FICHA DE EXAMEN MÉDICO
Institución Educativa :
Distrito :
Provincia :
Región :
Disciplina deportiva :
Categoría :
Nº APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
01
02
03
04
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06
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08
09
10
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18
Recomendaciones.
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Lugar y fecha de emisión de la ficha:………………………………………………………………
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Firma y Sello
Nombres………………………………..........
Apellidos………………………………………………………..
Nº C.M…………………………………………..
FICHA DE INSCRIPCIÓN
DEPORTE COLECTIVO
CATEGORIA :
I.E. :
DRE / UGEL :
DIST/PROV/REG. :
GENERO :
DEPORTE :
BASQUET FÚTBOL
VOLEIBOL FUTSAL
APELLIDOS Y NOMBRES GRADO Y FECHA DE
Nº
SECCION NACIMIENTO
REFUERZOS
NOMBRE DEL ENTRENADOR
TELF
Correo Electrónico
NOMBRE DEL DELEGADO
Correo Electrónico
Designar con una (X) las pruebas a participar FECHA DE INCRIPCIÓN…………………..
Declaración Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los
he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNDE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que
establecen las normas legales vigentes.
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DELEGADO Vº Bº DIRECTOR DEL I.E
FICHA DE INSCRIPCIÓN
ATLETISMO
CATEGORIA :
I.E. :
DRE / UGEL :
DIST/PROV/REG. :
GENERO :
DEPORTE :
APELLIDOS Y NOMBRES GRADO Y FECHA DE
Nº
SECCION NACIMIENTO
Designar con una (X) las pruebas a participar FECHA DE INCRIPCIÓN…………………..
Declaración Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los
he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNDE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que
establecen las normas legales vigentes.
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DELEGADO Vº Bº DIRECTOR DEL I.E
FICHA DE INSCRIPCIÓN
ATLETISMO
CATEGORIA :
I.E. :
DRE / UGEL :
DIST/PROV/REG. :
GENERO :
Salto
Nº NOMBRES Y APELLIDOS 40mts
Largo
DESIGNAR CON UN ASPA (X)
LAS PRUEBAS ELEGIDAS
Designar con una (X) las pruebas a participar FECHA DE INCRIPCIÓN…………………..
Declaración Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los
he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNDE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que
establecen las normas legales vigentes.
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DELEGADO Vº Bº DIRECTOR DEL I.E
FICHA DE INSCRIPCIÓN
ATLETISMO
CATEGORIA :
I.E. :
DRE / UGEL :
DIST/PROV/REG. :
GENERO :
Nº NOMBRES Y APELLIDOS
DESIGNAR CON UN ASPA (X)
LAS PRUEBAS ELEGIDAS
Designar con una (X) las pruebas a participar FECHA DE INCRIPCIÓN…………………..
Declaración Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los
he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNDE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que
establecen las normas legales vigentes.
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DELEGADO Vº Bº DIRECTOR DEL I.E
FICHA DE INSCRIPCIÓN
ATLETISMO
CATEGORIA :
I.E. :
DRE / UGEL :
DIST/PROV/REG. :
GENERO :
Nº Nombres y Apellidos
DESIGNAR CON UN ASPA (X)
LAS PRUEBAS ELEGIDAS
Designar con una (X) las pruebas a participar FECHA DE INCRIPCIÓN…………………..
Declaración Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los
he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNDE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que
establecen las normas legales vigentes.
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DELEGADO Vº Bº DIRECTOR DEL I.E
FICHA DE INSCRIPCIÓN
CATEGORIA :
I.E. :
DRE / UGEL :
DIST/PROV/REG. :
GENERO :
Ajedrez Ciclismo
GRADO Y FECHA DE
Nº APELLIDOS Y NOMBRES
SECCIÓN NACIMIENTO
NOMBRE DEL ENTRENADOR
TELF
Correo Electrónico
NOMBRE DEL DELEGADO
Correo Electrónico
Designar con una (X) las pruebas a participar FECHA DE INCRIPCIÓN…………………..
Declaración Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los
he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNDE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que
establecen las normas legales vigentes.
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DELEGADO Vº Bº DIRECTOR DEL I.E
FICHA DE INSCRIPCIÓN
CATEGORIA :
I.E. :
DRE / UGEL :
DIST/PROV/REG. :
GENERO :
Tenis de mesa Natación
GRADO Y FECHA DE
Nº APELLIDOS Y NOMBRES
SECCIÓN NACIMIENTO
NOMBRE DEL ENTRENADOR
TELF
Correo Electrónico
NOMBRE DEL DELEGADO
Correo Electrónico
Designar con una (X) las pruebas a participar FECHA DE INCRIPCIÓN…………………..
Declaración Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los
he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNDE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que
establecen las normas legales vigentes.
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DELEGADO Vº Bº DIRECTOR DEL I.E
