Trabajo práctico N° 4:

Integración funcional de un paciente.

Alumnas: Corral Julieta; Durquet Candela; Fernandes Julieta; Sanchez Florencia.

Caso clínico: Juan Rodriguez, 22 años. Sufrió un esguince de tobillo grado II de LLE en el tobillo
derecho jugando al básquet por una mala recepción. Presenta dolor, edema, inestabilidad e
impotencia funcional. Trataremos de revertir la lesión a través de las diferentes técnicas vistas en
clase.

ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II:

Elongación y rotura parcial de uno o más ligamentos.
Dolor, edema y tumefacción inmediatos.
Limitación funcional.
Recuperación 6-8 semanas aproximadamente.

ANAMNESIS:
-DATOS PERSONALES:
Apellido y nombres completos: Juan Rodriguez.
Sexo: Masculino.
Edad: 22.
Peso: 74kg.
Altura: 1, 70.

-MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor, edema, tumefacción, inestabilidad e impotencia funcional en el tobillo derecho debido a
traumatismo.

-ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES:

El mecanismo de lesión se produjo durante la práctica deportiva, al apoyar y caer mal con el tobillo
en inversión tras un salto.
Aspecto cronológico (cuando comenzó): Hace 2 días.
Como comenzó: Súbito, inmediato, agudo por traumatismo.

Síntomas: dolor
Localización y topografía: Maléolo externo del tobillo derecho.
Intensidad: del uno al diez: le duele 10.
Momento de aparición: agudo durante el entrenamiento.
Causas de agravación y alivio: dolor constante.

-ANTECEDENTES PERSONALES:
Antecedentes patológicos: -
Traumatismos y antecedentes de aparato locomotor: esguince previo en el mismo tobillo.
-HÁBITOS
Alimentarios: Dieta saludable, acude a nutricionista.
Práctica de deportes: jugador de basquet, entrena de lunes a viernes 2hs diarias.
Tabaquismo: No.
Alcohol: No.
Drogas: No.

EXAMEN FISICO:

 Inspección:
El paciente llega al consultorio con dificultad para caminar (marcha antiálgica), con molestias en el
tobillo derecho, presenta impotencia funcional en el mismo.
Le pedimos que se quite la ropa y observamos sus movimientos, los cambios de color en las
posiciones de carga y de reposo.
Se observa hematoma y tumefacción alrededor del maléolo externo derecho. No presenta ninguna
cicatriz.

 Palpación:
- Edema.
- Temperatura de la piel: caliente.
-Dolor en la zona de la lesión.
-Se encuentran puntos gatillo activos a nivel del tríceps sural.

 Evaluación de la movilidad:
Se observa ROM limitado luego de pedirle movilización activa.
Se evalúa a través del goniómetro los ángulos de movimiento:
- Se valora la flexión dorsal (normal de 30°) con el pte en decúbito ventral, con flexión de
rodilla para aflojar tríceps sural.
- Se valora la flexión plantar (lo normal 45°) en decúbito dorsal. Para deambular se necesitan
10° de flexión dorsal y 20° de flexión plantar. El paciente presenta 5° de flexión dorsal y 10°
de flexión plantar.

TRATAMIENTO:
Fase 1: Días 1 a 7.
Los objetivos de esta primera fase son:

o Disminuir el la inflamación, el edema y el derrame articular para disminuir el dolor.

o Evitar la posición antiálgica del pie.
o Reestablecer actividad muscular voluntaria para prevenir la atrofia muscular.
o Restablecer el rango de movimiento.

Para comenzar debemos proteger la zona con la aplicación de hielo durante 20 minutos cada 2 o 3
horas, sumado a la elevación del miembro, la compresión y el reposo, lo que ayudará a reducir la
inflamación y el edema.
Luego de las primeras 48 horas podemos comenzar a aplicar masaje suave, como effleurage para
generar un efecto sedativo y disminuir el dolor, y complementarlo con un vendaje funcional como
el taping para activar al sistema circulatorio y linfático y lograr un correcto retorno que favorece la
eliminación de los mediadores químicos y deshechos tisulares y disminuye la inflamación. Además,
el taping ayuda a mantener activa la funcionalidad neuro-senso-muscular durante su utilización.
Debemos tener en cuenta que este vendaje puede ser utilizado en el momento de aplicar otras
técnicas como FNP o hidroterapia, ya que al ser adhesivo dura unos 4-5 días, dependiendo las
técnicas que utilicemos.

 Técnicas anti-inflamatorias: Conocida como “pulpo”.

Aplicación:
1. Medir el taping desde la parte superior del maléolo externo (más o menos 3 dedos) hasta
la cara externa del 5to metatarsiano.
2. Cortar el taping por un extremo en tiras, dejando el anclaje libre.
3. Colocar el anclaje sin tensión por encima del maléolo externo.
4. Colocar las tiras una por una en todo el recorrido del borde lateral del tobillo hasta que
quede una especie de “pulpo”.

 Técnica para hematoma:

Es una técnica de descompresión, que ayuda a la reabsorción para la eliminación del
hematoma.
Aplicación:
1. Medir el segmento corporal donde se encuentra el hematoma, en este caso el maléolo
externo y luego cortar el taping en tiras iguales.
2. Comenzar pegando la base con una tensión al 75% y luego los anclajes sin tensión.
3. Realizar el paso 2 con cada una de las tiras a aplicar, formando un enrejado.
  Técnica específica para esguince de tobillo:
Se debe incrementar progresivamente la actividad del tobillo, por lo que es recomendable
comenzar a pisar lo antes posible, y este objetivo se logra con la aplicación de un vendaje
funcional para que el paciente pueda empezar a pisar con seguridad cuánto antes.
El objetivo de esta técnica es que las tres tiras que se apliquen colaboren entre sí para mantener al
tobillo estable en una posición neutra y evitar la posible tendencia hacia la inversión del mismo,
que suele generarse por el mismo traumatismo recidivante, pero que a su vez permita la movilidad
del tobillo para evitar las atrofias musculares y poder restablecer el ROM.
También podemos utilizarlo como prevención en la práctica deportiva, ya que genera un estímulo
propioceptivo constante y ayuda a que el paciente sea más consciente de sus movimientos,
generando mayor estabilidad sin limitar la movilidad.
Aplicación: Utilizamos tres tiras en I.
1- Primer tira: se coloca el anclaje por encima del maléolo externo (sin tensión), vamos
bajando y a la altura del ligamento peroneo calcáneo aplicamos tensión de ligamento (50-
75%). Rodear el talón sin tensión y de nuevo tensionar la altura del ligamento deltoideo.
Terminar sin tensión con el anclaje final por encima del maléolo interno.

2- Segunda tira: inicia sin tensión encima del final de la primera tira en la cara interna del
tobillo, sobre el maléolo interno. Luego vamos bordeando el Tendón de Aquiles sin
tensión. A la altura del ligamento peroneo astragalino posterior hacemos tensión
nuevamente y colocar el anclaje final sobre la cara anterior del tobillo sin tensión.

3- Tercer tira: inicia por encima del maléolo interno (por encima del inicio de la segunda tira),
pero esta vez nos dirigimos hacia el cuello astragalino sin tensión y de ahí hacia el
ligamento peroneo astragalino anterior, sobre el cual aplicaremos tensión (50-75%) para
continuar sin tensión bajo el talón hasta terminar de igual manera con el anclaje final
sobre la cara dorsal del tobillo.

También puede utilizar la hidroterapia que ayuda a mitigar el dolor y reducir la inflamación y el
edema.
El trabajo se debe realizar en profundidad sin apoyo, hasta que pueda haber contacto. La
inmersión en agua fría produce vasoconstricción y disminuye la circulación en la zona afectada y
así los productos químicos de la inflamación.
Para reestablecer actividad muscular voluntaria podemos aplicar trabajos de FNP sobre la
musculatura agonista y antagonista de la pierna y tobillo. Es indispensable comenzar un trabajo
estático contra resistencia manual de los músculos estabilizadores del tobillo: tibial anterior y
posterior; peroneos laterales y tríceps sural.
Para restablecer el rango de movimiento: Trabajar un ROM seguro para no lastimar el ligamento
lesionado: Concientizar al paciente del movimiento para estimular los propioceptores.
Podemos realizar FNP, con la diagonal de flexión, aducción y rotación externa para comenzar a
activar la flexión dorsal.
Se debería realizar “iniciación rítmica” con los objetivos de ayudar a la iniciación del movimiento,
enseñar el correcto movimiento y reestablecer de a poco la actividad muscular voluntaria; también
la “estabilización rítmica y sontén y relajación” para reducir el dolor y umentar los recorridos de
movimiento activo y pasivo.
Con un tratamiento diario, se podría pasar a la fase 2 en un plazo de 7 a 10 días, si es que se ha
concluido el proceso de dolor, inflamación y edema.

Fase 2: Primera y segunda semana.

Los objetivos son:
o Facilitar ROM precoz: 0-10° flexion dorsal y 20° de flexión plantar en 10 días.
o Restablecer el control del tríceps sural. Evitar que puntos gatillo activos a nivel del mismo
nos dificulten el tratamiento del paciente.
o Aumentar la fuerza y potencia.

Para facilitar el ROM de tobillo es eficiente la aplicación de estabilización rítmica y la técnica de

sostén y relajación de FNP. Estas van a aumentar la movilización pasiva de tobillo, la fuerza e
incluso aumentan la estabilidad y equilibrio que son fundamentales para una adecuada
ambulación.
Podemos utilizar para aumentar la fuerza y la potencia: inversión lenta, inversión lenta y sostén
(después de 10 días se pueden realizar contracciones isométricas), e incluso también podría utilizar
combinación de contracciones isotónicas. Se debe trabajar toda el miembro, no solo el tobillo.
Las movilizaciones pasivas también pueden aplicarse para restablecer la movilidad: movilizaciones
de flexión y extensión de tobillo para ir logrando mayores rangos articulares (asistiendo con banda
elástica) y además de esta manera, se logra una mejor circulación sanguínea que no solo va a
aumentar el trofismo del musculo, sino que también disminuye la rigidez articular.
A medida que vamos viendo que el paciente puede realizar el movimiento, vamos a realizar
movilizaciones activas sin asistencia.
En esta fase donde es necesario reestablecer el ROM se podría usar la hidroterapia. El agua puede
ser útil como medio sensorial para restablecer la estimulación del musculo al facilitar una mayor
propiocepcion mediante la presión hidrostática .Los ejercicios empiezan en agua caliente (a unos
37 a 40°C que también puede ser útil para eliminar adherencias.
Se van a realizar ejercicios activos (de flexión dorsal-flexión plantar-circunducción) en un arco sin
dolor. En la hidroterapia al eliminarse la fuerza de gravedad en el agua y gracias a la flotación que
esta nos aporta se puede trabajar la musculatura y los patrones de movimiento con más soltura sin
sobrecarga articular. El empuje hidrostático hace que el peso corporal disminuya con respecto al
medio terrestre, mejorando la amplitud del movimiento.
Se trata de hacer rodar un objeto cilíndrico desde la punta de los
dedos hacia el talón ejerciendo una leve carga sobre él. El ejercicio se
inicia con una flexión plantar de tobillo y se acaba con una flexión
dorsal del mismo.

Otra opción terapéutica es punción seca o masoterapia profunda los puntos gatillo activos (se
encontraron con la palpación a nivel de los gemelos). El objetivo de la punción seca es “desactivar”
los síntomas que el punto gatillo está generando a ese nivel o a distancia, para conseguir así, la
relajación refleja de dicho músculo. Es una técnica levemente dolorosa en el momento y puede
persistir dolor post-punción durante unas horas. La punción no suele durar más de unos 5 minutos
aproximadamente. En ocasiones se pude realizar un tratamiento post-punción para disminuir la
sensación producida por la punción que incluye masaje de la zona y estiramientos suaves de la
musculatura implicada.
Pasos:
1. Localización del PG e inserción de la aguja esperando respuesta de contracción.
2. Dejar la aguja durante 2 minutos, haciéndola oscilar un poco si fuera necesario.
Punción profunda para alcanzar el tejido muscular, desactivar la placa motora y generar la
respuesta espasmódica local (es una contracción involuntaria de un músculo; suele considerarse
indicativa de haber pinchado en una zona con punto gatillo), luego de 3 horas comienza la
reorganización del sarcómero y 24 hs después ya su estado es óptimo, esta técnica la vamos a
utilizar 1 vez a la semana ya que la penetración de la aguja genera ruptura de miocitos.
Dentro de la punción profunda vamos a utilizar la técnica de entrada-salida rápida de Hong:
Consiste en la entrada y salida rápida al Punto Gatillo Miofascial en un segundo, produciendo una
Respuesta de Espasmo Local (REL) y evitando la aguja no esté en la fibra muscular sino en el tejido
celular subcutáneo cuando se produce el espasmo. Esta maniobra se repite hasta que se elimina el
REL (aproximadamente dura 30 segundos).
En el caso de que el paciente le tenga miedo a las agujas y no tolere la punción seca se puede
utilizar la técnica de rociado y estiramiento: solo es necesario localizar e identificar al musculo
afectado.
Esta técnica tiene dos pasos:
1. Rociado con spray frio: aplicación de dos o tres rociados en el musculo afectado mientras
se extiende suavemente el musculo en toda su longitud. Con el frasco invertido, se dirige
la válvula de rociado en un ángulo de 30° sobre la piel repartiendo el contenido sobre un
recorrido a una distancia de 30 a 50 cm (no enfocar en un solo punto).
2. Estiramiento: componente terapéutico de la técnica.
Tener en cuenta:
 No dirigir el rociado a un solo punto
 No forzar estiramiento
 Si el paciente es aprensivo, centrarse en la respiración
 Examinar amplitud de movimiento antes y después
 Asegurarse que el musculo este relajado y apoyado
 Para conseguir un estiramiento completo, fijar un lado del musculo y mover el otro
pasivamente.
Fase 3: entre 2° y 4ta semana.

Los objetivos son:

o Aumentar el ROM del tobillo: Seguir trabajando en ROM seguro, pero le agregamos
10° de flexión plantar y 10° de flexión dorsal. (Flexion dorsal= 20°. Flexión plantar=30°).
o Aumentar la fuerza y potencia.
o Rehabilitación de la marcha (entrenamiento del musculo y restablecer la estimulación).

En este caso podemos aplicar inversión lenta, e inversión lenta y sostén para aumentar el
recorrido activo de movimiento: mediante la ida y vuelta de patrón de agonista-antagonista,
aumentar la fuerza y la coordinación. Una vez que notamos que el paciente no presenta dolor,
realizaría también contracciones repetidas para entrenar los músculos, aumentando la resistencia,
coordinación y fuerza.
También podemos indicarle al paciente movilizaciones activo resistidas de flexión y extensión para
ir aumentando la fuerza.

La hidroterapia se puede aplicar para el aumento de la fuerza se realizan ejercicios contra-

resistencia (no inversión) con thera-band o utilizando un flotador.
Podemos indicar ejercicios en el agua desglosando los movimientos de la marcha (extensión de
rodilla, apoyo del talón en el suelo, etc) ya que la resistencia hidrodinámica permite que el
movimiento no oscile y lo guía de una mejor manera.

Para rehabilitar la marcha es necesario aumentar la estabilidad, por lo que para esto nos parece
fundamental realizar estabilización rítmica y combinación de isotónicas.
También la marcha se puede rehabilitar afuera del agua, ayudando al paciente a realizar cada
movimiento y guiándolo mediante contactos.
Podemos utilizar la pelota de esferodinamia para comenzar con descargas de peso progresivas en
ambos tobillos, trabajando de manera simétrica y con la propiocepción, logrando un apoyo
completo del pié afectado para que en la posterior bipedestación sea correcto. Esto nos ayudará
también a mejorar la postura y trabajar el CORE, para mejorar la estabilidad global del cuerpo.

Fase 4: 4° a 8° semanas.
Objetivos
o ROM completo= Normalizar la función articular. (Flexión dorsal=30°- flexión plantar=45°)
o Mejorar la propiocepcion, equilibrio y la estabilidad dinámica de la articulación. (apoyo
monopodal) de manera progresiva y paulatina.
o Potenciación muscular bilateral. Se deben fortalecer ambas piernas.
o Mantenimiento de las demás capacidades físicas: flexibilidad, resistencia.
o Ejercicios globales: CORE, puente, planchas, abdominales.

Para mejorar la propiocepcion, el equilibrio y la estabilidad se puede realizar apoyo monopodal,

trabajos de equilibrio sobre bozu, y se puede realizar lo mismo en la pileta como otra alternativa.
Es bueno trabajar en el agua ya que los receptores cutáneos y propioceptivos están estimulados
por la presión hidrostática.
Algunos de los ejercicios que se pueden hacer son:
-Equilibrio monopodal sobre el pie afectado.
-Con apoyo de la pierna lesionada, realizar flexión y extensión con un ángulo pequeño.
-Con el pie lesionado sobre una tabla dentro del agua: mantener el equilibrio mientras llevamos la
pierna hacia delante y detrás y luego hacia un lado y el otro intentando que no se escape la tabla.
-Propiocepción con el pie afectado sobre una tabla que se coloca en diferentes posiciones.

Hasta el segundo mes buscamos el incremento y normalización de la estructura articular y

muscular, y posterior a este son etapas funcionales.
Para fortalecer ambas piernas, se puede realizar ejercicios activos como sentadillas, abducción y
aducción de piernas con tobilleras de arenas atadas en los tobillos, estocadas, saltos con caídas en
flexión de 30° para evitar lesiones (mayor activación del cuádriceps) y saltos laterales. También se
pueden realizar ejercicios con banda elástica.
Para mantener las capacidades físicas como la flexibilidad, se deben realizar elongaciones luego de
cada sesión y de cada práctica deportiva.

Fase 5: 8° en adelante.
Objetivos.
- Lograr la simetría. Aumentar la potencia y fuerza mediante entrenamiento muscular.
- Programa progresivo de carrera: el paciente va a ir aumentando poco a poco la cantidad de
metros que camina y posteriormente los metros de trote.
- Trabajos pliométricos: saltos longitudinales, saltos laterales y en diagonal. Para aumentar
la propiocepcion, potencia, coordinación y estabilidad.
- Ensayo de gesto deportivo: gesto de carrera sobre colchoneta o cinta y a modo de ir
finalizando ensayo de gesto propio de la carrera con alguna variante= en apoyo
monopodal, agacharse, picar la pelota y tirarla hacia arriba como si fuese al aro de
básquet.
- Mejorar el control neuromuscular.

POST TRATAMIENTO:
Los consejos y actividades que podemos darle al paciente para evitar un esguince recidivante son:
- Continuar con un entrenamiento moderado y continuado, con ejercicios que fortalezcan la
musculatura de la zona: sentadillas, propiocepción con bozu, subidas a escalera o silla,
saltos con caída estática y estable, etc.
- Puede utilizar un vendaje en 8 que le permita la movilidad al momento de la práctica
deportiva en caso que sienta inestabilidad.
- Realizar una buena entrada en calor antes de la práctica deportiva.
- Elongar siempre luego de realizar una actividad física.
- Evitar hacer ejercicio o actividades deportivas cuando esté cansado o tenga dolor.
- Mantener en un peso saludable.
- Usar zapatos cómodos, adecuados para la actividad que va a realizar.

CONCLUSIÓN:
Teniendo en cuenta el concepto de Vladimir Janda, llegamos a la conclusión de que todos los
movimientos del cuerpo dependen de la correcta sinergia muscular, de la integridad del sistema
nervioso, de una buena propiocepción y una adecuada respuesta ante el estrés.
Ante un estrés recibido en el sistema musculo esquelético, se genera dolor y el cuerpo reacciona
con una respuesta inflamatoria en el sitio afectado. Esto hace que muchas veces nos centremos en
tratar sólo ese sitio lesionado sin pensar en la globalidad del cuerpo, sin buscar la causa principal
que generó el estrés en esa parte del cuerpo.
Por todo esto, es importante lograr un tratamiento global e interdisciplinario que nos permita
trabajar todos los aspectos del paciente.