Instituto “Dr.
Dalmacio Vélez Sarsfield”
Instituto Privado Incorporado a la Enseñanza Oficial (A-799)
Nivel Inicial.
Álvarez Jonte 6560 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Tel. 4644-4570 Int. 239/240 - C.P. (1408) - Argentina
FICHA MEDICA GENERAL
Datos del alumno/a
Apellido/s y nombre/s: ............................................................................................ DNI: ............................................
Fecha de nacimiento: .................................... Edad: ................
Domicilio particular : ................................................................ Localidad.......................
Teléfono particular : .....................................
Cobertura médica: ................................................... Nº de socio: .....................
Teléfonos de la cobertura médica para emergencias: ............................................................................................
Médico Pediatra de familia: …………………………………………………………………….
Teléfono de contacto del médico: ……………………………………
(Anexar 2 fotocopias del carnet del servicio médico de su hijo/a)
En caso de urgencia llamar a:
NUMEROS TELEFONICOS PARENTESCO
1º Celular madre
2º Celular padre
3º
4º
5º
ANTECEDENTES SI NO
1.-Se encuentra padeciendo:
Procesos inflamatorios o infecciosos
2.-Padeció algunas de las siguientes enfermedades:
Mononucleosis (30 días)
Hepatitis (60 días)
Sarampión (60 días)
Parotiditis (30 días)
Esguinces o luxaciones (60 días)
¿Otras?
¿Cuáles?
3.- Padece algunas de las siguientes enfermedades
Metabólicas: diabetes
Cardiopatías
Alteraciones posturales
¿Cuáles?
Hernias
Alergias
¿A qué?
4.- Alguna otra situación particular determinada por el médico
¿Cuál?
5.- ¡Tiene contraindicado algún medicamento?
6.- Realiza algún tratamiento médico de larga duración por el cual deba ingerir
algún medicamento.
Colocar nombre, prescripción, dosificación y duración del mismo
Grupo sanguíneo Factor Rh
Vacunas actualizadas
Certificado buco dental
7.- ¿Existe alguna actividad que por cuestiones de salud no pueda realizar?
Observaciones:
Certifico que …………………………………………………………., DNI ……………………………., de ……………..
años, habiendo sido examinado clínicamente y realizando los análisis y estudios correspondientes, se encuentra en
condiciones de concurrir a clases y de participar de actividades escolares y recreativas propias del Área de Educación
Física incluída Natación que correspondan a su edad, sexo, grado de maduración, crecimiento y desarrollo.
Firma y Sello médico Fecha:
Autorizamos al Departamento Médico del establecimiento educativo o al Servicio de Emergencias contratado por el mismo a
prestar asistencia médica a mi hijo/a en caso de ser necesario.
Por último, nos comprometemos a notificar a las autoridades de la Escuela, dentro de los 3 días hábiles y en forma fehaciente, si
se produjera alguna modificación en el estado de salud durante el transcurso del ciclo lectivo y/o variaran alguno de los datos
consignados en las planillas remitidas al establecimiento educativo.
LA FECHA LÍMITE DE ENTREGA ES EL VIERNES 27 DE MARZO- SIN EXCEPCIÓN.
EL ALUMNO QUE NO TENGA ÉSTA DOCUMENTACIÓN EN REGLA NO PODRÁ COMENZAR EN FORMA
ACTIVA LAS CLASES DE EDUCACIÓN FÍSICA Y NATACIÓN.
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Firma del responsable parental Firma del responsable parental
Aclaración Aclaración
Tipo y Nº de documento Tipo y Nº de documento
