ISSN 1028‐9933
Rev Inf Cient. 2015; 90(2):374‐390
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Aspectos actualizados sobre dengue
Aspects updated dengue
Lic. Ricardo Juan Lage1, Dra. Tahimí Herrera Graña2, Lic. Bertha
Simpson Johnson3, Lic. Zulema Zulueta Torres4
1
Licenciado en Laboratorio Clínico. Especialista SUMA. Instructor.
Hospital Pediátrico Docente “Pedro Agustín Pérez”. Guantánamo. Cuba
2
Especialista de II Grado en Laboratorio Clínico. Máster en
Enfermedades Infecciosas. Asistente. Hospital Pediátrico Docente
“Pedro Agustín Pérez”. Guantánamo. Cuba
3
Licenciada en Enfermería. Asistente. Hospital Clínico Quirúrgico
“Comandante Manuel Fajardo”. La Habana. Cuba
4
Licenciada en Enfermería. Máster en Atención Integral a la Mujer.
Instructor. Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”.
Guantánamo. Cuba
RESUMEN
Se realizó una revisión bibliográfica sobre dengue con el propósito de
exponer una actualización de esta enfermedad que afecta a la población
cubana en la actualidad, ya que a pesar de estar demostrado que es una
enfermedad curable y prevenible aún no se ha logrado una total
erradicación de su transmisión, ni una concientización en la población, lo
cual tiene un costo emocional, social y económico para los servicios de
salud que implican su atención.
Palabras clave: dengue, epidemiología, complicaciones, prevención
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ABSTRACT
A literature review on dengue is done with the purpose of exposing an
update of this disease that plagues us today, because despite being
proven to be a curable and preventable disease has not yet achieved a
total eradication of transmission, and awareness in the population,
which has an emotional, social and economic costs for health services
involving your attention.
Keywords: dengue epidemiology, complications, prevention
INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad viral aguda, producida por el virus del
dengue, transmitida por el mosquito Aedes aegypti, que se cría en el
agua acumulada en recipientes y objetos en desuso. El dengue es
causado por cuatro serotipos del virus del dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-
3 ó DEN-4; estrechamente relacionados con los serotipos del género
Flavivirus, de la familia Flaviviridae.
Esta enfermedad es más frecuente en niños, adolescentes y adultos
jóvenes. Se caracteriza por una fiebre de aparición súbita que dura de 3
a 7 días acompañada de dolor de cabeza, articulaciones y músculos.
Una variedad potencialmente mortal de la fiebre del dengue es el
dengue grave que cursa con pérdida de líquido o sangrados o daño
grave de órganos, que puede desencadenar la muerte. Es una misma
enfermedad, con distintas manifestaciones, transmitidas por el
predominante en áreas tropicales y subtropicales (África, norte de
Australia, Sudamérica, Centroamérica y México); aunque desde la
primera década del s. XXI se reportan casos epidémicos en otras
regiones de Norteamérica y Europa.
Con esta revisión bibliográfica se pretende lograr mejorar y llegar a una
completa concientización de la necesidad higiénico sanitaria en las
diferentes poblaciones y ciudades para así poder controlar o eliminar
este flagelo que cuesta tantas vidas humanas a través de la historia en
diversas regiones del mundo.
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DESARROLLO
Historia
El origen del término Dengue no está del todo claro. Una teoría dice que
deriva de la frase de la lengua swahili: "Ka-dinga pepo", describiendo
esa enfermedad como causada por un fantasma. Aunque quizás la
palabra swahili "dinga" posiblemente provenga del castellano "dengue"
para fastidioso o cuidadoso, describiendo el sufrimiento de un paciente
con el típico dolor de huesos del dengue.
El primer registro potencial de un caso de dengue viene de una
enciclopedia médica china de la Dinastía Jin de 265 a 420. Esa
referencia asocia “agua venenosa” con el vuelo de insectos. El primer
reporte de caso definitivo data de 1789 y es atribuido a Benjamin Rush,
quien acuña el término "fiebre rompehuesos" por los síntomas de
mialgias y artralgias. La etiología viral y su transmisión por mosquitos
fue descifrada solo en el s. XX. Y los movimientos poblacionales durante
la segunda guerra mundial expandieron la enfermedad globalmente, a
nivel de pandemia.
Epidemiología
El dengue es conocido como «fiebre rompe-huesos», «fiebre
quebrantahuesos» y «la quebradora» en países centroamericanos.
Importantes brotes de dengue tienden a ocurrir cada 5 o 6 años.
La ciclicidad en el número de casos de dengue, se piensa que es el
resultado de los ciclos estacionales que interactúan con una corta
duración de la inmunidad cruzada para las cuatro cepas en las personas
que han tenido el dengue. Cuando la inmunidad cruzada desaparece,
entonces la población es más susceptible a la transmisión, sobre todo
cuando la próxima temporada de transmisión se produce.
Así, en el mayor plazo posible de tiempo, se tienden a mantener un gran
número de personas susceptibles entre la misma población a pesar de
los anteriores brotes, puesto que hay cuatro diferentes cepas del virus
del dengue y porque nuevos individuos son susceptibles de entrar en la
población, ya sea a través de la inmigración ó el parto.
La enfermedad posee una extensión geográfica similar a la de la
malaria, pero a diferencia de ésta, el dengue se encuentra en zonas
urbanas en la misma de los países tropicales. Cada serotipo es bastante
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diferente, por lo que no existe protección y las epidemias causadas por
múltiples serotipos pueden ocurrir. El dengue se transmite a los
humanos por el mosquito Aedes aegypti, el cual es el principal vector de
la enfermedad en el hemisferio occidental, aunque también es
transmitido por el Aedes albopictus. No es posible el contagio directo de
una persona a otra.
Se cree que los casos notificados son una representación insuficiente de
todos los casos de dengue que ya existen, puesto que se ignoran los
casos subclínicos y los casos en que el paciente no se presenta para
recibir tratamiento médico. Con un tratamiento médico adecuado, la
tasa de mortalidad por dengue, por consiguiente, puede reducirse a
menos de 1 en 1000.
Durante la última década, en Sudamérica se registra el más dramático
incremento de la incidencia del dengue, especialmente en Colombia,
Ecuador, Paraguay, Perú, Venezuela y Brasil. Actualmente, en este
último país se produce aproximadamente el 70 % de todos los casos en
América, mientras que Colombia es donde se registra el mayor número
de casos de dengue hemorrágico y de casos fatales en los últimos años.
Hay pruebas importantes, originalmente sugeridas por S. B. Halstead en
la década de 1970, en las que el dengue hemorrágico es más probable
que ocurra en pacientes que presentan infecciones secundarias por
serotipos diferentes a la infección primaria.
Un modelo para explicar este proceso que se conoce como anticuerpo
dependiente de la mejora (ADM) permite el aumento de la captación y
reproducción virión durante una infección secundaria con una cepa
diferente. A través de un fenómeno inmunitario, conocido como el
pecado original antigénico, el sistema inmunitario no es capaz de
responder adecuadamente a la fuerte infección, y la infección secundaria
se convierte en mucho más grave. Este proceso también se conoce
como superinfección.
Transmisión
Mosquito o zancudo Aedes aegypti hembra tomando una comida
sanguínea de un humano.
Se transmite mediante la picadura del mosquito hembra Aedes aegypti.
También es un vector el Aedes albopictus, de actividad plena durante el
día.
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El Aedes aegypti es una especie diurna, con mayor actividad a media
mañana y poco antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en los
alrededores e interior de las casas, en recipientes utilizados para el
almacenamiento de agua para las necesidades domésticas y en
jarrones, tarros, neumáticos viejos y otros objetos que hagan las veces
de envase de agua. Su capacidad de vuelo es de aproximadamente 100
m; aunque la hembra si no encuentra un lugar adecuado de oviposición
alcanza un vuelo de hasta 3 km, por lo que el mosquito que pica es el
que el propio ser humano ha permitido su reproducción. Transmite el
virus del dengue y de la fiebre amarilla. En Chile sólo existe la especie
en Isla de Pascua y todos los casos de dengue en ese país desde 2004
han resultado infectados fuera de Chile.
Toda persona que es picada por un mosquito infectado puede desarrollar
la enfermedad, que posiblemente es peor en los niños que en los
adultos. La infección genera inmunidad de larga duración contra el
serotipo específico del virus. No protege contra otros serotipos y
posteriormente puede exacerbar el dengue hemorrágico.
Para que el mosquito transmita la enfermedad debe estar afectado con
el verdadero agente etiológico: el virus del dengue. La infección se
produce cuando el mosquito pica a una persona enferma, pica a otra
sana (hospedador) y le trasmite el virus.
Etiología
Tanto la fiebre dengue como el dengue hemorrágico son causados por el
virus del dengue, un virus pequeño perteneciente al grupo de los
arbovirus llamados así por ser virus transmitidos por artrópodos, del
cual se han descrito cuatro tipos en la actualidad, cada uno con
propiedades antigénicas diferentes. Cualquiera de los cuatro tipos del
virus es capaz de producir el dengue clásico. Se plantea que una
infección inicial crea las condiciones inmunológicas para que una
infección subsecuente produzca un dengue hemorrágico; sin embargo,
otros plantean que una primera infección por dengue sea capaz de
producir de una vez un dengue hemorrágico.
Los serotipos 1 y 2 fueron aislados en 1945, y en 1956 los tipos 3 y 4,
siendo el virus tipo 2 el más inmunogénico de los cuatro.
El virus del dengue, al igual que otros flavivirus, contiene un genoma de
ácido ribunocleico (ARN) rodeado por una nucleocápside de simetría
icosaédrica, de 30 nm de diámetro, la cual está constituida por la
proteína C—de 11 kd—y una envoltura lipídica de 10 nm de grosor
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asociadas a una proteína de membrana (M) y otra de envoltura (E), que
da lugar a las proyecciones que sobresalen de la superficie de los
viriones.
Ciclo de transmisión
1. El ciclo comienza cuando un mosquito hembra ingiere sangre que
contiene el virus del dengue. Este se replica en el epitelio
intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glándulas salivales
del mosquito.
2. El virus entra a la célula por endocitosis mediada por receptor, la
replicación se realiza en el citoplasma y es acompañada por la
proliferación del retículo endoplasmático liso y rugoso.
3. El ARN genómico sirve directamente como mensajero, este
contiene un fragmento de lectura grande de más de 10 Kb y es
trasladado completamente desde su extremo 5´ para producir una
poliproteina grande precursora la cual luego es dividida para
generar las proteínas virales individuales. El ensamble del virión
ocurre en las células vertebradas sobre la membrana del retículo
endoplasmático y en las células del mosquito en la membrana
plasmática, pero la conformación de una capside y proceso de
gemación no se observa. Una vez se forma totalmente el virión
dentro de la cisterna del retículo endoplasmático, este es liberado
vía lisis de la célula.
4. Este ciclo en el mosquito dura de 8 a 12 días dependiendo de las
condiciones ambientales; una vez infectado, el mosquito
permanece así toda su vida.
Cuadro clínico
El cuadro clínico de la fiebre dengue y la presentación de las diversas
manifestaciones y complicaciones, varía en ocasiones de un paciente a
otro. Después de un período de incubación entre 5 a 8 días, aparece un
cuadro viral caracterizado por fiebre, dolores de cabeza y dolor intenso
en las articulaciones (artralgia) y músculos (mialgia)—por eso se le ha
llamado «fiebre rompehuesos»—, inflamación de los ganglios linfáticos y
erupciones en la piel puntiformes de color rojo brillante, llamada
petequia, que suelen aparecer en las extremidades inferiores y el tórax
de los pacientes, desde donde se extiende para abarcar la mayor parte
del cuerpo.
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen:
• Gastritis con una combinación de dolor abdominal
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• Estreñimiento
• Complicaciones renales
• Complicaciones hepáticas
• Inflamación del bazo
• Náuseas
• Percepción distorsionada del sabor de los alimentos
• Vómitos
• Diarrea
• Sangrado de nariz y encías.
Algunos casos desarrollan síntomas mucho más leves que pueden,
cuando no se presente la erupción, ser diagnosticados como resfriado u
otras infecciones virales. Así, los turistas de las zonas tropicales pueden
transmitir el dengue en sus países de origen, al no haber sido
correctamente diagnosticados en el apogeo de su enfermedad. Los
pacientes con dengue pueden transmitir la infección sólo a través de
mosquitos o productos derivados de la sangre y sólo mientras se
encuentren todavía febriles.
Los signos de alarma en un paciente con dengue que pueden significar
un colapso circulatorio inminente incluyen:
• Distensión y dolor abdominal.
• Frialdad en manos y pies, palidez exagerada.
• Sudoración profusa y piel pegajosa en el resto del cuerpo.
• Sangramiento por las mucosas, como encías o nariz.
• Somnolencia o irritabilidad.
• Taquicardia, hipotensión arterial o taquipnea.
• Dificultad para respirar.
• Convulsiones.
Diagnóstico
Desde finales de 2008 la definición de dengue cambió, debido a que la
antigua clasificación de la OMS era muy rígida y los criterios que
utilizaban para la definición de caso de fiebre del dengue hemorrágico
requerían la realización de exámenes de laboratorio que no estaban
disponibles en todos los lugares. Por esta razón hasta en el 40 % de los
casos no era posible aplicar la clasificación propuesta. Adicionalmente
entre el 15 y 22 % de los pacientes con shock por dengue no cumplían
los criterios de la guía, por lo cual no se les daba un tratamiento
oportuno. Tras varios esfuerzos de grupos de expertos en Asia y
América, la realización de varios estudios, como el Dengue Control
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(DENCO), la clasificación cambió a dengue y dengue grave. Esta
clasificación es más dinámica y amplia, permitiendo un abordaje más
holístico de la enfermedad.
La enfermedad tiene dos formas de presentación: dengue y dengue
grave. Después de un período de incubación de 2 a 8 días, en el que
puede parecer un cuadro catarral sin fiebre, la forma típica se expresa
con los síntomas anteriormente mencionados. Hasta en el 80 % de los
casos la enfermedad puede ser asintomática o leve, incluso pasando
desapercibida. La historia natural de la enfermedad describe típicamente
tres fases clínicas: Una fase febril, que tiene una duración de 2 a 7 días,
una fase crítica, donde aparecen los signos de alarma de la enfermedad
(dolor abdominal, vómito, sangrado de mucosas, alteración del estado
de consciencia),trombocitopenia, las manifestaciones de daño de órgano
(hepatopatías, miocarditis, encefalopatía), el shock por extravasación de
plasma o el sangrado severo (normalmente asociado a hemorragias de
vías digestivas). Finalmente esta la fase de recuperación, en la cual hay
una elevación del recuento plaquetario y de linfocitos, estabilización
hemodinámica, entre otros.
La definición de caso probable de dengue. Un cuadro de fiebre de hasta
7 días, de origen no aparente, asociado a la presencia de dos o más de
los siguientes:
• Cefalea
• Dolor retrocular
• Mialgias
• Artralgias
• Postración
• Exantema
• Puede o no estar acompañado de hemorragias
• Antecedente de desplazamiento (hasta 15 días antes del inicio de
síntomas) o que resida en un área endémica de dengue.
La definición de dengue grave
• Extravasación de plasma conducente a: Shock o acumulación de
líquidos (edema) con dificultad respiratoria.
• Sangrado severo.
• Afectación severa de órgano (hígado, corazón, cerebro)
El diagnóstico de laboratorio se puede realizar por distintas formas, que
se agrupan en métodos directos e indirectos
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Dentro de los métodos directos están:
• Aislamiento viral: Se realiza con una prueba en el suero durante
las primeras 72 horas.
• RCP: Detección del ácido nucleico.
• NS1: Detección de una proteína de la cápsula viral.
Métodos indirectos:
• IgM dengue: Detección de anticuerpo en sangre. Se realiza en
sangre después del quinto día de la enfermedad.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades
epidemiológicamente importantes incluidas bajo los rubros de fiebres
víricas transmitidas por artrópodos, sarampión, rubéola y otras
enfermedades febriles sistémicas. Como técnicas auxiliares en el
diagnóstico pueden utilizarse las pruebas de inhibición de la
hemaglutinación, fijación del complemento, ELISA, captación de
anticuerpos IgG e IgM, así como las de neutralización. El virus se aísla
de la sangre por inoculación de mosquitos o por técnicas de cultivo
celular de mosquitos o vertebrados y después se identifican con
anticuerpos monoclonales con especificidad de tipo.
Profilaxis
• Específica:
Por el momento, no se dispone de una vacuna certificada contra el
dengue. Una vacuna efectiva debe ser tetravalente, proporcionando
protección contra los cuatro serotipos, porque un anticuerpo del
dengue heterotípico preexistente es un factor de riesgo para el
dengue grave
• Inespecífica:
a) Utilizar repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que
contengan DEET (dietiltoluamida) en concentraciones de 30 a 35
% y deben aplicarse durante el día en las zonas de la piel no
cubiertas por la ropa.
b) Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de colores
oscuros.
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c) La ropa debe ser impregnada con un repelente que contenga
permetrina (antipolillas para ropa y telas) la cual mantiene el
efecto por 2 a 3 meses a pesar de 3 a 4 lavados.
d) Evitar que los mosquitos piquen al enfermo y queden infectados,
colocando un mosquitero en su habitación (preferiblemente
impregnado con insecticida) hasta que ya no tenga fiebre.
e) Buscar en el domicilio posibles criaderos de mosquitos y
destruirlos. En los recipientes capaces de contener agua quieta, es
donde comúnmente se cría el mosquito:
o Estos criaderos se deben eliminar: Colocando tapaderas bien
ajustadas en los depósitos de agua para evitar que los
mosquitos pongan allí sus huevos. Si las tapaderas no ajustan
bien, el mosquito podrá entrar y salir.
o Se deben tapar fosas sépticas y pozos negros, obturando bien
la junta a fin de que los mosquitos del dengue no puedan
establecer criaderos.
o En las basuras y los desechos abandonados en torno a las
viviendas se puede acumular el agua de lluvia. Conviene pues
desechar ese material o triturarlo para enterrarlo luego o
quemarlo, siempre que esté permitido.
o Limpiar periódicamente los canales de desagüe.
Tratamiento
A pesar de que no existe un medicamento específico para tratar esta
enfermedad, actualmente si existe un tratamiento basado en las
manifestaciones clínicas que demuestra reducir la mortalidad. Las
nuevas guías de la OMS establecen 3 grupos terapéuticos:
• Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no
tienen alteración hemodinámica, no pertenecen a un grupo de
riesgo ni tienen signos de alarma. El manejo se basa en el
aumento de la ingesta de líquidos orales se recomienda para
prevenir la deshidratación. Para aliviar el dolor y la fiebre es muy
importante evitar la aspirina y los fármacos antiinflamatorios no
esteroides, ya que estos medicamentos pueden agravar la
hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus
efectos anticoagulantes, en su lugar los pacientes deben tomar
paracetamol (acetaminofén) para el manejo de la fiebre y el dolor.
• Grupo B: Pacientes con signos de alarma o que pertenecen a un
grupo de riesgo. Dichos pacientes requieren hospitalización por al
menos 72 horas para hacer reposición de líquidos endovenosos,
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monitoreo estricto de signos vitales, gasto urinario y medición de
hematocrito.
• Grupo C: Pacientes con diagnóstico de dengue grave, que
requieren manejo en Unidades de Cuidados Intensivos.
La búsqueda de tratamientos específicos para la enfermedad ha llevado
a académicos a realizar estudios para reducir la replicación del virus,
que está relacionada con la gravedad de las manifestaciones clínicas.
Existen varios ensayos clínicos donde se tiene en cuenta la fisiopatología
de la enfermedad, que sugiere que los cuadros clínicos graves tienen el
antecedente de exposición al virus, que genera una memoria
inmunológica. Esta memoria al tener contacto con el virus en una
segunda exposición desencadena una respuesta exagerada del sistema
inmunológico.
Teniendo en cuenta esta explicación de la fisiopatología, se sugiere que
medicamentos moduladores de la respuesta inmunitaria como
esteroides, cloroquina, ácido micofenólico y la ribavirina inhiben la
replicación del virus. Sin embargo, estos estudios no son concluyentes y
no se recomienda su uso actualmente.
Medidas preventivas
Típicamente, las medidas preventivas deben abarcar estas áreas:
- Realización de encuestas epidemiológicas y de control larvario.
Encuestas en la localidad para precisar la densidad de la población
de mosquitos vectores, identificar sus criaderos (respecto a Aedes
aegypti por lo común comprende recipientes naturales o artificiales
en los que se deposita por largo tiempo en agua limpia, cerca o
dentro de las viviendas, por ejemplo, neumáticos viejos y otros
objetos). Los neumáticos en desuso con agua, los tanques, floreros
de cementerio, macetas, son algunos de los hábitats más comunes
de los mosquitos del dengue.
- Promoción de conductas preventivas por parte de la población.
- Educación sobre el dengue y su prevención. Riesgo, susceptibilidad y
severidad del dengue, incluido el hemorrágico. Descripción del
vector, horarios de actividad, radio de acción. Descripción de las
medidas preventivas.
- Eliminación de criaderos de larvas. Limpiar patios y techos de
cualquier potencial criadero de larvas. Para los tanques se
recomienda agregar pequeñas cantidades de cloro sobre el nivel del
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agua. Para los neumáticos simplemente vacíelos. Puede colocarle
arena para evitar la acumulación de líquido. Otra solución es poner
peces guppy (Poecilia reticulata) en el agua, que se comerán las
larvas.
- Utilización de barreras físicas (utilización de mosquiteros en
ventanas, telas al dormir)
- Utilización de repelentes de insectos. Especificar cuáles y cómo deben
usarse.
- Eliminación de criaderos de larvas por el mismo sector público.
Debido a la falta de éxito en la adopción de estas conductas,
usualmente el sector público termina realizándolas.
- Comunicación de riesgos a través de medios masivos. Es
imprescindible aumentar el riesgo percibido, susceptibilidad
percibida y valor percibido de las medidas precautorias por parte de
la población para que esta las adopte.
Controles
• Notificación a la autoridad local de salud. Notificación obligatoria
de las epidemias, pero no de los casos individuales, clase 4.
• Aislamiento. Precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el
acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes hasta
que ceda la fiebre colocando una tela metálica o un mosquitero en
las ventanas y puertas de la alcoba del enfermo, un pabellón de
gasa alrededor de la cama del enfermo o rociando los alojamientos
con algún insecticida que sea activo contra las formas adultas o
que tenga acción residual, o colocando un mosquitero alrededor
de la cama, de preferencia impregnando con insecticida.
• Desinfección concurrente. Ninguna.
• Cuarentena. Ninguna.
• Inmunización de contactos. Ninguna. Si el dengue surge cerca de
posibles focos selváticos de fiebre amarilla, habrá que inmunizar a
la población contra ésta última, porque el vector urbano de las dos
enfermedades es el mismo.
• Investigación de los contactos y de la fuente de infección
Identificación del sitio de residencia del paciente durante la
quincena anterior al comienzo de la enfermedad, y búsqueda de
casos no notificados o no diagnosticados.
Medidas en caso de epidemia
Búsqueda y destrucción de especies de mosquitos en las viviendas y
eliminación de los criaderos, aplicación de larvicida “abate” (supresor del
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crecimiento de la larva en estado de pupa en agua) en todos los posibles
sitios de proliferación de St. aegypti.
Utilizar repelente de insectos (para que no ocurra el contagio). Además
existen varios elementos de destrucción de larvas que producen el
dengue como insecticidas o pesticidas.
Repercusiones en caso de desastre
Las epidemias pueden ser extensas, en especial como consecuencia de
huracanes, tormentas tropicales o inundaciones.
Cuando estalla un brote epidémico de dengue en una colectividad o un
municipio, es necesario recurrir a medidas de lucha antivectorial, en
particular con el empleo de insecticidas por nebulización o por rociado
de volúmenes mínimos del producto. De este modo se reduce el número
de mosquitos adultos del dengue frenando la propagación de la
epidemia.
Durante la aspersión, los miembros de la comunidad deben cooperar
dejando abierta las puertas y ventanas a fin de que el insecticida entre
en las casas y maten a los mosquitos que se posan en su interior.
Imprescindible la eliminación de basura y chatarra y otras
acumulaciones de agua estancada.
Medidas internacionales
Cumplimiento de los acuerdos internacionales destinados a evitar la
propagación de Aedes aegypti por barcos, aviones o medios de
transporte terrestre desde las zonas donde existe infestaciones.
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Recibido: 11 de diciembre de 2014
Aprobado: 27 de enero de 2015
Lic. Ricardo Juan Lage. Hospital Pediátrico Docente “Pedro Agustín
Pérez”. Guantánamo. Cuba. Email: yanel@[Link]
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