FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005
Ver. 07 / 07 Mayo, 2019
PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, Página 1 de 2
MATERIAL CON RESTRICCION Y/O MATPEL
Agente:
LLENADO POR SECURITAS Fecha: / /
(Control Inicial) Hora Ingreso: Hora Salida:
I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:
Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 TRACTOR CATERPILLAR D6 TXL CAT00D6TAGCT02573 01 VYC QUISHUAR
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Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO
Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa
WILDER HUAMAN CORONADO 1332223 VYC QUISHUAR
Placa: (Tracto) TBO-899 Placa de la Carreta: TKU-976
Empresa del vehículo: VYC QUISHUAR SJ SERVICIOS GENERALES SRL
Lugar de origen del Material/Equipo: MYSRL-TAJO SAN JOSE Destino: CAJAMARCA
Motivo del ingreso/salida del material: MANTENIMIENTO CORRECTIVO
¿El equipo/material retornará a mina? Si: No: X
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
Nombres y Apellidos: Firma:
Permiso por: 02 (Días). Desde: 12 / 08 / 22 Hasta: 13 / 08 / 22
Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: 01
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: X
No: En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS:
Nombre del HyS del Contratista: Firma:
Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: Firma:
IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra Joanna Ara Julio Herrán
8-Jun-2018
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MATERIAL CON RESTRICCION Y/O MATPEL
Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
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Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también.
Nombres y Apellidos: _ Firma:
Permiso válido desde: / / Hasta: /
/
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