Gastos Médicos Mayores

Condiciones Generales Grupo y Colectivo

Tabla de Procedimientos Terapéuticos
Gastos Médicos Mayores
Condiciones Generales Grupo y Colectivo
Tabla de Procedimientos Terapéuticos

AI-148-8 • Noviembre 2002

 INDICE

CONDICIONES GENERALES DE
GASTOS MÉDICOS MAYORES
GRUPO Y COLECTIVO

I. Definiciones 3 V. Gastos Médicos Mayores No Cubiertos 7

Compañía 3
Contratante 3 VI. Cláusulas Generales 8
Asegurado Titular 3
Dependientes Económicos 3 Contrato 8
Accidente 3 Cobertura del Contrato 8
Enfermedad 3 Modificaciones y Notificaciones 8
Enfermedad Congénita 3 Vigencia 9
Urgencia Médica 3 Periodo de Pago del Beneficio 9
Suma Asegurada 3 Residencia 9
Deducible 3 Prima 9
Coaseguro 3 Altas 9
Médico 3 Bajas 9
Hospital o Sanatorio 4 Ajustes 10
Hospitalización 4 Renovación 10
Endoso 4 Rehabilitación 10
Periodo de Espera 4 Cambio de Plan 10
Prestadores de Servicios Médicos 4 Prescripción 11
y Hospitalarios Afiliados 4 Moneda 11
Tabla de Procedimientos Terapéuticos 4 Omisiones o Inexactas Declaraciones 11
Programación de Cirugías 4 Competencia 11
SMGM 4 Edad 11
Siniestros 11
Pago de Indemnizaciones 12
II. Objeto 4 Sistema de Pago Directo. 12
Sistema de Pago por Reembolso. 12
Modificación de Participación de
III. Gastos Médicos Mayores Cubiertos 4 Deducible y Coaseguro. 13
Gastos de Hospitalización y Médicos 4 Pagos Improcedentes. 13
Medicamentos 6 Interés Moratorio. 13
Estudios de Laboratorio y Gabinete 6 Otros Seguros. 13
Cobertura de Recién Nacido 6 Terminación Anticipada. 13
Complicaciones de Embarazo, Parto o Puerperio 6 Obligación del Contratante. 13
Uso de Ambulancia 6
VII. Coberturas Adicionales con Costo 14
Urgencia Médica en el Extranjero (UME) 14
IV. Gastos Médicos Mayores Cubiertos
con Periodo de Espera 6 VIII. Tabla de Procedimientos Terapéuticos 15

CONDICIONES GENERALES • 1
2 • CONDICIONES GENERALES
 I. DEFINICIONES

CONDICIONES GENERALES DE Enfermedad.

Toda alteración de la salud que resulte de la acción
GASTOS MÉDICOS MAYORES de agentes morbosos de origen interno o externo con

GRUPO Y COLECTIVO relación al organismo que amerite tratamiento médico

o quirúrgico.

Las alteraciones o enfermedades que se produzcan como

consecuencia inmediata o directas de las señaladas en
I. DEFINICIONES el párrafo, y punto anterior de su tratamiento médico
o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas,
Para efectos del siguiente contrato se considerarán las complicaciones y secuelas, se considerarán como una
siguientes definiciones: misma enfermedad.

Compañía. Enfermedad Congénita.

Toda mención en adelante de la Compañía se refiere a Se entiende como congénita, la enfermedad con que se
AXA Seguros, S.A. de C.V. nace o se contrae en el útero materno.

Contratante. Urgencia Médica.

Es aquella persona física o moral, que ha solicitado Es la aparición repentina de una alteración de la salud
la celebración del contrato para sí y/o para terceras del asegurado, la cual se manifiesta a través de síntomas
personas y que además se compromete a realizar el agudos de tal severidad, que ponen en peligro la vida
pago de las primas del enfermo o accidentado, su integridad corporal o la
viabilidad de alguno de sus órganos.
Asegurado Titular.
Miembro de la colectividad asegurada que cumple con Suma Asegurada.
los requisitos de elegibilidad establecidos en la póliza Límite máximo de responsabilidad de La Compañía por
y se encuentra en el registro de asegurados. cada asegurado a consecuencia de una enfermedad y/o
accidente cubierto, la cual quedará fija a partir de que se
Dependientes Económicos. efectúe la primera erogación, de acuerdo a las estipulaciones
Se considerarán como dependientes económicos del consignadas en la carátula de la póliza, endosos y cláusulas
Asegurado Titular al Cónyuge o Concubinario que posea correspondientes para cada cobertura contratada.
tal carácter conforme a lo dispuesto en el Artículo
1635 del Código Civil para el Distrito Federal y los hijos Deducible.
solteros menores de 25 años, que no tengan ingresos Se entenderá por deducible los primeros gastos a cuenta
por trabajo personal. del Asegurado hasta el límite establecido en la carátula
de la póliza por cada enfermedad cubierta.
Accidente.
Acontecimiento proveniente de una causa externa, Coaseguro.
fortuita, súbita y violenta, que produce lesiones que Cantidad a cargo del Asegurado como porcentaje de los
requieran atención médica o causen la muerte en la gastos cubiertos por enfermedad después de aplicar
persona del Asegurado dentro de los primeros 90 días el deducible. Dicho porcentaje queda indicado en la
siguientes de la fecha de ocurrido el acontecimiento. carátula de la póliza.

No se consideran accidente las lesiones corporales o la Médico.

muerte provocadas intencionalmente por el Asegurado. Persona que ejerce la medicina, titulado y legalmente
autorizado para el ejercicio de su profesión que puede
Todas las lesiones corporales sufridas por una persona ser Médico General, Médico Especialista, Cirujano u
en un accidente, se consideran como un sólo evento. Homeópata.

CONDICIONES GENERALES • 3
I. DEFINICIONES

Hospital o Sanatorio. II. OBJETO

Institución legalmente autorizada para la atención médica
y quirúrgica de pacientes que cuente con salas de in- Si como consecuencia de un accidente y/o enfermedad
tervenciones quirúrgicas y con médicos y enfermeras que haya tenido tratamiento médico o quirúrgico cubierto
titulados las 24 horas del día. por la póliza, el Asegurado incurriera en cualquiera de los
gastos enumerados más adelante, La Compañía pagará
Hospitalización. o reembolsará el costo de los mismos hasta por la suma
Es la estancia continua en un hospital o sanatorio, asegurada, ajustándolos previamente a las limitaciones
siempre y cuando ésta sea justificada y comprobable consignadas en la carátula de la póliza por tipo de gasto,
para el padecimiento; a partir del momento en que el inicio de vigencia y periodo de cobertura, así como a las
asegurado ingrese como paciente interno. condiciones generales, endosos y cláusulas adicionales,
siempre y cuando los gastos hayan sido erogados dentro
Endoso. de la República Mexicana, la póliza se encuentre en vigor
Documento que modifica, previo acuerdo entre las partes, para ese Asegurado y el padecimiento se origine dentro
las condiciones del contrato y forma parte de éste. de la fecha de cobertura.

Periodo de Espera.
Es el lapso de tiempo ininterrumpido que debe trans-
currir desde la fecha de alta del asegurado para que
III. GASTOS MÉDICOS MAYORES
se pueda cubrir un padecimiento, de acuerdo a las CUBIERTOS
especificaciones de la carátula de la póliza y de las
Condiciones Generales. Gastos de Hospitalización y Médicos.
Siempre que sean proporcionados por instituciones o
Prestadores de Servicios Médicos por personas autorizadas legalmente para el ejercicio
y Hospitalarios Afiliados. de su actividad, que no sean familiares del Asegurado
Médicos y hospitales vinculados con La Compañía por y sean médicamente necesarios.
convenios que tienen por objeto proporcionar a los
asegurados el servicio de pago directo de los Gastos 1. Honorarios de Procedimientos Terapéuticos.
Médicos Cubiertos, por la atención otorgada por estos La cantidad que se liquide por este concepto incluirá todas
prestadores a los asegurados. las atenciones prestadas al Asegurado por los cirujanos,
ayudantes e instrumentistas, consultas postoperatorias,
Tabla de Procedimientos Terapéuticos. así como por visitas hospitalarias, de acuerdo al límite
Relación de los Procedimientos Terapéuticos que deter- establecido en la Tabla de Procedimientos Terapéuticos,
mina el monto máximo que pagará La Compañía para que forma parte de este contrato anexo a estas
cada enfermedad y/o accidente cubierto por conceptos Condiciones Generales:
de honorarios médicos para dichos procedimientos.
a) Para cada inter vención quirúrgica u otro ser vicio se-
ñalado en la tabla de Procedimientos Terapéuticos
Programación de Cirugías.
anexa, el pago máximo será el porcentaje asignado
Autorización previa al internamiento que el asegurado
en ésta, aplicado sobre el beneficio máximo para
recibe por la realización de alguna intervención quirúrgica
gastos médicos quirúrgicos por accidente o enfer-
con hospitalización, cirugía ambulatoria y/o tratamiento
medad cu-biertos que se indican en la carátula de
médico.
la póliza.

SMGM. b) El pago de los Procedimientos Terapéuticos que deba

Salario mínimo general mensual vigente en el Distrito efectuar La Compañía no será mayor al beneficio
Federal. má-ximo por gastos médicos quirúrgicos establecido
en la carátula de la póliza.

4 • CONDICIONES GENERALES
 III. GASTOS MEDICOS MAYORES CUBIERTOS

c) Las inter venciones quirúrgicas que no se encuentren 4. Honorarios del Anestesista, hasta el 30% de los
en la Tabla, se valuarán por similitud a las compren- honorarios del cirujano.
didas en él.
5. Equipo de Anestesia y material médico.
d) Si la póliza está contratada sin tabla de Procedi-
mientos Terapéuticos, se pagará el importe que por 6. Costo de la cama extra para el acompañante del
la clase de inter vención realizada, así como de los Asegurado, durante la estancia de éste en el hospital.
tratamientos o ser vicios médicos correspondientes,
según el gasto que no sea en exceso del cargo regular 7. Honorarios de enfermera. Que bajo prescripción del
acostumbrado en el área donde se haya realizado médico tratante, sea necesaria para la convalecencia
dicha inter vención o sean suministrados los trata- domiciliaria, con límite máximo de 30 días.
mientos o ser vicios médicos correspondientes, de
acuerdo al plan contratado. 8. Tratamiento tales como radioterapia, quimioterapia,
e) Cuando se efectúen dos o más inter venciones en hidroterapia, inhaloterapia, fisioterapia y otros
el mismo campo operatorio, La Compañía pagará semejantes
aquella de las intervenciones quirúrgicas efectuadas
indicada con el mayor porcentaje, o una de ellas 9. Los honorarios médicos por atención hospitalaria sin
cuando los porcentajes estipulados sean iguales. intervención quirúrgica se cubrirán hasta los siguientes
límites:
f) Si en la misma sesión quirúrgica el cirujano efectúa
otra inter vención en diferente campo operatorio, La a) Atención hospitalaria: el equivalente a 20 días de sa-
Compañía pagará el porcentaje que corresponda a la lario mínimo general vigente en el Distrito Federal.
mayor, más el 50% del pago que corresponda a cada
una de las demás inter venciones efectuadas. b) Primeros 5 días en terapia intensiva: el equivalente
a 40 días de salario mínimo general vigente en el
g) Cuando se requiera la inter vención de dos o más Distrito Federal.
cirujanos de diferentes especialidades para el trata-
c) Del 6to. al 30avo. día en terapia intensiva: el equi-
miento de una misma persona en un mismo tiempo
valente a 30 días de salario mínimo general vigente
quirúrgico o en tiempos quirúrgicos sucesivos, se
en el Distrito Federal.
aplicará la tabla para cada cirujano en forma indivi-
dual. En caso de un politraumatizado, el pago se hará 10. Honorarios de médicos quiroprácticos que cuenten
de acuerdo a lo establecido en los párrafos e y f. con cédula profesional, siempre y cuando sean
recomendados por el médico tratante.
h) Cuando sea necesaria la reconstrucción quirúrgica
de varios elementos (neurorrafias, tenorrafias, arte-
riorrafias) en la misma sesión y en el mismo campo 11. Cirugía reconstructiva a consecuencia de accidentes
operatorio, se pagará el 50% del porcentaje estipu- solo si el primer gasto se realiza en los primeros 90 días
lado para la más elevada y el 25% del porcentaje de ocurrido el accidente.
estipulado en las restantes.
12. Consumo de oxígeno.

2. Honorarios por consultas médicas, con los límites 13. Transfusiones de sangre, aplicaciones del plasma,
establecidos en la carátula de la póliza. suero y otras substancias semejantes.

3. Gastos dentro del Hospital. Representados por el 14. Aparatos ortopédicos y prótesis. Los necesarios
costo de la habitación (privada estándar con baño de para el tratamiento integral del padecimiento. Quedará
acuerdo a los límites establecidos en la carátula de la excluida la reposición de aparatos de prótesis ya
póliza), alimentos, medicamentos, laboratorio, gabinete, existentes a la fecha del accidente o enfermedad. Los
y atención general de enfermeras, sala de operaciones gastos cubiertos serán de un 5% de la Suma Asegurada
o de curaciones y terapia intensiva. hasta un máximo de $25,000.

CONDICIONES GENERALES • 5
III. GASTOS MEDICOS MAYORES CUBIERTOS

15. Renta de equipo tipo hospital. Que por prescripción Se cubre la operación cesárea según lo establecido en
médica sea necesario para la convalecencia domiciliaria. la carátula de la póliza o endoso corresponiente. En
Pólizas Colectivas se cubre con periodo de espera de
Medicamentos. 12 meses.

16. Medicamentos consumidos por el Asegurado en el Uso de Ambulancia.

hospital o sanatorio y los adquiridos fuera de él, siempre
que sean prescritos por los médicos tratantes, que estén 20. Ambulancia de traslado terrestre en la localidad
relacionados con el padecimiento y se presente la nota de hacia o desde el hospital.
la farmacia acompañada de la receta correspondiente.

Estudios de Laboratorio y Gabinete.

IV. GASTOS MÉDICOS MAYORES
17. Análisis de laboratorio o estudios de rayos X, isótopos
radioactivos, de electrocardiografía, encefalografía o de
CUBIERTOS CON PERIODO DE ESPERA
cualesquiera otros indispensables que hayan sido utilizados
1. Los tratamientos por desmenuzamiento o fragmentación
para el diagnóstico y/o tratamiento de una enfermedad
de un cálculo, conocido como litotripsias, estarán cu-
o accidente cubierto.
biertos a partir del 2do. año de la fecha de alta del
asegurado, o rehabilitación de la póliza, hasta un límite
Cobertura de Recién Nacido.
de 26 veces el salario mínimo mensual vigente en el
Distrito Federal.
18. Padecimientos congénitos de los recién nacidos, en
territorio nacional a partir de los 30 días de ocurrido el
La siguiente cláusula sólo es aplicable a pólizas de
nacimiento, siempre y cuando la madre tenga 10 meses
gastos médicos mayores colectivo:
de asegurada y se haya notificado a La Compañía a más
tardar a los 30 días de ocurrido el nacimiento y con la
2. No estarán cubiertos en el primer año que sigue a la
obligación de pagar el alta del nuevo asegurado.
fecha de alta de cada asegurado los gastos resul-tantes
de: Operación cesárea, y las complicaciones del embarazo
Complicaciones de Embarazo, Parto o
especificadas en el inciso 19 de Gastos Médicos Cubiertos,
Puerperio.
así como los tratamientos médicos y/o quirúrgicos de:

19. Las complicaciones del embarazo, del parto y del

– Padecimientos Ginecológicos.
puerperio, de la Cónyuge o hija de la Asegurada titular,
enunciados a continuación, con el límite establecido – Insuficiencia venosa y várices de miembros inferio-
en la carátula de la póliza, siempre y cuando sean en res.
territorio nacional: – Del piso perineal.
– Nariz y/o senos paranasales por accidente con coa-
a) Embarazo extrauterino. seguro del 50%, siempre y cuando el primer gasto
b) Toxemia del embarazo molar ocurra dentro de los primeros 90 días a la fecha del
accidente.
c) Fiebre puerperal
– Endometriosis.
d) Embarazo molar
– Padecimientos de glándulas mamarias.
Los gastos erogados a consecuencia de las complicaciones – Hemorroides, fístulas y fisuras rectales o prolapsos
de embarazo expresamente mencionadas como cubier- del recto.
tas, serán reembolsados con un límite máximo de 5 veces
– Amigdalitis y adenoiditis.
el salario mínimo mensual vigente en el Distrito Federal
al momento de efectuarse el primer gasto. – Hernias (incluyendo las de disco), eventraciones.

6 • CONDICIONES GENERALES
 V. GASTOS MÉDICOS MAYORES NO CUBIERTOS

V. GASTOS MÉDICOS MAYORES NO 6. Tratamientos de calvicie, obesidad, reducción

CUBIERTOS de peso y esterilidad.
7. Adquisición de anteojos, lentes de contacto,
El contrato de seguro contenido en esta pól- lentes intraoculares y aparatos auditivos.
iza no cubre los gastos que se originen a con-
secuencia de: 8. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas con
el fin de corregir el astigmatismo, presbiopía,
1. Enfermedades preexistentes al momento de hipermetropía, miopía o cualquier otro trastorno
la contratación de la póliza entendiendose como de la refracción estrabismo.
padecimientos preexistentes:
9. Intervenciones quirúrgicas o tratamientos
– Aquellos cuyo inicio tiene lugar en fecha para control de la fertilidad, natalidad y sus
ante-rior a la iniciación de la cobertura para complicaciones.
cada Asegurado en la póliza, y
10. Gastos realizados por acompañantes del
– Aquellos en los que se haya integrado un Asegurado durante el internamiento de éste en
diag-nóstico por un médico, ó sanatorio u hospital, excepto cama extra.
– Aquellos que fueron aparentes a la vista, o 11. Cualquier cuidado o tratamiento debido a
aquellos que por sus síntomas o signos no lesión autoinfringida, intento de suicidio, aun
pudieron pasar desapercibidos. cuando se cometa en estado de enajenación
mental.
2. Tratamientos psiquiátricos o psicológicos,
trastornos de enajenación mental, estados 12. Lesiones que ocurran en riña con provocación
de depresión psíquica o nerviosa, histeria, por parte del Asegurado o por actos delictuosos
neurosis o psicosis, cualesquiera que fuesen intencionales en que participe directamente el
sus manifestaciones clínicas, así como los Asegurado o estando bajo influencia de bebidas
tratamientos para corregir trastornos de la con- alcohólicas o de algún enervante, estimulante
ducta y el aprendizaje. o similar que no haya sido prescrito por un
médico.
3. Afecciones propias del embarazo, aborto,
partos prematuros o partos normales o anor- 13. Lesiones que el Asegurado sufra en servicio
males. Legrados cualquiera que sea su causa militar de cualquier clase, en actos de guerra,
y toda complicación del embarazo, del parto insurrección, revolución o rebelión.
o del puerperio que no sean precisamente las 14. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje
consignadas en esta póliza en el inciso 19 Gastos como ocupante de algún automóvil, motocicleta
Médicos Cubiertos. o cualquier otro vehículo similar en carreras,
4. Tratamientos y padecimientos que resulten pruebas o contiendas de seguridad, resistencia
del alcoholismo o toxicomanías. o velocidad.

5. Tratamientos o padecimientos terapéuticos de 15. Práctica de: box, charrería, tauromaquia,

carácter estético o plástico, salvo lo mencionado deportes aéreos, alpinismo, espeleología, para-
en el inciso 11 de los Gastos Médicos Mayores caidismo.
Cubiertos y el inciso 2 de los Gastos Médicos 16. La práctica profesional de cualquier deporte.
Mayores Cubiertos con Periodo de Espera para
17. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje
tratamiento médico y/o quirúrgico de nariz y/o
como piloto, pasajero, mecánico o miembro de
senos paranasales.
la tripulación de aeronaves, que no pertenezcan

CONDICIONES GENERALES • 7
V. GASTOS MÉDICOS MAYORES NO CUBIERTOS

a una línea comercial legalmente establecida 30. Tratamiento médico o quirúrgico de cualquier
y concesionada para el servicio del transporte complicación de los padecimientos, lesiones,
regular de pasajeros. afecciones o intervenciones expresamente ex-
18. Uso de motocicletas y vehículos de motor cluidas en este contrato.
similares, ya sea como piloto o pasajero, excepto 31. También son: exclusiones aquellas que figuren
cuando se requiera el uso de motocicleta para en las condiciones especiales y endosos anexos
el desempeño de sus actividades y siempre a esta póliza.
que el accidente ocurra dentro de su horario de 32. Queda excluida la reposición de aparatos
labores. de prótesis.
19. Tratamientos médicos o quirúrgicos a base 33. Tratamiento quirúrgico de lesiones pigmenta-
de hipnotismo y quelaciones. rias de la piel conocidas como lunares o nevus.
20. Honorarios y cualquier tipo de tratamiento 34. Tratamiento médico o quirúrgico para corregir
médico o quirúrgico realizado por acupunturistas, xifosis, lordosis o escoliosis de columna vertebral.
naturistas y vegetarianos.
35. Tratamiento médico o quirúrgico de hallux
21. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales, valgus o «juanetes».
maxilofaciales y sus complicaciones, a excepción
de accidentes y sujeto a lo estipulado en el punto
11 de Gastos Médicos Mayores Cubiertos y el
inciso 2 de los Gastos Médicos Mayores Cubiertos VI. CLÁUSULAS GENERALES
con Periodo de Espera para tratamiento médico
y/o quirúrgico de nariz y/o senos paranasales. Contrato.
Forman parte de este contrato: las declaraciones del
22. Circuncisión. Contratante proporcionadas por escrito a La Compañía
en la solicitud de seguro, las condiciones generales,
23. Curas de reposo o descanso, exámenes mé-
los cuestionarios para evaluación del riesgo, registro de
dicos generales para comprobación del estado de
asegurados, la póliza, todos los endosos que se agregan
salud, conocidos con el nombre de check up. al mismo y la Tabla de Procedimientos Terapéuticos en
24. Tratamientos preventivos. su caso, constituyen testimonio de dicho contrato de
seguro.
25. Tratamientos en vías de experimentación.
26. Tratamiento médico o quirúrgico de nariz Cobertura del Contrato.
y/o senos paranasales que sea originado por Accidente. Los Asegurados inscritos en la presente póliza,
enfermedad. quedarán cubiertos en el caso de accidente amparado,
a partir de la fecha inicial de vigencia estipulada en la
27. Todos los gastos erogados por diagnóstico carátula de la póliza.
y/o tratamientos derivados del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida y sus complica- Enfermedad. Si se trata de una enfermedad, salvo mención
ciones. en contrario, ésta quedará cubierta luego de transcurrir
30 días a partir de la fecha de alta del Asegurado a la
28. Enfermedades congénitas, salvo lo definido en
póliza, lapso que no tendrá lugar cuando se trate de
el inciso 18 de los Gastos Médicos Cubiertos. renovaciones.
29. Padecimientos derivados de radiaciones
atómicas o nucleares, no prescritas por un Modificaciones y Notificaciones.
médico. Las condiciones generales de la póliza, las cláusulas y
los endosos respectivos sólo podrán modificarse previo

8 • CONDICIONES GENERALES
 VI. CLÁUSULAS GENERALES

acuerdo entre el Contratante y La Compañía. Dichas coberturas contratadas, de acuerdo con su ocupación,
modificaciones deberán constar por escrito, en endosos sexo y edad alcanzada en la fecha de emisión.
debidamente registrados por la Comisión Nacional de
Seguros y Fianzas. En consecuencia, los agentes o cualquier En cada renovación la prima se determinará de acuerdo
otra persona no autorizada de La Compañía, carecen de con la edad alcanzada por cada uno de los asegurados,
facultades para hacer modificaciones o concesiones. aplicando la tarifa en vigor a esa fecha, determinada de
acuerdo con la experiencia y procedimientos técnicos que
Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no
para tal efecto se registren ante la Comisión Nacional
concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la
de Seguros y Fianzas.
rectificación correspondiente dentro de los 30 días que
sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este
El contratante debe pagar la prima anual de cada
plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de
cobertura a partir de la fecha de inicio de vigencia. En
la póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley
caso de optar por liquidar la prima anual de manera
Sobre el Contrato de Seguro).
fraccionada, ya sea mensual, trimestral o semestral, se
Cualquier reclamación o notificación relacionada con el aplicará la tasa de financiamiento por pago fraccionado
presente contrato de seguro deberá hacerse a La Com- que se pacte entre las partes en la fecha de celebración
pañía por escrito, precisamente en su domicilio social. del contrato.

Vigencia. La prima, o cada una de sus fracciones, vencerán al inicio

Salvo pacto en contrario, la vigencia de este contrato de cada periodo pactado. A partir del vencimiento de la
será de un año, entrando en vigor desde la fecha que prima, el Contratante dispondrá de 30 días naturales
se estipula en la carátula de la póliza. para efectuar el pago de ésta, durante los cuales el
seguro continuará en pleno vigor.
Periodo de Pago del Beneficio.
Si como consecuencia de un accidente o enfermedad que En este periodo no se otorgará el servicio de pago directo
haya requerido estudios de diagnóstico y/o tratamiento si la póliza no ha sido pagada, otorgándose en este caso
médico o quirúrgico cubierto por los gastos amparados el servicio de reembolso.
que contempla la póliza dentro del periodo de vigencia de
ésta, La Compañía reembolsará el costo de los mismos, a Transcurrido este plazo, si el pago no se ha realizado, los
partir de la fecha de la primera erogación efectuada por el efectos de este contrato cesarán automáticamente.
asegurado y hasta por la suma asegurada, ajustándolos
previamente a las limitaciones consignadas en la carátula Cualquier prima vencida y no pagada será deducida de
de la póliza por el tipo de gasto, inicio de vigencia y periodo cualquier indemnización.
de cobertura, así como en las Condiciones Generales,
Los pagos deberán efectuarse en las oficinas de La Com-
siempre y cuando la póliza se encuentre en vigor para
pañía a cambio de un recibo expedido por la misma.
ese asegurado; es decir, si la póliza es cancelada o a
su vencimiento no es renovada, La Compañía queda sin
Altas.
responsabilidad posterior en el pago de siniestros iniciales
Cualquier persona que cumpla con los requisitos esta-
o complementarios.
blecidos en la póliza podrá ser incluida en la cobertura
mediante solicitud del contratante y aceptación de La
Residencia.
Compañía, conforme a las pruebas de asegurabilidad
Sólo estarán protegidas bajo este seguro, las personas
que queda facultada para pedir. Esta inclusión deberá
que radiquen permanentemente y que su domicilio habi-
ser reportada a La Compañía en los 30 días siguientes
tual sea dentro de la República Mexicana.
a la fecha en que la persona se hizo elegible al plan.

Prima. Lo anterior es aplicable para el caso de matrimonio o

La prima total de esta póliza es la suma de las primas nacimiento, considerando como fecha de elegibilidad la
de cada uno de los Asegurados correspondientes a las del matrimonio civil o nacimiento respectivamente.

CONDICIONES GENERALES • 9
VI. CLÁUSULAS GENERALES

Los hijos nacidos durante la vigencia de esta cobertura Rehabilitación.

serán amparados desde la fecha en que cumplan 30 días No obstante lo dispuesto en la Cláusula de Primas de
de nacidos y la asegurada tenga 10 meses de haberse las Condiciones Generales, el contratante podrá, dentro
dado de alta. de los treinta días siguientes al último día de plazo de
gracia señalado en dicha cláusula, pagar la prima de
Bajas. este seguro o la parte correspondiente de ella si se ha
Causarán baja de esta póliza las personas que hayan pactado su pago fraccionado; en este caso, por el solo
dejado de pertenecer a la colectividad asegurada, así hecho del pago mencionado los efectos de este seguro
como sus dependientes. Los beneficios del seguro se rehabilitarán a partir de la hora y día señalados en el
para estas personas cesarán desde el momento de la comprobante de pago y La Compañía devolverá, a prorrata,
separación. en el momento de recibir el pago, la prima correspondiente
al periodo durante el cual cesaron los efectos del seguro,
Se excluirán de la cobertura de esta póliza, a en virtud de los dispuesto por el artículo 40 de la Ley
partir de la siguiente renovación, los hijos del Sobre el Contrato de Seguro.
asegurado principal que:
Sin embargo, si a más tardar al hacer el pago de que se
a) contraigan matrimonio trata, el asegurado solicitare por escrito que se amplíe la
vigencia del seguro, está automáticamente se prorrogará
b) cumplan 25 años de edad. por un lapso igual al comprendido entre el último día del
mencionado plazo de gracia y la hora y día en que surte
La edad máxima de aceptación es de 64 años. En los
efecto la rehabilitación.
casos de renovación o rehabilitación, la cobertura para
cada asegurado podrá estar en vigor hasta el límite de 69
En caso de que no se consigne la hora en el comprobante
años de edad.
de pago, se entenderá rehabilitado el seguro desde las
cero horas de la fecha de pago.
Ajustes.
En caso de altas de asegurados, o de aumento de
Sin perjuicio de sus efectos automáticos, la rehabilitación a
beneficios, la Compañía cobrará al contratante una
que se refiere esta cláusula, la hará constar la compañía para
prima calculada proporcionalmente desde la fecha del
efectos administrativos, en el recibo que emita con motivo
movimiento hasta el vencimiento del periodo del seguro
del pago correspondiente, y en cualesquiera otro documento
y emitirá el recibo correspondiente contando con el plazo
que se emita con posterioridad de dicho pago.
de espera ya descrito.
En el caso de bajas de asegurados o disminución de
En ningún caso, La Compañía responderá de siniestros ni
beneficios, se procederá en forma similar, devolviéndose
sus complicaciones ocurridos durante el periodo compren-
al contratante la prima no devengada.
dido entre el vencimiento del aludido plazo de gracia y la
hora y día de pago a que se refiere esta cláusula.
Renovación.
Este contrato se considerará renovado por periodos de
Cambio de Plan.
un año si dentro de los últimos 30 días de vigencia de
En caso de que el asegurado tuviera contratado algún
cada periodo, el Contratante no da aviso a la otra por
otro plan dentro de nuestra línea de productos de Gru-
escrito de su voluntad de no renovarlo.
po/Colectivo, y a la renovación quisiera realizar un
El pago de la prima acreditada mediante el recibo exten- cambio de plan, su antigüedad sería reconocida siempre
dido en las formas usuales de La Compañía se tendrá y cuando no pierda continuidad de una renovación a otra.
como prueba suficiente de tal renovación. Los nuevos padecimientos que se presenten a partir de
la fecha en que se realizó el cambio de plan, quedarán
No quedarán cubiertos a partir de cualquier renovación cubiertos bajo los límites y condiciones establecidos en
los Asegurados cuya edad, a la fecha de renovación, es- la presente póliza. Para los padecimientos originados
tén fuera de los límites establecidos en esta póliza. durante la vigencia de la póliza anterior, se aplicarán

10 • CONDICIONES GENERALES
 VI. CLÁUSULAS GENERALES

los límites, deducible y coaseguro especificados en las de Servicios Financieros en sus oficinas centrales o en
Condiciones Generales y endosos especiales de la póliza las de sus delegaciones, en los términos a los que se
contratada al momento de inicio del siniestro. refiere el art. 68 de la Ley de Protección y Defensa al
Usuario de Servicios Financieros y si dicho organismo
Prescripción. no es designado árbitro, podrá acudir ante los tribunales
Todas las acciones que se deriven del presente contrato competentes del domicilio de La Compañía que se indica
de seguro prescribirán en dos años contados, en los en la carátula de la póliza.
términos del artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de
Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio Edad.
origen, salvo los casos de excepción consignados en el
artículo 82 de la misma ley. a) La Compañía aceptará el ingreso a esta póliza a
personas desde el primer día de nacidas hasta los
La prescripción se interrumpirá no sólo por causas ordi- 64 años. En los casos de renovación esta póliza se
narias, sino también por el nombramiento de perito o renovará hasta los 69 años para los asegurados
por la iniciación del procedimiento señalado por el el incluidos en ella, durante los 30 últimos días de
Artículo 50 Bis y el Artículo 68 de la Ley de Protección vigen-cia de la misma, siempre y cuando no haya
y Defensa al usuario de Servicios Financieros. perdido continuidad.

Moneda. b) Si a consecuencia de inexacta declaración, la edad

Todos los pagos relativos a este contrato ya sea por del Asegurado, al tiempo de la celebración o en su
parte del contratante o de La Compañía se efectuarán caso de la renovación del contrato de seguro, hubiere
en moneda nacional conforme a la ley monetaria vigente estado fuera de los límites fijados, los beneficios de la
en la época de los mismos. presente póliza quedarán nulos y sin ningún valor para
el Asegurado y La Compañía reintegrará al Contratante
Cuando los gastos se hagan en moneda extranjera y el 70% de la parte de la prima correspondiente a ese
procedan de acuerdo a las condiciones de esta póliza, Asegurado.
serán reembolsados en moneda nacional de acuerdo
c) Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la
al tipo de cambio para solventar obligaciones en
indicación de la edad del asegurado, y la prima paga-
moneda extranjera pagaderas en la República Mexicana
da fuese inferior a la que correspondiera realmente,
vigente al día de erogación de los gastos, dictada por
la responsabilidad de La Compañía se reducirá en
el Banco de México, y publicado en el Diario Oficial de
la proporción que exista entre la prima pagada y la
la Federación.
prima de tarifa para la edad real en la fecha de ce-
lebración del contrato. Si fuese mayor se devolverá
Omisiones o Inexactas Declaraciones. la prima pagada en exceso.
El contratante y los asegurados están obligados a declarar
a la compañía, de acuerdo con los cuestionarios relativos, d) La Compañía se reserva el derecho de exigir, en cualquier
todos los hechos importantes para la apreciación del momento, la comprobación de la fecha de nacimiento
riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, de los Asegurados y una vez comprobada, La Compa-
tal como los conozcan o deban conocer en el momento ñía deberá anotarla en la propia póliza y extenderá el
de la celebración del contrato. com-probante de tal hecho al Asegurado y no tendrá
derecho alguno para exigir nuevas pruebas sobre la
La omisión o inexacta declaración de los hechos impor- edad.
tantes a que se refiere el párrafo anterior, facultará a La
Compañía para considerar rescindido de pleno derecho
el contrato, aunque no haya influido en la realización del Siniestros.
siniestro.
a) Es obligación del reclamante dar aviso por escrito a
Competencia. La Compañía, en el curso de los primeros cinco días
En caso de controversia, el quejoso deberá acudir a la hábiles, de cualquier accidente o enfermedad que
Comisión Nacional de Protección y Defensa al Usuario pueda ser motivo de indemnización. El retraso para

CONDICIONES GENERALES • 11
VI. CLÁUSULAS GENERALES

dar aviso, no traerá como consecuencia lo estable- Pago de Indemnizaciones.

cido en el artículo 67 de la Ley Sobre el Contrato La cuantía del reembolso se determinará de la siguiente
de Seguro si se prueba que tal retraso se debió a manera:
causa de fuerza mayor o caso fortuito y que se pro-
porcionó tan pronto como cesó uno u otro. Cuando a) Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos,
cualquiera de los Asegurados se haya programado ajustándolos a los límites establecidos en la carátula
para someterse a una cirugía que no tenga carácter de la póliza, condiciones generales y/o endosos
de Emergencia, el Asegurado Titular deberá notificarlo es-pecíficos.
cuando menos con 5 días hábiles de anticipación a
la fecha en que éste deba internarse. El Asegurado b) A la cantidad resultante se le descontará primero
Titular tiene la obligación de presentar las pruebas el deducible y después la cantidad por concepto de
que hubieren determinado dicha cirugía. coaseguro, de acuerdo al porcentaje establecido en la
carátula de esta póliza. Si los gastos son originados
b) En toda reclamación, el reclamante deberá com- por un accidente cubierto y sobrepasan el deducible
probar a La Compañía la ocurrencia del siniestro. contratado, no se aplicará deducible ni coaseguro.
El reclamante deberá presentar a La Compañía las Para ser catalogado como accidente, los primeros
formas de decla-ración que para tal efecto se le gastos médicos se deben realizar dentro de los 90
proporcionen, así como los comprobantes originales días siguientes a la fecha del accidente. Transcurrido
que reúnan los requisitos fiscales de los gastos este periodo se considerará como enfermedad.
efectuados, tales como: notas, facturas y recetas en
original, así como todos los documentos médicos y c) El deducible se aplicará una sola vez para cada
estudios relacionados con el evento reclamado. En enfermedad.
caso de no cumplirse estos requisitos, La Compañía
quedará liberada de cualquier obligación derivada de
la correspondiente reclamación. Para las coberturas y limitaciones que estén definidas
como múltiplos del SMGM, se entenderá que las mismas
c) La Compañía tendrá derecho, siempre que lo juzgue son variables y éstas se fijarán en caso de enfermedad
conveniente, a comprobar a su costa cualquier he- o accidente, cubiertos por la póliza, tomando en cuenta
cho o situación de los cuales deriven para ella una el que se encuentre vigente en el Distrito Federal en la
obligación. La obstaculización por parte del contra- fecha de la primera erogación efectuada por el asegurado
tante y/o ase-gurado para que se lleve a cabo esa para esa enfermedad o accidente.
comprobación, liberará a La Compañía de cualquier
obligación. Sistema de Pago Directo.
d) La Compañía sólo pagará los honorarios de médicos En caso de que el asegurado requiera internamiento,
titulados y enfermeras tituladas y legalmente autori- podrá hacer uso del sistema de pago directo en el
zados para el ejercicio de su profesión y que no sean que, previa verificación de La Compañía respecto a la
familiares del asegurado, así como los gastos de procedencia del caso, vigencia de la póliza, endosos
internamiento efectuados en sanatorios y hospitales especiales, altas de asegurados, pagos, etc., si procede
legalmente autorizados. la reclamación La Compañía efectuará el pago de los
gastos cubiertos por la póliza a los proveedores de
e) No se hará, por parte de La Compañía, ningún pago servicio que acepten el pago directo, quedando a cargo del
a establecimientos de caridad, beneficencia, asis- asegurado los gastos no cubiertos, así como el deducible
tencia social o cualquier otro semejante en donde y el coaseguro que corresponda.
no se exige remuneración.

La Compañía pagará al asegurado o a quien corresponda Sistema de Pago por Reembolso.

la indemnización que proceda, dentro de los 30 días si- Funciona para aquellos gastos cubiertos por la póliza que:
guientes a la fecha en que se reciban todas las pruebas – El ser vicio médico se hubiere proporcionado por
requeridas para fundamentar la reclamación. mé-dicos o en hospitales que no estuvieran en el
convenio de ésta Compañía;

12 • CONDICIONES GENERALES
 VI. CLÁUSULAS GENERALES

– Por la situación de internamiento (falta de docu- Interés Moratorio.

mentos, duda en cuanto a la vigencia de la póliza, En el caso de que La Compañía, no obstante haber re-
coberturas, alta de asegurados, pagos, etc.), no se cibido los documentos e información que le permitan
hubiera auto-rizado y/o generado la oportunidad para conocer el fundamento de la reclamación que le haya
el ser vicio de Pago Directo. sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar
la indemnización, capital o renta en los términos del
Modificación de Participación de Deducible y
Artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, de
Coaseguro.
conformidad con el artículo 135 BIS de la Ley General
de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros,
a) Siempre que el monto de la reclamación sea superior
al deducible contratado, cuando en Procedimientos se obliga a pagar al Asegurado, beneficiario o tercero
Terapéuticos se utilice médico y hospital en convenio dañado, un interés moratorio. Dicho interés se computará
a través de pago directo: a partir del día siguiente a aquél en que venza el plazo de
treinta días señalado en el artículo 71 antes citado.
– Si la póliza tiene un deducible menor o igual a
En caso de juicios o arbitrajes en los términos de los
$1,000 y un coaseguro menor o igual al 10%,
Artículos 65, 67, 68, 69, 70, 71 y 72 Bis de la Ley de
se eliminarán ambos.
Protección y Defensa, al usuario de Servicios Financieros,
– Si el deducible contratado es superior a
los intereses moratorios se calcularán conforme a lo
$1,000, sobre éste se eliminará la cantidad de
dispuesto en el Artículo 135 Bis de la Ley General de
$1,000.
Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
– Si el coaseguro contratado es superior a un 10%,
el asegurado tendrá que cubrir por concepto de
coase-guro la diferencia entre el contratado y
Otros Seguros.
Si las coberturas aseguradas en esta póliza estuvieran
10 puntos porcentuales.
amparadas en todo o en parte por otros seguros, en ésta
– Las cober turas de Procedimientos Terapéuticos,
o en otras compañías, las indemnizaciones pagaderas en
Anes-tesista y Consultas Médicas operan sin
total por todas las pólizas no excederá a los gastos reales
límite. Para la cober tura de Cuar to y Alimentos
incurridos y se liquidarán en proporción a los beneficios
se pagará cuar to privado estándar al 100%.
que cubra cada póliza de acuerdo al contenido de los
– En caso de no utilizar la Red Médica de forma
Artículos 100, 101 y 102 de la Ley sobre el Contrato
completa (hospital y médicos), tanto deducible
del Seguro.
como coaseguro, se aplicarán de acuerdo a las
cantidades establecidas en la carátula de la Terminación Anticipada.
póliza. La Compañía y/o el contratante podrán dar por terminada
b) Para la reclamación por cesárea, tanto en pago direc- esta póliza, con anterioridad a su vencimiento, mediante
to como reembolso se aplicará un deducible de 10 aviso por escrito. La terminación anticipada no eximirá a
SMGM. la compañía del pago de las indemnizaciones originadas
mientras estuvo en vigor. Cuando La Compañía dé por
c) En cirugía de nariz y/o senos paranasales a conse- terminada lo hará mediante notificación fehaciente al
cuencia de un accidente, tanto en pago directo como contratante, surtiendo efecto la terminación del segu-
reembolso, se aplicará un coaseguro del 50%. ro después de 15 días de practicada la notificación
d) En gastos complementarios tramitados vía reem- respectiva, debiendo devolver la totalidad de la prima
bolso se aplicará el coaseguro y limitaciones de la no devengada.
póliza.
Obligación del Contratante.
El contratante se obliga a solicitar seguro para todas
Pagos Improcedentes. aquellas personas que en el momento de la expedición
Cualquier indemnización realizada indebidamente por de la póliza reúnan las características necesarias para
desconocimiento de un movimiento de baja, obliga al formar parte de la colectividad asegurable definida en
contratante a reintegrar el pago a la compañía. la carátula. Así mismo se obliga a solicitar seguro en

CONDICIONES GENERALES • 13
los términos de esta póliza para todas las personas que Los gastos cubiertos para esta cláusula son:
con posterioridad llegaren a reunir dichas características
dentro de los 30 días siguientes a que las reúnan. – Cuarto semi-privado y alimentos del paciente.
El incumplimiento de esta obligación por parte del
– Médicos y/o cirujanos. Honorarios por inter vención
contratante facultará a La Compañía a dar por terminado
quirúrgica, así como visitas intrahospitalarias.
este seguro mediante aviso por escrito al contratante,
comunicado con 30 días de anticipación. – Anestesista. Honorarios profesionales.

En el caso de que la participación en el seguro sea – Suministro en el hospital. Medicamentos, material

voluntaria para cada asegurado, la inscripción de las médico, equipos anestésicos y sala de operaciones.
personas deberá ser en los primeros 30 días de vigencia – Ser vicio de diagnóstico. Exámenes de laboratorio y
de la póliza. gabinete, radiografías, etc.

– Servicio de ambulancia terrestre. En la localidad hacia

VII. COBERTURAS ADICIONALES CON COSTO o desde el hospital, siempre y cuando médicamente
sea necesario.
Urgencia Médica en el Extranjero (UME) – Aparatos ortopédicos y prótesis, necesarios para el
Mediante la obligación del pago de la prima correspondiente tratamiento médico.
a esta cláusula se obtendrá el siguiente beneficio:
– Los gastos del recién nacido quedarán cubiertos a
Protege a los asegurados con cobertura nacional del partir del 30 día de nacido de acuerdo a las condi-
riesgo de sufrir alguna enfermedad o accidente que pue- ciones de esta cláusula.
da ser considerado como emergencia médica fuera del
territorio nacional, cuando estén realizando un viaje de
placer o de negocios. Considerándose como urgencia Esta cobertura no ampara:
médica, la aparición repentina de una alteración en la
salud del asegurado, la cual se manifiesta a través de
– Las exclusiones y limitaciones de los gastos
síntomas agudos de tal severidad, que ponen en peligro que se encuentran estipulados en los Gastos No
la vida del enfermo o accidentado, su integridad corporal Cubiertos de estas condiciones generales.
o la viabilidad de alguno de sus órganos.
– Tratamientos que no sean catalogados como
En toda reclamación que se origine por una urgencia en
de urgencia, de común acuerdo por el médico
el extranjero se le aplicará únicamente el deducible de
tratante y La Compañía.
50 dls. y se pagarán los gastos hasta la suma asegurada – No quedarán cubiertos los accidentes o enfer-
de 50,000 dls., o su equivalente en moneda nacional.
medades que se hayan originado en la República
Mexicana, así como sus consecuencias o com-
Al estar estabilizada y controlada la condición patológica
o traumática del paciente, cesará la emergencia médica
plicaciones, sean o no motivo de la estancia o
y, por lo tanto, los efectos del beneficio. el viaje.
– No quedará cubierto el servicio de enfermería
La Compañía pagará la reclamación en Moneda Nacional,
fuera del hospital.
de acuerdo al tipo de cambio para solventar obligaciones
denominadas en moneda extranjera pagaderas en la – No quedarán cubiertos los tratamientos de
República Mexicana estipulado por el Banco de México rehabilitación.
y publicado en el Diario Oficial de la federación vigente
en la fecha de erogación de mismos. – No quedará cubierta la operación cesárea.

14 • CONDICIONES GENERALES
VIII. TABLA DE PROCEDIMIENTOS CIRUGÍA ABDOMINAL Y
TERAPÉUTICOS DEL APARATO DIGESTIVO

1 Absceso hepático tratado por laparotomía 37%

Introducción 2 Absceso pancreático, tratamiento quirúrgico 40%

3 Absceso subfrénico, tratamiento quirúrgico 29%

Para aplicar la presente tabla de intervenciones quirúr-
gicas, se tomará en cuenta lo siguiente: 4 Adrenalectomía 40%

5 Anastomosis colecisto, colédoco o

1) El pago de los procedimientos terapéuticos corres-
hepático digestiva 49%
pondientes a este listado procederá siempre y cuando
dicha intervención quirúrgica quede cubierta por las 6 Anastomosis esófago, gástrica 49%
condiciones especificadas en la póliza.
7 Anastomosis esplenorrenal 57%
2) Para cada intervención quirúrgica u otro procedimiento 8 Anastomosis mesocava 57%
señalado en esta tabla, el pago máximo será el porcentaje
establecido en el inciso correspondiente. 9 Anastomosis portocava 57%

10 Apendicectomía 30%
3) Las cantidades de este catálogo incluyen los honorarios
del cirujano. 11 Apendicectomía por laparoscopía 35%

12 Apendicectomía con Drenajes 35%

4) Las intervenciones quirúrgicas que no se encuentren
en este catálogo, se valuarán en similitud a las com- 13 Biopsia hepática por laparotomía 30%
prendidas en él.
14 Biopsia hepática por punción 9%
5) Cuando se efectúen dos o más intervenciones en el 15 Cardiomiotomía 37%
mismo campo operatorio, la compañía pagará aque-
lla de las intervenciones efectuadas que tenga el 16 Cierre de colostomía 29%
porcentaje más elevado o una de ellas si los porcentaje
17 Cierre de colostomía con coloanastomosis 37%
son iguales.
18 Cirugía de canales biliares 37%
6) Si en la misma intervención se realizan dos o más
19 Colangio, pancreatografía
operaciones en diferente campo quirúrgico, se pagará
transduodenoscópica 25%
el 100% de la que tenga el valor más alto más el 50%
de la o las siguientes. 20 Colecistectomía 44%

7) Cuando se requiera la intervención de dos o más ciru- 21 Colecistectomía y coledocostomía 55%

janos de diferente especialidad para el tratamiento de 22 Colecistectomía transendoscópica 55%
una misma persona en un mismo tiempo quirúrgico, o
en tiempos quirúrgicos sucesivos, se aplicará la tabla 23 Colecistostomía 35%
para cada cirujano en forma individual. En el caso de
24 Coledocoscopía retrógrada 20%
los pacientes politraumatizados, el pago se hará de
acuerdo a lo establecido en los párrafos 5 y 6. 25 Colectomía parcial 55%

26 Colectomía total 70%

27 Colon, resección abdominoperineal 70%

28 Colonoscopía 11%

CONDICIONES GENERALES • 15
CIRUGÍA ABDOMINAL Y DEL APARATO DIGESTIVO

29 Coloproctoanastomosis 51% 57 Gastrectomía parcial 51%

30 Colostomía 33% 58 Gastrectomía total 55%

31 Cuerpo extraño en esófago, extracción 15% 59 Gastrectomía radical por cáncer 80%

32 Derivaciones bilio, intestinales 51% 60 Gastroenteroanastomosis 37%

33 Desvascularización para-esofago-gástrica, 61 Gastroscopía 11%

esplenectomía, vagotomía y piloroplastía en
62 Gastrostomía, duodenostomía, ileostomía,
hipertensión portal hemorrágica 75%
cecostomía, colostomía 33%
34 Diálisis peritoneal aguda 15%
63 Gastrostomía endoscópica percutánea 26%
35 Diálisis peritoneal intermitente 11%
64 Hepatectomía derecha 80%
36 Diálisis peritoneal ambulatoria 11%
65 Hernia crural 26%
37 Divertículo de Meckel 33%
66 Hernia diafragmática 42%
38 Divertículo esofágico 45%
67 Hernia inguinal 26%
39 Entero-enteroanastomosis 34%
68 Hernia inguinal con orquidopexia 30%
40 Escleroterapia transendoscópica de
69 Hernia inguinal, reoperación 28%
várices esofágicas 20%
70 Hernia umbilical 26%
41 Esfinterotomía endoscópica de ámpula de Vater 37%
71 Interposición de colon o yeyuno 70%
42 Esofagogastroduodenoscopía 11%
72 Laparotomía exploradora 33%
43 Esofagomiotomía (Heller) 28%
73 Litotripsia extracorpórea en cálculos
44 Esfinteroplastía transduodenal 39%
de las vías biliares por tratamiento
45 Esofagectomía 60% completo terminado 40%

46 Esofagogastrectomía por cáncer fúndico 85% 74 Lobectomía hepática, resección segmentaria 53%

47 Esofagoplastía, cirugía mayor y 75 Operación de Whipple 70%

reconstructiva esófago 70%
76 Páncreas, tratamiento de pseudoquiste 37%
48 Esofagoscopía 7%
77 Pancreatectomía parcial 53%
49 Esplenectomía 45%
78 Pancreatectomía total 70%
50 Esplenorrafia 51%
79 Pancreatitis necrohemorrágica 50%
51 Estenosis esofágica, tratamiento completo
por dilataciones 25% 80 Pancreatografía retrograda 20%

52 Eventración de la pared abdominal 28% 81 Perforación esofágica 45%

53 Exploración pancreática por tumores endócrinos 45% 82 Peritoneoscopía 15%
54 Fotocoagulación con rayo laser en hemorragias 20% 83 Piloromiotomía 30%
55 Funduplicación tipo Nissen 42%
84 Piloroplastía 30%
56 Funduplicación tipo Nissen por laparoscopía 47%
85 Punción evacuadora de cavidad peritoneal 10%

16 • CONDICIONES GENERALES
 CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

86 Reparación de ano contra natura o fístulas 19 Arteriorrafia en abdomen 50%

de vísceras abdominales a la piel 28%
20 Arteriorrafia en cuello 45%
87 Reconstrucción estenosis cicatrizal
conductos biliares 67% 21 Arteriorrafia en extremidades 40%

88 Resección del intestino delgado 45% 22 Arteriorrafia en tórax 50%

89 Ruptura traumática del hígado 55% 23 Cardioversión 9%

90 Sigmoidoscopía 9% 24 Cateterismo cardiaco 28%

91 Síndrome de vaciamiento rápido, cirugía 25 Cirugía de corazón sin circulación

del mismo 55% extracorpórea 65%

92 Ulcera perforada de estómago o duodeno 42% * Primer Ayudante 24%

* Segundo Ayudante 16%
93 Vagotomía y drenaje complementario 45%
* Intensivista 28%
* Instrumentista 11%
CIRUGÍA CARDIOVASCULAR * Anestesiólogo 24%
1 Anastomosis espleno-renal o porto-cava 65% *Estos porcentajes se aplicarán independientes
a los del cirujano
2 Aneurisma de aorta abdominal 65%
26 Cirugía de corazón con bomba extracorpórea 90%
3 Aneurisma de aorta torácica 80%
* Primer Ayudante 24%
4 Aneurisma de axilar, braquial por incisión
* Segundo Ayudante 16%
en el brazo 70%
* Técnico de bomba extracorpórea 28%
5 Aneurisma de carótida o subclavia por * Intensivista 28%
incisión cuello 70%
* Instrumentista 11%
6 Aneurisma de femoral profunda 70% * Anestesiólogo 24%

7 Aneurisma de iliacas 45% *Estos porcentajes se aplicarán independientes

a los del cirujano
8 Aneurisma de poplítea 37%
27 Coartación de la aorta 65%
9 Aneurisma de subclavia por toracotomía 45%
28 Comisurotomía mitral, pulmonar, aórtica (cerrada) 65%
10 Aneurisma ventricular 99%
29 Derivación axilo, femoral 65%
11 Angiografía coronaria 25%
30 Embolectomía aórtica 50%
12 Angioplastía coronaria 48%
31 Embolectomía o endarterectomía de
13 Aortografía por cateterismo 15% grandes vasos 50%

14 Aortografía translumbar 11% 32 Embolectomía o endarterectomía de

vasos medianos y pequeños 45%
15 Aplicación de filtro en vena cava inferior 28%
33 Embolectomía periférica bilateral 45%
16 Arteriografía cerebral 28%
34 Embolectomía periférica unilateral 40%
17 Arteriografía periférica bilateral 11%
35 Embolectomía o trombectomía de vena
18 Arteriografía periférica unilatera l8% cava o iliaca por laparatomía 55%

CONDICIONES GENERALES • 17
CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

36 Escalenotomía bilateral 40% 65 Marcapaso permanente con electrodo transvenoso 20%

37 Escalenotomía unilateral 30% 66 Marcapaso permanente, extracción 10%

38 Fístula arterio-venosa externa 35% 67 Marcapaso temporal con electrodo transvenoso 12%

39 Fístula arterio-venosa con puente de 68 Marcapaso transvenoso unicameral ventrículo 28%

safena interna 42%
69 Marcapaso transvenoso unicameral o
40 Fístula arterio-venosa interna en brazo o tobillo 37% bicameral aurícula 33%

41 Fístula arterio-venosa intraabdominal 45% 70 Pericardiectomía 45%

42 Fístula arterio-venosa intratorácica 45% 71 Pericardiocentesis 17%

43 Fleborrafia abdominal 45% 72 Pericardiostomía 33%

44 Fleborrafia en cuello 37% 73 Puente aorto-coronario, uno o varios vasos. 90%

45 Fleborrafia en extremidades 28% 74 Puente aorto-femoral o aorto-iliaca 55%

46 Fleborrafia en tórax 45% 75 Puente aorto-celiaco, mesentérico o renal 55%

47 Injertos aorto-femoral bilateral 70% 76 Puente arterial carotídeo, subclavio o axilar 55%

48 Injertos aorto-femoral unilateral 60% 77 Puente arterial femoro-femoral 55%

49 Injertos aorto-renal bilateral 70% 78 Puente arterial iliaca-femoral 60%

50 Injertos aorto-renal unilateral 60% 79 Reemplazo o reparación valvular simple

o múltiple 90%
51 Injertos arteriales de vasos medianos y pequeños 50%
80 Reparación de defecto septal auricular 90%
52 Injertos de piel en úlceras isquémicas o venosas 28%
81 Reparación de defecto septal ventricular 90%
53 Injertos o implantes arteriales de grandes vasos 70%
82 Resección de fístula arterio-venosa periférica 30%
54 Injertos venosos 45%
83 Resección de hemangiomas cavernosos múltiples 35%
55 Instalación de catéter de Swanganz 15%
84 Safenectomía bilateral 55%
56 Intervenciones quirúrgicas sobre corazón o
grandes vasos de pedículo 90% 85 Safenectomía unilateral 42%
57 Ligadura, sutura, plicatura o pinzamiento 86 Sección y sutura de conducto arterioso 45%
de vena cava inferior 55%
87 Simpatectomía cérvico torácica bilateral 40%
58 Ligadura de vena safena interna 25%
88 Simpatectomía cérvico torácica unilateral 28%
59 Ligadura de venas perforantes insuficientes 33%
89 Simpatectomía lumbar bilateral 53%
60 Ligadura de arterias carótidas o subclavias 37%
90 Simpatectomía lumbar unilateral 40%
61 Marcapaso con toracotomía 60%
91 Toracocentesis 10%
62 Marcapaso endocárdico permanente 28%
92 Trasplante venoso 55%
63 Marcapaso endocárdico transitorio 20%
93 Tromboendarterectomía aorto-abdominal 53%
64 Marcapaso permanente con electrodo
epicardico por toracotomía 60% 94 Tromboendarterectomía aorto-iliaca combinada 53%

18 • CONDICIONES GENERALES
 CIRUGÍA GINECOLÓGICA Y OBSTÉTRICA

95 Tromboendarterectomía axilar-braquial 37% 14 Injertos cutáneos libres superficies mayores 30%

96 Tromboendarterectomía carótida, vertebral, 15 Instalación de catéter de Hickman 7%

subclavia, por incisión en cuello 45%
16 Instalación de catéter Port-a-Cath 13%
97 Tromboendarterectomía femoral profunda 40%
17 Instalación de catéter de Tenchkoff 15%
98 Tromboendarterectomía femoral y/o
poplítea y/o tibio peroneal 40% 18 Lipomas, extirpación 5%
Para lesiones de hasta 5cc.
99 Tromboendarterectomía iliaca 40%
19 Medula ósea, biopsia 8%
100 Tromboendarterectomía innominada,
subclavia, por toracotomía 55% 20 Paratiroidectomía 42%

101 Tromboendarterectomía mesentérica, 21 Parotidectomía 42%

celiaca o renal 55%
22 Pilonidal, extirpación de quiste 20%
102 Tumor carotídeo 55%
23 Quiste branquial 28%
103 Valvuloplastía con derivación cardiopulmonar 90%
24 Sebáceo, extirpación de quiste 3%
104 Venografía de miembros 11%
25 Tirogloso, extirpación de quiste 28%
105 Venografía de venas cavas 20%
26 Tiroidectomía con disección radical del cuello 63%

27 Tiroidectomía unilateral 37%

CIRUGÍA GENERAL 28 Tiroidectomía bilateral 51%
1 Absceso subcutáneo, canalización 5%
29 Tiroides, extirpación de nódulo o quiste 28%
2 Biopsia de piel 5%
30 Uña (una o más) extirpación 2%
3 Circuncisión 15%
31 Verruga o nevo, extirpación 4%
4 Circuncisión recién nacido (campana) 7%

5 Cirugía de glándula submaxilar 30%

CIRUGÍA GINECOLÓGICA Y OBSTÉTRICA
6 Cirugía en parótida 37%
1 Amputación cuello uterino 20%
7 Excisión tumor cuerpo carotídeo 50%
2 Amputación cuello uterino con fijación
8 Ganglios de cuello, resección 11% ligamentos Mackenrodt cara anterior,
útero y perineoplastía 30%
9 Ganglios superficiales, resección 7%
3 Bartholin debridación 7%
10 Heridas, sutura de 3 a 1cms. 7%
4 Bartholin extirpación glándula 15%
11 Heridas, sutura de más de 1 cms. 9%
5 Biopsia cuello uterino 5%
12 Heridas, sutura de menos de 3 cms. 5%
6 Biopsia endometrio 7%
Cuando se trate de heridas en cara o manos
agregar un 50% a los porcentajes anteriores. 7 Cesárea 34%
Lo mismo en injertos y extirpación de lesiones.
8 Colporrafia anterior 26%
13 Injertos cutáneos libres superficies hasta
9 Colporrafia anterior y posterior 28%
de 10cms. 15%

CONDICIONES GENERALES • 19
CIRUGÍA GINECOLÓGICA Y OBSTÉTRICA

10 Colpotomía posterior 15% 39 Tratamiento obstrucciones tubarias 33%

11 Conización cuello útero 15% 40 Tratamiento ovario poliquístico y quistes

benignos de ovario 27%
12 Culdoscopía 11%
41 Tratamiento pólipo cervical vía vaginal 15%
13 Ectropión meato urinario fulguración 7%
42 Tratamiento quirúrgico endometriosis 35%
14 Ectropión meato urinario resección 15%
43 Tumor benigno de vulva o vagina 17%
15 Embarazo ectópico 30%
44 Uteropexia 28%
16 Extirpación tumores benignos de mama 20%
45 Vulvectomía 50%
17 Fístula recto vaginal 28%

18 Fístula vésico uterina 28%

CIRUGÍA NEUROLÓGICA
19 Fístula vésico vaginal 28%
1 Angiografía cerebral unilateral 22%
20 Fulguración cuello uterino 7%
2 Angiografía cerebral bilateral 28%
21 Histerectomía abdominal 38%
3 Bloqueo lumbar paravertebral 20%
22 Histerectomía ampliada con linfadenectomía
Wertheim 50% 4 Bloqueo nervios periféricos 20%

23 Histerectomía vaginal por prolapso con 5 Bloqueo de ganglio estelar 20%

perineoplastía 60%
6 Cordotomía 51%
24 Histeroscopía 11%
7 Craneotomía con ventriculografía 60%
25 Laparoscopía diagnóstica 15%
8 Craneotomía para extirpación de tumor 98%
26 Legrado biopsia 15%
9 Craneotomía para absceso cerebral 75%
27 Legrado por aborto 15%
10 Craneotomía por hematoma sub-dural 75%
28 Miomectomía única o múltiple 30%
11 Derivación ventrículo atrial o ventrículo
29 Miomectomía por laparoscopía 45% peritoneal 65%

30 Ooforectomía unilateral 27% 12 Esterotaxia (epilepsia, Parkinson) cirugía de 65%

31 Ooforectomía bilateral 29% 13 Fractura de cráneo simple, tratamiento

quirúrgico 40%
32 Operación Marshall Marchetti 30%
14 Fractura de cráneo compleja o conminuta,
33 Perineoplastía 28% manejo quirúrgico 65%

34 Resección nervio pre-sacro 28% 15 Fractura de cráneo con reparación de dura

o cerebro 75%
35 Salpingectomía unilateral 28%
16 Ganglio de Gasser, infiltración 10%
36 Salpingectomía bilateral 33%
17 Ganglio de Gasser, resección 65%
37 Tratamiento desgarro cuello uterino 11%
18 Hernia discal 50%
38 Tratamiento incontinencia cuello uterino
(Espinosa o Shirodkar) 20% 19 Laminectomía descompresiva 50%

20 • CONDICIONES GENERALES
 CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA

20 Laminectomía por tumor medular 60% 15 Estrabismo tratamiento quirúrgico 40%

21 Lobotomía unilateral 65% 16 Extracción intracapsular de catarata 30%

22 Lobotomía bilateral 75% 17 Extracción extracapsular de catarata 30%

23 Mielografía 24% 18 Extracción intracapsular de catarata con

implante de lente intraocular 35%
24 Nervios craneales, sección de 70%
19 Extracción extracapsular de catarata con
25 Neumoencefalografía 28% implante de lente intraocular 35%
26 Neurorrafia de nervios periféricos 33% 20 Extracción cuerpo extraño intraocular o
intraorbitario 30%
27 Punción cisternal o lumbar 5%
21 Extracción de cuerpo extraño corneal 4%
28 Retiro de válvula ventrículo atrial o ventrículo
peritoneal 15% 22 Extirpación de pterigión 14%
29 Simpatectomía cérvico-torácica unilateral 37% 23 Extirpación de pterigión con injerto de
mucosa labial 18%
30 Simpatectomía cérvico-torácica bilateral 45%
24 Extirpación de tumores de los párpados 15%
31 Simpatectomía lumbar, unilateral 33%
25 Extirpación de tumores de la glándula lagrimal 15%
32 Simpatectomía lumbar, bilateral 42%
26 Extirpación de tumores del globo ocular 45%
33 Vasculares intracraneanas, tratamiento
quirúrgico de las malformaciones 98% 27 Extirpación de tumores de la órbita 45%

28 Fotocoagulación de un sector de la retina 15%

CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA 29 Fotocoagulación con rayo láser 25%
1 Blefaroplastía 20%
30 Goniotomía 15%
2 Capsulotomía quirúrgica posterior 12%
31 Goniopuntura 15%
3 Capsulotomía por rayo láser 12%
32 Iridectomía o iridotomía 20%
4 Cierre de punto lagrimal 5%
33 Lensectomía extracapsular 25%
5 Colocación de tubo de silastic en vía lagrimal 11%
34 Operación filtrante anti-glaucomatosa 40%
6 Corrección de ptosis palpebral 37%
35 Orbitotomía para derivación de grasa orbitaria 30%
7 Corrección quirúrgica de exoftalmos 30%
36 Panfotocoagulación 25%
8 Curetaje de chalazión 4%
37 Procedimiento triple trasplante de córnea,
9 Dacriocistorrinostomía 20% extracción de catarata, colocación de
lente intraocular 65%
10 Dacriocistectomía 15%
38 Queratomileusis 50%
11 Enucleación de un ojo 25%
39 Queratotomía radial 30%
12 Enucleación con prótesis integrada 30%
40 Rotación quirúrgica de la córnea 30%
13 Epiqueratofaquia 50%
41 Sondeo de vía lagrimal 5%
14 Esclerectomía con o sin iridectomía 20%

CONDICIONES GENERALES • 21
CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA

42 Sutura de herida corneal 20% 12 Codo 42%

43 Sutura de herida corneal con hernia de iris 25% 13 Muñeca 42%

44 Sutura de herida corneoescleral 20% 14 Metacarpofalángicas 33%

45 Sutura de herida corneoescleral con 15 Interfalángicas mano 20%

tratamiento en tejido uveal y vitrectomía 45%
16 Cadera 74%
46 Trabeculectomía 25%
17 Rodilla 42%
47 Trabeculotomía 20%
18 Tobillo 28%
48 Trabeculectomía con iridencleisis 27%
19 Tarso (triple artrodesis, subastragalina
49 Trabeculoplastía con rayo láser 27% y demás tarso) 5%

50 Trasplante de córnea 60% 20 Metatarsofalángicas 37%

51 Trasplante de córnea con lente intra-ocular 60% 21 Interfalángicas pie 20%

52 Trasplante laminar de la córnea 50% 7.3 Artroplastías

53 Tratamiento quirúrgico de la distriquiasis 12% 22 Hombro 42%

54 Tratamiento quirúrgico de desprendimiento de retina 40% 23 Codo 42%

55 Vitrectomía 40% 24 Muñeca 42%

56 Vitrectomía con lensectomía 50% 25 Metacarpofalángicas 36%

26 Interfalángicas mano 32%

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA 27 Cadera (hemiartroplastía) (prótesis parcial) 74%

7.1 Amputaciones 28 Cadera (prótesis total) 84%

1 Brazo 28% 29 Cadera (prótesis total más acetabuloplastía) 88%

2 Antebrazo 37% 30 Rodilla 45%

3 Metacarpales 24% 31 Tobillo 37%

4 Falanges manos 20% 32 Metatarsofalángicas 37%

5 Muslo 35% 33 Interfalángicas pie 33%

6 Pierna 37% 34 Hallux valgus unilateral 25%

7 Metatarsales 33% 35 Hallux valgus bilateral 35%

8 Falanges pie 24% 7.4 Artrotomías

7.2 Artrodesis 36 Hombro 20%

9 Columna vertebral (vía anterior) 74% 37 Codo 17%

10 Columna vertebral (vía posterior) 65% 38 Muñeca 17%

11 Hombro 42% 39 Cadera 25%

22 • CONDICIONES GENERALES
 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA

40 Rodilla 20% 64 Reducción manual transfixión esquelética e

inmovilización externa 24%
41 Tobillo 17%
65 Reducción cruenta y osteosíntesis 28%
42 Articulaciones menores 13%
– Femoral proximal
7.5 Biopsias óseas
66 Reducción manual e inmovilización externa 17%
43 Biopsia por punción 11%
67 Reducción manual transfixión esquelética
44 Biopsia abierta 20% e inmovilización externa 28%
7.6 Capsulotomías 68 Reducción cruenta y osteosíntesis 33%
45 Hombro 20% – Femoral distal
46 Codo 17% 69 Reducción manual e inmovilización externa 17%
47 Muñeca 17% 70 Reducción manual transfixión esquelética
e inmovilización externa 20%
48 Cadera 25%
71 Reducción cruenta y osteosíntesis 24%
49 Rodilla 20%
– Tibial proximal o distal
50 Tobillo 17%
72 Reducción manual e inmovilización externa 17%
51 Articulaciones menores 13%
73 Reducción manual transfixión esquelética
7.7 Desarticulaciones
e inmovilización externa 20%
52 Hombro 37%
74 Reducción cruenta y osteosíntesis 24%
53 Metacarpofalángicas 8%
7.9 Fracturas
54 Interfalángicas mano 8%
– Columna cervical
55 Hemipelviectomía 84%
75 Reducción por maniobras externas y
56 Cadera 45% corset enyesado 24%

57 Rodilla 29% 76 Reducción cruenta y artrodesis (vía anterior) 65%

58 Metatarsofalángicas 50% 77 Reducción cruenta y artrodesis (vía posterior) 50%

59 Interfalángicas pie 9% – Columna torácica

7.8 Epifisiolistesis 78 Reducción por maniobras y corset enyesado 17%

– Húmero proximal 79 Reducción cruenta y artrodesis (vía anterior) 65%

60 Reducción manual e inmovilización externa 9% 80 Reducción cruenta y artrodesis (vía posterior) 50%

61 Reducción manual, transfixión esquelética e – Columna lumbar

inmovilización externa 20%
81 Reducción por maniobras externas y
62 Reducción cruenta y osteosíntesis 28% corset enyesado 20%

– Radio y cúbito proximal o distal 82 Reducción cruenta y artrodesis (vía anterior) 65%

63 Reducción manual e inmovilización externa 17% 83 Reducción cruenta y artrodesis (vía posterior) 50%

CONDICIONES GENERALES • 23
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA

– Clavícula – Metacarpales

84 Reducción por maniobras externas y vendaje 9% 104 Reducción manual e inmovilización externa 9%

85 Reducción cruenta y osteosíntesis 20% 105 Reducción cruenta y osteosíntesis 19%

– Escápula – Falanges mano

86 Reducción manual e inmovilización externa 15% 106 Reducción manual e inmovilización externa 9%

87 Reducción cruenta y osteosíntesis 30% 107 Reducción cruenta y osteosíntesis 15%

– Húmero epifisiarias o metafisiarias proximal o distal – Pelvis (acetábulo)

88 Reducción manual e inmovilización externa 15% 108 Pilar o columna anterior 37%

89 Reducción manual, transfixión esquelética 109 Pilar o columna posterior 45%

e inmovilización externa 20%
– Pelvis (aleron, sacro o iliaco)
90 Reducción cruenta y osteosíntesis 33%
110 Reducción manual y/o hamaca,
– Húmero diafisiarias tracción esquelética o calot 19%

91 Reducción manual e inmovilización externa 15% 111 Reducción cruenta y osteosíntesis 37%

92 Reducción cruenta y osteosíntesis 28% – Femur (cuello del)

– Cúbito y/o radio epifisiarias o 112 Fijación in situ con tornillos y/o placa angulada 33%
metafisiarias proximal o distal
113 Reducción mecánica y osteosíntesis 37%
93 Reducción manual e inmovilización externa 15%
114 Reducción mecánica, osteotomía valguizante
94 Reducción manual, transfixión esquelética y osteosíntesis 45%
e inmovilización externa 20%
– Trocantéricas
95 Reducción cruenta y osteosíntesis 33%
115 Reducción manual, tracción esquelética y/o calot 24%
– Cúbito y/o radio diafisiarias
116 Reducción cruenta y osteosíntesis 37%
96 Reducción manual e inmovilización externa 15%
– Subtrocantéricas
97 Reducción manual, transfixión esquelética
e inmovilización externa 20% 117 Reducción manual, tracción esquelética y/o calot 19%

98 Reducción cruenta y osteosíntesis 28% 118 Reducción cruenta y osteosíntesis 37%

– Muñeca (colles, smith, etc.) – Femorales diafisiarias

99 Reducción manual e inmovilización externa 17% 119 Reducción manual, tracción esquelética
y/o calot 24%
100 Reducción manual, transfixión esquelética
e inmovilización externa 20% 120 Reducción cruenta y osteosíntesis 33%

101 Reducción cruenta y osteosíntesis 24% – Femorales supracondileas

– Carpo 121 Reducción tracción esquelética y/o calot 20%

102 Reducción manual e inmovilización externa 17% 122 Reducción cruenta y osteosíntesis 37%

103 Reducción cruenta y osteosíntesis 28% – Femorales condileas y/o intercondileas

24 • CONDICIONES GENERALES
 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA

123 Reducción tracción esquelética y/o calot 24% 146 Simple (inmovilización y osteosíntesis) 17%

124 Reducción cruenta y osteosíntesis 45% 147 Compuesta (inmovilización y osteosíntesis) 21%

– Rótula 148 Fracturas faciales: Lefort I 37%

125 Reducción manual e inmovilización externa 9% 149 Lefort II 41%

126 Reducción cruenta y osteosíntesis 40% 150 Lefort III 50%

– Tibia, epifisis y metafisis proximal 151 Fracturas de complejo cigomático malar,

arco cigomático 20%
127 Reducción manual e inmovilización externa 11%
152 Fractura malar simple 9%
128 Reducción cruenta y osteosíntesis 30%
153 Reducción abierta 17%
– Tibia diafisiarias
154 Reducción abierta e injerto 19%
129 Reducción manual e inmovilización externa 18%
155 Cigomático malar compuesta, con pérdida
130 Reducción cruenta y osteosíntesis 33% de substancia en piso de órbita 34%
– Tobillo 156 Artroplastía temporo-mandibular 17%
131 Reducción manual e inmovilización externa 9% 157 Artroplastía temporo-mandibular bilateral 24%
132 Reducción cruenta y osteosíntesis 28% 7.10 Fracturas, luxaciones
– Tarso (calcáneo, astrálago, escafoides, – Columna cervical
cuboides y cuñas)
158 Reducción por maniobras externas y
133 Reducción manual y/o transfixión esquelética corset enyesado 20%
y molde de yeso 15%
159 Reducción cruenta y artrodesis (vía anterior) 65%
134 Reducción cruenta y osteosíntesis 24%
160 Reducción cruenta y artrodesis (vía posterior) 50%
– Metatarsales
– Columna torácica
135 Reducción manual e inmovilización externa 8%
161 Reducción por maniobras externas y
136 Reducción cruenta y osteosíntesis 17% corset de yeso 25%
– Falanges pie 162 Reducción cruenta y artrodesis (vía anterior) 65%
137 Reducción manual e inmovilización externa 8% 163 Reducción cruenta y artrodesis (vía posterior) 50%
138 Reducción cruenta y osteosíntesis 17% Columna lumbar y lumbosacra
139 Retiro de clavos centromedulares 20% 164 Reducción por maniobras externas y
corset enyesado 24%
Para el retiro de material de osteosintesis, se
Tabulara el 30% de la osteosintesis correspondiente. 165 Reducción cruenta y artrodesis (vía anterior) 65%
– Fracturas maxilofaciales 166 Reducción cruenta y artrodesis (vía posterior) 50%
143 Fracturas alveolares simples (inmovilización) 8% – Coxis
144 Compuesta, con plastía de mucosa ósea 11% 167 Reducción por maniobras rectales 8%

145 Fractura de mandíbula simple (inmovilización) 9% 168 Resección cruenta 17%

CONDICIONES GENERALES • 25
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA

– Hombro 188 Reducción cruenta y osteosíntesis 14%

169 Reducción por maniobras externas 17% – Interfalángicas pie

170 Reducción cruenta y osteosíntesis 33% 189 Reducción manual e inmovilización externa 8%

– Codo 190 Reducción cruenta y osteosíntesis 14%

171 Reducción por maniobras externas 12% 7.11 Luxaciones puras (aisladas)

172 Reducción cruenta y osteosíntesis 25% – Esternoclavicular

– Muñeca, radiocarpiana y/o carpometacarpal 191 Reducción manual e inmovilización externa 8%

173 Reducción manual e inmovilización externa 12% 192 Reducción cruenta y plastía 24%

174 Reducción cruenta, osteosíntesis y artrodesis 25% – Acromioclavicular

– Metacarpofalángicas 193 Reducción manual e inmovilización externa 8%

175 Reducción manual e inmovilización externa 9% 194 Resección extremo lateral clavícula 17%

176 Reducción cruenta y osteosíntesis y artrodesis 19% 195 Reducción cruenta y plastía 20%

– Interfalángicas mano – Hombro (escapulohumeral)

177 Reducción manual e inmovilización externa 8% Reducción manual e inmovilización externa 8%

178 Reducción cruenta, osteosíntesis y artrodesis 19% 197 Reducción cruenta (luxación inveterada) 33%

– Cadera 198 Luxación recidivante (tratamiento quirúrgico) 28%

179 Reducción manual y tracción esquelética – Codo

y/o calot 20%
199 Reducción manual e inmovilización externa 8%
180 Reducción cruenta y osteosíntesis 37%
200 Reducción cruenta 24%
– Rodilla
– Muñeca
181 Reducción manual e inmovilización externa 12%
201 Reducción manual e inmovilización externa 8%
182 Reducción cruenta y osteosíntesis 40%
202 Reducción cruenta 23%
– Tobillo
– Metacarpofalángicas
183 Reducción manual e inmovilización externa 9%
203 Reducción manual e inmovilización externa 8%
184 Reducción cruenta y osteosíntesis 28%
204 Reducción cruenta 17%
– Tarso (calcáneo, astrálago, escafoides,
cuboides y cuñas) – Iinterfalángicas

185 Reducción manual y/o transfixión esquelética 205 Reducción manual e inmovilización externa 3%
y molde de yeso 9%
206 Reducción cruenta 9%
186 Reducción cruenta y osteosíntesis 20%
– Cadera
– Metatarsofalángicas 207 Reducción manual y tracción esquelética
187 Reducción manual e inmovilización externa 8%

26 • CONDICIONES GENERALES
 CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA

y/o calot 20% 228 Escalenotomía bilateral 30%

208 Reducción cruenta y tracción esquelética 229 Exostosis osteocartilaginosa 32%

y/o calot 24%
230 Fasciotomías 15%
209 Reducción cruenta (luxación inveterada) 37%
231 Injertos tendinosos 20%
– Rodilla
232 Meniscectomía rodilla 30%
210 Reducción manual e inmovilización con
233 Meniscectomía por artroscopía 36%
molde de yeso 13%
234 Nervio mediano (liberación) 15%
211 Reducción cruenta y plastía ligamentaria 34%
235 Osteotomías Correctivas
– Rótula
Igual porcentaje al correspondiente a las
212 Reducción manual e inmovilización con molde Osteosintesis en fracturas.
de yeso 12%
236 Plastías ligamentos hombro 25%
213 Luxación recidivante (cirugía con osteotomía) 33%
237 Plastías ligamentos rodilla 33%
– Tobillo
238 Plastías ligamentos tobillo 25%
214 Reducción manual e inmovilización con molde
de yeso 9% 239 Pseudoartosis

215 Reducción cruenta y plastía 40% del porcentaje correspondiente a la

cápsulo-ligamentaria 28% Osteosíntesis en las fracturas

– Tarso, metatarsofalángicas e interfalángicas 240 Quiste sinovial muñeca (ganglión) 8%

216 Reducción manual e inmovilización con 241 Quistes sinoviales rodilla (Baker) 15%
molde de yeso 7% 242 Secuestrectomías con raspas «seas 30%
217 Reducción cruenta y plastía 243 Sinovectomías
cápsulo-ligamentaria 20% (articulaciones menores): 20%
– Misceláneos (codo, muñeca): 30%

218 Alineación rótula por artroscopía 38% 244 Sinovectomías (articulaciones mayores):
(rodilla, cadera) 30%
219 Artroscopías para diagnóstico 10%
245 Tenolisis (liberaciones tendinosas) 9%
220 Bursitis (resección) 15%
246 Tenorrafias 20%
221 Condromalacia, tratamiento con limpieza
247 Tracciones continuas
articular por artroscopía 20%
(cutánea, sin osteosíntesis asociada) 5%
222 Costilla cervical (resección) 22%
248 Tracciones continuas
223 Costilla cervical bilateral, resección 31% (esqueléticas, sin osteosíntesis asociada) 8%

224 Cuadriceplastía 20% 249 Transferencias tendinosas y/o tenodesis 20%

225 Curetajes 250 Tumores musculares (resección) 20%

Para los curetajes se aplicará el 45% del

porcentaje estipulado para la osteosíntesis
del área correspondiente
226 Desgarros mioaponeuróticos 18%
227 Escalenotomía unilateral 20%

CONDICIONES GENERALES • 27
CIRUGÍA OTORRINOLARINGOLÓGICA 27 Mastoidectomía radical 35%
1 Adenoidectomía 18% 28 Mastoidectomía simple 30%

2 Amigdalectomía 22% 29 Mastoidectomía con timpanoplastía 35%

3 Adenoidectomía y amigdalectomía 25% 30 Maxilar superior, resección total o parcial 45%

4 Adenoamigdalectomía con colocación de 31 Meniére, aplicación de ultrasonido o

tubos de ventilación 33% criocirugía transantral 20%

32 Microcirugía laríngea, cualquier

5 Antrotomía intranasal unilateral 7%
procedimiento endoscópico 35%
6 Antrotomía intranasal bilateral 10%
33 Neurinoma del octavo par por vía
7 Caldwell-luc bilateral 25% translaberíntica 47%

8 Caldwell-luc unilateral 22% 34 Paladar hendido, tratamiento completo 27%

35 Plastía del pabellón del oído una o

9 Canalización de la caja del tímpano en otitis
varias sesiones 27%
secretoras 5%
36 Pólipos nasales una o varias intervenciones 15%
10 Cirugía funcional de pirámide y séptum nasal 30%
37 Revisión quirúrgica del oído medio 15%
11 Cirugía funcional del séptum nasal 25%
38 Timpanoplastía simple, tipo 1 38%
12 Cornetes, resección 10%
39 Timpanoplastía otros tipos 20%
13 Descompresión quirúrgica del nervio facial 40%
40 Tumores malignos de la boca 25%
14 Estapedectomía 40%

15 Etmoidectomía cada lado 20%

CIRUGÍA PEDIÁTRICA
16 Extracción de cuerpos extraños de hipofaringe
1 Atresia esofágica, tratamiento quirúrgico 40%
y laringe 7%
2 Atresia de vías biliares, tratamiento quirúrgico 70%
17 Fractura nasal, reducción maniobras 11%
3 Defectos diafragmáticos en el recién nacido 50%
18 Fractura nasal, reducción quirúrgica 30%
4 Enterocolitis necrotizante, tratamiento
19 Glándulas salivales, sondeo y
quirúrgico 60%
dilatación de canales excretores 6%
5 Exsanguíneotransfusión 12%
20 Injerto de nervio facial 32%
6 Frenilectomía 11%
21 Laberintectomía 40%
7 Genitales ambiguos, tratamiento quirúrgico 70%
22 Labio leporino, tratamiento completo 25%
8 Malformaciones ano-rectales 50%
23 Laringe, biopsia 20%
9 Onfalocele 33%
24 Laringe, extirpación de tumor de cuerdas
vocales vía abierta 32% 10 Plastía de pared abdominal en el recién nacido 48%
25 Laringectomía 40% 11 Reflujo gastro-esofágico, tratamiento quirúrgico 45%
26 Laringectomía con disección radical de 12 Reimplante ureteral unilateral 34%
ganglios del cuello 50%
13 Reimplante ureteral unilateral con plastía 68%

28 • CONDICIONES GENERALES
CIRUGÍA PROCTOLÓGICA CIRUGÍA EN QUEMADURAS
1 Absceso isquiorrectal 12% 1 Limpieza y tratamiento de quemaduras
de segundo y tercer grado, hasta 9%
2 Absceso isquiorrectal con fistulectomía de la superficie corporal 15%
profunda 20%
2 Superficies mayores por cada 9% excedente
3 Absceso perianal superficial 5% de la superficie corporal 11%
4 Biopsia del recto y esfínter anal 5% 3 Aplicación de injertos dermoepidérmicos para
5 Colonoscopía 11% quemaduras hasta el 9% de extensión 25%

6 Excisión de condilomas anoperianales 12% 4 Superficies mayores por cada 9% de excedente

de superficie de injertos 15%
7 Excisión de condilomas rectales 12%
5 Cirugía reconstructiva por secuelas de
8 Fistulectomía superficial 12% quemadura en cara o manos 25%

9 Fistulectomía profunda 20% 6 Colocación de expansores tisulares para

secuelas de quemaduras u otro concepto:
10 Fisurectomía (plastía anal) 18%
primer tiempo: colocación de expansor. 20%
11 Hemorroidectomía 25%
segundo tiempo: extracción y reconstrucción. 30%
12 Ligadura de hemorroides internas (por paquete) 5%
El pago por diversas operaciones para
13 Papilectomía y/o criptectomía 15%
tratamiento de quemaduras múltiples no
14 Plastía anal, tratamiento estenosis 20% excederá en ningún caso del 100%. 100%

15 Plastía rectoanal (prolapso rectal) 25%

16 Rectoscopía (hospital) 2% CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA

1 Cirugía funcional de pirámide y séptum nasal 30%
17 Resección de quiste pilonidal 20%
2 Cirugía funcional de séptum nasal 25%
18 Resección transrectal de adenoma velloso 15%
3 Dermoabrasión facial 11%
19 Resección transrectal de pólipos 15%
4 Exoftalmos, corrección quirúrgica 30%
20 Sigmoidoscopía (hospital) 5%
5 Fractura mandibular, alveolar y parasinfisiaria 30%
21 Tratamiento quirúrgico de fístula rectovaginal 25%
6 Fractura del complejo cigomático malar 20%
22 Tratamiento quirúrgico de incontinencia
anal con esfinteroplastía 25% 7 Fractura del complejo cigomático malar con
pérdida de continuidad del piso de órbita 34%
23 Tumores benignos del ano y recto
(extirpación) 12% 8 Fracturas faciales: Lefort I 37%

9 Fracturas faciales: Lefort II 41%

10 Fracturas faciales: Lefort III 50%

11 Fractura malar simple 9%

12 Fractura nasal, reducción maniobras 11%

13 Fractura nasal, reducción quirúrgica 30%

CONDICIONES GENERALES • 29
CIRUGÍA EN QUEMADURAS

14 Fracturas panfaciales 60% 39 Reconstrucción de escroto y cubierta cutánea

de pene, postraumática
15 Gangliones, resección 11% Cada tiempo 25%
16 Gigantomastia (más de 500gr. de resección) 35% 40 Reconstrucción de pene
Cada tiempo 40%
17 Ginecomastia 20%
41 Reimplante de dedos (cada uno) 70%
18 Heridas simples 9%
42 Reimplante de miembros 98%
19 Hipospadias (cada tiempo) 27%
43 Regularización de muñones en amputaciones
20 Injerto tendinoso 30%
por machacamiento 15%
21 Neurorrafia 30%
44 Resección de tumoraciones mamarias menores
22 Otoplastía 25% de 5cms. 15%

23 Palatina, cierre de fístula 25% 45 Resección de tumores de piel menores de 3cms. 5%

24 Plastía de dedos por amputación parcial 25% 46 Resección de tumores de piel de 3 a 5 cms. 6%

25 Plastía en polidactilia 25% 47 Resección de tumores de piel mayores de 5 cms. 8%

26 Plastía en sindactilia 25% 48 Rinoplastía de aumento con costilla 33%

27 Plastía en uretra 30% 49 Rotación de colgajos cutáneos 28%

28 Ptosis palpebral congénita 30% 50 Rotación de colgajos fasciocutáneos 37%

29 Reconstrucción de ceja, párpados, nariz, 51 Rotación de colgajos miocutáneos a distancia 45%

labios, mentón o pabellón auricular 25%
52 Secciones tendinosas y nerviosas múltiples 50%
30 Resección de cicatrices menores de 10cms. 7%
53 Secciones múltiples, más fractura en traumas 50%
31 Resección de cicatrices mayores de 10cms. 12%
54 Sutura de heridas menores de 3 cms. 5%
32 Reconstrucción de labio hendido 25%
55 Sutura de heridas de 3 a 10 cms. 7%
33 Reconstrucción de labio y paladar hendido:
56 Sutura de heridas mayores de 10 cms. 11%
Primer tiempo: queiloplastía, corrección nasal,
57 Tenorrafia 20%
colgajo vomeriano 25%
Segundo tiempo: palatoplastía, faringoplastía 25% 58 Transposiciones tendinosas 25%
Primero y segundo tiempos en una sola
sesión quirúrgica 40% 59 Zetaplastías 15%

34 Reconstrucción de paladar hendido 25%

35 Reconstrucción de mama, postmastectomía 55% CIRUGÍA DE TÓRAX

36 Reconstrucción de mano con anomalías 1 Absceso mamario, debridación y canalización 20%
congénitas 35%
2 Absceso pulmonar, drenaje 28%
37 Reconstrucción de vagina 35%
3 Biopsia de ganglio supraclavicular 8%
38 Reconstrucción de complejo areola pezón 20%
4 Biopsia de tumor de seno percutánea 8%

5 Biopsia incisional de seno 15%

30 • CONDICIONES GENERALES
 CIRUGÍA UROLÓGICA

6 Biopsia pleural percutánea 11% 35 Reparación transtorácica de hernia

diafragmática 51%
7 Biopsia pulmonar con toracotomía limitada 34%
36 Resección de tumor mediastinal 65%
8 Biopsia pulmonar percutánea 11%
37 Resección costal limitada 28%
9 Biopsia pulmonar transbronquial 15%
38 Resección costal amplia con reconstrucción
10 Bocio intratorácico, tratamiento quirúrgico plástica 37%
con resección costal o esternal 60%
39 Resección costal con linfadenectomía
11 Broncoscopía con biopsia 16% mediastinal 42%
12 Broncoscopía diagnóstica y/o aspiradora 16% 40 Resección pulmonar en cuña 42%
13 Broncoscopía y extracción de cuerpo extraño 16% 41 Resección segmentaria o lobar del pulmón 65%
14 Decorticación pulmonar 65% 42 Resección o reparación de pared torácica 42%
15 Colocación de sonda intrapleural 15% 43 Timectomía o extirpación de tumores del
mediastino 45%
16 Mastectomía parcial 30%
44 Toracocentesis 8%
17 Mastectomía completa, simple 37%
45 Toracocentesis y biopsia pleural 12%
18 Mastectomía radical 45%
46 Toracoplastía 51%
19 Mastectomía radical con linfadenectomía axilar 50%
47 Toracotomía exploradora 42%
20 Mastectomía radical con linfadenectomía axilar,
más resección pectoral y linfadenectomía 48 Traqueoplastía cervical sin injerto 42%
mamaria interna 65%
49 Traqueoplastía cervical con injerto 53%
21 Mediastinoscopía 21%
50 Traqueoplastía cérvico-torácica sin injerto 60%
22 Mediastinotomía vía cervical 45%
51 Traqueoplastía cérvico-torácica con injerto 65%
23 Mediastinotomía vía torácica 45%
52 Traqueostomía 20%
24 Mediastinotomía con esternotomía 45%
53 Tumor benigno de seno, extirpación 20%
25 Neumonectomía 80%

26 Pleurodesis química 11%

CIRUGÍA UROLÓGICA
27 Pleuroscopía con biopsia pleuro, pulmonar 16%
1 Biopsia de próstata 11%
28 Pleurostomía 35%
2 Biopsia renal 12%
29 Pleurotomía con resección costal 35%
3 Cálculo en uretero, extracción endoscópica 35%
30 Pleurotomía simple 24%
4 Cálculo en uretero, extracción quirúrgica 42%
31 Punción aspiradora de cavidad pleural 11%
5 Cálculo en uretra, extracción endoscópica 15%
32 Punción aspiradora del seno 7%
6 Cálculos vesicales, extracción endoscópica 20%
33 Punción pulmonar percutánea 11%
7 Cálculos vesicales, extracción por cistostomía 25%
34 Reparación de ruptura diafragmática 43%

CONDICIONES GENERALES • 31
CIRUGÍA UROLÓGICA

8 Cistectomía parcial 33% 31 Nefrostomía 33%

9 Cistectomía total con vejiga ileal 60% 32 Orquidectomía 24%

10 Cistoscopía 14% 33 Orquidopexia 28%

11 Cistoscopía y biopsia de tumor de vejiga 16% 34 Pene amputación de 33%

12 Colocación prótesis testicular 25% 35 Pielografía ascendente 15%

13 Descapsulación bilateral del riñón 42% 36 Pielolitotomía 34%

14 Descapsulación unilateral del riñón 28% 37 Pólipos vesicales, extirpación por cistostomía 28%

15 Diálisis peritoneal aguda 15% 38 Prostatectomía suprapúbica con vasectomía 37%

16 Diálisis peritoneal intermitente 11% 39 Prostatectomía trans-uretral 37%

17 Diálisis peritoneal ambulatoria 11% 40 Riñón en herradura, tratamiento 42%

18 Diverticulectomía vesical 27% 41 Suprarrenalectomía 51%

19 Epididimectomía 24% 42 Suspensión uretrovesical 30%

20 Epispadias,reparación plástica 33% 43 Trasplante renal ( Cirujano ) 98%

21 Estenosis uretral, tratamiento completo * Primer Ayudante 20%

por dilatación 15% * Segundo Ayudante 10%
* Nefrólogo Intensivista 36%
22 Hemodiálisis aguda 15% * Anestesiólogo 30%
23 Hemodiálisis periódica 11% * Estos porcentajes se aplicarán independientes
a los del cirujano
24 Hidrocele tratamiento quirúrgico 30%
44 Uretero, anastomosis de unión uretero
25 Hipospadias tres tiempos, cada tiempo 18%
pielica o corrección de arteria renal aberrante 40%
26 Litotripsia por tratamiento completo terminado 30%
45 Ureteros a sigmoides anastomosis de 37%
27 Meatotomía 5%
46 Uretrotomía externa 28%
28 Nefrectomía 60%
47 Uretrotomía interna 28%
29 Nefrolitotomía 51%
48 Varicocele 34%
30 Nefropexia 28%
49 Vasectomía 11%

32 • CONDICIONES GENERALES