INTRODUCCIÓN

En los últimos años ha tenido lugar en el mundo la emergencia o reemergencia de

muchos eventos epidemiológicos, dentro de los que se encuentra el descubrimiento de
nuevas enfermedades infecciosas, sus agentes etiológicos y su fisiopatogenia, así como
otras enfermedades que tuvieron determinados niveles de control y ahora se muestran
con incidencias cada vez más altas convirtiéndose en problemas sanitarios de primera
magnitud, tanto en los países en vías de desarrollo como en los desarrollados.
En los últimos 25 años han aparecido más de 30 nuevos microorganismos, algunos de
ellos causantes de enfermedades espectaculares y mortíferas, entre tanto muchas
enfermedades comunes han reaparecido y se han propagado con rapidez después de
períodos en que ya no se consideraban problemas de salud pública.

Enfermedades emergentes
Se define como enfermedades emergentes a aquellas cuya incidencia se ha
incrementado desde las pasadas 2 décadas o amenaza incrementarse en un futuro. Estas
se pueden clasificar según el agente etiológico:
Por virus:
• Infección por VIH/SIDA.
• Fiebre hemorrágica de ébola.
• Hepatitis C, Delta, E, GB.
• Influenza A (H1N1, H5N1) virus.
• Neumonía por morbillivirus.
• Síndrome pulmonar por hantavirus.
• Enfermedad diarreica aguda por Rotavirus.
• Fiebres hemorrágicas por arenavirus (fiebre hemorrágica argentina,
venezolana, boliviana).
• Eritema infeccioso.
Por bacterias:
• Ehrlichiosis.
• Enfermedad diarreica aguda por Campilobacter yeyuni y Escherichia coli
0157 H7.
• Legionelosis.
• Gastritis por Helicobacter pylori.
• Síndrome de shock tóxico por estafilococo áureo.
Por protozoos:
• Cryptosporidiasis.
Por espiroquetas:
• Enfermedad de Lyne.
Enfermedades reemergentes
Las enfermedades reemergentes se refieren al resurgimiento de enfermedades que ya
habían sido aparentemente erradicadas o su incidencia disminuida. Son todas aquellas
enfermedades infecciosas conocidas, que después de no constituir un problema de salud,
aparecen a menudo cobrando proporciones epidémicas. Son ejemplos bien conocidos
los siguientes.
Por virus:
• Dengue.
• Enfermedad rábica.
• Fiebre amarilla.
Por bacterias:
• Cólera.
• Difteria.
• Fascitis necrotizante.
• Leptospirosis.
• Peste.
• Tuberculosis.
Por parásitos:
• Paludismo.
Los factores causales relacionados con la emergencia de las infecciones pueden
clasificarse en:
• Factores demográficos y de comportamiento.
• Factores tecnológicos e industriales.
• Factores derivados del desarrollo económico y utilización de la tierra.
• Comercio internacional.
• Adaptación y cambio de los microorganismos.
• Políticas de Salud Pública.

Gripe AH1N1
Una pandemia de influenza es un brote mundial de un virus de influenza A que es muy
diferente de los virus de influenza A estacionales que circulan recientemente. Las
pandemias ocurren cuando surgen virus que no han infectado previamente a grandes
segmentos de la población y pueden propagarse de persona a persona de manera
eficiente y sostenida. Debido a que tales virus pueden ser relativamente nuevos para
grandes segmentos de la población, muy pocas personas pueden tener inmunidad y es
posible que no haya una vacuna eficaz disponible. A continuación se resume una breve
cronología de las pandemias de influenza:

Pandemia de 1918-1919 (H1N1): La pandemia de influenza de 1918-1919 fue causada

por un virus H1N1 con genes de origen aviar. Se estima que alrededor de 500 millones
de personas (un tercio de la población mundial) se infectaron con este virus., El número
de muertes se estimó en al menos 50 millones en todo el mundo. La alta mortalidad
entre adultos jóvenes sanos fue una característica única de esta pandemia. Las
propiedades que lo hicieron tan devastador no se comprenden bien. El virus de la
influenza humana se aisló e identificó por primera vez en 1933.
- Pandemia de 1977-1978 (H1N1): en 1977, surgió un nuevo virus de influenza A
que se había convertido en H1N1. Se informó por primera vez en China, seguida de
Siberia y la Unión Soviética. La pandemia de H1N1 de 1977-78, que ocurrió
principalmente en adultos jóvenes, resultó en aproximadamente 700,000 muertes. Desde
1977, los subtipos H1N1 y H3N2 han circulado conjuntamente como influenza
estacional.
- Pandemia 2009-2010 (H1N1): en la primavera de 2009, se detectó por primera
vez un nuevo virus de influenza A en los Estados Unidos y se propagó rápidamente por
todo el mundo. Este nuevo virus, denominado virus (H1N1)pdm09, contenía una
combinación única de genes de influenza no identificados previamente en animales o
humanos. Este virus tenía dos genes de virus de influenza que normalmente circulan en
cerdos en Europa y Asia, tres genes que normalmente circulan en cerdos de América del
Norte, así como genes de virus de influenza de aves y humanos. En todo el mundo, se
estima que 284 400 (rango de 151 700 a 575 400) personas murieron a causa de la
infección durante el primer año que circuló. En agosto de 2010, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) declaró el fin de la pandemia del virus 2009 (H1N1)
pdm09. Sin embargo, este virus continúa circulando en todo el mundo como un virus de
influenza estacional.

Tipos de influenza

Influenza A
Los virus de la influenza se unen a los receptores en la superficie de las células
epiteliales respiratorias a través de la glicoproteína hemaglutinina para iniciar la
infección.

Los virus de influenza A se dividen en subtipos según dos proteínas en la superficie del
virus:
- hemaglutinina (HA o H): Hay 18 subtipos H diferentes (H1 a H18)
- Neuraminidasa (NA o N): hay 11 subtipos N diferentes (N1 a N11).

En humanos, se han descrito tres subtipos principales de hemaglutininas (H1, H2 y H3)

y dos subtipos de neuraminidasas (N1 y N2). Los subtipos del virus de la influenza A
que circulan habitualmente en humanos incluyen A(H1N1) y A(H3N2).

Los virus de influenza A son los únicos virus de influenza que se sabe que causan
pandemias de influenza a nivel mundial. Una pandemia puede ocurrir cuando surge un
nuevo virus de influenza A que tiene la capacidad de propagarse de manera eficiente
entre los humanos.
Los virus de la influenza A se encuentran en muchos animales diferentes, incluidos
pájaros, cerdos y otros animales.

Influenza B: Los virus de influenza B se clasifican en dos linajes: B/Yamagata y

B/Victoria. En general, las propiedades genéticas y antigénicas de los virus de influenza
B cambian más lentamente que los virus de influenza A.

PATOGENIA
La patogenia de la enfermedad causada por el virus de la influenza no se comprende por
completo, particularmente en términos moleculares.
La vía de transmisión más común de la enfermedad es la nasofaringea. Tras la entrada,
el virus se adhiere a los cilios y replica en el epitelio del tracto respiratorio anterior.
Desde ahí se extiende hacia los bronquios y bronquiolos, provocando daños en el
aparato mucociliar:
• pérdida de cilios
• aumento de la producción de moco
• necrosis y metaplasia del epitelio de las vías aéreas
• exudado compuesto por neutrófilos y macrófagos.
El virus también se extiende al epitelio alveolar y macrófagos alveolares, dando lugar a
un exudado serofibrinoso.

El daño y la muerte celular ocurren a través de la inhibición de la síntesis de proteínas

de la célula huésped y la inducción de cambios apoptóticos en varios tipos de células.
La infección por influenza también puede provocar una neumonía bacteriana
secundaria, más comúnmente con Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus.

SÍNTOMAS Y LESIONES

Los síntomas incluyen: fiebre mayor de 38.5o C, cefalea intensa, tos, dolor muscular y
articular con gran ataque al estado general; también se puede presentar dolor faríngeo,
náusea, vómitos y diarrea. Se transmite fácilmente de persona a persona al hablar, por
estornudos o tosiduras y puede ser confundida con el cuadro de catarro común o
influenza estacional, el cual es causado por virus de otras familias.
SÍNTOMAS
Los síntomas de la gripe estacional pueden variar de una persona a otra, pero
generalmente incluyen:}
●Fiebre (temperatura superior a 37,8 °C
●Dolor de cabeza y dolores musculares
●Fatiga
●También puede haber tos y dolor de garganta.
Las personas con gripe suelen tener fiebre durante dos a cinco días. Esto es diferente a
la fiebre causada por otros virus de las vías respiratorias superiores, que generalmente
desaparecen después de 24 a 48 horas.

La mayoría de las personas con gripe tienen fiebre y dolores musculares, y algunas
personas también tienen síntomas parecidos a los del resfriado (secreción nasal, dolor de
garganta). Los síntomas de la gripe generalmente mejoran en dos a cinco días, aunque la
enfermedad puede durar una semana o más. La debilidad y la fatiga pueden persistir
durante varias semanas.

Complicaciones de la gripe: Las complicaciones de la gripe ocurren en algunas

personas; la neumonía es la complicación más común. La neumonía es una infección
grave de los pulmones y es más probable que ocurra en niños pequeños, personas
mayores de 65 años, personas que viven en centros de atención a largo plazo (hogares
de ancianos) y personas con otras enfermedades como diabetes o afecciones que afectan
el corazón o los pulmones. La neumonía también es más común en personas con
sistemas inmunitarios debilitados, como aquellas que han tenido un trasplante.

DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar una infección por influenza porcina tipo A, por lo general se debe
recoger una muestra de secreción del aparato respiratorio entre los primeros 4 a 5 días
de aparecida la enfermedad (cuando una persona infectada tiene más probabilidad de
diseminar el virus).
Sin embargo, algunas personas, especialmente los niños, pueden propagar el virus
durante 10 días o más.
La gripe A en humanos se trata con las mismas medidas de soporte y medicamentos que
la gripe común.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO CLÍNICO: NÓSTICO CLÍNICO:

1. Datos sugestivos de influenza:
• Fiebre > 38.5o C de inicio súbito
• Tos
• Cefalea
2. Otros síntomas:
Ataque al estado general
Mialgias
Artralgias
Dolor faríngeo
Náusea, vómito y diarrea (más frecuente en niños)
3. Datos de enfermedad grave, complicada o datos de alarma

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

1. Prueba rápida para detección de antígeno en:

• Pacientes con cuadro clínico sugestivo de infección (de preferencia en los primeros 5
días de la enfermedad)
• En casos de brote epidémico (como prueba de escrutinio de acuerdo a los lineamientos
institucionales en la materia)

2. PCR : • Puede detectar partes del genoma del virus de la influenza A estacional, sin
embargo puede no identificar la nueva cepa de la especie influenza A (H1N1)
3. RT-PCR en tiempo real y cultivo: • Se consideran pruebas con alta sensibilidad y
especificidad para identificación del nuevo virus de
influenza A (H1N1)

Diagnóstico clínico
• Aparición de signos clínicos y lesiones típicas.
Diagnóstico laboratorial
• Detección del antígeno (inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa)
• Kits de captura de antígenos para diagnóstico rápido (muestras nasales o bronquiales)
• Aislamiento vírico (muestras nasales o de tejido pulmonar)
• Serología (inhibición de la hemaglutinación, inmunofluorescencia indirecta y ELISA).
El primer brote conocido de virus ebola ocurrió en 1976, y desde entonces habían sido
comunicados otros 24 brotes esporádicos circunscritos a África Central que nunca
sobrepasaron los 425 afectados. El brote actual de ebola de África Occidental es el
mayor de la historia, ha afectado a 28.220 personas y ha causado 11.291 muertos hasta
la fecha. La magnitud de la epidemia ha producido una alarma mundial. Por primera vez
se han atendido pacientes en países fuera de África y se han producido casos
secundarios en España y en Estados Unidos. La epidemia actual ha hecho avanzar el
conocimiento sobre la epidemiología, la clínica, las manifestaciones de laboratorio y la
virología de la enfermedad por virus ebola. Por primera vez se han utilizado
tratamientos experimentales y se han producido grandes avances en el desarrollo de
vacunas. En el presente artículo revisamos estos avances en el conocimiento de la
enfermedad por virus ebola

El virus ebola (VE) fue descubierto en 1976 en 2 brotes simultáneos en la República

Democrática del Congo y en Sudán que produjeron 318 afectados y 280 fallecidos.
Desde entonces se habían notificado 24 brotes, todos en África Central, que nunca
llegaron a afectar a más de 425 pacientes1. La mortalidad ha variado según la especie de
VE implicada: 40% para Bundibugyo, 50% para Sudan y 90% para Zaire. Reston y Taï
Forest no han producido fallecimientos humanos1.
EpidemiologiaEcología. Reservorio natural
La hipótesis más aceptada es que el reservorio natural de los filovirus son murciélagos
frugívoros de la familia Pteropodidae (Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti y
Myonycteris torquata)2.
Magnitud de la epidemia actual
La epidemia actual de enfermedad por virus ebola (EVE) se ha denominado como la
«de las primeras veces», porque ha sucedido en países que previamente no habían
notificado casos, porque ha afectado a un número ingente de personas, porque nunca
antes había alcanzado áreas urbanas incluyendo capitales de los países, y porque por
primera vez se han producido casos autóctonos fuera de África y se han utilizado
terapias experimentales.
La epidemia actual de EVE comenzó probablemente en diciembre de 2013 en
Meliandou, una aldea rural de Guinea Conakri cercana a la frontera con Liberia y Sierra
Leona3. Se cree que el caso índice —un niño de 2años— se infectó jugando con una
colonia de murciélagos presentes en la oquedad de un árbol cercano a su domicilio2. El
VE causante de la epidemia —la variante Makona de la cepa Zaire4— se identificó en
marzo de 2014. El seguimiento de los cambios genéticos de VE durante la epidemia
actual han mostrado cambios consistentes con la tasa esperada de mutación durante un
período prolongado de transmisión interhumanos, sin que existan datos de que la
variante Makona haya aumentado su virulencia o transmisibilidad o se hayan
producidos sucesivas transmisiones desde el reservorio animal5.
El número aproximado de afectados por EVE en África Occidental en el momento de
escribir este artículo asciende a 28.220, con 11.291 fallecidos6. La enfermedad ha
afectado a 881 trabajadores sanitarios, de los cuales 513 fallecieron. Además de Guinea
Conakry, Liberia y Sierra Leona, la epidemia se extendió a Nigeria, Mali y Senegal
debido a la migración de personas afectadas. Afortunadamente Nigeria, Mali y Senegal
pudieron contener precozmente la epidemia. En España y en Estados Unidos se han
producido casos secundarios en personal sanitario que atendió a pacientes con EVE: una
auxiliar de enfermería y 2 enfermeras, respectivamente7,8. La tasa de mortalidad en
pacientes hospitalizados en África, dependiendo de la cohorte analizada, ha variado
entre el 43 y el 74%9-11.
Probables causas de la magnitud de la epidemia actual
Los 3 países mayoritariamente afectados están al final de las lista del índice de
desarrollo humano de la ONU y tienen sistemas sanitarios completamente
insuficientes12. Esta situación de pobreza, junto a la densidad de población, la
porosidad de las fronteras y los ritos funerarios, que favorecen la transmisión del VE, se
han invocado como las causas fundamentales de la magnitud del brote actual.
Transmisión
Después de que se produzca la primera infección humana desde un animal infectado, la
vía principal de transmisión es por contacto directo con pacientes o con fluidos
orgánicos infectados13. El VE ha podido cultivarse a partir de muestras de saliva, leche
materna, orina, humor acuoso y semen de pacientes infectados. Además, mediante PCR
se ha podido detectar ARN viral en heces, lágrimas, sudor, orina y exudados rectales,
conjuntivales y vaginales.

PATOGENIA
El VE es un virus pantrópico que solo respeta a algunos subtipos celulares,
notablemente los linfocitos. Ataca y escapa precozmente de la actividad del sistema
fagocítico mononuclear. Hay replicación activa en el interior de los macrófagos y
células dendríticas, liberándose al espacio extracelular nuevos virus que son capaces de
una temprana invasión de ganglios linfáticos y bazo21.
Las células dendríticas son el enlace entre la inmunidad innata y la adquirida. La
replicación viral en su interior bloquea su maduración, resultando células dendríticas
ineficaces para activar a las célulasT, lo que explicaría en parte la inmunodepresión
inducida por el VE. En este proceso la VP35 tiene un papel importante. Los hepatocitos
también son afectados en esta fase temprana.
Posteriormente el VE se disemina a fibroblastos de diferentes tejidos y se facilita su
expansión a otras poblaciones celulares. Por tanto, se alcanzan viremias elevadas. La
replicación masiva desencadena una gran respuesta sistémica con liberación de
sustancias pirógenas y quimiotácticas que atraen células proinflamatorias y elementos
como citoquinas, factores tisulares o el interferón (IFN) que aumentan la permeabilidad
vascular y la vasodilatación. Las GP y la VP40 también activan el sistema endotelial, lo
que, sumado a la liberación del factor tisular desde los macrófagos así como la
afectación hepática, contribuye al proceso de coagulopatía.
El daño celular alcanza múltiples poblaciones: células endoteliales del sistema nervioso
central, células corticales de las glándulas adrenales, sistema digestivo tanto por el daño
sobre células epiteliales y glandulares como por las sustancias liberadas en la respuesta
proinflamatoria. La diarrea parece tener un mecanismo secretor y un mecanismo
inflamatorio según datos autópsicos, donde se ha observado inflamación en la lámina
propia intestinal.
Se ha observado un amplio rango de fenotipos de patogenia no asociados a mutaciones
virales, lo cual sugiere que la respuesta del huésped influye sobre el desarrollo de la
enfermedad. Rasmussen et al.22 han demostrado que determinadas variabilidades
genéticas de roedores infectados con VE presentaban menor gravedad y viremia. En las
poblaciones de roedores susceptibles el virus mostraba mayor tropismo por hepatocitos,
y en las poblaciones más resistentes, por células endoteliales y de Kupffer. Así mismo,
determinadas características genéticas en las células esplénicas acelerarían las cascadas
proinflamatorias y la extensión al resto de órganos linfoides.
Respuesta inmune
Aunque el VE activa tanto el sistema inmunitario innato como el adaptativo, la
interacción virus-huésped reduce la respuesta inmune innata facilitando que las células
sean infectadas.
El IFN es fundamental en la respuesta inmunitaria innata antiviral, ya que bloquea la
internalización y la replicación del virus. El IFN es codificado por un gen IFNb y por
múltiples genes IFNa, activados mediante cascadas citoplasmáticas, como la vía RLR
(RIG-I-like receptor). El VE interfiere a múltiples niveles con la producción de IFN. La
VP35 de VE bloquea el ARN bicatenario que interviene en la cascada RLR de
producción de IFN. La proteína VP24 de VE bloquea la vía Jak-STAT, altamente
implicada en la regulación del sistema inmune. El IFN induce la proteína
transmembrana teterina, que inhibe la liberación de los virus con envuelta. Las GP de
EV interfieren con la acción de la teterina. La VP35 de VE y componentes proteicos de
cascadas de activación intracelulares (PACT, uORFs), que se modulan en respuesta al
estrés celular, podrían mediar para esquivar el sistema inmune y facilitar la síntesis del
ARN viral.