TARJETA CENSAL FAMILIAR

UNIDAD NUCLEO BASICO RIESGO

LOCALIDAD ALTO
MEDIO
JURISDICCIÓN:
BAJO

DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO SALUD MENTAL

LA FAMILIA ESCOLARIDAD OCUPACIÓN > 12 AÑOS < DE 9 25 - 64 MUJERES

ACCIONES ODONTOLÓGICAS
> 20 AÑOS
AÑOS AÑOS

TOSEDORES > DE 15 AÑOS

LICO
INSTITUCION DE SALUD

MET DROME

PLANIFICACION FAMILIAR
MADRE DE LA FAMILIA

LABORES DEL HOGAR

AD

49
ACU

TRASTORNO MENTAL
ABO

MEF 12-
HTA

SID
NOMBRES Y APELLIDOS DE LOS INTEGRANTES

SEGURO POPULAR

/C

SIN
.C
OPORTUNIDADES

OBE
AUTOEMPLEADO

DOC
DE LA FAMILIA.

PROFESIONISTA
BACHILLERATO

DESEMPLEADO

DISCAPACIDAD
CAZA Y PESCA
AGRICULTURA
PROFESIONAL
ESTADO CIVIL

EMBARAZADA
ESQUEMA DE
VACUNACION
SECUNDARIA
ANALFABETA

ARTESANIAS

ESTUDIANTE

ADICCIONES
SIDA

DEPRESION
GANADERIA

NUTRICION
EMPLEADO
COMERCIO

TATA
PRIMARIA

M.A

SUICIDIO
OBRERO

IH

U
PROS
C.A.

ITS/V

MEF
DM
EDAD

SEXO
No

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Nutrición en el menor de 9 años. 0= NO informado, 1=SI informado y 2=Lo desconoce ITS/VIH-SIDA en mayores de 20 años: "0" cuando Suicidio: 0=ningun integrante de la familia lo haya intentado en alguna
Nombre: Anotar nombre completo iniciando con el jefe de familia hasta el menor de
. las personas con factores de riesgo (multiple parejas ocasión , 1= cuando algun integrante lo haya Intentado en alguna
edad
. , en caso de una 2da familia en la misma casa levantar una tarjeta nueva ocasión.
sexual, antecedentes de drogadicción) se haya
Tosedores mayores de 15 años: 0=No presenten tos con expectoración, 1= cuando presente
Edad: Anotar en numero arabigo la edad de cada integrante. En caso del menor de 5 años, realizado la prueba de VIH y/o VDRL. "1" cuando no Depresión= "0" =Integrantes de la familia sin datos clinico sugestivos y
tos y espectoración con evolucion mayor a 30 días a la fecha de la encuesta.
deberá agregar una “A” si son años cumplidos, una “M” si son meses cumplidos y una “D” si se haya realizados y "2" enfermedad confrimada y "1"=Si algun integrante ha presentando datos clinicos sugestivos.
en control en SSA (tristeza, apatia, enojo, llantos sin motivo aparente, falta de apetito)
son días cumplidos Detecciones , DOC/CACU - CAMA en mujeres mayores de 25 a 64 años: "0"= Con Deteccion Trastornos Mentales: "0" Cuando no presentan datos clinicos, "1" si
realizada de CACU y CAMA en un periodo no mayor a un año, "1"= mujeres con vida sexual activa Sindrome Metabolico en pacientes mayores de 20 presentan 1 o mas datos clinicos( agresividad, evacion de la realidad,
Sexo: “1” si es hombre y “2” si es mujer que no se haya realizado Papanicolaou y exploración mamaria en un periodo no mayor a un año y " años con diagnostico confirmado de Dm y HTA. "0" anorexia, bulimia , hablar incoherencias).
Estado Civil: 0= Soltera, 1= Casada, 2= Viuda, 3= Divorciada, 4= Unión libre 2" enfermedad confirmada en control en SSA.(Displacia, Cancer cervicouterino y/o mamario) con valoración de peso y laboratorio de colesterol y
triglicerido en periodo no mayor a 6 meses, 1"
Adicciones: 0=Ningun tipo de adicción,"1" presentan adicción al alcohol,
cuando no se la haya realizado , "2" cuando se haya "2" si algun integrante fuma sin importar numero de cigarros y "3" si
Institución de Salud: (0) Pemex, (1) IMSS, (2) ISSSTE, (3) ISSET, (4) SEDENA, (5) Marina, (6) SSA,
realizado estudios confirmado de dislipidemia y /o algun integrante de la familia presenta alguna farmacodependencia.
(7) Otros
Detecciones , DM, HTA pacientes mayores de 20 años, : 0= toma de glucosa en sangre y/o obesidad.
Seguro Popular: "1" si está afiliado a seguro popular y "2" si no lo está toma de presión arterial en un periodo no mayor a un año, "1" Detección no realizada en el
mismo periodo de tiempo y 2 enfermedad confirmada o en control en SSA.
Oportunidades: "1" si pertenece al programa y "2" si no pertenece. M.E.F. / M.E.F.U. “1” En M.E.F.U cuando existan
mujeres de 12 a 49 años, y "2" M.E.F.U. cuando DISCAPACIDAD: "0" si algun integrante de la familia exista otra
Madre de la familia: "1" si lo es y "2" si no lo es. la mujer de 12 y mas años se encuentre unida a incapacidad que no se aomcunicacion, visual, auditiva, mental y/o motriz,
Obesidad en mayores de 20 años: = "0" Haberse realizado toma de peso, estatura alimentación y
su esposo o compañero y “0” cuando no lo están. 1=comunicación y lenguaje (dificultad del habla;disartria, paladar hendido,
Escolaridad en mayor de 15 años: Anotar grado maximo por nivel academico de cada actividades físicas en un periodo no mayor a un año, 1" Detección no realizada en el mismo periodo etc),"2" Visual (catarata ,ceguera total, disminucion de la agudeza visual
integrante de la familia . "0" completa y "1" incompleta de tiempo y 2 enfermedad confirmada o en control en SSA
etc),3"= discapacidad auditiva (sordera, hipoacusia,sordo mudo etc,"4"
Embarazo.- “0”cuando exista una mujer Mental (ataque epileptivo, convulsiones, depresión esquizofrenia etc,5.-
Ocupación: Colocar una "X" en la actividad a la que se dedica el integrante de la embarazada en control en la SSA y "1" motriz o motora(amputación de miembros superiores e inferiores, paralisis
Prostata en mayores de 45 años: "0" haberse realizado valoración en periodo no mayor a
familia mayor de 12 años y en su defecto si esta desempleado , ama de casa o un año, "1" cuando no se haya realizado la valoración, "2" cuando exista alteración patologica embarazada sin control. motora de pie y pierna etc
estudiante. o se encuentre en control en la SSA
Planificación Familiar : "0" mujer con metodo Acciones Odontológicas en mayores de 2 años .- "0, cuando los
Esquema básico de vacunación en el menor de 9 años: 0= completo, "I"=Iincompleto definitivo OTB vasectomia, "1" cuando esten integrantes hayan recibido atención odontológica preventiva y curativa en
planificando con algun metodo temporal y "2" los últimos 12 meses ,"1" solo información y orientación odontologica y
MEFU no utilizen ningun metodo de "2" sin ninguna de las dos anteriores.
planificacion familiar.
 UBICACIÓN
CASA No. COMPARTIDA LA VIVIENDA
CALLE
COLONIA

CARACTERISTICAS
PISO PAREDES TECHOS CUARTOS COCINA
CEMENTO LADRILLO Y/O BLOCK CONCRETO
TOTAL DE CUARTOS CUARTO ESPECIAL
TIERRA LAMINA LAMINA
MADERA CARTON CARTON CUARTOS QUE UTILIZAN PARA FOGON
OTROS MATERIAL DE LA REGION MATERIAL DE LA REGION DORMIR ESTUFA

SERVICIOS
ABASTECIMIENTO DE AGUA DISPOSICON DE EXCRETAS ELIMINACION DE BASURA ANIMALES OTROS SERVICIOS
EXCUSADO CONECTADO A
INTRADOMICILIARIA A CIELO ABIERTO No. DE PERROS ENERGIA ELECTRICA
DRENAJE PUBLICO
ENTUBADA
EXCUSADO CON DRENAJE
EXTRADOMICILIARIA LA QUEMAN No. DE GATOS RADIO
LIBRE

EXCUSADO CON DRENAJE A

CON BROCAL LA ENTIERRAN TELEVISION
FOSA SEPTICA
POZO
SIN BROCAL CAMION RECOLECTOR ESTIMACION DE RIESGO REFRIGERADOR
LETRINA SANITARIA

PIPA
FECALISMO A RAS DE SUELO

RIOS O ARROYO FACTORES DE RIESGO PARAMETROS DE ESTIMACION PUNTAJE

HIERVEN, CLORAN EL AGUA O USAN AGUA DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA MENOS DE 5=0, 5-10=1, 10 Y MAS = 2
GARRAFÓN SITUACION NUTRICIONAL - 9 AÑOS NORMAL = 0 LO CONOCE= 1 LO DESCONOCE=2
FECHA DE ELABORACION ESTADO VACUNAL -9 AÑOS COMPLETO= 0, INCOMPLETO = 2
MUJERES EN EDAD FERTIL UNIDAS (MEFU) NO = 0, SI = 2
ESCOLARIDAD DE LA MADRE SECUNDARIA Y MAS =0, PRIMARIA = 1, ANALFABETA = 2
PISO DE LA VIVIENDA CEMENTO= 0, MADERA Y OTROS = 1, TIERRA = 2
RESPONSABLE DE LA ELABORACION DISPOSICION DE EXCRETAS DRENAJE =0, FOSA SEP./LETRINA= 1, RAS SUELO/DRENAJE LIBRE = 2
ABASTECIMIENTO DE AGUA ENTUBADA = 0, POZO BROCAL= 1, RIO/LAGUNA = 2
VIVIENDA COMPARTIDA NO = 0, SI = 2
TOTAL
CRITERIOS DE ESTIMACION = BAJO RIESGO (0-5)
Ubicación:
Casa: Anotar el numero de casa asignado o de lo contrario Cocina: MEDIANO RIESGO (6-10), ALTO RIESGO (11 Y MAS)
asignar numero de acuerdo a croquis. Cuarto de Cocina: "0" cuarto exclusivo de cocina y "1" no
existe cuarto.
Animales:
Compartida: " 1"si es compartida y "0" si no lo es. Perro: anotar numero arabigo la cantidad Fecha de terminación: anotar fecha de
Calle: registrar nombre de calle de lo contrario asignar nombre Fogón: "1" fogon en alto, "2" fogón en el piso "0" si no hay terminación del levantamiento.
fogón. y "0" si no tienen.
por el equipo de salud. Gato: anotar numero arabigo la cantidad
Colonia: registrar el nombre de lo contrario asignar de acuerdo a Estufa: "0" si cuenta y "1" no cuentan.
y "0" si no tienen
croquis. Responsable del levantamiento:
Servicios. Anotar nombre completo del responsable
Caracteristicas de Pisos, Paredes y Techos: Se anotar una "X" en la caracteristica Abastecimiento de agua: anotar una X en el consumo utilizado.
predominante de cada uno
Otros servicios:
Hierve o clora el agua: "1" en caso de hervir, clorar o agua de Energía electrica, Radio, Televisión y
Total de Cuartos: anotar numero de cuarto en la garrafón y "0" en caso de no hacerlo. Refrigerador: anotar "1" si cuenta con el Estimacion de Riesgo: Analizar y Registrar
vivienda ( no incluye baños y pasillos). Disposición de excretas y eliminacion de basura: anotar X e l servicio y "0" en caso de no contar. de acuerdo a factores de riesgo la calificación
Cuartos que utilizan para dormir: anotar numero de servicio utilizado obtenida .
cuartos , aunque no sean recamaras precisamente (sala,
cocina etc.)