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EPS SURAMERICANA S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 28802975
Fecha 27/05/2022 20:27:01 IPS Atiende 2695- CENTRO MEDICO SURA SUR - BOGOTÁ D.C
Afiliado CC - 1000217101 MARIANA IPS Afiliado 2695 - CENTRO MEDICO SURA SUR
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PACHECO TRUJILLO
Diagnóstico B349
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio VIERNES 27 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin VIERNES 27 DE
MAYO DE 2022 MAYO DE 2022
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1111194779 JOSE IGNACIO ROMERO GARCIA
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Responsable
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Registro Médico 1111194779 - MEDICO GENERAL
Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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