ANEXO 8

“Registros clínicos, esquema terapéutico e

intervenciones de enfermería 4-30-61/86”

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 DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
1 REGISTROS CLINICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 4-30-61 / 86

Unidad Médica Hospitalaria: Servicio o Área Cama / Camilla / Cuna / Incubadora

Nombre:
N.S.S. y Agregado: Edad: Grupo RH
Sexo Masculino Femenino DM ( ) HAS ( ) Otros
Dx. Médico: ________________
Fecha
2
Días de Hosp
FC TI TC 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4
3
170 36 41
160 35
150 34 40
140 33
130 32 39
120 31
110 30 38
100 29
90 28 37
80 27
70 26 36
60 25
50 24 35
Tensión Arterial
P. V. C.
Frec. Respiratoria
Código de Temperatura
Talla / Peso
Estatura Perímetro
Fórmula
4
Dieta
Líquidos orales
TOTAL
5 CONTROL DE LÍQUIDOS
INGRESOS
Líquidos parenterales
Electrolitos
Componente Sangre
Vía Oral
Sonda
Hemoderivados
Nutrición total parenteral
Sol. I.V.
Medicamentos
Otros

EGRESOS
Uresis
Características Orina
Evacuaciones
Hemorragias
Vómitos
Aspiración
Drenajes
/ TURNO MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO 24 HRS MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO 24 HRS
Total Ingresos 6
Total Egresos
Balance de Líquidos

Est. Lab. Programados 7

Est. Lab. Realizados
Est. Gab. Programados
Est. Gab. Realizados
Int. Qx. Programadas
Int. Qx. Realizadas

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 8
MEDICAMENTOS

MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO HORAS MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO HORAS

9Riesgo úlceras Riesgo úlceras
A M B A M B A M B A M B A M B A M B
por presión por presión
ESCALAS

Dolor (EVA) 0 - Dolor (EVA) 0 -

10 10
A M B A M B A M B Riesgo de A M B A M B A M B
Riesgo de caídas
caídas
Flebitis
Flebitis (Maddox)
(Maddox)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
P.F. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tipo / Calibre Fecha Instalación Sitio Incisión Curación / Retiro Fecha Instalación Sitio Incisión Curación / Retiro
C. Periférico / /
C. Central 10 / /
S. Gástrica / /
S. Vesical / /
Apoyo TQ / COT Vent. Puritan Microneb. Ejerc. Oxg x TQ / Vent. Puritan Microneb. Ejerc. Oxg x
Ventilatorio 11 Mecánica Resp PIN COT Mecánica Resp. PIN
12 HORAS HORAS
S´NTOMAS Y
SIGNOS
PROBLEMAI

DEPENDIEN
NTER-

13
TE
COLABORA
NTERV. DE

14
CIÓN
CLÍNICO
JUICIO

15
ACTIVIDADES DE
ENFERMERÍA

16
RESPUESTA

EVOLUCIÓN

17
Y

OBS.
18

EDUC.
PARA
SALUD
19
E.G
E.J.P 20
S.J.E

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 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

1 Unidad Médica Hospitalaria El tipo y nombre de la unidad hospitalaria

correspondiente

Ejemplo: Hospital de Oncología CMN Siglo XXI

Servicio ó Área El nombre del servicio o área donde se

encuentre el paciente, en caso de traslado a
otro servicio, encerrar en paréntesis el nombre
del servicio o área anterior y anotar la nueva
área o servicio, enseguida

Ejemplo 1: Observación Urgencias

Ejemplo 2: (Observación Urgencias) Med.

Interna

Cama, Camilla, Cuna o El número de cama, camilla, cuna o incubadora

Incubadora en la que se encuentre el paciente internado en
el servicio o área; en caso de cambio de la
misma, encerrar en paréntesis el número
anterior y registrar el de la nueva

Cuando se trate de un procedimiento del

Programa de Cirugía Mayor Ambulatoria, se
anotarán las siglas CMA (Cirugía Mayor
Ambulatoria), además del número de cama
asignada

En caso de ser del área de Urgencia no se

asigna número alguno

Ejemplo 1: 5

Ejemplo 2: (5) 12

Ejemplo 3: CMA 5

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 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

Nombre El nombre completo del paciente, iniciando por

el apellido paterno, materno y nombre(s). Este
dato se deberá transcribirse del Expediente
Clínico, Cartilla de Salud y Citas Médicas u
Otro
N.S.S. y Agregado El número de Seguridad social y los dígitos
(número y letras) que conforman el agregado al
número de seguridad social del paciente
Este dato deberá transcribirse de Expediente
Clínico, Cartilla de Salud y Citas Médicas u Otro
documento con el que se recibe al paciente

Ejemplo: 1210-55-1670-1M1959OR

Edad Los años cumplidos cuando se trate de adultos,

adolescentes, escolares y preescolares. Los
años y meses cumplidos en lactantes y días en
los recién nacidos

Ejemplo 1: 38 años (Adulto)

Ejemplo 2: 1 / 10 meses (Lactante)
Ejemplo 3: 18 días (Recién Nacido)

SEXO Una “X” correspondiente al sexo del paciente

Ejemplo: Masculino X

Dx Médico El diagnóstico principal, presuncional o

(Diagnóstico Médico) definitivo, registrado por el Médico No Familiar
responsable del paciente, en “Notas médicas y
prescripción 4-30-128/72” de ingreso

Actualizarlo de acuerdo a las notas médicas de

evolución del mismo, en los formatos “Notas
médicas y prescripción 4-30-128/72”

Ejemplo: Prob. Infarto agudo del miocardio

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 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

NOTA: Los datos del encabezado, deberán ser anotados
con tinta de color azul

2 Fecha El día, mes y año correspondientes a la fecha

en que se inicia el llenado del formato, con
números arábigos, en el caso de estar
conformados solamente por una unidad se
agregará un cero “0” a la izquierda

Ejemplo: 01 / 04 / 2012

Días de Hosp. El número de días que tiene de estancia el

( Días de Hospitalización) paciente en el servicio o área, con número
arábigo, con tinta de color rojo y en forma
progresiva.

Los pacientes que ingresan minutos antes de

las 24 horas anotar (1) en el espacio
correspondiente y (0) si el ingreso ocurre
después de las 24 horas

Ejemplo: 3

3 FC Un punto, con tinta de color azul, en el sitio en

(Frecuencia Cardiaca) el que coincida la cifra obtenida de la toma de la
frecuencia cardiaca del paciente; en el recuadro
correspondiente al horario aproximado de la
toma

Para conformar la gráfica, unir con línea los

puntos correspondientes

Ejemplo: 88 por minuto

FC TI TC 8 12 16
90 28 37

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 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

TI Un punto, con tinta de color verde, en el sitio
(Temperatura Incubadora) en el que coincida la cifra obtenida de la toma
de temperatura de la Incubadora en la que se
encuentre el paciente, en el recuadro
correspondiente al horario aproximado en que
se realiza la toma.
Para conformar la gráfica, unir con línea los
puntos correspondientes
FC TI TC 8 12
Ejemplo: 32ºC 130 32 39

TC Un punto, con tinta de color rojo, en el sitio en el

(TEMPERATURA CORPORAL) que coincida la cifra obtenida, en grados, de la
toma de temperatura corporal del paciente, en
el recuadro correspondiente a la hora en que se
realiza la toma.

Para conformar la gráfica, unir con línea los

puntos correspondientes
FC TI TC 8 12 16
Ejemplo: 36º C 70 26 36

Tensión Arterial Los valores obtenidos de la toma de tensión

arterial con estetoscopio y baumanómetro al
paciente

Arriba de la diagonal la presión sistólica y abajo

la presión diastólica; con tina de color de
acuerdo al turno.

Ejemplo: 130 / 90

NOTA: Turno matutino: Azul

Turno vespertino: Verde
Turno nocturno: Rojo

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 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

P. V. C. El valor obtenido de la toma de Presión Venosa

Central del paciente, con tinta de color de
acuerdo al turno

Ejemplo: 7.5

Frec. Respiratoria El valor obtenido de cuantificación de la

(Frecuencia Respiratoria) frecuencia respiratorio del paciente, con tinta de
color acorde al turno

Ejemplo: 18
Código de Temperatura Sitio anatómico donde se hizo la toma de la
temperatura, con color de tinta de acuerdo al
tuno

* O Oral
* A Axilar
* R Rectal

Talla / Estatura El valor obtenido de la medición de la estatura

del paciente a su ingreso o por razón necesaria;
expresada en Metro y Centímetros o solamente
en Centímetros; según el caso, con color de
tinta AZUL

Ejemplo 1: 1,70

Ejemplo 2: 79 cm

Peso El valor obtenido de la medición del peso del

paciente a su ingreso o por razón necesaria;
expresada en kilos y gramos o solamente en
grados, según el caso, con color de tinta acorde
al turno

Ejemplo1: 67,500

Ejemplo 2: 800gr

Página 8 de 33 Clave: 2430-003-004

 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

Perímetro La inicial del perímetro anatómico, según sea el

caso y el valor obtenido de la medición en
centímetro, con tinta de acuerdo al turno

* PC Perímetro cefálico
* PT Perímetro Torácico
* PA Perímetro Abdominal

Ejemplo: PC 35

4 Fórmula El tipo de fórmula láctea o especial indicada por

el Médico No Familiar, cantidad, numero de
tomas y de calorías, según sea el caso
Ejemplo: Fórmula sin lactosa 60ml c/3h

No. Tipos de fórmulas

1 Leche materna
2 Calostro
3 Modificada en proteínas
4 Modificada en proteínas ½ dilución
5 Pretérmino
6 Entera
7 Entera ½ dilución
8 Formula de soya
9 Formula sin lactosa
10 Formula de soya ½ dilución
11 Formula hidrolizada
12 Hidratación
13 Electrolitos

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 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

Dieta El tipo de dieta indicada por el Médico No

Familiar y número de calorías, con tinta de
color AZUL

TIPOS DE DIETAS
Tipo Descripción Aplicación
Normal Régimen que aporta Pacientes que no
las cantidades de requieren un régimen
nutrimentos para 24 especial por sus
horas fraccionadas condiciones, sin
en tres tomas ninguna alteración en
el aparato digestivo,
con actividad
sedentario o en
reposo

Blanda Régimen que se Se recomienda en

caracteriza por la pacientes que tienen
consistencia de los alteraciones en parte
alimentos fáciles de del tubo digestivo,
digerir y con poco pre- y postoperatorios
residuo y alteraciones
gastrointestinales

Especial Régimen que se Se realizará en forma

caracterizará de individual y de
acuerdo con la acuerdo con la
necesidad de la patología del paciente
unidad
Modificada en Régimen que se Alteraciones más
lípidos y sin caracteriza por la frecuentes como:
colecistoquinéticos disminución Arteriosclerosis,
importante de lípidos Ateroesclerosis,
y en ocasiones Hiperlipidemias,
totales de lípidos Hiperlipoproteinemias
principalmente de los Hipertensión arterial,
alimentos como las Hepatitis colestásica
oleaginosas que en en padecimientos
su constitución hepáticos, vesicula
contienen biliar y pancreatitis
principalmente los de
de origen animal,
predominando los
ácido grasos
polinsaturados y
monoinsturados, libre
de colesterol, así
como también se
modifican algunos
otros nutrimentos

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 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

TIPOS DE DIETAS
Tipo Descripción Aplicación
Modificada en Régimen modificado En forma individual
carbohidratos en carbohidratos y kilo- en las alteraciones
calorías por debajo de siguientes:
las recomendaciones Diabetes Mellitus,
de la dieta normal Obesidad,
Epilepsia,
Hipertrigliceridemia e
Hipoglucemia
reactiva

Modificada en Régimen en el que se Alteraciones más

sodio y proteínas limita o suprime el frecuentes en
cloruro de sodio, con cardiología y en
modificaciones en las enfermedades
cantidades de hepáticas con estasis
alimentos que y nefropatías en
contienen este macro- pacientes con edema
nutrimento, así como de otra etiología
también algunos otros
nutrimentos por el tipo
de padecimiento

Liquida clara Régimen en donde se Se suministra en el

utilizan alimentos periodo post-
líquidos, con la operatorio, o por
cantidad de alimento algún estudio en
no se satisface los especial, pero por un
requerimientos del periodo muy corto
paciente, por tal motivo
es indudable que no
debe suministrarse por
mucho tiempo. Aporta
aproximadamente de
140 a 200 Kcals

Liquida general Régimen donde se Se sugiere como

utiliza alimentos continuación a dieta
líquidos de mayor líquida clara o en
variedad y alimentos pacientes con
de aporte calórico que problemas
las dietas líquidas maxilofaciales, etc.
claras. Aporta
aproximadamente de
200 a 500 Kcal., se
incluyen alimentos
como Huevo tibio,
Leche, Jugos sin diluir,
sopas, cremas,
licuados, flanes, etc.
Licuada vía oral Régimen que se utiliza En padecimientos de
con alimentos licuados maxilofacial, con
enterales o naturales problemas de
con aporte calórico deglución, problemas
según requiera el Neurológicos, etc.
paciente Por un periodo
indefinido

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 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

TIPOS DE DIETAS
Tipo Descripción aplicación
Licuada por sonda Régimen que se Se recomienda para
otorga, con dieta pacientes con tracto
elemental, intestinal funcional y
polimérica, enteral o que por condiciones
artesanal fisiológicas no tolera
la vía oral, deglución

Complementaria 1 Este tipo de dieta en Este régimen se

papilla se diseña adapta a niños
para lactantes lactantes de 4 a 6
Aporta 2500 Kcal meses

Complementaria 2 Este tipo de dieta en Este régimen se

papilla, se diseña adapta a niños
para lactantes lactantes de 6 a 8
Aporta 500 Kcal meses

Complementaria 3 Este tipo de dieta la Este régimen se

consistencia es adapta a niños
semi-líquida o lactantes de 8 a 10
picado fino se meses
diseña para
lactantes
Aporta 750 Kcal
Complementaria 4 Este tipo de dieta Este régimen se
tiene consistencia adapta a niños
picada, se diseña lactantes de 10
para lactantes meses a 1 años
Aporta 1000 Kcal

Los tipos de alimentos y cantidad en mililitros de

líquidos ingeridos en cada toma en el horario
correspondiente

NOTA: Dieta especial: se refiere al régimen de dietas

artesanales, enterales que pueden ser por vía oral o por
sonda. Incluyendo complementarias

NOTA 1: En turno matutino registrar desayuno y comida

NOTA 2: En los casos de cambio de terapéutica dietética,

hacer el registro en el espacio correspondiente al turno,
día y hora en que es indicado y subrayarlo

NOTA 3: Cuando se trate de AYUNO HASTA NUEVA

ORDEN, anotar las iniciales “AHNO” y la hora de inicio.
Si es AYUNO por tiempo determinado, anotar la palabra
“AYUNO” y la hora en que se inicia y termina éste

Ejemplo: ½ pan, 1 manzana, 1 ración de pollo

Página 12 de 33 Clave: 2430-003-004
 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

Líquidos orales El tipo de líquidos y cantidad prescrita por el

Médico No Familiar, en mililitros. Con color de
tinta de acuerdo al turno

Ejemplo: 200 ml
TOTAL El consumo total de líquidos, en mililitros; por
turno. Con color de tinta acorde al turno

Ejemplo: 500 ml
5 Control de Líquidos
Ingresos
Líquidos parenterales El tipo de solución y la cantidad administrada en
mililitros, el tiempo de duración, hora de inicio
y/o suspensión de los mismos

* Glucosada --- SG
* Fisiológica --- SF
* Mixta ---------- SM

Ejemplo: SG 5% 1000ml p/8 h, I: 07:00h

Electrolitos El tipo de electrolito, cantidad administrada en

miliequivalentes, hora de inicio y/o suspensión
de estos

* KCl
* Ca
* Etc.

Ejemplo: 20 meq de KCl p/8 h, I: 07:00 h

Componente sanguíneo El tipo y la cantidad de elemento sanguíneo

administrado, tiempo de duración, la hora de
inicio y/o suspensión de los mismos

Ejemplo: Plasma 200ml p/ 2 hrs, I: 15:25 hrs

* Paquete Globular – PG
* Plaquetas ------------ PLQ
* Plasma ---------------- Plasma
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 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

NOTA 1: Las soluciones, electrolitos y elementos

sanguíneos administrados al paciente, se anotarán con
las abreviaturas y símbolos respectivos, concentración y
cantidades en mililitros
Solucion Abreviaturas Electrolitos Abreviaturas
Sol. SG 5% Cloruro de KCl
Glucosada al potasio
5%
Sol. Mixta SM Cloruro de NaCl
normal sodio
Sol. Mixta al SM ½ Calcio Ca
medio
Sol. SF Magnesio Mg
Fisiológica

NOTA 2: A la entrega del turno anotar en la parte superior

del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad
de solución instalada pendiente de pasar, anteponiendo la
letra “R” que indica lo que resta con el color de tinta de
acuerdo al turno

Ejemplo: R 200ml

Vía Oral La cantidad TOTAL de líquidos ingeridos en

cada turno, por el paciente. Expresados en
mililitros, con el color de tinta acorde al turno

Ejemplo: 600 ml

Sonda En caso de la administración de líquidos a

través de sonda al paciente, la cantidad TOTAL
en mililitros. Con el color de tinta de acuerdo al
turno

Ejemplo: 300 ml

Hemoderivados La cantidad de los derivados hemáticos

administrados al paciente, en mililitros, en cada
turno. Con el color de tinta de acuerdo al turno

Ejemplo: 2 fco FIX

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 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

Hemoderivado Abreviatura
Concentrados de factores de F+(Número romano del
coagulación factor) F IX
Concentrado protrombínico CCP
Inmunoglobulinas IG
Antitrombina ATTR
Albúmina ALB
Fibrinógeno Fbn
Crioprecipitado Criop

Nutrición Total Parenteral La cantidad de Nutrición Total Parenteral (NTP)

administrada durante el turno al paciente, en
mililitros. Con el color de tinta acorde al turno

Ejemplo: 250 ml

Sol. I. V. La cantidad total de soluciones administradas

(Solución Intra – Venosa) por vía Intra – Venosa al paciente, en mililitros,
durante el turno. Con tinta de acuerdo al turno

Ejemplo: 800 ml

Medicamentos La cantidad de solución utilizada para la dilución

de medicamentos administrados al paciente,
durante el turno. Con tinta de acuerdo al turno

Ejemplo: 55ml

Otros La cantidad total de infusión de otros líquidos

administrados al paciente, en mililitros en cada
turno. Con color de tinta acorde al turno

Ejemplo: 40 ml

Egresos
Uresis El número de micciones con el signo
convencional () y cantidad en mililitros. Con
color de tinta acorde al turno

Ejemplo:   200 ml

Página 15 de 33 Clave: 2430-003-004

 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

Características Orina Las características visuales, si está indicado o si

el caso lo requiere, de la orina notificada en el
recuadro anterior
Ejemplo: Sedimento
Color Amarillo ámbar
Normal Olor “Sui Generis”
Aspecto Claro

Color Amarillo claro

Rojiza - Hematuria
Caoba
Negra
Amarillo oscuro/fuerte

Olor Amoniaco
Dulce
Medicamento/Vitamina

Aspecto Turbia
Sedimento

NOTA: En el caso de presentar síntomas, favor de

registrar en el recuadro correspondiente a Signos y
Síntomas
Evacuaciones La cantidad en mililitros de la primera
evacuación y con el signo convencional () el
número de las siguientes evacuaciones que
sean iguales. Asi como características
macroscópicas, acorde al código de
evacuaciones establecido. Con el color de
acuerdo al turno
TIPO DE EVACUACIONES
Tipo Abreviación
Formada F
Líquida L
Semilíquida SL
Patosa P
Café C
Verde V
Negra N
Amarilla A
Acólica Ac
Restos alimenticios Ra
Mucosa M
Sanguinolenta S
Grumosa G
Fétida Fet
Meconio Mec

Página 16 de 33 Clave: 2430-003-004

 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

Ejemplo 1: 100 ml L  

Ejemplo 2: 50ml L / V 
NOTA 1: Describir las características en el recuadro
correspondiente a síntomas y signos

NOTA 2: Cuando se presente más de una característica

se empleará una diagonal ( / ) para el registro

Hemorragias La cantidad en mililitros o gramos de la sangre

perdida a través del sitio de la hemorragia. Con
el color de acuerdo al turno

Ejemplo: 100ml herida quirúrgica

NOTA: Describir las características en el recuadro
correspondiente a Signos y Síntomas

Vómito La cantidad en mililitros de líquidos perdidos a

través del vómito(s). Con el color de acuerdo al
turno

Ejemplo: 300 ml, contenido alimenticio

NOTA: Describir las características en el recuadro
correspondiente a Signos y Síntomas

Aspiración Los mililitros de la cantidad de líquidos perdidos

a través de la succión realizada en el paciente.
Con el color de tinta acorde al turno

Ejemplo: 200ml secreción bronquial

NOTA: Describir la características y sitio en el recuadro
correspondiente a Signos y Síntomas

Página 17 de 33 Clave: 2430-003-004

 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

Drenajes Los mililitros de la cantidad de líquidos perdidas
a través de drenajes o dren(es) colocados en el
paciente. Con el color de tinta acorde al turno

Ejemplo: 200ml sangre fresca, penrose

NOTA: Describir las características en el recuadro de
Signos y Síntomas
6 Total de Ingresos La cantidad de la suma del total de líquidos
administrados, durante el turno, con el color de
tinta correspondiente al turno

Ejemplo: 1000 ml
Total de Egresos La cantidad de la suma del total de líquidos
eliminados durante el turno, con el color de tinta
correspondiente al turno

Ejemplo: 800 ml
Balance de Líquidos La cantidad que resulta del balance de líquidos
(positivo VS negativo por turno y en 24 horas),
con el color correspondiente al turno.

Ejemplo:
MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO 24 HRS
Ingresos 600 ml 850 ml 550 ml 2000 ml
Egresos 450 ml 1100 ml 700 ml 2250 ml
Balance de +150 ml - 250 ml - 150 ml - 250 ml
Líquido

7 Est. Lab. Programados El nombre de los estudios de laboratorio

(Estudios de Laboratorio programados y productos biológicos solicitados.
Programados) Con el color de tinta correspondiente al turno

NOTA 1: Cuando algún estudio quede pendiente para

determinada fecha, hacer la anotación correspondiente en
la columna de ese día

NOTA 2: Registrar cuando este se haya realizado con el

signo convencional ()

Ejemplo: Enzimas Cardiacas 

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 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

Est. Lab. Realizados El nombre de los estudios de laboratorio

(Estudios de Laboratorio realizados y los resultados de ellos en el
Realizados) recuadro correspondiente a Observaciones, con
el color de tinta correspondiente al turno

Ejemplo: Bh, Qs, Es 

Est. Gab. Programados El nombre de los estudios de gabinete
(Estudio de Gabinete programados
Programado)
Ejemplo: USG Abdominal

NOTA 1: Cuando algún estudio quede pendiente para

determinada fecha, hacer la anotación correspondiente en
la columna de ese día

NOTA 2: Registrar cuando este se haya realizado con el

signo convencional ()

Est. Gab. Realizado El nombre de los estudios de gabinete

(Estudio de Gabinete Realizado) realizados y el signo convencional ().

Los resultados de ellos en el recuadro

correspondiente a Observaciones, con el color
de tinta correspondiente al turno

Ejemplo: USG Abdominal ()

Int. Qx. Programados El nombre de la intervención quirúrgica

(Intervenciones Quirúrgicos programada
Programados)
Ejemplo: Laparotomía Abdominal

NOTA 1: Cuando la intervención quirúrgica quede

pendiente para determinada fecha, hacer la anotación
correspondiente en la columna de ese día

NOTA 2: Registrar cuando este se haya realizado con el

signo convencional ()

Página 19 de 33 Clave: 2430-003-004

 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

Int. Qx. Realizados El nombre de la intervención quirúrgica

(Intervenciones Quirúrgicos realizada, con el signo convencional ()
Realizados)
Los hallazgos en la misma en el recuadro
correspondiente a Observaciones, con el color
de tinta de acuerdo al turno

Ejemplo: Apendicectomía ()

El nombre, tipo de presentación, dosis, vía de

administración, frecuencia y horario de
aplicación.

Circular con tinta de color correspondiente al

turno, la hora en cada uno de los
medicamentos, se administró

TIPO DE PRESENTACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

Presentación Abreviatura
Ampolleta Amp.
Caja Cja.
Capa entérica C.e.
Cápsulas Cáps.
Comprimidos Comps.
Cucharada Cuch.
Elixir Elix.
Emulsión Emul.
Extracto Ext.
Frasco Fco.
Gota Gta.
Jarabe Jbe.
Pastilla Past.
Píldora Pil.
Solución Sol.
Supositorios Suo.
Suspensión Susp.
tintura Tint.
Ungüento Ung.

NOTA 1: Cuando se trate de antibióticos, efectuar el

registro de la prescripción con tinta de color rojo

NOTA 2: Para llevar el control del número de días de

aplicación de algún antibiótico o de otro medicamento
específico, registrar el inicio

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“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

NOTA 3: Todos los días registrar el signo convencional

(%) de igual, cuando la prescripción continúe en las
mismas condiciones, seguido de los horarios en que
deben de ser administrados
NOTA 4: La dosis inicial de cada uno de los
medicamentos, se debe de administrar en el momento en
que se recibe la indicación y posteriormente ajustar a
horarios guía normados
HORARIOS GUIA
Orden médica Hora de administración
C/24 horas 12 h
C/12 horas o dos 6h, 18h
veces al día
C/8 horas 6, 14h, 22h
C/6 horas 6h, 12h, 18h, 24h
C/4 horas 6, 10h, 14h, 18h, 22h, 2h
C/3 horas 6h, 9h, 12h, 15h, 18h, 21h, 24h, 3h
6h, 8h, 10h, 12h, 14h, 16h, 18h, 20h,
C/2 horas
22h, 24h, 02h, 4h
6h, 7h, 8h, 9h, 10h, 11h, 12h, 13h, 14h,
C/hora
15h, etcétera
C/ alimentos 9h, 14h, 19h

NOTA 5: Cuando se suspenda un medicamento, registrar

en el espacio correspondiente al horario la abreviatura
“(susp.)”
NOTA 6: Registrar la vía de administración, con las
abreviaturas convencionales
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA ABREVIATURA
Intramuscular IM
Intravenosa IV
Peridural PD
Subcutáneo SC
Oral VO

NOTA 7: La dosis se registrará en número arábigos y

abreviaturas convencionales internacionalmente de la
unidad de medida
MEDIDAS
Medida Abreviatura
Gramo gr
Kilogramo Kg
Litro L
Miliequivalente mEq
Miligramo mg
Mililitro ml
Onza oz

Ejemplo: Dicloxacilina amp. 500mg IV c/6 hrs.

6 12 18 24
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No. DATO ANOTAR

9 Escalas Los resultados de la escala aplicada en protocolo en

la unidad hospitalaria

Riesgo de Úlceras por La valoración del riesgo de que el paciente evaluado,

presión presente úlceras por presión, realizar por turno.

Se deberá utilizar la Escala de Valoración de Norton

ESCALA DE NORTON
RIESGO DE ULCERAS POR PRESION
Estado
Estado
Edad físico Actividad Movilidad Incontinencia
mental
general
4 4 4 4 4 4
< de 40
Bueno Alerta Abundante Plena No presenta
años
3 3 3 3 3 3
40 a 54 Deambulación Algo
Débil Apático Ocasional
años con ayuda limitada
2 2 2 2 2
Confinado a
55 A 69 Muy Incontinencia
Malo Confuso silla de
AÑOS limitada vesical
ruedas
1 1 1 1 1 1
Incontinencia
70 años > Muy malo Estuporoso Encamado Nula
doble
RIESGO DE DESARROLLO DE ÚLCERAS POR DECÚBITO
NIVEL PUNTAJE CÓDIGO
Alto riesgo 6 a 12 ROJO
Mediano riesgo 13 a 18 AMARILLO
Bajo riesgo 19 a 24 VERDE

Se trata de un cuestionario hetero-administrado con 6 items.

Cada uno de ellos responde a una escala tipo de 1 a 4, con un
rango total entre 6 a 24 puntos. Una vez que termine la
valoración de cada uno de los factores d riesgo

Una vez terminada la valoración sume cada una de las

ponderaciones obtenidas del paciente y en base al resultado
clasifique y codifique el riesgo de presentar úlceras por presión.
La interpretación de esta escala se hace en forma anversa, del
tal manera que a menor puntuación, mayor riesgo

Esta valoración es necesaria en todos los pacientes con riesgo

potencial. Su función es ayudar a predecir la afectación de los
tejidos y poner en marcha medidas de prevención

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No. DATO ANOTAR

Dolor (EVA) 0-10 El resultado de la valoración de la intensidad de dolor

referido por el paciente, utilizando la escala visual
análoga (EVA).

En el recuadro correspondiente, si el paciente

presenta o no sensación molesta y aflictiva de una
parte del cuerpo por causa interior o exterior.

NOTA: La EVA permite medir la intensidad del dolor que

describe el paciente, con la máxima reproductibilidad entre los
observadores. Consiste en una línea recta, habitualmente de 10
cm de longitud, en cuyos extremos se encuentran las
expresiones extremas de un síntoma, con las leyendas “SIN
DOLOR” y “DOLOR MÁXIMO” (fig. 1)

La escala numérica es un conjunto de números de cero a diez,

donde cero es la ausencia del síntoma a evaluar y diez su
mayor intensidad.

Se pide al paciente que seleccione el número que mejor indique

la intensidad del dolor en centímetros, desde el punto cero (SIN
DOLOR). El paciente anota en la línea el grado de dolor que
siente de acuerdo a su percepción individual. Este es el método
más sencillo de interpretar y el más utilizado.
MÁXIMO
DOLOR
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
SIN
DOLOR
Figura 1.- Diseño estándar de Escala
Visual Análoga de 10 cm

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No. DATO ANOTAR

Riesgo de caídas La valoración del riesgo de caídas del paciente,

se realiza por turno

Utilizando la Escala de Valoración del Estado

del Paciente, valorando la funcionalidad en
todas sus esferas
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE
Factores de riesgo Puntos
Limitación física 2
Estado mental alterado 3
Tratamiento farmacológico que implica riesgos 2
Problemas de idioma o socio-culturales 2
Pacientes sin factores de riesgo evidentes 1
Total de puntos 10
DETERMINACIÓN DEL GRADO DE RIESGO DE CAÍDAS
Nivel Puntos Código
Alto riesgo 4 – 10 ROJO
Mediano riesgo 2–3 AMARILLO
Bajo riesgo 0–1 VERDE

NOTA 1: Una vez que termine la valoración de cada uno

de los factores de riesgo, sume cada una de las
ponderaciones obtenidas del paciente y en base al
resultado clasifique y codifique el grado de riesgo de
caídas

NOTA 2: La interpretación de esta escala es que a mayor

puntaje es mayor el riesgo de caída o fragilidad de la
salud

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 ANEXO 8
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No. DATO ANOTAR

Flebitis (Maddox) La valoración del punto de inserción de catéter,

con el fin de detectar posibles flebitis, en los
pacientes portadores de catéter

Utilizando la Escala Visual de Maddox, para

flebitis

Implica la vigilancia de la zona de inserción,

cura de la misma y el cambio de apósito
ESCALA VISUAL DE VALORACION DE FLEBITIS
(Escala de Maddox)
Sin dolor, eritema, hinchazón, ni NO signos de flebitis
0 cordón palpable en la zona de OBSERVE punto de
punción inserción
Zona de unción dolorosa sin Posible signo de
1 eritema, hinchazón, ni cordón flebitis OBSERVE
palpable en la zona de punción punto de inserción
Zona de punción dolorosa con
Inicio de flebitis
2 eritema y/o hinchazón, sin cordón
RETIRE el catéter
palpable en la zona de punción
Zona de punción dolorosa con Etapa media de
eritema, hinchazón, endurecimiento flebitis
3
o cordón venoso palpable < de 6 cm RETIRE catéter y
por encima del sitio de inserción valore tratamiento
Zona de punción sensible con
Avanzado estado de
eritema, hinchazón, endurecimiento,
flebitis
4 cordón venoso papable > de 6 cm
RETIRE catéter y
por encima del sitio de inserción y/o
valore tratamiento
purulencia
Trombosis venosa franca con todos Tromboflebitis
5 los signos anteriores y dificultad o RETIRE catéter e
detención de la perfusión inicie tratamiento

NOTA 1: Vigilancia de la zona de inserción.- esta se

realiza en cada turno, evaluar el punto de inserción. El
apósito transparente permite la visualización directa. Si el
apósito es de gasa, valorar mediante palpación, y en caso
de sospecha retirarlo para visualizar. Inspeccionar
buscando los signos de alarma

* Eritema
* Dolor
* Supuración
* Induración palpable

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No. DATO ANOTAR

NOTA 2: Permeabilidad del catéter.- se realizará con

suero salino al 0.9%, aprox. 10cc. Como mínimo una vez
cada 24h y siempre después de cada uso. NO se
aconseja la utilización de heparina

NOTA 3: Cura de la zona de inserción y cambio de

apósito.- se realizará cada 7 días (apósito transparente),
cada 48 hrs (apósito de gasa) y siempre que esté
húmedo, manchado o despegado
Curar la zona de inserción con suero salido y aplicación
de solución antiséptica (clorhexidina alcohólica al 2% o en
su defecto povidona iodada
Durante la maniobra mantener bien fijado el catéter para
evitar tracciones y acodamientos
Los bioconectores se cambiarán cada 7 días, o si procede
la retirada del catéter o en caso e deterioro

NOTA 4: El catéter se retirará cuando:

* El paciente no precise del acceso venoso
* Finalice el tratamiento
* Aparezcan complicaciones en el sistema que porta
(dolor, y eritema, induración, cordón palpable, exudado,
signos de infección u obstrucción del dispositivo)

P.F. Una “X” en la casilla correspondiente al número

(Patrones Funcionales de M. del patrón funcional valorado en el paciente
Gordon) durante cada turno

Con la finalidad de conocer su respuesta a los

procesos vitales o de salud reales o potenciales
en forma sistemática y con ello coadyuvar en el
diagnóstico enfermero
Las áreas a valorar por patrón funcional son:

1. Percepción – manejo de la salud

2. Nutricional – metabólico
3. Eliminación
4. Actividad – ejercicio
5. Sueño – descanso
6. Cognitivo – perceptual
7. Autopercepción – autoconcepto
8. Rol - relaciones

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No. DATO ANOTAR

9. Sexualidad – reproducción
10. Adaptación – tolerancia al estrés
11. Valores – creencias

NOTA:
Patrón 1: Percepción – manejo de la salud:
 Las percepciones sobre el manejo general de la
salud
 Las prácticas preventivas para mantenerla y
recuperarla (hábitos higiénicos, vacunaciones
entre otros);
 La adherencia a tratamientos prescritos y
 El evitar prácticas perjudiciales para la salud
(consumo de drogas, alcohol, tabaco, etc.) que
tenga el paciente
Patrón 2: Nutricional – metabólico:
 Las costumbre de consumo de alimentos y
líquidos, en relación con las necesidades
metabólicas del paciente
 Los posibles problemas en su ingesta
 Las características de la piel y mucosas e
 Indagar sobre talla, peso y temperatura del
paciente
Patrón 3: Eliminación. Se pretende determinar el patrón
de la función excretora intestinal, urinaria y de la piel.
(Características de las excreciones, frecuencia, etcétera),
rutinas personales, uso de dispositivos o materiales para
su control o producción eliminación
Patrón 4: Actividad – Ejercicio:
 Las capacidades para la movilidad y actividad
autónoma
 La valoración del estado cardiovascular,
respiratorio
 La movilidad y actividad cotidiana (tipo de
ejercicios, costumbres de ocio y recreo)
Patrón 5: Sueño – descanso:
 Los patrones de sueño, descanso y relajamiento
a lo largo del día (sueño insuficiente o insomnio,
nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, aletarga,
apatía, etcétera)
 Los usos y costumbre individuales para
conseguirlos
Patrón 6: Cognitivo – perceptual: Se pretende
determinar el patrón sensorio-perceptual y
cognitivo del paciente, observado en:

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No. DATO ANOTAR

 Sus funciones visuales, auditivas, gustativas,

táctiles y olfativas
 Comprobando, si fuera el caso, la existencia de
prótesis para su corrección
 Valorando indicadores no verbales del dolor
(expresión facial, agitación diaforesis, taquipnea,
posición de defensa), para determinar la
existencia o no del mismo
Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto:
 El patrón de las percepciones y las actitudes del
paciente hacia si mismo, hacia su imagen
corporal y su identidad
 El patrón de conversación y las manifestaciones
del lenguaje no verbal, observando la postural
corporal, contactos oculares, ansiedad, temor,
alteración de la autoestima, etcétera
Patrón 8: Rol – relaciones:
 El papel o rol social, que juega el paciente
 La responsabilidad en el seno familiar, laboral y
social
 Las responsabilidades que tiene que asumir
 La existencia de problemas de comunicación
 El patrón de intervención familiar, laboral y social
Patrón 9: Sexualidad – reproducción:
 El patrón de satisfacción o insatisfacción con la
sexualidad
 El patrón reproductivo (número de hijos, abortos)
 Todo lo relacionado con el mismo paciente
(hombre-mujer, problemas de próstata, vaginales,
menstruales, coitales)
Patrón 10: Adaptación – tolerancia al estrés:
 El patrón general de adaptación y efectividad en
términos de tolerancia al estrés y formas de
manejarlo
 La reserva individual o la capacidad para
resistirse a las amenazas para la propia
integridad (afrontamiento de la enfermedad,
cansancio)
 Los sistemas de apoyo familiares o de otro tipo
(cambio en los patrones de comunicación)
 La capacidad percibida para controlar y manejar
las situaciones
Patrón 11: Valores – creencias:
Los patrones de valores, objetivos, expectativas y
creencias (incluidas las espirituales) que guían las

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No. DATO ANOTAR

 Lo que percibe como importante en la vida

(interferencias de prácticas religiosas, hábitos y
tradicionales familiares)
 La percepción de conflicto en los valores que
estén relacionados con la salud

10 Catéteres Seleccionar la casilla del catéter a evaluar,

NOTA:
Fecha de Instalación: anotar la fecha con formato Día,
mes y año, en números arábigos, en caso de estar
conformados solamente por una unidad, se agregará un
cero “0” a la izquierda; del día en que se coloca por vez
primera el catéter

Sitio de Incisión: anotar el sitio anatómico de la incisión

realizada para la colocación del catéter

Curación / Retiro: anotar la fecha con formato de Día,

mes y año, en número arábigos, en caso de estar
conformados solamente por una unidad, se agregará un
cero “0” a la izquierda; del día en que se realiza la
Curación, previo la letra “C”, o el Retiro del catéter
previo la letra “R”

Ejemplo:
Tipo / Calibre Fecha Instalación Sitio Incisión Curación /
Retiro
C. Periférico 02/04/2016 Mano Dcha R: 07/04/2016
Dorso

11 Apoyo ventilatorio Una “X” en el recuadro correspondiente al

apoyo ventilatorio otorgado en el paciente

En el caso correspondiente a Oxig x PIN

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No. DATO ANOTAR

12 Síntomas y Signos Las manifestaciones objetivas y subjetivas que

detecte en el paciente (respuestas
fisiopatológicas: la forma que responde el
organismo ante el proceso de la enfermedad) =
“identificación del problema”, la hora en que se
refieren u observan

Ejemplo: Tos, fiebre, diarrea

NOTA 1: Cuando los síntomas y signos continúan,
registral signo convencional () y la hora
NOTA 2: Los síntomas y signos que se registren deberán
estar basados en una cuidadosa valoración y
comunicación efectiva con el paciente y/o familiar
13 Problema interdependiente La situación clínica que se presenta como
consecuencia de una enfermedad y/o pruebas
diagnósticas o tratamientos médico –
quirúrgicos, en donde enfermería colabora con
el personal de salud y realiza intervenciones
para la prevención, resolución o reducción de
un problema real o de riesgo de salud
NOTA 1: En los problemas interdependientes reales se
necesita del Problema, de la Etiología del problema y
Sintomatología (al redactarlo deberá de considerar el
formato PES).
Para unir el Problema a Etiología, se recomienda utilizar
las palabras “secundario a” y para integrar la
Sintomatología a la formulación se utilizarán las palabras
“manifestado por”
NOTA 2: Los problemas interdependientes de riesgo
únicamente requieren del Problema y de la Etiología del
problema.
Para redactar se recomienda utilizar las palabras “riesgo
de”, al inicio de su formación para unir el Problema a
Etiología se recomienda utilizar las palabras “secundario
a”

Ejemplo: Problemas interdependientes reales

1: Insuficiencia respiratoria, secundaria a enfermedad
Pulmonar obstructiva crónica, manifestada por disnea,
taquipnea, taquicardia y aleteo nasal

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No. DATO ANOTAR

2: alteración en el nivel de conciencia, secundaria a

encefalopatía hepática, manifestada por somnolencia y
delirio

Ejemplo 2: Problemas interdependientes de

riesgo
1: Riesgo de crisis convulsiva, secundario a hipertermia

2: Riesgo de arritmias cardiacas, secundarias a infarto

agudo del miocardio
14 Interv. de colaboración Las actividades que lleva a cabo en el paciente
(Intervenciones de colaboración) y que previamente fueron prescritas por otro
integrante del personal de salud

Anotar la hora en que se realizaron, en el

espacio correspondiente a cada turno, con el
color de tinta acorde al turno

Ejemplo 1: Terapia respiratoria 22:00h

Ejemplo 2: Posición semifowler 10:45h

NOTA 1: Cada acción de enfermería debe ser el

resultado de una valoración, de la aplicación del
pensamiento crítico y del juicio clínico

NOTA 2: Registrará el signo convencional ( = ) de igual,

cuando la prescripción continúe

NOTA 3: Cuando se suspenda registrar en el espacio

correspondiente al horario la abreviatura ( susp)

15 Juicio Clínico La forma en que el paciente responde a un

estado de salud o enfermedad (reacciones
fisiológicas del organismo) (percepciones,
sentimientos, conductas)

NOTA 1: Para su elaboración tome en cuenta las

respuestas del paciente tanto reales como de riesgo. Ver
apéndice “Clasificación según dominios de la respuesta
humana”

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 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
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No. DATO ANOTAR

NOTA 2: Para su registro debe considerarse el formato

NANDA (Etiqueta diagnóstica, Factor relacionado y
Características definitorias)

Ejemplo: Trastorno de la autoestima relacionado

con el abandono por parte de los familiares,
manifestado por tristeza, dificultad en la toma de
decisiones y resistencia al cambio

16 Actividades de Enfermería Las acciones que realiza el personal de

enfermería al paciente para llevar a cabo una
intervención de forma independiente

17 Respuesta y evolución La respuesta del paciente al esquema

terapéutico, a los cuidados proporcionados y
otras intervenciones realizadas, con los
problemas interdependientes reales y de riesgo
y juicios clínicos establecidos

La información complementaria que se

considere necesaria del caso

NOTA: Resultados de estudios de laboratorio y gabinete

así como aspectos relevantes no considerados en los
otros apartados
18 Obs. (Observaciones) La información complementaria que se
considere necesaria del caso

NOTA: Resultados de estudios de laboratorio y gabinete

así como aspectos relevantes no considerados en los
otros apartados
19 Educ. para la Salud (Educación Las recomendaciones que se le den al paciente
para la Salud) o familiar o persona legalmente responsable al
momento del egreso, para responder
adecuadamente a las necesidades generadas
por el padecimiento, para prevenir recaídas,
complicaciones o la aparición de nuevas
enfermedades y para adoptar prácticas de
autocuidado

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 ANEXO 8
“Registros clínicos, esquema terapéutico
e intervenciones de enfermería 4-30-61/86”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

 higiénico-dietéticas,
 cuidados específicos,
 horarios de medicamentos,
 ejercicios de rehabilitación,
 indicaciones de alarma
 cita médica
 referencia a Unidad Médica
 otras

20 E.G. (Enfermera General) Cada una de las categorías del personal de

enfermería, al finalizar el turno, en el espacio
E.J.P. (Enfermera Jefe de Piso) correspondiente deberá de anotar:

S.J.E. (Subjefe de Enfermeras)  la inicial del nombre, primer apellido y

matrícula de la Enfermera General,
responsable de la atención del paciente

Ejemplo: S. Aguirre 9087652

 la inicial del nombre, primer apellido y

matrícula de la Enfermera Jefe de Piso,
responsable del servicio o área que
supervisa el cumplimiento del esquema
terapéutico, intervenciones relacionadas
con los problemas interdependientes y
juicios clínicos establecidos, así como el
registro oportuno, suficiente, preciso,
confiable y legible de los datos

Ejemplo: L Romero 8965432

 la inicial del nombre, el primer apellido y

matrícula de la Subjefe de Enfermeras,
responsable del servicio o área y que
aleatoriamente evalúa este formato

Ejemplo: M González 7099119

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