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Solicitud de Alta Voluntaria en CETAD

Este documento es un registro de alta voluntaria de un paciente del CETAD Sendero de Luz. Indica las fechas de ingreso y egreso del paciente, así como los motivos de ingreso y egreso. El paciente solicita el alta voluntaria a pesar de la opinión del personal médico, eximiendo de responsabilidad al centro por cualquier consecuencia de su determinación. El documento incluye las firmas del paciente, la directora del centro y un representante.

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Freddy Rolando Tejena Lucas
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Este documento es un registro de alta voluntaria de un paciente del CETAD Sendero de Luz. Indica las fechas de ingreso y egreso del paciente, así como los motivos de ingreso y egreso. El paciente solicita el alta voluntaria a pesar de la opinión del personal médico, eximiendo de responsabilidad al centro por cualquier consecuencia de su determinación. El documento incluye las firmas del paciente, la directora del centro y un representante.

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ALTA VOLUNTARIA

Quevedo ______ de ____________________de ____________


Nombre del
Paciente:_________________________________________________________
No. de Expediente:______
Fecha de Ingreso:
Fecha de Egreso: __________________
Motivo de Ingreso:
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

________________________ Motivo de Egreso:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

________________

MOTIVO DEL EGRESO:


_____________________________________________________________________
________ Por mi propia voluntad y no obstante de la opinión del Personal Médico del
CETAD SENDERO DE LUZ, la Secretaría de Salud, he decidido solicitar mi "ALTA
VOLUNTARIA" de esta Unidad, motivo por el cual eximo de toda responsabilidad al
CETAD SENDERO DE LUZ, por las consecuencias que pudiera sobrevenir por mi
determinación.

DIRECTORA SENDERO DE LUZ PACIENTE/USUARIO

REPRESENTANTE

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