CÓDIGO DE FICHA: DP00000881
RESUMEN:
- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 01
- Región: Amazonas
- UGEL: UGEL Luya
- Fecha de Reg: 19-07-2022
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "B"
- Género: DAMAS
- Disciplina: VOLEIBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 10
- Delegado: DIEGO ALEXIS ARAUJO SILVA
- Pre-seleccionados: 10
- Fecha de actualización: 20-07-2022
JDEN 2022 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL
I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:
NIVEL 1
Código Modular del nivel: 0522870 Nivel Educativo: Secundaria
Institución Educativa: SAN SIMON Gestión IE: Sector Educación
DRE: DRE Amazonas
UGEL: UGEL Luya Provincia: Luya
Distrito: Ocalli Área geográfica: Rural
Dirección: jr la cultura 315 N° Teléfono Fijo/Celular: 963855481 / 963855481
DATOS DEL DIRECTOR
Apellidos y Nombres DEL CASTILLO VERASTEGUI RICARTER Correo electrónico: iesansimon20@[Link]
N° Teléfono Fijo: 33797009
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 963855481
33797009
II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA
Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "B"
Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: VOLEIBOL
Clase: - Género: DAMAS
Fecha de inscripción: 19-07-2022
Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 10
III: DATOS DEL DELEGADO
Apellido paterno: ARAUJO
Apellido materno: SILVA
Nombres: DIEGO ALEXIS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 72014328
Nivel Educativo: Secundaria
Perfil: DOCENTE
Condición laboral: CONTRATADO
Genero: MASCULINO
N° Teléfono Fijo: 966447452
N° Celular 966447452
Correo Electrónico: 43928910r@[Link]
Región/Provincia/Distrito: Amazonas / Luya / Ocalli
Código modular: 0522870
Nombre IE. SAN SIMON
CÓDIGO DE FICHA: DP00000881
IV: DATOS DEL ENTRENADOR
Apellido paterno: RAMÍREZ
Apellido materno: PELÁEZ
Nombres: RÍCHAR
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 43928910
Nivel Educativo: Secundaria
Cargo: DOCENTE
Condición laboral: CONTRATADO
Genero: MASCULINO
N° Teléfono Fijo: 987821886
N° Celular: 987821886
Correo Electrónico: 43928910r@[Link]
Región/Provincia/Distrito: Amazonas / Luya / Ocalli
Código modular: 0522870
Nombre IE. SAN SIMON
IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES
PARTICIPANTE N° 1
Apellido paterno: RUIZ
Apellido materno: ANGELES
Nombres: JIMENA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61693122
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-07-30
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: PRIMERO
Sección: A
Dirección: LA LIBERTAD
Región/Provincia/Distrito Amazonas / Luya / Ocalli
Apellidos y Nombres del padre: WALTER ULISES RUIZ HUAMAN
Apellidos y Nombres de la madre: FLORECITA ANGELES LOPEZ
N° Teléfono fijo: 987821886
N° Celular: 987821886
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0522870
Institución Educativa: SAN SIMON
Usuario Lichess: 1234
CÓDIGO DE FICHA: DP00000881
PARTICIPANTE N° 2
Apellido paterno: TORREJON
Apellido materno: FUENTES
Nombres: DIANA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61693126
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2009-07-28
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: PRIMERO
Sección: B
Dirección: ANEXO CELCHOCUZCO
Región/Provincia/Distrito Amazonas / Luya / Ocalli
Apellidos y Nombres del padre: JUANITO TORREJON QUIROZ
Apellidos y Nombres de la madre: MEDAIZE FUENTES PUERTA
N° Teléfono fijo: 987821886
N° Celular: 987821886
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0522870
Institución Educativa: SAN SIMON
Usuario Lichess: 1234
PARTICIPANTE N° 3
Apellido paterno: CHAVEZ
Apellido materno: SANCHEZ
Nombres: BYMBERLY ROSANDA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60384561
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-03-27
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: SEGUNDO
Sección: A
Dirección: BARRIO LIBERTAD
Región/Provincia/Distrito Amazonas / Luya / Ocalli
Apellidos y Nombres del padre: TULIO CHAVEZ TISNADO
Apellidos y Nombres de la madre: BELERMINA SANCHEZ PAISIG
N° Teléfono fijo: 987821886
N° Celular: 987821886
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0522870
Institución Educativa: SAN SIMON
Usuario Lichess: 1234
CÓDIGO DE FICHA: DP00000881
PARTICIPANTE N° 4
Apellido paterno: CONTRERAS
Apellido materno: ALTAMIRANO
Nombres: EYBI MABEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60384569
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-05-14
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: SEGUNDO
Sección: A
Dirección: CELCHO CUZCO
Región/Provincia/Distrito Amazonas / Luya / Ocalli
Apellidos y Nombres del padre: NILTON CONTRERAS LOPEZ
Apellidos y Nombres de la madre: LUDIT ALTAMIRANO DIAZ
N° Teléfono fijo: 987821886
N° Celular: 987821886
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0522870
Institución Educativa: SAN SIMON
Usuario Lichess: 1234
PARTICIPANTE N° 5
Apellido paterno: CHUQUIZUTA
Apellido materno: ZUTA
Nombres: ANJHELINA JHOLY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61613664
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-11-13
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: SEGUNDO
Sección: B
Dirección: OCALLI
Región/Provincia/Distrito Amazonas / Luya / Ocalli
Apellidos y Nombres del padre: ROBER CHUQUIZUTA CUEVA
Apellidos y Nombres de la madre: MARIA ZUTA TUESTA
N° Teléfono fijo: 987821886
N° Celular: 987821886
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0522870
Institución Educativa: SAN SIMON
Usuario Lichess: 1234
CÓDIGO DE FICHA: DP00000881
PARTICIPANTE N° 6
Apellido paterno: CUBAS
Apellido materno: VASQUEZ
Nombres: KELLY YANINA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60308915
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-05-16
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: SEGUNDO
Sección: B
Dirección: ANEXO NUEVO CHOTA
Región/Provincia/Distrito Amazonas / Luya / Providencia
Apellidos y Nombres del padre: GONZALO CUBAS FERNANDEZ
Apellidos y Nombres de la madre: FELICITA VASQUEZ VASQUEZ
N° Teléfono fijo: 987821886
N° Celular: 987821886
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0522870
Institución Educativa: SAN SIMON
Usuario Lichess: 1234
PARTICIPANTE N° 7
Apellido paterno: ZORRILLA
Apellido materno: FERNANDEZ
Nombres: SANDRA LISBETH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60308918
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-05-19
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: SEGUNDO
Sección: B
Dirección: ANEXO HONDUL
Región/Provincia/Distrito Amazonas / Luya / Providencia
Apellidos y Nombres del padre: ALADINO ZORRILLA FERNANDEZ
Apellidos y Nombres de la madre: OFELIA FERNANDEZ CUBAS
N° Teléfono fijo: 987821886
N° Celular: 987821886
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0522870
Institución Educativa: SAN SIMON
Usuario Lichess: 1234
CÓDIGO DE FICHA: DP00000881
PARTICIPANTE N° 8
Apellido paterno: RODRIGUEZ
Apellido materno: SANCHEZ
Nombres: LUZDELINA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60384591
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-09-02
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: SEGUNDO
Sección: B
Dirección: LA LIBERTAD
Región/Provincia/Distrito Amazonas / Luya / Ocalli
Apellidos y Nombres del padre: CESAR LINO RODRIGUEZ RIMARACHIN
Apellidos y Nombres de la madre: SILVIA SANCHEZ PAISIG
N° Teléfono fijo: 987821886
N° Celular: 987821886
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0522870
Institución Educativa: SAN SIMON
Usuario Lichess: 1234
PARTICIPANTE N° 9
Apellido paterno: HORNA
Apellido materno: CHAVEZ
Nombres: LADYS NERLITH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60378407
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-03-21
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Sección: B
Dirección: TUNAS
Región/Provincia/Distrito Amazonas / Luya / Pisuquia
Apellidos y Nombres del padre: JORGE HORNA TIRADO
Apellidos y Nombres de la madre: PAULA CHAVEZ LOPEZ
N° Teléfono fijo: 987821886
N° Celular: 987821886
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0522870
Institución Educativa: SAN SIMON
Usuario Lichess: 1234
CÓDIGO DE FICHA: DP00000881
PARTICIPANTE N° 10
Apellido paterno: POMPA
Apellido materno: FERNANDEZ
Nombres: MARIA MAITE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71676287
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-06-19
Género: FEMENINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Sección: B
Dirección: TARAPACA 170
Región/Provincia/Distrito Amazonas / Luya / Ocalli
Apellidos y Nombres del padre: GIL POMPA VASQUEZ
Apellidos y Nombres de la madre: MARIA MERCEDES FERNANDEZ AGIP
N° Teléfono fijo: 987821886
N° Celular: 987821886
Tipo Participante: TITULAR
Clase específica: -
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -
Código modular: 0522870
Institución Educativa: SAN SIMON
Usuario Lichess: 1234
Total de participantes: 10
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO
DEL CASTILLO VERASTEGUI RICARTER ARAUJO SILVA DIEGO ALEXIS
[Link] SIMON [Link] SIMON
DNI 33797009 DNI 72014328
