FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y

PRÁCTICOS DE ENFERMERÍA

Rosa del Rocio Pinargote Chancay

Margoth Elizabeth Villegas Chiriboga
Yasmin Alejandra Castillo Merino
Monserrate Cristina Merino Conforme
Gina Rosa Alonso Muñiz
Noralma Katherine Jaime Hernandez
Carlos Alberto Riofrio Pinargote
Solange Karina Quijije Segovia
Tania Mercedes Alcarzar Pichucho
Virginia Esmeralda Pincay Pin

Universidad Estatal del Sur de Manabí

 Universidad Estatal del Sur de Manabí

FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y
PRÁCTICOS DE ENFERMERÍA

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Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

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Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Primera Edición
Autores

Rosa del Rocio Pinargote Chancay

[email protected]

Margoth Elizabeth Villegas Chiriboga

[email protected]

Yasmin Alejandra Castillo Merino

[email protected]

Monserrate Cristina Merino Conforme

[email protected]

Gina Rosa Alonso Muñiz

[email protected]

Noralma Katherine Jaime Hernandez

[email protected]

Carlos Alberto Riofrio Pinargote

[email protected]

Solange Karina Quijije Segovia

[email protected]

Mercedes Tania Alcázar Pichucho

[email protected]

Virginia Esmeralda Pincay Pin

[email protected]

Docentes de la Universidad Estatal del Sur de Manabí

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Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

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DATOS DE CATALOGACIÓN
Rosa del Rocio Pinargote Chancay
Margoth Elizabeth Villegas Chiriboga
Yasmin Alejandra Castillo Merino
Monserrate Cristina Merino Conforme
AUTORES: Gina Rosa Alonso Muñiz
Noralma Katherine Jaime Hernandez
Carlos Alberto Riofrio Pinargote
Solange Karina Quijije Segovia
Mercedes Tania Alcázar Pichucho
Virginia Esmeralda Pincay Pin

Título: Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Descriptores: Enfermería Integral; Atención al Paciente; Salud Publica.
Edición: 1era
ISBN: 978-9942-787-19-4
Editorial: Mawil Publicaciones de Ecuador, 2018
Área: Educación Superior
Formato: 148 x 210 mm.
Páginas: 148

Texto para Docentes y Estudiantes Universitarios

El proyecto didáctico Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería, es una obra

colectiva creada por sus autores y publicada por MAWIL; publicación revisada por el
equipo profesional y editorial siguiendo los lineamientos y estructuras establecidos por el
departamento de publicaciones de MAWIL de New Jersey.

© Reservados todos los derechos. La reproducción parcial o total queda estrictamente

prohibida, sin la autorización expresa de los autores, bajo sanciones establecidas en
las leyes, por cualquier medio o procedimiento.

*Director General: PhD Student. Lenin Suasnabas Pacheco

*Dirección Central MAWIL: Office 18 Center Avenue Caldwell; New Jersey # 07006
*Gerencia Editorial MAWIL-Ecuador: Aymara Galanton,
*Editor de Arte y Diseño: Eduardo Flores

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PRÓLOGO 11

INTRODUCCIÓN 12

I. MARCO REFERENCIAL DE LA ENFERMERÍA 17

1. Conceptualización de enfermería 19
2. La enfermería como profesión 20
3. Ámbito de actuación de enfermería 22
4. Roles de enfermería 23
5. Especialidades de la enfermería 24
6. La práctica de la enfermería desde la bioética 26
7. La profesión de enfermería en Ecuador 28

II. SALUD Y ENFERMEDAD 29

1. Enfermería, salud y enfermedad 31
2. Salud 31
3. Satisfacción de las necesidades básicas y el fomento de la salud 32
4. Enfermedad 34
5. Salud-Enfermedad 35
5.1. Elementos intervinientes en el proceso salud-enfermedad 35
5.2. Triada del proceso salud-enfermedad 38
5.3. Momentos de la enfermedad 39
5.4. Indicadores del estado de salud 40
5.5. Promoción de la salud 41
6. Trascendencia para enfermería 42

III. VALORACIÓN DE LAS CONSTANTES VITALES 43

1. Signos vitales 45
2. Temperatura corporal 45
2.1. Procedimiento de toma de temperatura con termómetro
estándar 47
2.2. Alteraciones de la temperatura corporal 47
3. Frecuencia cardíaca 48
3.1. Procedimiento para la medición de la frecuencia cardíaca 50
3.2 Alteraciones en la frecuencia cardíaca 51
4. Frecuencia respiratoria 52
4.1 Procedimiento para la medición de la frecuencia respiratoria: 52
4.2 Alteraciones de la respiración 53
5. Presión Arterial 54
5.1 Medición de la presión arterial 55

7
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

5.2 Factores que producen errores en los valores de presión arterial 56

5.3 Alteraciones de la tensión arterial 57
6. Saturación de Oxígeno 58
7. Monitoreo electrónico de las constantes vitales 59

IV. VALORACIÓN FÍSICA, MENTAL Y SOCIAL 61

1. Destrezas para la valoración de enfermería 63
2. Valoración de las capacidades funcionales del paciente 63
3. Exploración física 65
3.1 Exploración física general 66
3.2. Exploración física especifica 70

V. LOS FÁRMACOS Y SU ADMINISTRACIÓN POR EL

PROFESIONAL DE ENFERMERÍA 83
1. Generalidades 85
2. Prescripción Médica 88
3. Abreviaturas de uso común en la prescripción 88
4. Administración segura de fármacos 89
5. Vías y procedimiento para la administración de fármacos 91
5.1 Vía oral (V/O) 92
5.2 Vía sublingual (S/L) 92
5.3 Vía nasal (INH) 92
5.4 Vía oftálmica 93
5.5 Vía ótica 93
5.6 Vía tópica o dermatológica 93
5.7. Vía rectal (V/R) 93
5.8. Vía vaginal 94
5.9. Vía parenteral 94

VI. TEORÍAS DE ENFERMERÍA 103

1. Relevancia de la teoría en enfermería 105
2. Relevancia para la disciplina y para la profesión 105
3. Importancia para el profesional de enfermería 106
4. Teoría de Florence Nightingale 107
5. Modelo teórico de Virginia Henderson 108
6. Modelo teórico de Callista Roy 110
7. Teoría de Dorothea Orem 110
8. Teoría de Hildegard Peplau 112
9. Modelo teórico de Ida Jean Orlando 113
10. Teoría de Ernestine Wiedenbach 113

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 Universidad Estatal del Sur de Manabí

11. Teoría de Dorothy Johnson 114

12. Teoría de Margaret Newman 115
13. Teoría de Afaf Ibrahim Meleis 116
14. Teoría de Jacqueline Fawcett 117

VII. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 119

1. Proceso de atención de enfermería (PAE) 121
2. Característica del PAE 121
3. Objetivos del PAE 122
4. Fundamentos teóricos del PAE 122
5. Ventajas del PAE 124
6. Importancia y beneficios del PAE 125
7. Fases o etapas del PAE 126
8. Plan de cuidados de enfermería (PlaCE) 127

VIII. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 131

1. Etapa de valoración 133
2. Etapa de diagnóstico 137
3. Etapa de identificación 139
4. Etapa de planificación 140
5. Etapa de implementación 141
6. Etapa de Evaluación 141

IX. DIAGNÓSTICO, RESULTADOS E INTERVENCIÓN

DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC Y NIC 143
1. Diagnóstico NANDA 145
2. Clasificación NANDA 145
3. Taxonomía I 146
4. Taxonomía NANDA II 146
5. Los ejes de la taxonomía NANDA II 147
6. Clasificación NOC 151
7. Clasificación NIC 154
8. Taxonomía NNN 157

X. PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 159

1. Registros de enfermería 161
1.1. Modelo SOAPIE 161
1.2. Plan de Cuidados de Enfermería (PlaCE) 165

GLOSARIO 169

9
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

REFERENCIAS 179

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 Universidad Estatal del Sur de Manabí

PROLOGO

Los diez capítulos de este libro están elaborados colocando la atención

del paciente en el escenario prioritario de aprendizaje del estudiante y ha-
ciendo énfasis en la visión profesional como la cualidad más significativa
en todas y cada una de las actividades de la práctica enfermera. El texto
ofrece una conceptualización de enfermería donde se le describe como una
práctica humanista orientada a la calidad de servicios de salud, consideran-
do a la persona como unidad biosicosocial en constante interacción con el
entorno y expuesta a sus influencias, en consecuencia es objeto también de
atención y consideración su grupo familiar y la comunidad en la cual se des-
envuelve la persona, no solo con el fin de tratar los problemas de salud sino,
además, para intervenir de manera efectiva en la promoción y prevención de
enfermedades.

Los conceptos básicos de enfermería, las patologías, las técnicas, los pro-
cedimientos enfermeros, los planes de cuidado, en fin, la instrumentación de
la enfermería están expuestos de una manera clara y sencilla pero rigurosa,
de forma que le permite al estudiante la aprehensión del conocimiento exacto
de las situaciones o problemas de salud más comunes en el área hospitalaria
o clínica. Asimismo, se describen los procesos de monitorización y control
de la atención médica, las intervenciones que debe realizar el profesional de
enfermería para minimizar los efectos negativos de la patología que presenta
el paciente con la mirada puesta en su bienestar y seguridad, pero mediante
una práctica enfermera bien documentada y basada en criterios de eficacia y
eficiencia, desarrollada a través de la implementación del Proceso de Aten-
ción de Enfermería (PAE) y con un buen registro de información como el
que se ejemplifica en el formato SOAPIE.

Se recuperan los aportes teóricos de esclarecidas enfermeras que con su

meritorio trabajo contribuyeron al desarrollo y reconocimiento de la enfer-
mería como una destacada profesión y una valiosa disciplina dentro las ca-
rreras del área de Ciencias de la Salud. Desde las “Notas de Enfermería” de
Florence Nigthingale hasta “La Estructura Jerárquica del Conocimiento” de
Jacqueline Fawcett fluye un incesante quehacer investigativo que ha influen-
ciado de una manera determinante la práctica de enfermería al posicionarse
como modelos teóricos enfermeros que ofrecen una perspectiva globalizante
de los conceptos principales de la enfermería, su objeto y función, el cuida-
do de la salud y la prevención de enfermedades, la naturaleza de la relación
paciente-enfermera(o), las acciones o intervenciones enfermeras, el entorno

11
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

sociocultural donde se desarrolla la enfermería.

El bosquejo que contiene el texto sobre la taxonomía diagnóstica NAN-

DA, los resultados esperados NOC y las intervenciones NIC son una invita-
ción abierta para que los profesionales de enfermería en formación y los que
ya se encuentren en ejercicio investiguen y profundicen sus conocimientos
sobre estos lenguajes, porque es lo que se está utilizando a nivel internacio-
nal como política de evaluación y acreditación de las instituciones sanita-
rias, para lo cual ya no se depende única y exclusivamente de la información
centrada en el médico sino, en forma inclusiva, de la información de las
personas que están mejor situadas para realizar el diagnóstico inicial de los
problemas del paciente, definir las intervenciones de enfermería y evaluar
los resultados de las mismas, como lo es el profesional de enfermería. Las
taxonomías NANDA, NOC y NIC le brindan al profesional de enfermería
la oportunidad de formarse en la investigación ya que el mundo globalizado
de hoy día exige el empleo de diagnósticos, intervenciones y resultados de
enfermería estandarizados sin despersonalizar al paciente.

Asimismo, el libro está escrito usando el lenguaje propio de la discipli-

na enfermera y es accesible a todos estos posibles usuarios: enfermeros en
formación, profesores, investigadores e incluso a cualquier persona que se
sienta motivada a revisar el contenido, por eso se utilizan figuras e imágenes
para darle mejor luz a lo explicado y se incorporó un glosario de términos.
Lo más importante que se debe resaltar es que el eje transversal de todo el
contenido es el autocuidado, el ahorro o conservación de la salud y la pre-
vención de enfermedades.

Los autores

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 Universidad Estatal del Sur de Manabí

INTRODUCCIÓN

Este libro ofrece una visión de la enfermería que contribuye a acentuar su

importancia como profesión y a distinguirla como una disciplina científica
que ha fortalecido los sistemas de salud en todo el mundo convirtiéndose en
elemento imprescindible para el sostenimiento de la economía, el bienestar
social, el progreso, la estabilidad política de los países al estar centrada en el
cuidado de la persona, la familia y/o comunidad.

La obra destaca aspectos teóricos con el propósito de que el profesional

de enfermería en formación y en ejercicio reconozca en ellos el sustrato de
su práctica y los tome no solo como marcos de referencia para la misma sino
también para la investigación. De igual forma, se exponen conocimientos
prácticos que le permitirán realizar la intervención enfermera con claro do-
minio de lo que debe hacer para prestar cuidados y atención de salud dentro
de sus límites de actuación.

El texto, estructurado en diez capítulos, está escrito con un enfoque didác-

tico andragógico y dirigido a estudiantes, profesores, enfermeros en servicio,
investigadores y cualquier profesional interesado en los temas que abarca la
denominada ciencia de los cuidados.

El capítulo I contiene elementos de análisis para la conceptualización de

enfermería como una práctica orientada a brindar calidad de servicios de sa-
lud. Asimismo, se ubica en el trabajo de Florence Nightingale el inicio de la
enfermería moderna y se describen las características de la enfermería como
disciplina científica y como profesión, identificando, además, su ámbito de
actuación, los roles en el campo de su influencia, las especialidades de en-
fermería requerida por la sociedad actual y la práctica de la enfermería desde
una concepción bioética. El capítulo también contiene un análisis del marco
legal y regulatorio de la profesión de enfermería en Ecuador.

El capítulo II, Salud y enfermedad, está articulado en torno a estos dos

procesos contrarios en su esencia. Partiendo de la definición dada por la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS) se diferencia salud de enfermedad
entendiendo el primero de los conceptos como un estado de completo bien-
estar físico, mental y social, que va más allá de la ausencia de afecciones o
patologías. Con base en la Teoría de las Necesidades Humanas de Abraham
Maslow se describen los niveles de necesidad que deben ser satisfechos en
pro del bienestar de la persona así como los elementos determinantes e in-

13
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

tervinientes en el estado de salud, además se presenta la triada ecológica

del binomio salud-enfermedad. El capítulo también contiene un conjunto de
principios acerca de la prevención y promoción de la salud, planteando la
planificación de los cuidados de enfermería desde un enfoque biosicosocial.

El capítulo III gira alrededor de la valoración de las constantes vitales. Se

explica cada una de ellas y la técnica usada en su medición y valoración, ade-
más se describen las principales alteraciones que pueden ocurrir con dichas
constantes, su sintomatología y valores referenciales que indican la necesi-
dad de la intervención médica. También se explican las acciones e interven-
ciones de enfermería imperativas para lograr mantener los signos vitales del
paciente dentro de los parámetros establecidos como normales y garantizar
su seguridad y bienestar.

En el capítulo IV titulado, Valoración física, mental y social, se tomó en

consideración la necesidad que tienen los profesionales de enfermería de
desarrollar habilidades y destrezas en la valoración holística del individuo
que le permita establecer las capacidades funcionales del paciente. Se con-
sideró también que el profesional de enfermería debe estar capacitado en las
técnicas de exploración física general y específica para así jerarquizar los
problemas de salud reales y potenciales del paciente y proceder a elaborar
los diagnósticos y planes de atención de enfermería ajustados a las necesi-
dades observadas.

El capítulo V está referido a los fármacos y su administración por el profe-

sional de enfermería. Contiene aspectos generales de los fármacos o medica-
mentos, su prescripción médica, la convención internacional de abreviaturas,
las normas existentes acerca de la administración segura, las vías fisiológicas
de administración correcta del fármaco y las fórmulas para el cálculo de la
dosificación precisa.

El capítulo VI versa sobre las Teorías de la enfermería. Plantea la re-

flexión de cómo la complejidad de la práctica enfermera generó la concep-
ción de múltiples teorías que dieron lugar a diferentes modelos de atención
en enfermería lo cual permitió innovar la práctica y el desarrollo de la profe-
sión. En el presente capítulo se explanan las principales teorías enfermeras,
comienza con la precursora de la enfermería moderna Florence Nightingale
y se incluyen estas teorizantes: Virginia Henderson, Callista Roy, Dorothea
Orem, Hildegard Peplau, Ida Orlando, Ernestine Wiedenbach, Dorothy Jo-
hnson, Margaret Newman, Afaf Meleis, Jaqueline Fawcett, donde el orden

14
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

de aparición no implica que una teoría sea más relevante que otra.

El capítulo VII titulado Atención de enfermería, describe el Proceso de

Atención de Enfermería (PAE), sus características, fundamentos e importan-
cia como sistema de planeación de los cuidados y método de atención, con
el fin de brindar bienestar al paciente, familia o comunidad. En un cuadro
sinóptico se recopila todas sus etapas las cuales se explicitan en el capítulo
siguiente.

En el capítulo VIII, rubricadas bajo el titulo Desarrollo de las etapas del

proceso de atención de enfermería, aparecen las seis fases o etapas del pro-
ceso de atención de enfermería suscritas por la Asociación Nacional de En-
fermería, en inglés, American Nurses Association (ANA), con la respectiva
descripción del momento, la forma y los lineamientos de ejecución de cada
una de ellas.

El capítulo IX, titulado Diagnóstico, resultados e intervención de enfer-

mería: NANDA, NOC y NIC, es un bosquejo de las taxonomías creadas para
clasificar y agrupar los diagnósticos enfermeros NANDA, los resultados de
enfermería NOC y las intervenciones de enfermería NIC, con el fin de que
el profesional de enfermería conozca y maneje criterios estandarizados de
diagnósticos, resultados e intervenciones que le permita brindar al paciente
cuidados de salud de calidad sin despersonalizar la atención.

El capítulo X, nombrado plan de atención de enfermería está orientado

a explicar algunos modelos y formatos que sirven para elaborar el plan de
atención de enfermería y a la vez sirve como registro y documentación en
la ejecución de los planes de cuidados (PLACE). Específicamente se traba-
jó el modelo SOAPIE y se ejemplificaron algunos planes de cuidados, en
uno utilizando a la teorizante Virginia Henderson y en otros las taxonomías
NANDA, NOC y NIC.

15
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

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 Universidad Estatal del Sur de Manabí

CAPÍTULO I
MARCO REFERENCIAL
DE LA ENFERMERÍA

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Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

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1. CONCEPTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA

Indistintamente de la época, el lugar, la corriente de pensamiento, la di-

vergencia de modelos y teorizaciones el núcleo del concepto de enfermería
es el cuidado o atención que le procura una persona a otra para ayudarla a
recuperar la salud o a conservarla.

En las ideas de Florence Nightingale, se trata de ¨pensar cómo cuidar¨.

Según la valoración de Nancy Roper, Winifred Logan, Allison Tierney, la
función de enfermería es prevenir, atenuar y afrontar los problemas de salud
reales y potenciales vinculados a la realización de las actividades vitales. De
acuerdo con la concepción de Virginia Herdenson, se trata de la ayuda pro-
porcionada a la persona enferma o sana en la ejecución de actividades que
contribuyan a su salud o a su restablecimiento, actividades que la persona
podría realizar por ella misma si tuviera la fuerza, la voluntad o los conoci-
mientos requeridos.

Con base en las premisas de Hildegard Peplau, consiste en un proceso de

interacción significativo, deliberado terapéutico e interpersonal que actuan-
do de manera conjunta con otros procesos humanos viabilizan la salud de los
individuos. Para Callista Roy, la enfermería brinda protección a la persona y
un mecanismo de adaptación y auxilio en el uso de sus capacidades a través
de la modificación del entorno que le rodea. Dorothea Orem, la concibe
como una ayuda que se le brinda a la persona que lo requiera para compen-
sar el déficit de autocuidados. Y, para Ernestine Wiedenbach se trata de un
modo de cuidado que se realiza de forma maternal.

En una corriente moderna, la American Nurses Association (ANA, 2010,

p. 2) define enfermería como “la protección, promoción y mejora de la salud
y habilidades, prevención de enfermedades y lesiones, el alivio del sufri-
miento por medio de diagnóstico y tratamiento, y la promoción de la asisten-
cia a los individuos, familias, comunidades y poblaciones”

Otra definición moderna es la indicada por el Consejo Internacional de

Enfermeras (CIE), en inglés Internacional Council of Nurses:

La enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración,

que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos
y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos, e incluye
la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, y los

19
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

cuidados de los enfermos, discapacitados, y personas moribundas.

Funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el fomen-
to de un entorno seguro, la investigación, la participación en la
política de salud y en la gestión de los pacientes y los sistemas de
salud, y la formación (International Council of Nurses, 2018, p.1).

Como se puede observar, el término central para una conceptualización

de enfermería es la salud y su promoción. Por tanto, enfermería remite a
un procedimiento realizado por una persona que tiene conocimientos para
ayudar a la rehabilitación de otra que está enferma o incapacitada y para
proporcionarle a la que está sana las recomendaciones de cómo preservar la
salud, tomando en consideración el ser humano en su totalidad, integrado a
un grupo y dependiente de un entorno. De allí que la enfermería se puede
conceptualizar como una práctica orientada a la calidad de servicios de salud
que se le brinda a la persona, la familia y demás colectivos.

2. LA ENFERMERÍA COMO PROFESIÓN

La enfermería ha tenido presencia desde la antigüedad hasta nuestros

días. Es una actividad tan antigua como el ser humano ya que siempre ha
existido necesidad de que alguien procure cuidados de salud a otro, bien sea
a nivel individual, familiar o comunitario. Fue Florence Nightingale, en el
año 1892, quien sentó las bases de la enfermería como disciplina científica y
como actividad profesional al tratar de definir de manera específica la aporta-
ción de la enfermería al cuidado de la salud dando lugar a un modelo concep-
tual del que se derivarían más tarde diversos modelos de práctica enfermera.

En el trabajo de Nightingale se evidencia la preocupación de que la en-

fermería estuviera fundamentada en una práctica organizada y sistematizada
frente al hecho de la realización de la actividad en espacios institucionaliza-
dos. El modelo de práctica enfermera de Nightingale se afianza en la tríada
entorno, paciente, enfermera. Al creer que el entorno era el factor preponde-
rante en la enfermedad, definía enfermedad como ¨el conjunto de reacciones
de la naturaleza contra las condiciones en que vivimos¨ (Nightingale, 1969,
en Marriner y Railer, 2008, p.81), se deduce entonces, la importancia del en-
torno como elemento esencial para prevenir enfermedades o como elemento
responsable de la aparición de las mimas.

20
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

De esta forma, el modelo de práctica de Nightingale tiene como eje el con-

trol y manipulación del entorno negativo del paciente para lograr su mejoría.
Entre las variables manipulables destacan contaminación, ventilación, ilu-
minación, posición del paciente, acústica o ruido en la estancia, entre otros.
Con el transcurso del tiempo, el avance de la investigación y los cambios
en los patrones de vida este modelo teórico de práctica enfermera ha sido
completado, pero sus conceptos fundamentales como la tríada relacional
entorno, paciente, enfermera no ha perdido vigencia ya que es universal y
atemporal y se sigue aplicando en todos los ámbitos de la enfermería actual.

A finales del siglo XIX, al superar la práctica empírica, la enfermería

emerge como una profesión que tuvo pleno desarrollo en el siglo XX hasta
evolucionar a una especificidad del campo asistencial con funciones propias
y bien definidas; y actualmente se encuentra en continuo avance.

Un análisis riguroso de las siete características que deben cumplir las

profesiones, según Elly y Harley (1998, en Reyes 2015) permite establecer
la distinción de la enfermería como profesión.

1) Posee un cuerpo organizado de conocimientos. La enfermería utiliza co-

nocimientos de las ciencias naturales, las humanidades y las ciencias so-
ciales y los traduce en competencias clínicas necesarias para los cuidados
confiables y de calidad del paciente. Aunque incorpora saberes provenientes
de diferentes áreas de conocimiento al ser empleados fundamentalmente de
manera única, le confiere un carácter propio

2) Emplea el método científico en la investigación. El proceso de atención

y práctica enfermera es un método científico de planificar y aplicar los cui-
dados de enfermería. Se le conoce como proceso enfermero o proceso de
atención en enfermería y permite al profesional de enfermería prestar los
cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

3) Profesionales formados en instituciones de alto nivel educacional. La en-

fermería posee un cuerpo de conocimientos complejos y especializados que
requiere de estudios a nivel universitario. Alrededor del mundo existen insti-
tuciones universitarias formadoras de profesionales de enfermería ya incluso
diferenciadas en especialidades con altos grados académicos de posgrado y
doctorado.

4) Gozar de autonomía en las actividades profesionales. Se refiere a la posi-

21
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

bilidad de ejercer una autonomía funcional que es el derecho de la profesión

a establecer sus propias normas, códigos y el campo exclusivo de su compe-
tencia.

5) Desarrollar un código de ética profesional. La enfermería como profesión

tiene una dimensión social y ética que procura incrementar el bienestar indi-
vidual y social del ser humano, se rige por un código deontológico.

6) Reconocer los servicios que presta la profesión como una contribución a

la sociedad. La enfermería es una profesión de carácter humanístico que se
reconoce por su valioso aporte a la asistencia sanitaria de la sociedad.

7) Realizar esfuerzos para ofrecer compensación a los profesionales referidos

a autonomía, desarrollo profesional y seguridad económica. La formación
adquirida y el esfuerzo del ejercicio profesional requieren ser compensados
con incentivos tales como la autonomía, que permite mantener la profesión
fuera del control de quienes solicitan los servicios; el desarrollo profesional,
sustentado en un sistema de formación y estructuras profesionales donde
haya posibilidad de movilidad ascendente y la seguridad económica lograda
a través de una buena remuneración del trabajo.

Se deriva, como síntesis del análisis anterior, que la enfermería es una

profesión que proporciona cuidados, aplica metodologías y técnicas de la
investigación científica y presta un servicio a la sociedad imprescindible e
insustituible.

3. ÁMBITO DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA

La Organización Panamericana de la Salud considera que las

áreas de influencia de enfermería son vastas y comprenden desde
la atención clínica de personas y comunidades a la administración
de los servicios de salud y el control y manejo de los problemas de
salud en distintos niveles y complejidad, salud pública, privada,
ocupacional, escolar, comunitaria.

Los profesionales de enfermería están en la línea de acción en la

prestación de los servicios y desempeñan una función importante
en la atención centrada en las personas y comunidades. En mu-

22
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

chos países son líderes o actores clave en los equipos de salud

multiprofesionales e interdisciplinarios. Proporcionan una am-
plia gama de los servicios a todos los niveles del sistema de salud
(OPS, 2018, p.1).

En el campo de la profesión enfermera se han alcanzado importantes lo-

gros como la posibilidad de estudios universitarios de cuarto y quinto nivel,
postgrados y doctorados, lo que otorga la posibilidad al profesional de am-
pliar su horizonte de empleabilidad. La formación sólida del profesional de
enfermería en aspectos teóricos, metodológicos, clínicos, sanitarios y la po-
sesión de un conjunto de habilidades y destrezas técnicas le permiten realizar
su práctica en ámbitos institucionales, en equipos de trabajo pluridisciplina-
rios, interdisciplinarios, colaboracionista (organizaciones no gubernamenta-
les, ONG), privados o ejercer la docencia.

La práctica en instituciones públicas o privadas es la más común y la de

mayor dimensión porque un gran número de profesionales presta sus ser-
vicios en hospitales, clínicas privadas y demás centros asistenciales sanita-
rios brindando atención primaria y asistiendo a los pacientes hospitalizados,
o internos en servicios especiales como urgencias, quirófano, reanimación,
unidades de cuidado intensivo (UCI).

Sin embargo, existen otros ámbitos como son las consultas privadas donde
el profesional de enfermería trabaja en una práctica especializada asociándo-
se con otros profesionales del sector sanitario o salud: médicos, bioanalistas,
farmaceutas, fisiólogos, colegas enfermeros. Así como también el ejercicio
de la enfermería particular requerida por aquellos pacientes graves al que se
le da atención en sus hogares.

Asimismo, las demandas de la sociedad tecnificada actual le han abierto

a la enfermería un abanico de opciones en las áreas de salud ocupacional de
cualquier organización, en el sector industrial en la tarea de detección y pre-
vención de riesgos de trabajo. También en la salud comunitaria así como en
el campo de la educación y la promoción de la salud.

4. ROLES DE ENFERMERÍA

Los roles en enfermería se encuentran enraizados en cuatro amplias áreas

23
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

del ejercicio profesional:

1) Proveedor de cuidados. El cuidado es el eje axial de la práctica de enfer-

mería. El profesional de enfermería es responsable de proveer cuidados a la
persona, grupo familiar y comunidad atendiendo los aspectos psicosomáti-
cos y psicosociales de la vida que afectan tanto a la salud como a la enferme-
dad e incluso a la muerte.

2) Investigador. El profesional de enfermería aplica conocimientos obteni-

dos de la investigación en la identificación, prevención y disminución de los
factores de riesgos de ocurrencia de las enfermedades. Así como también
interviene directamente en la protección de la salud, el fomento de la pre-
vención y certifica los procedimientos de cura, rehabilitación, tratamientos y
cuidados paliativos apoyándose en la investigación.

3) Docente. Este es un rol que ha sido explorado por el profesional de enfer-

mería con mucho éxito debido al aumento de las necesidades de formación
de enfermería y los avances significativos en la consecución de los grados
académicos posgrados y doctorados que han ofrecido la alternativa de que
sean los mismos profesionales quienes formen a sus pares.

4) Administrador. Este rol no solo se limita a la parte operativa de la adminis-

tración de turnos, horarios, materiales de trabajo del ejercicio enfermero sino
a un aspecto más relevante como es la administración de planes de salud.

5. ESPECIALIDADES DE LA ENFERMERÍA

La enfermería ha seguido evolucionando en orden de satisfacer las cre-

cientes necesidades y exigencias de salud de un mundo cambiante, altamente
tecnificado y complejo. Como la enfermería no es un coto cerrado sino que
se desarrolla aparejada con otras disciplinas complementándose y auxilián-
dose recíprocamente, es lógico que se requieran de los profesionales de en-
fermería mayores niveles de formación no solo en patologías sino también
en otras áreas de conocimientos de las ciencias humanas y sociales con el
propósito de elevar la calidad de la atención y cuidado enfermero.

Las especialidades en enfermería forman parte de la formación continua o

educación permanente, requerida por la sociedad actual, y que le va a permi-

24
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

tir al profesional de enfermería elevar sus capacidades y conocimientos para

producir, evaluar y utilizar evidencia científica en su práctica enfermera y en
todos los ámbitos donde se desenvuelva.

Existen muchas especialidades de enfermería, algunas con resultados y

evidencias palpables que validan su reconocimiento como especialidad y
otras apenas en desarrollo. Dependiendo del marco profesional y legal de
cada país, una determinada especialidad tendrá cabida o no en el currícu-
lo oficial. Por ejemplo, la Unión Europea adscribiéndose al Plan Bolonia
(1999) de compatibilizar y aumentar la comparabilidad de la Educación Su-
perior oficializó el currículo o planes de estudios de siete especialidades,
algunas totalmente encauzadas y otras en proceso de consolidación.

Enfermería obstétrica ginecológica. Se circunscribe en la atención de la

salud de la mujer y el neonato. Está en su radio de acción el cuidado de la sa-
lud sexual de la mujer, velar por el buen transcurrir del proceso de embarazo
y por la salud del recién nacido. El marco conceptual de esta especialidad es

La atención integral a la mujer a lo largo de su ciclo reproductivo

y en relación con la promoción de la salud, prevención de la enfer-
medad y recuperación en los procesos patológicos y a la madre y
al hijo en el diagnóstico, control y asistencia del embarazo, parto
y puerperio normal (Asistente Técnico Sanitario/Diplomado Uni-
versitario en Enfermería, ATS/DUE, 2005, p. 94).

Enfermería pediátrica. La intervención del equipo de trabajo donde se in-

serta el profesional formado en esta especialidad está dirigido a proporcionar
un cuidado integral al niño desde la fase neonatal hasta la adolescencia para
prevenir o resolver problemas de salud en el recién nacido, lactante, prees-
colar, escolar y adolescente.

Enfermería de cuidados médico quirúrgicos. Esta es una especialidad

donde la mayor responsabilidad del profesional de enfermería gravita en sal-
vaguardar la seguridad desde el punto de vista fisiológico y emocional del
paciente que es objeto de una intervención quirúrgica. Conjuga estas tres
grandes áreas: enfermería, médica y quirúrgica.

Enfermería geriátrica. Está orientada a la formación de profesionales ca-

pacitados para comprender los problemas de salud específicos potenciales o
que padecen los adultos mayores con la finalidad de ofrecerles la atención y

25
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

la ayuda para mejorar su salud y aumentar su calidad de vida.

Enfermería de salud mental. El enfoque de esta especialidad se orienta a

proporcionarle al profesional un conjunto de competencias en el tratamiento
de los problemas de salud en las diferentes etapas del ciclo de vida humana
proporcionando cuidados integrales al paciente. Como área temática integra
conocimientos generales y específicos provienes de la enfermería, psicolo-
gía, psicopatología y psiquiatría.

Enfermería del trabajo. Esta especialidad tiene como objetivo central el

estado de salud de los trabajadores en relación con el lugar de trabajo. El sen-
tido de la enfermería del trabajo es el fomento de la salud, la prevención de
enfermedades y riesgos derivados de la actividad laboral mediante la evalua-
ción higiénica-sanitaria de los puestos de trabajo y la facilitación de técnicas
preventivas de patologías laborales.

Enfermería familiar y comunitaria. Está direccionada a brindar atención

de enfermería a familias en sus diversas funciones y estructuras. El propó-
sito general de la especialidad es “promover el nivel funcional óptimo del
cliente, mediante la enseñanza y prestación de cuidados, en colaboración
con otros profesionales y la propia comunidad” (Ledesma, 2004, p. 58). El
profesional de enfermería titulado en esta especialidad contribuye de forma
específica al fomento del autocuidado por parte de la persona, familia y/o
comunidad para la promoción, protección, recuperación, rehabilitación de la
salud, y más importante aún, para la prevención de enfermedades.

6. LA PRÁCTICA DE LA ENFERMERÍA DESDE LA BIOÉTICA

La enfermería ostenta un código deontológico, un conjunto de reglas es-

critas que se traducen en una normativa ética de mínimos imprescindibles
para garantizar unos niveles de práctica óptimos manteniéndose dentro de
unos estándares aceptados de conducta de la profesión.

Además de los valores éticos el profesional de enfermería tiene unos va-

lores morales que a lo largo del tiempo son el faro que guía su actuación,
pero en estos, ya casi transcurridos, dos decenios del siglo XXI ha devenido
una serie de eventos tales como la reducción de la economía, la precariza-
ción de los salarios, o la adopción de polémicas legalizaciones que portan el

26
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

riesgo de provocar conflictos en el ser y hacer de las personas, pueden causar

desajustes a nivel de su conciencia ética y moral.

Por otra parte, el profesional de enfermería confronta de manera continua

un sinfín de dilemas o conflictos éticos vinculados con la contracepción,
el aborto, la reproducción asistida, la esterilización forzada, la aplicación
indiscriminada de soporte vital con tecnología invasiva, la eutanasia, de allí
que el profesional de enfermería debe basar su práctica en los tres principios
transversales de la bioética:

• De beneficencia. Entendida esta como la obligatoriedad de hacer el

bien y no el mal. El profesional de enfermería debe tener la clari-
dad de que no todo lo que él puede hacer es correcto hacerlo. Toda
actuación enfermera debe llevar la valoración de estar éticamente
realizada.

• De autonomía. Referida a la aceptación del otro como agente moral

responsable y libre para tomar decisiones. Para el paciente significa
la capacidad de tomar las decisiones en relación a su enfermedad.
En el profesional enfermero se traduce en el derecho de objeción de
la conciencia. Ninguna persona puede ser obligada a realizar una
acción en contra de su conciencia moral. El profesional de enfer-
mería, con respeto, sin arrogancia, ante procedimientos médicos so-
cialmente y legalmente aceptados debe negarse a realizarle si son
inadmisibles por sus creencias y valores éticos morales.

• De Justicia. Principio que destaca lo apropiado de dar a cada quien

lo suyo, lo que merezca, lo pertinente, lo necesario. Se concreta en
la atención diligente de las prioridades, dispensar un trato iguala-
torio a todas las personas evitando actos discriminatorios de raza,
etnia, edad, religión, nivel económico o escolaridad. Utilizar los re-
cursos materiales con criterios racionales para disminuir los costos
de la atención y evitar que falten cuando más se necesiten o impedir
que su costo sea trasladado al paciente.

Inculcar los principios bioéticos en la formación del profesional de enfer-

mería es prepararlo para que enfrente el reto que presupone un mundo ines-
table, complejo, incierto, heterogéneo, hipercomplejo en el cual la ciencia y
la tecnología tienen un avance arrollador.

27
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

7. LA PROFESIÓN DE ENFERMERÍA EN ECUADOR

Toda profesión es una actividad social que está regulada por el Estado,
independientemente de que esta se lleve a cabo en el nivel público o privado,
de manera libre o de relación de dependencia, gratuita o remunerada. Re-
quiere de un título universitario que convierte al profesional cuentadante de
sus actos y sujeto y objeto de responsabilidades y sanciones administrativas,
legales, penales, judiciales, morales.

En Ecuador la profesión de enfermería está regulada por la Ley Orgánica

de Salud, la Ley Nº 57 de Ejercicio Profesional de Enfermeras y su Decreto
Reglamentario Nº 492. Respectivos instrumentos que “amparan y garanti-
zan el ejercicio profesional de quienes hayan obtenido el título de Enfermera
o Enfermero, conferido por las universidades del país legalmente constitui-
das y de quienes habiéndolo obtenido en el exterior lo revalidaren de confor-
midad con la Ley” (art. 1, Ley 57, 1998).

El capítulo II de la ley, concerniente específicamente a la profesión con-

tiene dos artículos, el 6 y el 7, que están referidos, el número seis, al requisito
para ejercer la profesión y la finalidad de dicho ejercicio, y el número siete,
a las competencias y deberes de las enfermeras y enfermeros.

Conforme a la Ley No.57 y a la Ley Orgánica de Salud, para ejercer la

enfermería se requiere título conferido por las universidades del país legal-
mente constituidas o revalidadas y registradas ante el Consejo Nacional de
Educación Superior (CONESUP).

La ley y reglamento de ejercicio de la enfermería no hacen referencia a los

aspectos éticos del ejercicio profesional, sin embargo la Federación Ecuato-
riana de Enfermeras y Enfermeros cuenta con un código de ética constituido
por un conjunto sistematizado de principios, normas directivas y deberes
que orientan el ejercicio profesional de las enfermeras y enfermeros. Según
el Decreto No. 492, a los fines legales de la protección profesional cualquier
persona podrá interponer denuncias ante la Federación Ecuatoriana de En-
fermeras y Enfermeros, la violación de los mandatos establecidos en la Ley
No.57 y su reglamento (OPS, 2011).

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CAPÍTULO II
SALUD Y ENFERMEDAD

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Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

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1. ENFERMERÍA, SALUD Y ENFERMEDAD

El profesional de enfermería debe considerar al individuo en su integra-

lidad como ser físico, emocional y social, y entender el proceso de salud-
enfermedad con el objetivo de planear las acciones en base a los factores
que inciden en la conservación de la salud y no solo, en la pérdida de ella o
en la aparición de la enfermedad. Actualmente se considera que la salud no
depende exclusivamente de las propias características anatomofisiológicas y
genéticas del individuo sino que se han descritos otros causantes, entre ellos
la implementación de correctos hábitos o estilos de vida: adecuada alimen-
tación (sin exceso ni déficit), adecuada actividad física, no consumo de sus-
tancias nocivas como el tabaco, el alcohol u otras drogas que crean depen-
dencia, disminución del estrés laboral y social, además cuidar otros factores
provenientes del medio ambiente físico, incluye el construido por el propio
hombre y el creado por la naturaleza, y del ambiente social que abarca las
relaciones interpersonales, interfamiliares y con miembros de la comunidad.

De lo antes expuesto se desprende la importancia para que enfermería

pueda basar sus cuidados no solo en los signos o síntomas de un cuadro pa-
tológico, sino que pueda detectar la existencia de condiciones que puedan
romper la armonía biosicosocial no solo del individuo, sino de la familia y la
comunidad enfocando sus cuidados en fortalecer el primer nivel de atención
de salud referido a la promoción y la prevención de la pérdida de la salud.

2. SALUD

Corrientemente se entiende la salud, de una manera simplista, como la

ausencia de enfermedad, pero el estado de salud no puede ser vista como un
elemento estático sino dinámico, es decir es un estado de bienestar variable,
dado por las condiciones intrínsecas propias del individuo y condiciones
extrínsecas debidas a su constante interrelación con su entorno. De allí parte
la importancia y necesidad de la comprensión por parte del profesional de
enfermería del concepto de salud con el objetivo de encaminar los cuida-
dos de la salud hacia la promoción de un adecuado estado de bienestar, de
la recuperación del equilibrio corporal y de la limitación de incapacidades
para que el ser humano pueda desarrollar un adecuado nivel de actividades
físicas, psíquicas y sociales.

31
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

En el preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Sa-

lud (OMS), este organismo internacional define que “La salud es un estado
de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades” (OMS, 2014).

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Al analizar la definición de la salud dada por la OMS, y aceptada a nivel

mundial a partir de los años cincuenta, se observa que se comprende la salud
en términos positivos o afirmativos y se advierte la condición de que para
estar sano debe existir un equilibrio entre tres elementos:

• Físico: alusivo al organismo como tal (estructura genética, anatómi-

ca y fisiológica) y a la satisfacción de las necesidades básicas del ser
humano.

• Social: implica todo lo que tiene que ver con las relaciones sociales
y familiares, estilos de vida, hábitos, ideologías, desarrollo pleno del
individuo e igualdad de oportunidades

• Sicológico o mental: abarca la percepción individual, cognición y

respuestas afectivas del individuo.

3. SATISFACCIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS Y EL FO-

MENTO DE LA SALUD

Considerando la salud como la capacidad del ser humano para desem-

peñarse con la mayor armonía física, mental y social es necesario que el
profesional de enfermería se formule el interrogante ¿cómo tener un óptimo
estado de salud? Esto conlleva a realizar un análisis minucioso de las ne-
cesidades básicas del ser humano ya que sin duda alguna se sabe que esas
necesidades son comunes y ameritan ser satisfechas para que el individuo

32
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

logre un óptimo estado de equilibrio el cual incidirá directamente sobre el

mantenimiento de la salud o la pérdida de la misma.

Diversas teorías en enfermería están basadas en la Teoría de las Necesi-

dades Humanas del psicólogo y humanista Abrahan Maslow, quien afirmó
“que cada persona tiene necesidades humanas básicas vitales para la inte-
gración del sistema homeostático; estas necesidades son componentes esen-
ciales y deben ser cubiertas para que exista un estado de salud” (Maslow,
1954 en ATS/DUE, 2002, p.79). Maslow jerarquiza en cinco categorías las
necesidades y señala que las del nivel inferior o necesidades de déficit deben
ser satisfechas por lo menos parcialmente antes de que el individuo intente
satisfacer las necesidades de los niveles superiores conocidas también como
necesidades de desarrollo.

Necesidades de ..........Autorelación
Desarrollo

..........Reconicimiento / Estima

Afecto y Afiliación

Necesidades de
Déficit Seguridad y Protección

Fisiológicas

Pirámide de necesidades humanas según Abraham Maslow

Según lo anteriormente expuesto las necesidades del ser humano se pon-

deran según la importancia de su satisfacción, por lo general las más priori-
tarias están ubicadas en los tres primeros niveles de la pirámide:

• Básicas o fisiológicas: Este grupo abarca necesidades vitales o bio-

lógicas, son las que hacen posible los procesos biológicos y funcio-
nes fisiológicas que mantienen el equilibrio en las estructuras or-
gánicas. Se incluyen alimentos, oxígeno, eliminación de desechos
corporales, actividad física, descanso, sexualidad y vivienda. Son
necesidades que no pueden ser suprimidas y una vez logradas mo-
tivan al individuo a satisfacer otras necesidades de un mayor nivel.

33
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

• Seguridad y protección: El ser humano necesita sentir seguridad

personal, familiar, social y laboral contra peligros de cualquier etio-
logía. Requiere de seguridad física, económica, espiritual y emocio-
nal, tener empleo que le asegure ingresos y recursos para proveerse
su seguridad y la de su familia.

• Afecto y afiliación: También se reconocen en ellas el amor y la

pertenencia, se expresa continuamente cuando el ser humano intenta
superar sus sentimientos de soledad creando vínculos afectivos con
otras personas, manifestando deseos de casarse, tener una familia,
ser parte de una comunidad, ser miembro de un grupo religioso o
social.

• Reconocimiento y estima: Estas necesidades fortalecen la auto-

estima, hacen que las personas se sientan seguras de sí misma y
valiosas. Favorecen la autoimagen, el logro personal y el respeto de
los otros.

• Autorrealización y Autodeterminación: Son necesidades de rea-

lización personal. Según Maslow, el hombre nace con un deseo de
autorrealizarse, para ser lo que quiere ser y cuenta con la capacidad
para lograrlo de forma autónoma, siempre y cuando se encuentre
en un ambiente favorable. En este nivel se incluye el desarrollo es-
piritual, moral, deseo de ayuda desinteresada hacia los demás y el
trazado de un proyecto de vida.

Para que la persona mantenga el equilibrio biosicosocial y se adapte con-

tinuamente a las variables fisiológicas y a los cambios de sus relaciones con
el ambiente para conservar su estado de salud es vital la satisfacción de sus
necesidades.

4. ENFERMEDAD

La enfermedad es el cambio en los procesos biológicos, sicológicos o so-

ciales que producen alteraciones funcionales y estructurales en el organismo.
Según Du Gas (1979, p.5) “la enfermedad se considera como una interrup-
ción del proceso continuo de la salud, manifestada por anormalidades o al-
teraciones de la función” desencadenando la aparición de signos y síntomas

34
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

indicativos de la presencia de un proceso patológico específico.

La aparición de la enfermedad altera todas las áreas del funcionamiento

del organismo, en la gran mayoría de los casos produce un desequilibrio
fisiológico, del estado emocional y desorganiza las relaciones familiares y
sociales.

5. SALUD-ENFERMEDAD

Es un proceso bidireccional donde en un extremo se ubica la salud y en el

otro la enfermedad, en el que ocurre una serie de cambios de índole biológi-
co, mental y social, exigiendo al ser humano el logro de la armonía y sincro-
nización de los mismos para mantener su total estado de bienestar, es decir
la salud, o en caso contrario, de no lograrse ese equilibrio entonces aparecerá
la enfermedad. Un ejemplo para entender la interacción de los tres elemen-
tos integrantes del ser biosicosocial y cómo estos están involucrados en la
salud-enfermedad, es cuando un individuo refiere intenso dolor acompañado
de una contractura muscular a nivel cervical, esos síntomas se pueden in-
terpretar como una afectación física, pero si se realiza una valoración mas
minuciosa se puede determinar la existencia de una alteración emocional
(estrés) que pudiera estar causando el síntoma físico y una situación social
determinada por el tipo de actividad que realiza durante su jornada laboral,
con este ejemplo muy común en la cotidianidad podemos ver como el factor
emocional y social están interviniendo en el desequilibrio físico, con esto
se quiere denotar que es importante un análisis de la manifestación física e
indagar en las condiciones sociales o mentales como factores causantes para
trazar un adecuado, oportuno y eficaz cuidado de salud.

5.1. Elementos intervinientes en el proceso salud-enfermedad

Son todos aquellos trastornos orgánicos, hábitos, condición ambiental,

anomalía anatómica o fisiológica u otra variable que aumente la posibilidad
de que un individuo, familia o comunidad sufra la pérdida de su estado de
salud.Existen cuatro factores determinantes para la conservación de la salud
o la aparición de la enfermedad: la genética, estilo de vida, medio ambiente
y el sistema de salud.

35
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

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Determinantes
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Salud - Enfermedad

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5.1.1. Genética: Encierra todos los elementos referentes hereditarios, es-

tructurales y funcionales del organismo humano. Muchas enfermedades se
transmiten por herencia, como por ejemplo la diabetes y la hemofilia (here-
dada por los varones). Otras se presentan por alteraciones del cromosoma
que conlleva a problemas congénitos como el Síndrome de Down. También
la condición racial es determinante para algunas patologías como la hiper-
tensión arterial que se presenta con mayor frecuencia en personas de piel
oscura. De igual forma el sexo forma parte de esa genética predisponiendo
a los hombres a sufrir mayoritariamente de enfermedades respiratorias y di-
gestivas mientras que a las mujeres a desarrollar enfermedades degenerati-
vas como lo osteoporosis.

El proceso natural de maduración y envejecimiento es otro factor de re-

levante importancia, desde la concepción hasta la edad avanzada continua-
mente ocurren cambios orgánicos, funcionales, en la interacción con el en-
torno, se producen tensiones emocionales al afrontar las diferentes etapas de
la vida y la presión sicosocial que implica.

La estructuración anatómica desarrollada inadecuadamente o la presen-

cia de alteraciones en el funcionamiento orgánico pueden producir trastor-
nos en el sistema musculo-esquelético, nervioso, digestivo, cardíaco, renal o
cualquier otro.

5.1.2 Estilo de vida: Es una manera consiente y de propia elección en la

forma de vivir. Comprende los hábitos individuales y creencias culturales
que se transmiten de generación en generación y que van a tener repercusión

36
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

positiva o negativa sobre la salud del individuo, familia y comunidad al ad-

quirir estilos de vidas saludables o perjudiciales. Por ejemplo, una persona
que desarrolla hábitos sexuales promiscuos tiene mayor riesgo de adquirir
enfermedades de transmisión sexual. Otro ejemplo, pero ahora desde una óp-
tica positiva es el de las personas que mantienen adecuados hábitos alimen-
ticios y de ejercitación física lo que los hacen menos propensos a desarrollar
enfermedades como la obesidad o la diabetes.

5.1.3. Ambiente: Abarca el medio físico conformado por estructuras natu-

rales y estructuras construidas por el hombre y el medio social donde se in-
cluyen las relaciones interpersonales, familiares y en la sociedad, donde los
mecanismos de adaptación a las condiciones ambientales son determinantes
en la conservación de la salud.

En el medio físico deben existen condiciones de salubridad como aprovi-

sionamiento de agua potable, adecuado sistema de eliminación de residuos
y excretas, control de vectores causantes de enfermedad, viviendas adecua-
das, abastecimiento de alimentos, ambientes laborales seguros y control de
enfermedades contagiosas.

En la sociedad moderna se afrontan otras situaciones ambientales desfa-

vorables producto de la industrialización que contamina con sus desechos el
agua, el aire, los suelos, produce daños en la capa de ozono, y contaminación
sónica, alcanzando niveles peligrosos para la salud. También, la variabilidad
y cambio de las condiciones climáticas (olas de calor o frio), los desastres na-
turales (inundaciones y sequías) causan enfermedades y muertes. Finalmen-
te, la sobrepoblación, la falta de instalaciones recreativas, el ruido excesivo
y la violencia son factores con gran influencia en la dupla salud-enfermedad.

El medio social es de gran relevancia en el proceso de la salud enferme-

dad ya que el hombre es un ser social, sus relaciones interpersonales son de
suma importancia para la satisfacción de sus necesidades humanas y su de-
sarrollo pleno. El medio social está condicionado por las variables socioeco-
nómicas, gustos y preferencias personales .Un ejemplo de esto es la desnu-
trición la cual puede ser causada por bajos recursos para adquirir alimentos
ricos en proteínas, carbohidratos y grasas o una decisión personal al preferir
alimentos con bajos aportes nutricionales. Veamos otro ejemplo de cómo las
elecciones personales pueden repercutir negativamente en la salud o incluso

37
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

en la pérdida de la vida, durante la conducción de vehículos automotores la

velocidad excesiva y el uso de teléfonos móviles pueden producir acciden-
tes, acarreando graves consecuencias para la salud o la pérdida de la vida.

La inexistencia de óptimas condiciones ambientales o de mecanismos de

adaptación del ser humano favorece la aparición de una diversidad de enfer-
medades como las gastrointestinales (diarreas, parasitosis, cólera), enfer-
medades transmitidas por vectores (dengue, fiebre amarilla, tripanosomiasis
americana o mal de chagas), respiratorias (difteria, tuberculosis, influenza
H1N1, tosferina), accidentes automovilísticos y laborales, entre otras.

5.1.4 Sistema de salud: Un adecuado sistema de salud ofrece la atención

oportuna para la promoción de salud, a través de la implementación de pro-
gramas dirigidos al individuo, familia y comunidad. Dentro de estos pro-
gramas se podrían mencionar medidas sanitarias para evitar epidemias o
pandemias, campañas de concientización y erradicación de hábitos nocivos
para la salud, campañas de vacunación para enfermedades prevenibles por
inmunización, asistencia materno-infantil, lucha contra enfermedades con-
trolables como hipertensión, diabetes, obesidad y vigilancia epidemiológica,
entre otras.

5.2. Triada del proceso salud-enfermedad

La salud y la enfermedad son dos extremos en un continuo biológico, son

el resultado de la capacidad del organismo para adaptarse biológica, social
y mentalmente a las constantes variaciones del medio ambiente. En la con-
servación de la salud o en la aparición de la enfermedad es importante men-
cionar la implicación de tres elementos conocidos como la triada: huésped,
agente y ambiente.
Huésped Trida Ecológica Ambiente

Agente o
Factor Casual

Biológica A intermedia

Físico Mecánico
Química

Triada Ecológica

38
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

El huésped representa al organismo humano susceptible de enfermarse y

que posee características propias que facilitan la subsistencia, alojamiento
o agresión del agente causal, entre estas se puede destacar la edad, el sexo,
predisposición genética, estado nutricional, condición clínica preexistente,
sistema inmunológico, ocupación, hábitos y costumbres.

El agente es el elemento causante de la perdida de la salud y puede ser

de origen biológico, químico, físico, mecánico y alimenticio.

• Agente biológico: Su capacidad para producir enfermedades radica en

características propias como cantidad de microorganismos, virulencia,
patogenecidad, adaptabilidad, resistencia, transmisibilidad y capacidad
antigénica. Entre estos agentes biológicos se encuentran las bacterias, vi-
rus, parásitos, hongos y ricketsias.

• Agente químico: Pueden ser los fármacos debido a reacciones adversas

o por administración de dosis excesivas, gases y polvos tóxicos, insecti-
cidas, alcohol, nicotina, pesticidas y algunos metales como el plomo y el
mercurio.

• Agente físico: Constituido por elementos como las radiaciones (Rayos

X, Ganma), descargas eléctricas, temperaturas extremas, variaciones de
la presión atmosférica en los aviones o en lugares elevados en relación al
nivel de mar, inmersiones profundas y prolongadas, radiaciones atómi-
cas, exposición solar (rayos infrarrojos).

• Agente Alimenticio: Representado por el exceso o déficit de ingesta de

nutrientes. El consumo excesivo de carbohidratos y grasas puede conlle-
var a la obesidad, mientras que un deficiente consumo de Iodo incide en
la aparición del bocio.

• Agente mecánico: En este grupo se incluyen las armas de fuego, armas

blancas, maquinarias, vehículos y otros que puedan producir daño físico.

El ambiente como ya se ha mencionado está dado por todas las condicio-

nes externas que predisponen al hombre para que el agente pueda influir de
manera negativa sobre él.

39
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

5.3. Momentos de la enfermedad

El proceso de enfermedad incluye tres etapas:

• Fase aguda: Es el momento de la aparición de la enfermedad, se presen-

tan alteración en las áreas del funcionamiento orgánico. En la gran ma-
yoría de los casos además del desequilibrio fisiológico, se altera el estado
emocional y se perturba las relaciones familiares y sociales.

• Fase de convalecencia: Es una etapa de recuperación del equilibrio bio-

sicosocial, en muchos casos el individuo debe adoptar nuevos estilos de
vida y reanudar sus actividades cotidianas.

• Fase de recuperación: Se caracteriza por el retorno del equilibrio en to-

das las áreas de funcionamiento del ser humano.

La intervención de enfermería durante las tres fases debe incluir además

de los cuidados específicos según las manifestaciones clínicas, una inter-
vención dirigido a restablecer las condiciones emocionales que le permitan
adaptarse a las incapacidades propias de la enfermedad y un plan educativo
con el fin de enseñar al paciente a autocuidarse e involucrar a la familia en
los cuidados diarios.

5.4. Indicadores del estado de salud.

Los indicadores de salud permiten valorar el estado de salud en la pobla-

ción, sus mediciones proveen de información sobre la situación de salud fa-
voreciendo la identificación de las enfermedades que causan mayor número
de muertes o incapacidad y permiten determinar los principales factores que
están incidiendo negativamente sobre la salud de la población. Entre estos
indicadores se encuentran:

Esperanza de vida: es un indicador netamente teórico. Indica el núme-

ro de años que en promedio esperaría vivir una persona. En los últimos años
la esperanza de vida se ha incrementado gracias a las mejoras de las condi-
ciones socioeconómicas que permiten mantener calidad de vida. Según la
Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), en Ecuador
la esperanza de vida es de 76,5 años.

Tasa de morbilidad: Es el indicador de la natalidad de una población, se

40
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

obtiene a través de la siguiente formula.

Tasa de Morbilidad = (Nacimientos vivos en 1año)

x1000
Población en el primer semetre del mismo año

Tasas de mortalidad: Es el indicador de la mortalidad de una población,

obtenida a través de la siguiente formula.

Tasa de Mortalidad = (Número de muerte en un año)

x1000
Población en el primer semestre del mismo año

5.5. Promoción de la salud

Es un conjunto de acciones que se desarrollan con el fin de impedir o

disminuir la probabilidad de la aparición de la pérdida de la salud o de res-
tablecerla en caso de que se presente la enfermedad, incluye tres fases, en la
primera los cuidados de salud se aplican antes de que aparezca la enferme-
dad modificando los factores de riesgo que ya han sido mencionados en este
capítulo, en la segunda fase se realiza el diagnóstico precoz y la aplicación
de medidas para prevenir el avance de la enfermedad, y en la tercera fase se
aplican cuidados para la limitación de la incapacidad física, síquica y social.

5..5.1 Promoción primaria: Su objetivo es ayudar al individuo a la con-

servación de la salud, a mantenerla en niveles adecuados y conlleva a la
prevención de la aparición de la enfermedad a través de la promoción gene-
ral mediante programas educativos y la promoción específica dirigida a la
prevención de enfermedades puntuales y programas de inmunizaciones para
enfermedades prevenibles por vacunas. Entre las medidas de promoción es-
pecíficas se encuentran:

• Aplicación de inmunizaciones contra enfermedades prevenibles.

• Medidas higiénicas y de saneamiento ambiental que comprende
el aprovisionamiento de agua potable, eliminación de aguas ne-
gras y residuos, control de alimentos y bebidas, entre otras.
• Uso de nutrientes fortificados para la prevención de las deficien-
cias nutricionales.
• Aplicación de medidas para la prevención de accidentes.

41
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

• Protección contra sustancias cancerígenas.

• Protección contra riesgos ocupacionales.

5.5.2. Promoción secundaria: En esta fase se realiza la detección precoz

de alteraciones del crecimiento y desarrollo o de signos y síntomas que indi-
quen alteraciones del estado de salud, y la consecuente aplicación de medi-
das correctivas para prevenir la enfermedad o restaurar la salud. Se aplican
un conjunto de acciones con el objetivo de modificar favorablemente la
evolución de una enfermedad aguda o crónica, entre ellas

• Identificación de casos individuales o colectivos.

• Evitar propagación de enfermedades transmisibles.
• Evitar complicaciones e incapacidad permanente.
• Disminuir el tiempo de duración de la incapacidad.

5.5.3 Promoción terciaria: Orientada a la prevención de efectos negativos

de la enfermedad y a la restitución de las capacidades físicas, psicológicas o
sociales. Incluye medidas para la remisión de una enfermedad y disminución
o prevención de sus secuelas, impidiendo la evolución de las mismas, mejo-
rando el bienestar, la calidad de vida y evitando la muerte del paciente. Entre
las actividades de rehabilitación se encuentran:

Orientar al paciente para que contribuya en la recuperación de sus ca-

pacidades o impida la incapacidad permanente.

En caso de incapacidades permanentes orientar al paciente para desa-

rrollar otras capacidades, por ejemplo un paciente que tiene dificultad para
comunicarse a través del habla puede desarrollar su capacidad de comunica-
ción a través de los gestos o escritura.

6. TRASCENDENCIA PARA ENFERMERÍA

Los profesionales de enfermería deben centrar sus cuidados en el fomento

de la salud y en la prevención de enfermedades y accidentes, sin descuidar
las actividades enfocadas a la rehabilitación y recuperación de la salud y to-
mando en cuenta todos los factores desde el punto de vista biosicosocial que
intervienen en el proceso salud enfermedad.

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CAPÍTULO III
VALORACIÓN DE LAS
CONTANTES VITALES

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1. SIGNOS VITALES

Conocidos también como signos cardinales o constantes fisiológicas,

son indicadores del funcionamiento orgánico, incluyen: frecuencia cardiaca
(pulso), temperatura corporal, frecuencia respiratoria, presión arterial y sa-
turación de oxígeno.

Los valores normales de los signos vitales varían según la edad, el sexo,
el peso, el ejercicio, tensión emocional, las horas del día y las condiciones
generales de salud. A pesar de esas variaciones existen valores límites que se
consideran normales y que sirven de referencia para evaluar el estado de sa-
lud. Los signos vitales son valorados a través de la observación, la palpación
y el uso de dispositivos de fácil utilización.

2. TEMPERATURA CORPORAL

Es el resultante del equilibrio entre el calor producido por el organismo

y el calor perdido. Es uno de los principales mecanismo de autorregulación
para el mantenimiento en la composición y las propiedades del medio inter-
no del cuerpo, es decir la homeostasis.

El ser humano es homeotermo, conserva una temperatura corporal cons-

tante, regulada a través del termostato humano, ubicado en el hipotálamo. En
el proceso de regulación de la temperatura participan dos tipos de termorre-
ceptores o sensorreceptores: los periféricos, ubicados en la piel, regulan la
temperatura externa o periférica, están encargados de enviar información a
la corteza cerebral y al hipotálamo permitiendo tener conciencia de la tem-
peratura, lo que conlleva al control de la exposición al frio o al calor, y
los centrales ubicados en el hipotálamo, encargados de la regulación de la
temperatura de la sangre o temperatura interna, identifican las variaciones
en la temperatura y remiten esta información al hipotálamo, quien activa los
mecanismos reguladores de enfriamiento o calentamiento. La temperatura
corporal puede variar debido a procesos fisiológicos, entre ellos:

• Una mayor actividad de las glándulas sudoríparas.

• El incremento de la actividad músculo-esquelética eleva la tem-

peratura por aumento de la producción de calor metabólico.

45
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

• La actividad hormonal incrementa el calor metabólico y por ende

la temperatura.

• La contracción de los músculos lisos de las arteriolas mantiene

calor en las estructuras profundad del cuerpo, mientras que la di-
latación transfiere sangre hacia la piel para liberar calor.

El valor normal de la temperatura corporal es de 37ºC o 98,6ºF con una

variación de más o menos 0,5 grados, es decir se considera normal entre
36,5ºC (97,7ºF) y 37,5ºC (99,5ºF), estos valores difieren dependiendo del
lugar de medición, edad (ver tabla 1) sexo, actividad física, ciclo menstrual,
consumo de alimentos, de líquidos y de las condiciones ambientales (expo-
sición al calor o frio).

Tabla 1. Temperatura corporal según grupos etarios

Grupo Edad Grados centígrados
Recién nacido Nacimiento - 6 semanas 38
Infante 7 semanas - 1 año 37,5 - 37,8
Lactante mayor 1-2 años 37,5 - 37,8
Pre-escolar 2-6 años 37,5 - 37,8
Escolar 6-13 años 37 - 37,5
Adolescente 13-16 años 37
Adulto 16 años y más 36,5 - 37,5

La temperatura corporal se mide usualmente con un termómetro clínico

o termómetro de mercurio, aunque en la actualidad existen otros dispositivos
electrónicos. Las tres zonas de preferencia para la medición de la tempera-
tura corporal son la oral o sublingual, la axilar y la rectal; y su elección va a
depender de la edad del paciente, el nivel de consciencia o racionalidad y la
preexistencia de lesiones o patologías. Si la zona seleccionada es la oral, el
paciente no debe haber fumado o consumido líquidos fríos o calientes en los
últimos quince minutos previos a la toma de la temperatura, el termómetro se
coloca debajo de la lengua y se le pide al paciente que lo sostenga entre los
labios evitando morderlo. Si la zona es la rectal, el termómetro se lubrica y
se coloca al paciente en posición decúbito lateral con las piernas ligeramente
flexionadas, introduciendo el termómetro de 2,5 a 5 centímetros en el recto,
no está recomendada en pacientes con lesiones, cirugía en el ano o con dia-
rrea. Si la zona es la axilar, se debe verificar que esta se encuentre libre de
sudoración o humedad, el brazo se debe conservar adherido al tórax, normal-
mente la temperatura axilar es 0,6ºC menor a la temperatura oral.

46
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2.1. PROCEDIMIENTO DE TOMA DE TEMPERATURA CON TER-

MÓMETRO ESTÁNDAR

• Lavarse las manos.

• Explicarle al paciente el procedimiento.
• Limpiar el termómetro, agitarlo con movimientos secos desde la
muñeca para bajar la columna de mercurio a menos de 35ºC, co-
locar en la zona seleccionada por un tiempo de cinco a siete mi-
nutos.
• Realizar la lectura de la temperatura sosteniendo el termómetro
por el extremo contrario al bulbo.
• Registrar el valor obtenido en la hoja de signos vitales y en las
hojas de observaciones de enfermería.
• Lavar y desinfectar el termómetro, bajarle el nivel de mercurio y
guarda en un lugar seguro con temperatura ambiental no mayor a
33ºC o 91,4ºF.

2.2. ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL

2.2.1 Hipotermia: Es la disminución de la temperatura corporal por debajo

de los 36ºC (96,8ºF), algunos autores la clasifican en leve cuando los valores
de la temperatura oscilan entre 32ºC (89,6ºF) y 36ºC (96,8ºF), moderada
entre 28ºC (82,4ºF) y 32ºC (89,6ºF) y severa por debajo de los 28ºC (82,4ºF).
La causa más común es la inmersión en aguas frías o condiciones climáticas
de frialdad extrema, aunque puede presentarse en personas con alteraciones
sensoriales o en la edad avanzada debido a que “la capacidad de conserva-
ción energética esta disminuida igual que la termogénesis o capacidad para
incrementar la producción de calor” (Pérez y Campuzano, 2009 p.584).

Existen otros factores predisponentes de la hipotermia como: cansancio,

edad, problemas mentales, consumo de alcohol, consumo de drogas recrea-
tivas, estados patológicos (hipotiroidismo, artritis grave, párkinson, desnu-
trición, eventos cerebrovasculares, diabetes, entre otras), efectos secundario
de fármacos como los sedantes, narcóticos, analgésicos, psicotrópicos y an-
tidepresivos.

La hipotermia altera el funcionamiento de los sistemas respiratorio, neu-

rológico y cardíaco lo que puede conllevar a la muerte si no es tratada. Los
signos y síntomas que la caracterizan son: escalofríos, piel fría, dificultad

47
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para hablar, disminución en la intensidad del pulso, reducción de la frecuen-

cia y profundidad de la respiración, cianosis, confusión, somnolencia, falta
de coordinación y pérdida de la conciencia.

2.2.2 Hipertermia: Es el incremento de la temperatura corporal por encima

de los 38ºC (100,4ºF) que puede ir acompañada del aumento de la frecuen-
cia respiratoria y cardíaca. Cuando la causa es la exposición a temperaturas
extremas se conoce como hipertermia primaria y cuando se deriva de un
proceso patológico se conoce como hipertermia secundaria.

El aumento de la temperatura corporal es un mecanismo de defensa que

conduce al organismo a luchar contra un enemigo biológico como hongos,
virus y bacterias. La hipertermia tradicionalmente conocida como fiebre, no
es una enfermedad en si misma sino un indicador externo de un proceso in-
feccioso viral, bacteriano o de otra índole. Existen factores que predisponen
a la hipertermia: exposición a climas cálidos, preexistencia de condiciones
de salud como alteraciones de la circulación y de las glándulas sudoríparas,
cambios en la piel debido al proceso normal de envejecimiento, enferme-
dades renales, cardíacas y respiratorias, algunos fármacos como diuréticos,
antihipertensivos y sedantes, el sobrepeso y el consumo de alcohol.

Los signos y síntomas de la hipertermia son escalofrío, calentamiento y

enrojecimiento cutáneo, sudoración, mareo de intensidad variable, según la
temperatura, taquicardia, disnea, cefalea, nauseas, vómitos, debilidad gene-
ral, en niños y epilépticos se puede presentar convulsiones, en presencia de
temperaturas mayores a 41ºC (105,8ºF), puede haber alucinaciones, delirio,
coma y paro cardiorrespiratorio.

La actuación de enfermería en la hipotermia e hipertermia tiene como

objetivo restablecer los valores normales de la temperatura de manera gra-
dual previniendo las complicaciones derivadas del enfriamiento o del ca-
lentamiento corporal, usualmente a través del uso de medios físicos o de la
administración de fármacos prescritos. En el plan de atención de enfermería
se debe hacer énfasis en la vigilancia y registro de las cifras de los signos
vitales y específicamente la medición de la temperatura corporal por lo me-
nos cada hora, hasta que se alcancen los niveles fisiológicos considerados de
bajo riesgo para la vida del paciente.

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3. FRECUENCIA CARDÍACA

El pulso es el latido de una arteria producida por el paso de la sangre bom-

beada por la contracción del ventrículo izquierdo. A través del pulso se mide
la frecuencia cardíaca, el ritmo y la intensidad o amplitud del latido cardíaco.
La frecuencia hace referencia al número de latidos del corazón en una unidad
de tiempo, es decir en un minuto. El ritmo mide la regularidad del ciclo
cardíaco diástole (relajación) y sístole (contracción), en condiciones norma-
les el intervalo de tiempo entre un latido y otro es igual. La intensidad del
pulso está relacionada con el volumen de sangre expulsado por el ventrículo
conocido como volumen sistólico.

El valor normal de la frecuencia cardíaca varía según la edad (ver tabla 2),
en el adulto promedio oscila entre sesenta y cien pulsaciones por minuto,
estos valores están condicionados por el sexo, talla, actividad física, elevada
temperatura ambiental, altitud, contaminación ambiental por monóxido de
carbono, procesos patológicos (fiebre, anemia), procesos infecciosos, efec-
tos de fármacos y condición emocional como ansiedad, temor o rabia.

Tabla 2. Frecuencia cardíaca

Grupo Edad Grados centígrados
Recién nacido Nacimiento - 6 semanas 38
Infante 7 semanas - 1 año 37,5 - 37,8
Lactante mayor 1-2 años 37,5 - 37,8
Pre-escolar 2-6 años 37,5 - 37,8
Escolar 6-13 años 37 - 37,5
Adolescente 13-16 años 37
Adulto 16 años y más 36,5 - 37,5

El pulso se puede medir a través de un pulsioxímetro y de la palpación al

aplicar una ligera presión sobre una arteria. Existen numerosas zonas en el
cuerpo para la valoración del pulso:

Zona radial:La arteria radial se utiliza con mayor frecuencia por ser una
zona de fácil acceso, se ubica en la zona distal del antebrazo (muñeca).
Zona carotidea: La medición se realiza sobre la arteria carótida ubicada

49
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en el cuello, en el ángulo formado por el maxilar inferior.

Zona humeral: la arterial está ubicada en la cara anterior del antebrazo,
debajo del codo.
Zona cubital: La medición se hace sobre la arteria cubital, ubicada en la
zona distal del antebrazo en el lado opuesto a la arteria radial.
Zona femoral: requiere de una presión profunda sobre la arteria femoral
ubicada en el punto medio de la región inguinal, el paciente debe estar acos-
tado.
Zona poplítea: La medición se realiza en la parte posterior de la rodilla.
Zona dorsal del pie: el pulso se palpa en el surco formado entre los ten-
dones extensores del primer y segundo dedo del pie, encima del arco longi-
tudinal. Es conocido como pulso pedio.
Zona tibial posterior: La medición del pulso se realiza al colocar los
dedos por detrás del maléolo interno.
Zona temporal: Se palpa delante de la oreja, en la articulación mandibu-
lar o sien.
Zona apical o central: Se percibe al colocar la campana del estetoscopio
en la punta del corazón ubicada en el lado izquierdo del tórax, en el quinto
espacio intercostal, en la línea media clavicular.

A. Radial
B. Carotidea
C. Humeral
D. Cubital
E. Femoral
F. Poplítea
G. Dorsal de pie
H. Tibial posterior
I. Temporal
J. Apical o Central

3.1. PROCEDIMIENTO PARA LA MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA

CARDÍACA

• Lavarse las manos.

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• Explicar el procedimiento al paciente.

• Colocar al paciente en una posición cómoda (sentado o acostado).

• Seleccionar la zona para la palpación del pulso, con el dedo índice y me-
dio ejercer una presión de leve a moderada sobre la arteria seleccionada.

• No utilizar el dedo pulgar para la palpación ya que las pulsaciones de la

arteria radial del enfermero pueden ser confundidas con las pulsaciones
del paciente.

• Cuantificar las pulsaciones durante un minuto o en treinta segundos si el

pulso es rítmico y multiplicar por dos.

• Realizar los registros pertinentes en la hoja de signos vitales y en las ho-

jas de observaciones de enfermería.

3.2 ALTERACIONES EN LA FRECUENCIA CARDÍACA

3.2.1. Bradicardia: Es cuando la frecuencia cardíaca se encuentra por de-

bajo de sesenta latidos por minuto, se debe a la incapacidad del corazón
de bombear la sangre para mantener un óptimo nivel circulatorio, puede ir
acompañada de vértigo, síncope, dolor torácico, pérdida del conocimiento
causada por la disminución de la irrigación sanguínea al cerebro. En algunos
pacientes puede ser asintomática.

3.2.2. Taquicardia: Es cuando la frecuencia cardíaca está por encima de

cien pulsaciones en un minuto, pudiendo llegar hasta cuatrocientas pulsacio-
nes por minuto. En presencia de una elevada frecuencia cardiaca, el corazón
se hace incapaz de bombear la sangre oxigenada hacia todas las estructuras
orgánicas produciendo síntomas como palpitaciones, mareos, disnea, debili-
dad, dolor en el pecho y síncope.

La taquicardia puede ser causada por estados emocionales (ataques de

ansiedad), hipertermia, esfuerzo físico, consumo de sustancias como café y
alcohol, enfermedades cardíacas (angina, infarto al miocardio, arritmias, in-
suficiencia cardíaca, miocardiopatías o defectos congénitos) y otros cuadros
patológicos como el hipertiroidismo, tromboembolismo, procesos infeccio-

51
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

sos, hemorragia, hipertensión arterial, deshidratación y anemia.

La intervención de enfermería va dirigida a la identificación las causas,

signos y síntomas y a la aplicación de acciones que conlleven a la dismi-
nución de la frecuencia cardiaca hasta lograr los estándares aceptados como
normales y a la prevención de posibles complicaciones. Entre las acciones
se debe dar apoyo emocional, colocar al paciente en posición semisentada,
monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca y demás signos vitales, admi-
nistrar oxigenoterapia y fármacos según prescripción médica.

4. FRECUENCIA RESPIRATORIA

Mide el proceso externo de la respiración.Equivale al número de veces

que una persona inspira en el término de un minuto. La frecuencia respira-
toria está dada por los movimientos respiratorios que incluyen la inspiración
donde se introduce aire a los pulmones y la expiración donde se expulsa.
Esta frecuencia varía de acuerdo a la edad (ver tabla 3),en un adulto se con-
sidera normal entre 16 y 20 respiraciones por minuto. La frecuencia de los
movimientos respiratorios es afectada por condiciones como género, edad,
actividad física, altitud (a mayor altitud disminuye la concentración de oxí-
geno) hemorragias y estados patológicos.

Tabla 3. Frecuencia respiratoria

Grupo Edad Grados centígrados
Recién nacido Nacimiento - 6 semanas 38
Infante 7 semanas - 1 año 37,5 - 37,8
Lactante mayor 1-2 años 37,5 - 37,8
Pre-escolar 2-6 años 37,5 - 37,8
Escolar 6-13 años 37 - 37,5
Adolescente 13-16 años 37
Adulto 16 años y más 36,5 - 37,5

4.1 PROCEDIMIENTO PARA LA MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA

RESPIRATORIA:

• Durante la medición de la respiración es aconsejable no informar al pacien-

te ya que podría de manera voluntaria producir alteraciones en los valores al
controlar el ritmo, la profundidad y la frecuencia.

52
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

• En el adulto se debe contar el número de movimientos torácicos al término

de un minuto, mientras que en los niños se deben contabilizar los movimien-
tos abdominales.

4.2 ALTERACIONES DE LA RESPIRACIÓN

4.2.1 Bradipnea: Frecuencia respiratoria disminuida. Puede ser indicador

de alteraciones del sistema nervioso central, aumento de la presión intracra-
neal, intoxicación por drogas (opioides y benzodiacepinas).

4.2.2 Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria debido a una dis-

minución del aporte de oxígeno al sistema respiratorio. No es grave cuando
es causada por fiebre, esfuerzo físico y emociones ya que se normaliza al
desaparecer los factores causantes, amerita atención cuando es causada por
patologías cardíacas y pulmonares (asma, enfisema, neumonía).

4.2.3 Hipopnea: Respiraciones superficiales, suelen ser indicadoras de in-

suficiencia respiratoria, agotamiento de los músculos respiratorios ypuede
preceder la etapa de respiración agónica.

4.2.4 Hiperpnea: Respiraciones profundas, pueden estar presentes en la aci-

dosis metabólica.

4.2.5 Respiración de Cheyne-Stokes: Respiración irregular caracterizada

por movimientos respiratorios de mayor frecuencia y profundidad alterna-
dos con movimientos de menor frecuencia y profundidad, que pueden esta-
racompañados de episodios de apnea. Puede ser causada por ictus, encefa-
lopatía metabólica o efectos secundarios de algunos fármacos e insuficiencia
cardíaca.

4.2.6 Disnea:Es la alteración de la capacidad para respirar caracterizada por

el incremento en el esfuerzo para realizar los movimientos respiratorios (ex-
piración e inspiración), manifestada como una sensación de ahogo o falta de
aire que produce limitaciones en la actividad física y alteración de la calidad
de vida. “La disnea de esfuerzo es uno de los síntomas más frecuentes de los
pacientes que padecen enfermedades cardiopulmonares y un motivo habitual
que les impulsa a buscar atención médica” (Dubé, Vermeulen y Laveneziana,
2016, p.62). Se puede observar en pacientes con patologías respiratorias y

53
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

cardíacas como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neu-

monía, fibrosis pulmonar, entre otras.

4.2.7 Apnea:Es la interrupción temporal de la respiración.Es muy común

en el síndrome de apnea del sueño, en lactantes por inmadurez del sistema
nervioso central y sepsis.

Durante las alteraciones de la respiración la intervención de enfermería va

dirigida a la identificación de signos y síntomas y a la aplicación de acciones
que conlleven a la estabilización de la respiración y a identificación de sig-
nos y síntomas que puedan provocar daño orgánico

La intervención de enfermería va dirigida a la identificación de signos y

síntomas y a la aplicación de acciones que conlleven a la estabilización de
las alteraciones de la respiración y a identificación de signos y síntomas que
puedan provocar daño orgánico Entre ellas apoyo emocional para tranquili-
zar al paciente, colocarlo en posición de Fowler o semiFowler, dependiendo
de la tolerancia, monitoreo continúo de signos vitales, vigilancia en el patrón
respiratorio (frecuencia, esfuerzo respiratorio, uso de musculatura accesoria)
y saturación periférica de oxígeno, verificar la permeabilidad de la vía aé-
rea, eliminación de las secreciones de ser necesario mediante la higiene o la
aspiración, administración de según prescripción y de fármacos indicados.

5. PRESIÓN ARTERIAL

Conocida también como tensión o presión sanguínea o venosa hace refe-

rencia a la fuerza ejercida por la sangre al pasar a través de los vasos. Está
condicionada por la fuerza de bombeo del corazón y por la elasticidad de
las arterias y venas. La mayor presión ocurre durante la fase de contracción
del ventrículo (sístole) y se conoce como Presión Arterial Sistólica (PAS) y
durante la fase de relajación cardíaca (diástole) se produce la Presión Arterial
Diastólica (PAD). El milímetro de mercurio (mmHg) es la unidad física de
medida de la presión arterial (PA), el registro se hace como un cociente co-
locando en el numerador la presión sistólica (PAS) y en el denominador la
presión diastólica (PAD), es decir 100/60 mmHg.

El rango normal de la presión arterial sistólica oscila entre 100 y 120

mmHg, mientras que para la diastólica se considera entre 60 y 80 mmHg. La

54
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presión arterial (PA) no es constante sino que fluctúa a lo largo del día en un
mismo individuo, sus variaciones pueden ser causadas por factores genéticos
(historia familiar) , edad, sexo, patrones de sueño (mientras dormimos la ten-
sión tiende a ser mas baja), consumo de alcohol, hábitos tabáquicos, efectos
farmacológicos, enfermedades renales, diabetes, horas del día (durante las
primera horas la tensión es menor pero se incrementa a medida que avanza
el día), posición corporal (al estar acostado la presión es menor que cuando
estamos de pie), ingesta de alimentos (después de haber comido la tensión
arterial es mas elevada), estado emocional(sentimientos de rabia, miedo o
exaltación incrementan la tensión) y actividad física (aumento de la tensión
al organismo para compensar los requerimientos de flujo sanguíneo).

Tabla 4. Rango de presión arterial

Rango
Grupo Edad
Sistólica Diastólica
Recién nacido Nacimiento - 6 semanas 70-100 50-68
Infante 7 semanas - 1 año 84-106 56-70
Lactante mayor 1-2 años 98-106 58-70
Pre-escolar 2-6 años 99-112 64-70
Escolar 6-13 años 104-124 64-86
Adolescente 13-16 años 118-132 70-82
Adulto 16 años y más 110-140 70-90

La medición de la presión arterial indirecta comúnmente se realiza con un

esfigmomanómetro o baumanómetro, denominado tradicionalmente como
tensiómetro y un estetoscopio que permite auscultar los ruidos de Korotkov.
Existen numerosos tipos de tensiómetros: digital, de mercurio y aneroide,
pero el mas común es el de columna de mercurio, consta de cuatro partes: a.
brazalete inflable (contiene una bolsa de neopreno que al llenarse de aire
produce la oclusión del flujo de sangre por la arteria), b. conexiones o vías,
llevan el aire hasta la bolsa del brazalete, c. Perilla o bomba insufladora, es
de neopreno y se utiliza para insuflar aire hacia el brazalete y d. manómetro
en él cual se registran los valores tensionales.

5.1 MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

• Explicar al paciente el procedimiento y colocarlo en un ambiente tranqui-

55
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

lo, en posición sentada o decúbito dorsal, con el brazo extendido con la

palma de la mano hacia arriba apoyada sobre una mesa o en la cama, al
mismo nivel del corazón, debe tener por lo menos diez minutos de reposo
antes de la toma de lapresión.

• Descubrir la parte superior del brazo y colocar el brazalete del tensió-

metro o esfigmomanómetro aproximadamente a dos o tres centímetros
por encima del pliegue del brazo (evitar realizar la medición de la PA en
extremidades que poseen una vía venosa o fistulas arteriovenosa).

• Se palpa el pulso de la arteria humeral o braquial,(Ver dibujo p. 35). Se

coloca el diafragma del estetoscopio encima de esa zona, evitando el roce
con otros elementos para evitar el ruido.

• Cerrar la válvula de la perilla del esfigmomanómetro, e insuflar aire hasta

que el manómetro suba hasta 200mmHg aproximadamente o a un mayor
nivel de ser requerido.

• Abrir gradualmente la perilla para que el nivel del manómetro empiece a

descender. El inicio de un sonido semejante a una pulsación (primer so-
nido de Korotkov) indica el valor de la tensión sistólica y el nivel donde
se detiene (quinto ruido de Korotkov) representa el valor de la tensión
diastólica.

5.2 FACTORES QUE PRODUCEN ERRORES EN LOS VALORES

DE PRESIÓN ARTERIAL

Existen varios factores que pueden incidir en la errónea lectura de los

valores de tensión arterial. Cuesta (2004) los clasifica en dos grupos, inter-
nos, que tienen que ver con condiciones o patologías propias del individuo y
externos, que están relacionadas con la técnica utilizadas para la medición.
Dentro del primer grupo de factores se encuentran: a. estado basal del pa-
ciente, b. vaciado de la vejiga antes de la toma de la tensión, c. variación
del volumen circulante de sangre, d. estrechamiento o estenosis congénita
o patológica de las arterias (estenosis e insuficiencia aortica), e. variación
del ritmo cardiaco, f. extrasístoles, g. cambios de posición y h. perímetro
del miembro donde se mide la tensión arterial. Y en el segundo grupo, se
incluyen: a. colocación del brazalete, b. colocación del estetoscopio o fo-

56
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

nendoscopio, c. tamaño adecuado del brazalete según edad y perímetro del

miembro, d. posición del paciente (el brazo debe estar colocado a la altura
del corazón), e. condiciones propias del equipo (falta de calibración, fuga de
presión a través de conexiones o bolsa, brazalete poco ajustado o colocado
incorrectamente sobre la zona de medición, excesiva presión con la cam-
pana del estetoscopio sobre la arteria, desinflado excesivamente rápido del
brazalete), f. omisión de los estados previos del paciente (actividad física,
digestión, emociones), g. alteraciones o falla de audición en las personas que
realiza la medición.

5.3 ALTERACIONES DE LA TENSIÓN ARTERIAL

5.3.1 Hipotensión arterial: Es la caída de la tensión arterial de mas o menos

20mmHg de los valores referenciales considerados normales (120/80mmHg)
que producen una limitación en la cantidad de sangre que llega al cerebro,
corazón y otros órganos. La hipotensión puede tener múltiples etiologías:
a. efectos de medicamentos y sustancias, como ansiolíticos, antidepresivos,
diuréticos, analgésicos, alcohol, b. neuropatías diabética, c. arritmias car-
diacas, d. cardiopatías como el infarto al miocardio, insuficiencia cardíaca,
estenosis de la válvula mitral, miocarditis, e. deshidratación f. pérdida de
líquidos corporales por hemorragias (shock) o diarrea, g. anafilaxia, h. pro-
cesos infecciosos agudos, i. cambios súbitos de posturas corporales (hipoten-
sión ortostática),

Los signos y síntomas presentes en la hipotensión son: cefaleas, mareos y

vértigos, náusea, vómito, visión borrosa, frialdad, sudoración, somnolencia,
síncope y debilidad general.

5.3.2 Hipertensión Arterial: es la elevación de manera continua o sostenida

de la presión arterial sistémica por encima de los estándares normales, con-
siderándose como un proceso patológico. El aumento de la presión sistólica
es un indicador del grado de resistencia en el sistema circulatorio (arterias y
venas) lo que implica un mayor esfuerzo del corazón para realizar el bombeo
de la sangre.

Según la nueva guía del Colegio Americano de Cardiología, en inglés

American College of Cardiology (ACC) y la Asociación Estadounidense
del Corazón, en inglés American HeartAssociation (AHA) (2017 p.p..21-

57
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

22) sobre tensión arterial, la categoriza según sus cifras ennormal, elevada,
hipertensión etapa 1 e hipertensión etapa 2. En la siguiente tabla se muestran
los valores para cada una de las categorías.

Tabla 5. Presión arterial en adultos, según AHA

Presión Arterial Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)
Normal <120 <80
Elevada 120-129 <80
Hipertensión
Estado 1 130-139 80-89
Estado 2 ≥140 ≥90
Fuente: AHA

Existen diversos elementos que influyen en la aparición de la hiperten-

sión, entre ellos: herencia y antecedentes familiares, predisposición genética,
edad (aunque la hipertensión puede estar presente en niños y jóvenes es mas
común a partir de los 40 años), sexo (el aumento de la presión arterial es
mas frecuente en los hombres aunque hay una alta incidencia en las mujeres
menopáusicas), condiciones raciales (es mas común en afroamericanos que
en personas caucásicas), bajas condiciones socioeconómicas, preexistencia
de patologías (nefropatía crónica y apnea obstructiva del sueño), factores
adversos presentes en la sociedad moderna como carga emocional, com-
ponente de la dieta (comidas poco saludables y excesivas que favorecen el
sobrepeso, obesidad, dislipidemia, hipercolesterolemia), horarios irregula-
res, tabaquismo (pasivo o activo), consumo excesivo de alcohol, sodio o
deficiencia en el consumo de potasio, calcio y magnesio.

Leiva y otros (1996, p.179) considera que cuando la tensión arterialestá

por encima de 140/90mmHg el paciente presenta una crisis hipertensiva y
la clasifica en dos: urgencia hipertensiva donde no existen daños orgáni-
cos agudos y las acciones van dirigidas a disminuir las cifras tensionales
con farmacoterapia vía oral o sublingual y emergencia hipertensiva donde
es necesario la administración de medicamentos endovenosos para reducir
los valores de TA y disminuir los efectos dañinos sobre el cerebro, corazón
y riñones.

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6. SATURACIÓN DE OXÍGENO

Es la cantidad de oxigeno contenida en las moléculas de hemoglobina,

se determina a través de la medición de la presión parcial de oxígeno en la
sangre, es un indicador importante del funcionamiento respiratorio y de la
capacidad de transporte del oxígeno. Sus parámetros normales oscilan entre
95 y 100%, cuando la saturación (Sp02) está entre 90 y 95% se considera
hipoxemia y cuando es menor de 90%, estamos en presencia de una hipoxe-
mia severa.

La hipoxemia es producto de la dificultad para respirar, muy común en

pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, pero también puede ser
causada por enfermedades cardíacas congénitas y crónicas, bajo gasto car-
díaco, fibrosis, enfisema pulmonar, anemia, apnea del sueño, entre otras.

De manera no invasiva la saturación de oxigeno se mide con el oxímetro

de dedo o pulsioxímetro, que es una célula fotoeléctrica que colocada en el
dedo de manos o pies o en el lóbulo de la oreja permiten leer ligeros cambios
de color de la sangre causados por el pulso,realizando así la lectura la satura-
ción (SpO2). La medición es mas precisa cuando el pulso es fuerte.

El oxígeno es imprescindible para el funcionamiento de las estructuras

orgánicas, una disminución o interrupción del flujo de O2 puede provocar
daños irreversibles e inclusive la muerte. La insaturación, amerita de una
rápida intervención de enfermería y del resto del equipo de salud con el obje-
tivo de corregir la hipoxemia. Entre las acciones específicas de enfermería se
incluyen apoyo emocional, tranquilizar al paciente y a la familia, colocar al
paciente en posición de Fowler, con la cabeza levantada en un ángulo de 45º
a 90º, determinación de los valores de SpO2, signos vitales y condiciones
generales del paciente ubicándolo en una escala de prioridad: emergencia o
urgencia, cateterización de una vía venosa, administración de oxígenoterapia
y fármacos según prescripción, aplicación de terapias respiratorias según las
necesidades del paciente e indicaciones médicas, vigilancia permanente de
las constantes vitales y de signos y síntomas de complicaciones, entre ellos
disnea, dolor torácico, aparición de arritmias, cianosis. Cuando la hipoxemia
es causada por enfermedades irreversibles o crónica reeducar al paciente
para mejorar su capacidad pulmonar.

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Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

7. MONITOREO ELECTRÓNICO DE LAS CONSTANTES VITALES

Se realiza a través de dispositivos no invasivos diseñados para medir

las constantes fisiológicas, dependiendo de su configuración pueden mostrar
valores de temperatura, frecuencia, ritmo cardíaco, presión arterial (PA) y
saturación de oxígeno (SpO2), la mayoría tiene ciclos de medidas automá-
ticos o se pueden programar para realizar lecturas intermitentes. El uso de
estos equipos dentro de las unidades de cuidados minimizan el tiempo que
dedican los profesionales de enfermería en las mediciones, por el hecho de
mantener un monitoreo continuo o intermitente y presentar los resultados en
la pantalla es mas rápido precisar las variaciones riesgosas.

Los termómetros electrónicos han venido a sustituir los tradicionales ter-

mómetros de vidrio y mercurio, los cuales se rompen fácilmente, producien-
do riesgo de contaminación. Estos dispositivos utilizan una sonda que puede
ser colocada en cualquiera de las tres zonas descritas anteriormente para la
medición de la temperatura con el termómetro de bulbo, también hay dispo-
sitivos con medidores infrarrojos de temperatura temporal o timpánica que
contienen sonido para indicador la medición, mecanismo para cambio de ºC
a ºF, calibración automática, indicadores y alarmas visibles y audibles.

Los tensiómetros digitales de brazo o muñeca se rigen por el mismo prin-

cipio de medición de la tensión arterial tradicional pero no requiere del uso
del estetoscopio ya que el proceso es mecanizado. Utilizan la auscultación
o la oscilación, contienen sensores capaces de reconocer los sonidos de Ko-
rotkov y determinar los intervalos de la presión arterial. En estos equipos
se incorpora un compresor eléctrico para inflar el brazalete y una pequeña
computadora contentiva de reloj y memoria. En el mercado existen numero-
sos modelos, pueden ser automáticos o semiautomáticos, de brazo, muñeca o
dedo, pero el que ofrece mayor precisión en la lectura es el de brazo.

El pulsioxímetro, oxímetro de pulso o saturómetro de dedo es un dispo-

sitivos no invasivo para medir la saturación periférica de oxígeno (SpO2)
y la FC, el sensor se coloca preferiblemente en el dedo, frente, oreja o pie.
Por su fácil manejo y tamaño puede ser utilizado de manera ambulatoria, su
ventaja es que reducela realización de toma de muestra para el análisis de
gases arteriales en el laboratorio.

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CAPÍTULO IV
VALORACIÓN FÍSICA,
MENTAL Y SOCIAL

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1. DESTREZAS PARA LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

El profesional deenfermería debe poseer habilidades y capacidades ba-

sadas en sus conocimientos científicos previos de anatomía, fisiología, fi-
siopatología, microbiología y otras ciencias, que le permitan explorar las
condiciones físicas, conductuales y sociales del individuo, estableciendo si
se encuentran dentro de los parámetros de la normalidad o de lo contrario
jerarquizar su importancia para establecer el plan de atención de enfermería.

En la valoración física, mental y social se obtiene información de datos

subjetivos que son suministrados por el paciente o por la familia, obtenidos
a través de la entrevista; y de datos objetivos adquiridos mediante la aplica-
ción de las técnicas de inspección, palpación, percusión y auscultación. Para
entender mejor estos dos elementos implícitos en la valoración de enferme-
ría coloquemos un ejemplo: tenemos un paciente que nos indica que tiene
mucho dolor en el brazo derecho y que lo siente muy pesado (datos subjeti-
vos), al valorar la extremidad observamos que está enrojecida, con aumento
de la temperatura y presencia de edema (datos objetivos).

La recolección de datos globales del estado de salud del paciente y su

análisis, le permiten al profesional de enfermería establecer prioridades en
su intervención, con el objeto de fomentar una atención de salud individua-
lizada y optimizar la calidad de los cuidados ofrecidos.

2. VALORACIÓN DE LAS CAPACIDADES FUNCIONALES DEL PA-

CIENTE

La valoración es un proceso sistemático y continuo, es la base para la

elaboración de los planes de cuidado de enfermería y se debe aplicar durante
todas las etapas del proceso de atención de enfermería, permitedeterminar la
efectividad de los cuidados que se le están ofreciendo al paciente. Durante la
valoración se tomarán en cuenta sus capacidades funcionales:

a. Condición nutricional: El peso en relación a la talla, la edad y el sexo son

indicadores del estado nutricional, es importante conocer su volumen corpo-
ral, sus hábitos dietéticos, prescripción de dietas especiales, capacidad para
alimentarse (náuseas, anorexia, disfagia, flatulencia), alteraciones del gusto
(hipogeusia o ageusia), entre otras.

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Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

b. Condición de eliminación: Es un indicador del funcionamiento renal y

gastrointestinal, se debe indagar sobre la frecuencia de las evacuaciones, co-
lor y consistencia de las heces, identificar alteraciones como diarreas, estre-
ñimiento o incontinencia. Desde el punto de vista renal debemos evaluar las
características de la orina (frecuencia, color, volumen, olor, transparencia) y
determinar la presencia de irregularidades como micción frecuente, incapa-
cidad para retener la orina, ardor, flujo intermitente e incontinencia.

c. Condición motora: Es un indicador de las condiciones del sistema lo-

comotor y circulatorio, se debe determinar la capacidad del individuo para
mantener la postura anatómica, cambiar posturas corporales y ejecutar la
marcha.

d. Condición reproductiva: Es importante conocer la edad, el sexo, estado

civil, características del ciclo menstrual, edad de la menarquía, número de
embarazos, partos o cesáreas, utilización de métodos anticonceptivos, según
la edad menopausia o andropausia y presencia de secreciones genitales.

e. Condiciones sensoriales: Las percepciones sensoriales se desarrollan a

través de los cinco sentidos, es necesario la evaluación de las estructura ana-
tómicas como la boca, oído, ojos, nariz, boca y piel. Son relevantes los datos
subjetivos que el paciente pueda referir en relación a la pérdida de sus ca-
pacidades auditivas, visuales, olfativas, gustativas y de sensibilidad o tacto.

f. Condición de descanso y sueño: Se debe determinar los patrones habi-

tuales de reposo y sueño e identificar alteraciones como insomnio o somno-
lencia.

g. Condición mental: Se debe observar la respuesta a estímulos sensoriales,

capacidad para la concentración, memoria, coherencia, orientación en tiem-
po, espacio y persona.

h. Condición emocional: Se determina la presencia de sentimientos como

nerviosismo, enojo o rabia, temor o depresión manifestados a través de con-
ductas observables como intranquilidad, retraimiento, llanto y agresividad
física o verbal.

i. Condición de las relaciones sociales: El ser humano necesita de las re-

laciones interpersonales y del entorno familiar para fomenta su calidad de
vida al crear lazos afectivos, desarrollo de identidad y relaciones positivas se

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fomenta el estado de salud. De allí deriva la importancia de evaluar las des-

viaciones del estado social, se debe indagar sobre las preferencias y necesi-
dades de compañía, agrado o desagrado en el contacto con otros individuos.

j. Condición de la comunicación verbal: Se evalúa la capacidad natural de

la persona de conversar y responder al interrogatorio de manera clara y con
respuestas significativas. Según la personalidad, podemos encontrar indivi-
duos pocos comunicativos, evasivos o muy conversadores. Los trastornos
comunes del habla son la disfluencia (tartamudeo), disfasia por malforma-
ciones de los músculos y huesos (paladar hendido) u otras alteraciones y
afasia.

3. EXPLORACIÓN FÍSICA

El examen físico no es más que la obtención de información objetiva y

evaluable de la funcionalidad sistémica del individuo que permitirá al profe-
sional de enfermería establecer los diagnósticos enfermeros, realizar el plan
individualizado de cuidados y mantener continua evaluación de los cambios
fisiológicos, mentales o sociales obtenidos con el cuidado de salud ofreci-
do. La exploración física para efectos didácticos la vamos a dividir en dos:
general y específica y se realizará a partir de la utilización de las técnicas que
se describen a continuación:

a. Inspección: Es la observación visual de la superficie y cavidades corpora-

les con el fin de identificar las características normales y determinar presen-
cia de anomalías.

b. Palpación: Se realiza a través de los dedos de las manos, permite apreciar

el tamaño, textura, forma, temperatura, humedad, sensibilidad, movilidad,
vibraciones y consistencia de la región corporal explorada.

c. Auscultación: Se realiza por medio de la audición permite percibir los

ruidos que se originan en el organismo, se realiza a través del uso del este-
toscopio.

d. Percusión: Puede ser directa al percutir sobre una estructurao indirecta

cuando se coloca el dedo del enfermero sobre la estructura corporal y se per-
cute sobre la falange distal del dedo. Al percutir sobre tórax y abdomen se

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Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

perciben cuatro tipos de sonido.

a. Resonancia: Es un sonido de tono bajo, hueco, de intensidad alta y dura-

ción larga; es característico de los pulmones llenos de aire.

b. Matidez: Es un sonido sordo, de tono e intensada media, su duración es

moderada y se percibe al percutir el corazón e hígado.

c. Timpanismo: Se produce durantela percusión del estómago e intestinos,

se asemeja al sonido del tambor, es de tono alto e intensidad y duración mo-
derada.

d. Hiperresonancia: Se presenta al percutir sobre los pulmones o cavidad

abdominal con exceso anormal de aire, es de muy bajo tono, alta intensidad
y duración muy larga.

3.1 EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL

Consiste en una evaluación general de las condiciones del paciente, in-

cluyen:

a. Condición general: Estado de higiene (satisfactorio o insuficiente), pre-

sentación personal (arreglado o desaliñado), capacidad para satisfacer sus
necesidades fisiológicas de eliminación y alimentación.

b. Medidas antropométricas: Incluyen el peso y la estatura o longitud

(talla). Para su medición en adultos la mayoríade los centros asistenciales
cuentan con básculas de plataforma que incluyen balanza y tallimetro. El
procedimiento consiste en colocar al paciente parado y de frente al enfer-
mero, erguido con hombros abajo, los talones juntos y con las puntas de los
pies separadas, previamente se debe verificar que la báscula se encuentre en
cero, eliminar el exceso de ropa, zapatos u objetos de los bolsillos, preferi-
blemente con el paciente en ayuna y después de haber orinado y evacuado,
se desliza la viga inferior que mide el peso de 20 en 20 hacia la derecha, si se
dirige hacia abajo devolverla a un nivel anterior y ajustar la de arriba que
realiza las mediciones en gramos y kilogramos, hasta logar el equilibrio de
la balanza, el enfermero debe colocarse del frente a la balanza para realizar
la lectura.

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Para la medida de la estatura con el paciente colocado en la misma po-

sición se levanta el tallimetro que contiene una palanca o tope móvil en la
parte superior que se coloca sobre la cabeza del paciente sin hacer excesiva
presión, esta palanca indica la talla. El peso se indica en la mayoría de los
países en kilogramos (kg), aunque otros utilizan la libra (Lb), y la talla en
metros (mts) o en pies (ft). En las anotaciones de enfermería se describe
como pacientenormopeso, con sobrepeso o delgado.

Tallímetro

c. Biotipo: Es la forma física del cuerpo del ser humano, se evalúa la pro-
porción corporal dependiendo de su edad, talla y género, frecuentemente
se describen como mesomorfa (tienen apariencia atlética, son musculosos,
su metabolismo es regular),ectomorfa (cuerpo de apariencia frágil, son del-
gados con extremidades largas, su metabolismo es rápido, tienen dificultad
para ganar peso) y endomorfa (predisposición a engordar, su metabolismo es
lento, tienden a acumular grasa).

67
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Biotipos

d. Postura corporal: En la postura corporal anatómica el individuo conser-

va la simetría y proporción de los segmentos corporales en relación al eje
de gravedad y mantiene las curvaturas fisiológicas de la columna vertebral,
está caracterizada por hombros levantados y hacia atrás, la pelvis y la cadera
deben mantener una postura neutral, no debe estar hacia adelante o hacia
atrás, las rodillas deben mirar hacia adelante y ligeramente flexionada, los
dedos de los pies deben estar en la misma dirección de las rodillas y el peso
corporal distribuirse entre la almohadilla de la planta del pie y el talón. Las
alteraciones más frecuentes en la postura corporal son escoliosis, cifosis,
hiperlodosis, genuvarum, genu valgo, pie plano, acortamiento de una extre-
midad.

e. Motricidad: La deambulación normal se realiza sin dificultad. Al evaluar

la marcha se debe tener en cuenta la posición del cuerpo, el movimiento de
los brazos, la actitud de la cabeza. Las alteraciones o modificaciones de la
marcha van a estar relacionada con la edad (las personas ancianas disminu-
yen la velocidad de la marcha y la amplitud de la zancada) yconprocesos pa-
tológicos, donde se puede evidenciar: a. Marcha claudicanteocasionada por
alteraciones circulatorias, el paciente presenta adormecimiento, hormigueos,
calambres o dolor que le obligan a detener la marcha durante un tiempo antes
de volver a retomarla, b. marcha helicópoda, de segador o hemipléjica cau-
sada por una paresia o parálisis de la extremidad, generalmente es secuela
de una lesión cerebral o de medula espinal, c. marcha paraparésica caracteri-
zada porque el paciente entrecruza las piernas al caminar, conocida también
como marcha en tijera, d. marcha parkinsoniana es típica en la enfermedad

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de Párkinson, se caracteriza por pasos cortos, lentos y con dificultad para

levantar los pies, se tiende a perder el equilibrio con facilidad, e. marcha de
pato o balanceantecausada por paresia de los músculos de la cintura pélvica,
se caracteriza por un amplio balanceo de las caderas, se asemeja a la marcha
de los patos. La marcha se describe en las anotaciones de enfermería como
deambulación normal, con dificultad o incapacidad para deambular.

f. Expresión facial: Hace referencia a los movimientos de los músculos de

la cara o gestos, que pueden indicar las condiciones emocionales y el estado
de ánimo de las personas, representan parte del lenguaje corporal no verbal,
entre ellas:

• Sonrisa: Expresa placer, alegría, felicidad, satisfacción.

• Tristeza, decepción o depresión: Caracterizada por cejas arquea-

das, hombros caídos, inclinación de la comisura de los labios, ma-
nos juntas y mirada hacia abajo, brazos a los lados del cuerpo.

• Ira: Facie definida por la mirada fija dirigida hacia la causa que la
produjo, boca cerrada, dientes fuertemente apretados, ojos y cejas
ligeramente inclinados para expresar enfado.

• Miedo: Caracterizada por ojos muy abiertos y boca ligeramente

abierta.

g. Superficie: Se realiza la valoración de piel, mucosas, uñas y pelo. La co-

loración de la piel varía dependiendo de la raza, de la edad y de las regiones
corporales. La inspección de la piel debe realizarse en toda la extensión cor-
poral, teniendo especial atención en cuidar el pudor del paciente y se finaliza
con la evaluación de la mucosa oral y ocular. Durante la exploración se debe
evaluar:

• Coloración: normal, pálida, con rubor, ictericia, pigmentaciones

(melanodermia), vitíligo, descoloración (manchas acrónicas) y
cianosis.

• Hidratación: se evidencia humedad o resequedad y pliegues cu-

táneos.

En las uñas se inspecciona la coloración, resistencia, presencia de onico-

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Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

fagia, onicodistrofia y onicomicosis.

h. Determinación del estado mental: Se evalúa mediante interrogatorio, la

orientación en los tres planos:

• Temporal ¿qué día es hoy?

• Espacial ¿qué edad tienes?
• Geográfico ¿dónde vives? o ¿Qué lugar es este?

Se evalúa el tono de la voz: entendible, murmullo, bajo o elevado y el

pensamiento: vago o coherente. Si se encuentran dentro de la normalidad se
describen en las anotaciones de enfermería al paciente como orientado en
lugar, tiempo y espacio, tono de voz claro y coherente.

3.2. EXPLORACIÓN FÍSICA ESPECIFICA

Se realiza en las distintas regiones corporales, es sistémica y en sentido

cefalocaudal, comprende la exploración de cabeza, cuello, tórax, abdomen,
genitales y extremidades superiores e inferiores.

Cabeza

En esta región se hace una evaluación de las estructuras que la conforma,

si las condiciones del paciente lo permiten, se le pide que se siente. Se explora
la morfología de los huesos de la cabeza a través de la palpación, movilidad
del cuero cabelludo, presencia de lesiones, masas, nódulos, depresiones, ci-
catrices, dolor a la palpación, parásitos, descamación, seborrea,implantación
del cabello, textura (grueso, delgado), cantidad (alopecia, escaso o abundan-
te) distribución y color.

En la cara se observa simetría, color, manchas, lunares, lesiones, presen-

cia de tic nervioso o temblores y presencia ycaracterísticas del pulso tem-
poral. En los ojos observamos características de las cejas (alopecia supraci-
liar, hipertricofridia o sinofridia); en la parte externa del ojo se exploran las
pestañas haciendo una descripción de su distribución, longitud, ausencia,
inflamación del borde ciliar (blefarititis), orzuelos (inflación infecciosa las
glándulas de Moll y Zeiss), observamos la forma que tienen los ojos, su
color, presencia de exantema, edema de los parpados o ptosis, posición y

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alineación (exoftalmos, enoftalmos), movimientos oculares (estrabismo o

nistagmos), estado de hidratación, presencia de ictericia, anomalías, lesiones
y tumoraciones. Valoramos la esclerótica y la pupila, coloración, tamaño,
simetría y reflejo pupilar a la luz.

En el oído se inspecciona la forma, color (presencia de cianosis o hipe-

remia) y lesiones o malformaciones del pabellón auricular como la macro y
microtia, politia o anotia, a través del otoscopio se valora el color del oído
medio e interno, presencia de inflamación, secreciones (color, cantidad y
consistencia), tapones u objetos. Se le pregunta al paciente se tiene o ha teni-
do vértigos o mareos. Se evalúa la audición del paciente a través del interro-
gatorio o de las vibraciones del diapasón.

En la nariz se determina la simetría de la pirámide nasal, características

del tabique, coloración de la mucosa, permeabilidad de las fosas nasales,
presencia de aleteo nasal, secreciones y lesiones (fisuras, ulceras).

La inspección de la boca permite determinar su tamaño (macrostomía o

microstomía), simetría, coloración (ictericia, exantema, palidez, cianosis) e
hidratación de los labios y mucosas, movimientos y coloración de la len-
gua, presencia de saburra (coloración blanquecina de la lengua, fácilmente
removible), movimientos de la mandíbula, capacidad para hablar y tragar,
presencia de halitosis, lesiones o tumoraciones (macroqueilia, proqueilia, la-
bioy paladar hendido, queilopalatoquisis), inflamación o sangrado de labios,
lengua y encías. Se visualiza si la dentadura está completa o incompleta,
presencia de caries, condiciones del esmalte, dolor, sensibilidad al frio o al
calor, uso de prótesis dental. Se evalúan las características de la voz, tono,
presencia de disfonía o afonía.

Cuello

Se evalúa la simetría, flexibilidad, movilidad, dolor,palpitaciones, ede-

mas, pigmentación, lesiones, abultamiento, tumoraciones o pliegues, indi-
cando la forma, tamaño y localización. Se visualiza la alineación de la trá-
quea en posición anatómica y en hiperextensión, se palpa con el pulgar a
cada lado para determinar su movilidad y ubicación en la línea media. En la
glándula tiroidea a través de la palpación se evalúa tamaño, consistencia y
forma, descartando laexistencia de bocio. Observar alineación, dilataciones
o dureza de las carótidas y yugulares, frecuencia, ritmo e intensidad del pul-
so carotideo.

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Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Evaluar las características, tamaño, forma, movilidad, sensibilidad y dolor

de los ganglios linfáticos submentonianos, submandibulares, preauriculares,
yugulares, cervicales y supraclaviculares.En los registros de enfermería una
valoración normal de la cabeza y cuello se describe como: norfocéfalo, cue-
llo acorde a su biotipo, sin dolor ni limitaciones para el movimiento, tiroides
no visible ni palpable, adenopatías ausentes, sin ingurgitación yugular, pulso
regular y simétrico.

A. Submentionanos
B. Submandibulares
C. Preauriculares
D. Supraclaviculares
E. Yugulares
F. Cervicales

Tórax

La valoración física de tórax incluye la piel, la estructura ósea, las ma-

mas, el sistema respiratorio y cardíaco, se utilizan las cuatro técnicas de va-
loración. Se coloca preferiblemente al paciente en posición sentada con los
brazos semiflexionados sobre las piernas, se debe hacer la inspección de la
piel en el tórax anterior y posterior, comparando la simetría entre los dos
hemitórax (derecho e izquierdo) y de los movimientos respiratorios. En la
piel se debe buscar la presencia de lesiones, protuberancias, retracciones, gi-
necomastia en los varones, deformidades torácicas como el tórax paralitico,
cifosis, tórax cifoescoliotico, lordosis, escoliosis, tórax en quilla y escavado,
tipo de respiración (toracoabdominal o costal superior), frecuencia respira-
toria (ver capítulo de signos vitales), aumento del trabajo respiratorio, tiraje
intercostal, esternal o supraclavicular, utilización de los músculos accesorios
de la ventilación y dolor torácico.

Se realiza la auscultación de los ruidos respiratorios normales y los agre-

gados como roncus, sibilancias, crepitantes; y del pulso apical en el quinto

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 Universidad Estatal del Sur de Manabí

espacio intercostal izquierdo en la línea media clavicular valorando frecuen-

cia, intensidad y ritmo.

Para la exploración de las mamas se coloca al paciente en posición decú-

bito dorsal o semiFlowler, se evalúa simetría, coloración y alteraciones de la
piel, pezón y aureola, para la palpación de la mama la dividimos imaginaria-
mente en cuatro cuadrantes (superior derecho e izquierdo e inferior derecho
e izquierdo) se hace la palpación desde la periferia al centro en el mismo sen-
tido de las manecillas del reloj, finalizando con el pezón en busca de dolor,
bultos, secreciones, sensibilidad o galactorrea. También se realiza valoración
de las axilas en busca de adenopatías.

Examen de mamas

Abdomen

El objetivo de la exploración física del abdomen es descartar la presencia

de tumoraciones, líquidos, visceromegalia o signos anormales. El paciente
debe estar en posición decúbito supino con los brazos extendidos a los lados
y el abdomen descubierto, se debe observa el contorno abdominal; si es pla-
no, globuloso distendido o excavado, si hay presencia de venas superficiales,
estrías, cicatrices, se le pide al paciente que tosa o puje para ver si con el
esfuerzo aparecen protusiones o masas indicadoras de hernias. Se evalúa el
ombligo para descartar infecciones (onfalitis) y hernias.

A través de auscultación se aprecian los ruidos hidroaéreos o peristálti-

cos, mayormente perceptibles a 1 o 2 centímetros por debajo del ombligo,
ocurren en intervalos cortos y son audibles solo por 2 o 3 segundos, su fre-
cuencia normal es de 6 a 12 por minuto. Para facilitar la palpación, se divide
el abdomen topográficamente en cuadrantes, tres superiores, tres medio y
tres inferiores (ver imagen en p. 55). Antes de la palpación abdominal el

73
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

enfermero debe calentar sus manos para ofrecer comodidad al paciente, la

palpación permite conocer el tono muscular, resistencia voluntaria e invo-
luntaria, presencia de dolor abdominal, tumoraciones o visceromegalia. Al
percutir el abdomen se escucha la resonancia de los ruidos producidos por
la presencia normal de aire en el sistema digestivo, permite determinar la
presencia de gases, líquidos, masas o aumento del tamaño de los órganos. Se
describen como normales, ausentes, hiperactivos o hipoactivos.

En los registros de enfermería una valoración normal del abdomen se

describe como abdomen plano, simétrico, no doloroso, ruidos hidroaéreos-
presentes, no se evidencian lesiones y hernias, ni masas palpables.

Hipocondrio Hipocondrio
Derecho Epigastro Izquierdo

Flanco Flanco
Derecho Mesogastrio Izquierdo

Fosa Iliaca Fosa Iliaca

Hipogastrio
Derecho Izquierdo

División topográfica del abdomen

Genitales

En los genitales se inspeccionan las características físicas (forma, tama-

ño, color, simetría, integridad de la piel, disposición del vello púbico), se
descarta la presencia de edema, ulceraciones, nódulos, masas, hernias in-
guinales, secreciones, hemorragia o dolor. En el hombre se valora el pene,
escroto y testículos, y en la mujer los labios mayores y menores, meato uri-
nario, introito vaginal. Por último se evalúa la cadena ganglionar presente en

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 Universidad Estatal del Sur de Manabí

la región inguinal, en busca de adenopatías.

En el registro de enfermería se describe como genitales de coloración

normal, sin secreciones ni signos de inflamación, lesiones o tumoraciones.

Extremidades superiores e inferiores

Se recomienda la valoración de las extremidades superiores con el pa-

ciente en posición sentada siempre y cuando no halla contraindicaciones,
mientras que los miembros inferiores se deben evaluar con el paciente acos-
tado y de pie. Se inspeccionan la piel de los brazos y piernas evidenciando
color de la piel, presencia de cicatrices, lunares o manchas, simetría, defor-
midades, lesiones, ulceras, atrofia, o edema, se comprueba la capacidad de
movimientos: flexión, extensión, abducción, rotación interna y externa, por
lo general en personas jóvenes y en condiciones normales la flexión y la
abducción pueden alcanzar los180º; mientras que la extensión y rotación
interna y externa puede alcanzar 90º.

Palpación de los músculos y articulaciones para identificar masas, tumo-

raciones, nódulos, puntos dolorosos o de calor, deformaciones y otras pato-
logías. Se mide el pulso en las diferentes arterias de brazos y piernas (ver
esquema en la página 38. de este libro). Se evalúan los dedos de las manos
para descartar anomalías congénitas como lasindáctilia o polidáctilia. Se le
pide al paciente que extienda los brazos con las manos abiertas y los dedos
extendidos para descartar temblores.En los miembros inferiores se evalúan
los espacios interdigitales de los pies en busca de lesiones,epidermofitosis,
edema, formaciones varicosas, ulceraciones, micosis, malformaciones de los
pies (pie zambo o varo y pie valgo) y callosidades. Observe las característi-
cas de las uñas, normalmente son curvas y convexa, de textura lisa e inco-
lora. Verifique e el llenado capilar al hacer presión en la punta de los dedos
y soltarlo, el estado de higiene, presencia de onicomicosis u otras lesiones.

Pares Craneales

En vista de la gran importancia de estos órganos para el control del funcio-

namiento corporal como habla, movilidad, espiración,deglución, actividad
sensorial, memoria y procesos cognitivos, haremos una especial mención.
Los nervios craneales o craneanos son doce pares de nervios que emergen
desde la base del cerebro y se distribuyen en el cuerpo humano, algunos con-
tienen núcleos motores o sensitivos mientras que otros son mixto; es decir

75
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

tienen ambos núcleos. A continuación se presenta una tabla explicativa, que

contiene el nombre del nervio, componente o núcleo, estructura orgánica de
ubicación, función, y técnica de exploración.

Pares craneales

Tabla 6. Resumen exploración física de los pares craneales

Par Craneano Núcleo Ubicación Función Técnica de
valoración
I Par. Sensorial Nariz (Epitelio Control del Usar jabón o
Olfatorio olfatorio) sentido del café
olfato Se le pide al
paciente que
cierre una de
sus narinas
acercarle el
producto y
pedirle que
indique el olor
que percibe.

76
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

II Par. Sensorial Globo ocular Control de la Exploración

Óptico visión central y de la agudeza
periférica visual
Se le pide al
paciente que se
tape un ojo y
haga la lectura
de un texto
corto con letra
mediana o indi-
que la cantidad
de dedos que
el enfermero le
muestra.
Repetir la ope-
ración con el
ojo contrario.
III Par. Motor Interior y parte Movimiento Acerca la luz
Óculo motor posterior del de los ojos, de una linterna
globo ocular elevación del al ojo del pa-
párpado, cons- ciente desde la
tricción pupilar periferia hacia
(ver imagen en el centro. Re-
p.62) petir la opera-
ción con el ojo
contrario.
IV Par. Motor Ojos Movimiento de El enfermero
Patético los ojos hacia moviliza su
abajo y hacia la dedo índice
punta de la na- hacia abajo y
riz (ver imagen hacia la punta
en p.62) de la nariz del
paciente, pi-
diéndole a este
que lo siga con
su mirada.

77
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

V Par. Motor - Senso- Cara Sensibilidad de Se evalúa la

Trigémino rial la frente, me- sensibilidad
jillas, cavidad al pasar una
bucal, fosas na- mota de algo-
sales y órbitas. dón sobre la
Movimiento de frente y mejilla
los músculos del paciente y
masticadores la apertura de
(temporal y la mandíbula
mesetero) al pedirle que
abra y cierre la
boca.

Tabla 6a. Continuación resumen exploración

física de los pares craneales
Par Craneano Núcleo Ubicación Función Técnica de
valoración
VI Par. Motor Ojos Movimiento Se le pide al pacien-
Motor ocular lateral y exter- te que mire hacia
externo o abdu- no del ojo sus orejas.
cens Se le pide al pa-
ciente que siga el
movimiento del
dedo del explorador,
mientra éste realiza
en el aire una X y la
traspasa con una lí-
nea horizontal. (Ver
figura p.62 músculos
y movimientos del
ojo humano) Cam-
pos Cardinales en
la visión). Permite
detectar nigtamus y
contracciones ner-
viosas del ojo.

78
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

VII Par. Motor Cara Expresión y Evaluación de la

Facial Sensorial movimientos simetría de la cara
faciales. Se le pide al
Sentido del paciente que arrugue
gusto en los dos la frente, cierre los
tercios anterior ojos, sonría, frunza
de la lengua. los labios, muestre
los dientes, infle las
Control de mejillas
glándulas sali-
vares y lacri-
males
VIII Par. Sensorial Oído Controla la Evaluación de la
Auditivo o audición y el audición
acústico vesti- equilibrio Frotar los dedos
bular cerca de los pabello-
nes auditivos
Evaluación del equi-
librio
Se le pregunta al
paciente si tiene vér-
tigos. Se visualiza la
presencia de nis-
tagmus. Se pueden
realizar pruebas de
equilibrio estático y
dinámico.
IX Par. Motor - Lengua, farin- Sentido del Se le pide al pa-
Glosofaríngeo Sensorial ge, laringe gusto en el ciente que vocalice
tercio posterior AAA, observándose
de la lengua. que la úvula esté
Sensibilidad y en la línea media y
elevación de la el velo paladar se
faringe. Control eleve.
de las glándulas
parotídeas

79
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Tabla 6b. Continuación resumen exploración

física de los pares craneales
Par Craneano Núcleo Ubicación Función Técnica de
valoración
X Par. Neumo- Motor Senso- Lengua, farin- Enervación del Se le pide al
gástrico rial ge, laringe pabellón de la paciente que
oreja, faringe, vocalice AAA,
laringe, tráquea observándose
y esófago que la úvula
esté en la línea
media y el velo
paladar se eleve
XI Par. Motor Cuello y hom- Movimiento Se le pide al
Espinal bro de los múscu- paciente que
los trapecio y levante los
esternoclei- hombros, que
domastoideo gire la cabeza
(movimiento de de un lado a
la cabeza). otro y de arriba
Movimento de hacia abajo. Ve-
los músculos rificar a través
faríngeos y de una conver-
laríngeos (res- sación verbal
ponsables de la las condiciones
fonación). de la fonación
del paciente.
XII Par. Hipo- Motor Lengua Movimiento de Se le pide al
gloso la lengua paciente que
saque la len-
gua, que debe
estar ubicada
en la línea
media. Identifi-
car problemas
para deglutir y
para pronunciar
palabras.

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 Universidad Estatal del Sur de Manabí

Músculo oblícuo superior

Movimiento hacia abajo y exterior

Músculo recto medio

Movimiento hacia dentro

Músculo recto superior

Movimiento hacia arriba

Músculo recto inferior

Movimiento hacia abajo

Músculo oblicuo inferior

Movimiento hacia arriba y exterior

Músculo recto inferior

Movimiento hacia abajo

Músculos y movimientos del ojo humano

Una vez finalizada la valoración física, mental y social del paciente, la

enfermera cuenta con un cumulo de información subjetiva y objetiva que le
permitirá identificar problemas reales o potenciales para la salud y en base a
ellos desarrollar el proceso de atención de enfermería que será ampliamente
explicado en los próximos capítulos de este texto.

81
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

82
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

CAPÍTULO V
LOS FÁRMACOS Y SU
ADMINISTRACIÓN POR EL
PROFESIONAL
DE ENFERMERÍA

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Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

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 Universidad Estatal del Sur de Manabí

1. GENERALIDADES

La administración de fármacos por el profesional de enfermería es una

acción delegada que se realiza previa prescripción médica, es un proceso
complejo que se pone en práctica durante la atención directa del paciente.
Una alteración o error cometido en cualquiera de sus etapas coloca en riesgo
la integridad, la seguridad y la vida del paciente, con las consecuentes res-
ponsabilidades legales por una mala praxis para el profesional de enfermería.
De allí se desprende la gran importancia del conocimiento que este posea so-
bre variables fisiológicas, condiciones individuales que afecten la absorción
de los medicamentos, mecanismo de acción, tipos de prescripciones, vías y
técnicas adecuadas para su administración, efectos adversos, interacciones
medicamentosas y uso de medidas de bioseguridad.

Los fármacos son comúnmente conocidos como medicamentos, son un

compuesto químico que puede ser administrado con fines preventivos, pa-
liativos, curativos o diagnósticos; que al ser introducidos en el organismo
producen una serie de modificaciones del funcionamiento fisiológico. Su
metabolismo incluye cuatro fases:

• Absorción: Periodo donde el químico administrado entra al torrente

sanguíneo.

• Transporte o distribución: El fármaco es llevado desde la sangre

hasta los tejidos y células donde produce su efecto farmacológico
(zona de acción).

• Transformación o biotransformación: Es la conversión por acción

enzimática del fármaco en metabolitos activos que son los que tienen
acción farmacológica y en metabolitos inactivos que son desechados
por el organismo, esta transformación ocurre en la mayoría de las
veces en el hígado, riñón, intestino y plasma.

• Excreción: Los metabolitos inactivos se excretan en su gran mayoría

por la vía renal, aunque otros pueden ser eliminados por vía intesti-
nal, respiratoria, lagrimal, salival o a través de la leche materna.

La administración simultánea o en un corto periodo de tiempo de más de

un fármaco puede producir alteración de los efectos de uno de ellos o de
ambos, lo que puede desencadenar efectos adversos o fracaso terapéutico, lo

85
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

que se conoce como interacciones farmacológicas. Un gran número de pa-

cientes usualmente tienen indicado mas de un agente farmacológico lo que
incrementa la posibilidad de la aparición de estas interacciones. En muchos
casos se inducen estas interacciones utilizando fármacos en dosis adecuadas
para aprovecharlas terapéuticamente.

Las interacciones pueden ser causada por: utilización de medicamentos

con efectos farmacológicos opuestos o similares, cambios en la velocidad
de absorción en el tracto gastrointestinal o alteración de la excreción lo que
disminuye la cantidad de fármaco disponible, cambios en el metabolismo
del fármaco lo que aumenta o disminuye su biodisponibilidad, alteraciones
en las concentraciones electrolíticas y en la flora intestinal. En la tabla 7 Se
enumeran algunos ejemplos de las interacciones farmacológicas de mayor
importancia clínica.

Tabla 7. Ejemplos de interacciones farmacológicas

Agentes Interactores Efectos
Alcohol Potencia los efectos depresores sobre el
Anestésicos sistema nervioso central.
Antihistamínicos Signos: Somnolencia, Letargia, Estupor,
Ansiolíticos Colapso Respiratorio, Muerte
Narcóticos
Sedantes
Hipnóticos
Antibióticos Aminoglucósidos Aumenta el riesgo de daños auditivos y la
Relajantes musculares relajación musculo-esquelética
Ácido etacrínico
Anfotericina B Aumento de la hipocalemia, lo cual con-
Digitálicos duce al bloqueo y arritmias cardíacas
Anestésicos y antiácidos Disminuyen la velocidad de absorción
Anticoagulantes orales gastrointestinal por cambios en el pH
Ácido acetilsalicílico
Barbitúricos
Tetraciclinas
Anticoagulantes orales Aumenta el sangrado por disminución en
Esteroides anabólicos la síntesis en los factores de coagulación
Cefalosporinas Aumenta el riesgo de toxicidad renal
Furosemida
Insulina Prolonga la respuesta hipoglucemiante a
Inhibidores de la MAO la insulina

86
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Sedantes hipnóticos Acumulación de potasio, produciendo

Sales de potasio hipercalemia severa
Antidepresores tricíclicos Aumenta el riesgo de trastornos de la
Alcohol conducta

Los efectos secundarios o reacciones adversas a medicamentos (RAM),

son efectos no deseados que se pueden producir aunque la dosis se encuen-
tre dentro de los rangos terapéuticos, no debe confundirse con la toxicidad
farmacológica que ocurre usualmente por sobredosis. La incidencia y gra-
vedad de los efectos adversos van a depender de características propias del
paciente (edad, sexo, enfermedades concomitantes, predisposición genética
(idiosincrasia farmacológica), hipersensibilidad o alergias, factores del pro-
pio fármaco (tipo, dosis, vía de administración, duración del tratamiento y
biodisponibilidad) y pueden clasificarse en leves, moderados graves o leta-
les. Los signos y síntomas suelen aparecer después de la administración de
la primera dosis o tras un tratamiento prolongado. A continuación se mues-
tra una tabla que contiene algunas de los signos y síntomas que el paciente
puede presentar:

Tabla 8. Reacciones adversas, signos y síntomas

Tipo Signos/Síntomas
Cutáneas Prurito - Urticaria leve - Exantemas - Eritema - Pústulas - Erupción
maculopapular - Granulomas - Fotosensibilidad – Alopecia
Sanguíneas Producción insuficiente de plaquetas, glóbulos rojos o blancos –
Trombocitopenia
Hepáticas Ictericia - Obstrucción biliar - Daño y necrosis hepática
Renales Alteración de la función renal - Hematuria - Anuria - Edema – Protei-
nuria
Óticos Vértigo - Tinnitus - Pérdida progresiva de la audición
Neurológicas Alteración de la coordinación motora - Pérdida de la percepción del
espacio - Depresión o sobreestimulación de la consciencia - Con-
vulsiones - Debilidad muscular - Disminución del reflejo Aquileo y
patelar - Confusión - Discinesia - Somnolencia – Cefaleas
Gastrointestinales Náuseas - Vómitos - Alteración de la flora intestinal - Diarrea - Estre-
ñimiento – Inapetencia
Respiratorias Dificultad para respirar - Tos - Edema pulmonar
Cardíacas Taquicardia - Hipertensión - Hipotensión – Arritmias
Endocrinas Galactorrea - Ginecomastia - Disfunción sexual
Ópticas Nistagmos - Alteración de la córnea - Cataratas – Retinopatías

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Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Según las vías de administración para la cual fueron elaborados los me-
dicamentos tienen diversidad de formas de presentación, algunos autores los
clasifican en:

• Solidos: Polvos, granulados, cápsulas, comprimidos, tabletas, píl-

doras, supositorios, óvulos e implantes.

• Semisólidos: Cremas, pomadas, ungüentos, pastas y geles

• Líquidos: Jarabes, emulsiones, suspensiones, elixires, lociones e

inyectables.

2. PRESCRIPCIÓN MÉDICA

El profesional de enfermería debe verificar la prescripción médica antes

de iniciar el proceso de administración de fármacos, la cual debe contener
nombre completo del paciente, edad, número del expediente clínico, fecha
y hora de la prescripción, nombre farmacológico y/o comercial del medica-
mento, dosis, vía de administración, frecuencia de administración, firma y
sello húmedo contentivo de nombre del especialista, con su número de regis-
tro en el Ministerio de Salud y colegiatura.

Una vez verificadas las órdenes médicas se procede a transcribirlas al for-

mato u hoja de tratamiento, que contiene información general del paciente,
diagnóstico médico, dieta, ubicación y número de expediente clínico e infor-
mación específica del medicamento: nombre comercial o farmacológico, do-
sis en gramos, miligramos, centímetros cúbicos (cc) o mililitros (ml), tiempo
de duración del tratamiento, frecuencia y vía de administración. La frecuen-
cia de administración hace referencia al intervalo entre una dosis y otra, por
ejemplo cada cuatro horas, cuatro veces al día (Q.I.D.), diaria (O.D.)

3. ABREVIATURAS DE USO COMÚN EN LA PRESCRIPCIÓN

A continuación se presenta una tabla que contiene las abreviaturas más

comunes, utilizadas para la prescripción médica.

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 Universidad Estatal del Sur de Manabí

Tabla 9. Abreviaturas de uso común

Abreviatura Significado Abreviatu- Significado Abreviatura Significado
ra
AA De cada I.D Intradérmica O2 0xigeno
Antes de la Intramuscu- Cuatro veces
A.C. I.M Q.I-D
comidas lar al día
Libremente,
Un día si y
AD LIB cuando lo I.N.H Inhalatoria Q.O.D.
un día no
desee
Antes del
A.M. medicamen- IV Intravenosa S.C Subcutáneo
to
Dos veces al Microgra- Sonda naso-
B.I.D. MCG SNG
día mos gástrica
Cada ( ) Una dosis de
C/H MG Miligramos S.O.S
hora ser necesario
Inmediata-
CAPS Cápsula ML Mililitro STAT
mente
D Día o.d Orden diaria SUSP. Suspensión
Tres veces al
G Gramo O.D. Ojo derecho T.I.D
día
GTT Una gota o.h Cada hora V.O Vía oral
Ojo
HR Hora O.S. V.R Vía rectal
Izquierdo
Hora de
H.S. Oz Onza V.T Vía tópica
sueño

4. ADMINISTRACIÓN SEGURA DE FÁRMACOS

El profesional de enfermería debe tener especial atención en las normas

de seguridad, requerimientos y recomendaciones para la preparación, admi-
nistración y almacenamiento de los medicamentos. Entre ellos:

• Trabajar en ambientes con iluminación adecuada.

• Alcanzar un nivel máximo de concentración, prestando mucha aten-

ción a los procedimientos.

• Visualizar en la etiqueta del medicamente el nombre comercial, prin-

cipio activo, fecha de caducidad (descartar los medicamentos venci-

89
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

dos).

• No utilizar medicamentos que al prepararse obtenga una coloración

o precipitación no esperada a menos que en las instrucciones del em-
paque indiquen que esos cambios no interfieren con la seguridad en
la administración.

• Mantener el frasco del medicamento y el dosificador en una posición

que facilite su visualización.

• Cuando se trata de fármacos líquidos verterlos por el lado opuesto a

la etiqueta, con el propósito de evitar el deterioro de la misma, una
vez servidos se debe limpiar el frasco antes de su almacenamiento.

• Colocar las tabletas, comprimidos o cápsulas sobre un vaso para tra-

tamiento, nunca se deben colocar sobre la palma de la mano.

• La preparación y administración de medicamentos es una acción

personal, nunca se debe administrar medicamentos preparados por
otros profesionales.

• Una vez preparado los medicamentos no se deben regresar a su en-

vase original.

• Para la preparación y administración de medicamentos parenterales

se debe usar implementos estériles.

• Para diluir los medicamentos se deben utilizar los diluyentes reco-

mendados en la etiqueta, usualmente se utiliza la solución isotónica
o fisiología o el agua destilada.

• Verificar la concentración (cantidad de diluyente recomendado) y

velocidad de administración (lento, moderado o rápido).

• Descartar las agujas y otros materiales de acuerdo a las medidas de

bioseguridad para evitar riesgos para el profesional y otros trabaja-
dores.

La norma para la administración de medicamentos de manera segura se

conoce como la regla de los “6 correctos”, y permite al profesional de enfer-

90
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

mería evitar potenciales errores en la administración de los medicamentos:

a. Medicación correcta: Verificar en la etiqueta del empaque del medica-

mento el principio activo (nombre genérico) y nombre comercial, fecha de
vencimiento y vía de administración recomendada, comparándola con la in-
dicación médica.

b. Dosis correcta: La enfermera (o) que va a administrar el medicamento

debe verificar la dosis exacta, en casos de pacientes pediátricos se debe hacer
el cálculo de la dosis.

c. Vía correcta: corroborar la vía prescrita y la recomendación de uso de esa

vía en la etiqueta del producto, tener en cuenta que algunos medicamentos
tienen una vía de aplicación exclusiva.

d. Hora correcta: Si es dosis única verificar si está indicada a un momento

determinado o si es dosis con intervalos de tiempo verificar hora de la pri-
mera administración para calcular la hora de las siguientes dosis. Administrar
el medicamento exactamente a la hora que le corresponda, no adelantarlo o
atrasarlo a menos que existan indicaciones que lo justifiquen.

e. Paciente correcto: Verificar el nombre (si está consciente preguntarle

su nombre sino verificar el brazalete de identificación o preguntar al fami-
liar acompañante), número de historia clínica, ubicación (número de cama),
prescripción en el expediente clínico y en la hoja de registro individual de
medicamentos, corroborar el diagnóstico y evolución del paciente.

f. Registro correcto: Inmediatamente después de administrar el medica-

mento se debe realizar el registro en el formato de administración de medi-
camentos y en el reporte de enfermería, en caso de no haberse realizado la
administración debe indicarse cuál fue la causa.

5. VÍAS Y PROCEDIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE

FÁRMACOS

Existen diversas vías de administración de fármacos:

• No invasivas: Incluye la vía oral, sublingual, oftálmica, ótica, na-

91
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

sal, cutánea, rectal y vaginal.

• Invasivas o parenterales: Encierra la vía intradérmica, subcutá-

nea, intramuscular e intravenosa o endovenosa.

Según la vía de administración se logrará un efecto farmacológico local o

sistémico. A continuación expondremos cada una de estas vías y el procedi-
miento para administrar medicamentos a través de ellas.

5.1 Vía oral (V/O)

Es la más utilizada por ser segura, menos costosa y la administración pue-

de ser realizada por el propio paciente permitiendo la terapia ambulatoria. La
absorción de los medicamentos a través de esta vía se realiza principalmente
en el intestino delgado y en menor grado en la boca y en el estómago, lo-
grando un efecto sistémico. A través de ella se administran medicamentos en
diferentes presentaciones como las tabletas, cápsulas, comprimidos, píldoras
jarabes, soluciones, elixir y emulsiones. El uso de esta vía está contraindica-
do en pacientes inconscientes, con disfagias o vómitos.

Para la administración se le pide al paciente si no está contraindicado que

se coloque en posición sentada, los medicamentos sólidos se colocan sobre
la lengua y se le pide al paciente que lo degluta con un poco de agua y los
líquidos se colocan en un dosificador y se le pide al paciente que los degluta.

5.2 Vía sublingual (S/L)

La absorción se realiza a través de los capilares sublinguales de una ma-

nera rápida, por esta vía los ácidos gástricos y las enzimas hepáticas no alte-
ran la biodisponibilidad del fármaco. El medicamento se coloca debajo de la
lengua y se le pide al paciente que lo mantenga allí hasta que se le disuelva
y luego lo degluta.

5.3 Vía nasal (INH)

La administración a través de la vía nasal o inhalatoria se realiza a través

de la nebulización e instilación de gotas nasales, producen un efecto local. Se
recomienda administrar un solo medicamento a la vez. Para nebulizaciones
e inhalaciones, diluir el medicamento en solución fisiológica según las pres-
cripción, sentar al paciente o colocarlo en posición semi-Fowler, colocar la

92
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mascarilla del nebulizador sobre boca y nariz del paciente, pedirle que reali-
ce inspiraciones profundas por la boca y mantenerla por 3-4 segundos, luego
exhalar lentamente, repetir el ciclo cuanta veces sea necesario hasta que se
termine el líquido del depósito del nebulizador.

Para aplicar gotas nasales limpiar previamente los conductos nasales, pe-
dirle al paciente que hiperextienda su cabeza hacia atrás, introducir el gotero
en la narina, aplicar la cantidad de gotas prescritas. Se debe tener en consi-
deración que para evitar infecciones cruzadas cada paciente debe poseer su
mascarilla para nebulización y su frasco gotero.

5.4 Vía oftálmica

Por esta vía se pueden usar gotas, soluciones o ungüento, alcanzando un

efecto local. Para su administración se le pide al paciente que se acueste o
se siente hiperextendiendo la cabeza hacia atrás; con gasa estéril limpiar los
párpados y pestañas, bajar el párpado inferior y colocar la gota en el ángulo
interno del ojo, pedirle al paciente que parpadee para que el producto se di-
fumine por todo el ojo. Si son pomadas aplicar desde el ángulo interno al ex-
terno y pedirle al paciente que mantenga los ojos cerrados por unos minutos.

5.5 Vía ótica

Por esta vía se logra un efecto farmacológico local, se administran medi-

camentos en gotas o soluciones. Para su administración se le pide al paciente
que incline la cabeza hacia el lado contrario del oído al que se le suministrará
el medicamento, se tira ligeramente del pabellón auricular hacia arriba y ha-
cia atrás, se coloca la gota en la pared lateral para que deslice hacia el interior
del conducto auditivo, se le pide que mantenga la posición por unos minutos.

5.6 Vía tópica o dermatológica

Por esta vía se aplican ungüentos, cremas, pomadas, espumas, soluciones

y lociones. Entre las ventajas de la vía tópica es que es bien aceptada por el
paciente, su efecto farmacológico es local, su administración es fácil y có-
moda. Antes de la administración se debe lavar y secar la zona de aplicación,
colocar con un aplicador una capa delgada y uniforme del medicamento.

93
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

5.7. Vía rectal (V/R)

Los medicamentos aplicados por esta vía pueden producir un efecto local
o sistémico, incluyen los enemas, supositorios y cremas. Para su administra-
ción colocar al paciente en posición decúbito lateral izquierdo con la pierda
izquierda extendida y la derecha flexionada, colóquese guantes, explíquele al
paciente el procedimiento, solicite al paciente que inspire profundamente e
introduzca con suavidad a través del ano el supositorio, la sonda o la cánula
del enema, unos 5cm hasta que atraviese el esfínter anal, retirar la cánula
o sonda y pedirle al paciente que mantenga los glúteos apretados durante
algunos minutos.

5.8. Vía vaginal

Los medicamentos son aplicados a través del canal vaginal, vienen en

presentación de duchas vaginales, tabletas, óvulos y cremas, se utilizan para
tratar afecciones locales del aparato genital. Si las condiciones de la pacien-
te lo permiten indicarle la forma de autoadministrarse los medicamentos,
pedirle que se realice la aplicación previa higiene de la zona y observesi lo
realiza de manera correcta. Si la paciente esta incapacitada para la adminis-
tración, la enfermera (o) se coloca guantes, se le explica el procedimiento,
se coloca en posición ginecológica, se realiza la higiene de la zona perineal,
se separan los labios mayores, se introduce el aplicador (cremas), la cánula o
el óvulo en el canal vaginal. Se retira el aplicador o la cánula y se coloca una
compresa ginecológica, se le pide al paciente que se mantenga en reposo por
unos veinte minutos.

5.9. Vía parenteral

Es la administración de fármacos a través de una inyección atravesando

una o más capas de la piel o de las membranas mucosas con una aguja o ca-
téter cuyo diámetro va a depender de la vía de administración (subcutánea,
intradérmica, intravenosa o intramuscular), de la edad del paciente, condi-
ciones físicas y tipo de fármaco que se va a administrar. El efecto farmaco-
lógico es sistémico, lo que aumenta la probabilidad de reacciones adversas e
interacciones, además de que se altera la integridad de la barrera protectora
(piel) favoreciendo los procesos infecciosos, es dolorosa, no permite. Los
fármacos administrados por esta vía son líquidos o polvos estériles presenta-
dos en ampollas o viales, para su administración se requiere del uso estricto
de medidas de asepsia y antisepsia y se deben poner en práctica las medi-

94
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

das de bioseguridad: lavado frecuente de las manos, uso de guantes, gorro,

mascarilla, disposición adecuada de material contaminado con el objeto de
prevenir las infecciones protegiendo so solo al paciente sino al profesional
de enfermería y a todo el personal de salud.

Para la administración de medicamentos por vía parenteral, se deben te-

ner presente las siguientes recomendaciones:

• Verificar orden médica por lo menos tres veces y aplicar la regla de

los “seis seguros”

• Lavarse las manos, preparar el equipo.

Preparar el medicamento:

o Abrir la ampolla protegiendo el cuello con una torunda o gasa para

prevenir lesiones en los dedos.

o Realizar la asepsia del tapón, si el frasco es tipo vial.

o Introducir la aguja de la inyectadora en el frasco vial o ampolla del

medicamento y succionar la cantidad de medicamento según la dosis pres-
crita.

o En el frasco vial introducir una cantidad de aire similar a la cantidad

de medicamento que se va a extraer.

o Si el fármaco es en polvo o liofilizado se debe diluir con agua destila-

da o solución salina.

o Para administración directa se toma con la jeringa primero la solución

fisiológica para la dilución y luego el fármaco.

o Para administración por goteo continuo se toma el medicamento en la

jeringa, se le quita el protector del tapón de goma del frasco de la solución, se
le hace la asepsia y se inyecta el fármaco, colocando el sistema de infusión.

o En el mercado existen muchos medicamentos para administración

continua que no requieren de dilución previa, solo se le hace la asepsia al
tapón y se conecta el sistema de infusión.

95
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

o Purgar el sistema de infusión (eliminación del aire), antes de conectar-

lo a la venoclisis o de la inyectadora antes de administra el medicamento.

o Si el medicamento se extrajo de un frasco tipo vial cambiar de aguja

manteniéndola protegida con su cobertura, cuando la administración sea in-
tradérmica, subcutánea o intramuscular.

o Si preparan varios medicamentos simultáneamente identificar la jerin-

ga y colocarlos en una cubeta estéril

• Llevar el equipo a la unidad del paciente (guantes, torundas impregnadas

en alcohol y secas, si es vía endovenosa torniquete, tela adhesiva, catéteres,
obturadores, inyectadora con solución fisiológica, cubeta con fármacos ya
preparados.

• Identificar al paciente, verificar la regla de los “seis correctos” dar prepara-

ción psicológica, explicar al paciente el procedimiento. Colocar al paciente
en posición adecuada según la vía de administración.

• Descubrir el área de administración. Realizar asepsia alrededor de 7 centí-

metros de manera circular desde el centro hacia la periferia.

• Administrar el medicamento según la vía (explicadasmas adelante).

• Dejar al paciente lo mas cómodamente posible.

• Retirar el equipo. Descartar las agujas en contenedores especiales según las

normas de bioseguridad.Hacer las anotaciones en la hoja de registros corres-
pondientes.

5.9.1 Vía intradérmica (I/D)

Consiste en la administración de pequeñas cantidades de medicamentos

en la piel, la absorción es lenta y se realiza a través de los capilares. Es muy
utilizada para efectuar pruebas diagnósticas y de sensibilidad. Se recomien-
da marcar la zona de aplicación para su posterior evaluación que usual-
mente son la zona media anterior del antebrazo y la región subescapular del
tórax posterior (ver imagen en pag. 72). Se utiliza una jeringa de insulina o
tuberculina, se introduce la aguja con el bisel hacia arriba en un ángulo de
10º a 15º, con la mano contraria se estira ligeramente la piel, al introducir el

96
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

medicamento se forma una pequeña pápula.

5.9.2 Vía subcutánea (S/C)

Se administra el fármaco en el tejido subcutáneo, la absorción es lenta y

sostenida, está recomendada para la administración de anticoagulantes, insu-
lina y fármacos para la fecundidad. Las zonas de aplicación son cara lateral
o posterior del brazo, parte anterior del muslo y abdomen, cerca del ombligo
(ver imagen en p. 72). las cuales se debe rotar con frecuencia. Para la admi-
nistración del medicamento se realiza con una jeringa de insulina, se agarra
en la forma como se toma el lápiz, previo a la punción, con los dedos índice
y pulgar de la mano contraria a la que sostiene la jeringa se hace un pliegue
y se inserta la Aguja en un ángulo de 45º.

5.9.3 Vía intramuscular (I/M)

La administración del medicamento se realiza en un músculo, a través de

una jeringa o inyectadora, las zonas de aplicación son:

• Tercio medio del muslo, de uso común en niños menores de 3 años(ver

imagen en p. 72).

• Músculo deltoides a cuatro centímetros aproximadamente por debajo de

hueso acromion (ver imagen)

• Cuadrante superior externo del glúteo (zona de preferencia en los adultos),

para identificar esta zona se traza una división imaginaria, la primera línea va
de manera horizontal desde el inicio la hendidura interglútea hacia la pelvis
y la segunda en manera longitudinal desde la parte media superior del glúteo
hasta la inferior.La aplicación en el resto de los cuadrantes puede producir
lesión nerviosa y vascular, no se recomienda su uso en menores de tres años,
debido a que la musculatura no está bien desarrollada.

Para la aplicación del medicamento vea las recomendaciones generales

expuestas en la página 69. Usualmente se recomienda que la cantidad de
líquido a administrar no sea mayor a tres centímetros cúbicos (cc), la aguja
debe ser acorde a la contextura del paciente y a la viscosidad del medica-
mento.

Las posiciones correctas para la administración son:

97
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

• Deltoides: en posición sentada o en decúbito dorsal con el brazo ad-

herido al tórax.

• Glúteo: en posición decúbito ventral.

• Tercio medio del muslo: en posición decúbito dorsal

La inyectadora se toma en forma de lápiz, se realiza un pliegue amplio

con la mano contraria y se inserta la aguja a 90 grados con un movimiento
rápido, hacer succión al émbolo de la jeringa y observar la punta de la mis-
ma para ver si sale sangre, lo que significa que se ha pinchado un vaso san-
guíneo dentro del músculo y se debe retirar un poco la aguja para salirse de
él, comprobándolo a través de la succión que es así. Se empuja el émbolo,
para introducir el medicamento en el músculo, al finalizar se retira la aguja,
cubriendo el sitio de la punción con un algodón, haciendo una ligera presión
sin masajear el sitio.

Algunos medicamentos tienden a cristalizarse por lo que no deben prepa-

rarse con antelación, una vez preparados deben administrarse inmediatamen-
te. Esta vía no está recomendada para tratamientos prolongados por ser muy
dolorosa ni en pacientes medicados con anticoagulantes.

Ubicación de puntos de administración de fármacos

98
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

5.9.4 Vía Intravenosa

Es la administración de medicamentos directamente al torrente sanguí-

neo, puede ser en forma directa a través de bolos o por infusión en goteo
continuo. Para el uso de esta vía se requiere de la cateterización de una vena
periférica o central. La vía central es un acto médico, el profesional de enfer-
mería solo está facultado para realizar venoclisis periférica. La venopunción
se realiza con una aguja de metal o un catéter flexible que contiene una guía
metálica y finaliza en un conector, son de diferentes calibres y longitudes y
su elección depende de la edad y condiciones del paciente, del sitio de pun-
ción y del uso que se le dará (tipo de fármaco y velocidad de infusión). La
administración por bolos o directa se realiza con el uso de una inyectadora,
usualmente diluyendo el medicamento en 10 0 20 mililitros y administrán-
dolo lentamente.

Las soluciones para infusión vienen en botellas de vidrio o plástico, con-

tienen un tapón de caucho protegido por una cubierta de plástico o metal, po-
seen una argolla o cobertura plástica para que pueda ser colgado, la cantidad
del producto contenido es variable, usualmente entre 50 ml y 1000 ml. Para
la infusión se utiliza un sistema que conecta el frasco con el catéter insertado
en la vena del paciente, está conformado por:

• Tubería de goma flexible: estádotada de una punta en forma de punzón,

recubierta de un protector de plástico, la cual se introduce en el tapón de
goma del frasco.

• Toma de aire con filtro: para que la solución fluya es necesario la entrada
de aire al frasco.

• Cuentagotas: es un receptáculo donde cae la solución y permite cuantificar

las gotas o micro gotas por minuto.

• Llave reguladora: permite el control de la velocidad de infusión.

• Puerto de inyección: facilita la administración de otros fármacos sin nece-

sidad de desconectar el sistema de perfusión. Algunos modelos no la inclu-
yen.

Cuando la administración es por goteo continuo es necesario calcular el

número de gotas y velocidad perfusión, para dicho cálculo se debe recordar

99
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

que 1 mililitro (1 ml) es igual a 1 centímetro cúbico (1cc) que a su vez es

igual a 20 gotas o 60 microgotas. La infusión endovenosa se realiza en gotas
o microgotas en un minuto, por ello se deben convertir el volumen de la so-
lución a gotas y microgotas y el tiempo a minutos. A partir de allí se realiza:

• Cálculo de la velocidad de infusión (gotas o microgotas/min):

(Volumen a administrar en ml x 20 (gotas)

V1= V1
(tiempo de administración en minutos)
Volumen a administrar en ml x 60 (micro gotas)
= V1
tiempo de administración en minutos

Ejemplo: Administrar 100 ml de solución glucofisiológica en 6 horas, apli-

cando la ecuación anterior se multiplica 100 ml x 20 gotas / 360 minutos, el
resultado indica que debe colocarse la infusión a una velocidad de 6 gotas
por minuto. Si se quiere realizar el cálculo en microgotas quedaría de la
siguiente manera 100 ml x 60 microgotas / 360 minutos = 16,6, es decir 17
microgotas x minuto.

• Cálculo del tiempo de administración (TAdm):

TAdm = Volumen a administrar en ml X 3TAdm = Volumen a administrar en ml X 3

número de gotas número de microgotas

Ejemplo: Administrar 100 ml de solución glucofisiológica a razón de 20

gotas x minuto

100cc x 20gs = 2000/20= 100min, como la frecuencia de administración se

expresa en horas se convierten los minutos en horas = 1,6 horas

Para la elección del sitio de venopunción se debe considerar la duración

del tratamiento (si es corto usar el dorso de la mano pero si es prolongando
se recomiendan las venas del antebrazo), tipo de solución y velocidad de ad-
ministración, calibre de las venas. Se recomienda usar catéteres de calibre 20
0 18G en adultos y en niños de 22 a 26G. Se deben evitar las venas tortuosas
con inflación o punciones previas. Los sitios más comunes para la punción

100
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

en las extremidades superiores se muestran en la siguiente figura:

A. Vena Cefálica
B. Vena Basílica
C. Vena Cubital
D. Vena Antebraquial
E. Vena Antecubital

Ubicación de venas para aplicar venopunción

Procedimiento para lavenopunción

• Lavado de las manos.

• Preparar el equipo y los materiales necesarios: torniquete, catéteres

de diversos calibres, cinta adhesiva, obturadores, torundas de algo-
dón impregnadas en alcohol y secas, frasco de solución conectado al
sistema de infusión si es goteo continuo, inyectadora con solución
fisiológica e inyectadora con la mezcla del fármaco si es por admi-
nistración directa.

• Verificar la regla de los “seis correctos” y explicar el paciente el pro-

cedimiento.

• Visualizar el miembro superior para seleccionar la vena, se coloca el

torniquete diez centímetros aproximadamente por encima del sitio
seleccionado para realizar la punción, se le pide al paciente que abra
y cierre la mano con el propósito de distender el vaso sanguíneo.

• Realiza la asepsia de la zona desde el centro hacia la periferia en un

101
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

radio de siete centímetros aproximadamente.

• Retirar la cubierta protectora del catéter, se toma en un ángulo entre

10 y 15 grados y con la mano contraria sujetamos el miembro esti-
rando la piel ligeramente hacia abajo con el propósito de inmovilizar
la vena.

• Pedirle al paciente que respire profundo y con el bisel del catéter ha-
cia arriba se realiza la venopunción, observando en la cámara poste-
rior la presencia de sangre que es el indicador de que se ha cateteriza-
do la vena, se va introduciendo el catéter y se retira progresivamente
la guía, una vez introducido todo el catéter se retira el torniquete y
se fija con tela adhesiva, se termina de retirar la guía haciendo pre-
viamente una ligera presión sobre la vena por encima del punto de
punción para evitar la salida de sangre, se coloca el obturador o el
sistema de infusión.

• Abrir la llave del sistema de perfusión y graduar la velocidad (nú-

mero de gotas o microgotas por minuto) según la prescripción: Si la
administración directa se realiza lentamente, aspirando cada cierto
tiempo para verificar la permeabilidad de la vía, una vez finalizada
la administración del medicamento, se introducen tres mililitros de
solución fisiológica para limpiar el catéter.

• Se deja al paciente lo mas cómodo posible.

• Se retira el equipo y se hacen las respectivas anotaciones.

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CAPÍTULO VI
TEORÍAS DE
ENFERMERÍA

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Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

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 Universidad Estatal del Sur de Manabí

1. RELEVANCIA DE LA TEORÍA EN ENFERMERÍA

Los logros alcanzados por la enfermería en el siglo pasado han confluido

en que actualmente se le reconozca como una disciplina académica y como
una profesión ya consolidada pero en constante progreso. Un aspecto que
permitió el desarrollo de la enfermería fueron los marcos conceptuales o
teorización que surgieron del misma trabajo práctico, es decir, las personas
que desempeñaban el trabajo enfermero no se quedaron en el conocimiento
empírico sino que empezaron a hacer observaciones, comparaciones, aná-
lisis, conjeturas que permitieran explicacionesracionales y científicas delos
hechos o fenómenos vinculados con la salud y la enfermedad.

El esfuerzo, por parte de algunas enfermeras, de estudiar, tratar de hacer

una descripción, ofrecer una explicación y elaborar conjeturas sobre la en-
fermería como proceso y actividad condujo al desarrollo de teorías científi-
cas enfermeras donde la importancia de ese trabajo teórico reside en que se
sistematizó un conocimiento como fundamento de la práctica enfermera. Se
originó una estructura teórica conceptual que tuvo efecto espiral ya que de
la práctica fue ascendiendo hacia la investigación, los currículos y la mis-
ma concepción de la enfermería, cuestión que se bifurcó en dos direcciones
elevar la enfermería a un nivel profesional superior y transformarla en una
disciplina científica académica de amplio alcance.

2. RELEVANCIA PARA LA DISCIPLINA Y PARA LA PROFESIÓN

La enfermería se fue configurando como disciplina en varias etapas de

desarrollo gradual. Inicialmente, algunos teóricos la ubicaron como ciencia
aplicada y otros como básica. A finales del siglo XX, el consenso alcanzado
es el de aceptar las dos vertientes: es una ciencia básica por ser un conoci-
miento teórico, descriptivo y explicativo de los fenómenos vinculados a la
salud y la enfermedad, en tanto, es ciencia aplicada porque los conocimien-
tos están sistematizados y normalizados para permitir su aplicación.

Las teorías enfermeras brindaron la fundamentación para superar la con-

cepción de la atención de enfermería de oficio o trabajo artesanal con tareas
de cuidados basadas en las intuiciones, tradiciones, creencias y sabiduría
popular y entenderla como un conocimiento con basamento científico. La
práctica conjugada con la teoría, ascendió de conocimiento empírico, expe-

105
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

riencial o vivencial a conocimiento científico, es decir le otorgó a la atención

de enfermería los conceptos, definiciones y proposiciones para entender los
fenómenos vinculados con la salud y enfermedad.

Asimismo, la teoría es lo que le da el sustrato a los elementos regulatorios

o normativos de una profesión, por ejemplo el código de ética o código deon-
tológico de la profesión de enfermería contiene un conjunto de elementos
teóricos que se concretan en la práctica.

Por otra parte, las teorías le dieron tal impulso a la enfermería que para el
último cuarto del siglo XX se habían multiplicado las publicaciones de tra-
bajos teóricos enfermeros, iniciadas en la segunda mitad de ese mimo siglo.
Además, adquirieron mucho prestigio las conferencias donde se discutían
las diferentes perspectivas para el progreso de la ciencia enfermera, por una
parte; y por otra, la importancia de desarrollar conocimientos científicos para
sustentar la práctica enfermera. Este espaldarazo que se le dio a la investi-
gación, convirtiéndola en contenido esencial de las titulaciones, hizo que se
multiplicaran los programas de titulación universitaria, se diseñaran posgra-
dos y se estandarizara el currículo mediante la acreditación.

La teoría no sólo fundamentó la práctica, también impulsó la educación

y la investigación permitiendo definir criterios para reconocer la enfermería
como una profesión y con ello tocó de manera tangencial otras disciplinas
como la sociología de donde surgió un considerable número de estudios que
tenían como objeto de investigación los criterios de análisis de una profesión.

3. IMPORTANCIA PARA EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

• A partir de la teoría enfermera el profesional puede entender y organizar

la práctica, analizar de forma crítica las necesidades del paciente, planifi-
car, aplicar y evaluar los cuidados.

• La práctica profesional se distingue por la aplicación del conocimiento

sustantivo para la enfermería.

• El proceso de enfermería se realiza con base en antecedentes y respuestas

documentadas y no en la identificación de síntomas y signos.

106
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

• Le confiere autonomía al profesional en cuanto a las actividades a rea-

lizar, este no lleva a cabo un procedimiento sólo guiado por las órdenes
irrestrictas del médico sino apoyado en su conocimiento de la patología.

• Leprovee los argumentos para el análisis, el razonamiento lógico yel es-

clarecimiento de los valores éticos relacionados con la actuación profe-
sional.

• Orienta las funciones que le son propias a la enfermería.

• Ofrece un marco de actuación para realizar todo el proceso de atención

en enfermería.

• Las teorías son un elemento organizador de las ideas en torno a las situa-
ciones prácticas.

• Favorece la comunicación efectiva entre los pares al manejar una termi-

nología distintiva.

4. TEORÍA DE FLORENCE NIGHTINGALE

Reconocida como la precursora de la enfermería moderna, en su libro No-

tas de Enfermería, deja plasmada su concepción naturalista de la enfermería
al considerar que su objetivo primordial era ofrecerle cuidados al paciente
procurando situarlo en la mejor manera posible para que la naturaleza ac-
tuara sobre él. Entre los elementos intervinientes en el proceso salud enfer-
medad que debían ser controlados para rehabilitar al paciente se encuentran
la temperatura, el ambiente, la limpieza, los ruidos, la ventilación, la dieta
adecuada y el ahorro de la energía vital del paciente.

Al pensar que la enfermedad es ¨un proceso reparador que la naturaleza

ha instituido¨ y que por lo tanto el entorpecimiento por falta de atención de
los factores recuperativos como aire fresco, luz, calor, tranquilidad, limpie-
za, puntualidad y cuidado de la dieta incide en la aparición del dolor, el pade-
cimiento y obstaculiza el proceso de recuperación (Nightingale, 2002, p.2),
el proceso de atención de enfermería se enfoca básicamente a procurarle al
paciente un entorno favorable.

107
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Aunque la teoría de Nightingale ha sido complementada y actualizada,

contiene constantes que son atemporales y universales: aire puro, luz natu-
ral, agua potable, disposición de aguas residuales, higiene, las mismas son
tan importantes hoy en la aplicación de cuidados enfermeros como lo fueron
cuando ella postuló su teoría o posteriormente cuando Dorothea Orem los
rescató con el nombre de requisitos universales de autocuidado.

5. MODELO TEÓRICO DE VIRGINIA HENDERSON

Conceptualmente su teoría enfermera tiene como antecedentes la teoría

de Maslow. Está basada en las necesidades humanas, las cuales Henderson
cuantifica en 14, pero no tipificándolas como carencias sino más bien como
requisitos necesarios. Los cuidados de enfermería están referidos a incre-
mentar, mantener o rehabilitar la independencia del paciente en la satisfac-
ción de esas 14 necesidades, o también compensar la falta de autonomía
cuando ello ocurra.

La concepción de persona que maneja Henderson es la de un ser integral,

donde interactúan de manera recursiva factores biológicos, psicológicos, so-
cioculturales y espirituales que tiendenal máximo desarrollo de su potencial,
por lo tanto entiende por necesidades elementos de orden biosicosocial que
¨son esenciales al ser humano para mantenerse vivo o asegurar su bienestar¨
(Aldave, López y Varela, 2014, p.21), de allí que las 14 necesidades expues-
tas en su modelo son:

1. Respirar normalmente.

2. Alimentarse adecuadamente e hidratarse.

3. Eliminar desechos de forma normal por todas las vías corporales.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

5. Dormir y descansar.

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales ade-

108
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

cuando la ropa y modificando la temperatura del ambiente.

8. Mantener la higiene y la integridad de la piel.

9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.

10.Comunicarse con los demás para expresar emociones, necesidades,

temores y sensaciones.

11. Necesidad de vivir sus valores y creencias.

12. Trabajar en algo gratificante para la persona.

13.Desarrollar actividades lúdicas y recreativas.

14. Satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en

aspecto de salud.

Henderson acota que aunque estás necesidades son universales, porque

son comunes y esenciales para todas las personas, también son específicas
en cuanto a que cada persona la manifiesta de una manera particular, es decir
las necesidades se modifican en función de dos clases de factores, los perma-
nentes y los variables. Dentro de los primeros caben la edad, el crecimiento,
el nivel de inteligencia, el medio social o cultural, la capacidad física. Los
segundos, son estados patológicos como conmoción, falta aguda de oxígeno,
estados de inconsciencia, enfermedades febriles, enfermedades transmisi-
bles, lesión local, estado preoperatorio, entre otros.

Bajo este modelo, el proceso de atención de enfermería está enfocado a

satisfacer las necesidades del paciente utilizando comoinstrumento el plan de
cuidados diseñado según las necesidades específicas que presente el pacien-
te. El centro de intervención es la dependencia del sujeto. Las intervencio-
nes de enfermería están signadas por las manifestaciones de independencia,
dependencia o bien por el nivel de la fuente de dificultad, según la situación
vivida por el paciente.

Entendiéndose como manifestaciones de independencia la evidencia de

que el paciente es capaz de satisfacer una o varias necesidades sin ayuda.
Cuando la persona no es capaz de realizar una acción por sí misma ya sea
por falta de fuerzas, conocimiento o voluntad, se dice que es dependiente.

109
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Asimismo, la fuente de dificultad, bajo la representación de Henderson, son

aquellas causas o impedimentos que generan dependencia y pueden tener
su origen en situaciones del presente o en experiencias del pasado. Las in-
tervenciones del personal de enfermería consisten, esencialmente, en com-
pletar, suplir o reemplazar acciones que debería hacer el individuo para sa-
tisfacer sus necesidades, en otras palabras, hacer por el pacientelo que él
mismo podría hacer si tuviera la fuerza, la voluntad o los conocimientos para
realizarlo.

6. MODELO TEÓRICO DE CALLISTA ROY

Conocido como modelo de adaptación, tiene como referente la teoría de

sistema de Von Bertalanfly y el trabajo del psicofísico Harry Helson. El pa-
ciente es visto como un sistema abierto, es decir un conjunto de partes inte-
rrelacionadas, funcionando en conjunto e integrando un todo y además tiene
la capacidad de adaptación. Roy desarrolló el concepto de adaptación para
explicar lo que era la enfermería, sobre la base de la definición de Helson
de que adaptación “es el proceso de responder positivamente a los cambios
ambientales” (Gutiérrez, 2007, p.2) aseguraba que dicho proceso podía ayu-
dar a la persona a conservar la energía y con esto ayudarla también a sanar y,
además, le permitía ¨responder a otras experiencias en la vida¨ (Op. Cit. p.2).

De acuerdo con el modelo, el eje axial de la enfermería es el ser humano

y este “está integrado por cuatro subsistemas” (Parentini, 2002, p.104), los
cuales son áreas de adaptación: a. necesidades fisiológicas básicas, b. autoi-
magen, c. dominio del rol, d.interdependencia.

Además, el ser humano es una entidad biosicosocial ya que en su proceso

de adaptación utiliza mecanismos de origen biológico, sicológico y social.
Atendiendo a esas premisas, el objetivo de la enfermería es ayudar al pacien-
te a adaptarse a los cuatro subsistemas ya sea en la salud o en la enfermedad.
El profesional de enfermería debe realizar la valoración de las áreas de adap-
tación en el paciente para identificar comportamientos positivos y negativos
y los estímulos que causan esas reacciones con el fin de reforzar los primeros
y neutralizar o cambiar los segundos.

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 Universidad Estatal del Sur de Manabí

7. TEORÍA DE DOROTHEA OREM

Elabora su teoría fundamentándose en otras tres: la teoría de autocuida-

dos, la teoría del déficit de autocuidados y teoría de los sistemas de enferme-
ría. La primera, se basa en la premisa de que la persona tiene la capacidad
de conocer y realizar las acciones, de asumir unas conductas que lo lleven a
la conservación o recuperación de su salud y bienestar. El autocuidado es de
acuerdo con la autora, una actividad aprendida y orientada hacia un objetivo.
El déficit de autocuidados opera cuando la demanda de acción supera la ca-
pacidad de la persona para actuar impidiéndole el autocuidado. Por su parte,
los sistemas de enfermería son actividades metodológicas realizadas por el
personal de enfermería en atención a las demandas de autocuidado terapéu-
tico del paciente.

El proceso enfermero por lo tanto, se concibe esencialmente como un

sistema de enfermería constituido por las actividades del personal de enfer-
mería y por las relaciones entre este y los pacientes. De acuerdo con Orem
se pueden distinguir tres sistemas de enfermería: totalmente compensador,
parcialmente compensador y de apoyo educativo.

Sistema totalmente compensador. Este sistema opera cuando el paciente

está absolutamente imposibilitado para ejecutar acciones de autocuidados.
Debido a esa incapacidad, las actividades de maniobra, alimentación, aseo
y desplazamiento, entre otras, las realiza el personal de enfermería. A la vez
que le brinda protección y apoyo compensa con su intervención la imposibi-
lidad del paciente de encargarse de su autocuidado.

Sistema parcialmente compensador. En este sistema el paciente y el pro-

fesional de enfermería interactúan en la satisfacción de las necesidades de
autocuidado. Aunque el paciente puede realizar algunas acciones de auto-
cuidado como alimentarse o cepillarse, requiere la ayuda del personal de
enfermería, bien por motivos de limitación o incapacidad física o sicológica,
limitaciones psicológicas y físicas.

Sistema de apoyo educativo. Este sistema se aplica cuando la demanda

terapéutica del paciente requiere únicamente de educación o asesoramiento.
La función del profesional de enfermería, dentro de este sistema, es la de
proporcionar orientación para la toma de decisiones, regular la comunica-
ción y promover desarrollo de las capacidades de autocuidado, mientras que
el propio paciente realiza su autocuidado.

111
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

8. TEORÍA DE HILDEGARDPEPLAU

Enmarcada dentro de la corriente interaccionista, esta teoría trasciende

por su aporte a la enfermería psiquiátrica. Peplau considera al ser humano
como un organismo en equilibrio inestable pero con una capacidad de apren-
dizaje que le permite solucionar sus problemas. Analizó cuatro experiencias
sicobiológicas que obligan al paciente a desarrollar respuestas constructivas
o destructivas frente a situaciones de necesidad, frustración, conflicto y an-
siedad (Marrimer y Raile, 2008).

Dentro de su teoría de relaciones interpersonales desarrolló el concepto

de enfermería sicodinámica, definiéndola como aquella que puede juzgar su
propia conducta para ayudar a otras personas a identificar las dificultades y
aplicar los principios sobre las relaciones humana a los problemas que pue-
den surgir en cualquier momento, el núcleo de enfermería en lo sicológico y
no la enfermedad.

En cuanto a la atención de enfermería las describe en cuatro situaciones

de relaciones interpersonales entre el profesional de enfermería y el paciente:

1. Orientación:la intervención del profesional de enfermería está dirigi-

da a ayudar al paciente a reconocer y entender sus problemas.Previo a
ello, deben llegar a conocerse uno al otro y contrarrestar las diferencias
que puedan existir entro ellos como el nivel cultura y el grado educati-
vo.

2. Identificación: el paciente identifica e interactúa con personas que

pueden prestarle ayuda, por ejemplo los médicos, y el personal de en-
fermería le brinda el apoyo para que desarrolle actitudes positivas para
resolver sus problemas.

3. Aprovechamiento:el paciente intenta obtener el máximo provecho de

la relación profesional de enfermería-paciente.

4. Resolución:a medida que el paciente se hace menos dependiente, los

objetivos iniciales se modifican y también la relación profesional de
enfermería-paciente.

112
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

9. MODELO TEÓRICO DE IDA JEAN ORLANDO

Este modelo teórico propugna los conceptos de enfermería deliberada y

no automática. Orlando postula la idea de que el proceso de atención de en-
fermería debe tener como guía la satisfacción de necesidad de ayuda de un
paciente, satisfaciendo dicha necesidad mejora la conducta del paciente. De
acuerdo con esta teoría los componentes del proceso de atención de enfer-
mería son:

• Conducta del paciente. Cualquier conducta del paciente, verbal (que-

jas, solicitudes, demandas, negaciones) o manifestada de manera fi-
siológica (frecuencia cardíaca, edema) representa una solicitud de
ayuda que debe tratar de resolverse para evitar una conducta de des-
espero de parte del paciente.

• Reacción de la enfermera/o. Se compone de tres elementos percep-

ción, reflexión y sentimiento. La percepción es la primera experien-
cia que tiene la enfermera/o con la conducta del paciente, lo cual
lleva a la reflexión para finalmente producir un sentimiento.

• Actuación enfermera. Se pueden identificar dos tipos de actuaciones:

las automáticas y las deliberativas. Las primeras comprenden admi-
nistrar el tratamiento prescrita por el médico o realizar el cuidado de
rutina del paciente. Las deliberativasimplican entenderel significado
y la importancia de las acciones hacia el paciente; por ejemplo, expli-
carle al paciente un procedimiento para reducirle la ansiedad.

10. TEORÍA DE ERNESTINEWIEDENBACH

Su trabajo es considerado una filosofía que guía el arte de la enfermería,

específicamente la clínica. El modelo teórico de Wiedenbach se basa en la
premisa de que la enfermería clínica está encomendada a satisfacer las ne-
cesidades de ayudas percibidas del paciente, de esta manera la intervención
enfermera se basa en actuar con el paciente.

Como pautas para identificar las necesidades de ayuda de los pacientes el

profesional de enfermería debe realizar lo siguiente:

113
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

• Observarlos comportamientos compatibles o incompatibles con su

bienestar.

• Explorar el significado de su comportamiento.

• Determinar la causa de su malestar o incapacidad.

• Establecer si se pueden resolver sus problemas o si tienen necesidad

de ayuda.

Una vez que el personal enfermero le haya brindado al paciente la ayu-

da requerida, debe comprobar que se haya satisfecho la necesidad de ayu-
da. Además, según la teoría de Wiedenbach, la enfermera/o debe integrar al
grupo familiar del paciente en su recuperación o rehabilitación y esa tríada
enfermero/a-paciente-familia debe estar signada por dos siguientes carac-
terísticas: comunicación y educación. La primera de ellas en esencial para
aportar la información que va a llevar a lograr los objetivos previstos, mien-
tras que la educación es bidireccional y tiene como finalidad la interacción
positiva enfermero/a-paciente-familia que contribuya a satisfacer la necesi-
dad de ayuda del paciente.

11. TEORÍA DE DOROTHY JOHNSON

Fue asesora y profesora de Callista Roy. La teoría de Johnson está en-

marcada en la corriente sistémica. Considera a la persona como un sistema
conductual compuesto de una serie de subsistemas conductuales interdepen-
dientes e integrados, es decir, el individuo está constituido por una serie de
partes interdependientes que funcionan como un todo integrado. Estas partes
son conceptos que pertenecen a la psicología, sociología y etnología.

Cada subsistema conductual está formado por diferentes modos de con-

ductas pautados, repetitivos y determinadosJohnson los cuantifica en siete:

1. Afiliación. Se considera el subsistema más importante en cuanto

constituye la base de la organización social. Se vincula con la super-
vivencia y la seguridad.

2. Dependencia. Promueve una conducta de ayuda

114
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

3. Ingestión. Cumple la función de satisfacer las necesidades de alimen-

tación

4. Eliminación. Tiene que ver con el qué, cómo, y cuando de la elimina-

ción. Considera aspectos biológicos, sociales y fisiológicos.

5. Sexual. Su función es doble, la procreación y el placer. La respuesta

de este sistema empieza con el desarrollo de la identidad sexual in-
cluye una amplia gama de conductas de rol sexual.

6. Agresión/protección. Son conductas relacionadas con la protección y

auto preservación, por ejemplo respuestas defensivas cuando la vida
se ve amenazada.

7. Realización. Intenta manipular el entorno. Su función consiste en

controlar o dominar algún aspecto de la identidad o del entorno para
alcanzar un estándar de calidad.

El individuo trata de mantener un sistema balanceado, pero la interacción

ambiental puede ocasionar inestabilidad y problemas de salud, en conse-
cuencia la intervención de enfermería solo operará cuando se produzca esa
inestabilidad para tratar de mantener o recuperar el equilibrio y la estabilidad
de sistema de comportamiento.

12. TEORÍA DE MARGARET NEWMAN

La concepción de enfermería de Newman es la salud como expansión

de la conciencia, que tiene fundamento en la teoría de los Seres Humanos
Unitarios de Martha Rogers. Se trata de una conceptualización de la salud a
partir de la fusión de los polos opuestos salud y enfermedad. En ese marco
de ideas, la enfermedad no es más que una manifestación del patrón de la sa-
lud y este nuevo concepto es el proceso de expansión de la conciencia, donde
movimiento, espacio y tiempo son patrones emergentes de la conciencia. La
teoría establece relaciones entre la persona y su entorno; los patrones de mo-
vimiento, espacio, tiempo y conciencia; proceso vital y la capacidad de ex-
pansión de la conciencia o de realizar procesos mentales complejos. Citando
a Burke y Walsh (1998, p.65), sus principales postulados son los siguientes:

115
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

• La salud abarca situaciones descritas en el pasado como enfermeda-

des, o en términos médicos, como situaciones patológicas.

• Estas situaciones “patológicas” pueden considerarse como una mani-

festación del patrón total del individuo.

• El patrón del individuo que finalmente termina manifestándose como

una situación patológica es primario y previo a los cambios estructu-
rales o funcionales.

• La eliminación de la propia situación patológica no modifica el pa-

trón individual.

• Si un patrón individual solo se manifiesta cuando el individuo se

pone “enfermo”, el patrón será entonces un índice de la salud.

Por tanto, bajo esta teoría, la actuación enfermera debe estar orientada,
en primer lugar, a ayudar al paciente a identificar su patrón de conciencia en
momentos críticos, en segundo lugar, colaborar en él en el proceso de ex-
pandirla hacia niveles superiores ayudándolo en las modificaciones externas
e internas de sus patrones de vida.

13. TEORÍA DE AFAF IBRAHIM MELEIS

Conocida como teoría de las transacciones, la misma ofrece una estruc-

tura que facilita la valoración, la comprensión de la experiencia vivida de la
persona. Meleis concentró su actividad investigativa en el estudio de la salud
de inmigrantes, la salud de las mujeres y el desarrollo teórico de la disciplina
enfermera. La teoría se enfoca en la persona y su familia, la comunidad y la
sociedad que atraviesa o experimenta alguna forma de transición en la vida,
en la salud o en la enfermedad, permitiendo guiar el tratamiento terapéutico
ajustado a las necesidades individuales, al promover el bienestar y el domi-
nio de los cambios, a través de visitas domiciliarias y contactos telefónicos.
Como contribución de Meleis al desarrollo de la profesión de enfermería se
tiene la descripción que realizó de la disciplina. La misma consta de cuatro
componentes (Durán, 2002).

• Perspectiva. Definida, a su vez, por cuatro características: la enfer-

116
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

mería como ciencia humanística, los aspectos de su práctica, la rela-

ción profesional de enfermería-paciente y la perspectiva de salud y
bienestar.

• Dominio. Se refiere a los conceptos y problemas del campo de inte-

rés; procesos de valoración, diagnóstico e intervención y los instru-
mentos para ello; diseños y metodologías de investigación congruen-
tes con el conocimiento de la enfermería.

• Definiciones y conceptos. Estos se relacionan con el manejo de los

fenómenos del dominio que, a su vez, se sustentan en teorías de enfer-
mería, cuyas fuentes fundamentales son: la práctica de la enfermería,
el paradigma biomédico, la experiencia del profesional de enferme-
ría, los roles, las ciencias básicas, la práctica ideal de la enfermería y
los diagnósticos e intervenciones de la enfermería.

• Patrones de conocimiento. Esta característica incluye: patrones de

comprensión; perspectivas del conocimiento (empírica, de orienta-
ción de género feminista y teórico-crítica); patrones de teorización
(teorías clínicas, teorías conceptuales y teorías empíricas), y formas
de conocer propias y modelos metateóricos.

El proceso de atención de enfermería, fundamentado en esta teoría debe

considerar la importancia de una comunicación efectiva y recíproca para que
fluya las relaciones interactivas enfermero-paciente. Por esta razón, merece
especial atención la consideración de la comunicación como parte de los
elementos básicos que permiten entender los procesos de interacción enfer-
mero-paciente ya que mediante esa interacción el profesional de enfermería
realiza la valoración, interpretación y predicciones de la conducta del pa-
ciente con la finalidad de planear intervenciones a realizar con el paciente y
su familia con el fin de mejorar y asumir roles que han desempeñado en el
pasado, lo cual proporcionará un mejor ambiente para la recuperación de la
salud.

14. TEORÍA DE JACQUELINE FAWCETT

Fawcett brindó un valioso aporte al desarrollo teórico de la enfermería

con su Estructura Jerárquica del Conocimiento, en la cual ubica de manera

117
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

descendente, en cuanto a su nivel de abstracción, cuatro componentes que

definen la enfermería: metaparadigma, filosofía, modelos conceptuales, teo-
ría e indicadores empíricos que vinculan el mundo abstracto con el mundo
concreto (Angarita, 2006).

En dicha teoría, se entiende por metaparadigma los diferentes mode-

los conceptuales de enfermería mientras que filosofía son los enunciados,
las creencias y valores acerca de la disciplina que el profesional enferme-
ro internaliza como cierto. Además, los modelos conceptuales explican de
manera general los fenómenos, son representaciones de la realidad práctica
y constituyen para el profesional enfermero el recordatorio de los distintos
aspectos del cuidado de enfermería y la relación entre los factores físicos y
psicológicos que se debe considerar al proveer los cuidados. A su vez, la
teoría brinda los supuestos e hipótesis que le va a permitir perfeccionar la
práctica diaria mediante la descripción, explicación, predicción y control de
los fenómenos, en tanto, el uso de indicadores empíricos vienen a ser los ins-
trumentos reales, las condiciones y los procedimientos experimentales que
se usan para observar o medir los conceptos de la teoría.

La Estructura Jerárquica del Conocimiento expone la necesidad de arti-

cular modelos conceptuales, teorías e indicadores empíricos como elemen-
tos del conocimiento de enfermería que se puedan utilizar para impulsar la
educación, la investigación y la práctica enfermera. Plantea la cuestión de
cuáles son los elementos sustantivos y de los procesos que se requieren para
construir sistemas conceptuales-teóricos-empíricos de conocimiento de en-
fermería.

118
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

CAPÍTULO VII
ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

www.mawil.us

119
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

120
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

1. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

Es un sistema de planeación en la ejecución de los cuidados de enfermería

con el fin de brindar bienestar al paciente, familia o comunidad, instituyendo
prioridades que tratan de mejorar la calidad de los cuidados humanos de una
forma estructurada y lógica. Se traduce en un método de atención al paciente
que sirve como elemento orientador para aplicar los cuidados de enfermería.
El proceso “permite describir, identificar, tratar y evaluar de forma coherente
las diferentes respuestas humana ante un mismo diagnóstico médico” (ATS/
DUE, 2005, p. 178).

2. CARACTERÍSTICA DEL PAE

Las características del plan de atención de enfermería son definitorias no

sólo de su importancia para la práctica profesional individual sino también
para el aprovechamiento en trabajos colaborativos mediante la utilización
cuidadosa, crítica y responsable de dichos planes.

De acuerdo con Margot Phaneuf (1999), el proceso de atención de en-

fermería se caracterizapor los siguientes atributos:

• Flexible: Es adaptable a cualquier teoría y modelo de enfermería y se

puede aplicaren los diversos contextos de la práctica de enfermería.

• Dinámico: No es un método rígido.Durante el proceso se puede rea-

lizar modificaciones sobre las distintas fases, combinando en ocasio-
nes diversas actividades para conseguir los mismos resultados.

• Sistemático: Es ordenado. Comprende una serie de pasos secuen-

ciales: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación
en los que se llevan a cabo una serie de acciones deliberadas para
obtener los resultados esperados.

• Fundamentado en bases teóricas: Está sustentado en las teorías y

modelos de enfermería y nutrido de las aportaciones de las ciencias
biológicas, sociales y humanas.

• Interactivo: Se da un proceso de interrelación paciente–profesional

121
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

enfermeroque permiteconcertar y lograr objetivos comunes.

• Orientado al logro de los objetivos (resultados): Las etapas del

proceso enfermero están perfiladas para focalizar la mirada en ver
si la persona que demanda los cuidados de salud logra los mejores
resultados de la manera más eficiente.

• Humanístico: Considerala persona de manera holística. Toma en

cuenta las necesidades, intereses, valores y deseos específicos de la
persona, familia o comunidad y sobre esas especificaciones se plani-
fica y se ejecuta la atención en enfermería.

3. OBJETIVOS DEL PAE

La finalidad del PAE es constituir una estructura que pueda compensar, de

manera individual, las necesidades del paciente, la familia o la comunidad,
por tanto es un instrumento en la práctica de enfermería que la orienta hacia
la realización de unas actividades coherentes en función de unos resultados
esperados.

Se concreta a través de los tres objetivos específicos contenidos en el

esquema siguiente:

Identificar necesidades reales y potenciales

del paciente, familia y comundad

Objetivos del PAE Establecer planes de cuidados individuales

familiares y comunitarios

Actuar para cubrir y solucionar los problemas,

prevenir o curar enfermedades

4. FUNDAMENTOS TEÓRICOS DEL PAE

El PAE es la columna vertebral de la enfermería. Es el armazón que sirve

de base a todas las acciones que realiza el profesional enfermero. Se sus-
tenta en teorías o conceptualizaciones de algún aspecto de enfermería que
describe, explica y brinda el marco clínico, funcional y prescriptivo de un
cuidado enfermero. Así, un proceso de atención de enfermería basado en el

122
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

modelo teórico de Nightingale considerará el entorno como un elemento de

interacción con efectos positivos y negativos sobre la salud del paciente y
sus requerimientos o necesidades sanitarias. Por tanto, al momento de pla-
nificar un tratamiento se toma en cuenta el entorno del paciente, tales como
características de la vivienda, ocupación, condiciones laborales, actividades
familiares y sociales, entre otros.

Mientras que un proceso de atención basado en el modelo de Roper, Lo-

gan y Tierney, que reconoce la existencia de un vínculo relacional entre sa-
lud, enfermedad y estilo de vida, pondrá mayor énfasis en la prevención que
en la curación y considerará, regularmente, la necesidad de las intervencio-
nes en enfermería a corto plazo colocando mayor ahínco en los resultados y
en una perturbación mínima de los estados de vida de las personas (Tierney,
1998, en Jamieson, Whyte y McCll, 2008).

Por su parte, si el proceso de atención de enfermería está permeado por la

teoría de Orem, la cual está centrada en la independencia o autonomía indivi-
dual, entendida esta como un “autocuidado”, las necesidades de intervención
de enfermería surgirán cuando, producto de las necesidades de las dimen-
siones física, psicológica o social, actuando solas o en conjunto, ocurra un
desbalance en la salud, vida y bienestar del paciente.

A su vez, si el proceso de atención enfermero contiene nutrientes de la

teoría de Henderson, las necesidades de intervención estarán orientadas a
asistir a las personas para que tengan cubiertas sus necesidades básicas, ya
que para Henderson el ser humano está configurado por unos componentes
biológicos, psicológicos y psocioculturales y tiene unas necesidades básicas
que cuando se satisfacen producen independencia, y en caso contrario, ocu-
rre el estado de dependencia y es el momento que la persona requiere ayuda.

En definitiva, los fundamentos teóricos, aunque en la práctica no sean los

únicos referentes que utilice el profesional de enfermería, son muy importan-
tes para el ejercicio de la profesión por cuanto ofrecen claridad, coherencia
e identidad.

5. VENTAJAS DELPAE

• Permite diagnosticar las necesidades reales y potenciales del pacien-

te, familia y comunidad para el diseño de planes de cuidados.

123
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

• Se basa en criterio de eficiencia.

• Permite aplicar procedimientos eficaces en la resolución de proble-
mas optimizando los recursos.
• Previene fallas. Evita la improvisación. Se hace un seguimiento del
tratamiento, registrando la información en los informes clínicos los
cuales facilitan la comunicación.
• Permite evaluar el impacto de la intervención de enfermería.
• Incrementa la autonomía profesional. El PAE orienta las actividades
a realizar.
• Genera seguridad en el personal de enfermería.
• Conciente que el paciente puede participar en su auto cuidado.
• Considera al paciente de manera holística integrado a un grupo fa-
miliar y una comunidad.
• Otorga flexibilidad en el cuidado.
• Proporciona información para la investigación. Cuantifica resulta-
dos y recolecta evidencias.

Ventajas del PAE

124
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

6. IMPORTANCIA Y BENEFICIOS DEL PAE

Empleado como instrumento de atención en enfermeríaayuda a asegurar

la calidad en los cuidados y un control consistente y responsable de los pro-
blemas reales o potenciales del paciente, familia y comunidad. La utilización
del proceso de atención en enfermeríaes por consiguiente un plan que des-
cribe las necesidades de atención y detalla los cuidados de enfermería para
cada persona sujeta a una atención de salud reportando ganancias directas e
indirecta.

El beneficio principal es para el paciente y su entorno pero también le re-

porta beneficios al profesional de enfermería y a las instituciones prestadoras
de salud. A través del el PAE el profesional de enfermería incrementa sus
habilidades intelectuales, destrezas técnicas y competencias profesionales.
Por otra parte, del referido instrumento se derivan planes de cuidados siste-
matizados y estandarizados que son soportes necesarios para la habilitación
y acreditación de las instituciones prestadoras de salud.

Importancia del PAE

125
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

7. FASES O ETAPAS DEL PAE

2.
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Etapas del PAE

Según los estándares para la práctica de la Asociación Americana de En-

fermería, en inglés American Nurses Association (ANA), el proceso enfer-
mero consta de seis etapas (ANA, 2007).

Tabla 10. Etapas del PAE según la ANA

Etapa Descripción
1. Valoración Esta etapa del proceso está orientada a la
obtención de los datos completos y perti-
nentes para identificar el estado de salud
del individuo o del grupo
2. Diagnóstico Partiendo de las conclusiones de la valo-
ración realizada se establecen las inter-
venciones a que diera lugar
3. Identificación de los Resultados Se identifican los resultados que se espe-
ran obtener en el plan individualizado de
atención médica
4. Planeación En esta fase se elabora el plan de cuidados
que precise la situación de salud hallada

126
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

5. Implementación Es la puesta en práctica del plan de cuida-

5a. Coordinación de cuidados dos diseñado
5b. Enseñanza de la salud y promo- Se coordina la aplicación de cuidados al
ción de la vida paciente
5c. Consulta Se emplean estrategias para promover
5d. Autoridad prescriptiva y trata- la salud y un ambiente seguro, especial-
miento mente con respecto a la educación para la
salud.
Proporciona las consultas para influenciar
el plan identificado, mejorar las capacida-
des de los demás y efectuar el cambio
Se aplica la autoridad prescriptiva, pro-
cedimientos, derivaciones, tratamientos y
terapias en concordancia con las leyes y
regulaciones existentes
6. Evaluación Comprobación de los resultados obtenidos
en relación a los objetivos propuestos

Todas las etapas están estrechamente relacionadas entre sí y en la práctica

se superponen. Están sujetas a una evaluación continua y permanente que
persigue dos objetivos, el primero, individualizar y personalizar los cuidados
para cada paciente a partir de los resultados que vaya produciendo el plan,
el segundo objetivo, apunta a evaluar la estandarización de las actividades
generales y cribarlas en el tamiz de la mejora continua de calidad.

Cada fase o etapa tiene unas actividades que la define, así como unos pa-
sos secuenciales y una estructura metodológica para realizarla y hacer viable
la aplicación del PAEen la práctica,facilitando de esta manera la atención y
cuidado del paciente y el trabajo del profesional de enfermería.

Por la importancia que tiene cada una de estas fases las mismas se desa-
rrollan en un capítulo aparte.

8. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)

Se deriva del proceso de atención de enfermería. Es el esquema orga-

nizativo de los cuidados de enfermería en atención a las necesidades del
paciente durante toda la trayectoria que va desde el ingreso hasta el egreso
o alta clínica. La importancia del plan de cuidados en enfermería radica en
que vierte las bases teóricas a las prácticas profesionales, proporcionando los

127
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

puntos cardinales de orientación del cuidado. Desde el punto de vista funcio-

nal deben estructurarse a partir del proceso de atención necesario para cada
diagnóstico de enfermería.

Su principal función es la de “desarrollar y poner en práctica el servicio

enfermero basado en la gestión clínica del cuidado en aquellos pacientes
con necesidad de continuidad asistencial” (Mora, 2003, p.272). Según sea la
situación se pueden organizar planes de cuidados de enfermería individua-
lizados para el paciente hospitalizado, en hospitalización parcial o bien en
situación ambulatoria.

Entre las razones que sirvieron de presión para la asunción de planes de

cuidados dentro de las disposiciones y normas de servicios de salud se en-
cuentran (Atkinson y Murray, 1996)

• Acceso de los profesionales de enfermería a la práctica independien-

te y aumento de la responsabilidad legal en el ejercicio dependiente
o independiente de su profesión.

• Aumento del campo de acción de la enfermería.

• Incremento de los niveles de atención en pacientes hospitalizados.

• Necesidades institucionales de conservar planes de cuidados como

registros permanentes del paciente.

• Normas de calidad que requieren se tenga un plan de cuidados del

paciente en cuanto se tenga el diagnóstico.

• El plan de cuidados debe ser real y se debe escribir incluyendo

afirmaciones diagnósticas, resultados e intervenciones enfermeras.
Como argumento de la importancia de elaborar planes de cuidado
de enfermería escritos Schultz y Videbeck (2013) advierten lo si-
guiente:

• Proporcionan un punto de vista para emplear deliberadamente el

proceso de atención enfermero con cada paciente.

• Sirven de base para evaluar la efectividad de las intervenciones de

enfermería, lo que a su vez facilita las revisiones documentadas y no

128
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

en intervenciones de enfermería improvisada o poco rigurosa.

• Son el medio más expedito de comunicación efectiva en relación a

los cuidados del enfermo, entre los miembros del personal de en-
fermería.

• Focalizan la información para la coordinación de la atención, la

identificación de los objetivos, el límite de las intervenciones en la
provisión de cuidados de enfermería a un paciente en específico.

• Son útiles para cumplir los estándares de atención de enfermería y

su acreditación.

• Facilitan el cuidado eficiente, con una mejor economía de tiempo y

un menor desgaste para el personal, por cuanto evita que cada miem-
bro del personal de enfermería realice un proceso enfermero donde
debe efectuar la valoración, establecer el diagnóstico, identificar los
resultados y las intervenciones.

En el capítulo X, se presentan algunos ejemplos de planes de cuidados de

enfermería ilustrativos de los procesosdiagnóstico, intervención y resulta-
dos de enfermería.

129
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

130
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

CAPÍTULO VIII
DESARROLLO DE LAS
ETAPAS DEL PROCESO DE
ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

www.mawil.us

131
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

132
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

1. ETAPA DE VALORACIÓN

La valoración es un proceso planificado, sistemático, continuo y delibe-

rado de obtención, registro e interpretación de información cuyo propósito
es determinar la situación de salud que reporta el paciente, la familia y co-
munidad.

• Es un proceso porque está dirigido hacia un objetivo o un propósito

determinado.

• Es planificado porque se realiza de una manera lógica y razonada y

es creada con anterioridad.

• Es sistemático ya que posee un orden establecido y una metodología

para su elaboración.

• Es continuo porque inicia con el primer contacto con el pacienteo su

admisión a la unidad de atención y continúa durante todo el proceso
hasta el egreso o alta del paciente.

• Es deliberadoen cuantodemanda una actitud consciente, intencional,

razonada y realizada con un objetivo por parte de quien la ejerza.

La etapa de valoración combina dos procesos: la obtención o recolección

de datos y laorganización de la información para derivar en el diagnóstico
de enfermería.

Valoración en enfermería

133
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Obtención y Recolección de Datos

Es una actividad medular porque es donde ocurre el primer contacto con

el paciente, familia y/o comunidad. Comienza en el momento de recibir al
paciente y se mantiene de manera progresiva en todas las etapas del proceso.
Los datos obtenidos se pueden clasificar en subjetivos y objetivos. En los
primeros se obtiene la opinión y percepción del paciente sobre sí mismo y
su situación de salud, entre otros, ideas, síntomas, sentimientos que el profe-
sional de enfermería no puede constatar durante la observación pero que son
esenciales para realizar el diagnóstico (Reyes, 2015). En cuanto a los datos
objetivos, se caracterizan por ser verificables, cuantificables y medibles, por
ejemplo, la temperatura corporal, el aspecto de la piel, la presión arterial,
medidas antropométricas (peso corporal y estatura) y cualquier proceso pa-
tológico. La observación también incluir datos de laboratorio y otros hallaz-
gos clínicos.

Tanto los datos subjetivos y objetivos se pueden clasificar como datos

históricos y datos actuales, el primero son eventos ocurridos en el pasado y
tiene consecuencias en el tiempo, por ejemplo, un paciente fumador que dejó
el hábito hace varios años pero hoy en día presenta una enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica (epoc).

Tabla 11. Descripción de los tipos de datos obtenidos

Datos subjetivos o Datos objetivos o
Datos históricos Datos actuales
síntomas signos
Se obtienen duran- Obtenidos a través Esta información es Observables en el
te la entrevista de del examen físico, suministrada por el momento de la va-
enfermería reali- mediante el uso de paciente e incluye loración del estado
zada al paciente o las técnicas de ob- antecedentes perso- físico, mental y si-
familiar. Recopila servación ya descri- nales y familiares de tuación social, que
información sobre tas. problemas relacio- pueden in indicar
las percepciones, nados con la salud una alterareal o po-
creencias, preocu- o a preexistencias tencial de la salud
pacionessentimien- de anomalías congé-
tos, síntomas e ideas nitas o patológicas.
del paciente sobre sí Estos datos son re-
mismo y su estado levantes para deter-
de salud. minar factores que
pueden incidir sobre
el estado de salud.

En la recolección de datos se utilizan técnicas confiables, las tres gene-

134
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

ralmente utilizadas son la observación, la entrevista y la exploración física.

Técnica de observación en enfermería

La observación es el primer reconocimiento que se le hace al paciente.El

profesional enfermero inicia la obtención o recolección de datos por medio
de estatécnica, aplicando la relación enfermera-paciente. Mediante la ob-
servación se obtendrán datos subjetivosque incluyen el aspecto físico de la
persona, el estado emocional, su estado de nutrición, hábitos y preferencias
y datos objetivos, entre otros. En la observación se involucran todos los sen-
tidos (Berman y Snyder, 2008).

Técnica de entrevista de enfermería

Es el proceso de comunicación dirigido hacia objetivos concretos, esta

puede ser verbal o no verbal fomentando la relación enfermera-paciente per-
mitiendo obtener información específica que servirá para poder establecer
un diagnóstico de enfermería y desarrollar el plan de cuidados.Una entrevis-
ta eficaz solo puede realizarse cuando la enfermera (o) y el paciente establez-
can un sentimiento de empatía definida por una mutua confianza y respeto.

En las entrevistas se realiza una comunicación verbal, pero este es un es-

pacio en el que se genera contenidos no verbales muy importantes, ligados a
aspectos ricos en información como la expresión de sentimiento y emocio-
nes.

Los objetivos de la entrevista están encaminados a lo siguiente:

• Entablar relación de empatía enfermera-paciente

• Obtener información subjetiva sobre el estado actual de salud valio-

sa parael diagnóstico enfermero.

• Permitir conocer antecedentes de enfermedad personal o familiar

que pudieran incidir en el estado actual salud

Existen diferentes tipos de entrevistas como son:

• Entrevista formal.Consiste en una comunicación con un fin particular,

donde el profesional de enfermería realiza la historia del paciente.

135
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

• Entrevista Informal.Esta consiste en una conversación o diálogo en-

tre la enfermera y el usuario establecida durante el curso de los cui-
dados.

Examen físico

La actividad final de la recolección de datos es el examen físico,es una

exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteracio-
nes o signos y síntomas producidos por la enfermedad, la cual fue expuesta
detalladamente en el capítulo IVtitulado Valoración física, mental y social.
Cada profesional enfermero puede aplicar un sistema diferente.Independien-
temente de que la exploraciónfísica sea cefalocaudal o por órganos, aparatos
y sistemas debe incluirestas cuatro técnicas: inspección u observación, aus-
cultación, palpación, percusión (Luis, Fernández y Navarro, 2007).

Técnicas del examen físico

La información obtenida durante la fase de valoración debe ser completa,

objetiva y precisa porque el siguiente paso es la agrupación de los datos para
identificar los patrones de salud o enfermedad.Los modelos de teorizantes de
enfermería proponen diferentes formas para poder organizar los datos pre-
viamente obtenidos y validados. Por ejemplo, un modelo teórico biológico
enfocará la atención al funcionamiento de los órganos, aparatos y sistemas
corporales, mientras que un modelo enfermero se centrará en las respuestas
de la persona ante su problema de salud. Asimismo, un modelo biológico di-
bujará el diagnóstico de problemas médicos y de colaboración, en tanto que
un modelo enfermero dará lugar a diagnosticar problemas enfermeros (Op.

136
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

Cit, 2007).

2. ETAPA DE DIAGNÓSTICO

El ámbito de la enfermería no se circunscribe sólo a la aplicación de un

tratamiento recetado por un médico. De la misma aseveración de la ANA de
que la enfermería “es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas
a los problemas de salud reales o potenciales” (ANA, 2010) se desprende que
el profesional de enfermería en todos los entornos clínicos debe identificar
los problemas para realizar un diagnóstico enfermero del paciente basándose
en la valoración y en la recogida de datos para luego realizar la intervención
correspondiente.

Las intervenciones pueden ser independientes o en colaboración, enten-

didas las primeras como acciones autónomas que realiza el profesional de
enfermería y las segundas como acciones que efectúa en “colaboración con
otros profesionales de la asistencia sanitaria y pueden requerir una prescrip-
ción médica, y pueden ser una respuesta tanto a diagnósticos enfermeros
como médicos” (Ackley y Ladwig, 2007, p. 12).

El diagnóstico de enfermería comprende en primer lugar, el examen de

áreas identificadas como áreas de función independiente de la profesión, es
decir que pueden ser tratadas por el profesional de enfermería, sin que para
ello se requiera de orden o autorización por parte de otros profesionales.

Estos diagnósticosexisten desde mediados del siglo XX, cuando FayeAb-

dellan introdujo un sistema de clasificación para la identificación de 21 pro-
blemas clínicos y fueron muy utilizados en las escuelas de enfermería de
esa época.En el último cuarto del siglo pasado, se aprueban los primeros
diagnósticos de enfermería por la American Nurses Association (ANA), los
cuales fueron evolucionando debido a la investigación, adoptándose final-
mente los diagnósticos de enfermería de la North American Nursing Diag-
nosis Association (NANDA) como un sistema internacional de diagnósticos
para la disciplina profesional, los cuales cuentan con una definición de cada
uno de ellos, unas características definitorias y unos factores relacionados,
teniendo actualizaciones constantes, aproximadamente cada dos años; ade-
más de contar con una nomenclatura válida nacional e internacionalmente
sobre las intervenciones de Enfermería (NIC) y los resultados esperados en

137
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Enfermería (NOC) que sirven de guía.

Componentes de un diagnóstico

• Etiqueta: Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o

frase concisa que representa un patrón de claves relacionadas. Pue-
de incluir modificaciones.

• Definición: Proporciona una descripción clara y precisa, delinea su

significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.

• Características definitorias: claves observables/inferencias que se

agrupan como manifestaciones en un diagnóstico enfermero real o
de bienestar.

• Factores de riesgo: Factores ambientales y elementos fisiológicos,

psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabili-
dad de una persona, familia o comunidad ante un evento no saluda-
ble, estos solo se enuncian en los diagnósticos enfermeros de riesgo.

• Factores relacionados: Factores que parecen mostrar algún tipo de

patrón de relación con el diagnóstico enfermero. Pueden describirse
como antecedentes a asociados con, relacionados con, contribuyen-
tes a o coadyuvantes al diagnóstico. Sólo los diagnósticos enferme-
ros reales, tienen factores relacionados.

El procedimiento a seguir recomendado por la NANDA en la elaboración

de diagnósticos de enfermería es el formato PES desarrollado por Marjory
Gordon en 1982, cuyas siglas significan:

• P: Indica el problema de salud, generalmente va precedidode adjeti-

vos como por ejemplo, alteración, ineficaz, déficit, trastorno.

• E: Etiología, donde se reflejan las causas que favorecen la aparición

del problema de salud, se une al problema mediante la frase relacio-
nada con (r/c)

• S: Sintomatología, constituido por los signos y síntomas que apare-

138
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

cen como consecuencia del problema, se une a las partes anteriores

mediante la frase manifestada por (m/p).

Tipos de diagnósticosde enfermería

• Reales: Describen problemas y alteraciones de la salud del indivi-

duo, validados clínicamente mediante la presencia de signos y sínto-
mas que lo definen, ejemplo, deterioro de la respiración espontánea
relacionada con enfisema pulmonar manifestada por disnea.

• Riesgo: Son juicios clínicos que realiza la enfermera en los que va-
lora la existencia de una mayor vulnerabilidad de la persona a desa-
rrollar un problema concreto que el resto de la población en la mis-
ma situación, ejemplo, riesgo de infección relacionada con herida
expuesta en antebrazo.

• Salud o bienestar: Describen problemas respecto a una persona,

familia y/o comunidad ante situaciones o estados de funcionamien-
to eficaz, pero con interés en mejorarla.En estos diagnósticos deben
estar presentes dos circunstancias obligatoriamente, estado o situa-
ción de funcionamiento actual eficaz y deseo de un mayor nivel de
bienestar, por ejemplo, disposición para mejorar el afrontamiento
familiar.

• Síndrome: Es la agrupación de diagnósticos reales y de riesgo, los

cuales puede pronosticar un problema complejo, que refleja el moti-
vo de la causa, por ejemplo,síndrome postraumático.

3. ETAPA DE IDENTIFICACIÓN

El objetivo de esta etapa es la identificación de las áreas que requieren una

intervención de enfermería. La información recolectada en el estudio prima-
rio le permite al personal de enfermería establecer un plan inicial de cuida-
dos para el paciente. No obstante, puede identificar problemas que ameritan
la intervención de otros miembros del equipo sanitario: médicos, fisiatras,
radiólogos, psicólogos entre otros.

139
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Para identificar las áreas en que un paciente requiere ayuda de enfermería

para afrontar cualquier problema de salud, la enfermera/o necesita obtener la
información siguiente:

• Aspectos del paciente como persona.

• Sus capacidades físicas, mentales y sociales usuales, o falta de ellas

para realizar las actividades cotidianas.

• La naturaleza de los problemas de salud que interfieren en sus capa-

cidades biosicosociales.

4. ETAPA DE PLANIFICACIÓN

Esta tercera etapa consta de tres partes: selección de necesidades, identi-

ficación de los objetivos y registro del plan.

a. Selección de necesidades: El profesional enfermero y paciente de-

terminan el orden de los problemas detectados, que deben resolverse
en base a la jerarquía de las necesidades básicas dela pirámide de Mas-
low, a su vez se deben satisfacer las necesidades del paciente siempre y
cuando esto no interfiera con el tratamiento médico.

b. Identificación de objetivos: Se identifican y jerarquizan los pro-

blemas. Los objetivos indican los resultados esperados en la conducta
del paciente a través de la asistencia del personal de enfermería, estos
pueden estar dirigidos hacia la prevención o eliminación del problema,
deben plasmar los resultados esperados tanto a corto, mediano y largo
plazo, definiendo lo que la enfermera (o) espera realizar a favor del
paciente y lo que él logre alcanzar por sí mismo. En términos más es-
pecíficos los objetivos indican el nivel de comportamiento o ejecución
que el paciente puede alcanzar, por tanto:

• Debe enfocarse hacia el comportamiento del paciente con el cual de-

muestre alivio del problema identificado.

• Debe ser realista tomando en cuenta las capacidades del paciente en el

trascurso de tiempo determinado para dicho objetivo y para el grado de ha-

140
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

bilidad y experiencia del personal enfermero.

• Debe ser congruente para dar inicio a otras terapias.

5. ETAPA DE IMPLEMENTACIÓN

La fase de implementación inicia después de haberse diseñado el plan

de cuidados y está enfocado a la realización de aquellas intervenciones de
enfermería que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados, este
debe ser de uso permanente para el profesional de enfermería, requiere de
un registro diario y continuo (Luis, Fernández y Navarro, 2007).Se pueden
utilizar diferentes formatos con el fin de registrar los datos obtenidos en las
etapas anteriores, es decir el PAE en la práctica diariaes reflejado a través de:

• El formato SOAPIE, este formato es el más apropiado para tener un

resumen de la historia del paciente, para la evolución de los objeti-
vos de enfermería.

• Formatos PlaCE, es un instrumento para documentar y comunicar

la situación del paciente, los resultados esperados, las estrategias,
indicaciones e intervenciones, así como la evolución de los cuidados
incluyen la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

6. ETAPA DE EVALUACIÓN

Es la última etapa del plan de atención en enfermería y el paso final para

resolver los problemas detectados y atendidos con anterioridad. En esta fase
el profesional de enfermería, entra en contacto directo con el paciente no
solo para aplicar el plan sino para valorar y evaluar el estado del usuario y
ajustar el plan.

Se puede diferenciar en dos tipos, evaluación de los objetivos y revalora-

ción del plan de atención.

• Evaluación de los objetivos: La intención es decir si el objetivo del

plan de atención se logró, el objetivo se evalúa en el momento que

141
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

se especificó en el plan.

• Revaloración del plan de atención: Es elproceso de optimización

de los planes. De acuerdo con los objetivos obtenidos se pueden
ajustar, cambiar, mejorar o eliminar diagnósticos enfermeros.

142
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

CAPÍTULO IX
DIAGNÓSTICOS,
RESULTADOS E
INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA: NANDA, NOC
Y NIC

www.mawil.us

143
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

144
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

1. DIAGNÓSTICO NANDA

A medida que la enfermería fue avanzando y consolidando conocimientos

como disciplina científica también hizo manifiesta su exigencia de una ter-
minología adecuada para describir los fenómenos que atiende, un lenguaje
propio de la práctica de enfermería que hagan posible su registro y comu-
nicación. Así se crearon las taxonomías de enfermería, las cuales no son
índices estáticos sino que se revisan periódicamente con el fin de ampliar la
información pero evitando su duplicidad de modo que se puedan aplicar los
diagnósticos enfermeros a diferentes realidades, reduciendo las posibilida-
des de error al momento de emitir un posible diagnóstico.

A partir del año 1992, se formalizó el desarrollo de los diagnósticos en-

fermeros por la Asociación Norteamericana de Diagnósticos Enfermeros, en
inglés North American NursingAssociation (NANDA) y también se empezó
a desarrollar una revisión exhaustiva de las intervenciones enfermeras que
dio lugar a una Clasificación de las Intervenciones de Enfermería, en inglés
NursingInterventionsClassification (NIC) y a la Clasificación de Resultados
de Enfermería, en inglés NursingOutcomesClassification (NOC).

Al tratar de estandarizar los resultados en enfermería se intenta consolidar

un lenguaje común que permita identificar y medir los resultados del cuidado
de enfermería pero sin despersonalizar al paciente. Las taxonomías y los sis-
temas de clasificación son vocabularios fundamentales que permiten definir
la profesión de enfermería y el alcance de su práctica profesional.

2. CLASIFICACIÓN NANDA

A partir del año 2002, el vocablo NANDA dejó de ser un acrónimo, es

decir una palabra donde cada una de las siglas tiene un significado propio,
para convertirse en una organización donde su principal objetivo es el “de-
sarrollo, perfeccionamiento, difusión uso de una terminología estandarizada
de los diagnósticos en enfermería” (NANDA I., 2018). Constituyendo los
diagnósticos enfermeros más conocidos y aceptados a nivel mundial.

145
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

3. TAXONOMÍA I

Inicialmente, el sistema de ordenación de los diagnósticos utilizó un lis-

tado alfabético según la palabra clave del diagnóstico. En el año 1978, me-
diante el trabajo de un grupo de investigadoras enfermeras se propuso una
estructura para ordenar la lista de diagnósticos en “nueve patrones del Hom-
bre Unitario, que representan las manifestaciones de las interacciones de la
persona y su entorno” (Luis, 2008, p.11). Los diagnósticos se agruparon en
cuatro niveles crecientes de abstracción, donde el nivel I correspondía al más
general y el nivel IV el más específico.

En el año 1986, teniendo como base los Patrones Funcionales de Salud

de Marjory Gordon, se aprueba la taxonomía I. En esta los diagnósticos se
clasifican en Patrones de Respuesta Humana.Seincluyeron los diagnósticos
en estos nueve patrones: intercambio, comunicación, relación, valoración,
elección, movimiento, percepción, conocimiento y sentimiento.

4. TAXONOMÍA NANDA II

En el año 1994, en el marco de la conferencia bianual de la NANDA,

se debatió la dificultad que se estaba presentando para clasificar los nuevos
diagnósticos aceptados en la taxonomía I, por lo que se decidió una nueva
estructura que se conoce como taxonomía NANDA II, que se diferencia de
la primera en el nombre de algunos diagnósticos, en la nomenclatura y los
calificativos o términos que acompañaban varios diagnósticos.

La taxonomía II contiene tres conceptos esenciales que definen su estruc-

tura organizativa:

1. Eje, el cual es la dimensión de la respuesta humana que se considera

en el proceso diagnóstico, existen 7 ejes.

2. Dominio, que está referido a un área de funcionamiento y/o com-

portamiento, es el nivel más general de la taxonomía para elaborarlos se
utilizaron los Patrones Funcionales de Salud como base del desarrollo,
los mismos están cuantificados en trece.

3. Clase, que es el nivel más concreto de la taxonomía, contiene los

conceptos y diagnósticos que se relacionan con ellos y están cuantifica-
dos en 46.

146
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

Estructura de la taxonomía NANDA II

5. LOS EJES DE LA TAXONOMÍA NANDA II

De acuerdo con Navarro y Fernández (2007, p.19), un eje “se define ope-
rativamente como la dimensión de la respuesta humana que se considera en
el proceso de diagnóstico”.Tal respuesta puede ser positiva o negativa. De-
pendiendo del diagnóstico los ejes pueden estar implícitos, explícitos o no
estar presentes. Por ejemplo, en el diagnóstico “Mantenimiento ineficaz de la
salud” (NANDA, I. 2018), aparecen de manera explícita los eje diagnóstico
y descriptor, de manera implícita contiene el eje unidad de cuidados pero no
aparece el eje tiempo porque no es relevante para el diagnóstico.

Ejes de la taxonomía NANDA II

147
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Los siete ejes que se describen son los siguientes:

• Concepto diagnóstico: Se trata de la raíz del diagnóstico. Es el ele-

mento principal en la formulación del diagnóstico, ejemplo, dolor,
nutrición. Los conceptos de diagnósticos contenidos en la taxono-
mía NANDA II son 244.

• Tiempo: Se refiere a la identificación en los diagnósticos de la du-

ración de su presencia. Puede ser agudo, crónico, intermitente, con-
tinuo.

• Unidad de cuidados: Define la población a la que va dirigida el

diagnóstico, individuo, familia, grupo, comunidad.

• Etapas del desarrollo: Indica el estado del desarrollo en el que se

encuentra el individuo al que va dirigido el diagnóstico: feto, neona-
to, lactante, preescolar, joven, adulto, anciano.

• Potencialidad: Indica el estado de salud que se trata de identificar

del problema sobre el que actuamos. Los valores pueden ser: bien-
estar, riesgo, real.

• Descriptor: Denominada también modificador, y con él se pretende

concretar los diagnósticos con juicios que especifican las respues-
tas identificadas. Algunos de los valores descritos dentro de este eje
son: anticipado, aumentado, deficiente, desequilibrado, deteriorado,
disfuncional, disminuido, funcional, incapacitante, retrasado, orga-
nizado, entre otros.

• Topología: Indica las zonas corporales a las que hace referencia el

diagnóstico. Los valores que se incluye, entre otros, son: cardiopul-
monar, auditivo, cerebral, cutáneo, renal, urinario, visual.

Dominio y Clase

Los 244 diagnósticos que se han establecido están agrupados o clasifica-

dos dentro de 13 dominios y 46 clases (NANDA, 2018). Se desarrollaron de-
finiciones para todos los dominios y las clases. El número clases es diferente

148
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

para cada dominio, su número oscila entre dos y cinco, y cada diagnóstico
está ubicado de manera que exista la mayor coherencia entre este, el dominio
y la clase. Cada diagnóstico tiene un código de cinco dígitos que garantiza la
estabilidad y desarrollo de la taxonomía ya que no es necesario cambiar los
códigos cuando se añaden nuevos diagnósticos.

Tabla 12. Dominio y clases de la taxonomía NANDA II

Dominio Definición Clase
Promoción de la salud Toma de conciencia del 1. Toma de conciencia de
bienestar o normalidad de la salud.
las funciones y estrategias 2. Mantenimiento de la
usadas para mantener el salud
control
Nutrición Actividades de ingerir, asi- 1. Ingestión
milar y usar los nutrientes 2. Digestión
a fin de mantener y reparar 3. Absorción
los tejidos para la produc- 4. Metabolismo
ción de energía 5. Hidratación
Eliminación e intercambio Secreción y excreción de 1. Función urinaria
los productos corporales de 2. Función gastrointestinal
desecho 3. Función tegumentaria
4. Función respiratoria
Actividad/descanso Producción, conservación, 1. Sueño y descanso
gasto y/o equilibrio de los 2. Actividad y ejercicio
recursos energéticos 3. Balance energético
4. Respuesta cardiovascu-
lar/pulmonar
5. Autocuidados
Percepción/cognición Sistema de procesamiento 1. Atención
de la información huma- 2. Orientación
na incluyendo la atención, 3. Sensación/percepción
orientación, sensación, per- 4. Cognición
cepción, cognición y comu- 5. Comunicación
nicación
Autopercepción Conciencia del propio ser 1. Autoconcepto
2. Autoestima
3. Imagen corporal
Relaciones de roles Conexiones y asociaciones 1. Rol de cuidador
negativas y positivas entre 2. Relación familiar
personas o grupos de per- 3. Interpretación del rol
sonas y los medios que de-
muestran tales conexiones

149
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Sexualidad Identidad sexual, función 1. Identidad sexual

sexual y reproducción 2. Función sexual
3. Reproducción
Enfrentamiento/ tolerancia Manera de hacer frente a 1. Respuesta postraumática
al estrés los acontecimientos/proce- 2. Afrontamiento
sos vitales 3. Estrés neuroconductual
Principios de vida Principios que subyacen en 1. Valores
la conducta, pensamiento y 2. Creencias
conductas sobre los actos,
costumbres o instituciones
Medidas de seguridad Ausencia de peligro, lesión 1. Infección
física o trastornos del sis- 2. Lesión física
tema inmunitario, preser- 3. Violencia
vación de las pérdidas y 4. Riesgos medioambien-
preservación de la protec- tales
ción y seguridad. 5. Termorregulación
Comodidad Sensación de bienestar o 1. Confort físico
comodidad física, mental o 2. Confort medioambiental
social 3. Confort social
Desarrollo del crecimiento Aumento de las dimensio- 1. Crecimiento
nes físicas, sistemas corpo- 2. Desarrollo
rales y logro de las tareas
de desarrollo acordes con
la edad

Por otra parte, los diagnósticos aprobados e incluido en la clasificación

NANDA, consta de lo siguiente:

• Un nombre o etiqueta, que describe de forma concisa el diagnóstico.

• Una definición, que explica y delimita el significado del diagnóstico.

• Unas características definitorias, que se corresponden con una serie

de signos o síntomas que indican la presencia del diagnóstico. Está
presente en los diagnósticos reales.

• Unos factores relacionados, que describen antecedentes, situaciones

o elementos que contribuyen a la aparición del diagnóstico.Está pre-
sente en los diagnósticos reales.

150
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

• Unos factores de riesgo, que describen situaciones que aumentan la

vulnerabilidad de la persona a padecer un determinado problema.
Está presente en los diagnósticos de riesgos.

• Un código único de cinco dígitos que sirve para identificar y dife-

renciar el diagnóstico y permitir su tratamiento informático. Está
siempre presente en todos los tipos de diagnósticos.

• Una bibliografía de referencia para profundizar en el conocimiento

del resultado.

Como los diagnósticos enfermeros se vuelve, si no obsoletos, al menos,

insuficientes en plazos relativamente cortos de tiempo, la NANDA los revisa
y actualiza periódicamente, específicamente cada dos años. La última actua-
lización, realizada en el año 2017, contiene 244 diagnósticos. Se observa que
se han añadido 18 nuevos a los ya aceptados y 72 fueronrevisados por no te-
ner suficiente nivel de evidencia (NDE). Se actualizaron 11 de las etiquetas
con la intención de que sean consistentes con la literatura actual y reflejen
una respuesta humana.

Se modificó también la gran mayoría de definiciones de diagnóstico de en-

fermería, que incluyen especialmente los diagnósticos de riesgos. Se trabajó
en la estandarización de los términos del indicador de diagnóstico (caracte-
rísticas de definición, factores relacionados, factores de riesgo, condiciones
asociadas y poblaciones en riesgo). Se actualizó, además, la bibliografía para
incorporar los recursos de la web que incluyen listas de capítulos y referen-
cias para nuevos diagnósticos. Los revisados son diagnósticos que no habían
sido revisados después del año 2002, cuando se comenzó a notificar dicho
NDE. Por otro lado, ocho diagnósticos fueron retirados (NANDA I, 2018).

6. CLASIFICACIÓN NOC

Para completar el objetivo de la documentación clínica de enfermería se

crea la Clasificación de Resultados de Enfermería. Se trata de criterios, ba-
sados en los resultados de los pacientes, para valorar y cualificar las inter-
venciones en enfermería. Cada resultado tiene una definición, una etiqueta o

151
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

lista de indicadores asociados al concepto, una escala de Likert de cinco pun-

tos y una lista de referencias (Moorhead, Johnson, Mass y Swanson, 2013).

Estructura de la clasificación NOC

La Clasificación NOC está estructurada en cinco niveles:

• Dominio: Es el nivel más abstracto de la clasificación. Con los do-

minios se intenta identificar y describir los resultados de comporta-
miento y/o conducta de la persona,vinculados con su salud, desde
una perspectiva integral, individual o colectiva. Están cuantificados
en siete. Se representan con números del 1 al 7.

• Clase: Representa un nivel intermedio de organización y describe

mayor concreción de los resultados contenidos en los dominios. Es-
tán cuantificadas en 29. Son representadas con letras del alfabeto en
mayúscula (A-Z) y las minúsculas para las clases que van aparecien-
do a lo largo de nuevas investigaciones.

• Resultados: Es el nivel más concreto de la clasificación. Revela los

cambios o el mantenimiento del estado de salud de la persona, al
tiempo que hace referencia a los objetivos que se pretenden alcanzar
con el cuidado de enfermería. Se ha logrado globalizar y estanda-
rizar 385 resultados de pacientes. Incluye resultados individuales,
familiares y comunitarios. Se representan por grupos de 4 dígitos,
comprendidos entre (0001), resultado perteneciente a la clase (A),
“Mantenimiento de la energía” y el (2880), resultado incluido en la
clase (c) “Protección de la salud comunitaria”.

• Indicadores: Son criterios para valorar el estado del paciente en

relación a los resultados.

152
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

• Escalas: Permiten medir el estado del paciente con cada uno de los
indicadores.

Tabla 13. Dominios y clases de la clasificación NOC

Dominio Definición Clase

1. Salud Funcional Describen la capacidad y la A. Mantenimiento de la
realización de las tareas bá- energía
sicas de la vida. B. Crecimiento y desarrollo
C. Movilidad
D. Autocuidado
2. Salud fisiológica Describen el funcionamien- E. Cardiopulmonar
to humano. F. Eliminación
G. Líquidos y electrolitos
H. Respuesta inmune
I. Regulación metabólica
J. Neurocognitiva
K. Nutrición
a. Respuesta terapéutica
L. Integridad tisular
Y. Función sensitiva
3. Salud sicosocial Describen el funcionamien- M. Bienestar psicológico
to psicológico y social. N. Adaptación psicológica
O. Autocontrol
P. Interacción social
4. Conocimiento y con- Describen actitudes, com- Q. Conductas de salud
ducta en salud prensión y acciones con R. Creencias sobre la salud
respecto a la salud y a la en- S. Conocimientos sobre la
fermedad. salud
T. Control del riesgo y
seguridad
5. Salud percibida Describen las impresiones U. Salud y calidad de vida
sobre la salud individual. V. Sintomatología
6. Salud familiar Describen el estado de sa- W. Estado del cuidador
lud, conducta o el funcio- familiar
namiento en salud de la Z. Estado de salud de
familia en conjunto o de un miembros familiares
individuo como miembro X. Bienestar familiar
de la familia.

153
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

7. Salud comunitaria Describen la salud, el bien- b. Bienestar comunitario

estar y el funcionamiento c. Protección de la salud
de una comunidad o pobla- comunitaria
ción.

7. CLASIFICACIÓN NIC

Una intervención de enfermería es cualquier procedimiento, fundamenta-

do en un juicio clínico y en conocimientos de su disciplina que un profesio-
nal de enfermería emplea para mejorar los resultados esperados del paciente
Bulechek, Butcher y McCloskey (2009). Cada intervención de la taxonomía
NIC se compone de un nombre, un código, una definición, un listado de ac-
tividades y las referencias bibliográficas.

De acuerdo con Bulechek (Op. cit.), la Clasificación de Intervenciones de

Enfermería NIC, fue desarrollada por los siguientes objetivos:

1. Normalizar la nomenclatura de los tratamientos de enfermería.

2. Ampliación del conocimiento de enfermería sobre las relaciones en-

tre diagnósticos, tratamientos y resultados esperados.

3. Desarrollar sistemas de información de cuidados sanitarios.

4. Brindar a los estudiantes de enfermería un conocimiento en la toma

de decisiones.

5. Establecer costos de los servicios proporcionados por los profesiona-

les de enfermería.

6. Planificar los recursos necesarios para la práctica de enfermería.

7. Utilizar un lenguaje común para comunicar la función única de en-

fermería.

8. Articular los sistemas de clasificación de otros proveedores de cui-

dados.

154
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

Estructura de la taxonomía NIC

La estructura organizativa de la taxonomía NIC contiene tres términos

clave: campo, clase e intervención.

• Campo: Es el nivel de mayor abstracción de la clasificación. El cam-

potrata de dar unidad al conjunto de cuidados que se relacionan con un
aspecto de la persona o del grupo. Están cuantificados en siete.

• Clase: Representa un mayor nivel de concreción dentro de la clasifica-

ción. Recoge de manera específica los cuidados que están relacionados
con un aspecto determinado del campo. Existen 30 clases.

• Intervención: Es el nivel de mayor concreción de la clasificación. Reco-

ge los tratamientos de enfermedades, incluye tanto la esfera fisiológica
como la sicosocial. Cada intervención se desarrolla con actividades con-
cretas.

Tabla 14. Campos y clases de la clasificación NIC

Campos Definición Clases

1. Fisiológico básico Constituye los cuidados A. Control de actividad y
dirigidos al funcionamiento ejercicio
físico del organismo. B. Control de la elimina-
ción
C. Control de la inmovili-
dad
D. Apoyo nutricional
E. Fomento de la comodi-
dad física
F. Facilitación de los auto-
cuidados

155
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

2. Fisiológico complejo Constituye los cuidados di- G. Control de electrolitos y

rigidos a la regulación ho- ácido-base
meostática del organismo. H. Control de fármacos
I. Control neurológico
J. Cuidados perioperatorios
K. Control respiratorio
L. Control de piel/heridas
M.Termorregulación
N.Control de la perfusión
tisular
3. Conductual Constituye los cuidados di- O. Terapia conductual
rigidos hacia el funciona- P. Terapia cognitiva
miento sicosocial y la pro- . Potenciación de la comu-
moción de los cambios en el nicación
estilo de vida de la persona. R. Ayuda para hacer frente
a situaciones difíciles
S. Educación de los pacien-
tes
T. Fomento de la comodi-
dad psicológica
4. Seguridad Constituye los cuidados di- U. Control en casos de
rigidos hacia la protección crisis
contra los peligros para la V. Control de riesgos
persona, tanto de carácter
físico como psicológico.
5. Familia Constituye los cuidados W. Cuidados de un nuevo
dirigidos hacia la unidad bebé
familiar, centrados en algu- Z. Cuidados de crianza de
no de sus miembros o en el un nuevo bebé
conjunto de la familia. X. Cuidados de la vida
6. Sistemas de salud Constituye los cuidados Y. Medición del sistema
dirigidos a promover el sanitario
uso eficaz de los sistemas a. Gestión del sistema
de prestación de asistencia sanitario
sanitaria por parte de los b. Control de la informa-
usuarios de dicho sistema. ción
7. Comunidad Constituyen los cuidados c. Fomento de la salud de
dirigidos a promover el la comunidad
uso eficaz de los sistemas d. Control de riesgos de la
de prestación de asistencia comunidad
sanitaria por parte de los
usuarios de dicho sistema.

156
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

8. TAXONOMÍA NNN

Los diagnósticos de enfermería NANDA, los resultados NOC y las in-

tervenciones NIC, se aplican de manera independiente ya que cada uno tiene
un significado y un contenido que le es propio, sin embargo existe un inte-
rés creciente en establecer vinculaciones y relaciones de complementariedad
entre ellas. Como se ha dicho, la NANDA ofrece un lenguaje normalizado
para formular los diagnósticos, mientras que la clasificación NOC propor-
ciona la guía para valorar o evaluar la evolución del problema y delimitar las
situaciones del paciente; y las intervenciones NIC le ofrecen al profesional
de enfermería las intervenciones enfermeras más idóneas para la resolución
del problema identificado en el diagnóstico.

La relación de complementariedad y vinculación que los equipos de in-

vestigadores han tratado de establecer la explicaBulechek (Op, cit.),al seña-
lar que en función de diagnósticos concretos es que el profesional de enfer-
mería debe seleccionar los resultados y las intervenciones. El profesional de
enfermería tiene en la NOC la guía para tratar la etiología de un diagnóstico
que permita la mejora de la salud y la solución del problema y en la NIC las
intervenciones que puede realizar de manera independiente o en colabora-
ción, y en cuidados tanto directos como indirectos. Es decir, “la vinculación
entre los tres lenguajes ayuda a las enfermeras clínicas y los estudiantes a
seleccionar los resultados e intervenciones más adecuados para los diagnós-
ticos de enfermería de sus pacientes” (Jonhson et al, 2011, s/p).

En síntesis, se pueden vincular los diagnósticos NANDA y las interven-

ciones NIC, los diagnósticos NANDA y los resultados NOC, o las interven-
ciones NIC y los resultados NOC. Pero los diagnósticos NANDA, los resul-
tados NOC y las intervenciones NIC utilizados en conjunto “representan el
dominio de la enfermería en todas las situaciones y especialidades posibles”
(Op, cit, s/p). Las tres representan la nueva taxonomía NNN que proporcio-
na “la mejor oportunidad de responder a las preguntas sobre la seguridad,
eficiencia, coste-efectividad de la práctica enfermera para las poblaciones de
pacientes.

157
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

158
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

CAPÍTULO X
PLAN DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

www.mawil.us

159
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

160
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

1. REGISTROS DE ENFERMERÍA

Los registros de enfermería son instrumentos indispensables de la prác-

tica enfermera ya que a través de ellos se accede a una visión completa y
global del paciente y sirven “como evidencia científica del ejercicio del cui-
dado y el impacto que estos producen en la evolución del paciente” (Ortega
y Suárez, 2009, p. 214). Son muchas las razones por las cuales el profesional
de enfermería debe darle debido cumplimiento a esta tarea: los registros son
parte de la documentación que avala la calidad de la práctica, mejoran la
comunicación entre el personal sanitario, evitan improvisaciones, previenen
errores y al estar integrados a la historia clínica del paciente son un soporte
frente a reclamaciones de índole legal.

1.1. Modelo SOAPIE

Existe una variedad de modelos o formatos para el registro de enferme-

ría, entre los que se encuentra el modelo SOAPIE. El mismo es un método
sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades
de la persona o paciente, así como de las intervenciones, observaciones y
evaluaciones que realiza el profesional enfermero. El modelo se le conoce
también como estructura o reglas del registro de la enfermera/o, donde sus
siglas se refieren a lo siguiente:

S: Datos Subjetivos: Incluyen los sentimientos, pensamientos, percepciones,

síntomas y preocupaciones del paciente. En este apartado se registran las pa-
labras del paciente o un resumen de la conversación, por ejemplo, paciente
refiere “me duele mucho la cabeza”.

O: Datos objetivos: Son obtenidos a través de la valoración física del pa-

ciente. Ejemplo, paciente masculino de 58 años de edad, orientado en tiem-
po, espacio y persona, temperatura 37º C, respiración 18X`, pulso 70X`, TA
150/100 mmHg.

A: Análisis e interpretación de los datos: En esta parte se reseña el diagnós-

tico según el patrón de salud que se encuentre alterado, relacionándolo con
la causa de esa alteración. Los signos y síntomas pueden representar una
alteración real o potencial. Ejemplo de una alteración real, en el caso de un
paciente con los datos objetivos anteriores se evidencia una alteración del
patrón percepción/cognición, fuerte dolor de cabeza relacionado con cifras
tensionales elevadas (150/100 mmHg). Ejemplo de una alteración potencial,

161
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

alteración del patrón perceptivo/conceptual: potencial daño renal relaciona-

do con incremento sostenido de la tensión arterial.

P: Planificación: Se hace el asiento del objetivo del plan de cuidados, es de-

cir lo que el profesional enfermero planifica realizar. Incluye todo los cuida-
dos de enfermería que se darán para rehabilitar el patrón alterado. Ejemplo,
brindar apoyo emocional al paciente, colocarlo en un ambiente tranquilo y
en reposo, esperar aproximadamente 15´y realizar una nueva medición de
TA, si permanece elevada notificar al médico, entre otras.

I: Intervención o ejecución: Se refiere a ejecutar el plan diseñado con la fi-

nalidad de resolver los problemas identificados.

E: Evaluación de los resultados esperados: Se evalúa la eficacia de la inter-

vención realizada. Ejemplo, al cabo de 15´el paciente refiere disminución
de la intensidad del dolor de cabeza y se evidencia disminución de las cifras
tensionales (140/80).

162
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

Ejemplo 1.

163
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Ejemplo 2.

164
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

Ejemplo 3.

1.2. Plan de Cuidados de Enfermería (PlaCE)

Es un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente,

los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y
la evaluación de todo el proceso. Los planes de cuidados permiten estructurar
los cuidados que se le realizarán al paciente según los patrones funcionales
alterados, permitiendo una evaluación continua de los resultados esperados.
Tal como lo señala la ANA (2010), es el personal enfermero quien tiene la
responsabilidad de la recogida de datos y la valoración del estado de salud de
los pacientes, de establecer un plan de cuidados de acuerdo a los objetivos y

165
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

consecuentemente de reevaluar y revisar el plan de cuidados de enfermería.

Existen diferentes criterios para el diseño de los formatos del PlaCE. Aquí
se presentan dos modelos. Uno donde se muestra la inclusión de la teorizante
y otros utilizando las taxonomías NANDA, NOC Y NIC.

Ejemplo 1.

Nombre del paciente: K. S.

Diagnóstico médico: Fractura de cadera
Edad: 29 años Servicio: Traumatología Sala: A
Cama: A- 2
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
PATRÓN ALTERADO PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD
TAXONOMÍIA NANDA TAXONOMÍA NOC
Dominio: 12 Clase: 01
PUNTUA-
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO ESCALA DE
INDICADOR CIÓN
ENFERMERÍA (NOC) MEDICIÓN
DIANA
(NANDA)
2102 nivel de 160511 Refiere Mantener a: 2
dolor dolor intenso 1Grave Aumentar a: 4
2 Sustancial
3016 Satisfac- 3 moderado
ción del pa- 1605 Control 4 Leve Mantener a: 1
ciente / manejo del dolor 5 ninguno Aumentar a: 3
Dolor relacionado con politrau- del dolor
matismo generalizado manifesta- 1103 Curación
do por facie dolorosa y ansiosa y de las heridas 200608 Cura- Mantener a: 2
lesiones múltiples por primera ción de tejidos 1 Grave Aumentar a: 5
intención 2 Sustancial
3 moderado
140217 4 Leve
1211 Nivel de Controla la 5 ninguno Mantener a: 2
ansiedad respuesta de Aumentar a: 4
ansiedad

TAXONOMÌA NIC
INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
310 Cuidados de enfermería al ingreso 3660 cuidados de las heridas
2210 Administración de medicación 5820 disminución de la ansiedad
2395 Control de la medición
1402 Manejo del dolor
Elaborado por: E. A. Revisado por: S. A.

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Ejemplo 3.

Nombre del paciente: V.V.

Diagnóstico Médico: Politraumatismo, Fractura abierta del tercio medio de
la tibia y peroné
Edad: 70 años Servicio: Traumatología Sala: C C a m a :
C-25
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
PATRÓN ALTERADO PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD
TAXONOMÍIA NANDA TAXONOMÍA NOC
Dominio: 11 Clase: 01
PUNTUA-
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO ESCALA DE
INDICADOR CIÓN
ENFERMERÍA (NOC) MEDICIÓN
DIANA
(NANDA)
1Grave
1101 Integri-
2 Sustancial
dad tisular piel 110115 Lesión Mantener a: 3
3 moderado
y membrana cutánea Aumentar a: 5
4 Leve
mucosa
Riesgo de infección relacionado 5 ninguno
con heridas expuestas 1 Grave
2 Sustancial
0703 Severidad 110117 Tejido Mantener a: 3
3 moderado
de la infección cicatricial Aumentar a: 5
4 Leve
5 ninguno

TAXONOMÌA NIC
INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
7310 Cuidados de enfermería al ingreso 3660 Cuidados de las heridas
6540 Control de las Infecciones 7960 Intercambio de información de cuidados de
3664 Cuidado de las heridas Ausencia de la cica- salud
trización 6550 Protección contra las infecciones
1340 estimulación cutánea 4200 Terapia Intravenosa
Elaborado por: E. A. Revisadopor: S. A.

167
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Ejemplo 4.
Nombre del paciente: A. C.
Diagnóstico Médico: Infección del tracto urinario
Edad: 76 años Servicio: Medicina Interna Sala: B
Cama: B - 10
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
PATRÓN ALTERADO PERCEPCIÓN – AUTO PERCEPCIÓN AUTO CONCEPTO
TAXONOMÍIA NANDA TAXONOMÍA NOC
Dominio: 03 Clase: 01
PUNTUA-
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO ESCALA DE
INDICADOR CIÓN
ENFERMERÍA (NOC) MEDICIÓN
DIANA
(NANDA)
1Grave
050313 Vaciar 2 Sustancial
0503 Elimina- Mantener a: 1
00016 la vejiga com- 3 moderado
ción urinaria Aumentar a: 5
Deterioro de la eliminación uri- pletamente 4 Leve
naria relacionado con infección 5 ninguno
del tracto urinario manifestado 1 Grave Mantener a: 3
por globo vesical y alteración de 2 Sustancial Aumentar a: 5
los resultados laboratorio
Autocuida- Se limpia des-
3 moderado
dos pués de orinar
4 Leve Mantener a: 2
5 ninguno Aumentar a: 5

TAXONOMÌA NIC
INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
6540 Control de infecciones 1804 ayuda a autocuidados Micción
0620 Cuidados de la retención urinaria 1750 cuidados perianales
6680 Monitorización de líquidos 6550 Protección contra las infeccione
Elaborado por: E. A. Revisadopor: S. A.

168
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

GLOSARIO

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Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

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Acromía: Ausencia de pigmentación normal de la piel, las mas comunes

albinismo y vitíligo
Adenopatía: Enfermedad de las glándulas, en especial de los ganglios lin-
fáticos
Afasia: Incapacidad de comunicarse a través del habla, la escritura o los ges-
tos, producida por una lesión cerebral que también altera el área de la lectura
y la comprensión
Afrasia: Incapacidad de articular frases de forma correcta
Ageusia: Ausencia o pérdida del sentido del gusto
Agitofasia: Estado caracterizado por un lenguaje anormalmente rápido
AINES: Siglas de antiinflamatorios no esteroideos
Aleteo nasal: Movimiento de elevación y contracción de las alas de la nariz
durante la respiración
Alopecia: Ausencia parcial o completa del pelo ocasionada por el proceso
de envejecimiento, trastornos endocrinos, reacciones farmacológicas o tras-
tornos cutáneos
Alopecia supraciliar: Ausencia de las cejas
Anafilaxia: Reacción alérgica grave
Anemia: Disminución de la hemoglobina
Anestesia: Ausencia parcial o total de la sensibilidad, con o sin pérdida de la
conciencia inducida por fármacos anestésicos
Anorexia: Falta de apetito u obsesión por adelgazar
Anotia: Ausencia congénita del pabellón auricular
Anoxia: Inadecuada concentración del oxígeno en los tejidos, por debajo de
los requerimientos fisiológicos
Antiácido: Fármaco que reduce la acides del jugo gástrico
Anticoagulante: Fármaco que impide la coagulación de la sangre
Antisepsia: Destrucción de los gérmenes productores de enfermedades contagiosas
Ansiolítico: Sedante o tranquilizante menor que se emplea para el tratamiento de los epi-
sodios de ansiedad
Anuria: Ausencia de eliminación de la orina
Arritmia: Trastorno del ritmo cardíaco
Asepsia: Ausencia de agentes infecciosos

Biodisponibilidad: Cantidad de fármaco presente en el plasma

Bioseguridad: Aplicación de técnicas y equipamientos para prevenir la ex-
posición a agentes potencialmente peligrosos o de riesgo biológico
Blefaritis: Inflamación o infección del borde de los párpados con enrojeci-
miento yedema palpebral
Bocio: Aumento del tamaño dela tiroides

171
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Cardiopatía: Alteración patológicas del corazón

Cefalea: Conocida también como cefalalgia, dolor en la cabeza
Cifosis: Desviación congénita o adquirida, del plano anteroposterior de la
columna vertebral y concavidad anterior, cuya deformidad más notoria suele
ocurrir en la parte alta de la espalda conocida como giba joroba o curvatura
de Pott
Concomitante: Que ocurre durante el mismo período
Congénita: Alteración innata que se han presentado durante el desarrollo
intrauterino
Convulsión: Contracción violenta e involuntaria de la musculatura estriada
del cuerpo. Cuadrantes abdominales:espacios imaginarios en donde dentro
de sus límites se encuentran diferentes órganos

Desaturación: Disminución de la saturación arterial de oxígeno

Descompensaciónrespiratoria: Alteración severa del funcionamiento del
aparato respiratorio
Desnutrición: Estado patológico causado por la falta de ingesta de alimen-
tos o por ingesta de alimentos con escaso valor nutricional
Diabetes: Enfermedad metabólica crónica e irreversible caracterizada por
exceso de glucosa en la sangre y en la orina causada porla disminución de la
secreción insulina o accióndeficiente
Diarrea: Evacuaciones intestinales frecuentes de heces líquidas en grandes
cantidades
Disfagia: Dificultad de la deglución que puede estar acompañada de dolor
Disfasia: Trastorno del lenguaje verbal e incapacidad de coordinar las pala-
bras
Disfluencia: Trastorno del habla, alteración del ritmo y la fluidez verbal,
caracterizada por repeticiones de sílabas, palabras o frases, acompañadas de
interrupciones de la conversación, la mas común el tartamudeo
Disfunción sexual: Alteración en cualquiera de las etapas del acto sexual
Dislipidemia: Aumento de la concentración plasmática de colesterol y lípi-
dos
Distensión abdominal: Aumento del tamaño abdominal por acumulación
anormal de aire o líquidos en el abdomen

Edema: Acumulación excesiva de líquidos seroalbuminosos no coagulados

que escapan del sistema vascular y se sitúa en los tejidos subcutáneas o sub-
mucoso, tejidos nerviosos, órganos parenquimatosos, órganos huecos y teji-
do conjuntivo intersticial
Electrocardiograma: Inpresión sobre papel milimétrico de la actividad

172
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

eléctrica producida por el corazón durante la sístole y diástole

Embolia pulmonar: Obstrucción repentina de una arteria pulmonar, tam-
bién conocido como trombembolismo pulmonar
Encelopatía: Desorden o enfermedad del encéfalo, disfunción cerebral
Encelopatía metabólica: Daños temporales o permanentes en el cerebro
producidospor deterioro de los procesos metabólicos del organismo
Enema: Inyección de líquidos dentro del intestino a través del ano para pro-
ducir un efecto laxante, terapéutico o diagnóstico
Enoftalmo: Hundimiento del ojo debido al desplazamiento del globo ocular
de tamaño normal dentro de la orbita
Escoliosis: Curvatura lateral de la columna vertebral
Estenosis: Estrechamiento de un orificio o conducto
Estrabismo: Alineación anormal de ambos ojos, desviación de su dirección
normal
Estrías: Son atrofias cutáneas de forma alargada ubicadas en el tejido conec-
tivo o conjuntivo
Exantemas: Erupción pasajera de la piel
Extrasístole: Trastorno del ritmo cardíaco donde se presenta una contrac-
ción ventricular prematura produciendo un latido adelantado respecto a la
frecuencia cardíaca normal
Exoftalmo: Protrusión anormal de uno o ambos globos oculares

Fistula arteriovenosa: Conexión anormal entre una arteria y una vena

Flatulencia: Presencia abundante de aire en el tubo digestivo que origina
sensación de distensión abdominal

Galactorrea: Producción inadecuada, persistente o excesiva de leche que

se mantiene después de suprimir la lactancia materna o sin relación con el
embarazo
Genuvalgom: Alteración postural de los miembros inferiores, caracterizada
por desviación de las rodillas hacia abajo, en la que se unen las rodillas y se
separan los tobillos
Genuvarum: Deformidad del miembro inferior a nivel de la rodilla presen-
tando una curvatura hacia afuera, en forma de parentesis
Ginecomastia: crecimiento anormal de las glándulas mamarias masculinas

Halitosis: Conocido como mal aliento, es el conjunto de malos olores que se

emiten de la boca
Hematuria: Presencia de sangre en la orina o emisión de sangre por la uretra
Hemorragia: Salida masiva de sangre desde el aparato circulatorio, provo-

173
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

cada por la rotura de los vasos sanguíneos (venas, arterias o capilares)

Hiperemia: Acumulación de sangre en una parte u órgano
Hiperlordosis: Aumento de la curvatura vertebral a nivel de la columna
lumbar
Hipertiroidismo: Incremento de la actividad funcional de la glándula tiroi-
des produciendo una excesiva secreción de hormona tiroidea
Hipertricofridia: Cejas muy abundantes osobrepobladas
Hipnóticos: Psicofármacos que inducen el sueño, son utilizados para tratar
el insomnio
Hipogeusia: Disminución de la sensibilidad del sentido del gusto
Hipotiroidismo: Disminución de la capacidad de la glándula tiroides para
producir suficiente hormona tiroidea para satisfacer los requerimientosdel
organismo
Homeotermo: Capacidad para mantener una temperatura interna adecuada-
mente estable, con independencia de la temperatura ambiental
Homeostasis: Conjunto de fenómenos de autorregulación que permiten
mantener el equilibrio corporal interno

Ictus: Episodio morboso que se presenta de manera súbita y violenta

Idiosincrasia medicamentosa: Es una reacción determinada genéticamente
y aparentemente anormal que algunos pacientes presentan frente a un fárma-
co, y que para la cual no hay una explicación determinada
Ingurgitación: Llenado de sangre de un vaso
Inhibidores de la MAO: Fármacos antidepresivos cuyo mecanismo de ac-
ción es a través de la inhibición de la monoamina oxidasa
Insomnio: Trastorno del sueño caracterizado por falta de sueño o dificultad
para conciliarlo
Insuficiencia aórtica: Regurgitación de sangre desde la aorta hacia el ven-
trículo que se produce por el cierre defectuoso de la válvula aórtica
Insuficiencia cardíaca: Incapacidad del corazón para bombear la sangre
Intracraneana: Hace referencia al interior de la cavidad craneal

Lordosis: Curva natural hacia adentro de la columna vertebral

Macroqueilia: Hipertrofia o tamaño excesivamente grande de los labios

Macrotía: Tamaño exageradamente grande del pabellón auricular
Macrostomía: Amplitud exagerada de la amplitud de la hendidura bucal
Marcha claudicante: Trastorno de la marcha presente en personas con do-
lor en alguno de los dos miembros inferiores o por acortamiento por más de
un centímetro en la longitud del miembro inferior

174
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

Medicamentoso: Originado por un medicamento

Melanoderma: Coloración negra u oscura de la piel ocasionada por la acu-
mulación de melanina u otros pigmentos
Meningitis: Inflamación de las meninges
Micosis: Enfermedad infecciosa causada por hongos que puede afectar cual-
quier parte del cuerpo
Microstomía: Tamaño excesivamente reducido de la hendidura bucal
Microtía: Tamaño anormalmente pequeña del pabellón auricular
Miocarditis: Inflamación del miocardio
Monóxido de carbono: También denominado óxido de carbono, gas carbo-
noso o anhídrido carbonoso es un gas incoloro y altamente tóxico

Nauseas: Densación desagradable localizada en el epigastrio, que indica la

proximidad del vómito
Nistagmo: Movimientos rápidos e involuntarios de los ojos
Nódulo: Bulto generalmente benigno constituido por una acumulación de
linfocitos localizado en la piel o en un órgano

Onicoatrofia: Atrofia de las uñas

Onicodistrofia: Alteración del desarrollo de las uñas
Onicofagia: Hábito de comerse las uñas, por lo general de los dedos de las
manos
Onicomiscosis: Infección en las uñas causadas por hongos
Oscilación: Variación o fluctuación en el tiempo de un medio o sistema
Onfalitis: Infección del ombligo
Oxígeno: Elemento químico gaseoso, incoloro, inodoro e insípido, impres-
cindible para la vida, presente en la corteza terrestre, atmósfera y océanos
Oxigenoterapia: Administración de oxígeno a concentraciones mayores
que las que se encuentran en aire con un fin terapéutico

Paresia: Forma leve o incompleta de parálisis que disminuye la capacidad

de emplear la fuerza o la sensibilidad o que limita la amplitud de los movi-
mientos
Poliotia: Anomalía congénita caracterizada por la presencia de mas de un
pabellón auricular
Proteinuria: Presencia anormal de proteínas en la orina
Protusión o protrusión: Hacen referencia a una prominencia, protuberancia
o hernia
Ptosis: Descenso o caída de un órgano de su localización habitual con rela-
ción de los ligamentos y demás medios de fijación

175
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Pie plano: Dscenso del arco interno

Pie zambo o varo: Anomalía congénita donde la parte delantera del pie se
desvía hacia adentro
Pie valgo: Anomalía congénita en la cual la cara plantar del pie se coloca
hacia el borde externo
Polidáctilia: Anomalía congénita donde hayuna cantidad mayor de dedos en
la manos y en los pies
Proqueilia: Anomalía caracterizada porque el labio superior es de mayor
tamaño cubriendo al labio inferior

Queilopalatoquisis: Fisura congénita alveolar o alveolo palatina del labio

superior que hace difícil la deglución

Reflejo aquíleo: Reacción al realizar un estímulo sobre el tendón de Aquiles

Resucitación cardiovascular: Técnica de emergencia utilizada para resta-
blecer los latidos del corazón y la respiración
Roncus: Son ruidos continuos, de baja frecuencia, semejan los ronquidos,
producidos por obstrucción de las vías aéreas.
Ruido de Korothov: Sonido quese escuchan durante la medición de la pre-
sión arterial

Saburra: Capa blanquecina dispuesta sobre la lengua, fácilmente removible

Sensorreptores: Sensores encargados de suministrar información al sistema
nervioso central
Sibilancias: Sonidos de tono relativamente alto y de carácter sibilante pro-
ducidos por el movimiento del paso del aire a través de las vías aéreas de
pequeño calibre estrechadas o comprimidas
Síncope: Pérdida brusca y momentánea del conocimiento por falta de irriga-
ción sanguínea al cerebro
Sindáctilia: Anomalía congénita caracterizada por la unión a través de una
membrana de dos o más dedos
Sinofridia: Unión interna de las cejas
Sinoftalmía: Anomalía congénita caracterizada por la fusión completa o in-
completa de los ojos
Somnolencia: Sensación de cansancio, pesadez, sueño, embotamiento de
los sentidos y torpeza en los movimientos

Termorreceptores: Unidades celulares que responden a temperaturas deter-

minadas (frio o calor) y a sus cambios
Tinnitus: Zumbidos en los oídos o ruidos en la cabeza

176
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

Tiraje intercostal: También conocido como retracciones de los músculos

del tórax, son movimiento de los músculos hacia adentro entre las costillas
Tórax cifoescoliótico: Defecto congénito o adquirido por mala postura se
evidencia por la exageración de la curvatura a concavidad anterior en la co-
lumna dorsal
Tórax en quilla: Defecto congénito poco frecuente en el que el esternón
poseer una prominencia en forma de manubrio
Tórax excavado: Es una formación anómala de la caja torácica que le da al
pecho una apariencia hundida o deprimida
Tromboembolismo: Formación de un coágulo sanguíneo (trombo) en el in-
terior del sistema venoso
Tuberculosis: Enfermedad causada por bacterias que se propagan por el
aire, se contagia de una persona a otra

Visceromegalia: Aumento de tamaño de los órganos internos que se encuen-

tran en el abdomen
Viscosidad: Grado de fluidez de las sustancias en estado líquido o gaseoso
Vitíligo: Tipo discromía o trastorno de coloración de la piel
Vómito: También llamado emesis, es la expulsión del contenido del estóma-
go por la boca

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Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

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REFERENCIAS

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184
 Universidad Estatal del Sur de Manabí

185
Fundamentos Teóricos y Prácticos de Enfermería

Publicado en Ecuador
Septiembre del 2018

Edición realizada desde el mes de marzo del año 2018 hasta mayo
del año 2018, en los talleres Editoriales de MAWIL publicaciones
impresas y digitales de la ciudad de Quito.

Quito – Ecuador

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186
 FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y
PRÁCTICOS DE ENFERMERÍA

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