N° de teórica: 4 Transcriptor: Lisbeth

MENDEL Reumato
Vargas, Yessica Vargas
Docente: Dr. Gabriel Revisor: Mariela
Duran Zambrana, Aylen Venegas

TERAPÉUTICA II: FARMES

FARMES = Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad 1.1. Puntaje para las erosiones
Estos medicamentos se usan principalmente en la artritis reumatoide, Dentro de la historia natural de la artritis reumatoide a nivel de daño
(aunque no exclusivamente). estructural puede provocar erosiones a nivel articular.
1. Artritis reumatoide Erosiones: son una pérdida de la cortical.

Es una enfermedad inflamatoria, crónica, sistémica, autoinmune con

manifestaciones articulares y extraarticulares.
Evaluación radiológica

0: sin erosión.
1: erosión discreta
2: erosión mayor que no pasa la mitad del hueso.
3: erosión mayor que pasa la mitad del hueso (más del 50%).
4: suma de erosiones.
5: colapso óseo o suma de erosiones.
Esto es lo que nosotros queremos evitar en los pacientes con artritis
reumatoide, porque si no los tratamos tienen este desenlace, algunas veces
a pesar del tratamiento también presentan erosiones debido a que la
enfermedad puede llegar a ser muy agresiva

1.2. Tratamiento
 El año 2010 salió el T2T (Treat to Target) que nos habla acerca del
objetivo terapéutico de la artritis reumatoide el cual es: La remisión
total de los signos, síntomas y de las pruebas laboratoriales.
 Cuando el objetivo no se puede lograr, se busca tener una actividad
leve o baja de la enfermedad como tratamiento alternativo.
→ Esto quiere decir, si un paciente viene con 20 articulaciones
inflamadas, lo ideal es lograr que tenga 0 articulaciones
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 inflamadas y dolorosas, pero sí de 20 articulaciones solo le  El tratamiento con FARMES debe iniciarse tan pronto como se realice el
duele 1, es un logro y un objetivo también esperado, diagnostico de Artritis Reumatoide.
sobretodo en pacientes donde su enfermedad es muy  El tratamiento debe estar dirigido a alcanzar un objetivo de remisión
agresiva. sostenida o baja actividad de la enfermedad.
 Par lo cual, se debe ajustar el tratamiento cada tres meses.  El monitoreo debe ser frecuente en la enfermedad activa (cada 1-3
 Se debe documentar, anotar las mediciones de la actividad de la meses), si no hay mejoría en un máximo de 3 meses después del inicio
enfermedad, en cada consulta (conteo articular, resultados del tratamiento o el objetivo no se ha alcanzado en 6 meses, la terapia
laboratoriales). debe ajustarse.
 Debe usarse mediciones compuestas y válidas. (DAS 28, SDAI,  El metotrexate debe ser parte de la primera estrategia de tratamiento.
CDAI; evalúan tanto la parte clínica como laboratorial del paciente). (es el número uno)
 Es una decisión clínica global.  En pacientes con contraindicación al Metotrexate o intolerancia
 Se debe orientar al paciente para que cumpla el tratamiento. (no temprana, debe considerarse la leflunomida o la sulfasalazina como
imponer)
parte de la estrategia de tratamiento.
 Una vez que se logra la remisión de la enfermedad o baja actividad,
 Los glucocorticoides siempre deben usarse, pero por corto tiempo (antes
se debe mantenerlo, no se debe abandonar al paciente
se decía que no, pero se ha visto que no puede evitarse).
 Se debe analizar varios factores como ser: económicos, sociales,
educacionales y geográficos (no es lo mismo un paciente que viene 1.4. Algoritmo de Tratamiento
de provincia a otro de la ciudad, que puede ser difícil sus controles;
otro que tenga nivel educacional bajo y que no entienda o comprenda Fase I
la enfermedad, o la medicación; otro que por factores económicos no
tenga para comprar su tratamiento, etc.).
 Se debe informar al paciente tanto en la patología que sufre como el
tratamiento que este debe seguir.

Pacientes diagnosticados con artritis reumatoidea, si no tiene

contraindicación para metotrexate, se inicia con metotrexate. Pero si tiene
contraindicación para el metotrexate, se inicia con leflunomida o
1.3. Recomendaciones sulfasalazina. Siempre en ambos casos debemos combinar con corticoide
por corto tiempo. De 3 a 6 meses se evalúa el tratamiento, si presenta
 Nos basaremos en las recomendaciones sobre artritis reumatoide del buenos resultados se continua el tratamiento, si no, se pasa a la fase ll.
Colegio Americano de Reumatología y la EULAR (Liga Europea
Contra el Reumatismo).
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Fase ll

2. METOTREXATE (MTX)
Desde los años 80 hasta nuestros días es el medicamento número uno para
Si no presenta factores de mal pronóstico (Factor reumatoide positivo, Anti- la artritis reumatoide.
CCP bajos, no tiene erosiones), se puede cambiar de FARME. En los años 50 Gubner fue el primero en utilizar principalmente a nivel
 Ejemplo: cambiar el metotrexate a leflunomida o sulfasalazina. dermatológico. Recién en los años 80-83 se inicia el estudio del metotrexate
en la artritis reumatoidea.
 También, pueden combinarse fármacos. Ejemplo: Metotrexate +
leflunomida o sulfasalazina. 2.1. Farmacología y Estructura
 Farmacológicamente es un análogo del Ácido Fólico.
FASE III
Si presenta factores de riesgo se administra fármacos biológicos de  La absorción de MTX es por vía oral y parenteral (IM, subcutánea y
cualquier familia: Ejemplo anti IL-1, anti IL-6, anti TNF-α, anti CD20, Jak- endovenosa). Casi completa por vía SC o IM y dependiente de la dosis
inhibitor. por vía oral.
Si falla el tratamiento se cambia a otra familia de fármacos biológicos. Los  La absorción gastrointestinal se ve afectada por la ingesta de alimentos.
fármacos biológicos no son la “panacea”, ya que hay pacientes que no  Se excreta por dos vías, por la vía renal que es la más importante
responden a este, existen opciones para cambiar el tratamiento. (80%) y vía biliar (20%).

2.2. Mecanismo de acción

Son varios, pero el mecanismo más importante es la inhibición de la
enzima dihidrofolato reductasa.

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- Inhibe la enzima 5 aminoimidazol-4-carboxiamida ribonucleotido (AICAR) - A nivel pulmonar se debe estar atento a una neumonitis aguda, también puede
Transformilasa, aumentándose la liberación de adenosina en sangre provocar nódulos pulmonares, (esto es importante porque la artritis reumatoide
- La adenosina: puede presentar nódulos reumatoideos a nivel pulmonar) por lo cual se sugiere
 Disminuye la producción de TNF-alfa, INF delta e IL-6,8 y 12 realizar una radiografía de tórax antes de iniciar el tratamiento para determinar
 Estimula la producción de IL-10 (potente citocina antiinflamatoria) que no fue causada por esta.
 Inhibe la proliferación linfocitaria en respuesta a mitogenos
 Modula la producción de óxido nítrico en células endoteliales - A nivel Reproductivo puede producir: malformaciones y abortos por lo cual está
- Antagoniza el receptor de IL-1 contraindicado en el embarazo y lactancia. Si la paciente desea embarazarse
- Reduce la actividad de la enzima ciclooxigenasa 2 debe suspender el tratamiento 3 meses antes.
- Disminuye la producción de leucotrienos B4 - A nivel cardiovascular: hiperhomocisteinemia
- Inhibe la proliferación linfocitaria - A nivel del tracto urogenital: disfunción eréctil, ginecomastia.
- Inhibe la producción de inmunoglobulinas
- Asociación con neoplasias.
Y varios de los mecanismos mencionados aún siguen siendo estudiados, que - Infecciones por gérmenes oportunistas.
todavía no están dilucidados en su totalidad.
GASTROINTESTINAL HEMATOLÓGICO NEUROLÓGICO
-estomatitis o ulceras orales -Macrocitosis -Cefalea
2.3. Eficacia clínica -Dispepsia, anorexia -Citopenias -Mareo
-Nauseas, vomito -Alteraciones
Es un buen medicamento, cambia la historia natural de la artritis y disminuye
-dolor abdominal neurocognitivas
la progresión radiográfica (Erosiones que solamente se pueden ver -Diarrea - convulsiones
habitualmente por radiografías-imagenológico). El MTX disminuye o -Sangrado gastrointestinal -encefalopatías
evita en algunos casos la formación de erosiones articulares. Por tal razón -Elevación de -Diabetes insípida
se denominan fármacos modificadores. transaminasas -Demencia
-Fibrosis -Neuropatia
El MTX es menos potente que los fármacos biológicos. (anti-TNF)
-Cirrosis
2.4. Toxicidad y Efectos Adversos PULMONAR REPRODUCTIVO CARDIOVASCULAR
-Neumonitis intersticial -Abortivo/ muerte -Aumento de
- A nivel gastrointestinal se debe estar atento a la hipertransaminasemia. aguda fetal homocisteina y
-Fibrosis intersticial aguda -Anomalías predisposicion a
- Las náuseas, vómitos y malestar general son los efectos adversos más -Edema pulmonar no congénitas aterosclerosis y eventos
comunes. cardiogénico -Síndrome de vasculares oclusivos
-Pleuritis, derrame pleural aminopterina
- Puede provocar caída de cabello.
- Nodulosis pulmonar
- Pueden provocar: citopenia, anemia, leucopenia, plaquetopenia. (esto es TRACTO UROGENITAL NEOPLASIAS INFECCIONES
importante porque en la artritis reumatoide hay anemia). -Disfunción eréctil -Linfomas -Gérmenes comunes y
-Ginecomastia -Leucemias oportunistas,
- A nivel neurológico provocará cefalea, convulsiones y mareos (los cuales -Enfermedad de Peyrone -Cáncer de pulmón principalmente
no son frecuentes en la práctica clínica).

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 2.5. Evaluación y seguimiento 2.6. Consideraciones adicionales

Siempre se debe pedir como mínimo Hemograma, niveles séricos de  El paciente debe ser informado sobre el medicamento.
transaminasas, y debe hacerse un control cada 6-8 semanas de estos.  El paciente debe ser informado y educado sobre la abstinencia
absoluta del alcohol.
Lo ideal sería pedir albúmina, bilirrubinas, creatinina, niveles de ácido fólico  Siempre debe de tomar ácido fólico.
y vitaminaB12, serología para hepatitis B y C, radiografía de tórax.  Tanto el hombre como la mujer que reciben el tratamiento deben usar
INICIALMENTE métodos anticonceptivos
-Hemograma completo (con recuento plaquetario)  Está contraindicado en el embarazo y la lactancia, si la paciente
-Niveles séricos de transaminasas, albumina, fosfatasa alcalina, bilirrubina quiere embarazarse debe suspender el tratamiento 3 meses antes.
total y directa y creatinina. 2.7. Recomendaciones del uso de MTX en artritis
-Niveles séricos de ácido fólico y vitamina B12.
-Serología para hepatitis B y C. La dosis de partida de MTX no debe ser menor a 10mg cada semana (10mg
-Radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar. por semana).
-Biopsia hepática solo si el paciente tiene los siguientes factores de riesgo:
Se recomienda su uso por vía oral. Cuando se llega a los 15mg o más se
 Historia de ingestión crónica de alcohol.
recomienda usar por vía subcutánea o vía intramuscular.
 Elevación persistente de transaminasas.
 Evidencia de infección crónica por hepatitis B, C o ambas. El tratamiento se va ajustando según el requerimiento del paciente se puede
llegar hasta un máximo de 25 mg.
Siempre debe hacerse control de hemograma y transaminasas
SEGUIMIENTO (DEBE REALIZARSE CADA 6 A 8 SEMANAS)
-Hemograma completo (con recuento plaquetario) Junto al MTX se debe dar ácido fólico (5mg con una diferencia de 24hrs del
-Niveles séricos de transaminasas, albumina y creatinina MTX).
-Se indica biopsia hepática si se documenta lo siguiente:
 En cinco de nueve (si se obtienen cada seis semanas) o en seis de 3. LEFLUNOMIDA
doce (si se obtienen mensualmente) determinaciones, las
transaminasas son anormales (elevaciones superiores al límite Se da este fármaco cuando no se ve resultados con el MTX o se obtuvieron
superior normal) y no disminuyen con la reducción de la dosis efectos adversos severos.
semanal de metotrexate, o con el retiro de un posible agente
hepatotóxico (AINE), o 3.1. Farmacología y Estructura
 Una disminución de la albumina sérica (<3,4 g/dl o 34 g/l) en La leflunomida es un profármaco el cual debe transformarse a su
pacientes con artritis reumatoide bien controlada metabolito activo ¨A77 1726¨
-Si la biopsia hepática muestra un: Su absorción es 100% por vía oral. (no existe otra vía de administración)
 Grado I, II o IIIA de Roenigk, se continua el metotrexate y se Tiene una vida media plasmática prolongada (15 días).
controlan los niveles séricos de transaminasas (vide supra).
 Grado IIIB o IV de Roenigk, se suspende el metotrexate Se metaboliza en el hígado y 30-40% es eliminado por vía biliar el resto se
-se suspende el metotrexate en aquellos pacientes con anomalías excreta por vía renal.
persistentes en las pruebas hepáticas (vida sura) o en los que indica una
biopsia pero que se niegan a ella.
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3.2. Mecanismo de acción
El mecanismo de acción más importante es la inhibición de la enzima
dihidroorato deshidrogenasa.

También presenta acción antiinflamatoria debido a que actúa sobre la COX2,

factor de transcripción nuclear kB.

3.5. Consideraciones adicionales

 Pedir hemograma y transaminasas, una vez que se inicia el
tratamiento y luego cada 6 u 8 semanas.
 La dosis estándar es 20mg/día cualquiera sea el grado de la
enfermedad que tenga el paciente. (cuando se logra la remisión de
3.3. Eficacia clínica (es igual al MTX)
algunos pacientes se puede dar la mitad de leflunomida 10mg/dia)
Evita la progresión radiográfica, presenta mismos resultados clínicos que el  Se utiliza una dosis de carga de 100mg los tres primeros días. (luego
MTX. se continua con la dosis estándar de 20 mg/dia)
 Tanto el MTX como la leflunomida presentan metabolismo hepático
La administración de la leflunomida es cada día. (lo que lo diferencia del por lo cual pueden llegar a producir daño hepático, esa es la razón del
MTX que se administra semanalmente) control de transaminasas.
La leflunomida es más cara que el MTX.  El valor normal de las transaminasas AST/ALT es 40 U/I
 Si las transaminasas suben 1 o 2 veces el valor normal (80U/I) se
*por eso el MTX es el número uno continua con la dosis administrada.
 Si las transaminasas suben más de 2 veces su valor normal (>80U/I),
3.4. Efectos adversos y toxicidad
pero no superan las 3 veces se baja la dosis.
Tanto la leflunomida como el MTX provocan caída de cabello  Si las transaminasas suben 3 veces su valor normal (>120U/I) se
suspende el tratamiento inmediatamente.
Presenta similares efectos adversos que el MTX, Náuseas, vómitos malestar
general, hipertransaminasemia, leucopenia, infecciones, etc. 3.6. Consideraciones Especiales
Se debe informar al paciente.

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Se encuentra contraindicado en mujeres embarazadas, mujeres que están 4. SULFASALAZINA
dando de lactar, personas jóvenes que se encuentren con infecciones Es un medicamento compuesto, muy antiguo, su utilidad clínica data desde
graves, insuficiencia hepática o renal, discrasias sanguíneas. 1942.
Ocupa un lugar prominente en el tratamiento de la artritis reumatoide,
particularmente en Europa
Antes se creía que la artritis reumatoide se debía a un proceso infeccioso y
se combinó un antibiótico y un antiinflamatorio
Presenta dos componentes: una sulfonamida (sulfapiridina) y un
componente salicílico (acido 5-aminosalicilico o mesalamina)

4.1. Mecanismo de acción

Las sustancias biológicamente activas son: sulfazalina y sulfapiridina,
presentan acciones anti-inflamatorias, inmunomoduladora, altera la función
de los linfocitos T, linfocitos B, neutrófilos y disminuye la unión del TNF-α a
su receptor y de la producción de IL-2, IL-12 y IL-16.

4.2. Eficacia clínica

No presenta la misma potencia que el MTX o la leflunomida.
La respuesta clínica se observa dentro las primeras 4 – 10 semanas.

4.3. Efectos adversos

Los efectos adversos de la sulfasalazina serán: náuseas, vómitos,
anorexia, dispepsia, neutropenia, reacciones cutáneas, puede provocar

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infertilidad en los hombres porque produce oligospermia, la motilidad de los espermatozoides
disminuye.

4.4. Dosis
 Esquema habitual: 500 mg/dia, de acuerdo a su tolerancia vamos
incrementando (otros 500 mg por semana) hasta llegar a una dosis
de 2-3 g c/dia
 Esquema alternativo: 500mg 2 veces al dia por cuatro días y vamos
incrementando hasta llegar a la misma dosis del esquema previo

4.5 Seguimiento
Pedir hemograma y transaminasas, cada 6 a 8 semanas