Colangitis felina
Ignacio Mesa Sánchez (DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA Internal Medicine):
Hospital Veterinario Valencia Sur, Avenida Picassent, 28, 46460 Silla, València
La colangitis es la segunda enfermedad hepática más común detectada en biopsias hepáticas
felinas, representando aproximadamente el 25% de las biopsias anormales. El término colangitis
se emplea para describir la enfermedad inflamatoria de los conductos biliares en la zona
periportal. Se describen 3 tipos de colangitis felina: neutrofílica (aguda y crónica), linfocítica y
asociada a trematodos. En caso de que la inflamación se extienda al parénquima hepático
emplearemos el término colangiohepatitis.
- Colangitis neutrofílica: Es la más común de las colangitis, representando un 56-90%
de los casos de colangitis. Es el resultado de una infección bacteriana ascendente y
normalmente se asocia a otras comorbilidades como pancreatitis o enfermedad
inflamatoria intestinal (IBD). Esto se debe a que en el gato, el conducto biliar común y el
conducto pancreático entran juntos en el duodeno en la papila duodenal mayor. Cuando
se presentan las tres patologías en conjunto constituyen un síndrome conocido como
triaditis. El papel de Helicobacter spp también ha sido discutido como parte de la
fisiopatología de la colangitis neutrofílica. Aunque Helicobacter spp se detecta mediante
PCR en el hígado y la bilis de gatos con colangitis, también se detecta en gatos con
enfermedad hepática no inflamatoria y en gatos clínicamente sanos, por lo que su papel
en esta enfermedad es controvertido.
- Colangitis linfocítica: Existen datos contradictorios respecto a la prevalencia de
colangitis linfocítica en gatos, con prevalencias descritas del 0.17% de los gatos que se
presentaron a un hospital universitario de referencia y el 6.8% de todos los gatos con
enfermedad hepática inflamatoria en un estudio de necropsia. Se considera
fundamentalmente una enfermedad inmunomediada. Algunos investigadores sugieren
una infección bacteriana transitoria como posible desencadenante de la inflamación
hepática progresiva y una respuesta exagerada mediada por el sistema inmune. El papel
de Helicobacter spp en gatos con colangitis linfocítica también es controvertido. Es
importante recalcar que, en gatos con colangitis linfocítica, el historial, el examen físico,
la bioquímica, el análisis de fluidos y la ecografía abdominal, pueden ser muy similares
a los de gatos con linfoma o peritonitis infecciosa felina, por lo que siempre se
recomienda completar el protocolo diagnóstico completo.
Reseña: No se ha detectado una clara predisposición por edad, raza o sexo. En algunos estudios
se ha descrito una mayor incidencia de colangitis en gatos de raza Bosque de Noruega y Persa
en Reino Unido y Holanda, respectivamente.
Historia: La colangitis neutrofílica por lo general suele producir signos de letargia, hiporexia,
anorexia, vómito, diarrea y pérdida de peso de menos de 2 semanas de duración. En casos de
la colangitis linfocítica los signos clínicos suelen ser lentamente progresivos durante semanas o
meses.
Examen físico: Los hallazgos del examen físico incluyen deshidratación, ictericia, pirexia, dolor
abdominal craneal, ptialismo y hepatomegalia. El ptialismo puede ocurrir secundario a náuseas
o encefalopatía hepática. La ictericia puede ser intrahepática o post-hepática secundaria a la
obstrucción parcial o completa del conducto biliar común. En gatos con colangitis linfocítica se
puede observar dilatación abdominal debido a la presencia de ascitis y es más rara la presencia
de pirexia comparado con gatos con colangitis neutrofílica.
Alteraciones laboratoriales:
- Hemograma: La presencia de neutrofilia varía pudiendo encontrarla desde severa con
desviación a la izquierda y cambios tóxicos, a estar ausente. En comparación con la
colangitis linfocítica donde el hemograma suele estar normal, los casos de colangitis
neutrofílica tienen mayores recuentos de neutrófilos segmentados y en banda.
- Bioquímica: La colangitis no siempre va acompañada de elevaciones de las enzimas
hepáticas (aproximadamente un 50% de los casos). Comparado con la colangitis
linfocítica, la colangitis neutrofílica presenta mayores aumentos de la alanina
aminotransferasa (ALT) y de la bilirrubina total. La deshidratación, los vómitos y la diarrea
puede producir azotemia prerrenal, hipocalemia, hiponatremia e hipocloremia. En
pacientes con colangitis linfocítica se puede observar incremento de las globulinas
totales como consecuencia del incremento de gamma- globulinas.
- Tiempos de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial
activado y tiempo de coagulación activado): pueden estar prolongados y deben valorarse
antes de realizar procedimientos invasivos.
- Amonio: La disfunción hepática o el déficit de arginina puede provocar hiperamonemia.
- Ácidos biliares: La concentración de ácidos biliares pre-prandiales y post-prandiales
puede ser anormal o no ser interpretable debido a la presencia de hiperbilirrubinemia.
- Cobalamina: La hipocobalamininemia puede estar presente en gatos con colangitis,
pancreatitis o IBD.
- Lipasa pancreática específica: El incremento podría indicar la presencia de pancreatitis
concomitante.
Diagnóstico por imagen:
- Radiografía abdominal: puede revelar hepatomegalia leve, la presencia de colelitos, o
pérdida de definición por la presencia de ascitis en pacientes con colangitis linfocítica.
- Ecografía abdominal: Los hallazgos en ecografía pueden apoyar el diagnóstico de
colangitis, sin embargo, encontrar una ecografía normal no excluye el diagnóstico de
colangitis. El parénquima hepático suele aparecer con un incremento de la ecogenicidad
difusa y con hepatomegalia. En ocasiones (especialmente en colangitis neutrofílica) se
observa un aumento del grosor de la pared de la vesícula biliar con el contenido de la
vesícula biliar con sedimento o colelitiasis. También podemos observar dilatación y
tortuosidad del conducto cístico y del conducto biliar común. La ecografía no permite
diferenciar entre gatos con colangitis neutrofílica y gatos con colangitis linfocítica, aunque
en pacientes con colangitis linfocítica, las alteraciones en la vesícula biliar y vías biliares
son bastante menos frecuentes, y la linfadenopatía puede ser marcada. En gatos
colangitis linfoplasmocitaria puede aparecer líquido libre compatible con un trasudado
rico en proteínas. Además, especialmente en colangitis neutrofílica, pueden aparecer
cambios ultrasonográficos asociados con pancreatitis (hipoecogenicidad del páncreas,
acúmulo de líquido peripancreático, incremento de ecogenicidad de la grasa
peripancreática, conducto pancreático irregular y dilatado); o cambios consistentes con
IBD concomitante con un engrosamiento de la pared muscular intestinal manteniendo la
estratificación de las capas intestinales.
Colección de muestras para el diagnóstico
- Cultivo bacteriano y citología de bilis: Normalmente, la bilis en los gatos es siempre
estéril, y la presencia de bactibilia casi siempre se asocia a inflamación en esta especie.
En las colangitis bacterianas se sospecha que el origen es una infección ascendente a
través del conducto pancreático-biliar común. Esta teoría se apoya en que la mayoría de
los cultivos positivos de bilis o parénquima hepático son bacterias entéricas. En el 80%
de las veces se cultiva una sola especie bacteriana, siendo Escherichia coli la bacteria
más comúnmente aislada. Otras posibles vías de infección incluyen la vía hematógena,
translocación de la mucosa intestinal o entrada a través del sistema portal. Los factores
de riesgo para el desarrollo de infección biliar incluyen la presencia de colelitiasis,
obstrucción del tracto biliar, neoplasia hepática, anomalías congénitas, enfermedad
extrahepática (ej. pancreatitis, IBD, triaditis) o enfermedad inflamatoria de las vías
biliares preexistente.
Si se sospecha colangitis, se deben tomar muestras para cultivo bacteriano. Para ello se
recomienda realizar una colecistocentesis percutánea ecoguiada para la toma de
muestras. La citología se debe realizar rutinariamente junto con el cultivo de bilis para
guiar la terapia. La obtención de bilis en lugar de tejido hepático para cultivo tiene más
probabilidades resultar en un cultivo positivo (36% frente a 14%). Algunos cultivos
negativos en colangitis bacterianas pueden ser debidos a la presencia de bacterias
difíciles de cultivar, por el empleo previo de antibióticos o por el efecto bacteriostático de
la bilis.
- Citología del parénquima hepático: La citología mediante aspirado con aguja fina
puede revelar inflamación neutrofílica, pero suele ser un hallazgo inespecífico ya que
suele ser difícil diferenciar las células inflamatorias de contaminación con sangre
periférica. La citología puede, sin embargo, apoyar el diagnóstico de lipidosis
concurrente.
- Análisis del líquido libre abdominal: Los gatos afectados de colangitis linfocítica
pueden desarrollar ascitis de moderada a marcada. Generalmente, el análisis del líquido
libre abdominal es compatible con un trasudado rico en proteínas, con un alto contenido
de globulina, linfocitos pequeños y neutrófilos no degenerados.
- Histopatología: es necesaria para el diagnóstico definitivo. En ocasiones, la biopsia
puede no ser posible en pacientes inestables o si existen restricciones financieras. En
estos casos, el tratamiento se basa en un diagnóstico presuntivo de colangitis
neutrofílica, idealmente respaldada por la citología biliar y el resultado del cultivo.
La colangitis se distribuye por desigual en todo el parénquima hepático por lo que se
recomienda tomar múltiples biopsias. Las características histopatológicas de la colangitis
neutrofílica son la presencia de neutrófilos (colangitis neutrofílica aguda) o la presencia
de un infiltrado mixto de neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas (colangitis neutrofílica
crónica) en la luz de los conductos biliares y zonas periportales, con diferentes niveles
de extensión en parénquima hepático. Además, se puede observar dilatación de los
conductos biliares intrahepáticos y diferentes niveles de necrosis periportal. Conforme
se cronifica la enfermedad aparecerá hiperplasia biliar y fibrosis concéntrica periductal.
En la colangitis linfocítica observaremos infiltrado linfocítico de células pequeñas en la
luz y en paredes de conductos biliares y áreas periportales, hiperplasia biliar y grados
variables de fibrosis periportal. En ocasiones el infiltrado inflamatorio linfocitario puede
extenderse al parénquima hepático. Los linfocitos periportales en colangitis linfocíticas
son predominantemente células T CD3+. En ocasiones puede ser necesario realizar una
PCR de clonalidad para poder diferenciar linfoma de colangitis linfocítica.
Comorbilidades: La pancreatitis y la IBD son frecuentemente morbilidades concomitantes a la
colangitis, especialmente en colangitis neutrofílicas. Otras comorbilidades frecuentes incluyen la
lipidosis hepática, colelitiasis, anomalías congénitas de la vesícula biliar, neoplasia intestinal,
obstrucción biliar extrahepática e insuficiencia pancreática exocrina. No hay asociación con el
virus de la inmunodeficiencia felina (FIV) o infección por el virus de la leucemia felina (FeLV). El
papel potencial de las enfermedades concomitantes en la etiopatogenia de la colangitis
linfoplasmocitaria es más confuso que en la colangitis neutrofílica, existiendo discusión sobre la
correlación de la colangitis linfocítca con la presencia de pancreatitis o IBD.
Tratamiento: El tratamiento de soporte y los antibióticos son los pilares del tratamiento de la
colangitis neutrofílica. La selección de antibióticos se basa idealmente en los resultados del
cultivo bacteriano y el antibiograma, aunque mientras se reciben los resultados podría ser
necesaria antibioterapia empírica. La selección de antibióticos debe proporcionar cobertura
frente a bacterias gram negativas (ej. quinolonas) y frente gram positivas y anaerobias (ej.
amoxiclina ácido clavulánico + metronidazol / clindamicina). La duración del antibiótico debería
estar basada en el cultivos de control de bilis, aunque habitualmente esto no es factible y se
mantiene de forma empírica durante 4-6 semanas. En colangitis linfoplasmocitarias no se
recomienda el empleo de antibióticos salvo que así lo indique los resultados del cultivo y del
antibiograma.
Los períodos de hospitalización pueden varíar desde unos pocos días hasta una semana o más.
Usaremos la terapia intravenosa para la rehidratación y corrección de las anomalías
electrolíticas. La analgesia puede ser administrada de manera segura y eficaz mediante el uso
de opioides. Los antiinflamatorios no esteroideos están contraindicados en gatos con
deshidratación, inapetencia, vómitos y/o diarrea debido al riesgo de efectos adversos tales como
nefrotoxicidad y ulcera gastrointestinal. Es aconsejable el uso de antieméticos como el maropitan
o el ondansetron. Pueden ser necesarios estimulantes del apetito como la mirtazapina o la
ciproheptadina. Otros medicamentos que pueden ser beneficiosos son S-adenosilmetionina,
silibina y ácido ursodesoxicólico. En algunos pacientes será necesario la suplementación con
vitamina K para evitar las anormalidades de la coagulación derivadas de la obstrucción biliar. En
gatos con hipocobalamininemia debe realizarse una suplementación semanal durante 6
semanas y mensual posteriormente. Además, se debe proporcionar nutrición enteral temprana
en gatos anoréxicos mediante el uso de sondas de alimentación naso-esofágica, naso-gastrica,
esofágica o gástrica. Después de la resolución de la infección bacteriana, en algunos casos
puede ser necesario el tratamiento de la IBD concomitante con dieta de proteína novel o
hidrolizada y/o medicamentos inmunomoduladores como la prednisolona.
El tratamiento para la colangitis linfocítica incluye dosis inmunosupresoras de prednisolona y/o
ácido ursodeoxicólico. Se necesitan más estudios para determinar el tiempo óptimo de
tratamiento y las dosis de la cortisona. Un estudio retrospectivo encontró que el tratamiento con
prednisolona se asoció significativamente con tiempos de supervivencia más largos comparado
con el tratamiento con ácido ursodeoxicólico, aunque no hubo diferencia en los tiempos de
supervivencia entre gatos tratados con 1 o 2 mg/kg de prednisolona. En otro estudio, los mismos
investigadores encontraron una mayor mejoría histológica, en gatos tratados con prednisolona
en comparación con el ácido ursodeoxicólico.
Complicaciones: Las complicaciones son poco comunes. En raras ocasiones podría ocurrir una
obstrucción parcial o completa del conducto biliar secundaria a inflamación o colelitiasis, necrosis
de la vesícula biliar o la formación de un absceso hepático.
PRONÓSTICO: La mayoría de los gatos se recuperan con el tratamiento adecuado y las
recidivas son raras. No obstante, la presencia de enfermedades concurrentes (ej. IBD o linfoma)
pueden afectar a la evolución a largo plazo.
