titulo del trabajo

resistencia bacteriana a antimicrobianos

nombre
jennifer patricia hernandez serrano
nombre del colegio
ITAEM instituto tecnologico autonomo de
educacion de mexico
Asignatura
Tecnico en laboratorista clinico
Profesor
Juan flores
 INTRODUCCIÓN
La utilización terapéutica de la penicilina y otros antibióticos a partir de los años cuarenta
ha sido uno de los logros más importantes de este siglo. Desde entonces se han obtenido,
comercializado y utilizado una gran cantidad de antimicrobianos y sin embargo, así como
al comienzo de la era antibiótica se tenía la falsa esperanza de que las enfermedades
producidas por microbios desaparecerían, pronto se puso de manifiesto que las bacterias
eran capaces de desarrollar mecanismos de resistencia y así en los años 50 ya se
conocían cepas de Staphilococcus aureus resistentes a penicilina. Desde un punto de
vista práctico una bacteria es sensible a un antibiótico, cuando el antibiótico es eficaz
frente a ella y podemos esperar la curación de la infección; por el contrario, es resistente
cuando su crecimiento sólo puede ser inhibido a concentraciones superiores a las que el
fármaco puede alcanzar en el lugar de la infección (1). Cuando un enfermo presenta un
cuadro infeccioso que presumiblemente no puede curar espontáneamente, el médico
deberá preguntarse si se encuentra realmente frente a una infección de origen bacteriano,
cuál es su localización y qué microorganismo puede ser responsable de la misma. Así en
la infección de vías respiratorias, una de las localizaciones más frecuentes, la mayoría de
las veces se tratará de procesos de naturaleza vírica que no precisan tratamiento
antibiótico y tienden a la curación espontánea. El uso erróneo o innecesario de
antimicrobianos en esta indicación representa uno de los gastos más importantes de
estos fármacos en el ámbito extrahospitalario y potencia la aparición de cepas resistentes
a los antibióticos de mayor uso. Las infecciones de localización intestinal, aunque son
habitualmente bacterianas, pocas veces requieren tratamiento antibiótico pues tienden a
la curación espontánea, aunque sí es recomendable el tratamiento en infecciones febriles
con cuadro abdominal y diarrea patológica sobre todo si el enfermo tiene alguna patología
que le disminuya las defensas como edad avanzada, diabetes, etc. (2). En una encuesta
nacional realizada en 1994 sobre 48.076 pacientes vistos en atención primaria, se
prescribieron antibióticos en las dos terceras partes de los casos diagnosticados de algún
tipo de enfermedad infecciosa, aunque las prescripciones fueron consideradas como
inapropiadas en el 36,5% de los casos (3). Algunas infecciones como otitis, abscesos o
amigdalitis que casi siempre están producidas por los mismos gérmenes, habitualmente
son sensibles a antibióticos conocidos y no suelen presentar dificultades en el
diagnóstico. Sin embargo, en infecciones como neumonía, artritis, uretritis, etc., en las que
varios microorganismos pueden ser responsables, requieren una orientación diagnóstica
rápida y la elección de un antibiótico de probable. Aunque a veces es difícil o incluso
imposible, lo ideal sería ante la sospecha de infección, realizar previamente un estudio
microbiológico, pues la elección más correcta de un antibiótico es la que se instaura tras
el aislamiento del germen y después de estudiar su sensibilidad in vitro (2). La elección
del tratamiento antibiótico en la práctica diaria, estará pues condicionada a todo lo
anteriormente expuesto y también muy especialmente a las resistencias bacterianas que
podemos encontrar (4). El problema de la resistencia y su incremento a nivel mundial está
bien estudiado, siendo España un país conocido en el mundo desarrollado por la alta
prevalencia de resistencia, sobre todo en especies que causan infecciones
fundamentalmente extrahospitalarias: neumococo, meningococo, Haemophilus influenza,
Campylobacter sp, Salmonella sp o E. colisionado también uno de los países con mayor
consumo de antibióticos por habitante (4). El consumo (uso y/o abuso) de los antibióticos
influye en las resistencias, no sólo de las bacterias patógenas, sino también de las
saprofitas y oportunistas (5). Las cepas resistentes se hacen predominantes por la presión
selectiva de los antibióticos que hacen desaparecer las bacterias sensibles, no estando
implicados solamente los antibióticos utilizados en medicina, sino también y de forma muy
importante los empleados en veterinaria. Debemos considerar la importancia que tienen
en la práctica diaria los distintos tipos y mecanismos de resistencia que presentan las
bacterias frente a los antimicrobianos disponibles, y tenerlos en cuenta a la hora de
instaurar un tratamiento antibacteriano, ya que es sabido que las infecciones causadas
por bacterias resistentes se asocian a una mayor morbilidad, mortalidad y coste que las
causadas por bacterias sensibles de la misma especie (6). En esta breve revisión
pretendemos dar una idea globalizada del problema que presentan las resistencias a los
antimicrobianos en los patógenos implicados con mayor frecuencia en nuestro medio en
los procesos infecciosos.
 DESARROLLO
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS

Para conseguir destruir o inhibir a los microorganismos, los antibióticos deben atravesar la barrera
superficial de la bacteria y después fijarse sobre su diana, es decir, sobre alguna de las estructuras
o mecanismos bioquímicos que le son necesarios para multiplicarse o para sobrevivir. Los
mecanismos de acción de los antibióticos son diversos y a veces múltiples, pero todos operan en
alguno de los siguientes puntos: impidiendo la síntesis de ácidos nucleicos, de proteínas o de la
pared celular o bien alterando la membrana celular de la bacteria sobre la que actúan.

MECANISMOS DE RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS

Las bacterias, por su tremenda capacidad de adaptación, pueden desarrollar mecanismos de

resistencia frente a los antibióticos. Existe una resistencia natural o intrínseca en las bacterias si
carecen de diana para un antibiótico (como la falta de pared en el Micoplasma en relación con los
betalactámicos). La resistencia adquirida es la realmente importante desde un punto de vista
clínico: es debida a la modificación de la carga genética de la bacteria y puede aparecer por
mutación cromosómica o por mecanismos de transferencia genética. La primera puede ir seguida
de la selección de las mutantes resistentes (rifampicina, macrólidos), pero la resistencia
transmisible es la más importante, estando mediada por plásmidos, transposones o integrones,
que pueden pasar de una bacteria a otra. Las bacterias se hacen resistentes a los antibióticos
desarrollando mecanismos de resistencia que impiden al antibiótico ejercer su mecanismo de
acción. Los MECANISMOS DE RESISTENCIA de las bacterias son fundamentalmente tres: 1)
Inactivación del antibiótico por enzimas: La bacteria produce enzimas que inactivan al antibiótico;
las más importantes son las betalactamasas y muchas bacterias son capaces de producirlas. En los
gram positivos suelen ser plasmídicas, inducibles y extracelulares y en las gram negativas de origen
plasmídico o por transposones, constitutivas y periplásmicas. También hay enzimas modificantes
de aminoglucósidos y aunque no es éste su principal mecanismo de resistencia, también el
cloranfenicol, las tetraciclinas y los macrólidos pueden ser inactivados por enzimas, Modificaciones
bacterianas que impiden la llegada del antibiótico al punto diana: Las bacterias producen
mutaciones en las porinas de la pared que impiden la entrada de ciertos antibióticos
(betalactámicos) o alteran los sistemas de transporte (aminoglucósidos en los anaerobios). En
otras ocasiones pueden provocar la salida del antibiótico por un mecanismo de expulsión activa,
impidiendo que se acumule en cantidad suficiente para que actúe eficazmente. Alteración por
parte de la bacteria de su punto diana, impidiendo o dificultando la acción del antibiótico. Aquí
podemos contemplar las alteraciones a nivel del ADN girasa (resistencia de quinolonas), del ARNr
23S (macrólidos) de las enzimas PBPs (proteínas fijadoras de penicilina) necesarias para la
formación de la pared celular (resistencia a betalactámicos). Una misma bacteria puede
desarrollar varios mecanismos de resistencia frente a uno o muchos antibióticos y del mismo
modo un antibiótico puede ser inactivado por distintos mecanismos de diversas especies
bacterianas, todo lo cual complica sobremanera el estudio de las resistencias de las bacterias a los
distintos antimicrobianos.
 LA RESISTENCIA EN LOS PRINCIPALES GRUPOS DE ANTIBACTERIANOS

BETALACTÁMICOS

La resistencia que desarrollan las bacterias frente a los betalactámicos representa un grave
problema, pues es probablemente el grupo de antibióticos más utilizado. Las bacterias desarrollan
al menos tres mecanismos para hacerse resistentes a ellos, que son independientes entre sí pero
que pueden actuar sinérgicamente: alteración de las enzimas diana (PBPs), alteración de la
membrana externa y producción de enzimas inactivantes (betalactamasas). Las PBPs son
necesarias para que la bacteria forme su pared celular, y los antibióticos betalactámicos se fijan en
estas enzimas impidiéndolo. Si la bacteria modifica sus PBPs de modo que no fijen antibiótico, se
hará resistente; otros mecanismos serían la hiperproducción o la adquisición de PBPs resistentes.
La resistencia a meticilina en estafilococos, a betalactámicos en neumococo y enterococos y en
algunas bacterias gram negativas (Haemophilus, gonococo), pueden ser debidas a alteraciones de
PBPs. La modificación de la membrana externa, cuando es el único mecanismo implicado no suele
ser importante, pero sí cuando se asocia a la producción de betalactamasas, siendo especialmente
decisiva en los gram negativos, pues los betalactámicos entran a través de las porinas, que al
modificarse o desaparecer pueden causar resistencia en E. coli. Pscodomonas, haem ophilus y
gonococo.

La producción de enzimas inactivantes es sin duda el mecanismo más importante de los

betalactámicos ya que la adquisición de betalactamasas (plasmídicas o cromosómicas), es la causa
más frecuente de resistencias. Las betalactamasas plasmídicas de gram negativos producen alto
nivel de resistencia y están muy extendidas sobre todo entre las enterobacterias, algunas son de
espectro ampliado y confieren resistencia a la práctica totalidad de los antibióticos betalactámicos.
Desde que se puso de manifiesto la importancia de las betalactamasas, se buscaron inhibidores de
estas enzimas, incluyéndose en este término diferentes compuestos químicos, entre los que
destacan ácido clavulánico, sulbactam, y tazobactam, sin embargo, ya se han detectado una nueva
clase de betalactamasas que confiere resistencia a estos inhibidores.

AMINOGLUCÓSIDOS

La inactivación enzimática mediada por plásmidos representa el principal mecanismo de

resistencia en enterobacterias, Pseudomonas, estafilococos y enterococos, pero existen otros
mecanismos como alteraciones en la permeabilidad de la membrana y/o mutaciones
cromosómicas. Las bacterias anaerobias son resistentes de modo natural por carecer de sistemas
de transporte para captar a los aminoglucósidos.

GLUCOPÉPTIDOS

Las micobacterias, los hongos y las bacterias gram negativas son resistentes debido a la
incapacidad de la molécula de atravesar la membrana externa y por lo tanto de llegar a la diana,
siendo excepción algunas cepas de Flavobacterium meningosepticum y de Neisseria gonorrhoeae.
En cuanto a los enterococos existen tres fenotipos de resistencia: el fenotipo VanA o cepas de alto
nivel de resistencia tanto a vancomicina como a teicoplanina; el fenotipo VanB sensibles a
teicoplanina y con niveles variables a vancomicina y el fenotipo VanC resistente a bajo nivel sólo a
vancomicina.
MACRÓLIDOS Y LINCOSAMIDAS

Estos grupos de antibióticos por ser hidrofóbicos atraviesan mal la membrana externa por lo que
los bacilos gram negativos presentan resistencia natural, aunque modificaciones en las nuevas
moléculas como azitromicina parecen disminuir este hecho. Existen además mecanismos de
exclusión activa. La resistencia por metilaciones que impiden la unión de los fármacos al ribosoma
50S está codificada por plásmidos en transposones, es cruzada y puede ser inducible (en
macrólidos de 14 y 15 átomos) o constitutiva (también para los de 16 y lincosamidas) y aparece en
cocos gram positivos y bacilos anaerobios gram positivos y negativos; también la producción de
enzimas transferasas puede determinar resistencia de estafilococos para lincomicina y
clindamicina.

QUINOLONAS

La resistencia está relacionada con la diana principal de acción, la topoisomerasa II o girasa y

fundamentalmente en la subunidad A del ribosoma. No obstante, cada vez se da más importancia
a la presencia de mecanismos de expulsión que impiden alcanzar concentraciones intracelulares
de antibiótico suficientes o dificultan el paso a través de la pared; recientemente se ha descrito
también la presencia de plásmidos e incluso una cepa deKlebsiella pneumoniae con un plásmido
de resistencia múltiple que incluía también quinolonas.

TETRACICLINAS

Aunque existe resistencia por modificación enzimática codificada por transposones, el mecanismo
de resistencia más importante en enterobacterias es por expulsión activa y en gram positivos y en
algunos gram negativos como Neisseria, Haemophilus, Campylobacter y Bacteroides, por
producción de proteínas citoplásmicas que impiden la unión de la molécula al ribosoma. En
general la resistencia es cruzada para todas las tetraciclinas.

CLORANFENICOL

La modificación enzimática (plasmídica o cromosómica es el mecanismo de resistencia principal,

aunque también se han detectado cambios en la permeabilidad de la membrana externa.
 CONCLUSIÓN
El tratamiento de las enfermedades bacterianas es la lucha del hombre frente a los
microorganismos. El hombre dispone de las propias defensas del organismo y además de armas
muy potentes como son los fármacos antimicrobianos, pero las bacterias pueden desarrollar sus
mecanismos de resistencia para destruirlos y hacerse insensibles a ellos. Por esto hay que elegir el
antibiótico que por sus características farmacológicas y por otros parámetros sean efectivos donde
deben serlo y contra los agentes que pretendemos que lo sean.

Ante una infección hay que sospechar la etiología, plantearse si realmente hay necesidad de
tratamiento específico, tomar las muestras adecuadas previas al tratamiento, pensar qué
antibiótico es activo contra los patógenos sospechados, asegurarse de que puede llegar en
cantidades suficientes al lugar de la infección y que tenga un precio aceptable. Las dosis e
intervalos, aun cuando existen guías terapéuticas (2,14,36,37), deben razonarse valiéndonos de
nuestra experiencia y teniendo en cuenta los patrones de sensibilidad de nuestro entorno. En el
panel de expertos promovido por la Dirección General de Aseguramiento y Planificación Sanitaria
del Ministerio de Sanidad y Consumo, bajo el lema «Resistencias microbianas: ¿qué hacer?, se
recogen algunas conclusiones, entre las que podríamos destacar las siguientes: Debería
establecerse un sistema de información continuada de la evolución de las bacterias resistentes a
los antibacterianos. Para ello deben obtenerse aislamientos de «bacterias centinelas», que sean
representativas y estudiarse sus patrones de sensibilidad a través de una red estable de vigilancia
epidemiológica. Del mismo modo los médicos de atención primaria han de tener accesibilidad al
diagnóstico microbiológico y a los datos locales de resistencia.

INFORMACION TERAPEUTICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.