NEUROFTALMOLOGÍA

Clase n°4
“Estudio de la diplopía”
Profesora: Jenny Carrasco F.
Fecha: 30/09/2020

GENERALIDADES DIPLOPIA

En el estudio del estrabismo como tal, uno podría decir que se divide en dos grandes grupos:
▾ Estrabismos esenciales o congénitos que tienen grandes alteraciones sensoriales.
▾ Estrabismos de adultos: se supone que el paciente ya tiene un término de desarrollo
binocular normal, por lo tanto, el mecanismo de adaptación sensorial que quedaría es
solamente la diplopía. Es importante tratar de evaluar la diplopía como un mecanismo de
adaptación sensorial en un paciente adulto, porque generalmente son los estrabismos
adquiridos los que empiezan a generar esta consecuencia visual. Dentro de los estrabismos
adquiridos el grupo más grande es el de parálisis oculares.

En las ET y XT casi siempre es un músculo el alterado y que limita el campo de acción hacia
cierta parte.

Las parálisis generalmente aplican a una alteración en un par craneal, por lo tanto, la mayoría
de las veces afectan el centro de operaciones inervacional de los músculos.

Hay dos músculos que tienen inervación

única, el oblicuo superior por inervación
directa del IV par y el recto lateral por
inervación directa del VI par. En el caso del III
par hay una inervación grande porque va para
varios músculos, entonces en el caso de las
parálisis oculares en este grupo, afectan a
varios movimientos oculares que son
restrictivos. Por esto, siempre hay que tener
atención que las parálisis no necesariamente
son una limitación del campo de acción de un
solo musculo, sino que pueden ser más como en el caso del III par craneal.
Paresia ≠ Parálisis:
En el caso de la paresia se habla de que existe un porcentaje de alteración en la acción muscular, no
es una limitación del 100%. En cambio, cuando se habla de parálisis, es un 100% de inhabilitación o
incapacidad para que el musculo realice su acción.

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Existen pares craneales que casi siempre cursan con parálisis, y hay otros (como el IV par) que no
tienen limitada su acción al 100% que la mayoría de las veces cursan con paresias.
Las causas de por qué se pueden producir las parálisis oculares:
▾ Lesiones de los centros inervacionales de los músculos.
▾ Alteraciones en la conducción del estímulo: es una inhabilitación de la acción del musculo
que está relacionada por la conducción del estímulo nervioso. Actualmente se ven más
alteraciones oftalmológicas asociadas a Miastenia ocular y Esclerosis múltiple que también
tienen consecuencias oculomotoras en los músculos extrínsecos del ojo.
▾ Lesiones estructurales que podrían ocurrir en el propio musculo. Pueden ser debido a
traumas o procedimientos inflamatorios que son los más comunes.
Cualquiera de estos provoca alteraciones en la ejecución del movimiento, entonces vamos a tener
una limitación para que el ojo pueda llegar hacia el campo de acción que yo quiero, una limitación
del movimiento hacia donde ejerce su acción el musculo.

Consecuencia: dificultad para poder realizar movimiento hacia la posición de la mirada en el que
ejerce su función el musculo.

CARACTERÍSTICAS

Las parálisis en términos generales tienen tres características que siempre se cumplen.
Características que se repiten en los pacientes con parálisis oculares y que hacen fácil su diagnóstico
para diferenciarlos del grupo de estrabismos esenciales.

1.INCONCOMITANCIA DE VERSIONES:
Hace alusión a que se pierde el efecto simétrico en las miradas (movimientos conjugados). En
estricto rigor, en un paciente que no tiene anomalías oculares, se esperaría que en las posiciones de
mirada los ojos fueran a la par con un movimiento simétrico. En el caso de las parálisis, la
continuidad de trabajo entre los dos ojos se pierde.

En los movimientos conjugados (versiones), con mayor desviación cuando el

movimiento se hace hacia el lugar donde ejerce su acción el musculo afectado.

LV DV

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Esta foto es un ejemplo de mirada en lateroversiones. Cuando hacemos la motilidad, lo primero que
evaluamos son las posiciones horizontales y nos damos cuenta de inmediato si hay una alteración
simétrica o no. En este caso me indican que el paciente tiene una parálisis del VI par izquierdo, por
lo tanto, existe una limitación de acción del musculo que esta inervado por este VI par que es el
recto lateral. Sabiendo que hay una parálisis del VI par del OI, tengo claro que hay una limitación
hacia la levoversión del campo de acción del recto lateral. Si miro simétricamente los movimientos
conjugados, se ve que hay una afección en la versión donde debería actuar el recto lateral, no hay
movimiento simétrico en ambos ojos.
▪ Se puede ver restrictivo cualquier musculo del campo de acción, como un musculo vertical
ya sea en aducción o abducción.
▪ Si se ve una inconcomitancia de que lo que se esperaría un movimiento simétrico, ya puedo
sospechar que estoy en presencia de una parálisis.

2.INCONCOMITANCIA SEGÚN EL OJO FI JADOR:

Diferencia en la magnitud de la desviación, al intentar fijar con el ojo parético la desviación aumenta
(desviación secundaria).

Según fije el ojo sano o afectado. La diferencia respectiva que hay se corresponde
con el ángulo primario y secundario, de acuerdo con la ley de Hering

En este caso con el mismo paciente que tenía el recto lateral izquierdo afectado, cuando fija con el
ojo derecho (ojo sano) tiene cierta magnitud de endodesviación. Pero si obligamos a que el paciente
fije con el ojo paralizado (parético), la magnitud de la desviación notoriamente aumenta hasta 20°
H de desviación. No se cumple la ley de Hering ni la tercera ley.
Principalmente se habla de la ley de Hering, porque en estricto rigor, cuando fija el ojo bueno, no
necesito tanta potencia, pero si necesito mucho poder inervacional para poder enderezar el ojo
desviado y estos es lo que se traduce en un gran desplazamiento para el ojo fijador. Desde el
momento en que uno reconoce una inconcomitancia en un estudio de estrabismo, al tener una
magnitud de diferencia grande, por ejemplo, más de 10 Dp, estamos obligados a hacer una medición
en las tres posiciones de mirada (fijando en ambas magnitudes de desviación). Medir fijando un ojo,
y después el otro, siempre.

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3.PVC O TORTÍCOLIS OCULAR
Posición viciosa que busca el paciente para tratar de compensar la desviación que hay. Dependiendo
del musculo afectado vamos a tener diferentes patrones torsionales.

Sirve para eliminar la diplopía o confusión de imágenes.

Se dirige la mirada en dirección opuesta al campo de acción del musculo afectado.

En el caso de las parálisis, los pacientes buscan esta posición con el objetivo principal de eliminar la
diplopía.

Siempre que hay diplopía en las parálisis, existe una gran separación de imágenes como veíamos en
la inconcomitancia de versiones. Mientras más separación angular exista de los ejes visuales, se
traduce a que hay una separación de imágenes más grande. Entonces cuando los pacientes miran
hacia el lado afectado, su diplopía aumenta mucho, y si miran hacia el lado contrario, logran
fusionar. Por lo tanto, el PCV va restringido a esto en el caso de las parálisis, principalmente a buscar
esta zona de fusión para que no exista la complicación de estas imágenes que son bastante
molestas, aunque sean ángulos pequeños, sobre todo si son ángulos verticales. Casi siempre la
tolerancia incluso para los músculos verticales es bajísima, la diplopía es bastante molesta. Por esto
es más fácil tratar de buscar un mecanismo visual para que esta visión doble no moleste.

En el caso de los rectos horizontales, va a estar restringido a movimientos horizontales que es lo

que vamos a tratar de buscar. En los rectos verticales vamos a tener PVC de elevación o depresión
de mentón.

La mención debe ser bien específica, cuando es alteración horizontal, uno habla de un giro de la
cara hacia la derecha o izquierda. Cuando es un patrón vertical, uno habla de elevación o depresión
de mentón, esto habla de la cara, pero no de la posición de los ojos, porque no coinciden, si elevo
el mentón mis ojos estarán en depresión, el torticolis se habla de acuerdo con la posición de la cara.
En el caso de los oblicuos, sus fibras de dividen en varias acciones, tienen una principal que es lo
torsional, pero no es un valor predominante sobre las otras dos acciones verticales y horizontales,
por lo tanto, en estos pacientes se puede presentar los tres tipos de componentes del PVC, pero
siempre el que estará más marcado es la inclinación, lo mencionamos como la inclinación de la
cabeza sobre hombro derecho o izquierdo.

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DIFERENCIAS ENTRE ESTRABISMOS FUNCIONALES O ESENCIALES Y PARALÍTICOS

El estrabismo funcional casi siempre aparece en

etapas precoz, por lo tanto, va a existir si o si un
mecanismo de adaptación sensorial. La diplopía es
muy molesta, por lo tanto, es lo primero que se va a
eliminar.

En el caso de los pacientes que tienen estrabismo

paralítico que son este grupo de estrabismos
adquiridos, la primera alteración sensorial que se
manifiesta y mantiene es la diplopía. Antes llegaban
pacientes añosos con desviaciones importantes que
se querían operar, entonces primero se les
preguntaba si el paciente veía uno o dos. Por mucha
larga data que tuviera su estrabismo, esta primera pregunta hacía la diferencia si era un estrabismo
esencial de la niñez o uno adquirido hace poco, si el paciente ve doble de seguro es un estrabismo
nuevo. Un paciente adulto que no ve doble es porque tiene su desviación ocular desde hace mucho
tiempo y es muy probable que sea con un estadio inicial precoz, es decir, antes de que terminara el
desarrollo de la visión.

En la anamnesis debemos tener de 2 a 3 hipótesis antes de examinar al paciente.

En los estrabismos funcionales van a tener motilidad conservada en el ojo desviado, en cambio, en
el estrabismo paralítico se nota una limitación de acción hacia el campo hacia donde quiero que el
musculo se mueva. En los niños evaluamos ducciones, tapamos el ojo fijador y si el otro estaba en
una endotropia, va a salir y mirar derecho al frente, y al tapar el ojo desviado, el ojo fijador se
mantiene en la misma posición, aunque sea una endotropia gigante al tapar el ojo fijador el ojo que
se mantenía desviado con limitación va a corregir a ese campo de acción, solo en condiciones
binoculares está limitado su movimiento.

En el estrabismo paralítico si hay una endodesviación

en el ojo derecho, el paciente está mirando hacia la
dextro y tapo el ojo fijador, el paciente por más que
trate, no va a poder llegar hacia la posición con el ojo
desviado porque tiene una potencia insuficiente,
existe una limitación de inervación para que se
produzca ese movimiento. Al tapar el ojo paralítico,
el ojo dominante no tiene ningún problema, pero si vuelvo a tapar el ojo dominante para ver si el
ojo desviado llega a esa posición diagnóstica no va a poder. En el mejor de los casos si es una paresia,

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el musculo va a hacer un movimiento, pero nunca va a llegar a igualarse a la posición diagnóstica
que yo quiero, por esto uno hace la diferencia entre un estrabismo funcional y uno paralítico.

En el caso de estrabismo paralítico, el ojo no llega al campo de acción que uno esperaría
que tuviera, aun en condición monocular cuando uno evalúa la motilidad.

Los estrabismos funcionales tienden a ser concomitantes, entre más congénitos y precoces más
concomitantes son. En los estrabismos paralíticos por ley inervacional se produce esta secuencia
donde la desviación primaria es menor que la secundaria por la imposibilidad de llegar a ese campo
de acción.

ESTUDIO DE LA DIPLOPIA

Criterios que hay que tener en cuenta en la evaluación de la diplopía:

1. Causas: Principalmente tenemos que identificar la causa. La

mayoría de los estrabismos que generan diplopía son por
causas adquiridas, así que hay que tenerlo bien presente
cuando el paciente relata un antes y un después.
2. Tipos: Hay que identificar los tipos de diplopía dependiendo
del tipo de correspondencia de acuerdo con la desviación
del paciente.
3. Los antecedentes previos.
4. La evaluación del test de diplopía: Examen que más se utiliza para evaluar la funcionalidad
y el estado de la visión subjetiva del paciente que ve doble.

POBLACIÓN DE ESTUDIO
Lo común son los pacientes añosos. El paciente niño no tiene como
consecuencia visual el mecanismo de adaptarse a través de la
diplopía.

Antiguamente se veían personas más viejitas, ahora ya no tanto

porque están asociadas a la aparición de enfermedades sistémicas que descompensadas generan
un proceso inflamatorio sistémico y tienden a inflamar los procesos de los pares craneales que

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generan como consecuencia ver doble. Antes con suerte se escuchaban la DM e HTA, pero ahora la
mayoría de los pacientes tienen más de dos enfermedades sistémicas sobre todo los pacientes más
deteriorados.

Sujetos visualmente maduros:

1. Trauma. Pueden ser traumas directos sobre la órbita o el musculo,

traumas encefalocraneanos que también van a producir procesos
inflamatorios super grandes.
2. Parálisis oculares
3. Inflamaciones (HTA, DM, Tiroides, problemas cardiacos, renales,
etc.)

Alteración de la motilidad ocular caracterizada por perdida del

paralelismo de los ejes oculares. Nos vamos a dar cuenta porque va a ver
un estrabismo. Cuando evaluamos la motilidad va a haber una
incapacidad de uno de los ojos de llegar a una posición X porque el
musculo no está cumpliendo esa función que deberíamos buscar.

Lo clásico es que se vea en pacientes relativamente sanos, independiente de las enfermedades

sistémicas no existe un deterioro tan grande como para tratar de buscar una justificación de por
qué existen estas parálisis oculares así que en la mayoría de los casos de parálisis en adultos uno las
asocia a descompensaciones metabólicas.

DIPLOPIA
Es el efecto de ver doble.

Condición donde una imagen única se repite. Hay que preguntar bien, ver
doble es ver dos objetos separados. Puede haber superposiciones de
imágenes pero que se puedan deber a errores refractivos y uno debe pasar
por varios pasos para dilucidarlo. Ver doble es ver un objeto-espacio-otro,
tiene que haber una separación angular entre ambos. Si nos dicen que ven un objeto como con
fantasma, sospecho porque puede haber algo de los medios refractivos, por lo que hay que hacer
un buen estudio con agujero estenopeico para poder descartarlo y tener la seguridad de que es una
diplopía.

Esto ocurre en condiciones de correspondencia

retinal normal y agudezas visuales similares
porque si no, se suprime la imagen de peor
calidad. A pesar de que son dos imágenes, siempre
hay una de peor calidad por el punto que se está
impresionando en la retina.

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SINTOMAS
El paciente llega con mucha molestia visual.

1. Diplopia que la mayoría de las veces es binocular:

▪ Es de comienzo brusco.
▪ Tenemos dos imágenes donde una
levemente es más borrosa que la otra,
siempre hay una de mejor calidad.
▪ Aumenta cuando llevo mis ojos en
versiones hacia esa posición de mirada
en la que no está actuando bien el
músculo.
▪ Mientras más asimétrico sea el
movimiento en versiones en esa
posición de mirada quiere decir que en esa posición está el musculo afectado,
mientras más grande la separación angular de imágenes, más separación angular
hay en los ejes visuales.
▪ Luego de que aparece con el comienzo brusco dependiendo si es por
descompensación metabólica o por alteración traumática, puede ser variable la
progresión. En los pacientes con descompensación metabólica, un porcentaje alto
hacen residida y después de un tiempo vuelve a su posición inicial normal de
alineamiento. Cuando hay una causa estructural como un trauma o tumor, la
diplopía se mantiene hasta que se intervenga ese problema que está provocando la
visión doble.
2. Vértigo:
▪ El paciente puede tener vértigo
en estados iniciales sobre todo
en diplopías verticales de
ángulos pequeños que son super
molestas.
▪ Pueden provocar falsas
proyecciones espaciales, en
condiciones verticales es super notorio cuando camina y baja las escaleras.
▪ Este conjunto de alteraciones puede provocar nauseas, mareos y vómitos que
genera esta sensación de vértigo.
▪ Es muy importante tratar de evaluarlo en un principio porque tiende mucho a
confundirse con alteraciones del oído medio.
3. Confusión:
▪ La confusión de imágenes por esta sensación de que saben que están viendo dos, pero
hay uno de los dos que no es real.

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▪ Sensación de tratar de dilucidar cuál de las dos
imágenes es verdadera en estados iniciales de
diplopía cuesta, cuando los pacientes ya llevan
harto tiempo con diplopía ya saben cuál es la
imagen verdadera y la otra que se está
compensando y que aparece en esa posición de
mirada en donde se abre más esta separación
angular.

Cuando tengo un musculo que está parético o paralizado, la

limitación del movimiento se nota incluso con visiones
monoculares.

Este paciente tiene una parálisis del recto lateral izquierdo, por lo que tiene un campo de acción
limitado hacia el lado izquierdo. En condiciones monoculares del ojo parético se está evaluando su
posición espacial, nos damos cuenta de que mientras más nos vamos acercando hacia el campo de
acción de restricción del musculo donde le cuesta llegar, la separación angular va aumentando
mucho. Es importante destacarlo porque el cerebro aun en esta condición sigue haciendo este
cálculo diferencial de distancia, aun en condición monocular, esto habla de la gran restricción de
movimiento que puede provocar una parálisis ocular.
-Comienzo brusco
Diplopía -Imágenes, una nítida y otra borrosa
binocular -Aumenta al mirar en dirección del
musculo afectado
-Después de aparición, puede ser variable

Síntomas -Falsa proyección espacial de imágenes

Vértigo
produce nauseas, mareos y vómitos.

Confusión -Sensación de una imagen no real,

“fantasma”

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¿ES REALMENTE DIPLOPIA?
Lo primero es saber si es una diplopía verdadera o no.

La mayoría de los casos son diplopías verdaderas binoculares o algunas alteraciones en los medios
refringentes que es lo más común que puede ocurrir en esta percepción de imagen fantasma o
repetida.

Primero debemos tapar un ojo. Si tenemos un paciente que dice ver doble y le tapo un ojo y la
imagen doble desaparece, se confirma que es una diplopía binocular (real).

Si al taparle un ojo al paciente, insiste que la imagen diplopica aún se mantiene puede ser cualquiera
de las siguientes alteraciones refractivas:

▪ Queratocono
▪ Cicatriz corneal
▪ Cataratas capsulares o subcapsulares son las que más molestan, pueden hasta generar
diplopía. *En las cataratas nucleares solo se forma un escotoma central.
▪ Opacidad vítrea
▪ Maculopatía
▪ Pterigión. Por este tipo de tejido conjuntivo que se está poniendo cerca de la córnea puede
tapar un poco el campo de visión en la zona de la pupila, y entran dos imágenes con medios
refringentes distintos que pueden provocar la diplopía.
▪ Astigmatismo
▪ Subluxación del cristalino

¿Cómo se puede evaluar si efectivamente es un problema de

medios? Si usamos el agujero estenopeico y esta percepción de
diplopía monocular se elimina, es causa de un problema refringente
y tenemos que enforcarnos en buscar cual es. Hay que tratar de usar
el agujero estenopeico y esta sería nuestra última confirmación para
saber efectivamente a que nivel podríamos encontrar la alteración
del medio refringente que está provocando esta imagen diplopica
monocular.

Si se mantiene, la única opción que nos queda son alteraciones en las

membranas retinianas, que en estricto rigor con un OCT podríamos
tratar de identificarlo, pero descarta completamente el medio de
opacidad.

En el caso de la visión doble, si es una imagen fantasma o diplopía monocular, no es una diplopía
real, tendríamos que evaluar el error en el medio refractivo.

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En el caso de que sea una diplopía real, tenemos dos opciones, puede ser concomitante o
inconcomitante.

INCONCOMITANTES

Las inconcomitantes son de carácter:

▪ Neurogénico: las agrupamos como el grupo de las parálisis de los pares craneales que
inervan los músculos extraoculares.
▪ Miopática: habla cuando los músculos sufren estructuralmente alguna alteración y provoca
que no puedan desarrollar la cantidad de movimiento que deberían, por ejemplo, en el caso
de la enfermedad de Graves (orbitopatía tiroidea) ocurre un proceso de fibrosis, entonces
los músculos empiezan a perder la elasticidad que deberían tener normalmente y eso
también genera alteraciones restrictivas porque hay un ojo que no se mueve a la par con el
otro y esto puede provocar diplopía.
▪ Neuromuscular: donde está la Miastenia Gravis
que es la dificultad entre la placa motora y la
placa de la neurona, donde el tema de iones es el
que tiene el conflicto para que se traspase el
estímulo nervioso. Otra que se podría mencionar
como neuro, es la Esclerosis Múltiple que ocurre
una falta de buena mielinización de los axones
que llevan el impulso nervioso y esto provoca un enlentecimiento de traslado de
información al musculo para que ejecute el movimiento, también puede provocar una
descoordinación de los movimientos conjugados de los ojos y diplopía.

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CONCOMITANTES

En el caso de que la diplopía fuera real y concomitante, solo esperaríamos un estrabismo que
aparece muy luego de que se terminó el desarrollo de la visión que es lo menos probable y el otro
caso que es más probable que sea un estrabismo intermitente o una insuficiencia de convergencia.

Estrabismos intermitentes e insuficiencias de convergencias tienden a generar diplopías reales pero

la diferencia está en que tienden a ser solo en algunas posiciones de mirada y las no concomitantes
suelen ser diplopías permanentes, no cambian mucho en distancias pl y pc y tampoco en el horario
del día.

CAUSAS DIPLOPÍA BINOCULAR

Como causas de la diplopía binocular, tenemos:

▪ Orbitarias: el posicionamiento de los músculos dentro de la cavidad también nos puede

provocar alteraciones, puede ser inflamatorias, tumorales o traumáticas.
▪ Anomalías del aparato oculomotor: como estrabismo y procesos inflamatorios.
▪ Uso de prismas. El prisma desvía la imagen hacia el
vértice, por lo tanto, terapia prismática que no puede
estar bien indicada en algunos momentos podría
generar diplopía binocular. Hay pacientes que uno los
trata con prismas y en el momento de prescribirle el
prisma estaba perfecto, pero después disminuye la
molestia o el ángulo y ese valor prismático no es el correcto entonces ahí se puede generar
una diplopía consecuencia del uso de este valor prismático.

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CAUSAS DIPLOPÍA MONOCULAR
En los casos de la diplopía monocular, puede haber:

▪ Coexistencia de dos sistemas de proyección en las etapas iniciales de la CRA: es poco

probable.
▪ Causas ópticas: es lo más común. Casi
siempre alteraciones corneales o cataratas.
En el caso de las pupilas dobles son
pacientes con iridotomías, que personas
inexpertas le hacen orificios mucho más
grandes de los esperado y esto provoca que
existan proyecciones espaciales en dos
puntos focales distintos en un mismo ojo y
eso genera bastante confusión y visión
doble monocular.
▪ Poliopia con hemianopsia: es descrita en la literatura como una diplopía cortical o cerebral,
que es como una repetición de varias imágenes, puede ser de dos a muchas. La mayoría de
las veces afecta a los dos ojos, pero pueden estar asociado a problemas en las radiaciones
posteriores (lo que va después del cuerpo geniculado), entonces en las pocas veces que
ocurre la diplopía cortical da la suerte que en esas pocas veces puede estar asociada a
alteraciones campimétricas del CV y estas pueden ser hemianopsias. Puede ser que un
paciente que nos mencione diplopía monocular tenga una poliopia, es decir, esta repetición
de imágenes que se produce por anomalías en las radiaciones ópticas, lo normal es que
este en los dos ojos pero si da la mala suerte que justo ese paciente tiene una alteración en
su campo visual en uno de los dos ojos puede que se esté eliminando la imagen diplopica
de ese otro ojo y mantenga solo la visión doble o la de más imágenes en solo el ojo que no
tenga la alteración del campo visual.

Dentro del grupo de priorización de las diplopías monoculares, la primera es la refractiva. Si es un

paciente añoso uno descarta la coexistencia de dos sistemas de proyección, por lo tanto, si no acude
a ninguna respuesta de causa refractiva, ya si o si debemos empezar a pensar en la poliopia con
hemianopsia que ya es de tratamiento neurológico, un buen descarte de todo lo refractivo seria
dirigirlo a algo neurológico.

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Los tipos de diplopía son a favor de la regla o en contra de la regla (paradójica). Esto es lo que nos
permite identificar si el paciente está en condiciones de sensorialidad normal o no, de acuerdo con
el tipo de retina que se estimula podemos asociarla al CT y vamos a saber si el paciente tiene una
diplopía con CRN o con CRA.

Es poco probable que tengamos pacientes adultos con parálisis y CRA, son pacientes que tienen
alteraciones estrabológicas y sensoriales desde niños y después de viejo tienen aparición de
diplopía.

La mayoría de las veces cuando tengamos a un paciente con parálisis si o si la diplopía va a ser a
favor de la regla. Es importante pensar en los casos especiales de la diplopía paradójica porque
justamente cuando tenemos esta, los test que existen para evaluar la diplopía no se hacen porque
no sirven.

HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS

▪ Un paciente con diplopía representa un reto

diagnóstico y terapéutico para el T.M.
▪ Para llegar a un diagnóstico etiológico correcto en los
casos de pacientes con diplopía, es esencial realizar
una historia clínica cuidadosa, ordenada y lo más
completa posible.
▪ En que nos vamos a fijar de la historia clínica. Lo
primero es una buena anamnesis, un buen tecnólogo
se caracteriza en hacer una buena anamnesis. Alguien que hace una buena anamnesis, sin
hacer nada mas del estudio del estrabismo, debe lograr por lo menos dos hipótesis de
diagnóstico porque así es la forma en que dirigimos el estudio.
▪ Tratar de ser puntual y preguntar lo que realmente sirve.
▪ En la recopilación de historia clínica vamos a tratar de buscar las características de la
diplopía y los signos acompañantes (por ejemplo, en parálisis del III par, aparte de tener
visión doble y el estrabismo, tiene también ptosis).
▪ Preguntar antecedentes, si hubo un antes y un después.

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*Los pacientes que tienen parálisis de IV par, aparte de que pueden ver las imágenes inclinadas, una
característica clínica muy importante es el PVC torsional, aunque sea pequeño. Un indicador
primario de que puede existir una parálisis de IV par es que tengan una posición viciosa de
inclinación de la cabeza sobre uno de los hombros

IDENTIFICAR CARACTERÍSTICAS DE LA DIPLOPIA

1. Definir si hay o no estrabismo. Si hay estrabismo, a veces hay visión doble. Si no hay
estrabismo, empieza a aumentar el reto de evaluación.
2. Cuantificar la desviación. Si existe un estrabismo, tenemos
que cuantificar esa desviación. Cuando hagamos un
diagnóstico clínico y tengamos un paciente en que tengamos
toda la fe, enfocados de que sea una parálisis, el estudio de
estrabismo es largo porque hay que pasar la separación de
imágenes subjetiva con el test de diplopía y necesitamos
cotejar eso con la medición objetiva, entonces estamos
hablando de medir en las 9 posiciones de mirada.
Si un paciente tiene una desviación vertical asociada, hay que medir ojalá 5 posiciones de
mirada en el estudio de estrabismo, porque cambia en las posiciones horizontales. Si es un
paciente en el que ya sabemos que tiene una parálisis, hay que medir en 9 posiciones.

Cuando tengamos pacientes con diplopía sobre todo asociado a parálisis, son estudios de
estrabismo largos.

Siempre que haya un test de diplopía que nos soliciten, si o si detrás de eso tiene que haber un
estudio de estrabismo motor en 9 posiciones de mirada.

3. ¿Son los movimientos uniformes? Lo tercero que debemos ver es la motilidad, la

inconcomitancia en versiones va a ser lo primero que nos va a indicar el campo de acción
donde está la alteración muscular.
4. TDP. Por último, una confirmación diagnostica si esta visión
doble está provocada por una parálisis o por una restricción
ocular (algo que no deja que el musculo actúe, pero no está
provocado por una parálisis del par craneal) es el test de
ducción pasiva (TDP), cuando este da negativo confirma la
presencia de una parálisis y cuando sale positivo confirma la
presencia de una alteración restrictiva, algo está provocando
que el musculo no se pueda mover bien.

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CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
En pacientes adultos casi siempre los procesos inflamatorios
pueden provocar alteraciones isquémicas. Las perfusiones provocan
un mal funcionamiento de algún vaso que nutre al par craneal y, por
ende, este tiene una alteración que nosotros evaluamos en la
musculatura extrínseca cuando vemos el estudio de estrabismo.
Enfermedades preexistentes como esclerosis, miastenia, miositis o
alteraciones endocrinas también pueden provocar diplopía.

En el caso de los niños es menos frecuente la diplopía. Un niño

con diplopía es importante evaluar, un paciente adulto con
diplopía no se trata con tanta urgencia como uno esperaría
porque casi siempre es probable que por una enfermedad
preexistente vea doble, en cambio un niño no. En un niño es
atípico porque tienen un mecanismo de adaptación sensorial que
rápidamente instaura la supresión en el proceso de visión
anómala que se va produciendo. Por lo tanto, si el niño tiene una diplopía persistente sobre todo
asociada a una endotropia si o si hay que descartar un tumor. Hay tres grandes grupos en la diplopía
de niños, tumor, aumento de presión intracraneal y trauma, pero es poco probable que nos
encontremos con un cuadro clínico de diplopía súbita de aparición en niños.

Orienta
Niños acerca de Adultos
la patología

Inicio súbito D+ET mayor pl → Isquémico

Descarte Tu craneal. Esclerosis Múltiple
Trauma Miastenia Gravis
Miositis
Alteraciones endocrinas

ANTECEDENTES PERSONALES
Hay que preguntar todo porque esto podría estar provocando una diplopía o quizás hay algo que
nos puede alejar del diagnóstico de la diplopía.

▪ Fármacos que pueden utilizar. Se ha descrito en diplopías no asociadas a parálisis. Si son

depresores del sistema nervioso central, pueden producir diplopía en ciertas posiciones de
mirada.

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▪ Alteraciones endocrinas como la orbitopatia tiroidea.
Alteraciones endocrinas en pacientes con tiroides es
super importante evaluar porque hay personas que
primero presentan alteraciones oftalmológicas previo a
la confirmación diagnóstica del problema de la tiroides.
▪ Cirugías cerebrales, pacientes que previamente no tenían alteraciones oculares o
antecedentes y luego de cirugías cerebrales pueden quedar con diplopía o nistagmo.
▪ Antecedentes de migraña. Hay varios tipos de migraña que cursan con amaurosis fugax,
con periodos de disminución de campo visual y diplopía que pueden ser persistentes.
▪ Enfermedades sistémicas
▪ Traumas (TEC)
▪ Traumas en el ojo
▪ Cirugías oculares previas. Hay un síndrome de Brown que puede aparecer luego de una
operación de oblicuo superior.
▪ Oclusiones persistentes. Hay un tipo de endotropia aguda que aparece bajo oclusión ni tan
prolongada porque en la literatura hablan de oclusiones de 24 horas y justo tenía la mala
suerte de una endoforia descompensada. Ocurre cuando hay pacientes que tienen forias
descompensadas.
▪ PVC infantil. El oblicuo superior cuando está parético tiende
a provocar una compensación torsional que es inclinar la
cabeza sobre un hombro. Esta paresia de IV par puede ser
congénita o adquirida. Congénito es bien especial porque
puede presentar molestias después de viejo, se confunde
con una adquirida y se está descompensando ahora, una de
las cosas que hace la diferencia en ese cuadro clínico es el
PVC

ALGORITMO DE LA DIPLOPIA

Las 5 cosas que tenemos que evaluar al momento de generar nuestra hipótesis diagnóstica en
diplopía.

¿SE TRATA DE UNA VERDADERA DIPLOPIA?

▪ Lo primero es saber si es una verdadera diplopía.
▪ Cómo nos tenemos que dirigir, si es una diplopía
monocular o binocular.
▪ Si se trata de una desviación vertical u horizontal
▪ Saber si la desviación aumenta en algún campo de mirada.
▪ Si la desviación se manifiesta más pc o pl.

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Clase n°4
Tenemos que hacer la oclusión para saber si efectivamente es una
diplopía real binocular o el paciente está presentando una diplopía
monocular. Siempre ponerle ojo a lo refractivo, la mayoría de las
alteraciones que son monoculares tienden a estar asociadas a
factores refractivos. Un buen estudio de la AV con agujero
estenopeico nos puede sacar de dudas super rápido.

El paciente puede relatar como visión doble un cuadro que no lo es

-Lo más frecuente es un error refractivo mal corregido
-Es fundamental repetir la refracción
-Hacer oclusión alternante para determinar si se trata de una posible diplopía mono o binocular.

¿SE TRATA DE UNA DIPLOPÍA MONO O BINOCULAR?

Si al ocluir un ojo tenemos diplopía binocular normal o monocular, tenemos que dirigir nuestro
estudio.

▪ Si es binocular puede ser algo del área estrabológica o de

neuroftalmología.
▪ Si es un problema monocular, aparte de evaluar los medios
refringentes como nosotros podemos, si existe una alteración más
interna en el globo ocular nuestra derivación tiene que ser para
ese lado. Siempre hacer la diferencia con la diplopía cortical que es
algo muy extraño, pero si ya evaluamos todos los medios
refringentes y ahí no está la causa, sería lo único a pensar en la
diplopía monocular.

Ocluir los ojos en forma alternada…

a) Si desaparece → se trata de una forma binocular
Se reconoce con la pérdida del paralelismo de los dos ojos
b) Si persiste → es un problema monocular
Alteración en los medios refringentes
No es problema de los pares craneanos
No es problema neurológico
PUEDEN COEXISTIR

¿SE TRATA DE UNA DIPLOPÍA HORIZONTAL O VERTICAL?

Hay que preguntarle al paciente si ve doble horizontal o vertical (con las manos).

▪ Si la diplopía es horizontal el problema está con los músculos que hacen movimientos de
versiones (músculos horizontales) que serían los rectos medios o los rectos laterales.

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Clase n°4
▪ Si el paciente habla de diplopía vertical tiene que ser una alteración en los músculos que
hacen acciones verticales, puede ser cualquiera de los oblicuos o de los rectos.

Si es una diplopía horizontal nuestra hipótesis diagnostica se achica harto, de los 12 músculos
que tenemos se restringe a 4. Pero si es una diplopía vertical tenemos que investigar un poco
más dependiendo si son músculos que actúan en la adducción o en la abducción.

RMd
RMi
Diplopía horizontal 4 músculos RLd
RLi

OSd-OSi
Diplopía vertical OId-OIi
8 músculos
RIi-RId
RSd-RSi

¿LA DIPLOPÍA AUMENTA EN ALGÚN CAMPO DE MIRADA?

En el caso de preguntar si aumenta en alguna posición de mirada, se pregunta si hay algún campo
de mirada donde se note más y casi siempre uno lo hace en posiciones horizontales.

▪ Si tengo una diplopía horizontal, cuando miro hacia la dextro y levo, voy a poder identificar
mi musculo malo. Si aumenta hacia la dextro quiere decir que tengo un problema con el
recto lateral derecho o con el recto medio izquierdo, entonces de los 4 músculos que
teníamos con sospecha diagnostica, solo quedan 2.
▪ En el caso de que tenga una diplopía vertical puedo preguntar lo mismo, si me muevo a la
dextro y a la levo. En el caso de la dextro, si tengo una diplopía vertical que aumenta, tengo
que ver los músculos verticales que actúan hacia esa posición, en este caso serian los dos
oblicuos del ojo izquierdo y los dos rectos del ojo derecho. La sospecha diagnostica que
tenía de 8 músculos verticales, solo con el hecho de que el paciente diga que la desviación
vertical aumenta más en la mirada hacia la dextro, ya me hace restringir solo a 4.

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Clase n°4

La diplopía que aumenta en una posición específica de la mirada nos

acerca mucho más al diagnóstico.

Miradas horizontales

Aumenta lo horizontal Aumenta lo vertical

Si aumenta hacia la LV Si aumenta hacia la LV

Parálisis del RMd o RLi Parálisis del OId, OSd, RSi, RIi

Si aumenta hacia la DV Si aumenta hacia la DV

Parálisis del RMi o RLd Parálisis del OIi, OSi, RSd, RId

¿LA DIPLOPÍA SE MANIFIESTA MÁS PC O PL?

Si bien la diplopía en las parálisis tiende a ser
relativamente concomitante en distancias, en
algunos casos se podría tratar específicamente de
una descompensación de una foria de base y ahí
el paciente podría tener más molestias de cerca o
de lejos. Le preguntamos al paciente si su visión
doble aumenta cuando mira de lejos o de cerca y
él dice que si se nota más para cierta distancia.

Es importante evaluarlo, porque sobre todo si

aumenta de cerca estamos hablando de que las
acciones principales son de los músculos que hacen la addución que son los rectos medios. En
cambio, si es mayor hacia lejos (una posición de mirada más en divergencia) pueden estar
involucrados los rectos laterales.

En la posición de mirada que estamos de cerca, casi siempre uno habla de los rectos medios y acusa
mucho a los oblicuos, sobre todo a los oblicuos superiores porque estamos en posición de lectura.
En cambio, en la divergencia pasa todo lo contrario, generalmente uno hecha más mano a las
alteraciones de los rectos laterales por esta secuencia de divergencia que uno hace en la mirada de
lejos y hacia los rectos superiores por esta condición de descanso tónico (tenemos una divergencia

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Clase n°4
tónica, cuando dormimos los ojos hacen esa posición de mirada) por lo tanto la tendencia a
descompensarse está más marcada hacia ese lado.

• El problema estará en los rectos

medios y/o los oblicuos
+pc • Su acción principal está en ADD

• Problema debe buscarse en los

RLs; RSs; RIs
+pl • Su acción principal está en ABD

Cuando hagamos el estudio de la diplopía tenemos que recordar las características clínicas
que hacen que una parálisis sea una parálisis

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