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Jyhui

El documento es una ficha de sintomatología de COVID-19 para el regreso a la presencialidad en la Universidad San Martín de Porres. Incluye una declaración jurada donde se solicita información sobre síntomas recientes, contacto con casos confirmados y factores de riesgo. Los datos proporcionados son considerados como una declaración jurada y se advierte sobre las consecuencias de omitir información o declarar falsedades.

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Silva Reyes Kimberly
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Ficha de sintomatología de la COVID-19

Para el Regreso a la Presencialidad


Declaración Jurada
RM N° 1275 - 2021 MINSA
He recibido explicación del objetivo de esta situación y me comprometo a responder con la verdad.
Universidad: UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES, RUC: 20138149022
Apellidos y nombres:
Escuela Profesional: DNI:
Fecha de Nacimiento: Edad:
N° de
Dirección: celular:
¿En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los siguientes síntomas?

Síntomas Sí No
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar.

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar.

3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.

4. Pérdida del gusto y/o del olfato.

5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19.


6. Está tomando alguna medicación (detallar ¿cuál o cuáles?)

7. ¿Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19?


ESPECIFICAR:
Factor de riesgo: ≥ 65 años, HTA, Enf. Cardiovascular, Diabetes
Mellitus,Cáncer, Asma, Enf. Pulmonar, Insuf. Renal crónica, Trat.
Inmunosupresor, Obesidad IMC ≥40

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo
y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.

Fecha: Firma:

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