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UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA HIPOLITO UNANUE

SECCION DE POST GRADO

SEGUNDA ESPECIALIDAD DE ENFERMERIA

“PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA”

ESPECIALIDAD: CUIDADOS INTENSIVOS

CURSO: PROCESO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN ENFERMERÍA

DOCENTE: Dra. MARLENE E. CAFFO MARRUFFO

ALUMNA: ADELAIDA JHORDANA FALCON FAUSTINO

INTRODUCCION
La metodología que utiliza diariamente el profesional de Enfermería en la
atención a la persona usuaria durante su trabajo diario y más ahora por
tiempos de covid 19 en cualquier nivel de atención y prevención es el Proceso
de Atención de Enfermería el cual trata a la persona como un todo; el paciente
es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas
específicamente a él y no sólo a su enfermedad. Al aplicar cada una de sus
etapas, la Enfermera utiliza diversos métodos y técnicas de recolección de
datos con el fin de obtener información pertinente, confiable y suficiente
(valoración), para luego lograr la identificación de las necesidades de las
personas derivadas del efecto del proceso salud enfermedad, sobre la
homeostasia biopsicocial (diagnóstico de enfermería). Este último requiere; de
la formulación de un plan de intervención con objetivos y acciones de
enfermería que permita sensibilizar las causas generadoras de las necesidades
insatisfechas de la persona usuaria (planeamiento del Cuidado de Enfermería).
El mismo que al ser ejecutado por la enfermera (Intervención de Enfermería) va
permitir evaluar los efectos de estas acciones. Para ello comparar los
parámetros o resultados observados con los esperados; Y valorar el logro de
los objetivos orientados a la solución y/o alivio de las necesidades de la
persona. Para ello el PAE cuenta con etapas: valoración, diagnostico,
planificación, ejecución y evaluación.
 . ESQUEMA DE PRESENTACION DE LA APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION ESPECIALIZADA DE ENFERMERIA AL PACIENTE
(CLIENTE USUARIO) Y FAMILIA.

I.-VALORACION DE ENFERMERIA

A.-Situación problema

Paciente adulta mujer de 56 años de edad con ventilador mecánico por tubo endotraqueal por insuficiencia respiratoria permanece en el
servicio de la UCI hace 20 días, perfundiendo sedoanalgecia es portador de sonda Foley y sonda nasogástrica, escala de dolor por
gesticulación a escala de cpot con un puntaje total de 6 puntos , neurológico Glasgow 11 puntos pupilas isocóricas y reactivas, reflejo corneal
presente, reflejo de tos muy débil, crépitos, cianosis distal , no tiraje acoplada a ventilador mecánico modo SIMV parámetros aparentemente
normales, un paciente de difícil destete y con mucha probabilidad de traqueostomía con antecedente de Accidente cerebro vascular( ACV)
hace 2 años

ALERGIAS: niega

Al CFV se encuentra:

 P.A = 122/60 mm/Hg

 F.C= 120 x min
 F. R= 28x min
 T= 38.7 °C
 SatO2 = 91%
B.-Datos generales

-Nombre: HUAIRA DE GALINDO FLORENTINA

-Estado civil: CASADA

-Grado de Instrucción: SECUNDARIA

C.-Datos de la enfermedad o situación de salud-Enfermedad actual.

- Diagnóstico Médico.
o Insuficiencia respiratoria aguda
o COVID 19
o Postrara por secuelas d acv
o Polineuropatía

- Tratamiento Médico.

o Pul mocare 1185 a pasar en 20 horas por sng

o ClNA 0.9 % 1000cc+ clk 20% (1 amp) ev 40cc/h
o Omeprazol 40 mg c/24 h ev
o Metoclopramida 10 mg c /12 h
o Metamizol 1 gr condicional a t° >38 °
o Enoxaparina 60 mg c/24 h sc
o Acetilcisteína 600mg c/8 h sog
o Salbutamol 4 puff c/8 h inhalación
o Bromuro de ipratropio 4 puff c/8 h inhalación
o Fentanilo 1000 ug (2 amp) + 100cc de clna
 o Midazolam 100 mg (2amp) + 100cc de clna
o Aspiración de secreciones a demanda

- EXÁMENES AUXILIARES-LABORATORIO-ESPECIALES (RESULTADOS)

AGA

GASOMETRIA

PH= 7.48

PO2 =76

PCO= 39

OXIMETRIA

HCT=25

HB= 8.6

SO=94

ELECTROLITO

NA=137

K =4.2

CA= 1.1

CL=107
METABOLICO

GLUCOSA= 106

LACTATO= 1.04

HCO3= 21.1

D.-Antecedentes (Enfermedades Y/o quirúrgicos)

 ACV
E.-Datos seleccionados/Confrontación con la base teórica/Análisis e interpretación.

DATOS SELECCIONADOS SEGÚN DOMINIOS CONFRONTACIÓN CON LA BASE TEÓRICA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

UTILIZAR: ENTREVISTA, OBSERVACIÓN, (INFERENCIAS)

EXAMEN FÍSICO, REGISTRO, EQUIPO DE
SALUD Y OTROS.

La valoración del dolor se percibe con La escala de dolor CPOT fue validada para
dificultad cuando los pacientes se encuentran valorar el dolor en el paciente crítico no
DOMINIO 12: CONFORT
en estado crítico, ya que su condición comunicativo, y tiene las mismas, tratamiento
imposibilita el auto informe. El objetivo fue con bloqueantes neuromusculares, tetraplejia

 PACIENTE: “frunce el ceño” determinar fiabilidad de escalas de valoración o poli neuropatía).. Incluye cuatro ítems
del dolor en paciente crítico no comunicativo conductuales: la expresión facial, los
movimientos del cuerpo, la tensión muscular y
El cpot Fue desarrollada por Gélidas et al
la adaptación al ventilador (en pacientes
(2006)5utilizando elementos de escalas de
intubados) o la vocalización (en pacientes
valoración del dolor ya existentes
 extubados). La puntuación de cada indicador
 ESCALA DE CPOT 6/8 oscila entre 0 y 2, con un rango total de 0 (sin
FRECUENCIA CARDIACA = 120 dolor) a 8 puntos (dolor máximo)
 DATOS SELECCIONADOS SEGÚN DOMINIOS CONFRONTACIÓN CON LA BASE TEÓRICA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

UTILIZAR: ENTREVISTA, OBSERVACIÓN, CONSULTA BIBLIOGRAFICA DEL TEMA (INFERENCIAS)

EXAMEN FÍSICO, REGISTRO, EQUIPO DE
SALUD Y OTROS.

las crepitaciones corresponden a un ruido La disminución o ausencia de ruidos

crujiente similar al que se produce al despegar respiratorios puede significar:
DOMINIO 3: ELIMINACION E
el velcro. Pueden ser finas y gruesas. Las finas
INTERCAMBIO son suaves, de corta duración y de alta Aire o líquido alrededor de los pulmones
tonalidad. Las crepitaciones gruesas son más (como neumonía, insuficiencia
 Crepitos
intensas, de baja tonalidad y de mayor cardíaca y derrame pleural)
 Spo= 91 duración. Ambas pueden ser escasas o
 FR= 28 abundantes y pueden estar presentes en Incremento del grosor de la pared torácica
ambas fases del ciclo. Las crepitaciones se
Demasiada insuflación de una parte de los
generan con la apertura brusca de dos
pulmones (un enfisema puede causar esto)
compartimientos en interface agua-aire
Disminución del flujo de aire a una parte de los
la saturación de oxigeno de sangre en nuestro pulmones
cuerpo transporta el oxígeno desde nuestros
la saturación de oxigeno mide cantidad de
pulmones a todas las partes del cuerpo.
oxígeno en nuestro cuerpo es muy importante,
Nuestra sangre se compone en su mayoría de
nuestra saturación de oxígeno arterial normal
agua.  La manera más simple de transportar el
es entre 95-100%. Diversas patologías pueden
oxígeno a través de un fluido es sencillamente
reducir la saturación de oxígeno en sangre,
disolver el oxígeno en el fluido de la misma
tales como insuficiencia cardíaca, enfermedad
forma en que el azúcar o la sal pueden
pulmonar crónica o apnea del sueño.
disolverse en agua. Sin embargo, ya que los
Normalmente, cualquiera que tenga una
seres humanos somos criaturas activas con
saturación de oxígeno inferior a 89-90%
altas demandas metabólicas, no es posible
requerirá oxígeno suplementario en el hogar
disolver suficiente oxígeno en nuestro cuerpo
para elevar los niveles de oxígeno en sangre a
para cumplir con nuestras necesidades.  Por lo
los 90. Si los niveles de oxígeno disminuyen a
tanto, nuestros cuerpos han desarrollado un
los 80 o 70 se producirán síntomas graves,
método para aumentar la capacidad de
incluyendo cambios visuales, mareos, cambios
transporte de oxígeno en la sangre
en el estado mental, falta de conciencia,
problemas para pensar, y otros. Las
saturaciones de oxígeno por debajo de eso
durante tiempo prolongado, son mortales. 
DATOS SELECCIONADOS SEGÚN DOMINIOS CONFRONTACIÓN CON LA BASE TEÓRICA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

UTILIZAR: ENTREVISTA, OBSERVACIÓN, CONSULTA BIBLIOGRAFICA DEL TEMA (INFERENCIAS)

EXAMEN FÍSICO, REGISTRO, EQUIPO DE
SALUD Y OTROS.
DOMINIO 11 : Seguridad y Protección La hipertermia es un aumento de la
temperatura por encima de los
valores La hipertermia es un signo de autodefensa del
normales (36 ºC a 37,5ºC), esto se puede
organismo, pero debe tomarse en cuenta
deber a fallas de los sistemas de evacuación
siempre en la clínica del paciente.
de calor, también se puede deber a una o más
 T= 38.7 °C (Hipertermia)
patologías que una persona pueda presentar. En las infecciones de Tracto urinario suelen ser
Y que se considera una reacción del
muy frecuentes las temperaturas elevadas.
organismo en la que éste eleva la temperatura
corporal a un nivel más alto como respuesta
inmunitaria a algún agente externo.
II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DOMINIO 12: CONFORT

 CLASE 1: CONFORT FISICO
 CODIGO: 00132
o DOLOR AGUDO R/C LESIONES POR AGENTES FISICOS E/V EXPRESION FACIAL DE DOLOR, ALTERACION EN LOS
PARAMETROS FISIOLOGICOS.

 DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO

 CLASE 4: FUNCION RESPIRATORIA
 CODIGO: 00030
o DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSOA R/C LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS E/V ALTERACION DE LA
FRECUENCIA RESPIRATORIA TAQUIPNEA

 DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

 CLASE 6: TERMORREGULACION
 CODIGO:00008
 TERMORREGULACION INEFICAZ C/A CONDICION QUE AFECTA LA REGULACION DE LA TEMPERATURA E/V INCREMENTO LA
TEMPERATURA CORPORAR POR ENCIMA DEL RANGO NORMAL