Neuroftalmología
Clase n°3
TEST DE HESS
o Fecha: 29 de septiembre, 2020
o Prof.: María José Ormeño
Introducción: Distribución de los temas para trabajos escritos de patologías relevantes en el área de
la Neuroftalmología.
• Miastenia Gravis
• Esclerosis Múltiple
• Neurofibromatosis
• Fractura de órbita con énfasis en la Fractura de piso
• Fibrosis muscular
• Desviación Oblicua (Skew Desviation)
Adentrándonos en el tema, El Test de Hess es un examen muy utilizado y es probable que después
nos toque hacerlo de rutina, y nos permite Representar gráficamente la diplopía que tiene un
paciente.
No en todos los centros se cuenta con un test de Hess, es más común el test de diplopía por su
sencilla equipación. El test de Hess requiere cierta implementación, pero tiene varias ventajas
respecto con el test de diplopía. (Si se cuenta con el Test de Hess, se privilegia antes que el Test de
Diplopia)
¿EN QUÉ CONSISTE?
Es un registro gráfico de la motilidad en base a la separación de imágenes que percibe el paciente.
Se basa en:
• Fenómeno de la confusión, porque separaremos las imágenes que ve cada ojo a través del
uso de filtros con unas gafas Rojo-Verde que son propias del mismo test (vienen incluidas)
(OD sólo ve rojo y OI sólo ve verde). Las gafas que se utilizan no son iguales a cualquier
anteojo al que le podamos agregar los filtros, sino que son más aerodinámicas y quedan
bien pegaditas en el contorno del
ojo.
Entonces, en el ojo derecho se
antepone el filtro rojo y en el ojo
izquierdo se antepone el filtro verde
(el lente viene dispuesto así, por lo
que no hay posibilidad de
equivocarse).
Esto nos permite conocer la
proyección que tiene cada ojo, es
decir, la fóvea de cada ojo.
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Deducimos entonces que este test no se podría realizar en alguien que tiene CRA,
pues, de ser así nos proyectará en un lugar totalmente incorrecto del espacio, no
donde está la fóvea.
Tampoco lo podemos realizar en pacientes que suprimen, ya que, en ese caso,
tendríamos la percepción de una sola imagen.c
¿Cuándo se utiliza? En pacientes visualmente maduros (su alteración empezó en la adultez), por lo
tanto, solo presenta diplopía (No CRA ni supresión)
• Ley de Hering o Inervación Recíproca “La Cantidad Inervacional que recibe un músculo
agonista y su yunta son iguales”
VENTAJAS DESVENTAJAS
✓ Más fácil de realizar que el test ❖ Materiales un poco caros (Sobre
de diplopía $500.000CLP)
✓ La interpretación de los ❖ Es difícil de conseguir pues son
resultados es mucho más sencilla pocos los proveedores que lo
✓ Es súper útil como seguimiento venden
de parálisis porque tiene un ❖ Al igual que el test de diplopía, no
método más estándar que el test se puede realizar en pacientes con
de diplopía CRA ni supresión ni con muy mala
visión de un ojo porque no va a ver
las dos imágenes
MATERIALES
Telón de un material grueso con unos
puntitos graficados en determinadas
zonas y cuadriculado en su totalidad.
Idealmente se usa una mentonera para
mantener cómodo y estable al paciente.
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Lentes que son como aerodinámicos y que quedan bien ajustados a la cara, por lo tanto, no dejan
que entre luz por ninguno de los costados (OD: Rojo y OI: Verde)
Linternas: Una roja y una verde.
Cartillas (una para cada ojo) que son una
representación del telón, en la que
anotaremos los resultados que tenga el
paciente)
“Hechizamente” no es factible ni posible realizarlo.
TÉCNICA
Se ubica al paciente lo más derechito posible, si se tiene una mentonera, mesita o
apoyabrazos, es ideal para que el paciente quede estático, no cambie su altura.
Ubicamos este telón a una distancia de 50 centímetros del paciente (Medir la distancia),
asegurándonos que los ojos del paciente queden justo a la altura del punto central del test.
Luego, explicamos en forma clara el examen al paciente, y debemos asegurarnos de que
entendió, si nos damos un buen tiempo para dar una explicación idónea, evitaremos tener
que parar en medio del test porque el paciente no entiende el examen.
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El discurso de explicación (que deberíamos aprendernos de memoria) podría ser:
Usted debe estar lo más quieto posible durante todo el examen, no debe mover la cabeza ni
retirarla del apoya mentón, si está cansado, me avisa y paramos. (Los ojos si los tiene que mover)
Le pasaré una linterna que debe sostener en su mano
Va a aparecer una luz frente a usted
Cuando yo le avise, usted debe superponer la luz de su linterna justo sobre la que vea
¿¿Entendió??
Cuando el vicio de refracción que pueda tener el paciente es bajo, se sugiere hacer el
examen sin la corrección óptica, sólo con las gafas Rojo Verde.
Luego de dar la explicación, es útil Realizar un breve ensayo sin las gafas¸ para asegurarnos
de que el paciente es capaz de ver bien las luces sin lentes; De lo contrario (ve borroso o la
ametropía es importante), debe utilizar sus lentes de cerca, y en este caso, los marcos del
lente podrían interferir en el resultado del examen
Con el paciente ubicado en la posición correcta, procedemos ahora a colocar las gafas Rojo-
Verde, y entregarle la linterna.
En este momento, tengo la posibilidad de ajustar la nitidez de las linternas, la giramos un
poquito para asegurarnos que esta no se vea borrosa.
Comenzamos con el Ojo derecho como fijador, el ojo derecho es el que el paciente va a
ubicar en el punto central, por lo tanto, en primera instancia, estaríamos examinando su ojo
izquierdo (pues fijamos su ojo derecho). La fijación del ojo derecho la hacemos entregándole
la linterna de color verde, pues con esta luz responderá lo que ve con el ojo izquierdo y el
examinador (nosotros) tendremos la luz roja, que la proyectaremos donde nosotros
queramos, y en ese lugar se va a ubicar su ojo derecho. (el examinador “manda” al ojo
derecho del paciente)
Entonces, yo proyecto la luz roja, por ejemplo, en el punto central del telón, y el paciente
me responderá con la linterna verde, en que lugar se ubicará la fóvea de su ojo izquierdo,
pues este solamente percibe lo que está con verde.
ÁREA DE EXAMINACIÓN
Antes de realizar el examen, debo determinar que área
voy a examinar. Tenemos algo como esto, con un
cuadro chiquitito más interno y otro externo. En
general, no es necesario que examinamos ambos
cuadrantes en general (cansa mucho al paciente),
debemos decidir si evaluamos el cuadrante interno o el
externo, y esto depende de la magnitud de la
desviación.
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Si un paciente tiene una gran desviación, de muchas dioptrías,
tenemos que evaluar solo el cuadrante interno, pues si nos
ponemos a evaluar el cuadrante externo, y marcamos el punto
“O”, la respuesta del paciente se saldrá del telón, pudiendo
apuntar hasta la puerta del box, pues la desviación es
demasiado grande.
En desviaciones pequeñas podemos evaluar el cuadrante
externo, pues ahí no hay tanto riesgo de que su respuesta se
salga del telón.
¿Cómo se yo la magnitud de la desviación?
Examinando el primer punto, para lo cual, ubico mi luz roja en le centro (“A”) y le pedimos al
paciente que superponga la luz verde en el lugar donde está viendo la roja. Si por ejemplo, la
superpone entre “A” y “D”, sería más de un cuadradito de distancia, y si la desviación es de más de
un cuadradito de distancia, se concluye que la desviación es más o menos importante, por lo tanto,
evalúo solo el cuadrante interno.
Si la distancia entre los puntos es menor a un cuadradito,
podría examinar el cuadrante externo, pero si la diferencia es
mayor a un cuadradito, debo examinar el cuadrante interno.
En el cuadrante externo se pone la desviación más de
manifiesto, por eso es útil en desviaciones muy pequeñas, y
las desviaciones más pequeñas no necesitan este esfuerzo, se
notarán claramente en el cuadrante más pequeño.
Ahora, si el paciente está con sus gafas además del lente Rojo
Verde, aunque la desviación sea pequeña, debo siempre evaluar el cuadrante interno más pequeño
para que el resultado del examen no sea entorpecido por el marco del lente.
SIEMPRE PARTIMOS ILUMINANDO EL PUNTO “A” (Y determinamos el cuadrante a examinar)
La Iluminación del ambiente debe ser muy tenue (ojalá tener luminosidad lo más bajita posible, que
apenas haya luz en el box con una lámpara, e incluso si es posible, opacar la luz de la lámpara
tapándola). Esto porque cuando tenemos muchas luces, se genera algo de sombra en el telón y se
torna muy oscuro.
Entoces, proyectamos la luz roja en el punto central, y esta
debe quedar inmóvil en el punto a examinar, para esto (en
especial para los que son tiritones), le pedimos al paciente si
podemos apoyar nuestra mano en su hombro, pues si
movemos la luz, el paciente al intentar superponer su
linterna también tenderá a moverla. Lo importante es que la
luz esté quietita en el punto que estoy examinando.
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Continúo evaluando uno a uno los puntos de la cuadrícula que determiné observar, y voy
simultáneamente registrando los resultados en mi planilla que es igual a la que le estoy mostrando
al paciente.
En este caso, yo proyecto mi luz roja y el paciente refiere
superponerla 3 cuadraditos a la derecha, entonces así
mismo debo anotarlo en mi planilla (proporcionalmente).
Así se evalúa uno a uno los puntos, pidiéndole que nos
avise cuando superponga la luz roja con la verde, luego
cuento la distancia que haya entre las luces y registro en
mi gráfico. Luego, todos los puntos los voy a unir.
En este ejemplo, se examinaron las dos cuadrículas (con
una de las dos basta) y lo que sucede aquí es que cuando
evaluamos el cuadrante externo, las respuestas del
paciente se salen del telón. Cuando sucede eso,
graficamos con flechas en la dirección en la que indicó que
veía la superposición de las luces.
El primer gráfico que debemos
rellenar es el de la izquierda y
representa al ojo izquierdo del
paciente, es el primero que
nosotros examinamos; luego
evaluamos el ojo derecho.
¿Qué cambio hacemos para evaluar el ojo derecho? Debe fijar el ojo izquierdo, y esto lo
conseguimos cambiando las linternas. Le decimos:
Ya, terminamos el primer ojo y ahora debo examinar el otro. Para eso, necesito intercambiar las
linternas. (Yo me quedo con la linterna verde y le paso al paciente la linterna roja)
Usted tendrá la linterna roja y me tiene que indicar cuando vea la luz roja sobre la verde con su
ojo derecho.
Ahora que nosotros tenemos la linterna verde, vamos a mandar la fijación/ubicación de su
ojo izquierdo.
Recordatorio: Este examen se basa en la confusión que existe en el paciente con sus dos
ojos abiertos.
La separación en la que el paciente me indica esta respuesta va a constituir la magnitud de
la desviación en las distintas posiciones
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Las parálisis son desviaciones inconcomintantes, entones, un paciente sin desviación ni parálisis
tendrá una respuesta igual a la que vemos en el gráfico, pero, en cambio este paciente cuenta con
una desviación en PPM (el punto central está desplazado a la izquierda), y cuando mira el punto de
la derecha, la magnitud de separación de los puntos es mucho mayor.
En los puntos de arriba,
prácticamente no vemos
desviación pues la línea
del gráfico coincide con
la respuesta del
paciente.
Se supone que cada
centímetro de desviación
en el telón equivale a una
desviación de
aproximadamente 2 dioptrías.
Una vez que tenemos todos los puntos examinados, miramos el gráfico resultante y antes
de unirlos, debemos fijarnos si concuerdan. A veces pasa que esta todo súper bien en el
cuadrante interno y hay solo un punto que se me escapó super lejos, no teniendo
concordancia con las otras respuestas, entonces, reevaluamos y revisamos los puntos en los
que tenemos dudas.
Recapitulando, una vez que tenemos todo listo con el ojo izquierdo, cambiamos las
linternas para examinar el ojo derecho, y repetimos el procedimiento, registramos
en el gráfico del lado derecho y reevaluamos en caso de serlo necesario en algún
punto dudoso. (Podría haberle molestado la gafa, molestarle alguna sombra, mirar
hacia otro lado, distraerse, etc.)
Entonces, teniendo todo
corroborado, unimos los puntos
que obtuvimos y nos quedará una
figura sobre la que está impresa.
No en todos los lugares se hace así, pero se sugiere usar:
Lápiz Pasta Rojo para gráfica de OD
Lápiz Pasta Verde para gráfica de OI
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INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Obtendremos entonces un gráfico como este. Incluso, en algunos vienen representados y
abreviados los músculos extraoculares.
EJEMPLO 1
En el dibujo que tenemos para cada ojo, lo que debemos observar es:
• ¿Dónde está el gráfico de menor tamaño?
En este caso, el ojo de menor tamaño está en el Right Eye (OD)
• Por lo tanto, ¿el músculo paralizado estará en el OD o en OI? En el OD. Esto porque cuando
yo fijo con el ojo paralizado, el gráfico de la desviación (y la desviación propiamente tal) es
más grande, pues es una desviación secundaria. En cambio, el ojo sano es el izquierdo, pues
cuando yo fijo con él, la desviación es menor pues es una desviación primaria.
Entonces, el gráfico de menor tamaño corresponde al ojo que tiene el músculo paralizado.
• Luego, ¿Cuál de estos músculos será el que está paralizado? Es aquel en el que yo
encuentro una mayor distancia, el que tiene más hipofuncionada su acción. En este caso, el
Recto Superior NO es el que está más alejado desfavorablemente, llega más arriba de lo
normal, es decir, está hiperfuncionado. El que no llega a su posición (por lo tanto, su acción
es muy deficiente) es el Recto Inferior, pues no baja nada.
EJEMPLO 2
En este segundo ejemplo,
vemos una Parálisis RLd. La
interpretación es la
siguiente.
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• El cuadrante más pequeño se encuentra en el ojo derecho, por lo tanto, en este ojo se
encuentra el músculo paralizado. Ahora el músculo que sin duda no llega a su campo de
acción es el Recto Lateral derecho, pues vemos el esquema súper estrecho en esa zona, en
cambio en los otros músculos, el esquema está más ensanchado.
• Entonces, los músculos que no llegan óptimamente a la posición diagnóstica se describen
como Estrechamiento en el Campo de Acción y en los músculos en los que vemos
hiperfunción, describimos Ensanchamiento en el Campo de Acción.
En este caso, observamos: ▪ Estrechamiento en el Campo de Acción del RLd
▪ Ensanchamiento en el Campo de Acción del RMi
EJEMPLO 3
▪ El gráfico menor se encuentra en el ojo derecho, por lo tanto, en este tenemos el músculo
paralizado.
▪ Entonces, en el Recto Medio vemos que el resultado no llega a la posición diagnóstica
esperada, el dibujo queda muy estrechado, entonces vemos un Gran Estrechamiento en el
campo de acción del Recto Medio derecho.
▪ Determinado esto, evaluamos el cuarteto o cuádriga muscular. El músculo yunta está
hiperfuncionado (ensanchamiento). El Antagonista directo está Hiperfuncionado
(ensanchamiento, pero menor al que tiene el yunta, por lo tanto, leve) y El antagonista
contralateral también está hipofuncionado, pero el estrechamiento es menor al del músculo
parético original.
Esto queda expresado de la siguiente forma:
1. Gran estrechamiento del c. de a. del RMd
2. Leve ensanchamiento del c. de a. del RLd
3. Leve estrechamiento en el c. de a. del RMi
4. Gran ensanchamiento en el c. de a. del RLi
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EJEMPLO 4
• ¿En qué ojo está el músculo paralizado? En el ojo derecho, pues en este es menor el gráfico.
Esto se explica porque cuando fija con el ojo sano, la desviación es menor, en cambio,
cuando fija con el ojo derecho, la desviación (secundaria) que se produce en el ojo izquierdo
es mayor.
• ¿Cuál es el músculo paralizado? El recto superior derecho, en este caso, un gran
estrechamiento del RSd.
De acuerdo con eso, el estado de la cuádriga:
1. Gran estrechamiento del c. de a. del RSd (Agonista)
2. Leve ensanchamiento en el c. de a. del RId (Antagonista Directo)
3. Leve estrechamiento en el c. de a. del OSi (Antagonista Contralateral)
4. Gran ensanchamiento en el c. de a. del OIi (Yunta)
El gran estrechamiento es para el músculo parético pues es el que sufre la mayor hipofunción. El
antagonista contralateral siempre se hipofunciona, pero en menor medida porque sufre una
parálisis inhibicional secundaria (Cuando estudiemos parálisis, veremos que la inhibicional
secundaria aumenta con el tiempo y podría darse que tanto el agonista como el antagonista CL estén
muy hipofuncionados, costando mucho determinar cuál es el músculo que está realmente
paralizado, teniendo que hacer otros exámenes.)
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EJEMPLO 5
• ¿Cuál es el ojo parético? El ojo derecho
• ¿Cuál sería el músculo paralizado? El oblicuo superior derecho, esto en el gráfico se escribe
como Gran estrechamiendo del c. de a. del OSd.
Cuádriga:
1. Gran estrechamiendo del c. de a. del OSd (Agonista)
2. Leve ensanchamiento en el c. de a. del OId (Antagonista Directo)
3. Leve estrechamiento en el c. de a. del RSi (Antagonista Contralateral)
4. Gran ensanchamiento en el c. de a. del RIi (Yunta)
Cuando vemos el otro cuarteto (del ojo no parético), claro, está más desplazado hacia abajo porque
también tendrá desviación, pero la magnitud de este gráfico no se afecta en el cuadrante que está
sano. (las distancias son similares.) Lo que se ensancha o estrecha es el cuadrante que está afectado.
Otra gracia que tiene el Test de Hess es que podemos visualizar la torsión. Si tenemos una parálisis
de Oblicuo superior (músculo intorsor), deberíamos tener una extorsión que es lo que se representa
con el dibujo.
EJEMPLO 6
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• Ojo paralizado: Derecho
• Músculo Mayormente afectado: RMd
Alteraciones del cuarteto muscular: 1. Músculo Parético RMd
2. Leve hiperfunción del RLd
3. Leve hipofunción del RMi
4. Gran hiperfunción del RIi
DESCRIPCIÓN EN CASOS DE FORIAS
Esto es lo que podemos obtener en el
caso del paciente que tiene una foria,
pese a que el test fue diseñado para
hacerse en parálisis. (Podemos notar
un indicio de parálisis o paresia muy
chiquitita). Si no tiene nada, me
aparecerá un resultado así, gráficos
concomitantes, es decir, sin
diferencias de tamaño me indica que
no hay parálisis.
Ahora, podríamos describir si la desviación es Mínima, leve, moderada o gran.
Diferencia menor a 0.5 cuadrado de distancia: Mínima (en este caso, hipofunción del RMd)
Distancia de separación entre 0.5 y 1 cuadrado: Leve
Distancia de separación entre 1 y 1.5 cuadrado: Moderada (aquí: hiperfunción del RLd)
Distancia de separación mayor a 1.5 cuadrado: Gran desviación
Esto no es necesario aprenderlo, no está normado que sea así
Y así podríamos ir registrando las hiper o hipofunciones de acuerdo con esta diferencia entre el
cuadrado original con lo que responde el paciente
Por lo tanto, lo que podríamos 1. Leve ensanchamiento en el c. de a. de RLs
describir: 2. Mínimo estrechamiento en el c. de a. de RMs
PROBLEMAS
❖ Como se hace para cerca, los resultados de mi examen se podrían ver afectados por
alteraciones en la convergencia. (No es lo mismo que evaluarlo de lejos), es decir, problemas
en la vergencia podrían mostrar fluctuaciones o alteraciones en el resultado.
❖ Cuando yo registro o interpreto los resultados, puedo tener errores y ese trazado que tiene
que ser exacto y preciso de las respuestas del paciente en el papel puede estar sujeto a
errores del operador.
❖ El material que necesito es caro y las linternas son especiales (no sirve cualquier linterna o
luz led)
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Clase n°3
NUEVAS TECNOLOGÍAS
Ahora están surgiendo nuevas tecnologías (Que
probablemente en unos años más tendremos
acceso y veremos en Chile) y que son Test de
Hess computarizados.
El más común es el OMA (Assaf Ocular Motility
Analyser o Analizador de Motilidad Ocular). Esto
lo realiza un sistema computacional.
El gráfico lo entrega de forma impresa
(computarizado y automático) y también utiliza
sistema de disociación rojo-verde, van
apareciendo los estímulos en una pantalla y el
paciente va respondiendo con un
cursor/mouse.
Es posible:
✓ Trazar los movimientos oculares (Hess computarizado)
✓ Medir la torsión
✓ Medir desviaciones en las 9 posiciones de la mirada a una elección de 20, 25 o 30 grados de
la posición primaria
✓ Trazar el campo de visión binocular
La duración promedio de la prueba computarizada de Hess es de alrededor de 6 minutos
para ambos ojos
Se presentan objetivos lineales y el paciente, mediante un mouse lo mueve hasta
superponer.
Las pruebas se pueden guardar e imprimir. (no es necesario tener todas las fichas impresas)
Así son los gráficos que entrega,
bastante más prolijos y bonitos que los
que podemos hacer nosotros, pero es
una tecnología que aun no tenemos.
(Quizá en el futuro, ya que invertir en
una tecnología así se justificaría solo en
un centro con gran demanda de estos
test. En un hospital, no existen tantas
derivaciones por parálisis oculares,
pero tal como pasó con los
campímetros, puede pasar con el Test
de Hess)
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