AGENTE ETIOLÓGICO ONCOCERCOSIS - "CEGUERA DE LOS RÍOS"
La oncocercosis es una enfermedad parasitaria causada por la filaria llamada Onchocerca
volvulus. Es transmitida a los humanos por las moscas negras (género Simulium), y puede
causar graves afectaciones de la piel y los ojos que puede llevar incluso a ceguera. La
enfermedad es conocida comúnmente como "ceguera de los ríos" porque las larvas de la
mosca negra se reproducen en ríos de corriente rápida.
CICLO BIOLÓGICO DE ONCHOCERCA VOLVULUS:
Durante la ingestión de sangre, la mosca negra infectada (del género Simulium) introduce las
filarias de tercer estadio dentro de la piel del hospedador humano que penetran dentro de la
herida por mordedura . En el tejido subcutáneo las larvas se desarrollan en filarias
adultas, que comúnmente residen en nódulos del tejido conectivo subcutáneo . Los adultos
pueden vivir en los nódulos aproximadamente 15 años. Algunos nódulos pueden contener
muchos gusanos hembras y machos. Las hembras miden de 33 a 50 cm de largo y de 270 a
400 μm de diámetro, mientras que los machos miden de 19 a 42 mm por 130 a 210 μm. En los
nódulos subcutáneos, las hembras son capaces de producir microfilarias por aproximadamente
9 años. Las microfilarias miden de 220 a 360 µm por 5 a 9 µm y no presentan vaina, tienen un
periodo de vida de 2 años. Ocasionalmente se les encuentra en la sangre periférica, orina y
esputo pero se les encuentra típicamente en la piel y en los tejidos conectivos de los
linfáticos . Una mosca negra ingiere a las microfilarias cuando se alimenta de sangre .
Después de la ingestión las microfilarias migran del estómago de la mosca negra a través del
hemocele hacia los músculos torácicos . Es ahí donde las microfilarias se desarrollan en
larvas de primer estadio y posteriormente en larvas infectantes de tercer estadio . Las
larvas infectantes de tercer estadio migran hacia la probóscide de la mosca negra
infectando al humano cuando el artrópodo se alimenta de sangre .
PATOLOGÍA
La oncocercosis hace parte de las Enfermedades Tropicales Desatendidas (ETDs), un grupo de
17 patologías infecciosas que proliferan en minorías étnicas1 y en condiciones de pobreza,
especialmente en el área tropical, en la que predominan el calor y la humedad2. El concepto
de ETDs es resultado de la iniciativa entre la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la
Agencia Alemana de Cooperación Técnica en 2003, que delegó responsabilidades para el
control y tratamiento preventivo3,4 en el ámbito mundial. Entre 2003 y 2009 se trataron 887
millones de personas, del total de un billón de afectados con ETDs5,6.
Las ETDs tienen un alto impacto social, producen sufrimiento y son altamente discapacitantes,
a pesar de tener una tasa de mortalidad menos significativa que otras enfermedades
infecciosas como la malaria, el VIH/SIDA o la tuberculosis7,8. Actualmente, se estima que ocho
millones de personas están ciegas por tracoma y 300 000 por oncocercosis, ambas ETDs de
fácil prevención9,10.
En este artículo se realiza una revisión sobre oncocercosis, se alude a varias generalidades
como epidemiología, biología, manifestaciones clínicas, métodos de diagnóstico, tratamiento y
programas de control y eliminación.
PATOGENIA
La forma adulta del gusano puede permanecer en nódulos del tejido subcutáneo, y tiene un
acceso limitado al sistema inmunitario de su huésped. Sin embargo, de estos nódulos, las
hembras liberan grandes cantidades de larvas, llamadas microfilarias, las cuales, en cambio,
son migratorias y capaces de inducir una intensa respuesta inflamatoria, en particular cuando
mueren. Se ha descubierto que, al morir, las microfilarias liberan antígenos derivados de la
bacteria Wolbachia, y que disparan la respuesta inmunitaria del organismo hospedador y
produciendo inflamación asociada a una significativa morbilidad. Se ha encontrado que las
especies de Wolbachia se relacionan con el gusano en una endosimbiosis, tanto en O. volvulus
adulto como las microfilarias, y se piensa que son el fundamento de la morbilidad del parásito.
La gravedad de la enfermedad es directamente proporcional al número de microfilarias y a la
fuerza de la respuesta inflamatoria resultante.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Entre las manifestaciones clínicas descritas de la oncocercosis se encuentran las de
compromiso dermatológico, linfático, ocular39 y se ha relacionado en estudios con trastornos
neurológicos como la epilepsia40.
Manifestaciones dermatológicas
El hallazgo dermatológico clásico de la enfermedad son nódulos subcutáneos, denominados
oncocercomas. Se presentan usualmente en la cabeza, torso y miembros inferiores41. Los
oncocercomas son de evolución crónica, indoloros y ausentes de inflamación, su tamaño varía
generalmente de 1-2 cm, suelen presentarse menos de cinco nódulos, no obstante, algunos
pacientes pueden presentar más de 100. Son de consistencia inicialmente blanda39, pero
pueden calcificarse si el parásito muere41. Existen otros hallazgos dermatológicos que pueden
aparecer en pacientes infectados tales como la piel de leopardo (despigmentación en
miembros inferiores)20, la dermatitis, también llamada “sarna filariana”, que se presenta
usualmente como una inflamación papulonodular altamente pruriginosa, se le atribuye su
causa a la reacción alérgica desencadenada por el movimiento de las microfilarias por la
dermis, puede acompañarse de atrofia epidérmica, descamación, edema y cambios en la
coloración de la piel. Se presenta principalmente en hombros, cadera y glúteos. Varias formas
clínicas de la dermatitis han sido descritas, entre ellas: papular aguda con pústulas o vesículas,
papular crónica con lesiones de gran tamaño y pruriginosas, en ocasiones hiperpigmentadas e
hiperqueratósicas39. En algunos pacientes es posible encontrar placas liquenificadas41.
Manifestaciones linfáticas
Las microfilarias eventualmente se pueden acumular en los canales linfáticos y provocar su
inflamación y ocasionan en la ingle un fenómeno llamado “ingle colgante”. Por la obstrucción
ganglionar linfática se puede causar elefantiasis, en la que, en ocasiones, cuando se da en el
escroto, se asemeja a una filariasis linfática39.
Manifestaciones oculares
La oncocercosis tiene la capacidad de producir baja visión y ceguera secundaria a las lesiones
oculares resultantes de la migración de las microfilarias al ojo y la respuesta inflamatoria
desencadenada por su muerte37. La enfermedad ocular activa atribuible a oncocercosis se
define con una prevalencia mayor al 1% de microfilarias en la córnea o cámara anterior del
ojo27. El segmento anterior del ojo se ve principalmente afectado por la presencia de las
microfilarias vivas o muertas. Las microfilarias muertas pueden ocasionar una uveítis anterior
grave con formación de sinequias, cataratas, glaucoma secundario y degeneración retinal42. La
córnea se puede ver eclipsada por opacidades confluentes, que conducen, en última instancia,
a una queratitis esclerosante con pannus fibrovascular y reducción marcada de la función
visual43. A su vez, se ha descrito la presencia de una relación simbiótica entre la bacteria
Wolbachia y los parásitos adultos, que podría estar involucrada en la patogénesis del
segmento anterior. En la patogénesis del segmento posterior se involucran la neuritis óptica
con posterior atrofia del nervio y coriorretinitis44. Adicionalmente, se puede manifestar como
atrofia del epitelio pigmentario de la retina, asociada con cicatrices coroidorretinianas y
fibrosis subretinal43.
Manifestaciones neurológicas
Se ha descrito una asociación de la parasitosis con el síndrome de asentir con la cabeza, en el
que hay paroxismos de cabeceo36,45,46. Se plantean dos hipótesis principales: a) los
anticuerpos generados para luchar contra la oncocercosis, pueden reconocer una proteína
cerebral en los niños vulnerables y estimular las convulsiones; b) la mosca negra transporta un
patógeno desconocido, como un virus neurotrópico47,48. Este síndrome es un trastorno
epiléptico de etiología desconocida, con alta prevalencia en África Oriental (específicamente
en Tanzania, Uganda y Sudán del Sur), que afecta, generalmente, a personas entre cinco - 15
años40,49. Concomitantemente con esto, los menores presentan diferentes grados de
discapacidad intelectual, retraso en el crecimiento y falta de diferenciación sexual secundaria.
Los infantes son sanos hasta los episodios de convulsiones, que pueden resultar mortales50.
DIAGNÓSTICO
Examen microscópico de fragmentos o biopsias de piel
Examen con lámpara de hendidura de la córnea y la cámara anterior del ojo
La identificación de microfilarias en cortes de piel se considera el método de diagnóstico
tradicional para la oncocercosis; en general se toman múltiples muestras (véase tabla
Recolección y manipulación de las muestras para el diagnóstico microscópico de las
infecciones parasitarias). Los métodos basados en PCR que detectan el DNA del parásito en
muestras de piel son más sensibles que las técnicas convencionales, pero solo están
disponibles en ámbitos de experimentación.
Las microfilarias también pueden verse en la córnea y la cámara anterior del ojo durante el
examen con lámpara de hendidura.
La detección de anticuerpos posee utilidad limitada; hay una reactividad antigénica cruzada
significativa entre O. volvulus y otras filarias y diferentes helmintos, y una prueba serológica
positiva no permite distinguir una infección pasada de una actual.
Los nódulos palpables (o los nódulos profundos detectados con ecografía o resonancia
magnética) pueden extirparse y examinarse para detectar helmintos adultos, pero este
procedimiento rara vez se considera necesario.
TRATAMIENTO
Ivermectina
La ivermectina, la principal opción terapéutica, disminuye la carga de microfilarias en la piel y
los ojos y la producción de microfilarias durante varios meses. No mata a los gusanos hembras
adultos, pero las dosis acumuladas disminuyen su fertilidad. La ivermectina se administra en 1
sola dosis de 150 mcg/kg por vía oral, que se repite cada 6 a 12 meses. La duración óptima del
tratamiento es incierta. Aunque el tratamiento teóricamente debería continuar durante la
toda la vida de los gusanos hembras (10 a 14 años), se detiene por lo general después de
varios años si el prurito se ha resuelto y no hay evidencia de microfilarias en la biopsia de piel o
en el examen de los ojos.
Los efectos adversos de la ivermectina son similares a los de la dietilcarbamacina (DEC), pero
son mucho menos frecuentes y graves. La DEC no se emplea para la oncocercosis porque causa
una reacción de hipersensibilidad grave (de Mazzotti) contra los antígenos liberados de las
filarias, que puede generar una lesión cutánea y ocular adicional y ocasionar un colapso
cardiovascular.
Antes del tratamiento con ivermectina, los pacientes deben ser evaluados para detectar una
coinfección por Loa loa, otro parásito filaria, si han estado en zonas de África central donde se
transmiten ambos parásitos, porque la ivermectina puede causar reacciones graves en
pacientes con coinfecciones con Loa loa con alta carga viral.
Perlas y errores
Antes de tratar la oncocercosis con ivermectina, excluya la coinfección con Loa loa si los
pacientes han estado expuestos a este parásito en África central.
La doxiciclina puede matar a las bacterias endosimbióticas Wolbachia, que O. volvulus requiere
para la supervivencia y la embriogénesis. La doxiciclina mata > 60% de las hembras adultas y
esteriliza o disminuye la fertilidad de las que sobreviven, pero la doxiciclina no mata a las
microfilarias. Un régimen alternativo incluye una dosis de ivermectina de 150 mcg/kg, seguido
en 1 semana por doxiciclina, 100 mg por vía oral una o 2 veces al día durante 6 semanas. No
está claro si las posibles dificultades en el cumplimiento de este régimen darían lugar a
mejores resultados con el tratamiento solo con ivermectina.
La extirpación quirúrgica de los oncocercomas accesibles puede disminuir el recuento de
microfilarias en la piel, pero se reemplazó por la administración de ivermectina.
EPIDEMIOLOGÍA
En 1993, el comité experto de la OMS reportó 360 000 casos de ceguera por oncocercosis y
enfatiza que el 99.5% se ubicaba en el África subsahariana y 0.5% en América Latina y el
Caribe22. Para 2013 el Center for Disease Control and Prevention (CDC) estimó que existían
aproximadamente 123 millones de personas en riesgo de infección en los países endémicos y,
al menos, 25.7 millones estaban infectados, de los cuales 300 000 estaban ciegos y 800 000
tenían discapacidad visual grave10,11,19.
Actualmente, reportes oficiales de la OMS indican que la parasitosis está presente en 35
naciones de tres continentes: en África, en el que esta enfermedad es endémica en 31 países;
en América existen tres países con focos dispersos (Brasil, Venezuela y Guatemala); y en Asia,
específicamente en Yemen14,17.
Sólo hay tres países declarados libres de oncocercosis: Colombia en abril de 2013, tras
dosificar, desde 1996 hasta 2007, ivermectina bianualmente a toda la población de López de
Micay, Cauca23,24,25,26. Ecuador en septiembre de 2014 y México en julio de 201514.
Guatemala interrumpió las intervenciones en 2012 y se espera su notificación de resultados en
201610,17. Brasil y Venezuela continúan sus esfuerzos por erradicar la enfermedad ocular27.
Es preciso manifestar que en Colombia se cuenta con un protocolo de vigilancia de Salud
Pública para esta infección, lo que demuestra el compromiso de asegurar la sostenibilidad de
la eliminación de la oncocercosis con vigilancia epidemiológica en el único foco que existió
hasta eliminarla de América26.
La oncocercosis es endémica en África y en 13 focos en 6 países de las Américas (Brasil,
Colombia, México, Guatemala, Ecuador y Venezuela) donde fue introducida por el comercio de
esclavos. La transmisión ha sido interrumpida o eliminada en 11 de los 13 focos de las
Américas. Como resultado de la iniciativa regional, solamente 28.200 personas requieren aún
tratamiento en Brasil y Venezuela (población indígena Yanomami). Colombia fue el primer país
en el mundo en recibir la verificación de la eliminación de la oncocercosis.
PREVENCIÓN
Ningún fármaco demostró ser capaz de proteger al individuo contra la infección por O.
volvulus. No obstante, la administración anual o semianual de ivermectina controla la
enfermedad en forma eficaz y puede disminuir su transmisión. La oncocercosis fue
prácticamente erradicada en los países participantes de África Occidental (excepto Sierra
Leona) mediante la pulverización aérea con insecticida de los criaderos de Simulium y la
terapia con ivermectina de los pacientes en el Programa de control de la oncocerciasis
auspiciado por la Organización Mundial de la Salud que concluyó en 2002.
Las picaduras de Simulium pueden disminuirse al mínimo si se evitan las áreas infestadas por
moscas, se visten prendas de vestir protectoras y se usan liberalmente los repelentes de
insectos.
PROGRAMAS DE PREVENCIÓN, CONTROL Y ELIMINACIÓN
No existe ninguna vacuna o medicamento para prevenir la infección por O. volvulus.
Entre 1974 y 2002, se logró controlar la enfermedad causada por oncocercosis en África
Occidental a través del Programa de Lucha contra la Oncocercosis (OCP), principalmente
mediante la fumigación de insecticidas contra las larvas de la mosca negra (lucha antivectorial)
desde helicópteros y aviones. Esto se complementó con la distribución a gran escala de
ivermectina a partir de 1989.
El OCP evitó la infección de 40 millones de personas, previno la ceguera en 600 000, y logró
que 18 millones de niños nacieran libres de la amenaza de la enfermedad y la ceguera.
Además, se recuperaron 25 millones de hectáreas de tierras de cultivo abandonadas para el
asentamiento y la producción agrícola, con capacidad para alimentar a 17 millones de
personas anualmente.
El Programa Africano de Lucha contra la Oncocercosis (APOC) se puso en marcha en 1995 con
el objetivo de controlar la oncocercosis en los países de África en los que seguía siendo
endémica, y se cerró a finales de 2015, tras el inicio de la transición a la eliminación de la
enfermedad. Su principal estrategia ha sido el tratamiento sostenible con ivermectina dirigido
por la comunidad, y, en su caso, la lucha antivectorial con métodos ambientalmente inocuos.
En el último año del APOC se trataron con ivermectina más de 119 millones de personas, y
muchos países lograron una gran reducción de la morbilidad asociada a la oncocercosis. Al
cierre del APOC, más de 800 000 personas en Uganda y 120 000 en Sudán ya no necesitaban
ivermectina.
En 2017 se trataron más de 142 millones de personas en África en los que se aplicó la
estrategia de tratamiento con ivermectina. Ello representa aproximadamente un 69,6% de la
cobertura del número de personas que requieren tratamiento a nivel mundial. El Proyecto
Especial Ampliado de Eliminación de Enfermedades Tropicales Desatendidas en África (ESPEN),
creado para dar cobertura a las cinco enfermedades tropicales desatendidas contra las que se
utiliza la quimioterapia preventiva, tiene cuatro objetivos fundamentales: 1. Extender la
administración de tratamientos hasta lograr una cobertura geográfica del 100%, 2. Reducción
gradual: suspender los tratamientos una vez que se interrumpe la transmisión o se logra poner
bajo control, 3. Fortalecer los sistemas de información para la adopción de medidas basadas
en pruebas científicas, y 4. Mejorar la eficacia en el uso de medicamentos procedentes de
donaciones mediante la mejora de la gestión de la cadena de suministro. El ESPEN se
encuentra alojado en la Oficina Regional de la OMS para África.
El Programa para la Eliminación de la Oncocercosis en las Américas (OEPA) se puso en marcha
en 1992 con el objetivo de eliminar, para 2015, la morbilidad ocular y la transmisión en todas
las Américas mediante el tratamiento semestral a gran escala con ivermectina. En 2006, se
logró una cobertura de más del 85% en los 13 focos de la región, y en lo que va de año (2017),
la transmisión se ha interrumpido en 11 de los 13 focos. Los esfuerzos para eliminar la
enfermedad están centrados ahora en el pueblo Yanomami, que vive en Brasil y la República
Bolivariana de Venezuela.
El 5 de abril de 2013, la Directora General de la OMS envió una carta oficial en la que
confirmaba que Colombia había conseguido eliminar la oncocercosis. Colombia fue el primer
país del mundo en el que se hace dicha verificación y que la OMS declara libre de oncocercosis.
Posteriormente, en septiembre de 2014, se declaró libre de oncocercosis el Ecuador, en julio
de 2015 México y en julio de 2016 Guatemala. Más de 500 000 personas ya no necesitan
ivermectina en las Américas.
ADICIONAL
PATOLOGÍA
La oncocercosis es una infección por filarias que causa lesiones en la piel, erupción cutánea y,
más importante, enfermedades del ojo, que llevan a discapacidad visual y, a veces, ceguera.
Diagnosticar mediante examen ocular con lámpara de hendidura y examen microscópico de un
fragmento de piel; cuando están disponibles, las pruebas de PCR (polymerase chain reaction)
pueden ser útiles.
Tratar con ivermectina para matar las microfilarias y reducir la fertilidad de los gusanos
hembras; la ivermectina no mata a los gusanos adultos.
Antes del tratamiento con ivermectina, los pacientes deben ser evaluados para detectar
coinfección con Loa loa si han estado en áreas de África central donde se transmiten ambos
parásitos.
FISIOPATOLOGÍA
La oncocercosis se disemina a través de moscas negras (especies de Simulium), que se
alimentan de las corrientes rápidas (de donde proviene el término de ceguera de los ríos). Se
necesitan muchas picaduras de mosca negra antes de que se desarrolle la enfermedad.
Las larvas infecciosas que se inoculan en la piel durante la picadura de una mosca negra se
convierten en helmintos adultos en 12 a 18 meses. Los helmintos adultos hembra pueden vivir
hasta 15 años en los nódulos subcutáneos. Las hembras miden entre 33 y 50 cm de longitud y
los machos, entre 19 y 42 mm. Los helmintos hembra maduros producen microfilarias que
migran sobre todo a través de la piel e invaden los ojos.
SIGNOS Y SÍNTOMAS (MANIFESTACIONES CLINICAS)
La oncocercosis afecta típicamente Piel (nódulos, dermatitis) Ojos
Nódulos
Pueden identificarse o palparse nódulos subcutáneos (o más profundos), denominados
oncocercomas, que contienen helmintos adultos; no se detectan otros síntomas. Estos nódulos
están formados por células inflamatorias y tejido fibroso en diversas proporciones. Los nódulos
antiguos pueden caseificarse o calcificarse.
Los pacientes pueden tener adenomegalias inguinales, femorales o de otros sitios. Se puede
desarrollar inflamación localizada de los genitales y hernias inguinales.
Enfermedad cutánea
La dermatitis por oncocercosis se debe al estadio microfilario del parásito. El prurito intenso
puede ser el único síntoma en las personas con infección leve.
Las lesiones cutáneas suelen consistir en un exantema maculopapular de límites indefinidos
que experimenta excoriación secundaria, úlceras descamativas y liquenificación, además de
adenopatías entre pequeñas y medianas. Otras anormalidades de la piel pueden incluir arrugas
prematuras, atrofia, hipopigmentación irregular y pérdida de elasticidad. En casos graves, los
pacientes pueden desarrollar pliegues de piel atrófica en la parte inferior del abdomen y la
región medial superior de los muslos ("ingle colgante").
En la mayoría de los pacientes, la dermatitis por oncocercosis es generalizada, pero en Yemen
y Sudán suele identificarse una forma localizada de dermatitis eccematosa de límites netos con
hiperqueratosis, escamas y cambios en la pigmentación (Sowdah).
Enfermedad ocular
El compromiso ocular abarca desde trastornos visuales leves hasta ceguera total. Las lesiones
de la porción anterior del ojo son las siguientes
Queratitis puntiforme (en copos de nieve) (infiltrado inflamatorio agudo que rodea
microfilarias muertas y se resuelve sin causar daño permanente)
Queratitis esclerosante (invaginación de tejido fibrovascular cicatrizal que puede causar
subluxación del cristalino y ceguera)
Uveítis anterior o iridociclitis (que puede deformar la pupila)
También pueden aparecer coriorretinitis, neuritis óptica y atrofia óptica.
