Leishmaniasis Cutnea
Francisco Gonzlez Otero
Universidad Central de Venezuela
DEFINICION DE CASO
Segn OMS:
Un caso de leishmaniasis cutnea es una persona que presenta signos clnicos (lesiones cutneas o mucocutneas) con confirmacin parasitolgica del diagnstico (frotis positivo o cultivo) o para la leishmaniasis mucocutnea solamente, diagnstico serolgico.
Leishmaniasis Tegumentaria en la Amrica Precolombina
Chim (1000-1400 d.C.) Mochica (330 a.C.-500 d.C.)
Leishmaniasis Cutneo Mucosa
Eudoro Gonzlez y Juan Iturbe .1917
LEISHMANIASIS
Epidemiologa
Endmica en 88 pases Prevalencia : 12 millones de casos Incidencia : 1.5 -2 millones de nuevos casos 90 % LCL : Afghanistan, Argelia, Brasil, Iran, Peru, Saudi Arabia and Siria, Venezuela ; 2655 casos (2001) 0-12 aos : 224 Subregistro : 5/1
Casos Leishmaniasis Cutnea distribuidos por Grupos de Edad Venezuela 1997-2001
S.D AO . 0 1-2 3-4 5-9 10-14 15-24 25-34 35-4 4 45-5 4 55-6 4 65 y m as
TOTAL
1997 1998 1999 2000 2001
22 13 14 4 1 2
65 55 99 76 62
79 78 93
179 165 171 174 269 329
330 373 536 560 556
291 213 133 274 242 142
94 89
89 79 152 140 137
1673 1692 2679 2603 2655
463 358 223 151 458 342 212 151 472 406 262 146
15 19 2 7
123 226 281 75 255 275
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
DIAGNOSTICO
0-4 LCL LCI LCV
225
Casos : Distribucin por Edad
193
1
5-8
214
212
0
9-12
253
250
2 1 TOTAL
692
655
3
31
34
TOTAL
Fuente : Instituto de Biomedicina
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
SEXO F
M
Casos : Distribucin por Edad y Sexo
0-4
102
123
225
5-8
104
110
214
9-12
110
143
253
TOTAL
316
376
692
TOTAL
Fuente : Instituto de Biomedicina
Leishmaniasis Cutneo Mucosa
Agente Causal
[Link] complex Crecimiento lento en medio cultivo [Link], L. Panamensis, L. Guyanensis Viejo Mundo : [Link]
Leishmaniasis Cutneo Mucosa
Reservorio : roedores silvestres
Rabipelado Pereza
Zorro Aguti Acure (v)
Leishmaniasis Cutneo Mucosa
Vector
Mosquito flebtomo Dptero del Gnero Lutzomya : Nuevo Mundo Crepuscular
Leishmaniasis Cutneo Mucosa
Vector : hbitat
Nivel del mar - 3.200 mts Tiempo Lugar : Lluvioso : Rural, Bosques, Selva
Individuo : Incursin
Leishmaniasis Cutneo Mucosa
Areas de Riesgo
! 1) Zonas rurales, boscosas y selvticas 2) Areas periurbanas 3) Visita a reas endmicas : laboral o recreacin 4) Infeccin espordica
Leishmaniasis Cutneo Mucosa
Ciclo de la Leishmaniasis
Reservorio Vector : Promastigotes Hombre: Amastigotes Hembras hematfagas son las transmisoras
Etapa en mosquito
Etapa en humano
ESPECTRO DE LA LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA
Hesped
L. Cutnea
L. brasiliensis
L. Mucosa
L. brasiliensis
L. Cutnea Difusa
L. Mexicana
ESPECTRO DE LA LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA
L. Cutnea
L. brasiliensis
L. Mucosa
L. brasiliensis
L. Cutnea Difusa
L. Mexicana
Polo hiperrgico
Parsitos Imunidad celular + ++ +/ ++ +
Polo anrgico
++++
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
LCL
90 - 99 % de los casos! Complejo Brasiliensis! Complejo Mexicana! Clnica!
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
Forma Clsica : Ulcera! Formas Pioverrugoides : Esporotricoide! ! ! Otras! Evolucin : Cicatriz en 6 -12 meses! Complicacin : Infeccin! ! ! ! ! ! ! Linfangtica! Cromomicoide.......!
Reaccin de Montenegro : Test de Proliferacin Linfocitaria :
+ +
10-20 mm
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
Frotis por Aposicin : Escasos Parsitos
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
Inmunidad Celular
- Tipo Th1! ! de IL2 e IFN gamma! ! -CD4 /CD8 : >1!
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
Tratamiento
! ! ! Meglumine : Glucanthime! Inmunoterapia ?! Espontnea! Otras!
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
Rara! ! <1 de los casos! ! Complejo Mexicana! ! Clnica :!
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
Placas Ndulos eritematosos mltiples! Aparicin brusca! Cara y extremidades! Diseminacin Hematgena : ppulas! Ulceracin : rara! Mucosas : No! !
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
Reaccin de Montenegro ! !
: -!
Test de Proliferacin Linfocitaria : -!
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
Frotis por Aposicin : Abundantes Parsitos
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
! ! ! -
Epidermis Atrca!
Inltrado Macrfagico Indiferenciado Vacuol Escasos linfocitos! Abundantes parsitos!
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
- Amastigotes en Macrfagos Vacuolados! ! - > en Supercie! ! - < en Profundidad!
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
Inmunidad Celular
- Tipo Th2! ! de IL2 e IFN gamma! ! -CD4 /CD8 : <1!
Lesin Previa
Eritema e Infiltracin en Mucosa nasal
molestias nasales, rinorrea y epistaxis
Molestias nasales, rinorrea y epistaxis
Perforacin del tabique
Perforacin del tabique
Destruccin Cartlago:nariz de Tapir!
Paladar blando hasta 1/3 Superior de traquea
PLAN DE TRABAJO
1) Historia Clnica 2) Estudio Epidemiolgico 3) Parasitolgico 4) Histopatolgico 5) Inmunolgico 6) Serolgico
LEISHMANIASIS CUTANEA Diagnstico : a ) Clnico
LCM LCL LCD
LEISHMANIASIS CUTANEA
Diagnstico : a ) Epidemiolgico
LEISHMANIASIS CUTANEA
Diagnstico : a ) Histopatolgico
LCL
LCD
LCM
LEISHMANIASIS CUTANEA
Diagnstico : a ) Parasitolgico :
Mtodo Directo
Frotis por aposicin
Frotis por escarificacin
HX
Cultivo NNN
Inoculacin en hamster
Inoculacin en Hamster
Frotis por Aposicin en Hamster
LEISHMANIASIS CUTANEA
Diagnstico : a ) Parasitolgico :
Mtodos Indirectos
Inmunoperoxidasa Fluorescencia directa con anticuerpos monoclonales Hibridacin en nitrocelulosa Reaccin en Cadena de la Polimerasa
7. PCR especfica para Leishmania braziliensis en biopsias de pacientes.
Banda marcadora
1
2- 3- 4-
4 5
6 7
1- Otros pacientes
5- Control negativo 6- B.S 7- A.S* 8- marcador de peso molecular
LEISHMANIASIS CUTANEA
-Intradermoreaccin de Montenegro Leishmanina
Ag de promastigotes de Leishmania muertos por calor, en una concentracin de 6,25 x 106
LEISHMANIASIS CUTANEA Mtodos Serolgicos : Deteccin Ac Anti Leishmania :
ELISA IFI
Plan de Trabajo
5. Inmunofluorescencia Indirecta 5. Inmunofluorescencia Directa
Positiva : 1/128
Tratamiento
Antimoniales Anfotericina B Pentamidina
Inmunoterapia
Paromomicina
Imidazoles
Rifampicina
Cloroquina
Dapsona
Miltefosine
Leishmaniasis Cutnea
TRATAMIENTO
LC : Curacin espontnea en 2-4 meses Objetivo del Tratamiento : Acelerar la curacin, Reducir la cicatriz Prevenir la diseminacin mucosa Prevenir las recadas.
Leishmaniasis Cutneo Mucosa
TRATAMIENTO
Compromete la calidad y vida del paciente Respuesta teraputica es variable Fallas teraputicas en el 42% de los casos Recadas posterior a tratamiento con antimoniales.
Leishmaniasis Cutneo Mucosa
TRATAMIENTO : 1) Antimoniales Pentavalentes
Glucantime y Estibogluconato Mec Accin : Inhibe la gluclisis y la oxidacin de ac grasos Reduccin de ATP Y GPT Interferencia en la bioenergtica de los amastigotes IM /EV 28 das :75% enfermedad moderada (nariz)
Leishmaniasis Cutnea
TRATAMIENTO : 1) Antimoniales Pentavalentes
Efectos Adversos : Dolor Local Diarrea, Mialgias y Dolores Articulares, EKG : Aplanamiento e Inversin de la onda T Prolongacin del intervalo Q-T . arritmias graves Aumento de las transaminasas.
Leishmaniasis Cutnea
TRATAMIENTO : 1) Antimoniales Pentavalentes
CONTROL : Evaluacin Cardiovascular
Funcionalismo heptico Perfil de laboratorio cada 2 semanas
Leishmaniasis Cutneo Mucosa
TRATAMIENTO . 2) Anfotericina
Segunda eleccin Macrlido polinico . Leishmanicida Mecanismo de accin: se une a los esteroles y steres de colesterol de la membrana de la Leishmania causando alteraciones en la permeabilidad de la membrana con la subsecuente prdida de potasio, aminocidos y purinas, lo que lo convierte en fuerte leishmanicida.
Leishmaniasis Cutneo Mucosa
TRATAMIENTO . 2) Anfotericina
Dosis : 0,5-1 mg/Kg EV a administrar en un lapso de 6 horas La dosis acumulada no debe ser mayor de 2 gramos Efectos colaterales : fiebre, escalofros, cefalea, nauseas, vmitos, malestar general, flebitis en sitios de venoclisis, hiperazoemia, prdida de potasio y magnesio, anemia hipocrmica microctica.
Formas Lipidicas de Anfotericina B
Fostatidil-colina-hidrogenada de soja, Colesterol, Diestearoilifosfatidil-glicerol y anfotericina B
-Anfotericina B liposomal:
Dosis : 3 mg/kg por 7 das y luego 3 veces por semana por 3 semanas
AmBisome -Anfotericina B de dispersin coloidal: Amphotec -Anfotericina B complejos lipidicos Abelcet
-Brown et al Successful liposomalBr J Dermatl. 2005 Jul1 53 203-5 -Berman J. Recent Developments Curr Infect Dis. 2005 Jan; 7(1):33-38
TRATAMIENTO . 3) Miltefosine
Miltefosine (hexadecylfosfocolina)
Alquifosfolipidico anlogo de la fosfocolina Desarrollada como droga antineoplasica, en 1987 se describe su actividad antileishmanica in vivo e in vitro
-Sundar S et al oral miltefosine for vl. Lancet 1998
-Zerpa et al Miltefosine in the treatment of DCL on line Int. [Link] 2006
TRATAMIENTO . 3) Miltefosine
Mecanismo de accin:
Interfiere con las seales de transduccin celular e inhibe la biosntesis de fosfolipidos y esteroles de las membranas celulares. Dosis: 2 a 2,5mg/kg/da cada 8 horas
TRATAMIENTO . 3) Miltefosine
Presentacin : Tabletas de 10 y 50 mg Efectos colaterales: -Nauseas - Vmitos - Diarrea - enzimas hepticas - creatinina - teratogenicidad en ratones
TRATAMIENTO . 3) Miltefosine
Da 0
Da 75
Zerpa et al Miltefosine in the treatment of DCL on line Int. [Link] 2006
PLAN DE TRABAJO
1) Historia Clnica 2) Estudio Epidemiolgico 3) Parasitolgico 4) Histopatolgico 5) Inmunolgico 6) Serolgico
LEISHMANIASIS EN LA INFANCIA
Frecuente en Venezuela y America Latina Infancia Formas Localizadas Diagnstico Presente en reas endmicas Confirmar el diagnstico Tratamiento Incipiente Formas Inusuales
