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FICHA DE DIAGNÒSTICA FAMILIAR
Estudiante:
ENCUESTA GENERAL:
I. DATOS GENERALES:
1. Nombre y Apellido del encuestado (a):……………………………………………………………………………………………………...
(Jefe de hogar)
M F
2. Sexo: 1. Masculino 2. Femenino 3. Edad: ……
3. Distrito: ……………………………... 4. Provincia: ………………………………………… 5. Región: ………………………………......
6. Direcciòn :…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………….
II. TOTAL DE PERSONAS: EN LA VIVIENDA (incluyendo quien responde las encuesta)
7. ¿Cuántas personas viven en la vivienda? ………………... 8. ¿cuántas familias residen de manera habitual en la vivienda?...................
III. MIEMBROS DE LA FAMILIA: La siguiente tabla debe ser llenada para cada familia de la vivienda.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Vacunas Edad Estado civil Parentesco Ocupacion Nivel de Instrucciòn Seguro de Discapa-
9. Nombres y Apellidos contra el (de acuerdo al Salud cidad
Covid-19 encuestado)
1 Dosis años 1 Soltero 1 Jefe de Hogar 1 Empleado 1 Ninguno 1 SIS 1 Notora
2 Dosis 2 Conviviente 2 Conyuge 2 Independiente 2 Primaria completa 2 ESSALUD 2 Auditiva
3 Primaria incompleta 3 Ninguno 3 Visual
3 Dosis 3 Casado 3 Hijo 3 Ama de casa
4 Secundaria completa 4 Del habla
4 Dosis 4 Viudo 4 Hermano 4 Jubilado 5 Secundaria 5 Mental
5 Otro 5 Padre o Madre 5 desempleado incompleta 6 Otra
6 Otro 6 Estudiante 6 Tècnica 7Ninguna
7 No aplica por 7 Universitaria
edad 8 Postgrado
10
11
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IV. COVID - 19
18. FAMILIARES CON COVID – 19 Y SUS EFECTOS
SELECCIONA TODOS LOS QUE CORRESPONDAN.
Algún familiar ha estado en cuarentena por haber tenido contacto estrecho con una persona
contagiada
Algún familiar, se ha contagiado y ha estado en aislamiento domiciliario
Algún familiar, se ha contagiado y ha requerido hospitalización, sin ingreso en UCI
Algún familiar, se ha contagiado y ha requerido hospitalización, con ingreso en UCI
Algún familiar, ha fallecido a causa del virus
Nadie de mi entorno se ha contagiado, que yo sepa
19. EN RELACIÓN AL COVID 19 ¿PERTENECE USTED A ALGUNO DE LOS SIGUIENTES GRUPOS DE RIESGO?
SELECCIONA TODOS LOS QUE CORRESPONDAN.
Mayor de 60 años
Profesional de la salud en activo Inmunodeprimido
Embarazada
Con una o varias enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, etc.)
No pertenezco a ningún grupo de riesgo
Otro: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
20. ¿CÓMO HA PASADO EL CONFINAMIENTO?
Marca solo uno.
1. Completamente solo/a
2. Con una persona más
3. Con dos personas más
4. Con 3 o más personas.
5. No he estado confinado por motivos de trabajo
21. ¿Cómo diría que ha sido o está siendo afectivamente su confinamiento? *
Marca solo un óvalo.
1. Me siento muy bien con las personas con las que convivo
2. Me siento generalmente bien, aunque hay momentos difíciles en la convivencia
3. Me está resultando desagradable la convivencia
4. Me está siendo muy difícil y desagradable la convivencia
5. He estado sólo/a y lo he llevado bien
6. He estado solo/a y lo he llevado muy mal
22. Durante el confinamiento, ¿con qué frecuencia o 23. Durante el confinamiento, ¿con qué frecuencia o
cantidad ha consumido tabaco? cantidad ha consumido alcohol?
Marca solo uno. Marca solo uno.
1. No he tomado durante el confinamiento 1. No he tomado durante el confinamiento
2. Más que antes 2. Más que antes
3. Igual que antes 3. Igual que antes
4. Menos que antes 4. Menos que antes
5. No he tomado nunca 5. No he tomado nunca
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V. VIVIENDA
24. Tipo de vivienda (vivienda principal) 27. ¿Qué material predomina en los techos de su
1. Casa independiente vivienda?
2. Departamento en edificio 1. Concreto armado
2. Madera
3. Vivienda en quinta
3. Teja
4. Vivienda en casa de vecindad 4. Plancha de calamina(fibra)
(Callejón, solar o corralón) 5. Caña o estera con torta de barro
5. Vivienda improvisada 6. Paja,
6. Otro (especifique)…………………………………………… 7. Otros(especifique)…………………………………
Ahora quisiera hacerle algunas preguntas sobre su 28. ¿Cuántos cuartos tiene en total este hogar,
vivienda y los materiales utilizados en su incluyendo las habitaciones, sala y comedor, pero
construcción. Por vivienda quiero decir todos los sin incluir baños cocina, pasadizos, garaje ni
cuartos y habitaciones usadas por los miembros de depósitos? ____________
su hogar. (Responde el Jefe del Hogar o en su
defecto, el cónyuge o informante calificado) 29. ¿Tiene algún cuarto exclusivo para realizar
alguna actividad económica (incluya
25. ¿Qué material predomina en las paredes depósito(s) para este fin?
exteriores de su vivienda? (OBSEVACION
1. Si, ¿Cuántos?_________
DIRECTA)
2. No
1. Ladrillo bloque cemento
2. Adobe o tapia
30. ¿En el último año ha realizado alguna mejora
3. Quincha (caña con barro) en su vivienda?
4. Piedra con barro 1. Si
5. Madera 2. No
6. Estera 31. La vivienda que ocupa este hogar es:
7. Otros (especifique)..……………………………… 1. Por invasión
2. Propia y totalmente pagada
26. ¿Qué material predomina en piso de
3. Propia y la están pagando
vivienda? 4. Alquilada a cambio de especie, servicios o
1. Tierra aplana dinero
2. Cemento pulido 5. Cedida/prestada por otro hogar o institución
3. Losetas/similares 6. Terreno comunal o asociación.
4. Madera
7. Otro………………………………………………………………
5. Otros(especifique)………………………………………
SERVICIOS DE LA VIVIENDA
32. ¿Cómo se abastece de agua esta vivienda? 37. ¿Tiene libros en casa? ¿Cuántos?
PUEDE MARCAR VARIAS 1. Si
1. Red pública dentro de la vivienda 2. No
2. Red pública fuera de la vivienda
3. Pilón 6.¿cuántos?
4. Pozo artesano, manantial
5. Rio acequia Textos
6. Camión tanque, aguatero
Cuentos
7. Otro
Otros
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(No incluye revistas ni periódicos)
33. ¿Tiene servicio higiénico conectado a?: 36 ¿Tiene acceso a internet?
PUEDE MARCAR VARIAS
1. Red pública dentro de la vivienda 1. Si, dentro de la vivienda
2. Red pública fuera de la vivienda 2. Si, fuera de la vivienda
3. Pozo séptico 3. No
4. Pozo ciego o negro
5. Otro (indique)………………………………………
6. No tiene servicio higiénico 38 ¿A cuánto tiempo caminando de su vivienda
34. ¿Qué tipo de alumbrado tiene esta vivienda? caminando se encuentra (si no aplica colocar –
PUEDE MARCAR VARIAS 99)
1. Electricidad
2. Kerosene, petróleo o gas Centro de salud más cercano ……………………..……...min.
3. Vela Teléfono público más cercano……………………..……..min.
4. Otro (indique)………………………………………… Cabina de internet más cercana…………………..……..min.
5. No tiene La Courier más cercana……………………………….………min.
35 ¿Tiene teléfono en la vivienda? Mercado más cercano……………………………………...…min.
PUEDE MARCAR VARIAS Transporte público más cercano………………………….min.
1. Si, fijo La Institución educativa Inicial más cercano…………min.
2. Si, celular
3. Si, fijo y celular
4. No
VI. ALIMENTACION
39. ¿Qué toman habitualmente para desayunar? 45. ¿Cuántas veces a la semana consumes
(Varias respuestas) pescado?
1. Leche 1. Nunca
2. Zumo 2. De vez en cuando (1ó 2 veces al mes)
3. Tostadas 3. 1 vez a la semanas
4. Cereales 4. 2 veces o más.
5. Bocadillo 45. ¿Y el consumo semanal de huevos (tortilla,
6. Aceite huevos fritos…)?
7. Mantequilla 1. Nunca
8. Mermelada 2. Dos o tres veces
3. Cuatro o cinco veces
40. ¿Desayunan antes de ir al a estudiar algún 4. Todos los días
miembro de la familia? 46. ¿Tomas semanalmente derivados cárnicos tipo
1. Nunca o casi nunca embutidos?
Nunca
2. A veces (2 ó 3 veces a la semana).
1. De vez en cuando (1ó 2 veces al mes)
3. Siempre o casi siempre. 2. 1 vez a la semana
3. veces o más.
40. Durante el día, ¿se repartes la alimentación en 47. ¿Tomas con frecuencia algún tipo de bebida
diferentes comidas (desayuno, almuerzo, comida, alcohólica?
cena...)? 1. Nunca
1. Siempre como a las mismas horas, sin tomar 2. De vez en cuando (1ó 2 veces al mes)
nada más. 3. 1 vez a la semana
2. Aunque como a horas regulares, también 4. 2 veces o más.
"pico" entre horas.
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3. Mi horario de comidas es irregular y casi
siempre como entre horas. 48. ¿Con qué frecuencia incluyen lácteos (leche,
yogur, queso y otros) en la dieta?
41. ¿Cuántas veces ingieren comidas "rápidas" Nunca
(pollo a la brasa, salchipollo, salchipapas, 1. De vez en cuando (1ó 2 veces al mes)
hamburgesas) o precocinados? 2. vez a la semana
1. Nunca o rara vez 3. 2 veces o más.
2. A veces (1 ó 2 veces al mes) 49. ¿Cómo son esos lácteos? ¿Con poca grasa
3. A menudo (1 ó varias veces por semana) (desnatados o semidesnatados) o enteros?
4. Diariamente 1. Desnatados
42. El postre más habitual es... 2. Semidesnatados
1. Fruta 3. Enteros.
2. Lácteo sencillo (yogur, cuajada...) 49. ¿Ingieren semanalmente alimentos fritos,
3. Repostería (tarta, pastel, etc.) rebozados, empanados o fritos tipo croquetas...?
4. Queso 1. Nunca
5. No tomo postre 2. De vez en cuando (1ó 2 veces al mes)
43. el consumo de pan diario por cada integrante 3. 1 vez a la semana
de la familia (tostado, de molde, blanco o 4. 2 veces o más.
integral de barra o baguette...) es: 50. ¿Comen diariamente golosinas, pastelería o
1. Una barra pequeña de 250 gramos snacks tipo dulces, patatas fritas...?
2. Alrededor de 2 barritas pequeñas Nunca
3. Una barra grande (de alrededor de 250 gr.) 1. Entre 1 y 2 veces
4. Más de 1 barra grande de 250 gramos 2. Entre 3 y 4 veces al día
5. No como pan. 3. Más de 5 veces.
44. ¿Consumen diariamente frutas, verduras u 51. ¿Con qué frecuencia toman refrescos tipo cola,
hortalizas? naranjada, tónica?
1. Nada 1. Nunca
2. Entre 1 ó 2 raciones (o piezas) 2. Una o dos veces a la semana
3. Entre 3 y 5 raciones de fruta y verdura 3. Tres o cuatro veces a la semana
4. 6 o más raciones. 4. Cada día.
VII. HIGIENE
52. ¿Con que frecuencia usted piensa que debería 54. Que hábitos de higiene consideran importantes?
hacerse el aseo personal? Marque una 1. Higiene bucal
1. 1 ò 2 dias 2. Aseo intimo
2. 2 ò 3 dias 3. Aseo general
3. 5 ò 6 dias 4. Aseo estético
4. 7dias 55. ¿realizan el lavado de manos después de
53. ¿Por cuáles de las siguientes razones considera contaminarla para evitar enfermedades e
que es importante la higiene personal? PUEDE infecciones?
MARCAR VARIAS 1. Si
1. Prevención de enfermedades e infecciones 2. No
2. Por tener una apariencia limpia y sana 56. ¿Cuanto tiempo considera usted que es el tiempo
3. Para generar un ambiente agradable adecuado para lavarse las manos?
4. Aceptación social
1. De 20 a 40 segundos
5. Otro (especifique)………………………………………………..
2. De 40 a 60 segundos
3. De 60 a 80 segundos
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VIII. SALUD FAMILIAR
57. ¿En general podrá decir que su salud es? 64. ¿En la familia hay integrantes con anemia?
1. Excelente 1. Si
2. Muy buena 2. No
3. Buena 65. ¿En la familia hay integrantes con sobrepeso?
4. Regular 1. Si
5. Mala 2. No
58. ¿En general podrá decir que la salud familiar es? 66. ¿En la familia hay integrantes que fumen por lo
6. Excelente menos un cigarro por día?
7. Muy buena 1. Si
8. Buena 2. No
9. Regular 66. ¿En la familia hay integrantes que tomen bebidas
10. Mala alcohólicas por lo menos una vez por semana?
59. En conjunto, ¿cuál es su grado de satisfacción con 1. Si
los servicios de salud que usted y su familia han 2. No
utilizado en el último año? 66. ¿En la familia hay integrantes que tomen bebidas
1. Muy satisfecho/a alcoholicas por lo menos una vez por semana?
2. Algo satisfecho/a 1. Si
3. Algo insatisfecho/a 2. No
4. Muy insatisfecho/a
60. ¿Cómo diría usted que es la salud familiar actual, 67. ¿Cómo cree usted que esta su salud psicológica?
comparada con la de hace un año? 1. Excelente
1. Mucho mejor ahora que hace un año 2. Muy buena
2. Algo mejor ahora que hace un año 3. Buena
3. Más o menos igual que hace un año 4. Regular
4. Algo peor ahora que hace un año 5. Mala
5. Mucho peor ahora que hace un año 68. ¿Cómo cree usted que esta la salud psicológica de
61. ¿Con qué frecuencia se hacen un chequeo la familia?
médico? 1. Excelente
1. Una vez cada 3 meses 2. Muy buena
2. Una vez cada 6 meses 3. Buena
3. Una vez al año 4. Regular
4. Sólo cuando sea necesario 5. Mala
5. Nunca lo hago 69.¿Cómo piensa que es su vida social con su
6. Otros entorno o con su comunidad?
62. ¿Actualmente, algún miembro de la familia esta 1. Muy satisfactoria
enfermo? 2. Más bien satisfactoria
1. Sí(especifique)…………………………………………………. 3. Más bien insatisfactoria
2. No 4. Muy insatisfactoria
63. ¿En la familia se tienes alguna enfermedad o 70. Pensando únicamente en sus problemas y
condición hereditaria? PUEDE MARCAR VARIAS necesidades de salud, ¿ piensa que el sistema salud
1. Presión arterial alta público cubre todas sus necesidades en materia de
2. Diabetes salud?
3. Hemofilia 1. Estoy satisfecho/a, cubre todas mis necesidades
4. Talasemia 2. Cubre bastante bien mis necesidades, pero creo
5. Huntington que debieran incluirse algunas otras atenciones
6. Otro (Por favor especifica) ………………………………. 3. No cubre mis necesidades de salud
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IX. INGRESO FAMILIAR
71. ¿A que se dedica su familia para generar ingresos 75. ¿Cuánto es el ingreso familiar mensualmente?
económicos? PUEDE MARCAR VARIAS 1. Menos de un sueldo mínimo
2. Un sueldo mínimo
1. Puesto de trabajo dependiente 3. Más que un sueldo mínimo
2. Independiente y/o comerciante 76. Al realizar las compras, pagar las deudas de
3. Negocio familiar servicios y cubrir las necesidades del hogar, ¿Les
4. Otro. (especifique)…………………………………… alcanza el dinero?
1. Sobra para ahorrar
72. ¿Quiénes trabajan en su familia 2. A veces sobra para ahorrar
Padre y madre empleados dependientes 3. Si alcanza
Padre y madre independientes 4. A veces alcanza
1. Padre y madre trabajan empleados 5. Siempre falta
2. Padre y madre trabajan independientemente 6. A veces falta
3. Solo trabaja la madre empleada 7. Salimos con deudas
4. Solo trabaja la madre independiente y/o 8. A veces salimos con deudas
comerciante 77. Tienen algún crear un negocio para aumentar el
5. Solo trabaja el padre empleado dependiente ingreso familiar
6. Solo trabaja el padre independiente y/o 1. Si(especifique)…………………………………………………….
comerciante 2. No
7. Hija(o) trabaja y ayuda con aporte económico 78. ¿A su actual ingreso mensual cuanto más
8. Los hijos ayudan en el negocio familiar desearía ganar?
1. El doble
73. ¿Tiene una carrera técnica o universitaria? 2. El triple
1. Si(especifique)………………………………………… 3. Mucho mas
2. No
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