FORMATO DE NOTAS DE ENFERMERÍA, ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS, TRASLADOS A SERVICIOS,DEFUNCION,
TRANSFUSION SANGUIENA INGRESO Y EGRESO.
NOTAS DE ENFERMERIA DIA
07+00 Previo ingreso a la habitacion se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al
4% + agua en los 5 momentos + colocacion de epp ( tapabocas, guantes, gafas, bata y
visor), para abordaje de paciente y revision de equipos y estado general del paciente. se
realiza ronda de enfermeria y recibo de paciente de genero mayor de edad en la
unidad, con dx: **** se observa paciente en buen estado de salud, consciente y
orientado tolerando oxigeno ambiente , en posicion decubito supino, con manillas de
identificacion + stikers correspondiente, con tablero de identificacion previamente
diligenciado, en cama con barandas elevadas.
Se realiza presentacion del personal de enfermeria, se brinda educacion al familiar
acerca de las politicas de seguridad del paciente que tiene la institucion, por medio de
una comunicacion asertiva, se explica que siempre debe llevar una manilla de
identificacion, se instruye en la importacia de mantener las barandas de la cama
elevadas, frenos de seguridad instalados, en la utilizacion del boton de llamado de la
cama a el personal de salud, cada vez que lo necesite debe utilizarlo, familiar dicen
entender y aceptar.
A la valoracion cefalocaudal se observa cabeza y cuello móvil bien implantados , tórax
simétrico, tolerando oxigeno ambiente, mucosa oral hidratada, extremidades superiores
simetricas flexibles, con acceso venoso en miembro superior ***, canalizada del dia / /
con branula número ** mas conector clave micro cubierta con micropore, sin signos de
flebitis ni enrojecimiento, miembros superiores e inferiores movibles , piel se observa
hidratada.
P/
07+30 AM Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp,se
observa paciente despierta, tolerando o2 ambiente, se toman signos vitales y se grafican
en historia clínica.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
08+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tto ordenado.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
Paciente recibe dieta medica y tolera.
09+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se realiza
ronda de seguridad del paciente, se observa paciente, tolerando o2 ambiente y via oral,
con manilla de identificación, barandas de la cama elevadas y frenos de seguridad
instalados, timbre de llamado a la mano y funcionando debidamente, usando el
tapabocas, en compañía de su familiar. Paciente tranquilo, sin novedad alguna.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
10+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tto ordenado.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
11+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se realiza
ronda de seguridad del paciente, se observa paciente despierta, tolerando o2 ambiente,
con manilla de identificación, barandas de la cama elevadas y frenos de seguridad
instalados, timbre de llamado a la mano y funcionando debidamente, usando el
tapabocas, en compañía de su familiar. Paciente tranquilo, sin novedad alguna.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
12+30 Paciente recibe dieta medica ordenada y tolera.
13+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se realiza
ronda de seguridad del paciente, tolerando o2 ambiente, dormida, con barandas de la
cama elevadas y frenos de seguridad instalados, en compañía de su familiar. Paciente
tranquilo, sin novedad alguna.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
15+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se realiza
ronda de seguridad del paciente, tolerando o2 ambiente, despierta, consciente, con
barandas de la cama elevadas y frenos de seguridad instalados, en compañía de su
familiar. Paciente tranquilo, sin novedad alguna.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
16+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tto ordenado.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
17+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se realiza
ronda de seguridad del paciente, tolerando o2 ambiente, despierta, consciente, con
barandas de la cama elevadas y frenos de seguridad instalados, en compañía de su
familiar. Paciente tranquilo, sin novedad alguna.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
17+30 Paciente recibe dieta medica ordenada y tolera.
Paciente sin novedad alguna.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
18+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tto ordenado.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
19+00 Entrego paciente en su unidad despierto, tranquilo consciente alerta, afebril,
tolerando el medio ambiente, con Dx: ****, canalizado en m,s, con branula # +
conector,sin signos de flebitis y enrojecimiento, en cama con barandas elevadas y frenos
instalados, en posición decubito supino, usando su tapabocas, en compañía del familiar.
paciente bajo vigilancia medica y de enfermeria.
NOTAS DE ADMINISTRACIÓN DE TTO DIA
08+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tratamiento ordenado.
se realiza lavado de manos con jabón clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitación.
10+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tratamiento ordenado.
se realiza lavado de manos con jabón clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitación.
12+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tratamiento ordenado.
se realiza lavado de manos con jabón clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitación.
16+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tratamiento ordenado.
se realiza lavado de manos con jabón clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitación.
18+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tratamiento ordenado.
se realiza lavado de manos con jabón clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitación.
NOTAS DE ENFERMERIA NOCHE
19+00 Previo ingreso a la habitacion se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al
4% + agua en los 5 momentos + colocacion de epp ( tapabocas, guantes, gafas, bata y
visor), para abordaje de paciente y revision de equipos y estado general del paciente. se
realiza ronda de enfermeria y recibo de paciente de genero mayor de edad en la
unidad, con dx: **** se observa paciente en buen estado de salud, consciente y
orientado tolerando oxigeno ambiente , en posicion decubito supino, con manillas de
identificacion + stikers correspondiente, con tablero de identificacion previamente
diligenciado, en cama con barandas elevadas.
Se realiza presentacion del personal de enfermeria, se brinda educacion al familiar
acerca de las politicas de seguridad del paciente que tiene la institucion, por medio de
una comunicacion asertiva, se explica que siempre debe llevar una manilla de
identificacion, se instruye en la importacia de mantener las barandas de la cama
elevadas, frenos de seguridad instalados, en la utilizacion del boton de llamado de la
cama a el personal de salud, cada vez que lo necesite debe utilizarlo, familiar dicen
entender y aceptar.
A la valoracion cefalocaudal se observa cabeza y cuello móvil bien implantados , tórax
simétrico, tolerando oxigeno ambiente, mucosa oral hidratada, extremidades superiores
simetricas flexibles, con acceso venoso en miembro superior ***, canalizada del dia / /
con branula número ** mas conector clave micro cubierta con micropore, sin signos de
flebitis ni enrojecimiento, miembros superiores e inferiores movibles , piel se observa
hidratada.
p/
19+30 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp,se observa
paciente despierta, tolerando o2 ambiente, se toman signos vitales y se grafican en
historia clínica.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
20+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tto ordenado.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
21+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se realiza
ronda de seguridad del paciente, se observa paciente con manilla de identificación,
barandas de la cama elevadas y frenos de seguridad instalados, timbre de llamado a la
mano y funcionando debidamente, usando el tapabocas, en compañía de su familiar.
Paciente tranquilo, sin novedad alguna.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
22+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tto ordenado.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
23+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se realiza
ronda de seguridad del paciente, se observa paciente con manilla de identificación,
barandas de la cama elevadas y frenos de seguridad instalados, timbre de llamado a la
mano y funcionando debidamente, usando el tapabocas, en compañía de su familiar.
Paciente tranquilo, sin novedad alguna.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
24+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tto ordenado.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
01+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se realiza
ronda de seguridad del paciente, tolerando o2 ambiente, dormida, con barandas de la
cama elevadas y frenos de seguridad instalados, en compañía de su familiar. Paciente
tranquilo, sin novedad alguna.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
03+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se realiza
ronda de seguridad del paciente, tolerando o2 ambiente, dormida, con barandas de la
cama elevadas y frenos de seguridad instalados, en compañía de su familiar. Paciente
tranquilo, sin novedad alguna.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
04+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tto ordenado.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
05+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se realiza
ronda de seguridad del paciente, tolerando o2 ambiente, dormida, con barandas de la
cama elevadas y frenos de seguridad instalados, en compañía de su familiar. Paciente
tranquilo, sin novedad alguna.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
Auxiliar de laboratorio toma muestra de sangre y las lleva a procesar p/ reporte
05+30 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se realiza
cambio de tendidos, por protocolo institucional.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion..
06+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tto ordenado.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
Paciente sin novedad alguna.
07+00 Entrego paciente en su unidad despierto, tranquilo consciente orientado,
tolerando el medio ambiente, con Dx: *****, canalizado en m,s, con branula # +
conector,sin signos de flebitis, en cama con barandas elevadas y frenos instalados, en
posición decubito supino, usando su tapabocas, en compañía del familiar.
paciente bajo vigilancia medica y de enfermeria
NOTA DE ADMINISTRACION DE TTO NOCHE
20+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tto ordenado.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
22+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tto ordenado.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
24+00 MD Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tto ordenado.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
04+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tto ordenado.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
06+00 Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se
administra tto ordenado.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, a el
salir de la habitacion.
NOTAS TRASLADO A UCI
SE TRASLADA PACIENTE ***** MAYOR DE EDAD CON DX: ********, A EL
SERVICIO UCI ADULTO, EN CAMILLA, DESPIERTO, CONSCIENTE, ALERTA,
AFEBRIL, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, EN REGULAR ESTADO DE
SALUD CANALIZADO EN M,S, CON BRANULA # + LEV SSN 0.9% A RAZON DE
CC, EN COMPAÑIA DE JEFE DE ENFERMERIA, AUXILIAR DE ENFERMERIA,
AUXILIAR DE TRASLADO Y FAMILIAR. SE ENTREGA PACIENTE E HISTORIA
CLINICA A PERSONAL DE UCI.
NOTA TRASLADO A CX
Se traslada paciente a el servicio de cx, en silla de ruedas, consciente, orientado,
tolerando oxigeno ambiente en compañía de auxiliar de enfermeria y familiar, para su
procedimiento **** con el doctor **** , canalizado en m,s,* con branula #18 + lev ssn
0,9% 500cc cerrados + equipo macrogoteo, llave de 3 vias y extension de anestesia,
consentimientos diligenciados y firmados por paciente y familiar.
Se entrega paciente a circulante de cx en turno, con historia clinica.
NOTA DE EGRESO
Paciente es valorado por el doctor ( ), quien realiza examen fisico y ordena alta medica
hospitalaria. Se inicia proceso de egreso en facturacion, se realiza devolucion de
tratamiento a farmacia, se hace entrega a paciente de epicrisis, ordenes medicas, cita
control, se descanaliza paciente.
Egresa paciente de la institucion, en silla de ruedas en compañía del familiar y auxiliar
de traslado, en buenas condiciones generales de salud, tolerando oxigeno ambiente.
NOTA DE INGRESO
ingresa paciente de genero **** mayor de edad a el servicio de hospitalizacion vip
habitacion ***, procedente del servicio de ***, en regular estado general de salud,
consciente, orientado, tolerando o2 ambiente, con dx: *** , en silla de ruedas, en
compañia de jefe de enfermeria y auxiliar, canalizado del dia **/**/**** en m,s,* con
branula #** + conector clave, sin signos de flebitis ni enrojecimiento.
Previo ingreso a la habitacion se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% +
agua en los 5 momentos + colocacion de epp ( tapabocas, guantes, gafas, bata y visor),
se observa paciente con manillas de identificacion + stikers correspondiente, se ubica en
cama y se elevan barandas.
Se realiza presentacion del personal de enfermeria, se brinda educacion al paciente y
familiar acerca de las politicas de seguridad del paciente que tiene la institucion, por
medio de una comunicacion asertiva, se explica que siempre debe llevar una manilla de
identificacion, se instruye en la importacia de mantener las barandas de la cama
elevadas, frenos de seguridad instalados, en la utilizacion del boton de llamado de la
cama a el personal de salud, cada vez que lo necesite debe utilizarlo, paciente y familiar
dicen entender y aceptar.
A la valoracion cefalocaudal se observa cabeza y cuello móviles bien implatados, tórax
simétrico, no hay signos de dificultad respiratoria, mucosa oral hidratada, con acceso
venoso en miembro superior ***, canalizada del dia **/**/**** con branula número **
mas conector clave micro cubierta con micropore, sin signos de flebitis ni
enrojecimiento, miembros superiores e inferiores movibles, piel se observa hidratada e
integra.
Se rotula tablero de identificación con riesgos identificados, se elevadas barandas y se
instalan frenos de la cama.
Queda paciente bajo vigilancia medica y de enfermeria, en la habitacion ** , en
compañia del familiar.
NOTA DE DEFUNCIÓN
Acudo llamado a familiar, quien manifiesta que paciente se encuenstra sin respirar.
Se observa paciente sin signos vitales, se realiza llamado a medico en turno doctor
*******, quien acude, se toman signos vitales , sin respuesta, se procede a realizar
maniobras de rpc, paciente fallece a las ******* , se informa a familiar, medico en turno
llena acta de difuncion # , se retira via endovenosa y se prepara paciente según
protoloco, se coloca cadaver en bolsa y se rotula con datos correspondientes.
Se entrega copia a familiares de historia clinica + acta de defuncion y se deja copia en
historia clinica.
Se realiza devo lución de medicamentos a farmacia, se cierra historia clinica, se realiza
egreso asistencial y se entrega historia clinica a facturacion para el tramite de la boleta
de salida. Se informa a el auxiliar de traslado para el transporte del cuerpo a la morgue.
Egresa paciente del servicio hacia la morgue, en camilla, en compañía de auxiliar de
traslado y familiares.
NOTAS DE TRANSFUSION SANGUINEA
Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se brinda
educacion al paciente y familiar sobre el procedimiento quienes entienden y aceptan, se
entrega consentimiento de transfusion sanguinea el cual es firmado y anexado a la
historia clinica. Se toman signos vitales previo al procedimiento, se informa al medico
en turno, se grafica en historia en clinica y se inicia transfusion sanguinea de ** unidad
de sangre de grupo sanguineo: * de rh : * con sello de calidad #****** . se realiza
retroalimentacion sobre el llamado ante cualquier novedad. Paciente y familiar
entienden y aceptan.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, al
salir de la habitacion.
Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se ingresa a la
habitacion, se observa estable consciente orientado tolerando oxigeno ambiente,
paciente refiere sentirse normal sin novedad alguna, se toman signos vitales durante la
transfusion sanguinea, se informa al medico en turno y se grafican en historia clinica.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, al
salir de la habitacion.
Previo lavado de manos, técnica de manos enguantadas y uso de epp, se retira unidad de
sangre de grupo sanguineo : * de rh * con sello de calidad #****** . se toman signos
vitales post transfusion, se informa al medico en turno y se grafican en historia clinica.
Se observa paciente consciente orientado tolerando oxigeno ambiente, refiere sentirse
bien, transfusion sin ninguna complicacion.
se realiza lavado de manos con jabon clorexidina al 4% + agua en los 5 momentos, al
salir de la habitacion.
