DOLOR
EN CUIDADOS PALIATIVOS
El dolor es una “sensación física y emocional desagradable asociada a una lesión tisular potencial o
real, o bien descrita en términos de este tipo de lesión.
Dolor → componente nocivo o sensorial
Dolor → componente activo o reactivo
GRADOS DE SUFRIMIENTO
El paciente con ERVEA (enfermedades con riesgo de vida en estadio avanzado)
Distintos grados de sufrimiento, generados por diferentes factores
1. FISICOS.
2. SOCIALES
3. PSICOLOGICOS
4. EXISTENCIALES
TIPO DE DOLOR
SOMATICO
TIPOS
PSICÓGENO
DE VISCERAL
DOLOR
NEUROPATICO
DOLOR SOMATICO
COMIENZO REPENTINO
BIEN LOCALIZADO
CONTINUO
SORDO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOS TOPICOS
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES ,(AINE’s) Y OPIOSDES O ANESTESICOS LOCALES
DOLOR VISCERAL
DOLOR MAL LOCALIZADOS
DIFUSOS
REFERIDOS A LUGARES DISTANTES
TRATAMIENTO
1. AINE’s
2. OPIOIDES PRINCIPALMENTE
DOLOR NEUROPATICO
QUEMANTE O URENTE
HORM IGUEO
PARESTESIAS O PINCHAZOS
EL ROCE DE LA ROPA, O LA SABANA O EL VIENTO DESENCADENAN SENSACION DE
DOLOR .
TRATAMIENTO
AINE´s
OPIOIDES
Fa+
Fa rmacos adyuvantes: (antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, anestésicos locales
DOLOR PSICOGENICO
DOLOR EN AUSENCIA DE DAÑO TISULAR
CAMBIANTE
MAL DEFINIDO
LOCALIZADO O MIGRATORIO
CAMBIA CON EL ESTADO DE ANIMO DEL PACIENTE
El DSM IV-TR(American PSYCHIATRIC Association.) TR .Breviario. Criterios Diagnósticos.
MASSON Barcelona 2005
DOLOR MIXTO
Los diferentes tipos de dolor mencionados pueden sumarse en diferentes evoluciones e
intensidades. En la evolución de la enfermedad un dolor simple puede hacerse mixto.
Un dolor mixto puede ser, por ejemplo: dolor con componentes nociceptivos y neuropáticos. Tumor
invasor de estructura torácicas costales y musculares
Valoración de enfermería de la persona que tiene DOLOR
El dolor agudo no es un diagnóstico ,sino un síntoma.
Sus causas son evidentes u ocultas
VALORACION DEL DOLOR
1. Historia clínica completa
2. Examen físico
3. Escala del dolor
Variables utilizables para explorar el dolor
Intensidad
Cualidad
Localización
Temporalidad
Factores que modifican el dolor
Impacto en las actividades diarias
Tratamientos previos
Evaluar al paciente con dolor
Primera Consulta
Durante el tratamiento
Intervalos Regulares
Aparece un nuevo dolor
PREGUNTAS DE EVALUACION
HABLEME DE ¿Cuan fuerte ¿Que lo
SU DOLOR es el dolor? alivia??
¿Como ¿Que lo
¿Dónde lo
describiría con agrava?
siente?
sus palabras?
¿Tiene algún ¿Hace cuanto y ¿Cómo lo
recorrido cuando afecta en su
particular ? aparece? vida cotidiana?
PACIENTE QUE NO PUEDE DESCRIBIR SU DOLOR
Observar conductas:
Suspiros, quejidos
Muecas o inmovilidad
Cambios del humor
Renguear, cambio de postura frecuente
Descansos prolongados
TRATAMIENTO EN CP
85%-95% SON TRATATADOS LA BASE DEL TTO ES TRATAMIENTO
CON UN PROGRAMA FARMACOLOGICA COMBINADO
EFECTIVO DE CONTROL Y •Es efectivo en un •Farmacos Adyuvantes
PREVENCION DEL DOLOR. 90%,económico,escaso riesgo,y •AINES
Los objetivos son: da resultados rápidos. •ANALGESICOS OPIOIDES
•OTRAS OPCIONES:
•Controlar el dolor en el sueño,en
•Quimioterapias, radioterapias,
reposo y actividad
cirugía, procedimientos físicos
•Mantener al paciente lúcido y ,intervención psi cológicas
controlar los efectos indeseables
ESCALERA ANALGESICA de la OMS
ESCALON 1
El paciente tiene POCO dolor (1-3) o MODERADO dolor (4-6)
Sin tratamiento analgésico previo y:
Utilizar analgésicos no opioides (si no hay contraindicación).
Utilizar drogas coanalgesico o adyuvantes
ESCALERA ANALGESICA
ESCALON 2
Dolor moderado SIN tratamiento o que persiste o aumenta USANDO ANALGESICOS NO
OPIOIDES:
Utilizar analgésicos opioides débiles
Utilizar drogas coanalgesico o adyuvantes
Continuar o no con analgésico no opioide.
ESCALERA ANALGESICA
ESCALON 3
Dolor severo, que persiste o aumenta usando analgésicos opioides débiles:
Utilizar analgésicos opioides potentes
Utilizar drogas coanalgesico o adyuvantes.
Continuar o no con el analgésico no opioide.
Escala Analgésica de la OMS
OPIOIDES
POTENTES
OPIOIDES LEVES
AINES 2° Escalón 3° Escalón
1° Escalón
Escala Analgésica de la OMS
3 ° ESCALON
Opioides potentes
2° ESCALON (Morfina )
Opioides débiles + - Coanalgésicos
1° ESCALON (Codeína,
dihidrocodeima
Analgésicos periféricos
(AAS, paracetamol,
AINEs + - Coanalgésicos)
+ - Coanalgésicos
Analgésicos Opioides. Morfina y Metadona
MORFINA
PRESENTACION COMERCIAL:
Comprimidos Jarabe o Solución
.Concentración variable Ampollas
Gotas
de 1 a 20 mg por ml. de Dosis sin techo
5-10-30 MG C/4 HS liberación inmediata
Supositorios Dosis sin
Gel de uso tópico
techo
MORFINA
Efectos Adversos
INICIALES OCASIONALES CONTINUOS
VOMITOS SEQUEDAD DE BOCA CONSTIPACION
SOMNOLENCIA TRANSPIRACION
DISFORIA RETENCION URINARIA
CONFUSION PRURITO
MIOCLONIAS
OTROS
confusión
mioclonías
miosis
pesadillas
Alucinaciones
Sudoración
Dependencia física o
psicológica
Depresión respiratoria
Preparaciones magistrales elaboradas por un farmacéutico
Soluciones acuosa sulfato de clorhidrato de morfina u oxicodona (en concentración variable :de 1 a
20 mg .por ml. Que son de liberación inmediata ,siendo la mas utilizada y fácil de dosificar de
solución acuosa de clorhidrato de morfina al 10%o(10/1000),que significa que hay una concentración
de 10mg de morfina por cada ml de solución).
La concentración de las soluciones prescriptas se realiza teniendo en cuenta que unas dosis de
menor volumen y con mayor concentración del opioide, suele ser de fácil administración oral que
aquellas donde el volumen es mayor teniendo la misma dosis en miligramos.
Ejemplo de administración de preparados
Para administrar 10 mg cada 4 hs de solución de morfina al 10%o.
(donde 1ml contiene 10 mg.) se debe administrar 1 ml cada 4 hs.
En cambio, al prescribir 10 mg cada 4 hs. de solución de morfina al 2%o.
Donde 1ml contiene 2mg.
Se debe administrar 5ml cada 4 hs.
METADONA
TOXICIDAD FARMACOLOGIA
SEDACION SE ACUMULA EN LOS TEJIDOS
DEPRESION RESPIRATORIA 50% DE LA DROGA Y SUS METABOLITOS SE EXCRETAN
BRADICARDIA POR INTESTINO.
ARRITMIAS FATAL LA OTRA MITAD POR VIA RENAL
PROLONGACION DEL QT EN DOSIS UNICA VIA [Link] UNA POTENCIA DE UN
MEDIO RESPETO DE LA IM
LA INYECCION IM ES MAS POTENTE QUE LA MORFINA
CON DOSIS REPETIDAS LA METADONA ES
SIGNIFICATIVAMENTE MAS POTENTE QUE LA MORFINA
LA ANALGESIA DURA ENTRE 8 A 12 HS O AUN MAS
METABOLISMO ELIMINACION VIDA MEDIA
HEPATICO BILIAR SE ACUMULA EN LOS TEJIDOS GENERANDO
UN RESERVORIO.
BIO DISPONIBILIDAD:80% vía oral.
FECAL SIN
Inicio de acción:<30 min VO
METABOLITOS VIDA MEDIA PLASMATICA: Promedio 20 -35 hs.
Mayor en pacientes añosos. Acidificando la orina
se acorta la vida media y aumentando el Ph con
bicarbonato se alarga
DURACION DE ACCION: 4-5 HS VO para dosis
únicas
8-12 HS PARA DOSIS REPETIDAS
DOSIS.2-5 mg c/24-12-8 hs
VO o R o SL
METADONA
ADVERTENCIAS
1. CONOCIMIENTO DE LOS MEDICOS SOBRE LA FARMACOLOGIA
2. MONITOREO CLINICO DEL PACIENTE.
3. EL AJUSTE DE DOSIS DEBE SER MONITOREADO
4. ADVERTIR AL PACIENTE SOBRE NO MODIFICAR LAS DOSIS
5. LA METADONA PRODUCE PROLONGACION DEL QT
6. HAY GRUPOS DE RIESGO QUE NO PUEDEN RECIBIR METADONA
Historia previa de arritmia
Historia de muerte súbita en la familia
Enf cardíacas avanzadas o enf coronarias
Enfermedad hepática
Alteraciones electrolíticas
Metadona e interacción con otros
Se incrementa Se disminuye con
Antidepresivos Carbamacepina
Cimetidina Fenobarbital
Ciprofloxacina Riasperidona
Claritromicina Fenitoina
Diazepan dosis mayores de 15 mg Rifampicina
Fluconazol HIPERICUM
Diltiazem Glucocorticoides
Ketoconazol Antiretrovirales
Acido Valproico
Quinidina ATENCION FALLA DE ANALGESIA
Amiodarona
ATENCION TOXICIDAD
MORFINA – METADONA
Rotación de administración
Calculo DEMO
Opioide que esta recibiendo el Equivalencia para cambiar la vía de
paciente administración
Morfina oral Cambio a morfina SC o EV: dosis oral ./. 2
Morfina SC o EV Cambio a morfina oral :dosis SC o EV x 2
Metadona oral Cambio a morfina oral: dosis de metadona
Morfina VO de 30 mg /90 mg se oral X 5
usa relación 4:1 Metadona 7 mg aprox
Morfina 90 /300 mg .se usa Metadona 35 mg aprox
relación 8:1
Cambio de Analgésico
Cuando se cambia de analgésico opioide a otro se divide o se multiplica por el coeficiente indicado
para determinar la dosis diaria del nuevo opioide. Ejemplo
Morfina SC → a Morfina VO: calcular la dosis de morfina parenteral x 2.
Morfina O → Propoxifeno O: dosis morfina x 10
NO TODOS USAN LAS MISMAS TABLAS
Mitos a desterrar en el tratamiento del dolor y en el uso de opioide
1. Es normal que le duela porque está recién operado¡¡¡hay que actuar igual!!!
2. Esta cirugía no duele mucho. ¿al paciente o al observador?
3. “No puede ser que le duela tanto” (el dolor no se juzga se evalúa)
4. ” Hay que darle un calmante al paciente para que no moleste "puede cometerse el error de
administrar un ansiolítico o sedante, entonces tendremos un paciente sedado, confuso, pero
aún con dolor.
5. “A los ancianos todo les duele menos“, NO,
Mitos a desterrar en el tratamiento del dolor y en el uso de opioide
6. “A los chicos también les duele menos”.
7. Los analgésicos no pueden darse más seguidos que cada 6 hs. NO
8. Los opioides producen adicción
9. La morfina produce depresión respiratoria.
10. Los analgésicos producen hipotensión.
11. En un politraumatizado es peligroso administrarle opioides puros
12. Si a un dolor crónico empezamos a tratarlo con morfina es que el paciente se está por
morir
13. La morfina produce tolerancia y con el tiempo se vuelve ineficaz
14. No se pueden mezclar analgésicos.
POEMAS –Eduardo Bruera
El doctor contra el dolor
El cáncer por el dolor Hidromorfona, morfina
Asusta más que por la muerte Hidrocodona, codeína,
Tratar el dolor bien fuerte Fentanilo, oximorfona,
No debe ser cuestión de suerte heroína, metadona,
Es nuestro oficio y honor El efecto es parecido
Los derivados del opio En cuanto a efectividad
Son lo mejor que tenemos y también toxicidad
Y cuando bien lo usemos Aunque un profesor vendido
Ayudaran al paciente Con propaganda barata
A controlar las molestias Como liebre venda gata
Teniendo clara la mente Y te quieran confundir:
Está bien clara la ciencia
En verdad no hay diferencia
Toda emesis puede causar Presenta algún componente
Se debe usar metoclopramida Neurálgico o incidental
Pero en dosis regular Recuerde la radioterapia
No solo antes de la comida También la fisioterapia
Para la constipación Y no olvide algún bloqueo
Usar csna o más laxantes Si el dolor se pone feo
Y ayuda al paciente saber Y aunque todo venga mal
Que somnolencia va a haber Acompaña a su pocienta
Pero que la sedación Siempre que llega se sienta
Mejora en cuatros días o antes La escucha y es optimista
Algunos fármacos adyuvantes Ese es el médico artista
Puede aliviarlo bastante Que todo puede aliviar
Cuando no hay respuesta ideal Armado con su paciencia
A este paquete esencial Aunque le falle la ciencia
Sobre todo, si el paciente Al respeto, tiempo y humor
Nunca les gana el dolor
