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DJ Menor

Este documento es una declaración jurada que autoriza la vacunación contra la Covid-19 de un menor, firmada por un padre, madre, tutor o representante legal. El firmante asume la responsabilidad y confirma tener la autorización de los padres del menor si es un familiar directo. La declaración se realiza en Cusco en febrero de 2022.

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Este documento es una declaración jurada que autoriza la vacunación contra la Covid-19 de un menor, firmada por un padre, madre, tutor o representante legal. El firmante asume la responsabilidad y confirma tener la autorización de los padres del menor si es un familiar directo. La declaración se realiza en Cusco en febrero de 2022.

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Gerencia Regional Dirección Ejecutiva de Dirección de Salud de

de Salud Cusco Atención Integral de Salud las Personas

“Cusco Capital Histórica del Peru”


“Año del Bicentenario del Perú: 200 Años de Independencia”

DECLARACIÓN JURADA

Yo..................................................................................................................., identificado
(a) con DNI N°………………, con residencia habitual en
…………………………………………………………………………………………………. del
distrito…………………….……………………..provincia…………………………………….. y
departamento…………………, en condición de Padre, Madre, Tutor, y/o Representante
Legal del Menor …………………..………………………………………………, identificado
con DNI …………………………….., en el marco de la vacunación contra la Covid- 19,
DECLARO BAJO JURAMENTO:
 Autorizar la vacunación de mi menor hijo o del menor de quien soy Tutor y/o
Representante Legal
 En caso soy familiar directo, DECLARO BAJO JURAMENTO, que tengo
autorización plena de los padres del menor, asumiendo la total responsabilidad de
éste hecho.
Lo que declaro, en honor a la verdad sometiéndome a cualquier proceso de control
posterior.

En señal de conformidad, firmo al pie del presente

Cusco, de febrero del 2022.

……………………………….
FIRMA Y HUELLA
DNI…………………………

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