RINOSINUSITIS AGUDAS Y CRÓNICAS
La definición más ampliamente aceptada de rinosinusitis es la de “inflamación de la mucosa sinusal asociada
a la inflamación de la mucosa nasal”.
Rinosinusitis aguda (RSA): duración de la enfermedad menor a 12 semanas, con resolución completa de los
síntomas. Se diferencian dos entidades:
● RSA viral o catarro común: duración de los síntomas menor a 10 días.
● RSA intermitente no viral: duración de los síntomas mayor a 10 días, o un empeoramiento alrededor
de 5to día.
Rinosinusitis crónica: duración de la enfermedad mayor a 12 semanas. Se diferencian dos entidades:
● RSC sin pólipos nasales (90%)
● RSC con pólipos nasales (10%)
Fisiopatología
El complejo osteomeatal (COM) es una unidad funcional compuesta por los orificios de drenaje de los senos
maxilares, frontales y celdas etmoidales anteriores y el meato medio. La obstrucción del COM condiciona
hipoxia celular y vasodilatación, disfunción de las células ciliadas y alteración del funcionamiento glandular que
lleva a la hipersecreción mucosa y aumento de la viscosidad de las secreciones favoreciendo la infección
bacteriana. En algunas oportunidades puede haber una rinosinusitis bacteriana sin antes haber tenido un
cuadro viral, como en los casos secundarios a cuerpos extraños, taponamientos, obstrucción tumoral del
ostium del seno, entre otros.
La patología sinusal de origen dentario obedece a una mecanismo fisiopatológico diferente, puede producirse
por vecindad hacia el seno maxilar, habitualmente en pacientes que tengan una fístula bucosinusal producto
de la extracción de alguna pieza dentaria que tenga su raíz dentro de la cavidad sinusal.
Etiología
La mayoría de las RSA son causadas por virus respiratorios: rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus.
En las RSA bacterianas más del 50% son causadas por: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae y
en un 20% de las RSA pediátricas moraxella catarrhalis. Menos frecuentemente están involucrados el
staphylococcus aureus en portadores nasales, o anaerobios en RS de origen odontógeno. En pacientes
hospitalizados o inmunocomprometidos se debe pensar en pseudomona aeruginosa o staphylococcus aureus
meticilino resistente.
La RSC es una enfermedad multifactorial en la que pueden estar implicados cuadros alérgicos, procesos
infecciosos (virales, bacterianos y fúngicos), base genética, polución ambiental, alteraciones del flujo
aerodinámico del aire, disfunciones del sistema nervioso autónomo, alteraciones ciliares, del metabolismo, y
del sistema inmunológico.
Clínica
✔ Síntomas generales: sobre todo al inicio del cuadro astenia y fiebre(ésta última mayormente en niños).
Puede haber halitosis, tos (sobre todo en RS pediátrica), otalgia o plenitud ótica.
✔ Obstrucción/bloqueo/congestión nasal
✔ Rinorrea anterior/posterior: seromucosa o mucopurulenta
✔ Hiposmia/anosmia
✔ Dolor/ sensación de presión facial/cefalea: puede ser localizador del seno afectado: región
infraorbitaria, de la mejilla y dolor de encías en RS maxilar, región supraorbitaria en RS frontal, raíz
nasal, regiones periorbitarias y temporales en RS etmoidal, y región occipital en RS esfenoidal.
En la RSC la sintomatología se mantiene durante más de 12 semanas.
Diagnóstico
RSA: el diagnóstico es clínico, la diferencia entre la RSA viral y bacteriana es que en esta última hay un
empeoramiento notable de la sintomatología hacia el 5to día, o bien los síntomas persisten más de 10 días.
En el examen clínico en la inspección se deben valorar la presencia de signos inflamatorios locales,
palpación y percusión de áreas sinusales, a la rinoscopia anterior se debe tener en cuenta el estado y color
de la mucosa, los cornetes, el septum, la presencia de rinorrea a nivel del meato medio. La exploración con
endoscopio rígido permite la toma de muestra de secreciones del meato medio en caso de complicaciones,
mala respuesta al tratamiento, inmunodeprimidos, rinosinusitis nosocomial, o sospecha de gérmenes
atípicos. En la RSA no son necesarias exploraciones radiológicas de rutina. Se solicitará TAC de macizo facial
cuando exista una complicación, o RNM cuando hay sospecha de complicaciones intracraneales.
RSC: la sensación de obstrucción nasal, rinorrea y anosmia/hiposmia por más de 12 semanas son los
síntomas más claros de sospecha. En el examen clínico y endoscopía rígida los hallazgos más frecuentes son
secreción y/o edema del meato medio, y pólipos nasales. La TAC permitirá visualizar cambios mucosos en el
COM y los senos paranasales y además sirve de mapa-guía lesional y de características anatómicas en caso
de ser necesaria una intervención quirúrgica.
Otros exámenes complementarios usados en RSC:
Rinomanometría: mide la obstrucción nasal aportando datos de las resistencias a lo largo del ciclo respiratorio
nasal y del flujo aéreo a diferentes presiones de ambas fosas nasales.
Rinometría acústica: basándose en la reflexión de una onda acústica valorará el volumen nasal mediante el
estudio de la geometría de las fosas nasales.
Pruebas de alergia: las pruebas alérgicas cutáneas (prick test) constituye la técnica in vivo más fiable. El
diagnóstico in vitro se realiza mediante la determinación de la Ig E total y de la Ig E específica frente a
alergenos (RAST). El recuento de eosinófilos en sangre y en moco aporta información adicional.
Olfatometría: debería realizarse al paciente con RSC para identificar inicio y duración del trastorno olfatorio
junto con hechos desencadenantes (cuadros virales, traumatismos, medicación, etc).
Tratamiento
Rinosinusitis aguda
Aproximadamente 2/3 de los pacientes con RSA curan espontáneamente sin necesidad de tratamiento
médico. Se recomienda observación y tratamiento sintomático en pacientes con RS no complicada, sin
fiebre, y con dolor leve, con una duración de la sintomatología inferior a 7 días. Se indican mucolíticos,
descongestivos nasales y/o sistémicos, aines.
En el 1/3 restante, cuando hay dolor moderado a grave, fiebre, o duración de la sintomatología superior a 7
días se recomienda tratamiento antibiótico empírico durante 10 a 14 días. Los antibióticos de elección son:
⮚ Amoxicilina: 1 gr c/12 hs en adultos, 90 mg/kg/día en niños dividido en dos tomas.
⮚ Amoxicilina+ác. Clavulánico 875/125 mg c/12 hs en adultos, 60 mg/kg/día en niños dividido en dos
tomas
⮚ En caso de sinusitis odontógena: amoxicilina (1 gr c/12 hs) + metronidazol (500 mg c/ 12 hs)
En caso de alergia a penicilina:
⮚ Claritromicina 500 mg c/ 12 hs en adultos, 15 mg/kg/día en niños dividido en dos tomas.
⮚ Levofloxacina 500 mg/día en adultos, contraindicada en niños y adolescentes.
En los casos graves, sin respuesta al tratamiento anterior o con complicaciones, se indica tratamiento
parenteral:
⮚ Ceftriaxona 1 a 2 gr/día en adultos, 80 mg/kg día en niños + vancomicina 500 mg c/6 hs en adultos,
10 mg/kg c/ 6 hs en niños
Al tratamiento antibiótico se asocia habitualmente tratamiento con corticoides intranasales (spray nasal
con fluticasona, mometasona, budesonide, etc) y mucolíticos (erdosteína, acetilcisteína, ambroxol, etc).
Rinosinusitis crónica
Tratamiento médico:
⮚ Corticoides intranasales: se utilizan diariamente y por períodos prolongados(meses o años), a dosis
de 100 a 800 µg/día divididos en dos tomas.
⮚ Corticoides sistémicos: del tipo deflazacort cuando el estado inflamatorio es grave o en RSC
polipoideas, se realizan ciclos con pautas descendentes(no es aconsejable más de 4 ciclos/año por
los efectos secundarios).
⮚ Antibioticoterapia: los macrólidos (claritromicina) han demostrado tener una mayor efectividad
cuando son administrados a dosis reducidas a largo plazo, de 2 a 3 meses, no sólo por su efecto
antibacteriano, sino por tener un efecto antiinflamatorio.
⮚ Antihistamínicos: en las rinosinusitis de origen alérgico, junto a la evitación de alérgenos y la
inmunoterapia.
⮚ Antileucotrienos: montelukast, zafirlukast, se utilizan en RSC polipoideas, parecen útiles como
complemento a los corticoides mejorando el flujo aéreo nasal, la rinorrea posterior y los estornudos.
⮚ Irrigación nasal con solución salina: favorece el arrastre del moco-costra, mejora el aclaramiento
mucociliar y disminuye el edema de la mucosa.
Tratamiento quirúrgico:
Se reserva para los casos que no responden al tratamiento médico. La cirugía endoscópica rinosinusal es el
tratamiento de elección por su eficacia y seguridad en manos de un operador entrenado. Luego de la
realización del tratamiento quirúrgico se continúa tratamiento con corticoides intranasales.
