APSI ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

Responsable de la elaboración: Guillermo de Hoyos. Neuquén, Abril de 1999. Actualizado Marzo

2019.
 Universidad Nacional Del Comahue
Facultad de Ciencias Médicas
Atención Primaria de la Salud I

TRABAJO PRÁCTICO
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

OBJETIVOS:

Que a través del desarrollo del trabajo práctico lxs estudiantes:

1) Conozcan y comprendan la conceptualización sobre la APS a la que la Cátedra adhiere.
2) Discutan las distintas acepciones que existen sobre la APS, según el nivel de análisis.
3) Analicen críticamente la evolución de la APS.
4) Analicen las diferencias entre los postulados de Alma Ata, la Renovación y la Declaración de
Astaná.

CONTENIDOS:
 Introducción.
 Los Orígenes
 La Estrategia.
 Otros enfoques:
 APS como Nivel de Atención.
 APS como Práctica Médica.
 APS como Programa.
 APS como Filosofía.
 Conclusiones.
 Sobre la Evolución de la APS.
 La Declaración para la Salud de los Pueblos.
 Los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
 La Renovación de la APS.
 APS más necesaria que nunca.
 Los Objetivos de Desarrollo Sustentable.
 APS 40 años después: La Declaración de Astaná.
 Finalmente.
 Anexos.
 Bibliografía.

METODOLOGÍA:
Presentación por parte de lxs estudiantes. Discusión en pequeños grupos. Ejercitación,
ejemplificación. Resolución y discusión de las actividades.

Responsable de la elaboración: Guillermo de Hoyos.

Edición y Gráficos: Alejandra Mercado.

Material protegido por derechos de autor, Ley 11723. Permitida su reproducción total o parcial
citando la fuente. Neuquén, marzo 2019.

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Atención Primaria de la Salud I

INTRODUCCIÓN

¿De qué se trata la Atención Primaria de la Salud?

Seguramente esas palabras las hemos escuchado muchas veces de boca de los diferentes agentes
de salud, de funcionarixs, de políticxs, de líderes comunitarixs. Incluso es probable que muchxs de
nosotrxs las pronunciemos a diario, como parte de nuestro trabajo y de nuestro pensamiento.
Pero… ¿Todxs hablamos de lo mismo cuando nos referimos a la “Atención Primaria de la Salud
(APS)”?

En este trabajo práctico trataremos de revisar juntxs los diferentes conceptos y formas de
visualizar la APS, sus orígenes, su evolución en el tiempo, la visión actual. En los siguientes,
analizaremos otros temas fuertemente asociados a la APS, como la organización de un sistema de
salud, los niveles de atención, la regionalización, la promoción de la salud, etc.

Pero no lo haremos desde una posición neutra o supuestamente objetiva. Esta Cátedra tiene una
posición tomada acerca de que la APS es una estrategia sanitaria y social para alcanzar mayores
niveles de salud y de calidad de vida en los individuos y comunidades, sustentada por valores y
principios que le confieren un carácter filosófico.

Es decir, la APS es una estrategia sustentada en un pensamiento filosófico.

Ya iremos analizando y comprendiendo esto. Y para ello, nada mejor que conocer sus orígenes, su
historia. ¿De dónde surge la APS?

LOS ORÍGENES

“La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los
países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y
económicamente inaceptable...”

Esta frase, contenida en la Declaración de Alma ATA, resume la situación existente en el mundo en
los años 70, y de alguna manera, es la clave para entender cómo y por qué se originan el objetivo y
la estrategia que la Organización Mundial de la Salud impulsó en aquella época. Pues, en esta frase
la Conferencia Mundial de la Salud no sólo está haciendo un reconocimiento explícito de que el
mayor problema de salud es precisamente que millones de personas en el mundo no tienen
garantizado ese derecho, sino que también declara que este hecho es política, social y
económicamente inaceptable. En efecto, basta mirar los indicadores que comparan a los países
más avanzados con los más atrasados a fines de la década del 70 para observar las enormes
distancias que separaban a unos de otros.

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Cuadro 1: Indicadores de salud y socioeconómicos afines.

Países menos adelantados Países desarrollados

Nº de países 37 29
Población (millones) 283 1131
Tasa de Mortalidad Infantil 160 19
Esperanza de vida 45 72
Agua Potable 70% 100%
Analfabetismo 22% 2%
PBI por hab (U$S) 170 6230
Gasto público en Salud por hab
1.7 244
(U$S)
Gasto público en Salud como %
1.0 3.9
PBI (U$S)
Adaptado de “Estrategia Mundial SPT en año 2000”, OMS, 1981. Las cifras son promedios ponderados
basados en datos de 1980 o últimos disponibles.

Estas enormes diferencias también ocurrían entre la población más y menos favorecida de un
mismo país. En el grupo de países intermedios no considerados en el cuadro, entre los cuales está
el nuestro, y contienen la mayor parte de la población mundial, los indicadores muestran cifras
intermedias. Las cifras son un promedio y por ello esconden que existen grupos minoritarios con
indicadores similares a los países desarrollados e inmensas mayorías que sobreviven en iguales
condiciones que la población de los países menos favorecidos.

Por otra parte, en los años setenta ya era fuerte la percepción de que la medicina moderna
basada en una tecnología complicada, deshumanizada, cada vez más cara y elitista, inaccesible
para las clases más humildes, llevaban a los sistemas sanitarios a una dirección equivocada. No
sólo aumentaban los costos, sino que las investigaciones mostraban que muchos de los estudios y
tratamientos utilizados no tenían eficacia, es decir no lograban buenos resultados ni en los
diagnósticos ni en los tratamientos. Sí en cambio algunos producían efectos adversos y sobre
todo la reducción de la propia capacidad delas personas y las familias para mantener su propia
salud, cada vez más dependiente de medicamentos y otras tecnologías.

Paradójicamente muchos estudios epidemiológicos históricos ya habían demostrado el importante

mejoramiento de los indicadores de salud con medidas básicas de saneamiento y cambios
favorables en la nutrición, antes de la aparición de los medicamentos y la tecnología moderna. En
palabras del Ministro de Salud de la Argentina, 1946/52, el Dr. Ramón Carrillo:

“Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia, y el infortunio
social de los pueblos, los microbios como causa de enfermedades, son unas pobres causas.”

En septiembre de 1977, la Organización Mundial de la Salud (OMS) decide que, en vista de esta
situación, la principal meta social de los gobiernos y de la OMS debía consistir en alcanzar para

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todxs lxs ciudadanxs del mundo un grado de salud que les permitiera llevar una vida social y
económicamente productiva, es decir la popular “Salud para todos en el año 2000” (SPT 2000). Si
bien para muchxs, este objetivo era utópico y su enunciación era sólo una declaración para
tranquilizar conciencias, “Salud para todos” significaba un cambio radical de las políticas
existentes, pues se trataba de privilegiar a los más necesitadxs.

¿Cómo alcanzar ese objetivo? ¿Cómo cumplir esas metas? Se requería una estrategia. El 12 de
septiembre de 1978, en la ciudad de Alma Ata, capital de Kazajstan (En ese momento, parte de la
Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas), los representantes de 134 naciones convinieron en una
solemne declaración en el marco de la Conferencia Mundial de Salud convocada por la OMS y
UNICEF (fondo de las Naciones Unidas para la Infancia) en la cual se adoptaba como estrategia la
Atención Primaria De La Salud.

¿De dónde surge la APS? La APS reconoce antecedentes en los diversos programas y actividades
que se estaban llevando a cabo en el mundo en la década de los setenta, siendo quizá los de Cuba
y China los más exitosos en mejorar los indicadores de salud nacionales. En nuestro país el Plan de
Salud Rural de Alvarado en la Provincia de Jujuy y la Programación de Actividades en la Provincia
de Neuquén, impulsada por Elsa Moreno y Néstor Perrone son ejemplos que muestran una clara
orientación hacia el tipo de acciones que impulsa la APS, antes de que ese nombre se difundiera.

En 1979, la OMS hace suyos el informe y la declaración de Alma Ata y lanza la Estrategia Mundial
de SPT en el año 2000. Siguiendo sus lineamientos, posteriormente, en octubre de 1980, se
establecieron metas mínimas para las diferentes regiones del planeta, Para la Región de las
Américas, algunas de esas metas mínimas fueron las siguientes:

Cuadro 2:Metas mínimas Región de las Américas para el año 2000.

INDICADOR META
Cobertura de servicios de salud 100%
Agua potable y disposición de excretas 100%
Vacunación de niños < 1 año y embarazadas 100%
Esperanza de vida 70 años
Mortalidad infantil < 30 x mil
Mortalidad niños 1-4 años <2.4 x mil
Elaboración propia sobre datos de SPT 2000. Plan de Acción, OPS, OMS, 1982.

Es decir, se pretendía que en 20 años se pudiera garantizar a la totalidad de la población

americana derechos básicos como el acceso al agua potable y a la atención de la salud y a la
vacunación universal de los grupos más vulnerables, lo cual tendría gran impacto en los
indicadores básicos de salud. La estrategia de APS tenía la potencia para hacerlo posible….

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¿Qué es la Atención Primaria de la Salud?

Para poder comprender de qué se trata es preciso conocer la historia y el contexto político-social-
económico mundial del momento que tuvo lugar la conferencia. Para ello recomendamos la
lectura del artículo “Alma Ata, 25 años después” de David Tejada de Rivero, por entonces
subdirector de la OMS. Pero también es necesario leer cuidadosamente el texto completo de la
declaración de la Conferencia conocido como Declaración de Alma Ata y que se incluye aquí en el
Anexo I. Existen distintas interpretaciones que llevan a considerar diferentes significaciones de lo
que la APS representa y que más tarde la Organización Panamericana de la Salud (OPS) llamará
enfoques. Vamos a referirnos a la principal:

LA ESTRATEGIA.

Siguiendo la conceptualización que hizo el Grupo de Investigación y Difusión de la APS

(G.I.D.A.P.S., Escuela de Salud Pública, UBA), reconocemos 8 componentes esenciales que
conforman los ejes sobre los cuales se desarrollan todos los programas y actividades. Estos son
han sido esquematizados como se ven en la Figura 1. A continuación desarrollaremos qué significa
cada uno de ellos.

Figura 1: Componentes Esenciales de APS.

Tomado de SPT, GIDAPS, Conceptualización de APS, 1985, Modificado por Cátedra de APS I, Facultad de
Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Comahue, 2019.

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 Cobertura total:

Éste es un aspecto básico y aceptado universalmente: La asistencia sanitaria debe ser “puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la comunidad”. Es decir, debe llegar a todas las
personas que habiten en el territorio. La palabra que mejor define hoy esta idea es Inclusión.

Debe tenerse en cuenta que no basta con llegar a la población de cualquier manera. Las
intervenciones deben satisfacer sus necesidades y aspiraciones. Para lograrlo, un sistema sanitario
requiere contemplar al menos tres aspectos:

I) Que los servicios estén al alcance de lxs usuarixs, o sea accesibles:

 cerca y/o con buenas vías de comunicación (accesibilidad geográfica)
 Organizados, con turnos disponibles (accesibilidad administrativa)
 Respetando y/o compartiendo y lengua, usos y costumbres de la comunidad
(accesibilidad cultural)
 Sin requerir gastos extraordinarios (accesibilidad financiera)

II) Que los recursos estén disponibles allí donde se los necesite.
III) Que exista un sistema técnico y administrativo capaz de responder eficaz y eficientemente
a estos requerimientos.

Más allá del concepto clásico de accesibilidad que implica una oferta de servicios, entendemos
que es más pertinente y coherente con la APS considerarla desde una perspectiva relacional, es
decir como el vínculo que se construye entre los sujetos y los servicios, como refiere la sanitarista
Alicia Stolkiner.

 Participación comunitaria:

Leamos lo que dice la Declaración de Alma Ata:

“Exige y fomenta en grado máximo la auto responsabilidad y la participación de la comunidad y del
individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la Atención Primaria
de la Salud, sacando el mayor partido posible de los recursos disponibles y con tal fin desarrolla
mediante la educación apropiada, la capacidad de las comunidades para participar.”

El párrafo no deja lugar a dudas: no se trata sólo de que la gente asista a charlas, talleres o
actividades organizadas por el Hospital o el Centro de Salud. Se trata de que las personas dejen de
ser objeto de atención y se transforman en actores que conocen, participan y deciden sobre su
propia salud, asumiendo responsabilidades específicas frente a ella. Hablamos aquí del nivel más
alto de participación: la toma de decisiones. La palabra clave aquí es: empoderamiento

Pero como veremos más adelante, la participación comunitaria es un proceso. Hay que crear o
facilitar las condiciones para que tenga lugar, no suele ocurrir ante la mera convocatoria. Puede

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ser difícil lograrla, pero una vez que acontece, es lo único que asegura la sustentabilidad de un
proyecto, programa o planificación. No hay APS sin participación comunitaria.

 Reorientación del financiamiento sectorial:

En Salud Pública se suele decir que mientras las necesidades de la población son infinitas, los
recursos son finitos, es decir se acaban antes de satisfacer todas las necesidades. Por lo tanto es
necesario decidir sabiamente dónde gastar la plata.

La APS implica privilegiar la asignación de los recursos allí donde están las necesidades, donde
están los problemas de salud, en definitiva donde está la gente y donde la gente decida. Esto
significa, en la práctica, reorientar el financiamiento hacia la comunidad, hacia las Políticas
Públicas Saludables (que pueden incluir por ejemplo obras de infraestructura e inversión en
Educación) y dentro del Sector Sanitario, hacia el Primer Nivel de Atención y hacia la Promoción de
la Salud.

Contrariamente a lo que se puede pensar, la APS no es una estrategia barata. Ampliar la

cobertura significa asumir los costos de lxs que no están incluidxs, de los que están lejos, de lxs
que tienen muchas necesidades. Significa garantizarles la más alta calidad de atención a todas las
personas. Pero la APS es una estrategia efectiva y eficiente para invertir más recursos donde y en
quienes más se necesitan. La palabra clave es equidad.

 Tecnología apropiada:

Por tecnología se entiende un conjunto de métodos, técnicas y equipo que, puesto en manos
adecuadas pueden representar una contribución importante para la resolución de un problema de
salud.

Por apropiada se entiende la selección crítica de las tecnologías disponibles, así como el esfuerzo
de investigación destinado a sustituir aquellas que no respondan satisfactoriamente a las
necesidades de la comunidad a la cual está destinada.

Tecnologías apropiadas son el carnet de vacunas, la balanza, el tensiómetro, la cinta métrica o la

computadora que se usan cotidianamente en los centros de salud y puestos sanitarios. También
lo son las distintas formas pertinentes de organizar la tarea como un sistema de registro digital de
pacientes, un taller para embarazadas, un grupo de alcohólicxs en recuperación, las rondas en el
área rural. Finalmente son tecnologías apropiadas una unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN), una unidad de transplante renal, un programa de rastreo de VIH o un tomógrafo
computado siempre y cuando sus indicaciones, localizaciones y usos estén en relación a las
necesidades de la población.

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No son tecnologías apropiadas las UCIN o el tomógrafo si están ubicados en cada pueblo de la
provincia, al igual que un mamógrafo en cada centro de salud. No es tecnología apropiada ningún
fármaco de reciente aparición que no tenga ventajas sobre los existentes y que sea más caro y/o
con mayores efectos adversos o mayores riesgos. La aparatología más cara y sofisticada o los
modelos de última generación desarrollados en otros países no garantizan proveer respuestas
adecuadas. Durante la última parte del Siglo XX, sobre todo, se produjo desde los países
desarrollados a América Latina la llamada “transferencia tecnológica”, que es adquisición masiva,
indiscriminada y habitualmente cara, de tecnología indepen-dientemente de sus posibilidades
reales de uso, adaptación, eficacia y eficiencia. Esto ha traído muy pocos o ningún beneficio a la
salud de la población y sí en cambio muchos daños y perjuicios sanitarios y socioeconómicos. Con
el enorme crecimiento y avance tecnológico actual se hace imprescindible que las tecnologías sean
apropiadas, entre otros motivos para no generar o favorecer el sobrediagnóstico y el
sobretratamiento. La prevención cuaternaria es uno de los conceptos que podemos asociar hoy a
este componente

La forma más eficaz de lograr que la tecnología sea apropiada consiste en partir del problema y
luego buscar o crear si es preciso aquella que corresponda a la situación y los recursos locales. Está
claro, entonces, que no es posible hacer esto si en la definición de problema y en la búsqueda de
soluciones no participan la comunidad y los demás sectores involucrados.

 Nuevas modalidades de organización:

“La APS plantea un desafío formidable a la imaginación...” Se trata de cuestionar nuestra forma
habitual de hacer las cosas, poner en discusión la totalidad de la organización sanitaria para no
quedar entrampados en estructuras y funcionamientos preexistentes, caducos y/o inapropiados.

Si lo que hacemos habitualmente no da buenos resultados, hay que cambiarlo. Para ello hoy
contamos con acceso a gran cantidad de información, con la posibilidad de comunicarnos y de
intercambiar experiencias. Pero siempre partiendo desde nuestra propia realidad y buscando
nuestras propias respuestas. Se trata, en definitiva, de evitar hacer “más de lo mismo”, cuando
“lo mismo” no ha demostrado servirnos. La palabra clave es creatividad.

 Programación integrada por necesidades:

Reiteramos que partimos siempre de las necesidades de la población (y no de los recursos), para
poder dar las respuestas adecuadas. Estas deben ser llevadas al nivel operativo como programas, o
sea como formulaciones de actividades a cumplirse en una determinada área y no como un mero
esfuerzo voluntarista y episódico.

Los programas a que nos referimos aquí son horizontales o transversales, creados por el nivel local
para la población local. No hay que confundirlos con los programas verticales que suelen “bajar”
del nivel provincial y nacional y que están referidos habitualmente a una determinada temática

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como hidatidosis, TBC, vacunas, salud bucal, etc. Estos pueden ser una excelente guía pero es
imprescindible su integración y adecuación a la realidad y actividades locales previa a su
implementación. Y eso se llama programación local.

La APS exige que esta programación sea concertada con la comunidad y los demás sectores
institucionales. Pues dado que los problemas de salud tienen determinantes sociales y
condicionantes multifactoriales, sólo una programación global e integrada con múltiples enfoques
podrá proveer una respuesta eficaz.

 Articulación Intersectorial:

¿Cuántas veces vemos que desde el Sector Sanitario nos ocupamos del mismo tema que otros
sectores como Educación, Desarrollo Social, Seguridad, Municipios, Organizaciones No
Gubernamentales (ONG), pero cada uno lo hace por su cuenta sin interesarse o importarle
siquiera lo que hace el otro? ¿Cuántas veces nos quejamos porque nos faltan recursos y/o
personal para el trabajo comunitario (un espacio de reunión, un proyector de imágenes, un/a
trabajador/a social) sin siquiera tener en cuenta que otros sectores de la comunidad en que
vivimos cuenta con esos recursos?

Muchos de los problemas que atendemos y/o de los que nos ocupamos son complejos y requieren
de múltiples miradas para comprenderlos. No sólo precisamos de diferentes disciplinas, también
de los distintos sectores. Pensemos por ejemplo en las violencias o las adicciones. Y por otra parte,
la cooperación franca, abierta y creativa entre sectores casi siempre produce mejores resultados, a
menudo imposibles de lograr por un sector individual. La palabra clave es sinergia.

La articulación intersectorial es un paso obligatorio para cumplir con todos los demás
componentes, para evitar que exista una comprensión incompleta del problema, una solución
insuficiente o equívoca, superposición de esfuerzos y/o dilapidación de recursos. Las respuestas
unilaterales el Sector Salud nunca serán suficientes por sí solas.

 Personal de Salud con nuevas actitudes:

La APS exige que lxs profesionales, técnicxs y demás trabajadorxs de la Salud estemos convencidxs
de sus principios y seamos capaces de aceptar el desafío que implica poner en tela de juicio
nuestra formación previa (sobre todo cualquier adoctrinamiento) para poder ser capaces de
cambiar estructuras y organizaciones.

El personal de salud es en definitiva quien llevará a cabo la transformación propuesta en el

sector sanitario. Es por tanto un punto crítico a privilegiar a la hora de la reorientación del
financiamiento, pues deberá contar no sólo con conocimientos y destrezas, sino
fundamentalmente con la actitud indispensable para promover e integrarse a una forma de
trabajo participativa, interdisciplinaria, e intersectorial.

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Aclaración: en el trabajo original del GIDAPS, este componente se denominaba “Adecuación del
Recurso Humano”. Si bien “recursos humanos” es un término utilizado ampliamente en Salud
Pública y otras disciplinas, nos parece preferible reconocernos como personas. Y a su vez,
sabernos sujetxs capaces de cambiar y desarrollar actitudes y conductas que se enriquezcan y
lleven adelante la estrategia y las acciones. Podemos aceptar que se considere que “constituimos
un recurso” para la comunidad, siempre que no se pierda de vista esta condición de
subjetividad.

Algunas conclusiones

Está claro entonces que la APS es una estrategia cuya implementación depende de las decisiones
de las conducciones políticas y de un contexto multifactorial receptivo. Según el documento de
Alma Ata, su forma viene determinada por los objetivos sociales, como el mejoramiento de la
calidad de vida y la obtención de beneficios sanitarios óptimos para el mayor número de personas,
y esos objetivos se alcanzan con la aplicación de medios sociales: mayor responsabilidad en el
cuidado de la salud por parte de personas y comunidades y su plena participación.

La Declaración ya preveía que la puesta en marcha de la estrategia tendría consecuencias de vasto

alcance y que era inevitable fuerte resistencia al cambio. Por ello la voluntad y apoyo políticos son
fundamentales, así como cada uno de los componentes mencionados anteriormente. Si alguno de
ellos no está presente, la estrategia global no se podrá desarrollar aunque se cumplieran algunas
actividades. Pero sin el desarrollo de la estrategia los objetivos difícilmente logren alcanzarse.

OTROS ENFOQUES SOBRE LA APS.

Los otros enfoques sobre la APS que se han desarrollado en el mundo son los siguientes:

a) Nivel de atención.
b) Programa.
c) Práctica Médica.
d) Filosofía.

APS COMO NIVEL DE ATENCIÓN.

En muchos textos se identifica a la atención primaria como el Primer Nivel de Atención. De hecho
en los países más desarrollados esta es la interpretación más habitual y la que más se ha
expandido en el mundo. Por lo tanto, la literatura de origen anglosajona y también española han
contribuido a difundir y mantener este concepto en nuestro país.

¿Y qué son los niveles de atención? El concepto se refiere a las instancias o planos tecnológicos de
resolución de los problemas. Implica una forma escalonada de organización y prestación de

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servicios de salud, de modo tal que a medida que los problemas requieren respuestas más
complejas, se van abriendo instancias sucesivas para darlas. En conjunto, los servicios deben estar
diseñados de manera tal que garanticen la accesibilidad y la continuidad de la atención. Lo que
distingue a un nivel de otro (un plano del otro) es la combinación de los contenidos tecnológicos
destinados a dar respuesta a los problemas de salud.

En general los sistemas de salud se estructuran escalonadamente en 3 niveles de atención. Esta

organización constituye una estratificación ponderada de servicios que se complementan entre sí
y cuyo funcionamiento articulado permite dar respuestas adecuadas, eficaces y eficientes. Cada
uno de esos niveles ofrece un tipo distinto de atención: Primaria, Secundaria y Terciaria,
respectivamente (Figura 2)

3er Nivel de atención

(Atención Terciaria)

2ºr Nivel de atención

(Atención Secundaria)

Primer Nivel de Atención

o Atención Primaria

Nivel de autocuidado, cuidado

mutuo y comunitario (Nivel 0?)
o Atención Primaria

Figura 2; Niveles de Atención de un Sistema de Salud.

En este esquema el Primer Nivel de Atención incluye sólo a los efectores del Sistema de Salud:
Puestos Sanitarios, Centros de Salud, Hospitales Rurales, sectores de la consulta externa de los
hospitales generales, el área programa etc. El nombre de Centros de Atención Primaria de la Salud
(CAPS) con que se designan los centros de salud ubicados en barrios urbanos y suburbanos del país
responde a esta mirada.

Quedarían fuera del PNA, según la mirada tradicional.

 El hogar y la familia: aquí se ubican fundamentalmente las acciones individuales: este sería el
nivel de autocuidado y de cuidado mutuo en el grupo familiar.

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 La comunidad: aquí se ubicarían todas las acciones de las organizaciones y grupos comunitarios
y también los operadores de la llamada medicina tradicional: parteras empíricas, curadorxs,
hueserxs, etc.

El enfoque de APS como Primer Nivel de Atención surge de la misma la Declaración de Alma Ata,
pues el argumento es que la APS “representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la
familia y la sociedad con el sistema Nacional de Salud...”. “Se orienta hacia los principales
problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación necesarios para resolver esos problemas”. Constituye la puerta de entrada al
sistema, y como tal implica la posibilidad concreta de acceder al resto del sistema cuando sea
pertinente y oportuno.

Es verdad que la estrategia de APS promueve el fortalecimiento del Primer Nivel, mediante la
reorientación del financiamiento y la capacitación del personal. También es el lugar donde se da
naturalmente la interacción con la comunidad y por ende desde donde se puede promover su
participación. Por último es donde mejor se perciben y más repercuten los problemas sociales que
son vistos desde la Salud Pública como problemas sanitarios complejos (violencias, adicciones,
pobreza, desocupación, etc.). El abordaje de estos problemas es de hecho altamente complejo y
excede largamente al sector salud. Requiere no sólo de participación comunitaria sino también de
la articulación con los demás sectores, que se da en este nivel, en el marco de políticas sociales de
un Estado comprometido.

Por lo tanto consideramos que puede ser aceptable identificar la APS como el primer nivel de
atención si y sólo si este nivel no es único, sino que sus establecimientos forman parte de una red
de complejidad creciente integrada a un sistema y están presentes los componentes básicos de
la estrategia.

No siempre es así. El sanitarista argentino Mario Testa llama Atención primitiva de la salud, a los
sistemas de atención en los cuales el primer nivel es en realidad el único disponible, los agentes
destinados a él son los de menor grado de capacitación, la asignación de recursos no es adecuada
y la población recibe atención de “segunda categoría” o simplemente de mala calidad. Esto está
explícitamente en contra de los principios de la estrategia de APS, y sin embargo ha sido una de las
formas más habituales de “poner en marcha la APS” en nuestro país y el resto de América Latina
durante los 80 y los 90. La confusión de términos, nada casual, ha sido y es una de las formas de
desacreditar la APS.

APS COMO PROGRAMA.

También es común encontrar referencias a la APS como programas de salud, o como conjunto de
actividades, habitualmente orientados a sectores de población con necesidades específicas, que
presentan riesgo aumentado de enfermedad y/o muerte. Estos programas suelen incluir las 8
actividades explícitamente mencionadas en la Declaración:

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 educación para la Salud,

 nutrición apropiada,
 suministro de agua potable,
 asistencia materno infantil que incluya la planificación familiar,
 Inmunizaciones,
 prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales,
 prevención y tratamiento de enfermedades y lesiones comunes,
 suministro de medicamentos esenciales.

La Declaración manifiesta que la APS comprende, cuando menos, estas actividades. De ninguna
manera las limita a ellas, y además éstas deben llevarse adelante en un marco donde los 8
componentes esenciales de la estrategia estén presentes. Sin embargo ha habido diferentes
interpretaciones al respecto, y algunos gobiernos se han limitado a poner en práctica los
programas o algunas de las actividades mínimas en forma descontextualizada. En los países de
mediano y bajo desarrollo, la UNICEF propició lo que se ha dado en llamar APS selectiva (o
compresiva) donde todo se restringe a cumplir funciones básicas de alto impacto para reducir las
tasas de mortalidad infantil y en menores de 5 años. Quienes abogan por esta “selectividad” se
fundamentan en metas “realistas” y mayor efectividad y eficiencia. El proyecto que mayor difusión
y repercusión tuvo fue conocido como GOBI, por sus siglas en inglés e incluyó 4 programas o
actividades: (control del crecimiento, técnicas de rehidratación oral, lactancia materna e
inmunización) y posteriormente en algunos casos se agregaron suplementos alimentarios, la
alfabetización de la mujer y la planificación familiar (GOBI–FFF).

Nosotrxs coincidimos con quienes entienden que tal enfoque pretende reducir a la APS a una
suma pragmática de programas verticales habitualmente seleccionados por su menor costo o su
impacto a corto plazo. Tal planteo no sólo distorsiona los conceptos de operatividad que
caracterizan a la estrategia, sino que intencionalmente dejan afuera los componentes más críticos
como la reorientación del financiamiento y la participación comunitaria. Para nosotrxs, los
programas y actividades de APS serán considerados como tales visto desde un nivel operativo si
y solo si están enmarcados en la estrategia que los sustente.

APS COMO PRÁCTICA MÉDICA.

En muchos textos de Medicina, se suele hacer referencia a la Atención Primaria como una
especialidad, una disciplina académica, o más comúnmente, una práctica médica. Las
características que definen esta práctica son:

 Primer contacto de un/a profesional del Sistema Sanitario con la población.

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 Atención integral e integrada: Implica un enfoque totalizador biopsicosocial, contextualizado,

que abarca tanto el reconocimiento de los problemas o necesidades, como la prevención,
promoción, diagnóstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitación y reinserción social. La
responsabilidad sobre las personas se inicia en el nivel comunitario, y no se acaba en el primer
nivel de atención, sino que se extiende a los niveles secundario y terciario, a través de todo el
proceso Salud-Enfermedad.
 Continua y permanente: A lo largo de la vida de las personas, en cualquier ámbito y
circunstancia.
 Cuidados longitudinales: Contacto personalizado independientemente del tipo de problema o
de la existencia de problemas.
 Accesibilidad: Facilitando el mayor grado de alcance posible a la atención, superando las
barreras geográficas, económicas, legales, socioculturales, funcionales o tecnológicas.
Incorporando una perspectiva relacional.
 Énfasis en la relación médicx-paciente, con experiencia y habilidades en la comunicación
humana, para reconocer expectativas y requerimientos y brindar apoyo personal con
efectividad clínica y consideraciones éticas.

Una práctica con estas características responde a la conceptualización que se hiciera sobre
personal de salud con nuevas actitudes. Por tanto es coherente y absolutamente necesaria –
aunque no suficiente- a la Estrategia. Como tal, se desarrolla fundamentalmente, aunque no
exclusivamente, en el Primer Nivel de Atención. El/la profesional que está en mejor posición para
realizar esta práctica y el/la única que cumple con todas las características arriba enunciadas es
el/lamédicx generalista (Médicx General o Médicx de Familia). De todas maneras con esta
concepción suelen identificarse en determinadas condiciones y lugares, pediatras y clínicxse
incluso geriatras y ginecólogxs, que consideran que “hacen atención primaria”.

APS COMO FILOSOFIA.

Varixs autorxs, entre ellos un Comité de Expertos de la OMS, consideran a la APS como una
filosofía, basada en los principios de igualdad social, autorresponsabilidad y desarrollo de la
comunidad. Basta leer la Declaración de Alma Ata para percibir que en efecto, el documento
exhibe una toma de posición revolucionaria ante la realidad que significa la dispar situación de
salud mundial. Es, a la vez una posición política, ética e ideológica. Promueve una forma de pensar
y obrar en pos de garantizar el logro del grado más alto de salud posible a todos los habitantes del
planeta que privilegia explícitamente la justicia social, la solidaridad y la participación
comunitaria. Propone un cambio profundo en el sistema de valores de los sistemas sanitarios de
los países y en el desarrollo económico y social de la comunidad. Más recientemente, la visión de
la APS como filosofía hace hincapié y se inscribe en el marco de los derechos humanos y en el
modelo de los determinantes sociales. Por tanto promueve la adopción de políticas sociales
inclusivas, dinámicas y transparentes.

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Es esta filosofía la que sustenta la Estrategia, y por tanto la que debe estar presente en todos y
cada uno de los niveles de análisis en que la APS sea considerada.

CONCLUSIONES

Entonces, ¿De qué hablamos cuando hablamos de la Atención Primaria de la Salud?

Como se ha visto hay diferentes y en algunos casos muy disímiles interpretaciones. En gran parte
todas ellas pueden apoyarse en la propia Declaración de Alma Ata. Algunos expertos consideran
que los términos tan amplios empleados, sin precisiones que enfatizaran los cambios
revolucionarios propuestos, han posibilitado e incluso facilitado las diferentes miradas.
Recuérdese que se empleó un lenguaje que en términos políticos y diplomáticos debía ser
aceptable para representantes de países con gobiernos con diferentes intereses y de distintas
posiciones ideológicas.

Pero también es interesante analizar como la traducción al castellano ha contribuido a difundir

una visión más reduccionista de la APS. En efecto, los términos que emplea la Conferencia Mundial
están en inglés, idioma original de la Declaración, y son Health Primary Care. Una traducción más
apropiada que atención primaria de la salud sería Cuidado Primordial de la Salud, términos que a
nuestro entender resultan más ajustados al sentido del documento.

Ya mencionamos que la APS surgió y se constituyó como una estrategia sustentada en un

pensamiento filosófico. Pero hoy podemos considerar que es, ante todo, una filosofía que da
sustento y alcanza su mayor expresión en la Estrategia, pero que debe estar presente en todos
los niveles de análisis considerados. La construcción de la Estrategia sólo será posible según sus
propios principios a través de la participación colectiva de lxs miembrxs de la comunidad,
reconociendo sus derechos y asumiendo sus responsabilidades, con un personal sanitario con
nuevas actitudes y desafiando las viejas formas de organización.

SOBRE LA EVOLUCION DE APS.

Han transcurrido cuatro décadas de la Declaración de Alma Ata. Si bien en términos globales la
salud de la población mundial ha mejorado, hoy en día las desigualdades existentes son en
ciertos casos aún mayores que en ese momento: Mientras que en varios países desarrollados la
expectativa de vida supera los 80 años y la tasa mortalidad infantil cae por debajo de 4 x mil
nacidos vivos, en algunas regiones del África Ecuatorial mueren más de100 niños por cada mil
nacidos vivos durante su primer año y los sobrevivientes alcanzan una expectativa de vida que no
supera los 45 años. Hay casi medio siglo de diferencia entre la expectativa de vida más alta y la
más baja entre países.

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Figura I: Tasa de mortalidad en menores de 5 años por cada 1000 nacimientos(2015)

Fuente: OMS. Disponible en

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_UnderFiveMortality_2015.png

El mapa anterior muestra que la probabilidad de morir antes de llegar a los 5 años es al menos 20
veces mayor en algunos países de África que en Europa occidental, como ejemplo de desigualdad
manifiesta…y en ciertos casos es peor hacia el interior de los países. En cuanto a la mortalidad
materna, la situación es aún más inequitativa: En febrero de 2018 la OMS informa que se redujo
un 44% entre 1990 y 2015, pero al mismo tiempo reconoce que de las 830 mujeres que mueren
diariamente por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto, el 99% vivían en
países en desarrollo y que la mortalidad mayor corresponde a las zonas rurales y comunidades
pobres de esos países.

En La Argentina, la tasa de mortalidad infantil (TMI) fue en el año 2017 de 9,3 x mil. A pesar de
cierta mejora en los indicadores en las provincias del norte en los últimos 15 años aún persisten
claras diferencias entre regiones: Mientras que en 2017 Neuquén, Tierra del Fuego y la Ciudad de
Buenos Aires (CABA) presentaron una mortalidad infantil menor o igual a 7 x mil, las provincias del
NEA y el NOA registran tasas cercanas a un 50% mayor y Formosa tiene más del doble (16xmil). Las
diferencias se ensanchan cuando comparamos la TMI de los barrios situados en el norte de la
CABA con algunos departamentos de las provincias de Corrientes y Formosa. Es decir que en
nuestro país aún reproducimos algunas de las diferencias extremas que se dan en el planeta.

Está claro que la Meta Salud para Todos en el año 2000 no se logró. La propia Organización
Mundial de la Salud (OMS) ya había reconocido en la III Conferencia de Promoción de la Salud
llevada a cabo en 1992 en Sundsvall, Suecia, que “millones de personas viven en condiciones de

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Atención Primaria de la Salud I

extrema pobreza en un medio ambiente cada vez más deteriorado que amenaza su salud, lo que
hace que en el logro de la salud para todos de aquí al año 2000 sea un objetivo muy difícil de
alcanzar”.

Cabe entonces preguntarse ¿Fracasó la APS? ¿Se ha intentado llevarla a la práctica? Intentaremos
aclarar el panorama a través de los siguientes puntos:

 El llamado que la Conferencia Internacional de Alma Ata hace a todos los estados, y que luego
la OMS hace suyo, es suscrito por todos los gobiernos, independientemente del signo político
al que pertenecían. En esa época muchos países tenían gobiernos dictatoriales, entre ellos el
nuestro y la mayoría de América Latina. Está claro que la dictadura militar, cuyo representante
en la Conferencia firmó el documento, sólo adhirió en lo formal a una estrategia
absolutamente contradictoria con sus principios, prácticas e intereses. Lo mismo ocurrió en
muchos otros países cuyos gobiernos no parecen haber tenido ninguna intención de llevar la
APS a la práctica.
 Escudero, un sanitarista argentino, coincide en que la APS presenta una contradicción total con
la lógica del capitalismo: Mientras que la primera plantea actividades mano de obra intensivas
y participación popular, la segunda apoya las que son capital‐intensivas y sin participación y
coincide en señalar a la industria de los medicamentos como uno de los principales escollos
para la instrumentación de la Estrategia. O sea, mientras la primera se basa en el trabajo de
las personas, la segunda apuesta a la alta tecnología y a los medicamentos.
 David Werner, autor de “Donde no hay doctor” sostiene que tres factores han saboteado la
esencia revolucionaria de la APS:

I. La introducción de la APS selectiva: Con el argumento de la crisis económica y los limitados

presupuestos en los países pobres, lxs técnicxs del Hemisferio Norte y de UNICEF decidieron
priorizar para estos países 4 programas de alto impacto en la población infantil que se
mencionaron más arriba: Control de crecimiento, lactancia materna, inmunizaciones y terapia
de rehidratación oral (Para el cólera y otras diarreas infecciosas). En algunos países incluso se
limitó a estos dos últimos, “los dos motores de la supervivencia infantil”. En otros se
agregaron suplementos alimentarios, planificación familiar y educación de las niñas. Si bien los
indicadores mejoraron, el impacto fue menor al previsto, en parte debido a la forma en que
losprogramas se instrumentaron: creando dependencia y desresponsabilizando a lxs usuarixs.

II. Los programas de ajuste estructural: Introducidos en los 80, generados por el Fondo
Monetario Internacional y el Banco Mundial, estas políticas supuestamente destinadas a la
recuperación económica de los países del Tercer Mundo, incluyen el recorte del gasto público,
la privatización de empresas, liberalización de precios, congelación de salarios, etc. Estas
políticas han afectado sobre todo a los pobres pues los gastos en salud, educación,
subvenciones sociales y a la alimentación se redujeron drásticamente en aquellos lugares
donde fueron implementadas. Curiosamente, UNICEF ha adherido al “Ajuste con rostro
humano”, y con el argumento que no hay otra alternativa, ha impulsado el pago de los

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Atención Primaria de la Salud I

medicamentos por los usuarios para mantener los puestos de salud funcionando en países de
África y otras regiones. Esto se conoce como Iniciativa Bamako.

III. El control por el Banco Mundial: En 1993, el informe del Banco Mundial “Invertir en Salud”
reconoce que un desarrollo sostenible requiere medidas para erradicar la pobreza y hace
recomendaciones de largo alcance para mejorar la salud de corte progresista. El autor sostiene
que bajo ese disfraz se oculta la misma política de ajuste de los 80 (“Vino viejo en odre
nuevo”) y que de lo que en realidad se trata es de “hacer de la salud una forma de inversión”
para beneficio de las compañías multinacionales. El punto de vista mercantilista,
deshumanizado y mecanicista del BM sería un paso más hacia la estocada fatal a la APS.

Parece cierto que el informe del BM se ha transformado en un documento paradigmático de los

90, del mismo modo que la Declaración de Alma Ata lo fue de los 70. Durante esa década y
también en la primera década del siglo XXI, las políticas de salud son dictadas y financiadas desde
ese organismo o similares. En la literatura de los 90, la APS está muy poco presente, los hospitales
de autogestión financiados por el BM o regionales como el Banco Interamericano de Desarrollo
(BID) han reemplazado a los Sistemas locales de salud (SILOS) y el gerenciamiento a la
participación comunitaria.

Ya se ha comentado más arriba que la atención primaria de salud selectiva y la atención primitiva
de la salud son formas de desacreditar la APS, y paradójicamente, quizá sean la forma más
extendida en que los gobiernos se han aproximado a la Estrategia. Enseguida surge la pregunta:
¿Cuáles son las posibilidades reales de aplicación de la APS, en todo o en parte en los distintos
contextos? Es un hecho objetivo que allí donde se han aplicado los programas, actividades, o sólo
alguno de los componentes de la Estrategia los indicadores de salud mejoraron, aunque no
hubieran alcanzado el impacto esperado. El propio Escudero sostiene que es posible aplicar
parcelas de APS en contextos represivos y cita el cercano ejemplo de Chile, que con menores
recursos ha logrado mayores niveles de salud fortaleciendo el Primer Nivel de Atención y las
actividades. Hay aquí un reconocimiento explícito de la posibilidad de llevar adelante acciones
exitosas aún sin un marco receptivo totalmente favorable.

El entusiasmo, el optimismo y la pujanza de la década del 70 fueron decayendo en los 80y hasta
parecieron desaparecer en los 90, con las políticas neoliberales y el Banco Mundial tomando el
control de las políticas sanitarias. Sin embargo desde el comienzo de Siglo XXI varios hechos
parecen indicar que los valores y principios de la APS continúan vigentes.

La Declaración de la Salud de los Pueblos.

El primero, y probablemente más importante de ellos es la Asamblea Mundial de la Salud de los

Pueblos (I AMSP), celebrada en diciembre de 2000, en Savar, Bangladesh. En esta Asamblea se
reunieron más de 1.500 delegadxs de 75 países, bajo el lema “Oír a los que nadie oye”. Había
representantes de organizaciones de base u organizaciones que trabajaban de cerca con

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Atención Primaria de la Salud I

comunidades pobres y marginadas, profesionales de la salud, académicxs e investigadorxs y

activistas sociales. Es decir, fue una asamblea mundial sin representantes de los gobiernos ni de
organizaciones internacionales.

Uno de los logros de esta Asamblea fue la Declaración para la Salud de los Pueblos, que como ella
misma dice: Esta declaración se construye sobre perspectivas de gente cuyas voces raras veces o
casi nunca han sido escuchadas antes. Estimula a la gente a desarrollar soluciones propias y a
apoyar autoridades locales, gobiernos nacionales, organizaciones y corporaciones internacionales
confiables.

Ejes centrales de la Declaración fueron: La equidad, el desarrollo ecológicamente sostenible y la

paz.

Los principios a que se atuvieron son los siguientes:

 Salud y bienestar como derecho humano.
 APS como base para formular las políticas.
 Responsabilidad de los gobiernos.
 Participación de la población y de las organizaciones populares.
 Reconocimiento de los determinantes de Salud en ambientes político, económico, social y
físico.
 Acciones a todo nivel ‐ delas personas, de la comunidad, nacional, regional y mundial ‐ y
en todos los sectores.

Como se aprecia la APS y sus principios son considerados como válidos e imprescindibles por las
organizaciones comunitarias. Vale la pena reproducir un párrafo en que se refieren a la APS:
“Los principios de una Atención Primaria en Salud (APS) universal e incluyente ‐ concebidos en la
Declaración de Alma Ata de 1978 ‐ deberían ser la base para formular las políticas relacionadas
con la salud. Ahora más que nunca se requiere de un enfoque equitativo, participativo e
intersectorial”

Otro importante logro de la 1a AMSP fue la creación del Movimiento Mundial por la Salud de los
Pueblos (MMSP), una coalición de organizaciones de la sociedad civil, organizaciones no
gubernamentales, activistas sociales, profesionales de la salud, académicxs e investigadorxs que
respaldan la Declaración para la Salud de los Pueblos. Hubo una 2ª Asamblea en Ecuador en
el2005 y una 3ª Sudáfrica en 2012 y en 2018 se celebró la cuarta asamblea, nuevamente en
Bangladesh, donde se ratificó la validez de los postulados originales de Alma Ata y la vigencia del
Movimiento que tiene presencia en muchos países.

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio

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Paralelamente, en septiembre de 2000, se firma en las Naciones Unidas, la Declaración del

Milenio, que intenta comprometer a los gobiernos y líderes mundiales a luchar contra la pobreza,
el hambre, las enfermedades, el analfabetismo, la degradación medioambiental y la discriminación
de la mujer. Surgen así Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) con metas fijadas para 2015,
e indicadores para seguir los progresos realizados con respecto a las cifras de 1990. Son ocho:

1- Erradicar la pobreza extrema y el hambre

2- Alcanzar la educación básica universal
3- Promover la equidad e igualdad de género
4- Reducir la mortalidad infantil
5- Mejorar la salud materna
6- Combatir el VIH/SIDA, la Tuberculosis y el Chagas
7- Asegurar un medio ambiente sostenible
8- Promover una asociación global para el desarrollo

Fracasada la meta SPT 2000, la OMS se dedica a intentar que se cumplan las metas de los ODM 4,
5 y 6 que son de incumbencia específica, aunque también en algunos informes reconoce
responsabilidad parcial sobre el 1. Desde el modelo de Determinación Social de la Enfermedad, es
obvio que todos los ODM tienen un fuerte impacto en la salud y la calidad de vida de la población.

La Renovación de la APS

Tal vez en parte por los ODM, las organizaciones internacionales de salud comenzaron a
desempolvar algunas de las consignas de Alma Ata. A partir del 2003, cuando se cumplieron 25
años de la Conferencia, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) comienza a producir
documentos técnicos que intentan retomar la iniciativa perdida a manos del Banco Mundial en
los 90. Algunos de esos documentos pueden verse en la página:

http://www.paho.org/spanish/dd/pin/almaata25.htm

En agosto de 2005 la OPS emite un documento de posición denominado Renovación de la

Atención Primaria de Salud en las Américas producido por expertxs de todo el continente. Según
ellxs, las razones para renovar la APS son las siguientes:

 La aparición de nuevos desafíos epidemiológicos (nuevos problemas y enfermedades, como

las adicciones, violencias, lesiones de tránsito, SIDA, el aumento de la diabetes, obesidad, etc.)
 La necesidad de corregir las debilidades e inconsistencias debidas a los diferentes enfoques.
 Nuevos conocimientos e instrumentos sobre prácticas para hacer la APS más efectiva
 El reconocimiento de que la APS es una estrategia que ayuda a fortalecer las capacidades de la
sociedad para reducir las inequidades en salud y para abordar los determinantes sociales de la
mala salud y la desigualdad.

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Atención Primaria de la Salud I

En otras palabras, el documento reconoce el valor de la APS y al mismo tiempo plantea una
actualización o renovación debido los cambios epidemiológicos y nuevos conocimientos y sobre
todo por la confusión en los enfoques. Ellos declaran que hay 4 predominantes, que se mencionan
a continuación y aparecen detallados en el Anexo II:

 Atención primaria: Se identifica con el primer nivel de atención de los servicios de salud para
toda la Población.
 APS “selectiva”: Conjunto limitado de programas y/o actividades de los servicios de salud para
los pueblos subdesarrollados y poblaciones humildes.
 APS Ampliada Se la llamó así en contraposición a la anterior. Se refiere a la estrategia para
organizar los sistemas de atención de salud y la sociedad para promover la salud.
 Salud y Derechos humanos: Una filosofía que atraviesa la salud y los sectores sociales.

Como se ve el análisis de los expertos coincide con el desarrollado por nosotrxs arriba.
También coincide en que fue la APS selectiva la más difundida en Latinoamérica y que a pesar del
éxito de algunos programas (inmunizaciones) el contexto y los determinantes sociales quedaban
afuera.

Figura 3: Valores, Principios y Elementos esenciales de un Sistema de Salud Basado en la APS.

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Fuente: Tomado de OPS (2005) Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas.
Documento de Posición.

El documento recomienda ahora centrarse en los sistemas de salud basados en la APS. Se

reconocen un conjunto de valores, principios y elementos que se pueden ver en la Figura 3. En el
esquema, los valores se ubican en el centro, rodeados de los principios y periféricamente se
encuentran los elementos. El esquema rescata valores, componentes y actividades de Alma Ata y
los combina con otros nuevos para presentarlos como principios y elementos. La gran diferencia
es que ya no nos estamos refiriendo a un cambio social sino sólo a un cambio sanitario. En otras
palabras, la Renovación de la APS que se propone es la transformación de los sistemas de salud, de
modo que puedan hacer de la APS su fundamento. Para la OPS, los países tienen que mejorar las
condiciones estructurales y operativas de sus sistemas de salud (más y mejores recursos y
organización). A su vez los sistemas de salud deben actuar en base a los valores, principios y
elementos planteados arriba, con un enfoque amplio basados en la evidencia científica.

La Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca.

Al cumplirse 30 años de Alma Ara, la OMS emite su Informe sobre la Salud en el Mundo 2008 que
titula: La Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca. En este documento reconoce los
méritos de la estrategia de APS, fundamentalmente por su visión integral y el planteo de la
necesidad de un enfoque amplio que abarque a toda la sociedad. Pero también reconoce que
“este enfoque se malinterpretó casi de inmediato». “La atención primaria de salud se interpretó
erróneamente como la prestación de una mala atención a los pobres. También se consideró que
se centraba exclusivamente en el primer nivel de atención. Algunos la calificaron de utópica, y
otros pensaron que era una amenaza para el cuerpo médico.”El informe establece que el
financiamiento sigue destinado a los servicios curativos, pasando por alto las actividades de
prevención y promoción de la salud, que podrían reducir en un 70% la carga de enfermedad a nivel
mundial. Rescata el planteo de la necesidad de la Renovación de la APS para que los sistemas
nacionales de salud puedan ser más coherentes, eficientes (que funcionen mejor), eficaces (que
alcancen sus objetivos) y equitativos. Propone para ello cuatro orientaciones:

 Cobertura universal: Lo principal es incluir a toda la población en las prestaciones de salud.

 Servicios centrados en las personas: Basados en las necesidades de personas, familias y
comunidades y no en programas verticales. Pone como ejemplo a las “policlínicas” cubanas
han contribuido a que los cubanos gocen de una de las mayores esperanzas de vida de los
países en desarrollo del mundo y el Programa de Salud Familiar del Brasil que proporciona una
atención de calidad a las familias en su domicilio, clínicas y hospitales.
 Políticas públicas saludables: Gran parte de lo que afecta a la salud se halla en gran medida
fuera de la esfera de influencia del sector sanitario. Es preciso integrar a la salud en todas las
políticas (Educación, cultura, obras públicas, seguridad, etc.)
 Liderazgo: Ni los gobiernos ni los actuales sistemas de salud seguirán naturalmente estas
orientaciones. Se precisa que los responsables de la salud asuman junto a personas claves de

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otras organizaciones y la comunidad el compromiso de difundir, convencer, y poner en

práctica los valores y principios de APS.

Como se puede apreciar, este documento toma la propuesta de la OPS e intenta hacer una re-
jerarquización de la APS. Aunque la OMS, ya no fuera más una entidad comprometida con las
orientaciones de Alma Ata, resultaba importante y esperanzador que hubiera emitido un
documento relanzado algunos de sus postulados.

Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS)

Las metas de los ODM sólo se cumplieron parcialmente en forma global y en casi la mayoría de los
países y regiones que fijaron sus propias metas. En 2015, la ONU aprobó la Agenda 2030 sobre el
Desarrollo Sostenible, que intenta relanzar un impulso mundial a través de 17 Objetivos de
Desarrollo Sostenible. Como su nombre lo indica, el acento se pone en el desarrollo y en las
cuestiones medio y socioambientales. El ODS 3 agrupa los objetivos y metas relacionados con
Salud y Bienestar. (Ver Anexo III).

La APS 40 años después: La Declaración de Astaná

En la actual capital de Kazajstán, Astaná, se llevó a cabo los días 25 y 26 de octubre de 2018 la
Conferencia Mundial sobre Atención Primaria de Salud denominada: Desde Alma-Ata hacia la
cobertura sanitaria universal y los Objetivos de Desarrollo Sostenible. En la Declaración se expresa
que se aspira, entre otros puntos a:

Atención primaria de salud y servicios de salud de gran calidad, seguros, integrales, integrados,
accesibles, disponibles y asequibles para todos y en todas partes, prestados con compasión,
respeto y dignidad por profesionales de la salud bien formados, competentes, motivados y
comprometidos;

Y se compromete en el punto V a:

Establecer una atención primaria de la salud que sea sostenible: La atención primaria de la salud se
aplicará con arreglo a la legislación, contexto y prioridades nacionales. Fortaleceremos los
sistemas de salud mediante inversiones en la atención primaria de la salud. Reforzaremos la
capacidad y las infraestructuras de la atención primaria —el primer contacto con los servicios de
salud— dando prioridad a las funciones esenciales de salud pública.

Mucho revuelo ha causado entre expertxs, profesionales, políticxs, trabajadorxs sociales y

sanitarixs, organizaciones científicas, sanitarias, sociales y comunitarias el contenido de esta
Declaración, que puede consultarse en https://www.who.int/docs/default-source/primary-
health/declaration/gcphc-declaration-sp.pdf

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Atención Primaria de la Salud I

Entre las críticas más relevantes destacamos las siguientes:

“La llamada “cobertura universal en salud” (CUS), impulsada por los organismos internacionales
como la política global para la “protección financiera frente a los altos costos de la atención en
salud”, en especial de los pobres, es el caballo de Troya para la mercantilización de la atención en
salud a través de diferentes paquetes de aseguramiento según capacidad de pago. Esta propuesta
transfiere recursos públicos al sector privado para la acumulación de capital, reproduce la
inequidad social acumulada y desprecia los saberes ancestrales1”

“Quedaron fuera de esta declaración elementos clave de la APS: se habla de “sacar a las personas
de la pobreza” pero nada se dice sobre un sistema económico mundial que la genera y que
profundiza las inequidades, se menciona las “cuestiones de género” y de la necesidad de ser
“sensibles” hacia ellas, no de la necesidad de transversalizar el enfoque de género y combatir las
desigualdades, se habla de “utilizar” los conocimientos tradicionales, y “según proceda”, los
medicamentos tradicionales, no de lograr un abordaje intercultural, de respeto y valoración de los
saberes ancestrales”2

La Declaración deja en claro que hay un fuerte apoyo a la CUS (impulsada por el Banco Mundial y
otras entidades financieras) y por el contrario, es bastante ambigua al rescatar valores de Alma
Ata. Es insuficiente declarar que la Salud es un derecho si no se trabaja firmemente en modificar el
contexto en el cual la salud es considerada un bien comercial más al que se accede en la medida
que se pague. Por otra parte, se refiere a la APS asumiendo que se trata del Primer Nivel de
Atención y tampoco le reclama responsabilidad a los gobiernos de los 197 países que firmaron la
Declaración.

Algunas organizaciones han llamado ya a redactar una Declaración alternativa3

Más de 1200 km hay que transitar para llegar de Alma Ata (hoy Almaty) de Astaná y 40 años
pasaron entre una Declaración y otra. Sin embargo, al decir de Daniel Manoukian4, la distancia
conceptual entre lo expresado en aquella Conferencia histórica impulsada por el entonces director
de la OMS Halfdan Mahler, y ésta parece ser aún mayor…

FINALMENTE:

1
Asociación Latinoamericana de Medicina Social y Salud Colectiva – ALAMES (2018), XV Congreso Latinoamericano de
Medicina Social y Salud Colectiva. “Saber y poder popular en la conquista del derecho a la salud y la vida.
Transformación social para el vivir bien . La Paz, EP de Bolivia, 24 al 26 de octubre 2018,
2
Vance, Carina (2018), Instituto Suramericano de Gobierno de Salud (ISAGS) De Alma Ata a Astaná. La Declaración que
muestra lo que está en disputa http://isags-unasur.org/es/de-alma-ata-a-astana-la-declaracion-que-muestra-lo-que-
esta-en-disputa/
3
Médicos del mundo (2019) la defensa de la Atención Primariade Salud va más allá de la Declaración de Astaná.
https://www.medicosdelmundo.org/Una-alternativa-a-la-Declaraci%C3%B3n-de-Astana-por-la-atencion-primaria-de-
salud
4
Médico generalista, Hospital ChosMalal, Neuquén

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Atención Primaria de la Salud I

Si bien los objetivos de Alma Ata no se cumplieron, los valores, los conceptos y las líneas de acción
planteadas en la Conferencia siguen vigentes y continúan orientando el camino de quienes
creemos y pensamos que un mundo mejor es posible….Hoy las razones que dieron origen a la
Declaración no sólo persisten, sino que incluso están más acentuadas.

A poco de nacer, la consigna Salud para Todos fue calificada de Utopía por expertxs y académicxs.
En realidad, la “descalificaron” de Utopía.... Pero tal vez lo sea ¿Qué otra cosa es Salud Para Todxs
sino la búsqueda de un mundo mejor donde la justicia social prevalece, donde la pobreza y la
miseria ya no existen, tal como lo planteaba Tomás Moro? ¿Qué otra cosa es la APS sino la filosofía
que nos ilumina y la estrategia que puede hacerlo posible?

¿Qué sería de la Humanidad sin utopías?

La Utopía está en el horizonte.

Camino dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Yo camino 10 pasos y ella está 10 pasos más lejos.
Entonces ¿Para qué sirve la Utopía?
Para eso: para caminar.
Fernando Aguirre
Citado por Eduardo Galeano.

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ANEXO I

DECLARACIÓN DE ALMA ATA.

1) La Conferencia reitera firmemente que la Salud, estado de completo bienestar físico, mental y
social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano
fundamental y que el logro del grado más alto posible de la salud es un objetivo social
sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos
otros sectores sociales y económicos, además del de la salud.
2) La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los
países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y
económicamente inaceptable y, por lo tanto, motivo de preocupación común para todos los
países.
3) El desarrollo económico y social, basado en el Nuevo Orden Económico Internacional, es de
importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos y para reducir el
foso que separa, a los países en desarrollo de los países desarrollados. La promoción y
protección de la salud del pueblo son indispensables para un desarrollo económico y social
sostenido y contribuye a mejorar la calidad de vida y alcanzar la paz mundial.
4) El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la
planificación y aplicación de su atención de salud.
5) Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede
cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Uno de los
principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la
comunidad mundial entera en el curso de los próximos decenios debe ser el de que todos los
pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida
social y económicamente productiva. La Atención Primaria de la Salud es la clave para alcanzar
esa meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social.
6) La Atención Primaria de la Salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo
que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y en cada una de las etapas de su
desarrollo con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. La Atención primaria
forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función
central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el
sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde
residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria.
7) La Atención Primaria de la Salud:
a) Es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las
características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y se basa en la

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Atención Primaria de la Salud I

aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y sobre

servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública.
b) Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios
de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos
problemas.
c) Comprende, cuando menos, las siguientes actividades: La educación sobre los principales
problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes; la
promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada, un abastecimiento
adecuado de agua potable y saneamiento básico; la asistencia materno infantil, con
inclusión de la planificación familiar; la inmunización contra las principales enfermedades
infecciosas; la prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales; el
tratamiento apropiado de las enfermedades y los traumatismos comunes; y el suministro
de medicamentos esenciales.
d) Entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y campos de
actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la
zootecnia, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las
comunicaciones y otros sectores, y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores.
e) Exige y fomenta en grado máximo la auto responsabilidad y la participación de la
comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el
control de la Atención primaria de la salud, sacando el mayor partido posible de los
recursos disponibles y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada, la capacidad
de las comunidades para participar.
f) Debe estar asistida por sistemas de envío de casos integrados, funcionales y que se apoyen
mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atención sanitaria completa
para todos, dando prioridad a los más necesitados.
g) Se basa, tanto en el plano local como el de referencia y consulta de casos, en personal de
salud, con inclusión, según proceda, de médicos, enfermeras, parteras, auxiliares y
trabajadores de la comunidad, así como de personas que practican la medicina tradicional,
en la medida que se necesiten con el adiestramiento debido en lo social y en lo técnico,
para trabajar como un equipo de salud y atender racionalmente los recursos externos
disponibles.
h) Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de
garantizar la Atención primaria de la salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud
por el pueblo de un país interesa y beneficia directamente a todos los demás países. En
este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atención primaria de la salud
constituye una base sólida para impulsar el desarrollo y la aplicación de la atención
primaria de la salud para todo el mundo.
i) Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000
mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, de los cuales
una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares. Una
verdadera política de independencia, paz, distensión y desarme podría y debería liberara

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recursos adicionales que muy bien podrían emplearse para fines pacíficos y en particular
para acelerar el desarrollo social y económico asignando una proporción adecuada a la
Atención primaria de la salud en tanto que es un elemento esencial de dicho desarrollo.

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud exhorta a la urgente y eficaz

acción nacional e internacional a fin de impulsar y poner en práctica la Atención Primaria de la
Salud en el mundo entero y particularmente en los países en desarrollo, con un espíritu de
cooperación técnica y conforme al Nuevo Orden Económico Internacional. La Conferencia insta a
los gobiernos, a la OMS y a UNICEF y a otras organizaciones internacionales, así como a los
organismos multilaterales y bilaterales, a las organizaciones no gubernamentales, a los
organismos de financiación, a todo el personal de salud y al conjunto de la comunidad mundial a
que apoyen en el plano nacional e internacional el compromiso de promover la Atención Primaria
de la Salud y de dedicarle mayor apoyo técnico y financiero, sobre todo en los países en desarrollo.
La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que colaboren en el establecimiento, el
desarrollo y el mantenimiento de la Atención Primaria de la Salud de conformidad con el espíritu y
la letra de la presente declaración.

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ANEXO II

Enfoques de la Atención Primaria de Salud según Comité de Expertos de OPS

Fuente: OPS, 2005

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ANEXO III

OBJETIVOS DE DESARROLLO SOSTENIBLE

Metas del ODS 3

3.1 Para 2030, reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100.000
nacidos vivos

3.2 Para 2030, poner fin a las muertes evitables de recién nacidos y de niños menores de 5 años,
logrando que todos los países intenten reducir la mortalidad neonatal al menos hasta 12 por cada
1.000 nacidos vivos, y la mortalidad de niños menores de 5 años al menos hasta 25 por cada 1.000
nacidos vivos

3.3 Para 2030, poner fin a las epidemias del SIDA, la tuberculosis, la malaria y las enfermedades
tropicales desatendidas y combatir la hepatitis, las enfermedades transmitidas por el agua y otras
enfermedades transmisibles

3.4 Para 2030, reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles
mediante la prevención y el tratamiento y promover la salud mental y el bienestar

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3.5 Fortalecer la prevención y el tratamiento del abuso de sustancias adictivas, incluido el uso
indebido de estupefacientes y el consumo nocivo de alcohol

3.6 Para 2020, reducir a la mitad el número de muertes y lesiones causadas por accidentes de
tráfico en el mundo

3.7 Para 2030, garantizar el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva,
incluidos los de planificación de la familia, información y educación, y la integración de la salud
reproductiva en las estrategias y los programas nacionales

3.8 Lograr la cobertura sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos
financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y
vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos

3.9 Para 2030, reducir sustancialmente el número de muertes y enfermedades producidas por
productos químicos peligrosos y la contaminación del aire, el agua y el suelo

3.a Fortalecer la aplicación del Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el
Control del Tabaco en todos los países, según proceda

3.b Apoyar las actividades de investigación y desarrollo de vacunas y medicamentos para las
enfermedades transmisibles y no transmisibles que afectan primordialmente a los países en
desarrollo y facilitar el acceso a medicamentos y vacunas esenciales asequibles de conformidad
con la Declaración de Doha relativa al Acuerdo sobre los ADPIC y la Salud Pública, en la que se
afirma el derecho de los países en desarrollo a utilizar al máximo las disposiciones del Acuerdo
sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual Relacionados con el Comercio en lo
relativo a la flexibilidad para proteger la salud pública y, en particular, proporcionar acceso a los
medicamentos para todos

3.c Aumentar sustancialmente la financiación de la salud y la contratación, el desarrollo, la

capacitación y la retención del personal sanitario en los países en desarrollo, especialmente en los
países menos adelantados y los pequeños Estados insulares en desarrollo

3. d Reforzar la capacidad de todos los países, en particular los países en desarrollo, en materia de
alerta temprana, reducción de riesgos y gestión de los riesgos para la salud nacional y mundial

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Atención Primaria de la Salud I

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Atención Primaria de la Salud I

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ACTIVIDADES.

1) Por favor lea atentamente la Declaración de Alma Ata y elija el párrafo que le parezca más
importante de la misma. Explique por qué. Defienda su elección en el grupo durante el
desarrollo del TP.

2) Señale las coincidencias y diferencias más notables entre las Declaración de Alma Ata, la de
Astaná y el Documento de la Renovación.

3) Intente dar un ejemplo concreto de cómo se lleva o se podría llevar a la práctica cada uno de
los componentes esenciales de APS en la región.

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