DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES Y DOLOR FACIAL CRÓNICO
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 36 Nº 3 / 1998 >
Dr. Miguel Hirschhaut, Ortodoncista, Profesor Colaborador Post-grado de Ortodoncia,
Universidad Central de Venezuela,
Resumen :
Se presenta un esquema sencillo para poder diferenciar los principales desórdenes que
afectan la articulación temporomandibular, así como una forma lógica de efectuar el
examen integral de pacientes que presentan estas afecciones, con el fin de lograr
distinguir claramente la patología clínica e instaurar el plan de tratamiento apropiado
para cada caso.
Se tratará de diferenciar entre los problemas musculares, articulares y el complejo grupo
de pacientes, donde ambos problemas se presentan simultáneamente, lo que representa
una serie limitación diagnóstica y terapéutica.
Palabras Clave: Desórdenes Temporomandibulares - Desarreglos Discales - Dolor
Miofacial-Diagnóstico Diferencial
Summary :
A simple scheme will be presented to organize the disorders that affect the
Temporomandibular Joint. Also a complete exam for this patients will be explained, in
order to make the apropiate diferential diagnosis and establish the required treatment
plan.
We will diferentiate between muscular, articular and combined problems that afect the
TMJ, which often is a dificult diagnostical and therapeutical task.
Introducción :
Es frecuente encontrar en nuestras clínicas pacientes que vienen a consultar por dolor
facial, en el cual pueden estar involucradas alteraciones musculares, articulares ó ambas.
Es nuestro deber diagnosticar y tratar estos problemas para solucionarle al paciente un
episodio doloroso, que puede estar interfiriendo con el desempeño normal de sus
actividades diarias y que le pueden impedir interactuar normalmente en su vida social.
Lo más importante es entender cuál es el problema que tenemos por delante, para
poderlo atacar lo más temprano posible, evitando el frecuente error de tratar todas las
entidades clínicas con la misma terapia, por lo cual muchas veces aún cuando
implementemos una terapia conservadora o agresiva no obtendremos resultados
favorables.
El diagnóstico clínico adecuado que obtendremos nos permitirá establecer un plan
terapéutico, que luego de una reevaluación se convertirá en un plan de tratamiento
definitivo.
Se necesita un equipo multidisciplinario, en el cual se involucran psicólogos clínicos,
especialistas en terapia física, odontólogos restauradores, ortodoncistas, cirujanos
bucales, entre otros.
Es necesario entender que cuando estos desórdenes adquieren una naturaleza crónica los
factores psicológicos afectan la evolución de la enfermedad, pues forman una parte
integral del ciclo en el cual el paciente retroalimenta su problema con sentimientos de
depresión y frustración por la no resolución del mismo, por lo cual es recomendable que
nos ayude un psicólogo ó psiquiatra.
Dolor en la región de la Articulación Temporomandibular :
La articulación Temporomandibular puede presentar episodios dolorosos de tres
orígenes: ligamentos colaterales, tejido retrodiscal, la cápsula articular, todas estas
estructuras están densamente inervadas por lo cual es fácil entender el origen del dolor
(3).
Existen factores que aumentan el riesgo de desarrollar desórdenes temporomandibulares
las cuales llamaremos, Factores Predisponentes, y a su vez existen otros que
desencadenan el inicio del dolor a los cuales denominaremos Factores Iniciadores.
Muchas veces el paciente funciona en equilibrio con los Factores Predisponentes y no
sufre dolor pues el balance entre los elementos musculo-esquletales lo impiden (2) .
Incluso se ha evidenciado remodelado óseo en pacientes con el fin de acomodar cargas
excesivas en el sistema articular con el fin de proteger al paciente del inicio de un
proceso doloroso (9).
Según Pullinger y Selligman (1), sólo el 72 % de pacientes que acuden a consulta por
presentar dolor facial, reporta un traumatismo o causa externa conocida asociado al
inicio del dolor, lo que nos indica que debemos pensar en todas las estructuras del
complejo facial como posibles iniciadoras del dolor, es decir tomar en cuenta los
músculos, los trayectos nerviosos (en la actualidad se sabe que el 12 % de los dolores
faciales están en íntima relación con trastornos nerviosos), factores anatómicos propios
de la articulación (cambios o alteraciones de forma ósea que impidan funcionar a la
articulación como un elemento ortopédicamente estable), factores oclusales que no
permitan la estabilidad ortopédica articular, factores psicológicos del paciente (2).
Los síntomas presentes más frecuentemente son: dolor localizado en el área preauricular
o de los músculos de masticación que se agrava al masticar, muchas veces existe un
movimiento mandibular limitado o asimétrico, pueden presentarse clicks, chasquidos o
crepitus dependiendo de cada entidad clínica presentes en afecciones de origen intra-
articular (2).
En casos de problemas intra-articulares, si se quiere verificar la condición en la cual se
encuentra el disco articular, recurrimos a la Resonancia Magnética, que es la única
ayuda de imagenología que nos indica exactamente el estado en que se encuentra, si está
o no perforado, para determinar el curso de nuestra terapia sobre todo en los casos más
severos que involucran daño o desgarro discal, que pueden prolongarse por mucho
tiempo (10).
Es importante estudiar y ubicar los episodios dolorosos de la articulación
temporomandibular dentro de todo el contexto de los dolores faciales, que como
sabemos tienen múltiples orígenes y por ende, debemos diferenciar si el tratamiento
estará enfocado a la articulación, a componentes musculares, a estructuras nerviosas
faciales, etc. Esto nos indica que lo primero, es establecer cual es la fuente del dolor
facial.
Identificación de la Fuente del Dolor Facial:
Es importante identificar la fuente del dolor, pues es el área hacia la cual queremos
orientar nuestro tratamiento, y debemos diferenciarla del sitio donde se presenta el
dolor, al cual llamaremos punto del dolor. Cuando ambos coinciden (fuente del dolor y
punto del dolor) lo llamaremos dolor primario. En cambio aquellos pacientes en los
cuales no coinciden, presentan un dolor heterotópico, en el cual la fuente es distinta al
punto del dolor. Este concepto nos genera el fenómeno del dolor referido, en el cual nos
duele un área específica pero la fuente del dolor se encuentra distante. Podemos
diferenciar un dolor primario de un dolor referido, mediante la palpación clínica y una
anestesia local siempre en la fuente del dolor (2).
Examen Clínico:
Historia Clínica:
Preguntas al Paciente:
¿Tiene dificultad y/o dolor para abrir su boca?
¿Se tranca, bloquea o se sale de su posición su mandíbula?
¿Tiene dificultad o dolor al masticar, hablar, o usar su mandíbula?
¿Tiene dolor en sus oídos, área temporal o mejillas?
¿Ha escuchado ruidos en su articulación al masticar o abrir la boca?
¿Tiene frecuentes dolores de cabeza?
¿Ha sufrido recientemente una lesión en su cabeza, cuello o mandíbula?
¿Ha recibido tratamiento previo por esta condición? Si es afirmativo, ¿cuando?
Examen Físico del Paciente : Esquema General
Examen de los nervios:
Nervio Olfatorio
Nervio Oculomotor
Nervio Trigémino
Nervio Facial
Otros Nervios
Examen del oído
Examen del área cervical
Palpación Muscular
Temporal
Masetero
Esternocleidomastoideo
Músculos cervicales posteriores
Ptegoideo lateral inferior
Pterigoideo lateral superior
Pterigoideo medial
Examen ATM:
Sonidos articulares
Restricciones articulares
Movimientos
Distancia interincisal
Examen Oclusal:
Relación Céntrica
Desgaste dentario
Posición Intercuspidea Vs Estabilidad Articular
Excursiones laterales:
d.1 Contactos de trabajo
d.2 Contactos en balance
Protrusiva
Exámenes Complementarios :
Modelos montados en articulador
Examen Estático y Funcional
imagenología de ATM :
b.1 Transcraneal Lateral
b.2 Transfaríngea
b.3 Tomografía Computarizada
b.4 Resonancia Magnética: para determinar posición del disco
Electromiografía, Sonografía, Termografía, Rastreadores de Movimiento Mandibular
Resumen de la Clasificación Esquemática de los Desórdenes Temporo-mandibulares :
(Limitada a problemas musculares e intra-articulares más frecuentes)
Alteraciones Musculares :
1.1 Co-Contracción Protectora
1.2 Dolor Muscular localizado
1.3 Dolor Miofacial
1.4 Mioespasmo
1.5 Miositis
Alteraciones Articulares :
2.1. Desarreglos del complejo cóndilo-disco
Desplazamiento de disco
Dislocación de disco con reducción
Dislocación de disco sin reducción
2.2. Adhesiones:
2.2.1. Disco a Cóndilo
2.2.2. Disco a Fosa
2.3 Sublujación
2.4 Condiciones Inflamatorias
2.4.1 Sinovitis
2.4.2 Capsulitis
2.5 Artritis
2.6 Anquilosis
Definición Clínica de las Alteraciones Musculares más frecuentes:
Co-Contracción Protectora: es una respuesta inducida por el sistema nervioso central
para proteger al músculo en caso de daño muscular o sospecha del mismo. Existe un
aumento de la tonicidad muscular secundario a una respuesta del sistema central.
Dolor Muscular Localizado:es una condición muscular primaria no inflamatoria, que
viene después de un daño muscular o una Co-Contracción Protectora .
Dolor Miofascial : es un dolor regional, de suave intensidad, con presencia de puntos
dolorosos (puntos de Gatillo), al anestesiar estos puntos dolorosos el dolor no continua
(3), es importante entender el concepto de dolor referido para poder tratar estos
pacientes, ya que generalmente la fuente del dolor y el punto del dolor no coinciden. Se
cree que una isquemia localizada puede causar la sensibilidad del punto de gatillo.
(Figura No. 6)
Figura 6:
Dolor Miofacial
Observese la distribución de los puntos de Gatillo
(Tomado de J.P. Okeson. Management of Temporomandibular Disorders and
Occlusion)
Mioespasmo: es un desorden agudo, con una contracción involuntaria, repentina y
tónica del músculo.
Cuando existe espasmo, existe un rango de movilidad limitado y la actividad muscular
le resulta muy dolorosa al paciente. El espasmo es una contracción muscular continua,
la cual se identifica por una actividad electromiográfica aumentada del músculo en
estado de reposo.
Miositis : inflación muscular, generalmente relacionada a trauma o infección, se observa
un rango limitado de actividad muscular, no existen ni punto de gatillo ni actividad
electromiográfica aumentada, por lo cual podemos hacer diagnóstico diferencial con las
otras alteraciones musculares.
Definición Clínica de las alteraciones articulares más frecuentes :
Desplazamiento del Disco: es la afección intra-articular más común, y presenta una
evolución clínica de estadios, en el cual se puede observar una progresión de la
artropatía, existe una relación anormal del complejo disco-cóndilo, generalmente se
observa un desplazamiento anterior y medial del disco articular (4,5,8).
Dislocación del Disco con reducción: se observa como desde la posición de boca
cerrada, el disco desalineado en forma transitoria "reduce" esta posición inadecuada
respecto al cóndilo, al ocurrir la traslación mandibular durante la apertura bucal. El
paciente presenta un ruido en cierre y uno en apertura, antiguamente descrito como
"click recíproco" que es un signo clínico clásico de esta afección.
Puede resultar doloroso al paciente el fenómeno de la "reducción del disco", lo cual es
un signo presente en algunos casos (4,5,8). (Figura No.2).
Figura 2:
Dislocación de disco con Reducción:
Representación Diagramática
(Tomado de J.P. Okeson. Management of Temporomandibular Disorders and
Occlusion)
Dislocación del Disco sin reducción : es una relación disco-cóndilo alterada que se
mantiene durante la traslación, el disco está permanentemente desplazado y no
"reduce".En sus estadios agudos es doloroso, y el paciente presenta una limitación
marcada en la movilidad mandibular, se observa en apertura una desviación de la linea
media hacia el lado afectado, y una laterotrusión limitada hacia el lado contrario.
En sus estadios crónicos no es dolorosa y simplemente existe una traba mecánica que
impide la función. (4,5,8). (Figura No.3).
Figura 3:
Dislocación de disco sin Reducción:
Representación Diagramática
(Tomado de J.P. Okeson. Management of Temporomandibular Disorders and
Occlusion)
Adhesiones:
Ocurre una "unión" de las superficies articulares, puede producirse entre el cóndilo y el
disco (espacio articular inferior) ó entre el disco y la fosa (espacio articular
superior).Entre las causas clínicas que la producen se encuentran: carga estática
prolongada sobre la ATM, macrotrauma, cirugía, etc.
Sublujación :
Es un movimiento anterior y repentino del cóndilo que se produce durante la fase tardía
de la apertura bucal, el fenómeno que se produce es un movimiento del cóndilo que
sobrepasa la cresta de la eminencia articular, se produce un salto anterior a la posición
de apertura máxima. Se presenta en condiciones normales en pacientes que tienen una
alteración anatómica de forma en la eminencia. En oportunidades el paciente puede
corregir la Sublujación por si mismo, pero en caso de no poder hacerlo el clínico debe
ayudar al paciente.
Condiciones Inflamatorias de la Articulación Temporomandibular:
Las condiciones inflamatorias de la ATM son raras y se han relacionado con afecciones
reumatológicas generales (9), otras pueden presentarse secundarias a trauma o infección
de la articulación (2).Entre las principales características clínicas podemos encontrar:
dolor localizado que se exacerba con la función, movimientos mandibulares limitados,
inflamación localizada fluctuante.
Artritis :
Generalmente cuando se presentan estas condiciones existe evidencia de cambios óseos
detectables mediante estudios radiográficos de la ATM (10), en los estadios avanzados
se observa un cambio en la forma del cóndilo, además de la existencia de espículas
óseas y lagunas asociadas a la pérdida de tejido óseo (1). Entre las características
clínicas tenemos: presencia de crepitus, apertura limitada con desviación hacia el lado
afectado (9).
Anquilosis :
Se observa una restricción del movimiento mandibular con desviación al lado afectado,
generalmente es secuela de un trauma en relación a fractura de la región condílea
(10).Es una restricción firme al movimiento debido a dos causas: una restricción intra-
articular fibrosa o una "soldadura" verdadera de los elementos óseos, de donde
provienen los términos de Anquilosis Fibrosa y Anquilosis Osea (9)
Progresión de los Trastornos Intra-articulares :
Según Boering citado por Okeson (1) los Trastornos Temporomandibulares tienen una
progresión que puede evolucionar de un desplazamiento de disco con reducción a un
desplazamiento de disco sin reducción a condiciones degenerativas óseas como
enfermedad deformante de la articulación temporomandibular (10), por eso es muy
importante monitorear estos pacientes con desplazamiento discales, pues pueden
evolucionar a patologias más severas a medida que avanza el estadio de la patologia.
Nickerson, citado por Okeson (2), observó resultados similares a los que observó el Dr.
Boering en Escandinavia, en su muestra de pacientes del Sur de los Estados Unidos, los
cuales una vez que llegaban a los estadios patológicos más avanzados, como es el caso
de la Enfermedad Osea Deformante y Degenerativa de la Articulación
Temporomandibular, los trataba con osteotomías verticales y reposiciones discales (esto
ocurre en un porcentaje muy pequeño de casos y por ende esta terapia pocas veces es
necesaria).
Evaluación Vascular de la Región de la ATM:
Se debe realizar examen de compresión de las arterias temporales y carotídea para ver si
existe dolor provocado para descartar la presencia de entidades como Carotidinia y
Arterítis de Célula Gigante.
Evaluación Neurológica de la Región de la ATM:
Las neuropatías de los nervios craneales se manifiestan como alteraciones en los
sentidos de olor, visión, audición, equilibrio, gusto y repuestas al tacto (9) .Alteraciones
como parálisis, debilidad severa, atrofia, espasticidad, requiere de la intervención de un
Neurólogo (2).
Evaluación de Factores Psicológicos y de Comportamiento en Pacientes con
Desórdenes Temporomandibulares :
Debemos descartar cualquiera de estos síntomas para evitar tratar condiciones
psicológicas que no ameritan tratamientos odontológicos, debemos estar pendientes de
las siguientes conductas:
Reportes vagos e inconsistentes de dolor
Síntomas relacionados con cambios severos en la vida del paciente
Fracasos repetidos de diversas terapias para aliviar el dolor
Respuesta inconsistente a medicación prescrita
Historia de enfermedades relacionados con el estrés nervioso
Evidencia clínica de ansiedad o depresión
Relación entre Condiciones Oclusales y Desórdenes Intracapsulares :
La estabilidad ortopédica de la articulación se altera cuando los contactos oclusales no
están en equilibrio con el componente musculo-esqueletal, lo que se traduce en una
relación inestable entre el complejo cóndilo-disco y la fosa articular. Esto representa un
problema cuando se producen cargas por parte de los músculos elevadores, pues si se
presentan se pueden producir movimientos irregulares tendientes a recuperar el balance
perdido, lo que produce un traslado entre el cóndilo y el disco, lo que a su vez causa
estiramiento de los ligamentos discales y adelgazamiento del disco (1,6,7).
Evolución Cíclica de los Desórdenes Temporomandibulares Crónicos:
Es importante tratar estos casos en conjunto con terapistas y psicólogos clínicos, pués
en estos pacientes se inicia un ciclo psico-somático por la no resolución de un dolor
crónico, que ha tenido múltiples tratamientos previos sin haber una respuesta positiva.
Es importante que el clínico tenga la confianza del paciente , y muchas veces una
terapia Oclusal sencilla reversible mejora la condición por una especie de efecto placebo
(1). Lo más importante en estos casos es escuchar al paciente y saber canalizar su
problema, con el fin de eliminar un dolor que se ha prolongado por varios años (5,6).
Entidades Clínicas que pueden confundirse con Desórdenes Temporo-mandibulares:
Es necesario realizar diagnóstico diferencial con las siguientes entidades clínicas (2),
que producen dolores somáticos profundos y pueden confundirse con desordenes
Temporo-mandibulares:
Dolores Odontogénicos.
Artralgias de origen no masticatorio, como artritis reumatoidea.
Condiciones neoplásicas e inflamatorias.
Pseudoanquilosis y Síndrome de Eagle.
Dolores heterotópicos referidos a la ATM.
Neuralgias, especialmente neuralgias glosofaríngeas.
Dolores heterotópicos de origen central.
Agradecimiento :
Al Dr. Jeffrey P. Okeson, por facilitarme la información necesaria para la elaboración
de este artículo, así como por sus esquemas y dibujos para lograr una mejor explicación
del tema.
Al equipo del Centro de Dolor Facial de la Universidad de Kentucky, por su asesoria.
Bibliografia :
Okeson Jeffrey P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, Third
Edition, Mosby 1993.
Okeson Jeffrey P. Bell´s Orofacial Pains, Fifth Edition, Quintessence, 1995.
Okeson Jeffrey P.Conservative management of masticatory disorders.Proceedings
American Equilibration Society, 32nd annual meeting, Chicago 1987.
Okeson Jeffrey P.The long-term treatment of disc-interference disorders.J of Prosthetic
Dentistry 60:611, 1988.
Okeson Jeffrey P, Hayes DL. Long-term results of treatment for temporomandibular
disorders: an evaluation by patients.J Am Dental Assoc 112:473, 1986.
Okeson Jeffrey P.Comunicación Personal.
Nelson Stanley, Nowlin Thomas.Occlusion. Dental Clinics of North America, Vol 39,
Nº 2, Abril 1995.
Dawson Peter.Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales.Salvat,
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McNeill Charles. Temporomandibular Disorders. Guidelines for Classification,
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Bell Welden. Temporomandibular Disorders. 3rd Edition, Mosby , Chicago 1990.
