ANEXO TÉCNICO Nº4
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Número Autorización 35240283 Fecha y hora de la Autorización 04/08/2022 05:30
INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR
Tipo y Número de Documento NIT - 828002423 Código de habilitación 11
Razón Social DISTRIBUIDORA COLOMBIANA DE MEDICAMENTOS SAS
Departamento Bogotá D. C. Ciudad/Municipi BOGOTÁ, D.C. 001 Sede 07
Dirección CRA 22 No45B52 Teléfono 1 3232302266
Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A
DATOS DEL AFILIADO
Tipo de Documento CC Número de 1024475136
Nombre PEDRO CASAS GODOY Fecha de 24/07/1987
Departamento Bogotá D. C. Ciudad/Municipio BOGOTÁ, D.C. 001
Zona Urbana Localidad Barrio kennedy
Dirección Residencial BARRIO TRES REYES
Teléfono Fijo Particular 1 7798245 Teléfono Fijo Laboral 31 9205050 Extensión
Celular Particular 317 9205050 Celular Laboral 317 9205051
Cobertura en Salud Régimen contributivo
RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado
NIT 900649278 URBANISMO SEPAMAL SAS 6/01/22 0:00 Activa
INFORMACIÓN DEL SINIESTRO
Número Solicitud 35233787 No. Siniestro 417999471
Diagnósticos
Código Descripción
Diagnóstico Principal S400 CONTUSION DEL HOMBRO Y DEL BRAZO
EXPOSICION A OTRAS CORRIENTES ELECTRICAS ESPECIFICADAS: OTRO LUGAR
Diagnóstico relacionado 1 W868
ESPECIFICADO
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3
Diagnóstico relacionado 4
SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según
* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada
Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización
se genera autorizacion de medicamentos,
ACETAMINOFEN 325 MG + CODEINA
ACETAMINOFEN 325 MG + CODEINA FOSFATO 8 MG
FOSFATO 8 MG TABLETAS-325 mg+8
20038518-22 TABLETAS-325 mg+8 mg-BLISTER-TABLETA 1 21
mg-BLISTER, derivado de la especialidad
TABLETAS
ortopedia de la fecha 01082022
se genera autorizacion de
medicamentos,MESULID100 MG
MESULID100 MG GRANULADO-100 mg-SOBRE- GRANULADO-100 mg-SOBRE-
20031561-1 20
GRANULOS SOBRE GRANULOS SOBRE derivado de la
especialidad ortopedia de la fecha
01082022
se genera autorizacion de medicamentos,
MESULID® GEL 3%-3 g-TUBO-GEL
20103118-1 MESULID® GEL 3%-3 g-TUBO-GEL TOPICO TUBO 2 TOPICO TUBO derivado de la
especialidad ortopedia de la fecha
01082022
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de
autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del proveedor
Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en
Cuota Moderadora
Copago
Cuota de recuperación
Otro
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN
Nombre Carlos Fabian
Cargo o actividad Auxiliar de enfermeria
Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 31-3307000-
- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -
