MHC II está
frecuentemente regulada al alza en las células tumorales cervicales (96, 97). Esto sugiere una
posible interacción entre los queratinocitos neoplásicos

queratinocitos neoplásicos y las células T CD4+ específicas del VPH, que pueden

promover la progresión del tumor.

Son varios los mecanismos que pueden combinarse para llevar a la regulación a la baja del MHC I
tras la infección por el VPH (Figura 1D). En

Por ejemplo, el VPH E7 de alto riesgo puede interactuar con el motivo de unión RXR-beta del
promotor del MHC I y reclutar histonas desacetilasas al sitio del promotor, lo que conduce a la
represión de la expresión del gen del MHC I (98-102). Utilizando estrategias similares, el E7
reprime la expresión de los componentes de la maquinaria de procesamiento de antígenos LMP2 y
TAP1 (98, 99), lo que conduce a una alteración de la producción y el transporte de péptidos en las
células infectadas. A diferencia del E7, el E5 reduce la expresión del MHC I bloqueando el
transporte del MHC I a la superficie celular a través de sus interacciones con las proteínas del
huésped en el complejo de Golgi y el RE (103-105). El E5 también reduce la expresión superficial
de las moléculas CD1d en los queratinocitos

(106) (Figura 1D). La pérdida de CD1d se ha observado en las lesiones de cáncer cervical (106).
CD1d es una molécula de presentación de antígenos esencial para la activación de las células T
asesinas naturales (NKT). La pérdida de CD1d puede reducir la respuesta antiviral mediada por las
células NKT, lo que probablemente repercuta en las primeras fases de la activación inmunitaria
tras la infección por el VPH. Sin embargo, la regulación a la baja de CD1d en las lesiones de cáncer
de cuello de útero puede no estar mediada por E5, ya que la expresión de E5 suele estar inactivada
en las células tumorales como consecuencia de la integración del genoma viral. Por lo tanto, es
posible que otros mecanismos desempeñen un papel importante y necesiten una mayor
aclaración.

En general, se están acumulando pruebas de que las oncoproteínas del VPH se dirigen a múltiples
vías asociadas al sistema inmunitario en los queratinocitos. La alteración de estas vías promueve
colectivamente la evasión inmunitaria del VPH en la fase inicial de la infección, e inducirá la
susceptibilidad hacia la persistencia de la infección por VPH y la progresión hacia cánceres
asociados al VPH. Como se discutirá más adelante, la alteración de múltiples vías asociadas al
sistema inmune en los queratinocitos puede conducir a una activación y función ineficiente de
otros componentes inmunes, lo que resulta en una red de respuesta inmune comprometida
contra el VPH.

EVASIÓN INMUNITARIA DEL VPH MEDIANTE LA MODULACIÓN DE LA RED INMUNITARIA

Deterioro de la función de los leucocitos innatos en los cánceres asociados al VPH

Además de los queratinocitos, el sistema inmunitario innato también incluye leucocitos derivados
de la médula ósea. Estos leucocitos innatos se reclutan en los tejidos periféricos y se activan en
respuesta a las señales derivadas de los microambientes locales. Junto con los queratinocitos,
promueven un entorno proinflamatorio mediado por citocinas, que es esencial para desencadenar
la respuesta inmunitaria adaptativa para eliminar las células infectadas. Sin embargo, en los
cánceres asociados al VPH, se ha observado que muchos de estos leucocitos innatos presentan
funciones comprometidas o reguladoras. Actúan como uno de los principales factores que
conducen a una respuesta inmunitaria adaptativa ineficaz y, finalmente, a la evasión inmunitaria
por parte del VPH.

Células presentadoras de antígenos profesionales

Las células de Langerhans (CL) son APC especializadas residentes en la epidermis como parte de
los centinelas inmunitarios. Tras el reconocimiento del antígeno, su migración a los tejidos
linfoides secundarios permite el cebado de las células inmunitarias adaptativas. Por lo tanto, la
interferencia con el tráfico de LC dentro y fuera de la epidermis puede ayudar a

en la evasión inmunológica por parte del VPH (Figura 2A). En los cánceres asociados al VPH
En los cánceres asociados al VPH, la baja infiltración de CL en los tumores se ha asociado a la
gravedad de la enfermedad en las lesiones de cáncer de cuello de útero y de cabeza y cuello
HPV16+ (107-109). Esto se debe posiblemente a la regulación a la baja

de CCL20, una quimiocina que atrae a los CL a los sitios de inflamación (110). La expresión de E6 y
E7 del VPH16 promueve la regulación a la baja de CCL20, lo que se cree que se consigue mediante

la capacidad de E6 y E7 de inhibir la vía de señalización NF-κB (111). Además, los tumores

asociados al VPH tienen una expresión reducida de E-cadherina en comparación con la epidermis
sana (112). La E-cadherina es una molécula adhesiva que permite a los LCs permanecer en la
epidermis para permitir la captación del antígeno viral (112). Se ha sugerido que el VPH16 E7 es
responsable de la supresión de la expresión de E-cadherina al inducir la metilación del promotor
de E-cadherina

E-cadherina (113). Del mismo modo, la expresión de CCR7 en las células dendríticas (DC)
migratorias está regulada a la baja en los tumores asociados al VPH (114), lo que da lugar a una
reducción de la afluencia de DC al tejido linfoide secundario (115). En conjunto, estos datos
implican una alteración del tráfico de CL en el epitelio infectado por el VPH. La pérdida de CL que
presentan el antígeno viral podría contribuir en parte a la escasa preparación de las células T
efectoras. Por lo tanto, el tráfico de LC justifica un estudio más detallado para definir si la
intervención terapéutica restablecería las respuestas inmunitarias contra el VPH en pacientes con
cánceres asociados al VPH.

Además del impacto en el tráfico, las CCA también muestran fenotipos inmaduros en el epitelio
infectado por el VPH, caracterizados por la regulación a la baja de las moléculas MHC de la
superficie celular y de las moléculas coestimuladoras, como CD80 y CD86 (116). La regulación a la
baja de estas moléculas reduce la capacidad de las CD para cebar las células T específicas de
antígeno (Figura 2A). La maduración de las CD se inhibe en muchos cánceres como consecuencia
de la secreción de factores inmunosupresores derivados de las células tumorales, como la IL-10, el
factor de crecimiento transformante (TGF)-β, la IL-6, la prostaglandina E2 (PGE2) y el factor
estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) (117-119). De hecho, se ha
demostrado que estos factores son moduladores importantes para el establecimiento de un
entorno inmunosupresor en los cánceres asociados al VPH (120, 121). Se necesitan más estudios
para investigar el impacto de estos factores en la maduración de los DC en el epitelio infectado por
el VPH. En particular, varios estudios han comprobado si promover la maduración de los CL puede
tener potencial como estrategia terapéutica para combatir la infección por el VPH. Por ejemplo, el
ácido polinosínico:policidílico (Poly I:C) y el biológico basado en citoquinas derivadas de las células
IRX-2 son dos inmunoestimulantes capaces de aumentar la expresión de las moléculas del CMH y
de las moléculas coestimuladoras en los CL preexpuestos al VPH16. Además, se demostró que el
Poly I:C y el IRX-2 mejoran la migración de los CL a los tejidos linfoides secundarios mediante la
regulación de la expresión de CCR7

en los CL. Estos efectos moduladores permitieron a las CL restaurar su capacidad de inducir
respuestas inmunitarias de células T CD8+ contra péptidos derivados del VPH16 (122, 123). Los
estudios actuales están evaluando

evaluando el potencial traslativo de Poly I:C o IRX-2 en el tratamiento de los cánceres asociados al
VPH.

Recientemente, se ha identificado una APC reguladora en la piel de ratones transgénicos para el

VPH16 E7. Estas células reguladoras se encontraban en la dermis y expresaban un alto nivel de
indoleamina 2, 3-dioxigenasa 1 (IDO1) (124). Esto concuerda con las observaciones

clínicas de que las lesiones cervicales VPH+ tienen un alto nivel de

expresión de IDO1 (125). IDO1 es una enzima que regula negativamente

regula la inmunidad antitumoral (126). La piel de ratones transgénicos de VPH16 E7 con APCs
dérmicas infiltradas de IDO1hi no fue rechazada cuando se injertó en ratones receptores no
transgénicos, mientras que la inhibición de IDO1 promovió el rechazo (124). Esto implica que la
IDO1 producida a partir de estas APC podría contribuir a la tolerancia inmunitaria en la piel que
expresa el VPH16 E7. Son necesarios más estudios para investigar el origen y la función de estas
APCs IDO1hi. Es probable que sean capaces de competir con otras poblaciones de APC
inmunogénicas para el cebado de células T, lo que lleva a la inducción tanto de células T anérgicas
como de células T reguladoras (Tregs) (Figura 2A).

Células NK y NKT

Las células NK son células inmunitarias innatas que pueden reconocer y eliminar células infectadas
por virus que tienen moléculas MHC I de superficie reguladas a la baja y son resistentes a la
eliminación mediada por CTL. La actividad de las células NK se ha visto afectada en pacientes con
infección persistente por el VPH y cáncer de cuello de útero, como demuestra la regulación a la
baja de varios receptores activadores de NK, como NKp30, NKp44, NKp46 y NKG2D (127). Además,
estudios recientes indican

que el deterioro de la actividad de las células NK en las lesiones cervicales

de la actividad de las células NK en las lesiones cervicales VPH+ está mediada por la regulación

de punto de control inmunitario derivadas del tumor, como la IDO (128, 129). Como se ha
comentado anteriormente, se pueden encontrar DCs IDO+ dentro de la expresión persistente del
VPH16 E7 en la piel. La expresión de IDO en el entorno tumoral

También se ha informado de que la expresión de IDO en el entorno tumoral está regulada por
macrófagos activados y APC, así como por células tumorales.
Esto sugiere que estas células pueden interferir con la actividad de las células NK en

lesiones cervicales VPH+. Además, se ha descubierto que la regulación al alza de la IL-10 y la

regulación a la baja de los IFN de tipo I en las lesiones VPH+ suprimen la diferenciación y la
activación de las células NK (131, 132).

En conjunto, estos hallazgos sugieren el importante papel de los factores inmunosupresores

inducidos por el tumor en la modulación de la actividad de las células NK en el entorno tumoral
(Figura 2B).

Las células NKT son un subconjunto de células T que comparten propiedades tanto de las células T
como de las células NK. La célula NKT mejor caracterizada expresa un TCR semi-invariable y libera
grandes cantidades de citoquinas proinflamatorias al reconocer las moléculas CD1d, que
presentan antígenos lipídicos en la superficie de las APC y las células tumorales (133). Por estos
motivos, las células NKT suelen considerarse células inmunitarias innatas. Hay unos pocos estudios
que abordan el papel

de las células NKT en las lesiones precancerosas y de cáncer de cuello uterino del VPH+.

La CD1d se regula a la baja en las células infectadas por el VPH16 in vivo e in

in vitro como resultado de la expresión del VPH16 E5 (106), lo que podría ayudar a las células
infectadas por el VPH a evadir la actividad protectora de las células NKT (134). Por otra parte, se ha
descrito el papel inmunosupresor de las células NKT en el modelo de ratón transgénico del VPH16
E7 (135, 136). Se observó una infiltración de células NKT en la piel de ratones transgénicos HPV16
E7 injertados, pero no en la piel no transgénica. Estas células NKT se caracterizaban por sus altos
niveles de producción de IFN-γ, que se demostró que suprimían la proliferación

y la citotoxicidad de las células T CD8, inhibiendo así el rechazo del injerto de piel que expresa el
VPH16 E7. En estudios en humanos de lesiones de alto grado por VPH+, también se ha observado
la acumulación de células NKT productoras de IFN-γ

(137). Esto implica que las células NKT productoras de IFN-γ son paradójicamente
inmunosupresoras y pueden contribuir a la carcinogénesis asociada al VPH (Figura 2B). Al explorar
más a fondo el origen y la función de estas células NKT

de estas células NKT, se observó que una población de células mieloides CD11c+ F4/80hi CD1dhi

Se observó que se reclutaban en la piel transgénica E7 injertada (135,

136). Dado que la expresión de CD1d está regulada a la baja en los queratinocitos infectados por el
VPH, es posible que estas células mieloides CD1dhi contribuyan a una fuente alternativa de CD1d
que conduzca a la activación de células NKT inmunosupresoras en el entorno tisular local (Figura
2B). Además, se sabe que el IFN-γ es un inductor de la expresión de IDO1 (124). Por lo tanto, el
aumento de la expresión de IDO1 observado en el entorno tumoral asociado al VPH podría ser
inducido por las células NKT productoras de IFN-γ, lo que daría lugar a
un bucle de alimentación de la inmunosupresión. Curiosamente, las CD reguladoras IDO1hi
encontradas en la piel de ratones transgénicos con VPH16 E7 expresaban un alto nivel de receptor
de IFN-γ (135, 136). Esto respalda aún más una posible interacción entre las células NKT y las DC
en la promoción de la inmunosupresión asociada al VPH.

Leucocitos innatos reguladores

Los leucocitos innatos reguladores se encuentran de forma natural en los sitios inflamatorios y
actúan como un control de retroalimentación negativo para las respuestas inmunitarias efectoras.
En un entorno tumoral asociado a un virus, el reclutamiento de estas células reguladoras suele
aumentar, lo que puede potenciar la evasión inmunitaria viral. Los macrófagos asociados a
tumores (TAM), por ejemplo, presentan con frecuencia un fenotipo polarizado M2, y la presencia
de TAM se ha correlacionado con

progresión del tumor y un mal pronóstico en pacientes con cáncer de cuello uterino (138, 139). Las
lesiones cervicales de alto grado de VPH+ se caracterizan por una mayor infiltración de
macrófagos, en la que los TAM

de macrófagos predominante (139, 140). El mecanismo subyacente para el reclutamiento de TAM

en las lesiones asociadas al VPH no se conoce del todo (Figura 2C). Se ha sugerido que los TAM se
diferencian de los macrófagos derivados de los monocitos tras la exposición a una serie de
factores solubles derivados de las células tumorales. Estos factores incluyen la quimiocina CCL2 y
el factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF), y varios moduladores inmunosupresores
como el TGF-β, la IL-10, la IL-6 y la PGE2 (141), que se han encontrado regulados al alza en los
tumores asociados al VPH. Además de los factores derivados de las células tumorales, las citocinas
T helper 2 (Th2), como la IL-4, la IL-10 y la IL-13, también promueven la diferenciación de las TAM,
mientras que las citocinas Th1 tienen un papel inhibidor (142). Curiosamente, se ha sugerido que
la interacción entre las células Th1 y los TAM puede inducir la repolarización de los TAM en
macrófagos M1, un tipo de macrófago antitumoral (143). Esto revela la plasticidad funcional de los
macrófagos en respuesta a diferentes factores ambientales locales. El bloqueo de la diferenciación
de los TAM y la orientación de la polarización de los macrófagos hacia un fenotipo antitumoral son
posibles opciones terapéuticas para el tratamiento de los cánceres asociados al VPH.

Los mecanismos de la supresión inmunitaria inducida por el TAM en los cánceres asociados al
VPH+-

no se comprenden claramente (Figura 2C). Se supone que

Se supone que la polarización M2 de los macrófagos conduce a una producción insuficiente de IL-
12, un factor estimulante de las células T que es producido predominantemente por los
macrófagos M1 (144). La IL-12 es necesaria para la supervivencia, diferenciación y función de los
CTL, las células Th1 y las células NK. Además, los TAMs producen predominantemente citoquinas
relacionadas con Th2, como IL-4, IL-10 e IL-13 (144), que promueven la polarización de las células
Th2. La generación de células Th2 forma un bucle de retroalimentación positiva para estimular aún
más la polarización de las TAM e inhibir la respuesta de otras células inmunitarias efectoras.
Además, las TAM desempeñan un papel importante en el reclutamiento de Tregs a través de
quimiocinas derivadas de M2, como CCL22 (144). La actividad de las Tregs puede ser estimulada y
mantenida

por altos niveles de IL-10 producidos por los TAM. La IL-10 también puede promover la
diferenciación de los linfocitos T CD4+ ingenuos hacia las Tregs y desregular la función de las DCs
(144). Si estos

Si estos mecanismos median la supresión inmunitaria en los cánceres asociados al VPH merece
una mayor investigación.

Otro ejemplo de leucocitos innatos reguladores son las células supresoras derivadas de los
mieloides (MDSCs), que son una población heterogénea de células mieloides inmaduras que
consisten en granulocitos inmaduros, macrófagos y DCs con funciones inmunosupresoras. Un
aumento de la frecuencia de las MDSC se asocia a la progresión de diferentes tipos de tumores
(145). En estudios de cánceres asociados al VPH, las MDSC se encontraron tanto en la sangre como
en los tumores de los pacientes y se asociaron con un mal pronóstico (146). El agotamiento de las
MDSC en un modelo de tumor de ratón asociado al VPH16 mejoró la protección antitumoral de
una vacuna terapéutica dirigida al VPH16 E7 (147). Los mecanismos que subyacen a la expansión y
activación de las MDSC en los cánceres asociados al VPH siguen sin estar claros. Al igual que las
TAM, es probable que las MDSC sean estimuladas por una serie de factores solubles, como el GM-
CSF, el VEGF, el TNF-α, la PGE2, la IL-1β, la IL-6 y la IL-10, que son

secretadas por las células tumorales e inmunitarias infiltrantes, así como por los fibroblastos
asociados al tumor (148) (Figura 2C). Las MDSC pueden producir una amplia gama de moléculas
supresoras para inhibir la respuesta inmunitaria efectora (Figura 2C). Producen arginasa 1 (Arg- 1),
óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), IDO, especies reactivas de oxígeno (ROS) y citoquinas
inmunosupresoras como TGF- β e IL-10 (148). Estas moléculas pueden actuar de forma directa o
indirecta para inhibir la supervivencia y la proliferación de las células T efectoras, inhibir la función
de las células NK y promover el reclutamiento y la inducción de las Tregs. También se ha
descubierto recientemente que las MDSC regulan al alza la expresión de PD-L1 (148), que puede
unirse a PD-1 en la superficie de las células T efectoras para suprimir su activación. Debido a la
relevancia de las MDSC en la carcinogénesis relacionada con el VPH, actualmente se están
probando en estudios preclínicos y clínicos varios enfoques terapéuticos destinados a inhibir la
actividad y el reclutamiento de las MDSC, y han mostrado efectos beneficiosos en la inhibición del
crecimiento tumoral y la prolongación de la supervivencia (145, 149-152).

En general, se sugiere que el microambiente local conformado por la infección del VPH
desempeña un papel importante en la modulación del fenotipo y la función de las células
inmunitarias innatas. Estas células inmunitarias innatas producen además mediadores que actúan
como un círculo vicioso para mantener la inmunosupresión local. La conexión entre las diferentes
células inmunitarias innatas desempeña un papel esencial en la regulación posterior de la
respuesta inmunitaria adaptativa, que se analizará a continuación.
Desregulación de las respuestas inmunitarias adaptativas en los cánceres asociados al VPH

Células T efectoras CD8+ y CD4+

Mediante la interacción con APC maduras, las células T CD8+ ingenuas pueden

diferenciarse en CTLs que migran a los sitios de infección para eliminar las células infectadas por el
virus. Se ha observado la infiltración de células T CD8+ en los tumores asociados al VPH, pero no
parece que impidan el crecimiento del tumor (153).

parecen impedir el crecimiento del tumor (153). Un mecanismo por el que se inhibe la respuesta
de los CTL podría estar relacionado con el deterioro del tráfico y la maduración de las APC, como
se ha comentado anteriormente (Figura 2A). Se ha demostrado una mayor respuesta CTL tras la
maduración de las DC en modelos tumorales de ratón relacionados con HPV16 E6 y E7 (154). Otros
factores también podrían estar implicados en la inhibición de las respuestas CTL. Por ejemplo, los
queratinocitos infectados por el VPH reducen la expresión de su MHC I de superficie (Figura 1D),
impidiendo así el reconocimiento de los CTL (96, 155-157).

Otros estudios sobre estos posibles mecanismos podrían desvelar su contribución a la

inmunosupresión inducida por el VPH.

Además de una respuesta CTL, se necesita una sólida respuesta de células T CD4

es necesaria para la eliminación efectiva del VPH. Las pacientes con lesiones cervicales VPH+
recidivadas mostraron respuestas de células T CD4+ específicas para el VPH16 E6 y E7
significativamente mayores que las de aquellas con lesiones CIN 1, 2 o 3 persistentes (158, 159).

las que tenían lesiones CIN 1, 2 o 3 persistentes (158, 159). Tras la activación, las células T CD4+
ingenuas tienen el potencial de diferenciarse en varios linajes efectores Th, dependiendo de las
señales

que reciben del entorno inflamatorio local. Una respuesta inmunitaria antiviral requiere una
respuesta Th1, que se caracteriza por la secreción de las citocinas proinflamatorias IFN-γ e IL-2
(160, 161). La falta de una respuesta Th1 se ha asociado a una infección persistente por el VPH y al
desarrollo

de la enfermedad de alto grado (162-165). Curiosamente, en estudios recientes se ha descubierto

que las pacientes con lesiones cervicales de alto grado por el VPH+ tienen una mayor respuesta
Th2, caracterizada por la secreción de
citoquinas pro-tumorigénicas como la IL-6, la IL-8 y la IL-10 (163). El cambio de una respuesta Th1
a una Th2 podría ser, en parte, responsable de la evasión inmunitaria del VPH en el entorno
tumoral

(Figura 2D). Además, recientemente se ha descrito una respuesta Th17 asociada a la IL-17 en
pacientes con lesiones cervicales de alto grado VPH+ (166). Una respuesta Th17 se considera pro-

inflamatoria en el contexto de las respuestas inmunitarias contra los patógenos extracelulares,

pero se ha descubierto que es pro-tumorigénica en los cánceres asociados al VPH. Además, un
aumento de la infiltración de células Th17

en las lesiones cervicales VPH+ se asoció con la progresión hacia el

la progresión hacia el cáncer cervical invasivo (167). El reclutamiento

de células Th17 puede estar mediado por quimiocinas derivadas del tumor. En el modelo de ratón
transgénico del VPH16 E7, se observó la regulación al alza de un espectro de quimiocinas en la piel
transgénica E7 como consecuencia de la hiperproliferación, y se descubrió que el receptor de
quimiocinas CXCR3 promovía la infiltración de células T en la piel. Sin embargo, a pesar de la
expresión de CXCR3, las células T son ineficaces para rechazar la piel transgénica E7 cuando se
injerta en ratones no transgénicos (168).

Es probable que las células Th17 en las lesiones cervicales VPH+ desempeñen un papel similar al
de estas células T CXCR3+. Además, un estudio reciente sugiere que el reclutamiento de células
Th17 está mediado

por los fibroblastos estromales asociados al tumor (166). Esta observación proporciona nuevos
conocimientos sobre la función inmunomoduladora de las células del estroma en la carcinogénesis
relacionada con el VPH (Figura 2D). Por último,

el reclutamiento de células inmunosupresoras como las Tregs también se observó en las lesiones
cervicales VPH+ y puede inhibir aún más la función de los CTL (169); las Tregs se tratarán más
adelante.

Células T reguladoras

En las infecciones víricas persistentes, el reclutamiento y la activación de las Tregs pueden

promover la evasión inmunitaria vírica y contribuir a la patogénesis de la enfermedad. Unos pocos
estudios han analizado las Tregs en la sangre

en la sangre y los tumores de sujetos con VPH+ de alto riesgo, y han revelado que

los pacientes con infección persistente por VPH16 tienen una frecuencia de Tregs CD4+ CD25+
Foxp3+ significativamente mayor en comparación con los que han eliminado la infección (159,
170). Además, se detectaron Tregs específicas de E6 y
E7 se detectaron en los tumores cervicales asociados al VPH y en los ganglios linfáticos que drenan
el tumor (171, 172). Estas Tregs específicas del VPH eran capaces de suprimir la proliferación

y la producción de citoquinas de las células T activadas in vitro tras la estimulación con antígenos
del VPH afines.

No se entiende claramente cómo los VPH desencadenan la activación y expansión de las Tregs. Es
posible que actúen conjuntamente múltiples factores del entorno inmunitario local (Figura 2D). En
general, la respuesta de las Tregs puede ser el resultado de la expansión de las Tregs naturales
existentes que tienen una reacción cruzada entre los antígenos propios y los del VPH. Por ejemplo,
la proteína E7 del VPH16 comparte similitudes con varias proteínas humanas como la proteína de
unión al retinoblastoma 1 (RBP-

1) y la proteína complementaria XP-G (XPGC) (173). Las Tregs naturales con autorreactividad a
estas autoproteínas podrían activarse durante la infección por VPH16. Alternativamente, las Tregs
naturales pueden ser estimuladas de forma no específica a través de su reconocimiento de
patrones moleculares asociados al virus, así como de ciertos productos del huésped derivados de
células dañadas, como las proteínas de choque térmico y las β-defensinas (174-176). Además, la
respuesta de las Tregs puede ser un

resultado de la expansión de Tregs inducidas que se originan a partir de células T CD4+ ingenuas o
diferenciadas. Esto suele requerir el reconocimiento por parte de las células T del antígeno
presentado por las DC en presencia de

de citoquinas adicionales derivadas del huésped, como TGF-β, IL-10 e IL-2 (177, 178). Se sabe que
estas citocinas están reguladas al alza en el entorno tumoral asociado al VPH, donde se derivan de
una variedad de células inmunitarias supresoras locales que incluyen las TAM, las MDSC y las
células Th2, como se ha comentado anteriormente. Además, la inducción de Tregs puede estar
mediada por subconjuntos reguladores de DCs (179, 180).

Hallazgos recientes han sugerido la presencia de un tipo regulador de APC en el entorno dérmico
de la piel de ratones transgénicos con VPH16 E7 (124). Sin embargo, aún no se ha definido el papel
de este subconjunto de DC en la inducción de Tregs.

La supresión inmunitaria por parte de las Tregs depende de una serie de mecanismos directos e
indirectos. Por ejemplo, las Tregs pueden matar directamente a las células T efectoras a través de
las interacciones del ligando Fas-Fas

(181) o mediante la entrega de granzima B y perforina (182). LAG-

3 y CTLA-4 expresados en la superficie de las Tregs se unen al MHC II y a las moléculas

coestimuladoras CD80/86, respectivamente, inhibiendo la maduración de las DCs y condicionando
a las DCs a expresar moléculas reguladoras como la IDO (183, 184). Además de la inhibición
mediada por el contacto directo, las Tregs también provocan efectos inmunosupresores no
específicos mediante la liberación de una serie de mediadores solubles que incluyen las citocinas
IL-10, TGF-β e IL-35 (185- 187). Estas citoquinas están implicadas en la inhibición de la
proliferación y la función de las células T efectoras y la maduración de las DC, así como en la
inhibición de la actividad proinflamatoria de otras células inmunitarias innatas. Además, las Tregs
expresan altos niveles de CD25, un componente esencial del receptor de IL-2 de alta afinidad. Esto
permite a las Tregs competir con otras células T activadas por la biodisponibilidad de la IL-2,
suprimiendo así la supervivencia y proliferación de las células T (188). En conjunto, los
mecanismos implicados en la supresión mediada por las Tregs son complejos y pueden variar
entre las diferentes etapas de la infección viral y los sitios en los que se produce la respuesta
inmunitaria. Nuestra comprensión actual de la funcionalidad de las Treg se establece
principalmente mediante estudios in vitro. Todavía no está claro si las Tregs utilizan los mismos
mecanismos in vivo, y si estos mecanismos son aplicados por las Tregs en el contexto de los
cánceres asociados al VPH.

En general, se ha observado una infiltración de células T CD8+ y CD4

en los tumores asociados al VPH, pero se considera que son ineficaces para eliminar el VPH.

que son ineficaces para eliminar las células infectadas por el VPH. Los mecanismos subyacentes de
su incapacidad para eliminar el VPH no se conocen del todo. Sin embargo, los estudios actuales
han indicado un cambio

de una respuesta Th1 hacia una respuesta Th2 en las lesiones cervicales persistentes por VPH+.
Además, las pacientes con lesiones cervicales de alto grado de VPH+ presentan una mayor
respuesta Th17 y Treg

en comparación con las que tienen lesiones regresivas. En conjunto, estas respuestas inmunitarias
moduladas podrían contribuir en parte a la regulación a la baja de las respuestas CTL y, en
consecuencia, a la evasión inmunitaria del VPH en el entorno tumoral.

El desarrollo de la inmunoterapia para los cánceres asociados al VPH

En las últimas décadas, se han producido grandes avances en nuestra comprensión de la

naturaleza de la infección por el VPH y su interacción con el sistema inmunitario del huésped. A
partir de estos descubrimientos, se han ensayado diferentes estrategias para prevenir o tratar las
enfermedades asociadas al VPH. Las vacunas profilácticas contra el VPH y el cribado cervical se han
introducido en los programas de prevención de muchos países, y se ha demostrado que tienen
una eficacia de casi el 100% en la prevención de la infección por el VPH y de la enfermedad
cervical asociada al VPH (189). Sin embargo, las vacunas profilácticas tienen una utilidad limitada
en el tratamiento de las infecciones por VPH existentes. Para las pacientes con cánceres
preexistentes asociados al VPH, la extirpación quirúrgica con quimio y/o radioterapia
concomitantes sigue siendo la primera opción de intervención terapéutica (190). Sin embargo,
cada vez hay más opciones de tratamiento novedosas para tratar a los pacientes con una
enfermedad más avanzada (191). Las inmunoterapias son las más atractivas entre estas nuevas
opciones de tratamiento, ya que tienen el potencial de dirigirse a la infección persistente por el
VPH en los pacientes, que es la causa principal de la enfermedad.

Situación actual de las inmunoterapias contra el VPH

Las actuales vacunas profilácticas contra el VPH activan la inmunidad del huésped estimulando la
producción de anticuerpos dirigidos específicamente a las proteínas de la cápside del VPH (192).
Sin embargo, estas vacunas son incapaces de eliminar las células infectadas por el VPH, ya que las
proteínas de la cápside sólo están presentes antes de la entrada del virus o en el epitelio
diferenciado en fase terminal. Por lo tanto, se necesita una vacuna terapéutica que provoque
respuestas inmunes mediadas por células contra los antígenos virales que se expresan
constitutivamente en las células infectadas. Las dianas virales candidatas que se han investigado
incluyen las proteínas tempranas del VPH, como E1, E2, E6 y E7 (193). Para lograr el resultado
terapéutico deseado, se han propuesto y probado vacunas terapéuticas que administran los
antígenos virales de varias formas. Entre ellas se encuentran las vacunas de vectores vivos que
utilizan bacterias o virus vivos atenuados para administrar un vector recombinante que expresa los
antígenos del VPH (194, 195). Las vacunas de ADN son otra plataforma vacunal potente y
económica. Consisten en un plásmido de ADN que contiene los genes del VPH de interés, que
puede introducirse en los pacientes mediante inyecciones intramusculares o intradérmicas (196).
Las vacunas también pueden estar compuestas por una mezcla de péptidos del VPH que se sabe
que son altamente inmunogénicos (197), o por proteínas recombinantes del VPH que cont

todos los epítopos antigénicos potenciales (198, 199). Otra forma atractiva de vacuna es una
vacuna basada en células en la que,

por ejemplo, las DC autólogas derivadas de pacientes se cultivan in vitro y se estimulan con
péptidos o proteínas del VPH. A continuación, estas CD se transfieren a las pacientes con el fin de
presentar los antígenos del VPH de forma más eficiente para inducir respuestas CTL (200). Muchas
de estas vacunas terapéuticas se han probado para el tratamiento de enfermedades asociadas al
VPH, aunque no han demostrado su éxito clínico (201, 202). Una de las preocupaciones es que la
inducción y la generación de CTL específicos del VPH por sí solas mediante vacunas terapéuticas
podrían no ser suficientes para eliminar las células infectadas por el VPH en pacientes con
enfermedades avanzadas. Esto se debe probablemente a que las enfermedades asociadas al VPH
emplean múltiples mecanismos para suprimir el sistema inmunitario, como se ha comentado
anteriormente. Por lo tanto, un régimen inmunoterapéutico eficaz para los pacientes con VPH
requerirá un enfoque múltiple y una comprensión más profunda de la inmunología subyacente.

Las vacunas terapéuticas son altamente específicas de antígeno y, por lo tanto, están limitadas por
su cobertura de antígenos y cepas virales en cada paciente individual. Una opción alternativa para
estimular la inmunidad es el uso de moduladores inmunitarios no específicos que pueden mediar
potencialmente respuestas inmunitarias positivas contra el VPH, independientemente del tipo de
VPH. En muchas infecciones víricas y cánceres persistentes, las moléculas de punto de control
inmunitario están sobreexpresadas, lo que provoca la falta de respuestas de células T suficientes
para la eliminación del virus. En algunas lesiones y cánceres asociados al VPH, se encontró que la
expresión de PD-1 en las células T estaba significativamente aumentada, en comparación con los
controles sanos (203, 204). Por lo tanto, es razonable suponer que el uso de inhibidores de puntos
de control inmunitarios puede mejorar la inmunidad contra el VPH. Los inhibidores de los puntos
de control inmunitarios de uso clínico, como el anticuerpo antiCTLA-4 (Ipilimumab) y el anticuerpo
humano anti-PD-1 (Pembrolizumab y Nivolumab), han sido aprobados por la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para tratar a pacientes con melanoma
avanzado (205). Se han diseñado y se están realizando múltiples ensayos clínicos en cánceres
asociados al VPH (91).

Los inhibidores de los puntos de control inmunitarios están diseñados para reducir las señales
inhibitorias en el entorno del tumor, mientras que los estimulantes inmunitarios no específicos se
utilizan para aumentar las señales de activación de las células inmunitarias. Un ejemplo es el uso
de agonistas de los TLR. Los agonistas del TLR son agentes que imitan los patrones moleculares
virales y, por tanto, tienen el potencial de potenciar la activación del TLR. Por ejemplo, el Poly I:C
imita la estructura del ARN de doble cadena viral, por lo que es un estimulante alternativo del
TLR3. Se ha demostrado que el uso de Poly I:C como agonista de TLR3 activa las DC y promueve
las respuestas CTL específicas de E7 en ratones inmunizados con una vacuna contra el VPH (206).
También se han demostrado observaciones similares en estudios de agonistas de TLR7 o TLR8
(207), y el Imiquimod (Aldara), un agonista de TLR7, se comercializa actualmente para el
tratamiento de las verrugas anogenitales causadas por el VPH (208). Estos resultados sugieren que
los agonistas del TLR tienen potencial para aumentar la respuesta de los DC a los antígenos virales,
promoviendo así la activación de la inmunidad contra el VPH.

Perspectivas futuras para la inmunoterapia de los cánceres asociados al VPH

Se prevé que la combinación de diferentes enfoques inmunoterapéuticos tendrá el potencial de

para superar las múltiples barreras de la inmunosupresión mediada por el VPH y así restaurar una
respuesta inmunitaria eficaz para eliminar los tumores asociados al VPH. Algunos agentes
quimioterapéuticos son buenos candidatos para sinergizar con las vacunas terapéuticas, ya que
tienen efectos inmunomoduladores a través de la mejora de la capacidad de presentación de
antígenos de los DC (209), la reducción del número de Treg (210) y la depleción de las células
mieloides circulantes (211). Además, la combinación de vacunas terapéuticas con anticuerpos
inmunorreguladores o agonistas de los TLR se está considerando como una estrategia terapéutica
del siguiente paso (206). Por otra parte, para atacar la inmunosupresión de manera más
específica, se está investigando una nueva estrategia de vacunas que utilizan
la tecnología T-winⓍR se ha descrito recientemente (212). Estas vacunas

vacunas comprenden epítopos peptídicos largos derivados de moléculas

moléculas inmunosupresoras seleccionadas, como las enzimas metabólicas (IDO y Arg-1), PD-L1 y
la quimiocina CCL22. Se espera que estas vacunas sean capaces de activar las células T endógenas
para que se dirijan directamente a las células inmunitarias reguladoras que expresan en alto grado
estas

moléculas inmunosupresoras. La tecnología T-winⓍR podría

sinergia con las actuales vacunas terapéuticas en desarrollo, cuyo

cuyo potencial se ha probado en varios modelos de melanoma de ratón (212). Varias de estas
vacunas se han probado en ensayos clínicos de fase I y han demostrado ser seguras (212). Es
posible que en el futuro resulten ser una buena opción inmunoterapéutica para los cánceres
asociados al VPH.

Para apoyar el desarrollo de la inmunoterapia, es necesario acceder a mejores herramientas de

investigación. Recientemente, el desarrollo de técnicas de secuenciación de ARN unicelular de
alto rendimiento ha permitido a los investigadores caracterizar la heterogeneidad y la
interconexión entre las células tumorales, las células estromales y las células inmunitarias dentro
del entorno tumoral (213, 214). El análisis de los perfiles de expresión génica a resolución
unicelular también puede ayudar a identificar nuevas dianas inmunoterapéuticas. Hasta qué punto
esta técnica puede ayudarnos a comprender la evasión inmunitaria por parte del VPH en el
entorno tumoral será un tema apasionante en los próximos años. Para complementar estos
esfuerzos de investigación, es necesario desarrollar un modelo de tumor asociado al VPH en el
ratón que imite más de cerca la carcinogénesis humana. Los estudios preclínicos actuales de las
vacunas terapéuticas contra el VPH suelen realizarse en modelos de ratón inoculados con células
tumorales singénicas diseñadas para expresar las proteínas del VPH, como las células TC-1 (215).
Cabe señalar que la progresión del tumor TC-1 y el entorno inmunitario asociado podrían ser
diferentes de los observados en los pacientes humanos. Como alternativa, los modelos de ratón
que expresan de forma constante las oncoproteínas del VPH16 en los queratinocitos basales
pueden imitar mejor las HSIL persistentes de alto riesgo relacionadas con el VPH. Por ejemplo, los
ratones que expresan el VPH16 E7 impulsado por el promotor de la queratina 14 (K14E7)
recapitulan los perfiles celulares y moleculares de las HSIL en sujetos humanos (216, 217), y por lo
tanto pueden ser un modelo apropiado para estudiar la modulación inmunitaria por la
oncoproteína del VPH y para desarrollar y probar vacunas terapéuticas. Sin embargo, hay que
reconocer que los modelos transgénicos K14E7 no son idénticos a la infección por el VPH en
humanos, debido a la falta de eventos de infección natural. Además, estos modelos de ratón
limitan la elección de los epítopos inmunitarios, y

por lo que no podrían utilizarse para probar los epítopos que se encuentran exclusivamente en los
pacientes humanos. Recientemente, se han desarrollado modelos tumorales de VPH en ratones
humanizados por el MHC (218), que podrían utilizarse como nuevas plataformas de prueba de
vacunas en el futuro. No obstante, estos modelos de ratón humanizados siguen teniendo la
limitación de no poder imitar el sistema inmunitario humano en su totalidad. Es importante
comprender estas limitaciones al interpretar los datos de estos modelos de ratón. Así se evitará
sobrestimar la inmunogenicidad y la eficacia protectora de las vacunas terapéuticas y, por lo tanto,
aumentar su éxito traslacional.

CONCLUSIÓN

La infección por el VPH es responsable del 30% de los cánceres relacionados con la infección en
todo el mundo y de casi el 100% de los cánceres cervicales en las mujeres. También se ha
demostrado el papel causal de los VPH en la mayoría de los cánceres anogenitales, mientras que el
papel etiológico potencial de los VPH en los cánceres no anogenitales y en los cánceres de piel aún
está por definir. El principal factor de riesgo para la carcinogénesis asociada al VPH es la infección
persistente de VPH de alto riesgo y su expresión de oncoproteínas E6 y E7. Estas oncoproteínas
desempeñan un papel esencial en la inducción de la inmortalización celular. Además, son capaces
de modular la respuesta inmunitaria del huésped al bloquear la expresión de genes relacionados
con el sistema inmunitario y las vías de señalización inmunitaria, así como la maquinaria de
presentación de antígenos en los queratinocitos infectados. El deterioro de las funciones
inmunitarias en los queratinocitos afecta además a su comunicación con las células inmunitarias.
Esto da lugar a la supresión de la respuesta inmunitaria global contra el VPH, caracterizada por la
inhibición de las respuestas inmunitarias efectoras y el aumento de las respuestas inmunitarias
reguladoras. Se necesitan más estudios para comprender los mecanismos detallados que rodean
la diafonía entre las células cancerosas y las diferentes células inmunitarias en el entorno tumoral
asociado al VPH. Una mejor comprensión de estas interacciones nos ayudará a desarrollar nuevas
estrategias terapéuticas para superar las múltiples barreras de la inmunosupresión mediada por el
VPH y sinergizar con las actuales vacunas terapéuticas en investigación para el tratamiento de los
cánceres asociados al VPH.