Fecha de Solicitud
Nro. de Solicitud
PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL
SOLICITUD DE SEGURO
1. DATOS DE LA POLIZA
Número de Póliza Fecha de Inicio Póliza Fecha Inicio Certificado
2. DATOS DEL TOMADOR
Apellidos y Nombres o Razón Social
N° R.I.F./ C.I. Estado Civil Lugar y Fecha de Nacimiento
Dirección
Número de Teléfono Ingreso Promedio Anual Dirección de Correo Electrónico Profesión u Oficio
Actividad Principal a la cual se dedica Productos o Servicios Ofrecidos Descripción de la Actividad
Profesional Industrial
Independiente Empleado Socio
Comercial Otra:
Apellido y Nombre del Representante Legal (Si aplica) Cédula de Identidad Número de Teléfono
3. FORMA DE PAGO
Financiado Cargo en Cuenta (Llenar Autorización) Corriente Ahorro
Contado: Tarjeta de Crédito Visa Master Vencimiento:
Efectivo Cheque Banco: Número de Cuenta:
4.DATOS DEL SOLICITANTE (ASEGURADO TITULAR)
1er. Apellido 2do. Apellido o Apellido de Casada 1er. Nombre e Inicial del 2do. Cédula de Identidad
Lugar y Fecha de Nacimiento Estado Civil. Fecha de Matrimonio
Dirección de Residencia
Ciudad Estado Teléfono Residencia Teléfono Celular
Nombre de la Empresa Donde Trabaja Dirección de la Empresa
Profesión u Oficio Actividad Económica, si es comerciante indique el ramo: Descripción de la Actividad
Independiente Empleado Socio
Teléfono del Trabajo Fecha de Ingreso Ingreso Anual Dirección de Correo Electrónico
Firma Huella o Sello del Tomador _____________________________________________________________
5. PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA PÓLIZA
Persona 2do. Apellido o 1er. Nombre e Cédula de Identidad Fecha de
1er. Apellido
Nro. Apellido de Casada Inicial del 2do. Nacimiento
1 ASEGURADO TITULAR
Nota: Colocar la Información de las personas a ser incluidas en la Póliza de acuerdo al número con el cual fueron identificadas en
el recuadro anterior
Persona Relación con el Estado Civil Trabaja Deporte Que
Nro. Sexo Peso Estatura Practica
titular C D Si No
S V
1 TITULAR
6. COBERTURAS CONTRATADAS
Plan Básico Bs. Deducible Bs.
Servicios Funerarios Servicios de Atención Primaria Servicios de Atención Domiciliaria Trasplante de Órganos o Tejidos
Servicios Psicológicos Asistencia en Viaje Renta Diaria por Hospitalización
Servicios Odontológicos, Oftalmológicos, Dermatológicos y Otorrinolaringológicos
Plan exceso Riesgos Extraordinarios Maternidad Si No Indique el Nro. de la Persona, indicada en el
Si No cuadro anterior
Bs.
7. DECLARACIÓN DE SALUD
Favor responder tomando en cuenta a cada persona a ser incluida en la póliza
Sección I
1. ¿Ha padecido o padece enfermedades Neurologías, ejemplo: Tumores, Aneurismas, Convulsiones, Parálisis, Accidente Vascular
Si No
Cerebrales?
2. ¿Ha padecido o padece enfermedades Respiratorias, ejemplo: Asma Sinusitis, Neumonía, Tuberculosis, Enfisema? Si No
3. ¿Ha padecido o padece enfermedades Cardiovasculares, ejemplo: Varices, Infarto, Hipertensión Arterial, Soplos? Si No
4. ¿Ha padecido o padece alteraciones o enfermedades en las Glándulas Mamarias?
Si No
5. ¿Ha padecido o padece enfermedades Gastrointestinales, ejemplo: Gastritis, Ulceras, Hepatitis, Litiasis Vesicular, Enfermedad
Intestinal? Si No
6. Ha padecido o padece enfermedades del Sistema Genitourinario, ejemplo: Cálculos Renales, infecciones Urinarias Incontinencias Si No
Urinaria, Vejiga Neurogenica?
7. ¿Ha padecido o padece enfermedades Osteomusculares, Ejemplo: Artritis, Reumatismo, Fracturas, Luxaciones? Si No
8. ¿Ha padecido o padece enfermedades Endocrinas, ejemplo: Diabetes, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Síndrome Metabólico, Si No
Síndrome Resistencia a la Insulina, Sobrepeso?
9. ¿Ha padecido o padece Hernia Inguinal, Umbilical, Epigástrica, Discal? Si No
Firma Huella o Sello del Tomador _____________________________________________________________
Sección II
10. ¿Recibe tratamiento Oncológico? Si No
11. ¿Padece de Sida o tiene pruebas positivas del Virus? Si No
12. ¿Recibe tratamiento de Hemodiálisis o Riñón Artificial? Si No
13. ¿Padece o ha padecido de Alcoholismo? Si No
14. ¿Padece o ha padecido de Toxicomanía? Si No
15. ¿Padece alguna limitación física? Si No
16. ¿Padece alguna limitación Psíquica? Si No
17. ¿Padece alguna limitación funcional? Si No
Sección III
18. ¿Ha estado en observación en algún centro de salud? Si No
19. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si No
20. ¿Tiene prevista alguna intervención quirúrgica? Si No
21. ¿Se encuentra en estado de gestación? Si No
22. ¿Padece de Alergias? Si No
23. ¿Ha sido sometido a algún estudio de esterilidad o alguna intervención quirúrgica contraceptiva,
ejemplo: Vasectomía, Ligadura de Trompas? Si No
24. ¿Padece Alguna enfermedad crónica (de larga data)?
Si No
25. ¿Recibe Tratamiento o control médico de algún tipo?
Si No
26. ¿Ha estado o esta de reposo, por enfermedad o accidente?
Si No
Sección IV
27. ¿Fuma 10 o más Cigarrillos al día? Si No
28. ¿consume 5 o más tragos por ocasión al menos una vez por semana? Si No
29. ¿tiene alguna póliza de Salud en la Actualidad? Si No
En caso afirmativo indique Aseguradora _____________________________
De detalle completos sobre las preguntas contestadas afirmativamente. Consigne informe médico
Persona Pregunta Sección y Causa y/o Fecha de Nombre del Médico, Hospital
Duración
Nro. Nro. Diagnostico Comienzo o Clínica
Si la compañía considerara necesario obtener información mas completa de su estado de salud y el de las personas a ser
incluidas en la póliza, a fin de efectuar una mejor evaluación ¿Estarían dispuesto(s) a someterse a un reconocimiento médico con
uno de nuestros asesores?
Si No
8. PAGO DE SINIESTRO POR TRANSFERENCIA
Autorizo a depositar en la cuenta de _________________________________________________________ C.I. __________________________
Nro. _________________________________________________________ Corriente Ahorro, del Banco ____________________
El Importe Correspondiente al pago de cualquier siniestro.
Firma Huella o Sello del Tomador _____________________________________________________________
9. DECLARACION
El solicitante declara: a) que esta solicitud de seguros, ha sido complementada y cumplimentada exclusivamente por el, la cual servirá de base a
MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A. DE SEGUROS, para la emisión de la póliza y el cobro de prima correspondiente; b) que las declaraciones
formuladas en esta solicitud de seguros, son verídicas en todas sus partes, sin haber incurrido en omisión o reticencia alguna; c) que informara
por escrito a MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A. DE SEGUROS, cualquier hecho que modifique la información suministrada en esta solicitud de
seguros: d) que autoriza a MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A. DE SEGUROS, para requerir cualquier información a médicos, clínicas u hospitales,
relacionadas con el estado de salud del asegurado titular y demás personas aseguradas, eximiendo a tales entes del secreto profesional y de
toda responsabilidad que pueda derivarse de tales informaciones.
Y yo,_____________________________________________________, C.I. N°____________________ en mi carácter de solicitante de la póliza
o, representante del solicitante (persona jurídica con Rif N°____________________), declaro: que el dinero que será utilizado para el pago de la
prima, provendrá de una fuente licita y por tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, producto de las
actividades o acciones ilícitas previstas en la ley vigente en relación a esta materia.
Lugar y Fecha ____________________________________________________________ hora __________________________________
Firma y Huella del Solicitante Firma, Huella o Sello del Tomador Nombre, Código y Firma del
(Asegurado titular) Intermediario
10. SOLO PARA EL USO DE LA COMPAÑIA
Tipo de Movimiento: Nueva Póliza Individual Póliza Colectiva
Inclusión Póliza Individual
Firma Huella o Sello del Tomador _____________________________________________________________
