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Farmacologia Anestesicos Locales

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CAPÍTULO 27

Farmacología de los anestésicos

locales. Toxicidad y farmacología
clínica
M. Á. Paladino, J. I. Hollmann y M. S. Capello

SUMARIO DEL CAPÍTULO

Resumen 252 Tratamiento de la toxicidad aguda que afecta al sistema
Criterios para la elección 253 nervioso central 261
Modificaciones de las propiedades físicas de la molécula Prevención de la toxicidad 261
del anestésico local 254 Taquifilaxia 261
Enantiómeros 254 Desarrollo clínico 262
Dosis adecuadas 255 Los anestésicos locales y su uso raquídeo 262
Dosis máximas 255 Destino de los anestésicos inyectados por vía
252 Características farmacocinéticas de los anestésicos raquídea 263
locales 256 Resumen de la farmacología de los anestésicos locales
Bloqueo diferencial sensitivomotor 256 más utilizados 263
Cinética de la absorción a partir del sitio Bupivacaína 263
de administración 257 Protocolos de reanimación con lípidos o con epinefrina
Relación pKa-pH 257 en un modelo murino para sobredosis
Relación entre el pKa de los AL y el pH del tejido de bupivacaína 264
en el cual se inyectan 258 Mepivacaína 264
Modificación del comienzo de acción de los anestésicos Levobupivacaína 264
locales 258 Ropivacaína 265
Recuperación 259 Cloroprocaína 266
Toxicidad 259 Sameridina 266
Factores que aumentan la toxicidad sistémica 260 Anestésicos locales liposómicos 266
Toxicidad sistémica aguda 260 Conclusiones 267
Toxicidad sistémica de los anestésicos locales Lecturas recomendadas 267
sobre el sistema nervioso central 260
Toxicidad cardiovascular 260

RESUMEN La elección de un anestésico específico para un determinado

bloqueo locorregional suele depender de la identificación de los
La utilización de los anestésicos locales (AL) ha aumentado en siguientes factores: comienzo de la acción (baja latencia), dura-
los últimos años debido a sus nuevas indicaciones. Con los usos ción de la anestesia (acción prolongada) y toxicidad (sin efec-
recientes y la aparición de fármacos con propiedades anestésicas tos adversos). De todas maneras, son necesarios nuevos anesté-
locales, el conocimiento básico para explicar sus mecanismos de sicos locales que ofrezcan mayor seguridad, menor tiempo de
acción ya no es suficiente. En términos farmacológicos, ello sig- latencia y duración adecuada a las nuevas indicaciones con una
nifica que se debe conocer no solo la farmacocinética y la farma- mayor selectividad de acción.
codinámica de los anestésicos clásicos, sino tener conocimientos Existen diversas medidas de fácil aplicación y muy eficaces
también de la fisiofarmacología de los distintos agentes con pro- para prevenir la toxicidad de los anestésicos locales. Ellas son:
piedades de producir efectos anestésicos locales, para tomar de- seleccionar el anestésico apropiado para cada situación clínica,
terminaciones en lo referente a la dosis y a su modo de actuar. utilizar siempre la dosis mínima que proporcione una anestesia
© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

satisfactoria, no sobrepasar en ningún caso la dosis máxima per- Núcleo aromático Unión Cadena Amina
mitida, emplear un volumen adecuado, con la mínima concen- hidrocarbonada
tración posible, inyectando lentamente la medicación, hacien- R1
do aspiraciones frecuentes para descartar que se esté realizando CO O (CH2)n N
R1
una inyección intravenosa, y utilizar un vasoconstrictor siempre Éster
que se pueda. R1
Las propiedades físicas de liposolubilidad, el pKa o grado de MM CO (CH2)n N
ionización del fármaco y su unión a las proteínas se pueden re- R1
Amida
lacionar directamente con la potencia del anestésico local, el co-
mienzo de acción y la duración de la acción, respectivamente,
Subunidad 1 2 3 4
mientras que la estructura química determina el metabolismo y
la eliminación de los fármacos del organismo. La hidrosolubi-
lidad está directamente relacionada con el grado de ionización FIGURA 27-1
e inversamente relacionada con la liposolubilidad de la molé- Estructura química básica de los anestésicos locales.
cula del AL.
A medida que aumenta la potencia de un anestésico local,
también lo hace su toxicidad. Los efectos indeseables de los La elección de un anestésico local específico para un deter-
anestésicos locales a nivel neurológico y cardíaco dependen de minado bloqueo locorregional suele depender de la identifica-
su mecanismo de acción y son favorecidos por la sobredosifica- ción de los siguientes factores:
ción relativa o absoluta. La sobredosificación relativa de los AL
tiene relación con las alteraciones farmacocinéticas y farmaco- 1. Comienzo de la acción (baja latencia).
dinámicas de las personas que los reciben o con la vía de admi- 2. Duración de la anestesia (acción prolongada).
nistración. Estas modificaciones suelen acompañarse de altera- 3. Toxicidad (sin efectos adversos).
ciones fisiopatológicas emergentes del estado de salud del
paciente o de manifestaciones neurotóxicas relacionadas con la Un anestésico local apropiado desde el punto vista clínico
vía de administración y con las dosis empleadas. Algunas situa- debe combinar varias propiedades. La latencia es importante
ciones clínicas, como la hipercapnia, la hipoxemia y la acidosis, para que el tiempo requerido para la iniciación de la anestesia
asociada con taquicardia, aumentan la toxicidad de los anesté- sea lo más breve posible. El empleo de estos medicamentos re-
sicos locales y el tiempo de unión de la bupivacaína a su recep- quiere la administración de una dosis eficaz y segura para lograr
tor cardíaco, y con ello, su toxicidad. Lo mismo ocurre cuando la analgesia perioperatoria, pero no excesiva como para produ-
se administran dosis elevadas de bupivacaína o de otros anesté- cir efectos indeseables. Estos efectos se relacionan, sin duda, con
sicos locales de larga duración, cuando se aplican por vía neu- la farmacología de los anestésicos locales, con la suma de alte-
roaxial o en forma directa en un nervio periférico. raciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de los pacientes,
De los sustitutos del átomo de nitrógeno depende el carác- expuestos además a la cirugía, y con las posibles interacciones 253
ter hidrosoluble de la molécula. Como veremos, el tipo de ende los anestésicos entre sí y con otros medicamentos que esté
lace éster o amida determina el lugar de catabolización del anes- tomando el enfermo. Numerosas veces, el efecto indeseable es
tésico (los del grupo éster se inactivan fundamentalmente en el el bloqueo motor, casi siempre asociado con el bloqueo analgé-
plasma por la seudocolinesterasa plasmática; en cambio, los del sico, por lo que suelen preferirse los anestésicos locales entre cu-
grupo amida se inactivan esencialmente por metabolismo he- yas propiedades esté presente el bloqueo diferencial.
pático). El enlace amida (N=H) produce una metabolización El anestésico no debe ser irritante para el tejido al que se apli-
hepática lenta capaz de explicar la duración de acción prolon- ca ni causar daños permanentes en la estructura nerviosa cuya
gada del fármaco y la aparición de metabolitos todavía activos. actividad bloquea. Su toxicidad sistémica debe ser baja, porque
La modificación de la molécula también induce cambios en eventualmente se absorbe en su sitio de aplicación y puede al-
su capacidad de unión a las proteínas plasmáticas, lo que en par- canzar niveles plasmáticos que causen efectos tóxicos sistémicos
te determina la potencia y la duración de acción. Además de la inesperados. Los efectos indeseables de los anestésicos locales a
manipulación de la estructura molecular de los anestésicos lo- nivel neurológico y cardíaco dependen de su mecanismo de ac-
cales, existen otras técnicas que buscan prolongar la duración de ción y son favorecidos por la sobredosificación relativa o abso-
su efecto. Una de ellas es la inclusión de los anestésicos dentro luta. La sobredosificación relativa se vincula a las alteraciones
de liposomas u otras sustancias que permiten la liberación. farmacocinéticas y farmacodinámicas de las personas que los re-
Todos los anestésicos locales responden a una estructura quí- ciben. Estas modificaciones suelen acompañarse de las alteracio-
mica superponible, que se puede dividir en cuatro subunidades nes fisiopatológicas emergentes del estado de salud del pacien-
(fig. 27-1). te, de las dosis administradas o de las vías de administración.
Posiblemente, en el futuro se encontrarán otros compuestos Algunos pacientes necesitan una acción analgésica prolongada,
químicos con una farmacodinámica distinta y, por lo tanto, una que dure días, semanas y hasta meses; por ejemplo, en el control
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

farmacología distinta, más segura y predecible. Por ahora, esa del dolor crónico, por lo cual la vía, la forma de administración
posibilidad parece lejana. y el tipo de fármaco deben adaptarse a estas condiciones.
Lamentablemente, los compuestos estudiados hasta ahora
para la anestesia de larga duración ocasionan efectos tóxicos lo-
CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN cales, como la neurólisis con esfacelo y necrosis de los tejidos
La utilización de los anestésicos locales ha aumentado en los úl- vecinos, y hasta se describieron lesiones parciales o totales de la
timos años debido a nuevas indicaciones y, con los recientes usos, médula espinal y de las raíces espinales, con parálisis permanen-
el conocimiento básico no basta. En términos farmacológicos, te si la inyección se produce en la cercanía del raquis.
ello significa que se debe conocer la farmacocinética y la fisiofar- Además de la manipulación de la estructura molecular de los
macología de los distintos anestésicos para tomar determinacio- anestésicos locales, existen otras técnicas que buscan prolongar
nes en lo referente a la dosis que se utilizará, como también las la duración de su efecto. Una de ellas es la inclusión de los anes-
concentraciones y volúmenes del fármaco y el medicamento que tésicos dentro de liposomas u otras sustancias que permitan la
es adecuado a esa indicación, para un paciente determinado. liberación prolongada del fármaco.

Como la mayoría de los anestésicos locales de uso común O Subunidad 3: cadena hidrocarbonada. Generalmente, es un
cumplen solo algunos de estos requisitos, sería necesario elabo- alcohol con dos átomos de carbono. Influye en la liposolu-
rar otros nuevos que tengan las siguientes características: bilidad de la molécula, la cual aumenta con el tamaño de la
cadena, que también influye en la duración de acción del fár-
O Mayor seguridad. maco y en su toxicidad.
O Menor latencia. O Subunidad 4: grupo amina. Determina la hidrosolubilidad
O Duración adecuada a las nuevas indicaciones. de la molécula y su unión a las proteínas plasmáticas; puede
O Selectividad de acción. ser una amina terciaria o cuaternaria.
O Menor toxicidad local y sistémica.
De los sustitutos del átomo de nitrógeno depende el carác-
MODIFICACIONES DE LAS PROPIEDADES ter hidrosoluble de la molécula. Como ya se dijo, el tipo de en-
lace éster o amida determina el lugar de catabolización del
FÍSICAS DE LA MOLÉCULA DEL ANESTÉSICO anestésico (los del grupo éster se inactivan fundamentalmente
LOCAL en el plasma por la seudocolinesterasa plasmática; en cambio,
Los anestésicos locales (AL) son moléculas pequeñas, con un los del grupo amida se inactivan esencialmente por metabolis-
peso molecular (PM) comprendido entre 220 y 350 Da. Al mo hepático). El enlace amida (N=H) produce una metaboli-
aumentar el PM de la molécula, aumenta la potencia intrínseca zación hepática lenta capaz de explicar la duración de acción
del AL hasta que alcanza un máximo a partir del cual todo prolongada del fármaco y la aparición de metabolitos todavía
aumento posterior del PM reduce la potencia anestésica. En la activos.
industria farmacéutica, las investigaciones en el campo de los La modificación de la molécula también induce cambios en
anestésicos locales se orientan a ampliar su espectro terapéuti- su capacidad de unión a las proteínas plasmáticas, que determi-
co para brindar más utilidad clínica y un efecto más prolonga- na en parte la potencia y la duración de acción.
do, con menos efectos adversos, principalmente en los sistemas Los anestésicos locales son bases débiles, escasamente solu-
nerviosos central y periférico, y en el corazón. bles e inestables en agua, por lo que deben combinarse con un
Las propiedades físicas de liposolubilidad, el pKa o grado de ácido fuerte para obtener una sal estable y soluble en agua, en
ionización del fármaco y su unión a las proteínas se pueden rela- general a un pH entre 4 y 7. Los anestésicos locales de tipo és-
cionar directamente con la potencia anestésica local, el comien- ter se hidrolizan con rapidez en un medio alcalino, por lo que
zo de acción y la duración de la acción, respectivamente. Por su sus preparaciones tienen un pH menor.
parte, la estructura química determina el metabolismo y la elimi- Posiblemente, en el futuro se encontrarán otros compuestos
nación de los fármacos del organismo. La hidrosolubilidad está químicos con una farmacodinámica distinta y, por lo tanto, una
directamente relacionada con el grado de ionización e inversa- farmacología distinta, más segura y predecible. Por ahora, esa
mente relacionada con la liposolubilidad de la molécula del AL. posibilidad parece lejana.
A medida que aumenta la potencia del anestésico, también
254 lo hace su toxicidad. Así, la investigación farmacéutica sigue in-
tentando obtener nuevos anestésicos capaces de reunir las con- ENANTIÓMEROS
diciones de máxima eficacia y seguridad con el menor número La familia química pipecoloxilidida (PPX) está formada por
de efectos adversos. Todos los anestésicos locales responden a los siguientes anestésicos locales: lidocaína, mepivacaína, bu-
una estructura química superponible que se puede dividir en pivacaína, levobupivacaína, ropivacaína, etidocaína y prilo-
cuatro subunidades (v. fig. 27-1): caína. Son compuestos quirales, con un átomo de carbono
asimétrico, que pueden existir en su forma de isómero enan-
O Subunidad 1: núcleo aromático. Es un anillo bencénico sus- tiomérico.
tituido, principal responsable de la liposolubilidad de la mo- Isomería constitucional. Los compuestos tienen los mis-
lécula. La unión de más grupos al núcleo aumenta la liposo- mos átomos dispuestos con diferente forma espacial (diferente
lubilidad. fórmula estructural) y, por lo tanto, tienen distintas propieda-
O Subunidad 2: unión éster o amida. Es el tipo de unión del des farmacológicas (tabla 27-1). Los podemos clasificar de la si-
núcleo aromático (anillo bencénico) con la cadena hidrocar- guiente manera:
bonada, la cual determina el tipo de degradación que sufri-
rá la molécula: los aminoésteres son metabolizados por las O Enantiómeros. Estereoisómeros, que son imágenes especu-
seudocolinesterasas plasmáticas y las aminoamidas lo hacen lares.
a nivel hepático; estas últimas son más resistentes a las varia- O Diastereoisómeros. Estereoisómeros, que no son imágenes
ciones térmicas. especulares.

TABLA 27-1 Sinopsis de la isomería

Isomería Isómeros constitucionales

Misma fórmula Mismos átomos con distinta conectividad (diferente fórmula estructural)
molecular
y distintas Estereoisómeros Isomería conformacional
propiedades Mismos átomos con diferente Diferentes conformaciones
disposición espacial
Isomería conﬁguracional Enantiómeros
Diferentes configuraciones Estereoisómeros que son imágenes especulares

Diastereoisómeros
Estereoisómeros que no son imágenes
especulares

Los fármacos quirales tienen un átomo de carbón asimétri-

co conocido como centro quiral, responsable de la formación
de los dos enantiómeros L y D. Recibe el nombre de molécula
quiral aquella que no se puede superponer con su imagen espe-
cular y presenta al menos dos configuraciones diferentes, una
imagen especular de la otra, con lo que constituye una pareja de COOH COOH
enantiómeros (fig. 27-2). Uno de ellos gira el plano de polari-
zación de la luz hacia la derecha (dextrógiro) y se identifica con
la letra D (en inglés, R); el otro gira el plano de polarización
de la luz hacia la izquierda (levógiro) y se identifica con la le- H C R R C H
tra L (en inglés, S).
Aunque los isómeros L y D tienen una actividad farmacoló-
gica semejante, su importancia clínica radica en que un mismo
fármaco puede tener diferente actividad biológica. La introduc- NH2 NH2
ción de anestésicos locales enantioméricos ha renovado el inte-
rés por estos aspectos, ya que los levoisómeros o L- tienen en ge-
neral un perfil de menor toxicidad sistémica o ejercen algún
efecto farmacológico que no tiene el grupo D. Por ejemplo, los FIGURA 27-3
L-enantiómeros de los anestésicos locales amida producen ma- Representación gráﬁca de los fármacos quirales. El primer anestésico local enantiomé-
yor vasoconstricción y tienen menor toxicidad sistémica que las rico aprobado para uso clínico a principios de la década de los noventa fue el clorhidra-
formas dextrógiras. to de ropivacaína, seguido del cloruro de levobupivacaína en 1999.
Ante la posibilidad de separar los enantiómeros que confor-
man los diversos fármacos quirales que existían en el mercado,
se trabajó con diferentes isómeros, entre ellos, los de los anes-
tésicos locales. Los fármacos quirales sintéticos son mezclas ra- no de epinefrina en la solución del AL inyectado, la vasculari-
cémicas de los enantiómeros D y L, con características físicas y dad del sitio de inyección, el tipo de anestésico local, la velo-
químicas idénticas, pero que pueden producir efectos biológi- cidad de destrucción del fármaco, la interacción con otros fár-
cos diferentes. El término «quiralidad» significa literalmente «es- macos, y la edad y el estado físico del paciente. Los efectos
tar relacionado con las manos», y se ha usado durante más de tóxicos sistémicos de los anestésicos locales se deben a los
100 años en relación con la estructura molecular. La mano de- cambios en la configuración de los canales del sodio en el sis-
recha y la izquierda son imágenes en espejo una de la otra. No tema nervioso central (SNC) y, fundamentalmente, el cardio-
obstante, no pueden ser sobrepuestas cuando las palmas están vascular.
dirigidas en la misma dirección. Este mismo principio se aplica
a los fármacos que existen en formas dextrógiras y levógiras, 255
pero que no son superponibles; estas formas se conocen como DOSIS MÁXIMAS
isómeros o enantiómeros R y S. La mayoría de los preparados El concepto de dosis máximas para cualquier fármaco ha sido una
comerciales están disponibles en forma racémica de anestésicos preocupación continua para el médico clínico. A fin de evitar la
locales, excepto la ropivacaína y la levobupivacaína, constituida aparición de efectos indeseables, los fabricantes solían fijar las do-
solo por el enantiómero S. sis por extrapolación de las experiencias en animales de labora-
El primer anestésico local enantiomérico aprobado para uso torio, en los que relacionaban las dosis administradas, la concen-
clínico a principios de la década de los noventa fue el clorhidra- tración sanguínea y el efecto farmacológico. Así, en EE. UU., la
to de ropivacaína, seguido del cloruro de levobupivacaína en dosis máxima de lidocaína era de 300 mg, sin epinefrina, mien-
1999 (fig. 27-3). tras que para la Comunidad Europea era de solo 200 mg.
Sin embargo, con estos métodos se fueron encontrando dis-
cordancias en el uso diario en los pacientes, lo que motivó un
DOSIS ADECUADAS replanteamiento del problema de la dosificación de los anesté-
La toxicidad sistémica es la manifestación farmacológica, re- sicos locales. En algunos estudios farmacocinéticos se halló la
sultado de una sobredosis relativa o absoluta de anestésicos lo- misma concentración sanguínea después de administrar lido-
cales. Los efectos sistémicos o generales de los anestésicos loca- caína a razón de 300 mg en un bloqueo intercostal, 500 mg en
les están en relación con la dosis administrada, la presencia o un bloqueo epidural, 600 mg en un bloqueo interescalénico y
1.000 mg en un bloqueo de la piel en el miembro inferior.
Este hecho despertó el interés de los investigadores y se con-
sideró que las dosis máximas debían expresarse en miligramos
por kilogramo. Importantes estudios demostraron que muchas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

veces la dosis administrada no se relacionaba con las concentra-

ciones plasmáticas, y que, en algunos casos, aparecían efectos
adversos aun respetando las dosis indicadas como seguras. Ello
llevó a importantes revisiones que trataban de relacionar este
comportamiento farmacológico de los AL con las modificacio-
nes farmacodinámicas y farmacocinéticas que produce su admi-
nistración. Debemos entender que las «dosis habituales» son
solo orientadoras y deben vincularse a las características quími-
cas del agente, pero teniendo en cuenta también el estado del
paciente que las recibe y la vía de administración. Así, se podrá
anticipar, apriorísticamente por lo menos, la magnitud del efec-
FIGURA 27-2 to en cada situación clínica y de acuerdo con cada tipo de pro-
Ejemplo de dos imágenes especulares que no pueden superponerse sobre un plano. cedimiento anestésico para el cual se utiliza el AL.

La anestesia neuroaxial intratecal necesita muy bajas dosis miento (clearance) de fármacos metabolizados en el hígado del
para cumplir su objetivo. Ello se debe a la rápida difusión de la niño será menor y más variable hasta el tercer año de vida, de-
solución anestésica en el líquido cefalorraquídeo (LCR), que, la- bido a la falta de desarrollo de la fase de conjugaciones.
mentablemente, debido a la variabilidad de su volumen en el El anciano es más propenso a sufrir toxicidad también por
fondo de saco dural y de las características y la disposición de variaciones farmacocinéticas. Existe un aumento de la fracción
las raíces de la cola de caballo, no siempre se cumple. libre como consecuencia de la menor fijación del anestésico lo-
cal a las proteínas plasmáticas, en especial a la albúmina. Se al-
CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS tera la relación tisular lípidos/agua, el metabolismo es menor
por disminución del flujo sanguíneo hepático y hay una dismi-
DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES nución de los sistemas enzimáticos. Por otra parte, el anciano
El primer paso del anestésico hacia el nervio es la dispersión o tiene una serie de variaciones fisiológicas, cardiovasculares y res-
el movimiento en masa de la solución inyectada. Los grandes piratorias, como también variaciones creadas por patologías
volúmenes se dispersan más, pero también es mayor la superfi- asociadas, que impiden una adecuada compensación de las mo-
cie de absorción. El fármaco se inyecta en el medio que rodea al dificaciones hemodinámicas.
nervio, que no siempre es igual. El medio líquido que rodea a Los factores que modifican la farmacocinética de los anesté-
las raíces nerviosas en el espacio raquídeo (tanto el peridural sicos locales se enumeran en la tabla 27-2.
como el subaracnoideo) es distinto del de los tejidos que ro-
dean al nervio ciático, el cual se encuentra protegido por gran
cantidad de tejido fibroso y graso. En otros nervios periféricos, BLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVOMOTOR
estos tejidos son mínimos. La difusión está determinada por el Algunos anestésicos locales producen un bloqueo preferente-
gradiente de concentración entre el sitio de inyección del AL y mente sensitivo, con menor o escasa afectación motora. El ejem-
la localización del nervio. Por lo tanto, es fácil suponer que fren- plo clásico es la bupivacaína, que lo produce cuando se utiliza
te a otras circunstancias idénticas, cuanto más alejado se en- en bajas concentraciones (⬍ 0,25%), pero no en concentracio-
cuentre el nervio del lugar de inyección, menor cantidad y con- nes del 0,5%. Este efecto se debe a que, por su pKa elevado, po-
centración del anestésico local llegará a él. A lo largo del cas moléculas están disponibles en forma no ionizada para atra-
trayecto que debe recorrer, el AL es adsorbido por los tejidos en vesar las gruesas membranas lipídicas de las fibras mielinizadas,
función de su liposolubilidad y la riqueza vascular del tejido mientras son suficientes para atravesar la membrana de las fi-
donde se inyecta. Una fracción de la sustancia inyectada, por bras amielínicas.
ejemplo, en el espacio peridural, es retenida por la grasa allí pre- Como regla general, las pequeñas fibras nerviosas parecen
sente, dependiendo, por supuesto, de la liposolubilidad del ser más sensibles que las grandes a la acción de los anestésicos
agente. En este sentido, la grasa peridural actúa como un depó- locales. Las fibras nerviosas más pequeñas de los mamíferos son
sito temporal del anestésico local, que, una vez liberado, se di- amielínicas y, en conjunto, se bloquean más fácilmente que las
rige a los tejidos circundantes, ya sea el saco dural o una raíz ner- mielínicas. Sin embargo, el espectro de sensibilidad de las fibras
256 viosa. La redistribución de este, a su vez, afecta funcionalmente amielínicas se superpone, en cierto grado, al de las mielínicas;
al tejido invadido, su irrigación y la de los tejidos circundantes. así, por ejemplo, algunas fibras mielínicas Aé se bloquean antes
Las sustancias más liposolubles, como ya se señaló, se liberan y con menores concentraciones de anestésico que casi todas las
más lentamente del tejido adiposo que las ha captado y, así, se fibras C. La sensibilidad a los anestésicos locales no está deter-
puede prolongar su efecto farmacológico. El hecho de que el te- minada entonces solo por el tamaño de las fibras, sino también
jido adiposo del espacio peridural es más abundante en los por el tipo anatómico de estas. Esto no es sorprendente, debido
manguitos durales puede determinar variaciones locales en a la gran diferencia del modo fisiológico de conducción del es-
cuanto a la intensidad y el tiempo del bloqueo nervioso. tímulo, que en las fibras mielínicas es saltatorio, mientras que
El peligro de reacciones adversas es directamente proporcio- en las fibras amielínicas es continuo. Otros factores aún desco-
nal a la concentración alcanzada por el AL en el órgano blanco nocidos pueden determinar la sensibilidad de una fibra a un
(órgano diana). Estas variaciones pueden ser muy amplias y tie-
nen que ver con modificaciones farmacocinéticas basadas en las
diferencias individuales de cada paciente (edad, sexo, enferme-
dad agregada, etc.) y en las características fisicoquímicas de la so-
TABLA 27-2 Factores que modiﬁcan
lución anestésica, que modificarán básicamente la concentración
la farmacocinética de los anestésicos
de fármaco disponible para producir un bloqueo anestésico y,
locales
eventualmente, sus concentraciones sanguíneas. Estas determi-
narán su toxicidad sistémica y su distribución, biotransforma- Alteración del volumen de distribución Recién nacido
ción y eliminación de la circulación. Anciano
En algunos pacientes pueden variar las condiciones farmaco- Desnutrición
cinéticas del medicamento. Hipoproteinemia
En el recién nacido, la absorción del anestésico local puede Acidosis
influir notablemente en el volumen de distribución y en las mo-
Disminución de la excreción Recién nacido
dificaciones en el sistema circulatorio, debiéndose tener en Anciano
cuenta el escaso volumen de tejido adiposo. La fracción de fár- Insuficiencia hepática
maco libre en plasma es mayor en los lactantes que en los niños Insuficiencia cardíaca
y los adultos. Por ejemplo, para la lidocaína es del 48% en el
primer grupo y del 26% en el segundo. La unión a las proteínas Disminución de la compensación ␤-bloqueantes
en el niño es el 50% en comparación con la del adulto. La tasa hemodinámica Bloqueantes cálcicos
de ␣1-glucoproteínas es menor en el recién nacido y se norma- Enalapril
Losartán
liza hacia el sexto mes de vida. En cambio, la tasa de albúmina
es menor en los prematuros. El flujo sanguíneo hepático en los Multifactorial Sepsis
infantes está disminuido por el conducto venoso o por el Shock
aumento de presión intraabdominal. La depuración o aclara-

anestésico local específico. Aunque hay acuerdo general sobre entre la dosis y la magnitud del efecto farmacológico específico.
la velocidad diferencial del bloqueo ocasionado por los anesté- El fármaco más potente es el que necesita menos dosis para cau-
sicos locales en fibras de diferente tamaño, no está totalmente sar igual efecto.
aclarado si un efecto diferencial similar se produce después de Un factor que incide en la eficacia anestésica es el poder va-
transcurrido un tiempo suficiente para alcanzar el equilibrio to- sodilatador y de redistribución hacia los tejidos, propiedad par-
tal del anestésico con el tejido. La sensibilidad de una fibra ner- ticular de cada anestésico local. La lidocaína es más vasodilata-
viosa a los anestésicos locales no parece depender de si la fibra dora que la mepivacaína, mientras que la etidocaína es más
es sensitiva o motora. liposoluble que la bupivacaína.
La estimulación computada sugiere que el factor de seguri- Los anestésicos locales no son activos cuando están unidos
dad para la conducción en una población homóloga de fibras a las proteínas. Por lo tanto, del grado de esa unión dependerán
mielínicas de un nervio somático, por ejemplo, tiene que ser en la actividad farmacológica, la toxicidad sistémica y el metabo-
gran medida independiente de su diámetro. El bloqueo diferen- lismo de estos fármacos. Las proteínas plasmáticas más impor-
cial no puede deberse a diferencias en las concentraciones mí- tantes a las que se unen son la albúmina y la ␣1-glucoproteína
nimas necesarias para bloquear axones de diámetros distintos, ácida.
sino que puede resultar de diferencias de las longitudes críticas La distribución depende de la forma unida a las proteínas:
de los axones que deben exponerse al anestésico, pues los más
pequeños tienen menor longitud crítica debido también a su O A la ␣1-glucoproteína ácida: de gran especificidad, pero de
menor distancia internodal. En las primeras etapas del desarro- poca capacidad.
llo de la acción anestésica, las pequeñas longitudes discretas de O A la albúmina: de baja especificidad, pero de gran capacidad.
las partes más accesibles del tronco nervioso son las primeras
en exponerse al anestésico cuando este se difunde hacia aden- La ␣1-glucoproteína ácida aumenta en los estados neoplási-
tro a lo largo de diversas rutas intrafasciculares. Así, las fibras cos, en el dolor crónico, en los traumatismos y enfermedades
más pequeñas se bloquean más rápidamente que las mayores. inflamatorias, en la uremia, en el postoperatorio y en el infarto
El mismo razonamiento explica su recuperación más lenta de miocardio. Por su mayor unión a las proteínas, disminuye la
cuando el proceso se invierte. fracción libre y, con ello, la fracción que atraviesa la membrana,
La sensibilidad diferencial al bloqueo que muestran las fi- por lo cual el efecto es menor. Por el contrario, disminuye en los
bras de diferente tamaño tiene gran importancia práctica y pue- recién nacidos, en el embarazo y en una cirugía, lo que favore-
de explicar por qué existe un orden definido según el cual las ce la forma libre y, por tanto, la toxicidad.
funciones sensitivas de un nervio son afectadas antes por los La rapidez de comienzo es proporcional al logaritmo de la
anestésicos locales que las fibras motoras. Afortunadamente concentración; esto significa que, al duplicar la concentración,
para el paciente, la sensación de dolor es casi siempre la prime- solo se acelera un poco el comienzo del bloqueo, salvo, claro
ra en desaparecer, seguida, a su vez, de las sensaciones de frío, está, que se bloqueen fibras más gruesas, lo que no se consigue
calor, tacto y presión profunda, aunque hay gran variación inte- con concentraciones más diluidas, pues no llegan al centro del
rindividual. nervio. Al aumentar la concentración manteniendo el volumen 257
se incrementa la dosis total y, por lo tanto, son mayores los efec-
CINÉTICA DE LA ABSORCIÓN A PARTIR tos colaterales y la toxicidad sistémica. En el bloqueo de los ner-
vios periféricos de mayor grosor, como los del plexo braquial,
DEL SITIO DE ADMINISTRACIÓN el bloqueo motor suele producirse antes que el sensitivo, por-
La absorción del anestésico local se relaciona con las siguientes que en los haces centrales la distribución de las fibras motoras
propiedades: es más periférica que en los axones sensitivos.

O Liposolubilidad.
O Tamaño molecular. RELACIÓN pKa-pH
O Relación pKa-pH. La acidosis aumenta la fracción libre de fármaco no unida a las
O Unión a las proteínas. proteínas, por lo que favorece la toxicidad sistémica.
O Vascularización del tejido. Como los anestésicos locales son bases débiles, las solucio-
O Vasoactividad del anestésico inyectado. nes que los contienen son muy ácidas, condición que afortuna-
O Añadido o no de un agente vasoconstrictor. damente aumenta la estabilidad del anestésico local y de cual-
quier sustancia vasoconstrictora acompañante. Sin embargo,
Los primeros estudios in vitro sugerían que cuanto más con- siempre debe existir una pequeña cantidad de amina no proto-
centrado era el fármaco, más rápidamente se absorbía y mayor nada, forma en la que el fármaco puede penetrar en los tejidos
era el nivel sanguíneo, aunque los trabajos más modernos no y producir la acción anestésica. La forma farmacocinéticamente
han podido demostrar esa teoría, salvo para la mepivacaína. El activa de los anestésicos locales es la no ionizada, capaz de atra-
nivel sanguíneo está determinado por la masa total del fárma- vesar de manera más rápida y eficaz las diferentes barreras bio-
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co inyectado y no por su concentración. Es probable que el fac- lógicas (epineuro, perineuro, endoneuro, mielina y vaina de
tor limitante sea la capacidad del anestésico para ser fijado por Schwann) hasta llegar a los canales iónicos, lo que se traduce
un tejido específico. Si las zonas de captación se saturan, el fár- clínicamente en un menor período de latencia. En el interior del
maco libre (no fijado) pasa a la sangre con mayor rapidez. nervio vuelve a desdoblarse, ya que es la porción ionizada de la
El grupo aromático presente en un extremo de la molécula molécula la que va a bloquear la transmisión del impulso ner-
de anestésico local es el principal determinante de la liposolu- vioso, disminuyendo la conductancia del Na+.
bilidad de estos agentes. Desde el punto de vista clínico, la po- Numerosas investigaciones en las cuales los anestésicos se
tencia del anestésico local va en aumento hasta que se alcanza aplicaron a troncos nerviosos aislados o a la córnea, donde la
un coeficiente de partición lipídica de cuatro. capacidad de amortiguación (buffer) de los líquidos tisulares es
Los anestésicos locales deben atravesar la membrana nervio- limitada, mostraron que el agregado de base a las soluciones
sa constituida en un 90% por lípidos. Existe una correlación en- anestésicas locales aumenta su actividad. No obstante, las solu-
tre el coeficiente de liposolubilidad de los distintos anestésicos ciones alcalinas de los fármacos no son clínicamente más efica-
locales y su potencia anestésica, entendida esta como la relación ces. La explicación probable es que, en las condiciones en las

TABLA 27-3 Relación pKa-pH

Fármaco pKa Base no ionizada a pH

6,8 7 7,2 7,4 7,6

Bupivacaína 8,1 4,8 7,4 11 17 24

Lidocaína 7,9 7,4 11 17 24 33

Procaína 8,9 0,8 1,2 2 3,1 4,8

Las variaciones de pH tisular modifican la fracción no ionizada, que es la capaz de atravesar las membranas celulares, modificando la eficacia del fármaco.

que suelen encontrarse para uso clínico, cualquiera que sea el absorbido más rápidamente hacia la sangre. Es lo que sucede en
pH del anestésico local, este se iguala rápidamente con la de los el espacio peridural por su rica irrigación, o cuando se inyecta
líquidos extracelulares (tabla 27-3). en un músculo después de un ejercicio intenso de un deportis-
Todos los anestésicos locales de uso frecuente contienen un ta y no en el músculo casi atrofiado de una persona postrada en
átomo de nitrógeno terciario (o secundario), por lo que pueden cama.
existir como amina terciaria o secundaria sin carga o como ca- De esta manera, los cambios en la irrigación sanguínea tisu-
tión amonio sustituido cargado positivamente, según la cons- lar y en el pH del medio modifican la permanencia del fárma-
tante de disociación (pKa) del compuesto y el pH de la solución. co en las vecindades del nervio. Al elevar el pH tisular, aumen-
La pKa de cualquier anestésico local de uso común varía en- ta la fracción de base no ionizada, acelerándose el comienzo
tre 7,8 y 9, de modo que solo del 5 al 20% de los agentes se del bloqueo. Pero, cuando el tejido que rodea al nervio tiene
encuentran en forma de base libre al pH de los tejidos. Esta frac- un pH bajo (ácido), por ejemplo, cuando existe un absceso o
ción, aunque pequeña, es importante, porque el fármaco debe tejido inflamado cuyo pH puede descender a 5 o a 6, la fracción
difundirse a través del tejido conjuntivo y otras membranas ce- no ionizada se encuentra en valores muy bajos. En este caso,
lulares para llegar a su sitio de acción, y suele aceptarse que solo muchas veces no es posible, o resulta muy difícil, el bloqueo
puede hacerlo en la forma de amina no cargada. Una vez que el anestésico de la zona enferma. Como ya se explicó, el agregado
anestésico llega al nervio, la molécula activa en las fibras nervio- de epinefrina a la solución produce vasoconstricción, la que no
sas sería el catión. solo disminuye la absorción del anestésico, sino que baja el pH
Cuando el pH es bajo y la conducción está bloqueada, casi del tejido. Esta acidosis relativa disminuye la forma no ionizada
258 todo el anestésico está en su forma catiónica. Esto indica que el y dificulta la difusión del anestésico fuera del nervio. Así, pode-
catión se combina con algún receptor de la membrana para im- mos decir que la concentración final del fármaco en el nervio
pedir la producción del potencial de acción. dependerá de la dilución en los tejidos que lo rodean, de las
Como ya se dijo, el inicio de acción de los anestésicos loca- barreras que crean los diferentes tejidos que debe atravesar el
les está condicionado por el pKa de cada fármaco. El porcenta- AL, de la irrigación de la región, de su actividad metabólica,
je de ionización de un determinado anestésico local presente en del pH de la zona (que influye sobre el grado de ionización del
forma básica, no ionizada, cuando se inyecta en un tejido a pH fármaco) y de su temperatura. Además, es importante determi-
7,4, es inversamente proporcional al pKa de ese anestésico lo- nar si la llegada al torrente circulatorio es rápida o lenta, lo que
cal. Por lo tanto, los fármacos con un pKa bajo tendrán un ini- depende de si la inyección se realiza por vía intravascular o
cio de acción rápido, mientras que en aquellos de pKa mayor, el extravascular, de la irrigación de la región infiltrada, de la masa
comienzo de acción será más retardado. total del AL utilizada, etc.
Otro factor que influye en la latencia es la concentración del El grado de absorción de los anestésicos locales se realiza en
anestésico local utilizado, por lo que fármacos con baja toxici- forma decreciente según sea la estructura anatómica donde se
dad que pueden utilizarse en concentraciones elevadas, como la deposita de acuerdo con la siguiente lista: tráquea, nervios in-
2-cloroprocaína, tienen un comienzo de acción más rápido que tercostales, espacio caudal, espacio epidural, plexo braquial,
el que se pudiera esperar por su pKa de 9. nervios periféricos distales y tejido celular subcutáneo.
Relación entre el pKa de los AL y el pH del tejido
en el cual se inyectan MODIFICACIÓN DEL COMIENZO DE ACCIÓN
Cuando el pKa es igual al pH, la mitad de las moléculas está en DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
su forma ionizada y la otra mitad en su forma base; el pH alte- De acuerdo con lo explicado, se han utilizado diversas técnicas
ra la proporción de la forma base (penetrable) en relación con para facilitar el inicio de acción de los anestésicos locales. Casi
la fracción cargada (activa). A menor pH del medio respecto del todas se basan en las características fisicoquímicas de los fárma-
pKa del anestésico, aumenta su fracción cargada, lo que lo hace cos. Por ejemplo, las sustancias de tamaño molecular más peque-
menos penetrable y, por ende, menos activo. ño, como la lidocaína o la mepivacaína, tendrán un período de
Así, las variaciones de pH tisular modifican la fracción no io- latencia menor que las de gran tamaño, como la bupivacaína o
nizada, que es la capaz de atravesar las membranas celulares y la ropivacaína. Los agentes más liposolubles pueden requerir
modificar la eficacia del fármaco. mayor tiempo para llegar al nervio, como ocurre con la bupiva-
La proximidad del AL a la fibra nerviosa por bloquear tiene caína, ya que ella permite una mayor unión a los tejidos que ro-
una gran importancia no solo en la velocidad con que se pro- dean al nervio. La relación pKa del fármaco con el pH del tejido
duce el bloqueo, sino también en su intensidad. La irrigación produce una mayor o menor fracción de base no ionizada del
del tejido tiene, sin duda, también gran importancia, ya que, a anestésico en condiciones de difundirse hacia el nervio, etc.
mayor irrigación, mayor velocidad de absorción. El AL es capta- Como vimos, el inicio de acción de los anestésicos locales
do más rápidamente por la estructura nerviosa, pero también es está condicionado por el pKa de cada fármaco y el pH del me-

dio donde se inyecta. El ajuste del pH es una técnica antigua de inyección. El riesgo de inyección intravascular de anestésicos
para disminuir el tiempo de latencia del AL y puede lograr una locales está presente en la mayoría de las técnicas de anestesia-
reducción de un 50% de este. El aumento de la forma libre del analgesia regional, y la severidad de las reacciones tóxicas de-
fármaco mediante la elevación del pH está limitado por la solu- pende de la velocidad de inyección y de la potencia e isomería
bilidad de esa forma en la solución. Cada fármaco tiene un pH de los anestésicos locales, así como de la dosis total administra-
al cual la solución está saturada, es decir, la forma libre de fár- da y del estado físico del paciente.
maco es máxima. A valores más altos de pH, lo único que se lo- Además de la toxicidad sistémica, algunos datos clínicos y de
gra es que el fármaco se precipite en la solución y, por lo tanto, laboratorio confirman que existe una toxicidad local de los
pierda sus propiedades. anestésicos locales que se pone de manifiesto en los tejidos don-
La estabilidad de la epinefrina en solución depende del pH de se los inyecta, de manera primordial en las fibras musculares
de esta. La adición de epinefrina eleva el tiempo de acción, por- y en el tejido nervioso del neuroeje.
que las soluciones que la contienen tienen un pH bajo (cerca- La ventana terapéutica de los AL es muy estrecha, lo que fa-
no a 3) para evitar su oxidación. Como consecuencia de la va- cilita sus efectos tóxicos cuando se rebasan las dosis máximas
soconstricción local que provoca, el fármaco permanece más aconsejadas y, en ocasiones, cuando las concentraciones plas-
tiempo en el lugar donde se lo inyecta. Pero el descenso del pH máticas se elevan súbitamente, como es el caso de las inyeccio-
del medio crea condiciones desfavorables para la absorción de nes intravasculares accidentales o la absorción inesperadamen-
la solución de AL y muchos autores proponen agregarle epine- te rápida del anestésico. En 2004, Rosenberg revisó las dosis
frina antes de emplearla. recomendadas de acuerdo con el tipo de bloqueo nervioso, de
La combinación de fármacos con distintos tiempos de la- las variantes farmacocinéticas de los individuos y, desde lue-
tencia y potencia es también una posibilidad atractiva, aunque go, de las características o propiedades de cada fármaco en es-
hasta ahora no se encontró una mezcla que sea realmente ven- pecial, sin hallar evidencias suficientes para fijar las dosis
tajosa. Incluso hay asociaciones que son negativas, como cloro- máximas.
procaína con bupivacaína, que produce un bloqueo de menor Estas fueron fijadas por extrapolación de estudios en anima-
duración. Con lidocaína y bupivacaína el efecto es ligeramente les, por casos anecdóticos de toxicidad y por estudios clínicos
superior. La mezcla de diferentes fármacos puede alterar sus ca- basados en concentraciones plasmáticas con dosis variables. La
racterísticas físicas, entre ellas el pH, lo que hace variar alguna clínica señala que se debe considerar el tipo de bloqueo, con va-
de sus condiciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. soconstrictor o sin él, el tipo y las condiciones del paciente, las
La adición de adrenalina 1:200.000 a ropivacaína al 0,5% y dosis utilizadas y los factores farmacocinéticos de cada anesté-
bupivacaína al 0,5% no reduce el tiempo de latencia para la sico local.
analgesia, anestesia o el bloqueo motor, ni prolonga la duración A nivel local, los AL pueden ocasionar edema, inflamación,
del bloqueo sensorial o motor. La adición de adrenalina tampo- abscesos (siempre se debe procurar una rigurosa asepsia, tanto
co modificó las propiedades farmacocinéticas de la ropivacaína, en la técnica como en las soluciones anestésicas), isquemia
obteniéndose concentraciones plasmáticas similares en ambos (debe prestarse mucha atención al uso concomitante de vaso-
grupos, pero sí las de lidocaína y mepivacaína. constrictores) y hematomas, potencialmente peligrosos según 259
su localización (hay que valorar siempre las condiciones de la
coagulación del paciente).
RECUPERACIÓN Puede producirse también una lesión nerviosa motivada por
Durante la recuperación del bloqueo se invierte el gradiente de una causa mecánica (lesión directa de la fibra nerviosa causada
difusión. El centro del nervio contiene una cantidad de medica- por la aguja o por compresión de dichas fibras debido a la in-
mento superior a la de la capa externa, ya que, por estar en con- yección intraneural del AL), o bien relacionada con las caracte-
tacto con el líquido intersticial, pierde fármaco con mayor faci- rísticas fisicoquímicas del AL, o debida simplemente al contac-
lidad. La sensibilidad normal comienza a recuperarse en la parte to directo del anestésico local con la fibra nerviosa cuyo
proximal del sector bloqueado. La difusión desde el nervio y la mecanismo de lesión se desconoce, y las explicaciones son ex-
absorción por el lecho vascular son los factores más importantes clusivamente especulativas. De hecho, numerosos trabajos que
en el cese del efecto anestésico. Tampoco el aumento de la con- estudiaron la cuestión para tratar de descubrir si este efecto era
centración prolonga demasiado la duración del efecto y es más consecuencia o no de una acción neurotóxica directa de los
importante la liposolubilidad del fármaco para lograrla. anestésicos locales llegaron a resultados divergentes. Julia
Pollock, en una importante investigación retrospectiva, señaló
que la incidencia de trastornos neurológicos posteriores a la
TOXICIDAD anestesia subaracnoidea es baja y varía entre el 0,01 y el 0,03%.
Con la aparición de los anestésicos locales del grupo amida de A pesar de esa incidencia aparentemente baja, en la actualidad
larga duración aumentaron los estudios en animales sobre su parece demostrado que la exposición de los nervios a altas con-
toxicidad sistémica. Los experimentos sobre la toxicidad de los centraciones de un anestésico local produce distintos grados de
AL se realizan en diferentes especies animales y sus resultados alteración de su estructura y de su función, capaces de originar
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suelen extrapolarse a los seres humanos. Debido a la naturale- síntomas neurológicos transitorios o persistentes.
za compleja de la respuesta humana a la intoxicación por anes- Los síntomas de toxicidad sistémica de los AL son el resulta-
tésicos locales, la tarea de diseñar y de interpretar estudios en do de una estimulación del SNC y de una depresión del apara-
animales vivos, en nervios aislados o en líneas de células ner- to cardiovascular. Habitualmente guardan relación con la dosis
viosas es compleja y de difícil extrapolación a la práctica clíni- utilizada y suelen ser ocasionados por niveles plasmáticos ele-
ca. En realidad, el bloqueo reversible de la conducción nervio- vados del fármaco.
sa es en sí mismo un ejemplo de neurotoxicidad, pero es la A nivel cardiovascular, el sitio principal de acción es el mio-
posibilidad de producir trastornos nerviosos prolongados o per- cardio, donde producen disminución de la excitabilidad eléctri-
manentes la que preocupa especialmente a los investigadores y ca, de la velocidad de conducción y de la fuerza de contracción.
a los clínicos. Los efectos cardiovasculares suelen verse solo después de alcan-
La toxicidad sistémica aguda por anestésicos locales suele ser zar altas concentraciones sistémicas y después de producirse
consecuencia de una inyección intravascular súbita, a menudo efectos en el SNC. Ante esa situación clínica, el organismo res-
inadvertida, o de la absorción masiva del fármaco desde el sitio ponde con taquicardia y vasoconstricción.

Durante el embarazo, los cambios hormonales asociados au- Se cuenta con diversas medidas de fácil aplicación y muy efi-
mentan la sensibilidad de la membrana celular al anestésico, en caces para evitar la toxicidad de los anestésicos locales. Estas son:
especial el SNC y el periférico; la progesterona es la principal
responsable de este hecho, ya que aumenta selectivamente los 1. Seleccionar el anestésico local adecuado a cada situación clí-
efectos depresores de la bupivacaína en la fibra miocárdica. La nica.
disminución de la capacidad buffer del organismo y la capaci- 2. Utilizar siempre la dosis mínima que proporcione una anes-
dad de la unión a las proteínas plasmáticas, que en la embara- tesia satisfactoria, sin sobrepasar en ningún caso la dosis
zada puede estar disminuida un 30%, permiten que haya más máxima permitida.
fármaco libre en el plasma y se produzcan con frecuencia efec- 3. Utilizar un volumen adecuado, con la mínima concentra-
tos tóxicos sistémicos. ción posible.
Algunas situaciones clínicas, como la hipercapnia, la hi- 4. Inyectar en forma lenta la medicación, haciendo aspiracio-
poxemia y la acidosis, asociada con taquicardia, aumentan el nes frecuentes para descartar que se esté realizando una in-
tiempo de unión de la bupivacaína a su receptor cardíaco e in- yección intravenosa.
crementan su toxicidad. Es necesario recordar que los cambios 5. Utilizar un vasoconstrictor siempre que sea posible, omitién-
de pH varían el volumen de distribución de los anestésicos dolo en los pacientes en que esté contraindicado.
locales, ya que la acidosis aumenta la fracción del anestésico lo- 6. Preferir las soluciones isobáricas a las hiperbáricas en el caso
cal no unida a las proteínas plasmáticas. Todas aquellas pato- de anestesias raquídeas.
logías que alteren el volumen de distribución o la excreción de
los anestésicos locales —hipoproteinemia, desnutrición, neu- Toxicidad sistémica aguda
mopatías, anemias, insuficiencia hepática, insuficiencia cardía- Tras la administración intratecal no cabe esperar toxicidad sis-
ca, sepsis, etc.— aumentan la duración y la magnitud de su témica debido a la baja dosis utilizada. La administración de
efecto farmacológico sistémico. Deben tenerse en cuenta algu- una dosis excesiva en el espacio subaracnoideo puede dar lugar
nas interacciones medicamentosas con fármacos que el pacien- a un bloqueo espinal completo o a manifestaciones neurológi-
te toma habitualmente, debido a la mayor posibilidad de incre- cas de las raíces espinales.
mentar la magnitud de los efectos cardíacos por disminución Las reacciones de toxicidad sistémica afectan principalmen-
de su capacidad de compensación. Los bloqueantes de los ca- te al SNC y al sistema cardiovascular. Tales reacciones están pro-
nales del calcio aumentan la duración de los bloqueos; es ma- vocadas por una alta concentración del anestésico local en san-
yor el riesgo de incrementar los efectos del anestésico local so- gre, que puede deberse a inyecciones intravasculares accidentales,
bre la contractilidad miocárdica, en particular de la bupivacaína. sobredosis o una absorción masiva en zonas altamente vascula-
Los inhibidores de la enzima convertidora y los antagonistas de rizadas.
la angiotensina también disminuyen la capacidad de compen-
sación cardiovascular. Los ␤-bloqueantes aumentan el riesgo de Toxicidad sistémica de los anestésicos locales
toxicidad. sobre el sistema nervioso central
260 Las reacciones alérgicas son raras y pueden aparecer como re- La toxicidad sobre el SNC es una respuesta gradual con sínto-
sultado de la hipersensibilidad al anestésico local. Estas reaccio- mas y signos de gravedad creciente. Al comienzo se observan
nes se caracterizan por signos como urticaria, prurito, eritema, síntomas como alteraciones visuales o de audición, entumeci-
angioedema (incluido edema laríngeo), taquicardia, estornu- miento perioral, mareos, ligeros desvanecimientos, hormigueo
dos, náuseas, vómitos, mareos, síncope, sudor excesivo, fiebre y parestesia. Disartria, rigidez muscular y espasmos musculares
elevada y, posiblemente, sintomatología anafilactoide (incluida son más graves y pueden preceder a la aparición de convulsio-
hipotensión severa). nes generalizadas. Estos signos no deben confundirse con un
comportamiento neurótico. Se puede presentar a continuación
FACTORES QUE AUMENTAN LA TOXICIDAD pérdida del conocimiento y convulsiones tipo gran mal de du-
ración variable desde unos segundos a varios minutos. Durante
SISTÉMICA las convulsiones se presentan rápidamente hipoxia e hipercap-
Los factores modifican la toxicidad se enumeran en el cua- nia debido al incremento de la actividad muscular, junto con la
dro 27-1. alteración de la respiración. En los casos graves se puede produ-
cir incluso apnea. La acidosis respiratoria y metabólica aumen-
ta y prolonga los efectos tóxicos de los anestésicos locales.
La recuperación, que ocurre tras la redistribución del princi-
pio activo del SNC y el consiguiente metabolismo y excreción,
Cuadro 27-1 FACTORES QUE MODIFICAN puede ser rápida, salvo que se hayan inyectado grandes cantida-
LA TOXICIDAD des de fármaco.
O Potencia del anestésico local. Toxicidad cardiovascular
O Dosis total y concentración.
La toxicidad cardiovascular constituye una situación más grave.
O Vía de administración. Obviamente, la vía más tóxica será
la intravenosa.
Puede producirse hipotensión, bradicardia, arritmia e incluso
O Velocidad de administración. A mayor velocidad, mayor
paro cardíaco como resultado de concentraciones sistémicas al-
toxicidad. tas de anestésicos locales. En voluntarios, la perfusión intrave-
O Uso de vasoconstrictores. Disminuyen la velocidad de nosa de ropivacaína dio lugar a signos de depresión de la con-
absorción. ductividad y contractilidad miocárdica.
O Velocidad de absorción y difusión. Los efectos tóxicos cardiovasculares están casi siempre prece-
O Interacciones medicamentosas. didos por signos de toxicidad sobre el SNC, a no ser que el pa-
O Variaciones fisiológicas del paciente. Se debe disminuir la ciente reciba un anestésico general o esté fuertemente sedado
dosis en niños y ancianos. con fármacos como benzodiacepinas o barbitúricos.
O Variaciones fisiopatológicas: enfermedades agudas y Entre los anestésicos locales, el más estudiado, por ser el que
crónicas, neuropatías, anemia, insuficiencia renal y hepática. más cuadros clínicos graves ha ocasionado, es la bupivacaína,
cuyos efectos pleiotrópicos pueden explicar su toxicidad:

O Inhibición pronunciada de la apertura de los canales del so- por el European Resuscitation Council (2005) en relación con
dio cardíacos dependientes del voltaje. los distintos tipos de situaciones (taquicardia ventricular sin
O Unión a los canales del sodio con una constante de disocia- pulso, fibrilación ventricular, asistolia, etc.). En este sentido, se
ción 10 veces mayor que la de la lidocaína. propuso la amiodarona y el bromuro de bretilio. En este tipo de
O Acoplamiento excitación-contracción relacionado con el cal- reanimación debe evitarse el uso de ␤-bloqueantes, antagonis-
cio. tas del calcio, lidocaína y propofol.
O Liberación de calcio y sensibilidad al calcio del aparato con- Se han publicado hace poco varios casos de reanimaciones
tráctil. llevadas a cabo con éxito tras intoxicaciones con bupivacaína
O Desplazamiento de los ligandos por los receptores ␤-adre- y ropivacaína con una perfusión de lípidos (Lipiodol®). Exis-
nérgicos. te evidencia proveniente de la investigación en animales que
O Desacople de la fosforilación oxidativa. apoya esta alternativa. El mecanismo parece vincularse a la dis-
O Inhibición del complejo I de la cadena de transporte de elec- minución de la unión tisular al restablecer un equilibrio en la
trones en la respiración y del transporte mitocondrial de áci- fase lipídica plasmática, además de tener efectos metabólicos-
dos grasos. energéticos beneficiosos. El tratamiento consistiría en la admi-
nistración de una dosis inicial de 100 ml al 10% de Intralipid®
El cuadro clínico se caracteriza por excitación del SNC y dis- y luego una infusión de 0,5 ml/kg/min de 2 h. Este protocolo
función cardíaca refractaria con colapso hemodinámico. Existe es orientativo y no hay datos de lesiones ocasionadas por su
una relación entre las concentraciones de anestésicos locales ne- administración, si bien es necesario establecer un índice tera-
cesarias para producir un colapso cardiovascular y las concen- péutico (lesiones cerebrales con infusiones rápidas de lípidos
traciones necesarias para provocar efectos tóxicos en el SNC. en los niños).
Esta relación es significativamente mayor para los agentes me- Si se produce un paro circulatorio, se debe proceder de in-
nos lipofílicos y menos potentes. Así, la relación toxicidad CP/ mediato a la reanimación cardiopulmonar. Son de vital impor-
SNC es de alrededor de 7 para la lidocaína y de 3 para la bupi- tancia la oxigenación y la ventilación óptimas, el mantenimien-
vacaína. Esto puede explicar por qué la toxicidad por bupivacaí- to de la circulación, así como el tratamiento para la acidosis u
na puede aparecer con menos síntomas premonitorios del SNC. otras causas desencadenantes.
Se pueden ver las dosis máximas permisibles en el cuadro 27-2.
Estos valores son orientativos.
PREVENCIÓN DE LA TOXICIDAD
Diversas medidas pueden ayudar al reconocimiento rápido de
TRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD AGUDA las situaciones que predisponen a la toxicidad, sobre todo la
QUE AFECTA AL SISTEMA NERVIOSO «neurotoxicidad» ocasionada por los anestésicos locales admi-
nistrados por vía intratecal. Se describió un caso de síndrome
CENTRAL de la cola de caballo (SCC) o cauda equina después de la admi-
Se debe tener al alcance en todo momento el equipamiento y nistración intratecal de 100 mg de lidocaína. 261
los fármacos necesarios para la monitorización y reanimación Estas medidas comprenden:
de emergencia. Si aparecen signos de toxicidad sistémica aguda
o bloqueo espinal completo, se debe interrumpir de inmediato O Aspiración (con la jeringa): permite identificar si la punta in-
la administración del anestésico local. gresó accidentalmente en el espacio subaracnoideo o intra-
Si se presentan convulsiones, se requiere tratamiento. Este vascular. En el caso de los procedimientos continuos con ca-
consiste en el mantenimiento de la oxigenación y la circulación, téter, la aspiración periódica sirve para controlar si el
así como la eliminación de las convulsiones. implemento no se desplazó de su lugar de colocación.
Se proporcionará oxígeno y ventilación asistida cuando sea O Dosis de prueba y administración de la dosis total en forma
necesario. Se administran por vía intravenosa de 1-3 mg/kg de fraccionada, sobre todo cuando se utiliza AL por vía peridu-
tiopental sódico, que abortará rápidamente las convulsiones. ral: 3 ml de solución de AL en el espacio peridural con epine-
Como alternativa, también puede emplearse una dosis intrave- frina para valorar el bloqueo motor o la absorción intravas-
nosa de 0,1 mg/kg de diazepam, aunque su acción es más len- cular. Es discutible el uso de epinefrina en los pacientes
ta. La succinilcolina interrumpe rápidamente las convulsiones cardiópatas, en quienes reciben tratamiento con ␤-bloquean-
musculares, aunque no actúa sobre su génesis. El paciente re- tes y en las parturientas.
querirá ventilación controlada e intubación traqueal. O Bolos incrementales: suministrar la carga total en pequeñas
El tratamiento de la toxicidad cardiovascular puede ser muy cargas sucesivas.
complejo en las intoxicaciones importantes por bupivacaína, es- O Utilizar dosis máximas adecuadas para cada paciente (v. an-
pecialmente, y por otros anestésicos locales. teriormente).
El tratamiento de las arritmias debe ser intensivo y prolon- O Valorar el AL por utilizar.
gado. Es importante evitar o tratar la acidosis y la hipoxia que Mejorar las técnicas de identificación de los elementos ner-
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O
agravan el cuadro. Se deben utilizar los protocolos establecidos viosos que se van a bloquear durante una anestesia regional
periférica mediante neurolocalización con ecógrafo o neu-
roestimulador.
O Controlar en forma adecuada al paciente.
Cuadro 27-2 DOSIS MÁXIMAS PERMISIBLES
En los bloqueos neuroaxiales, añadir, si es posible, fármacos
O Bupivacaína: 1,5 mg/kg coadyuvantes (opioides, clonidina, neostigmina, etc.) para dis-
O Bupivacaína con epinefrina: 2 mg/kg minuir la dosis total de anestésico local.
O Levobupivacaína: 1,5-2 mg/kg
O Lidocaína: 3 mg/kg
O Lidocaína con epinefrina: 7 mg/kg
TAQUIFILAXIA
O Ropivacaína: 2-3 mg/kg Se denomina taquifilaxia a la necesidad de utilizar una dosis
cada vez mayor de un medicamento para conseguir los mismos

efectos farmacológicos iniciales. Este fenómeno se observa du- pivacaína y la levobupivacaína, a pesar de ser AL de más larga
rante las sucesivas reinyecciones de un fármaco, lo que obliga a duración de efecto. Estos fármacos, por lo menos en teoría, son
aumentar la dosificación y a acortar el intervalo entre dosis su- menos cardiotóxicos y neurotóxicos, y pueden usarse por vía in-
cesivas de su administración. Este efecto parece estar relaciona- tratecal. El concepto de dosis bajas ha revolucionado la raquia-
do con cambios del pH intracelular, aunque también podría nestesia, al facilitar una rápida recuperación. La mezcla de anes-
vincularse a edema perineural y a microhemorragias. Otra ex- tésicos locales con opioides o clonidina ha mejorado la calidad
plicación sería la sensibilización del sistema nervioso central a de la anestesia neuroaxial por vía subaracnoidea, con una anal-
partir de impulsos nociceptivos repetidos. gesia más prolongada, tanto en el intraoperatorio como en el
postoperatorio.
El desarrollo de esta técnica se ha caracterizado por amplias
DESARROLLO CLÍNICO variaciones en su popularidad. Su mayor aceptación actual es el
El bloqueo de los canales del sodio produce bloqueos en la con- resultado de adelantos técnicos en la seguridad de los nuevos
ducción del impulso nervioso que facilitan un aumento del PR, anestésicos locales y en la calidad de las agujas, y la mejor com-
del QRS, bigeminismos, etc. Al aumentar la concentración de prensión sobre la ocurrencia de complicaciones neurológicas re-
anestésicos locales se produce una depresión del automatismo gionales y cómo prevenirlas o eliminarlas.
con bradicardia. Debido a las novedosas agujas espinales, el fantasma de la
La acidosis y la hipoxemia potencian la toxicidad de los anes- cefalea posraquídea es ahora menos probable. Esas agujas de
tésicos locales. Además, se produce un efecto inotrópico negati- diseños especiales, junto con los avances en las características
vo dependiente de la dosis. fisicoquímicas de los anestésicos y fármacos adyuvantes, per-
Entre los anestésicos locales, el más cardiotóxico es la bupi- miten realizar anestesia subaracnoidea en un amplio grupo de
vacaína. Esta toxicidad se debe, en parte, a su forma especial de pacientes sin efectos indeseables o adversos de larga evolución.
unirse al receptor del canal del sodio, que da lugar a una mayor Con una dosis única de anestésicos locales y adyuvantes se lo-
toxicidad, sobre todo taquicardias, arritmias ventriculares ma- gra una anestesia profunda, con óptima analgesia, con blo-
lignas (taquicardia ventricular, torsión de punta, fibrilación ven- queo motor o sin él en la mayoría de los procedimientos am-
tricular). Esta característica se relaciona con la cinética de unión bulatorios quirúrgicos, con nivel de bloqueo sensitivo por
al receptor del anestésico local. Este se une al receptor durante debajo de D6. Los bloqueos neuroaxiales conllevan pérdida de
la sístole y se separa en la diástole. Todos los anestésicos locales la eferencia simpática, analgesia sensorial y compromiso de la
bloquean rápidamente los canales del sodio en la sístole (fast actividad motora, según la dosis, la concentración y el volu-
in). A frecuencias cardíacas fisiológicas, la duración de la diás- men (dosis total) de anestésicos que se van a utilizar. Además
tole es suficiente para que la lidocaína se disocie antes del si- de lo anterior, recientes estudios muestran que la variabilidad
guiente latido (fast out). Sin embargo, los anestésicos locales interindividual en cuanto al volumen de LCR del saco dural
más liposolubles, en especial la bupivacaína, no se disocian rá- (entre L1 y S2), el diámetro de las raíces nerviosas y la ultraes-
pidamente (slow out), lo que da lugar a un cúmulo de canales tructura de las meninges desempeñan un papel importante en
262 del sodio bloqueados. Este cuadro empeora con la taquicardia. la comprensión y el uso seguro de esta técnica.
Se considera que el tiempo de liberación de los receptores de ro- Los nuevos conceptos fisiológicos introducidos permiten
pivacaína y levobupivacaína es intermedio entre el de la lidocaí- el manejo, con un mejor fundamento científico, de condicio-
na y el de la bupivacaína. nes que algunos autores todavía insisten en llamar «compli-
caciones», pero la evidencia y la experiencia llevan a conside-
LOS ANESTÉSICOS LOCALES rarlas como parte de los efectos que sobre la fisiología de
diferentes sistemas orgánicos debería esperarse con el uso
Y SU USO RAQUÍDEO de esta técnica.
La inyección de anestésicos locales en el espacio subaracnoideo Las sustancias utilizadas en anestesia raquídea tienen una ac-
produce anestesia raquídea. La anestesia neuroaxial subaracnoi- ción selectiva sobre el tejido nervioso. Después de la inyección
dea (espinal) ya pasó la prueba del tiempo. En 1898, en una ex- del anestésico en el espacio subaracnoideo ocurre una dilución
periencia en su propia persona, August Bier comprobó los sín- en el LCR antes de alcanzar los sitios efectores en la médula es-
tomas que produce la inyección subaracnoidea de cocaína e pinal y de las raíces lumbosacras; de ahí que la variabilidad in-
inició así lo que hoy es una de las técnicas anestésicas más po- dividual del volumen de LCR en la región lumbar (28 a 80 ml,
pulares y relativamente seguras en anestesiología. Esta técnica mayor en los niños), demostrada por estudios de resonancia
fue rápidamente adoptada en Europa y el resto del mundo. La magnética, desempeñe un papel primario en la velocidad de co-
raquianestesia tiene una historia muy interesante y en ella han mienzo del bloqueo nervioso, la altura sensitiva del dermatoma
influido diversos factores. La modificación en el tipo de agujas bloqueado y la velocidad de regresión de los síntomas sensiti-
utilizadas, la síntesis de nuevos anestésicos locales y la selección vos y motores, así como en las complicaciones neurológicas re-
de los distintos animales de experimentación y de pacientes en gionales. Esos factores pueden explicar cierta discrepancia entre
los que se probó el procedimiento son algunas de las variables observaciones realizadas in vitro con un volumen fijo del dilu-
que determinaron su perfeccionamiento. Su uso en cirugía am- yente en el espacio subaracnoideo lumbosacro y las observacio-
bulatoria es aún muy controvertido. La lidocaína fue el fárma- nes in vivo, en especial las concernientes al efecto de la concen-
co más popular, debido a su fiabilidad, rápido inicio de acción tración en la neurotoxicidad del AL. Existen algunas razones
y pronta recuperación. Sin embargo, algunos datos de neuro- para considerar una reducción de la dosis máxima de lidocaína
toxicidad regional secundarios a la utilización de soluciones de recomendada para anestesia subaracnoidea. En primer lugar, la
lidocaína al 5% hiperbárica por vía intratecal han obligado a relación de la potencia de la lidocaína con respecto a la bupiva-
buscar nuevos fármacos o a elaborar nuevas estrategias para re- caína se aproxima a 1:4; sin embargo, la dosis máxima recomen-
ducir o eliminar el riesgo de su incidencia, como disminuir la dada para anestesia subaracnoidea es de 100 y 20 mg, respecti-
concentración de fármaco administrado por vía subaracnoidea, vamente (ya hemos puesto de manifiesto que la dosis de 20 mg
disminuir su dosis, eliminar la glucosa que la convierte en una de bupivacaína nos parece excesiva y justifica la aparición de
solución hiperbárica, evitar el uso de la epinefrina en la prepa- efectos neurotóxicos, sobre todo cuando se administra por vía
ración de la solución anestésica y el desarrollo de una amplia lí- subaracnoidea). Por otro lado, todos los casos de neurotoxici-
nea de investigación de nuevos anestésicos locales, como la ro- dad de la lidocaína fueron asociados con la administración de

⬎ 75 mg. Por último, la experiencia ha demostrado que 100 mg O El LCR permite que los agentes hidrosolubles tengan una mi-
de lidocaína exceden la dosis necesaria para una adecuada anes- gración rostral por efecto de masa o siguiendo la circulación
tesia subaracnoidea, y existen investigadores que proponen que de este.
60 mg producen un bloqueo anestésico adecuado y fiable, aun- O En cambio, los fármacos liposolubles, como el fentanilo, se
que no parecen reducir el riesgo del síndrome de neuropatía fijan con avidez en los componentes lipídicos de la médula
transitoria. espinal, lo que favorece un tiempo de latencia breve, una cor-
Como ya se dijo, el umbral de bloqueo en las fibras nervio- ta duración de acción y menor migración rostral.
sas depende de su espesor. Las raíces sensitivas son las primeras
en resultar afectadas y, con una adecuada dilución del anestési- Los fármacos tienen un flujo lento dentro del espacio suba-
co, es posible deprimir solo la sensibilidad. Al principio, el pa- racnoideo espinal, lo cual, combinado con un rápido consu-
ciente presenta algunas parestesias, seguidas de sensación de pe- mo por los tejidos intratecales, deriva en grandes gradientes
sadez de los miembros inferiores. Luego se deprimen los del fármaco dentro del espacio intratecal. Estos gradientes re-
distintos tipos de sensibilidad en el orden siguiente: dolor cutá- percuten en las dosis y la seguridad de la inyección subarac-
neo localizado, temperatura, sentido del tacto, y sensibilidad noidea.
muscular, tendinosa y articular. El proceso tiene lugar en un pla- El pH del LCR suele fluctuar entre 7,1 y 7,8, con un valor me-
zo que va de 2 a 8 min, con un promedio de 4 min. dio de 7,4. Algunas soluciones anestésicas tienen un pH bajo y
A continuación se afectan las raíces simpáticas y se producen es probable que se precipiten si el pH del LCR está en los lími-
diversos fenómenos vasomotores. Estos efectos tienen lugar en tes superiores. Por lo común, los medios utilizados para la alca-
unos 5 min, especialmente el aumento de temperatura de la piel lización de una solución anestésica con la finalidad de acelerar
y la vasodilatación periférica. También desaparecen el dolor no el inicio de su acción y aumentar su efecto farmacológico —si
localizado o las sensaciones dolorosas que se transmiten por fi- se agregan en cantidades excesivas— hacen precipitar la base
bras amielínicas. Las raíces motoras son las últimas en afectar- anestésica. Para que la acción sea máxima, el anestésico debe es-
se. Para ello son necesarias concentraciones elevadas de anesté- tar en solución verdadera o coloidal a fin de proporcionar gran
sicos locales. En los miembros, los músculos extensores se superficie libre. Las fibras nerviosas absorben enérgicamente las
paralizan antes que los flexores. La depresión motora llega al partículas con carga positiva.
máximo en un plazo de 3 a 20 min.
Las soluciones hiperbáricas tienden a diseminarse más en el RESUMEN DE LA FARMACOLOGÍA
espacio subaracnoideo que las isobáricas, a menos que el pa-
ciente sea mantenido sentado o en la misma posición durante DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
varios minutos después de la inyección. La cantidad de anesté- MÁS UTILIZADOS
sico local crea un efecto mayor sobre el nivel anestésico logra-
do: con 10-12 mg de bupivacaína hiperbárica se obtiene un ni- Bupivacaína
vel de anestesia de D10, mientras que con 12-20 mg se obtiene Formulado en 1957, es un anestésico local racémico que contie-
un nivel cercano al de D4. La administración continua del anes- ne dos estereoisómeros, L– y D+, este último el de mayor poten- 263
tésico local sigue siendo un factor más importante que la con- cial tóxico. Es un sustituto adecuado de la lidocaína intratecal
centración y el volumen. para procedimientos ambulatorios. El clorhidrato de bupivacaí-
Sin embargo, existen relatos de casos en los que se observa- na hiperbárico al 0,5% (5 mg/ml) y el clorhidrato de bupiva-
ron efectos neurotóxicos de la bupivacaína cuando la dosis ad- caína al 0,75% (7,5 mg/ml) son las presentaciones habituales
ministrada por vía subaracnoidea superó los 7 mg. para uso neuroaxial. Las dosis indicadas por vía subaracnoidea
eran de 15 a 18 mg, pero con ellas se describieron efectos neu-
Destino de los anestésicos inyectados rotóxicos, cuyo mecanismo aún no está desvelado. Este hecho ha
por vía raquídea sido la causa de que muchos autores propusieran la utilización
El espacio subaracnoideo no es farmacocinéticamente homogé- de lo que se ha dado en denominar «minidosis» de bupivacaína
neo; tiene un flujo lento en el LCR, el cual se combina con un al 0,5% en solución isobárica, a la cual se agregan diferentes do-
rápido consumo de los tejidos intratecales y peritecales, lo que sis de fentanilo para prolongar o intensificar el bloqueo regio-
interfiere en la dosis, los resultados terapéuticos y los efectos se- nal. Esta práctica lo hace uno de los procedimientos de elección
cundarios producidos por los bloqueos. Las raíces nerviosas ab- en cirugía ambulatoria. En anestesia subaracnoidea es posible la
sorben con prontitud los anestésicos. Por lo general, la concen- adición de opiáceos a los anestésicos locales, una práctica enca-
tración de estos en el LCR disminuye rápidamente después de minada a reducir la dosis de anestésico local, con lo que se dis-
la inyección debido a cuatro factores: minuye la incidencia de complicaciones neurotóxicas y se mejo-
ra el bloqueo sensitivo debido al efecto sinérgico de ambos
O Dilución. fármacos. Ben David et al. sugieren dosis de 4 mg de bupivacaí-
O Difusión. na con 20 ␮g de fentanilo para utilizar en la cirugía de reempla-
Absorción por las vellosidades aracnoideas y directamente zo de cadera, que provocan menos efectos adversos a nivel he-
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O
por el lecho vascular del parénquima nervioso. modinámico que la dosis de 10 mg de bupivacaína sola.
O Fijación. Con una anestesia satisfactoria, el bloqueo motor es breve y
no afecta a la recuperación.
Cuando un fármaco se inyecta directamente en el espacio La inyección intratecal de 9,7 mg de bupivacaína isobárica ac-
subaracnoideo espinal, su distribución es muy diferente de si se túa unos 5 min antes que la forma hiperbárica, aunque a los
inyecta en el espacio epidural. Esta distribución se ve afectada 15 min con ambas se observa el mismo nivel sensitivo y semejan-
por cuatro componentes anatómicos: te intensidad de bloqueo motor, características que son similares
cuando se inyectan 15 mg de este AL sin el agregado de opiáceos.
O Para obtener el efecto anestésico no es necesario que el fár- En cambio, la mezcla de minidosis de bupivacaína con fentanilo
maco atraviese la duramadre en dirección a la médula espi- es una de las técnicas de elección en cirugía ambulatoria.
nal. Como sucede con todos los AL utilizados por vía neuroaxial,
O El espacio subaracnoideo no tiene un plexo venoso tan im- la formulación de bupivacaína de uso peridural no debe admi-
portante como el espacio epidural. nistrarse en el espacio subaracnoideo, pues, en algunos países,

contiene metilparabeno, el cual ocasiona efectos neurotóxicos noso central (p ⬍ 0,001, d = 4,9) a los 10 min en comparación
y puede causar reacciones alérgicas. con la epinefrina. El tratamiento con epinefrina causó mayor ni-
Cabe recordar que los estudios de cardiotoxicidad de los vel de lactato (p ⬍ 0,01, d = 1,48) y persistente ectopia ventricu-
anestésicos amídicos realizados en corazones de mamífero in- lar en todos los animales, y edema pulmonar en cinco de las sie-
tactos, aislados in vitro, demuestran que los anestésicos locales te ratas, sumado a hipoxemia y acidosis mixta respiratoria y
altamente liposolubles, con una gran capacidad de unión a las metabólica durante 10 min.
proteínas, son mucho más cardiotóxicos que los anestésicos lo- Como se mencionó al principio de este comentario, hay va-
cales menos liposolubles. rios estudios clínicos efectuados en seres humanos en los cua-
Por esta razón, la bupivacaína tiene un efecto depresor im- les el empleo de lípidos produjo excelentes resultados en el tra-
portante en la conducción eléctrica en el corazón, sobre todo en tamiento de la cardiotoxicidad causada por la bupivacaína. El
los canales del sodio dependientes del voltaje que suelen gober- informe de Weinberg et al. es el primero que compara el efecto
nar la despolarización rápida inicial (fase 0) de los miocitos. Las de la epinefrina frente al de los lípidos en ese contexto. Por lo
formas S (–) son menos cardiotóxicas que las formas R (+) de tanto, es difícil extrapolar de forma definitiva estos resultados
la forma racémica de uso habitual. Los efectos cardiotrópicos obtenidos en animales a los seres humanos.
de la bupivacaína favorecen las arritmias por reentrada. Las conclusiones a las que llega el autor obligan a tener siem-
pre disponible en el quirófano una solución de lípidos para tra-
Protocolos de reanimación con lípidos tar a los pacientes que presentan cardiotoxicidad causada por la
bupivacaína.
o con epinefrina en un modelo murino
para sobredosis de bupivacaína Mepivacaína
El problema de la cardiotoxicidad provocada por la bupivacaí- La mepivacaína es un fármaco tipo amida, con propiedades si-
na reside en que es difícil obtener buenos resultados en su tra- milares a la lidocaína. Se utiliza por vía intratecal desde 1960.
tamiento, ya que penetra fácilmente en los canales del sodio de Tiene un tiempo de inicio de acción breve, con duración inter-
las fibras de Purkinje y, a pesar del tratamiento convencional, es media y baja toxicidad, y un rápido metabolismo hepático. Se
difícil hacer salir esta molécula de esos canales (entrada rápida excreta a nivel renal. Cerca del 16% de anestésico se elimina con
y fácil, salida lenta y difícil), lo que conlleva la aparición de la orina y todo el anestésico se elimina en 10 h. Su pH es de 6,1,
arritmias malignas y paro cardíaco. En el caso de la embaraza- y su pKa, de 7,6.
da, esta situación se magnifica porque la bupivacaína tiene me- Sus características clínicas son similares a las de la lidocaína,
nor unión a las proteínas plasmáticas, lo cual produce mayor con una potencia aproximada de 1,3:1, y se presenta como una
número de bupivacaína libre disponible. Además, estas pacien- alternativa para su uso en anestesia subaracnoidea. La dosis de
tes son más sensibles a sus efectos secundarios indeseables. 30 mg de una solución isobárica produce anestesia satisfactoria
La epinefrina se ha recomendado durante mucho tiempo en el 72% de los pacientes. En cambio, en dosis de 45 mg en so-
como la primera línea de tratamiento para la cardiotoxicidad lución isobárica al 1,5% administrada por vía subaracnoidea,
264 de los anestésicos locales en general, por su efecto ␣-agonista provee una adecuada anestesia en el 100% de los casos para las
que incrementa la presión diastólica y la perfusión coronaria, operaciones de la rodilla en pacientes ambulatorios (bloqueo
y su efecto cronotrópico e inotrópico positivo. Sin embargo, en sensitivo de 182 ± 38 min y bloqueo motor de 142 ± 37 min).
ocasiones, los resultados obtenidos con su empleo en el trata- Produce una menor incidencia del síndrome de irritación tran-
miento de la cardiotoxicidad por bupivacaína son negativos, sitoria de las raíces posteriores, que con la lidocaína puede lle-
por lo que se recomendó como una medida heroica utilizar esta gar hasta un 30% de los casos. Se describió un caso mortal en
catecolamina en dosis tres veces mayores que las que se admi- una anestesia subaracnoidea total después del intento de reali-
nistran en el tratamiento del paro cardíaco, lo cual causó ede- zar una anestesia peridural con mepivacaína.
ma agudo pulmonar en algunos pacientes. También se reco- Provoca una leve y benigna vasoconstricción que permite re-
mendó el uso de bretilio. A pesar de ello, los resultados en la ducir los niveles del anestésico o eliminar el uso de vasocons-
reanimación cardiopulmonar fueron negativos en un número trictores. Se une a las proteínas de la membrana en un 75%, lo
importante de casos. que determina una razonable duración de acción; junto con la
En caso de paro cardíaco inducido por anestésico local, el trata- lidocaína, se considera un anestésico de efecto intermedio, con
miento primario es la reanimación cardiopulmonar. Se han agrega- un rango de duración entre 30 y 120 min. El inicio de su acción
do las soluciones lipídicas al 20% al espectro de drogas que se es muy similar al de la lidocaína, y su duración es un poco más
utilizan en el esquema de tratamiento de esta complicación. prolongada, el 20% sin un vasoconstrictor agregado. La mepi-
En el estudio efectuado por Weinberg et al. en un grupo de vacaína no es eficaz como anestésico tópico y no tiene una ac-
ratas, se les administró bupivacaína en dosis de 20 mg/kg por ción vasodilatadora marcada cuando se infiltra. En altas concen-
vía intravenosa con el objetivo de causarles asistolia. Para el tra- traciones séricas produce vasoconstricción uterina y disminuye
tamiento de este fenómeno se dividieron los animales en tres el flujo sanguíneo uterino. Es más tóxica para el neonato. La es-
grupos asignados a la administración intravenosa de: a) solu- tructura amida no es catabolizada por las esterasas plasmáticas,
ción salina, 5 ml/kg en bolo seguido de una infusión continua y su metabolismo es principalmente hepático por las enzimas
de 0,5 ml · kg–1 · min–1; b) lípidos 30% Intralipid® (Fresenius microsómicas.
Kabi, Uppsala, Suiza), 5 ml/kg en bolo y luego en infusión con- La incidencia de síntomas neurológicos transitorios es ma-
tinua de 0,5 ml · kg–1 · min–1, y c) epinefrina, 30 ␮g/kg en bolo yor que con otras amidas.
en 0,2 ml de agua estéril.
Los resultados mostraron una mayor incidencia de recupe- Levobupivacaína
ración en los animales que recibieron lípidos, en comparación No se han hallado referencias sobre el síndrome de cauda
con los que recibieron epinefrina y solución fisiológica. En el equina.
grupo de epinefrina, cinco animales presentaron edema pul- Es un enantiómero S (–) puro de bupivacaína. Los enantió-
monar. meros tienen propiedades físicas idénticas, exceptuando la di-
La infusión de lípidos produjo un mejor producto pulso-pre- rección de rotación del plano de la luz polarizada. Se podrían
sión (p ⬍ 0,001, d = 3,84), pH (p ⬍ 0,01, d = 3,78), tensión ar- predecir sus ventajas frente a la bupivacaína por conocerse la
terial de oxígeno (p ⬍ 0,05, d = 2,8) y saturación de oxígeno ve- toxicidad de las formas S (–) con respecto a las mezclas racémi-

cas. Se trata de un levoisómero de larga duración de acción, con con las formas R (+), mientras que la toxicidad mínima corres-
un perfil clínico semejante al de la mezcla racémica de la bupi- ponde a las formas S (–), y las mezclas racémicas quedan en un
vacaína, pero con menor espectro de toxicidad. La dosis letal de punto intermedio.
levobupivacaína intravenosa es 1,3 a 1,6 veces mayor que la En voluntarios sanos se encontró que tiene dos tercios de la
de la bupivacaína racémica, y ambas tienen una equipotencia potencia de la bupivacaína, con mayor incidencia de efectos co-
anestésica por la vía neuroaxial. En efecto, la levobupivacaína laterales, en particular el dolor lumbar bajo, aunque la posibi-
tendría un menor potencial arritmógeno y un menor efecto ino- lidad de síndrome de irritación transitoria de las raíces posterio-
trópico negativo sobre el músculo cardíaco, además de ocasio- res es del 0 al 1%. Otros autores encontraron que 15 mg de
nar menor acción depresora sobre el SNC. Su eficacia y la cali- ropivacaína intratecal producen un bloqueo motor y efectos he-
dad de la anestesia lograda tras la administración epidural en modinámicos similares a 10 mg de bupivacaína, pero con anes-
cirugía y obstetricia son muy semejantes a las de la bupivacaí- tesia menos potente.
na. La levobupivacaína y la ropivacaína son homólogas; solo se La ropivacaína, la bupivacaína, la levobupivacaína y la me-
diferencian en el número de carbonos de su estructura. Se com- pivacaína son alternativas seguras a la lidocaína al 5% subarac-
portan en forma farmacológica semejante, aunque a la ropiva- noidea, con ajuste de las dosis según el paciente y el tipo de ci-
caína se le atribuye un bloqueo motor de menor duración. Para rugía.
su uso por vía subaracnoidea, la levobupivacaína ha sido apro- La concentración plasmática de ropivacaína depende de la
bada solo en Europa. Se ha utilizado la l-bupivacaína intratecal dosis, la vía de administración y la vascularización del lugar de
al 0,75% en dosis de 10 a 15 mg para: cesárea, liposucción, her- la inyección. La ropivacaína sigue una cinética lineal, y la Cmáx
nioplastia inguinal, colpoperineorrafia, prótesis total de cadera, es proporcional a la dosis.
histerectomías y cirugía ortopédica de los miembros inferiores; En los adultos muestra una absorción completa y bifásica
se observó una rápida instalación del bloqueo motor, mientras desde el espacio peridural con vidas medias de las dos fases de
que el bloqueo sensitivo se instaló lentamente y con una exten- 14 min y 4 h. La absorción lenta es el factor limitante en su eli-
sión impredecible. Ha mostrado una duración de acción más minación y explica por qué la semivida de eliminación aparen-
prolongada que la bupivacaína, y es probable que el S-enantió- te es superior después de la administración peridural que tras la
mero sea menos vasodilatador que la mezcla racémica. Con la administración intravenosa.
inyección subaracnoidea de 15 mg de l-bupivacaína al 0,5% por Presenta un índice aproximado de extracción hepática inter-
vía lumbar en 20 pacientes sometidos a cirugía de los miembros media de 0,4. A nivel plasmático se une mayoritariamente a la
inferiores, se logró una anestesia quirúrgica satisfactoria en ␣1-glucoproteína ácida con una fracción libre del 6%.
18 casos, con un tiempo medio de inicio de 2 min y una dura- Se observó un incremento en las concentraciones plasmáti-
ción media de 388 min. El bloqueo motor completo se obtuvo cas totales durante la perfusión peridural continua, relacionado
a los 5 min y duró 266 min. con un aumento postoperatorio de la ␣1-glucoproteína ácida.
Las reacciones adversas a la levobupivacaína son las asocia- Es menos soluble que la bupivacaína, y es la menos tóxica de
das con otros anestésicos de tipo amida. La causa principal de la familia PPX, con un acentuado bloqueo diferencial. Múltiples
estas reacciones suele relacionarse con altas concentraciones del investigaciones clínicas prueban su eficacia y seguridad cuando 265
fármaco en plasma, con un nivel de bloqueo sensitivo alcanza- se inyecta en el espacio subaracnoideo. En algunos países euro-
do como resultado de una dosis excesiva durante su uso intra- peos está aprobada para uso intratecal. Es liposoluble, con dos
tecal, con la inyección intravascular accidental o con la lenta de- tercios de la potencia de la bupivacaína, lo cual en teoría favo-
gradación metabólica del fármaco. Los sistemas afectados rece la recuperación y la hace elegible en cirugía ambulatoria.
pueden incluir el SNC, el cardiovascular y el respiratorio. No obstante, algunos estudios mostraron que, en dosis equipo-
tentes con la bupivacaína, el período de recuperación es similar
Ropivacaína con ambos fármacos.
Fue identificada como anestésico local en 1957 dentro del gru- En voluntarios sanos se encontró que tiene la mitad de la po-
po químico de las PPX e introducida en la clínica para uso pe- tencia de la bupivacaína, con mayor incidencia de efectos cola-
ridural y locorregional. Es el primer anestésico local levoisomé- terales, en particular el dolor lumbar bajo, aunque la posibili-
rico que se comercializó. Es menos soluble que la bupivacaína dad de irritación transitoria de las raíces posteriores (ITRP) es
y el menos tóxico de esta familia de fármacos, con un acentua- del 0-1%. Otros estudios hallaron que 15 mg de ropivacaína in-
do bloqueo diferencial. Múltiples investigaciones clínicas pro- tratecal produjeron bloqueo motor y efectos hemodinámicos si-
baron su eficacia y seguridad cuando se inyecta en el espacio milares a 10 mg de bupivacaína, pero con anestesia menos po-
subaracnoideo; en algunos países europeos está aprobada para tente. En este estudio no se registró dolor lumbar. La
uso intratecal. Es liposoluble, con dos tercios de la potencia de ropivacaína al 0,5% hiperbárica 15 mg fue superior a la bupiva-
la bupivacaína, por lo que teóricamente favorece una mejor re- caína al 0,5% hiperbárica 15 mg en pacientes ambulatorios con
cuperación, haciéndola elegible para cirugía ambulatoria. No cirugía de abdomen bajo. La duración del bloqueo motor (68,9 ±
obstante, algunos estudios demostraron que en dosis equipo- 22,9 min) y sensitivo (127 ± 24,3 min) fue significativamente
tentes con la bupivacaína, el período de recuperación es similar menor que con bupivacaína (133,3 ± 29,4 y 174,9 ± 25,5 min,
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con ambos fármacos. respectivamente). Los enfermos tratados con ropivacaína estu-
La introducción de la ropivacaína en el arsenal anestesioló- vieron más cardioestables (hipotensión del 0% frente al 17,7%
gico fue una novedad que aportó nuevas posibilidades terapéu- o bradicardia del 4,4% frente al 8,8%). Varios estudios demos-
ticas. La ropivacaína es un anestésico local de larga duración. Su traron su utilidad en la artroscopia ambulatoria. Gautier et al.
estructura molecular está relacionada con la de la bupivacaína encontraron que 12 mg de ropivacaína intratecal son equivalen-
y la mepivacaína, pero la novedad reside en su presentación tes a 8 mg de bupivacaína, sin que hubiera beneficios adiciona-
como enantiómero S (–) puro, en tanto que aquellas son mez- les en los enfermos ambulatorios sometidos a artroscopia de ro-
clas 1:1 de los isómeros R (+) y S (–). dilla. Cuando se asocia con clonidina (ropivacaína, 8 mg, más
La ventaja de las formas S (–) respecto de las formas R (+) y clonidina, 15 ␮g), produce un bloqueo sensitivo de corta dura-
las mezclas racémicas es su menor toxicidad. ción, suficiente para artroscopias ambulatorias, hecho que fue
Existen investigaciones recientes centradas en la cardiotoxi- corroborado por otros autores. Tanto la ropivacaína como la le-
cidad diferencial de los estereoisómeros de la bupivacaína; en vobupivacaína no se expenden adicionados de glucosa, por lo
todas ellas se encontró una toxicidad cardíaca máxima asociada que se deben agregar 90 mg de dextrosa (0,18 ml dextrosa al

50%) por mililitros de AL para obtener una baricidad del 7,5%. fias. Los resultados señalan que con dosis de 15-20 mg de same-
La mezcla racémica de bupivacaína intratecal existe hiperbárica ridina espinal se consigue una anestesia similar a la obtenida
al 5 y 7,5%. Las soluciones hiperbáricas de anestésicos locales con 100 mg de lidocaína, pero aporta una analgesia residual que
se difunden en el LCR en forma más uniforme que las solucio- reduce la necesidad de morfina postoperatoria en las 4 h si-
nes isobáricas o hipobáricas, ya que esta difusión depende más guientes a la intervención. Otros estudios de investigación de las
de su baricidad que de otros factores que modulan la difusión características de la anestesia espinal por sameridina en cirugía
intratecal de anestésicos locales isobáricos, como el volumen de ortopédica indican que con dosis de 15-25 mg se consigue una
LCR. buena calidad de anestesia quirúrgica y un bloqueo motor más
La difusión cefálica se puede modificar mediante la posición profundo en dosis mayores, sin prolongarse nunca más allá del
del enfermo dentro de los primeros 20 min después de inyecta- bloqueo sensitivo y con ausencia de alteraciones electrocardio-
do el anestésico hiperbárico. Una vez que se alcanza el nivel gráficas y respiratorias.
máximo de anestesia raquídea, es posible ganar un par de seg- Aunque es aún muy pronto para extraer conclusiones defini-
mentos con la inyección intravenosa de clonidina en dosis de tivas, parece que el principal interés clínico de la sameridina se
3 ␮g/kg. Cuando se trata de procedimientos breves, es recomen- centrará en la investigación de su componente opioide con re-
dable disminuir las dosis de cualquiera de estos tres AL. Por lación al alivio del dolor postoperatorio.
ejemplo, si la cirugía tendrá una duración de 1 h, se puede in-
yectar entre 8 y 12,5 mg de ropivacaína, o entre 5 y 10 mg de le-
vobupivacaína o bupivacaína racémica. Hipotéticamente es po- ANESTÉSICOS LOCALES LIPOSÓMICOS
sible disminuir las dosis de estos tres fármacos a 5 mg, Una limitación importante de los anestésicos locales empleados
añadiendo algún coadyuvante, como 45 a 75 ␮g de clonidina, en las técnicas locorregionales es su duración relativamente bre-
o 12,5 a 25 ␮g de fentanilo. Esta combinación disminuirá la in- ve en comparación con la del dolor. Este se instaura una vez des-
cidencia de bloqueo motor y podría prolongar la duración del aparecido el bloqueo, lo que provoca el malestar del paciente y
AL, sin el riesgo de efectos neurotóxicos. obliga a repetir la inyección del anestésico o a recurrir a otros
métodos de tratamiento.
Cloroprocaína Además de la manipulación de la estructura molecular de los
No se describieron casos de SCC sin el uso de conservantes. anestésicos locales, existen otras técnicas que buscan prolongar
Según Whizar Lugo et al., de Tijuana, México, la 2-cloropro- la duración de su efecto. Una de ellas es la inclusión de los anes-
caína, un AL de acción corta que está siendo introducido en el tésicos dentro de liposomas.
mercado nuevamente, podría utilizarse por vía subaracnoidea Los liposomas son formas farmacéuticas pertenecientes a los
para sustituir a la lidocaína, en especial en cirugía ambulatoria. denominados «vectores de segunda generación». Son vesículas
Ambas pertenecen al grupo éster, son derivados del ácido pa- submicroscópicas formadas por un núcleo acuoso central ro-
raaminobenzoico, con elevado pKa (9,3 y 7,7 respectivamente) deado de una o varias capas bimoleculares de fosfolípidos. Esta
y pobre solubilidad grasa (coeficiente de partición 9 y 43 res- estructura compartimental permite que durante el proceso de
266 pectivamente). La 2-cloroprocaína es metabolizada con rapidez elaboración los liposomas puedan incorporar diversos princi-
por las colinesterasas plasmáticas, lo cual limita su toxicidad sis- pios activos, tanto hidrosolubles como liposolubles. Si se em-
témica. Tienen rápido inicio de acción y su duración es corta. plean como vectores de distintos fármacos, se ha conseguido re-
Las preparaciones antiguas contenían metilparabeno y metabi- ducir la toxicidad de algunos de ellos, protegerlos frente a la
sulfito, y se cree que este hecho favorecía la neurotoxicidad degradación enzimática o química en el organismo, o prolon-
cuando se ponía en contacto con una raíz nerviosa. Ahora exis- gar el mantenimiento de niveles eficaces del fármaco en el lugar
te renovado interés por el producto, ya que en su preparación de acción.
no se incluye ningún conservador. Kouri y Kopacz estudiaron su En un editorial publicado por Duncan et al. y Taniguchi et
acción por vía subaracnoidea en voluntarios sanos, que recibie- al. se revisan los trabajos de diversos equipos de investigación
ron 40 mg de lidocaína al 2% o 40 mg de cloroprocaína al 2% durante la pasada década, centrados en el estudio de la inclu-
sin conservador. sión en liposomas de distintos anestésicos locales, en especial
lidocaína y bupivacaína. Como ni el método de elaboración de
Sameridina las vesículas, que afecta a la liberación del anestésico local, ni la
La sameridina es un nuevo compuesto sintetizado por la indus- elección de animales de experimentación son uniformes entre
tria farmacéutica. los grupos, resulta difícil sacar conclusiones definitivas. No obs-
Su característica principal es que reúne propiedades de anes- tante, parece ser que las preparaciones liposómicas de lidocaína
tésico local y acción analgésica (es agonista parcial de los recep- y bupivacaína liberan lentamente el anestésico local, al funcio-
tores opioides mu) cuando se administra por vía neuroaxial. nar las capas lipídicas como una barrera frente a su difusión des-
Puesto que en el bloqueo raquídeo suele utilizarse una combi- de el lisosoma. Aunque el estudio de la actividad del bloqueo
nación de anestésicos locales y opiáceos para cubrir el espectro nervioso con estas preparaciones tampoco ha sido muy cuida-
del dolor somático y visceral, la sameridina ofrecería la venta- doso, la duración del bloqueo motor parece ser mayor con las
ja de tener ambas propiedades en la misma molécula. formas liposómicas del anestésico local. Los estudios toxicoló-
Los estudios toxicológicos de la sameridina en ratas demos- gicos apuntan a que los liposomas también reducen la toxici-
traron la ausencia de neurotoxicidad tras su administración dad sistémica de los anestésicos locales en animales de experi-
intradural. También se realizaron estudios que compararon los mentación.
efectos de la administración intravenosa de sameridina o mor- La preocupación teórica acerca de una liberación excesiva-
fina sobre la ventilación. Estos estudios muestran que la depre- mente lenta del agente anestésico para cubrir los objetivos del
sión respiratoria por la sameridina está en relación directa con bloqueo podría superarse combinando las formas liposómicas
sus niveles plasmáticos, y que la dosis clínica de sameridina con formas en solución, para mantener los niveles adecuados
(0,15 mg/kg) no tiene efectos significativos sobre la ventilación. en todo momento.
Entre los estudios que buscan demostrar la eficacia y las ven- Los estudios en seres humanos fueron escasos y poco con-
tajas de la sameridina encontramos algunos que comparan, por cluyentes. Lo cierto es que la bupivacaína liposómica, por ejem-
ejemplo, los efectos de un rango de dosis de sameridina intra- plo, podría ofrecer muchas características deseables (mayor du-
tecal con una dosis fija de lidocaína intratecal para herniorra- ración de acción, menor bloqueo motor, menor toxicidad

sistémica). En el ámbito del tratamiento del dolor crónico ya se Feldman HS, Covino BG. Comparative motor-blocking effects of bupivacaine and
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rosos y se obtuvo una analgesia más prolongada con respecto a Gerancher J. Cauda equina syndrome following a single spinal Administration os
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cualquier caso, los beneficios de las formas liposómicas de los 1997; 87: 687-9.
anestésicos locales no podrán ser confirmados en tanto no se Geze S. Comparison of Local Anesthetic Mixtures with Tramadol or Fentanyl for
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importante determinar las relaciones entre las propiedades fisi- anesthesia: development of a simple algorithm. Arch Orthop Trauma Surg
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