PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO

PUERPERIO NORMAL

DEFINICIÓN: Se le denomina “puerperio” al período de tiempo que va desde el alumbramiento hasta los 42 días
posparto. Este período corresponde a una etapa en que la mujer enfrenta una serie de desafíos relacionados con
cambios anatómicos, fisiológicos y mentales intensos, asociados a las demandas de la crianza.
 Es el período en el que se producen las transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que
hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas a su estado pregrávido. Este período se
extiende convencionalmente hasta 45-60 días del posparto.
ETAPAS DEL PUERPERIO
Desde el punto de vista clínico se divide en diferentes momentos evolutivos:
1. Puerperio Inmediato: Comprende las primeras 24 hs posteriores al nacimiento.
2. Puerperio precoz: Abarca del 2º al 10º día posnatales.
3. Puerperio alejado: Se extiende desde el día 11 hasta los 42 días luego del parto.
4. Puerperio tardío: Abarca desde el día 43 hasta los 60 días posteriores al nacimiento.
De acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE 10, este período se extiende hasta los 364 días
cumplidos debido a que no todos los órganos regresan a su estado basal en los 60 días post parto
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL PUERPERIO
Durante este período se producen una serie de cambios que hacen que la mujer vuelva a su estado de no gravidez.
Los cambios fisiológicos son:
 Pérdida de peso: Durante las primeras horas se produce una disminución de peso de 4 a 7 kg como
resultado de expulsión del feto, la placenta y el líquido amniótico. Además se pierden por diuresis
aproximadamente 2,5 Kg y hay una pérdida de sangre de 500 ml o más.
 Temperatura: Durante las primeras 24 horas la temperatura puede llegar a 38ºC, por el esfuerzo muscular o
la deshidratación. Si la temperatura pasa de 38ºC durante dos días del puerperio es un signo de infección
puerperal.
 Cambios cardiovasculares: Se pueden perder de 500 ml de sangre en parto vaginal y 700 a 1000 ml por
cesárea. La frecuencia cardíaca, que había aumentado a causa del cansancio después del parto, vuelve a su
estado normal. Las venas, que se habían debilitado y podían romperse con facilidad, recuperan su estado
normal.
 Cambios Urinarios: Tejido vesicular edematoso, congestionado e hipotónico después del parto, lo que
ocasiona sobredistensión, vaciamiento incompleto y estasis de orina, esto disminuye a las 24 horas. La
deshematización aumenta el volumen vascular renal que provoca un aumento en la diuresis (poliuria
fisiológica del puerperio).
 Cambios Metabólicos y sanguíneos: Aumenta el catabolismo proteico con un consecuente aumento de la
uremia. Se mantiene elevada por unos días la eliminación de creatinina que luego se normaliza. El
hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilución. La leucocitosis se normaliza en este período. La
hipercoagulabilidad sanguínea exagerada durante el embarazo y el parto se mantiene. Hay aumento de las
plaquetas, de la agregación plaquetaria y del fibrinógeno plasmático. Aumenta el fibrinógeno y los factores
de coagulación I, III, VII, VIII, XI y XIII. La velocidad de sedimentación globular se acelera pudiendo llegar en la
primera hora hasta 50 milímetros.
En la serie blanca, hay leucocitosis en la primera semana postparto con aumento de los granulocitos. Las
plaquetas también aumentan significativamente en la primera semana después del parto.
El fibrinógeno y el factor VIII aumentan a partir del segundo día manteniéndose elevados durante la primera
semana post part.
 Cambios gastrointestinales: El funcionamiento intestinal se normaliza finalizando la primera semana por
incremento del apetito e ingestión de líquidos. La evacuación intestinal suele ser espontánea al tercer día del
parto, aunque a veces solo el miedo al dolor es suficiente para inhibir el reflejo. Se recurrirá en este caso a
un laxante suave, y es importante recordar que la defecación alivia y no empeora la cicatrización perineal.
En el postparto, al disminuir el tamaño uterino y la presión intraabdominal, se reubican las vísceras del
tracto gastrointestinal. En la primera semana persiste discreta atonía intestinal por persistencia de la acción
relajadora de la progesterona placentaria sobre la musculatura lisa intestinal. Posteriormente aumenta la
motilidad intestinal, se acelera el vaciamiento del estómago con lo que desaparece el reflujo gastroesofágico
y la pirosis.
 Cambios musculo-esqueléticos: Músculos abdominales blandos, débiles y laxos. Quizás disminuya la
sensibilidad de las extremidades inferiores en las primeras 24 horas debido a la aplicación de anestesia
 regional, predisposición a sufrir tromboflebitis por falta de actividad e incrementarse las concentraciones de
protrombina.
 Cambios en la piel: La piel del abdomen queda flácida y propensa a la aparición de estrías. La
hiperpigmentación desaparece rápidamente (línea alba, rostro, genitales exteriores, cicatrices abdominales).
A causa de la sudoración abundante, es posible que se den fenómenos de irritación cutánea.
 Cambios mamarios: Después del alumbramiento, baja bruscamente el nivel de progesterona en la sangre de
la madre y se suprime la acción inhibitoria que esta hormona tiene sobre la síntesis de la leche. Las mamas
se llenan de calostro durante las primeras 30 horas después del nacimiento. Si el niño no mama con
frecuencia durante el primer y segundo día, se puede apreciar ingurgitación, aumento de volumen y mayor
sensibilidad de la mama. El flujo sanguíneo de las mamas, ya aumentado en las últimas semanas del
embarazo, se intensifica aún más después del parto. Entre las 30 y 40 horas posparto hay un rápido cambio
en la composición de la leche debido al aumento en la síntesis de la lactosa. Esto produce un aumento del
volumen de la leche debido a que la lactosa es el componente osmótico más activo de ella. La primera
sustancia que succiona el recién nacido es un liquido amarillento, poco espeso llamado calostro, el cual tiene
más proteínas (sobretodo inmunoglobulina A) y sales, este líquido es secretado por las mamas hasta el
tercero o cuarto día después del parto, luego es sustituido por la leche. Esto va seguido de una reacción
febril que excede los 38°C, que dura menos de 24 horas. La succión del pezón libera B- endorfina que inhibe
la secreción de GnRH., de este modo se impide la Ovulación y la Menstruación. La B- endorfina favorece, a su
vez, la liberación de Prolactina.
 Cambios Uterinos: Los vasos se obliteran y se desarrollan nuevos vasos más pequeños, las células
musculares del útero disminuyen el tamaño, parte del material proteico de la pared uterina es destruido y
eliminado por la orina. La decidua se prepara en dos capas. La capa externa se desprende y forma parte de la
secreción vaginal posterior al parto y se desarrolla en el endometrio a partir de la capa interna. Se produce la
involución, la cual es la vuelta del útero a su tamaño y posición normal. De un peso 1500 g desciende 60 - 80
gr de peso También luego del parto se produce una secreción vaginal llamada loquios que contiene la sangre
de la superficie placentaria, partículas de decidua y moco. A las 12 horas luego del parto se palpa a 1 cm el
fondo, por arriba del ombligo. La mujer siente contracciones uterinas luego de expulsada la placenta
(entuertos).
 Los loquios (flujo transvaginal después del parto) son rojos (loquios hemáticos) durante dos o tres
días, su color cambia a parduzco (loquios serosos) y luego amarillo blanquecino (loquios blancos)
entre sexto y séptimo día. Durante el puerperio se recupera totalmente el piso pélvico, ligamentos
uterinos, paredes vaginales y pared abdominal.

 Cambios en el Endometrio: Durante los primeros 25 días de puerperio se produce la cicatrización

espontánea del endometrio, es espontánea porque la cicatrización es independiente de estímulos
hormonales conocidos. Tras esto el endometrio crece discretamente en espesor y esto es dependiente del
estímulo estrogénico. El nuevo endometrio está formado a las 2- 3 semanas posparto.
 Cambios en el Cuello uterino, vagina y periné: Hay una disminución de células musculares en cuello uterino
después del parto. El cuello uterino recobra su estado normal aunque el extremo se puede mantener
dilatado hasta 4- 5 cm, llegando a 1 cm a la semana posparto. La vagina es edematosa y fácilmente
distensible. En las siguientes semanas la vagina recupera su tono y su vascularización regresa a su tamaño y
forma inicial.
 Retorno a la menstruación: La aparición de la menstruación luego del parto es algo variable. La mayoría de
las mujeres tienen su primer sangrado posparto luego de 6 – 12 semanas del mismo, pero este tiempo
depende de varios factores. El más importante es la lactancia. Durante la lactancia se libera mayor cantidad
de prolactina, la que puede dilatar la aparición del sangrado menstrual mientras se encuentra
amamantando. Esta demora del ciclo también depende de si se encuentra con lactancia exclusiva o algún
otro tipo de suplemento o comida. En ocasiones se puede tardar hasta un año luego del parto para tener
nuevamente sangrado menstrual. El hecho de no menstruar o de no hacerlo regularmente, no es sinónimo
de falta de ovulación. Es decir que se puede ovular sin que se tenga el sangrado menstrual; esto es frecuente
durante la lactancia. Es por este tema que se sugiere que si no se desea un embarazo prontamente, se
tomen las medidas anticonceptivas necesarias para programar el próximo embarazo.
 Cambios Hormonales: Los estrógenos cuya concentración plasmática había aumentado unas mil veces en la
gestación, se normalizan a los 3 - 4 días del parto, la progesterona a los 10 días, la gonadotrofina y el
lactógeno placentario son indetectables a los 10-15 días. La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven
normales a los 6 - 8 días.
  Cambios emocionales: Después del parto, la mujer puede expresar una amplia variabilidad de estados
emocionales (sobre o sub excitación, labilidad afectiva, hiper o hiposensiblidad, alegría, irritabilidad,
propensión al llanto, entre otros). En ello pueden intervenir diversos factores, entre ellos: • Vivencia del
proceso de gestación y maternidad. • Vivencia del proceso de parto y nacimiento. • Percepción de sentirse
apoyada, comprendida y contenida por su acompañante y por el equipo de salud. • Impacto de los cambios
hormonales asociados al parto y puerperio.
 Ciclo menstrual: La actividad ovárica se mantiene en reposo por varios meses. El restablecimiento del ciclo
se inicia en general antes del destete. En las pacientes que mantienen lactancia materna exclusiva la
menstruación puede retrasar su aparición. Pero se puede producir un embarazo.

PUERPERIO PATOLÓGICO

Las posibles patologías acontecidas en este periodo son un motivo frecuente de consulta en urgencias, siendo
además estos procesos la causa más frecuente de mortalidad materna, incluso en nuestro medio

Las complicaciones puerperales incluyen muchas de las que ocurren durante el embarazo, sin embargo también hay
otras que son más frecuentes en este periodo. La más típica es la infección pélvica puerperal, un asesino conocido de
las mujeres en esta etapa.

INFECCIONES PUERPERALES
el término infección puerperal se utiliza para describir cualquier infección bacteriana del aparato genital después del
parto. Durante gran parte del siglo xx las infecciones puerperales, la preeclampsia y la hemorragia obstétrica
formaron
parte de la tríada letal de mortalidad materna. Por fortuna, gracias al desarrollo de antibióticos efi caces, la muerte
materna por infección ya es rara.
FIEBRE PUERPERAL
Existen numerosos factores que pueden causar fiebre (una temperatura de 38.0°C o más) durante el puerperio. La
mayoría de las fiebres persistentes después del parto se debe a infecciones del aparato genital. Otras causas de fi
ebre puerperal incluyen congestión mamaria, infecciones del tracto urinario, episiotomía, incisiones abdominales,
laceraciones perineales y complicaciones respiratorias después de la operación cesárea (Maharaj, 2007). Casi 15% de
las mujeres que no amamantan presenta fi ebre puerperal por congestión mamaria.
1. INFECCION UTERINA
La infección uterina del puerperio ha recibido nombres diversos, como endometritis, endomiometritis y
endoparametritis. Puesto que la infección no sólo abarca la decidua sino también al miometrio y a los tejidos
parametriales
En comparación con el nacimiento por cesárea, la metritis tras el parto vaginal es relativamente rara. Las
mujeres que parieron por vía vaginal en el Parkland Hospital tuvieron una incidencia de metritis de 1 a 2%.
Aquellas con alto riesgo de infección por rotura de membranas, trabajo de parto prolongado y exploraciones
múltiples del cuello uterino presentaron una frecuencia de metritis de 5 a 6% después del parto vaginal. En
caso de existir corioamnionitis durante el parto, el riesgo de infección uterina persistente se eleva hasta 13%
(Maberry, 1991). Por último, en un estudio se reportó que la extracción manual de la placenta incrementó la
tasa de metritis puerperal al triple.
Se recomienda administrar una sola dosis de profi laxis antimicrobiana perioperatoria a todas las mujeres
sometidas a cesárea Estas acciones reducen entre 65 y 75% el riesgo de infección pélvica puerperal.
Aunque el cuello uterino y la vagina presentan casi siempre este tipo de bacterias, la cavidad uterina suele
ser estéril antes de la rotura del saco amniótico. Como consecuencia del trabajo de parto, el nacimiento y las
maniobras realizadas, el líquido amniótico y el útero pueden contaminarse con bacterias anaerobias y
aerobias.
Patogenia y evolución clínica
Las infecciones puerperales que se presentan después de un parto vaginal casi siempre se encuentran en el
sitio de implantación de la placenta, la decidua, el miometrio adyacente o las laceraciones del cuello uterino
o la vagina. La patogenia de las infecciones uterinas posteriores a cesáreas corresponde a la de una incisión
quirúrgica infectada. Las bacterias que colonizan el cuello uterino y la vagina llegan hasta el líquido
amniótico durante el trabajo de parto y después del nacimiento invaden el tejido uterino desvitalizado. A
continuación aparece una celulitis parametrial con infección del tejido conjuntivo pélvico fi broareolar
retroperitoneal
El criterio más importante para establecer el diagnóstico de metritis puerperal es la fiebre. El escalofrío que
acompaña a la fi ebre sugiere bacteriemia. Las mujeres se quejan además de dolor abdominal y tienen
hipersensibilidad parametrial durante la exploración abdominal bimanual. La leucocitosis varía de 15 000 a
30 000 células/μl, pero no debe soslayarse que la cesárea misma eleva la cifra de leucocitos.
Tratamiento
Hasta 90% de las infecciones que surgen después del parto vaginal responde a esquemas más simples, como
ampicilina con gentamicina. Por el contrario, se incluye cobertura antibiótica contra anaerobios para
infecciones posteriores a una cesárea
INFECCIONES DE LAS INCISIONES DEL ABDOMEN
DEHISCENCIA DE LAS HERIDAS El término dehiscencia se refi ere a la separación de la fascia. Ésta
es una complicación grave y que requiere del cierre secundario de la incisión en el quirófano. La mayor parte
de las dehiscencias ocurre al quinto día después de la operación y se acompaña de secreción serosa-
sanguinolenta.
FASCITIS NECROSANTE En obstetricia, la fascitis necrosante puede afectar una incisión abdominal o
complicar una episiotomía o laceración perineal. Como su nombre lo indica, se acompaña de necrosis
considerable de los tejidos.

1. HEMORRAGIA PUERPERAL
La Hemorragia posparto es una de las complicaciones más frecuentes del período del alumbramiento y
puerperio inmediato, 150.000 mujeres mueren por hemorragia del posparto en el mundo.
Pérdida mayor de 500 ml después de un parto vaginal o mayor a un litro después de una cesárea, con
una reducción de un 10% del hematocrito. Sangrado genital excesivo después del parto, con aparición de
signos y síntomas que traducen hipovolemia e inestabilidad hemodinámica.
2. ENDOMETRITIS PUERPERAL
La fiebre en el puerperio, puede ser expresión de bacteremia y su incidencia en pacientes obstétricas es
de 7,5 a 8%. La fiebre en el puerperio no necesariamente significa enfermedad. Por ello, existe el
concepto de morbilidad febril puerperal: es la fiebre sobre 38º C en 2 tomas separadas por 6 hrs,
después del parto. Si ocurriera, se debiera considerar como patológica, investigar su causa y tratarla.
La endometritis post cesárea, es la causa más frecuente de fiebre en el puerperio y puede llegar al 56%
vs 14% en el parto vaginal.
TIPOS
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico es clínico, hemocultivo y muestra de tejido endometrial no son aplicables: • Fiebre > 38º C
axilar. • Loquios turbios y mal olor. • Dolor y subinvolución uterina. El dolor es muy inespecífico, sobre
todo en cesáreas, donde normalmente hay dolor en hemiabdomen inferior. La subinvolución uterina es
muy variable de mujer a mujer y también es difícil de evaluar objetivamente.
TRATAMIENTO

3. INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA EN EL PUERPERIO

DEFINICIÓN Es la salida de pus por algún sitio de la herida operatoria, en el caso de la puérpera puede
ocurrir en la cesárea o la episiotomía. En etapas iniciales, no siempre se logra evidenciar material
purulento, existe sólo inflamación asociada a una infección bacteriana. Es una de las infecciones más
frecuentes en el puerperio. Los microorganismos que invaden el sitio quirúrgico constituyen una flora
mixta, aeróbica y anaeróbica que puede venir de una fuente endógena (vagina y periné) o exógena (el
equipo quirúrgico o el medio hospitalario).

DIAGNÓSTICO
- Si el dolor en la herida, habiendo sido menor en este período, comienza a incrementar, así como la
necesidad de analgésicos, esto es altamente sospechoso que la herida está expresando signos
iniciales de infección.
- Enrojecimiento con edema en zonas bien definidas. El enrojecimiento en toda la herida, sin edema y
alrededor de los puntos es inflamación, no infección. En caso de sospecha de una infección,
comprimir y ver si se obtiene material purulento.
- Vigilar si la paciente tiene fiebre, leucocitosis sobre 15.000, VHS sobre 60 mm o PCR sobre 60 mg/L.
Son elementos sugerentes de un eventual compromiso sistémico de la infección de la herida.
TRATAMIENTO
4. MASTITIS
Mastitis es un término inespecífico, implica inflamación y fundamentalmente infección de la mama.
Ocurre con mayor frecuencia en el puerperio, pero puede afectar la mama de la mujer más allá de este
período y también de la mujer no embarazada. La incidencia reportada es muy variable, de un 2 a un
33% de todas las mujeres que están lactando.
Desde un punto de vista clínico, existe una forma epidémica o abscedada que ocurre con frecuencia
intrahospitalaria, considerada como infección nosocomial y otra forma esporádica o linfangítica que
puede ocurrir en la mujer que ya está en su casa. En la tabla siguiente se resumen las características de
ambas.

ETIOLOGÍA
El microorganismo que con más frecuencia se aísla es el Staphylococcus aureus en más del 50% de los
casos, de los cuales en el 70% de ellos existe la bacteria en la mama contra lateral no afectada, lo que
sugiere como vía de transmisión al recién nacido.
La principal fuente de Staphylococcus, son las manos de la mujer y del equipo de salud, teniendo como
reservorio el medio hospitalario (camas, ropa y otros), la piel de la aréola mamaria y la nariz del recién
nacido (como portador). Para un recién nacido portador de Staphylococcus aureus, existe 3 veces más
probabilidad que su madre tenga una mastitis. Una mujer con lesiones en el pezón, tiene nueve veces
más probabilidad de tener una mastitis que una mujer sin lesiones,

MASTITIS LINFANGITICA
Tratamiento: • No hospitalizar. • No suspender lactancia materna. Se recomienda continuar con la
lactancia, porque éste impide la ingurgitación de la leche y disminuye la probabilidad de que se formen
abscesos. • Amamantar con mayor frecuencia. • Vaciamiento frecuente. • Ofrecer primero la mama
comprometida. • Manejo de grietas. • Analgésicos: Paracetamol 1gramo cada 8 horas, Ketorolaco 10 mg
cada 8 horas, Ketoprofeno 50 mg cada 8 horas. • Antibióticos.

MASTITIS ABSCEDADA
las bacterias penetran a la mama por vía canalicular, se multiplican en los conductos galactóforos en
forma progresiva, formando pus, que con su alta densidad los obstruye, se necrosan las paredes e
ingresan al intersticio a través de ellas, produciendo el absceso.
Tratamiento: • Hospitalizar. • Régimen cero. • Hidratación parenteral. • Drenaje quirúrgico. Junto con la
decisión quirúrgica, iniciar antibióticos: Cloxacilina 500 mg c/6 hrs IV u oral por 7 a 10 días.
INGURGITACIÓN MAMARIA
Presentación Este cuadro se presenta a partir del tercer día del puerperio. Suele ser bilateral y las
mamas están tensas, calientes y dolorosas. Habitualmente, el proceso se resuelve en pocos días.
101Norma General Técnica para la Atención Integral en el Puerperio Manejo: • En la mujer: asegurar la
sujeción correcta de las mamas mediante un sostén adecuado. • Compresas de calor húmedo local. •
Evitar el vaciado mecánico de la mama, para minimizar el posible efecto rebote. • Vendaje de las
mamas. • Hielo local. • Analgésicos.
SEPSIS OBSTETRICA
Estos criterios han sido analizados y probados en población extensa con muy buenos resultados.
Sin embargo, el principal inconveniente es que la población aplicada a estos criterios diagnósticos fue
población adulta mayor de 45 años y no gestante, y sucede lo mismo con los criterios diagnósticos
consensuados en el año 1991; es decir, ninguno de estos criterios diagnósticos considera la definición de
sepsis materna.
Ante esta situación, la Organización Mundial de la Salud realizó una revisión sistemática y convocó a una
reunión de expertos, con participación de diferentes sociedades científicas del mundo, para la definición
de sepsis materna,5 reunión realizada en mayo de 2017.
La revisión sistemática tuvo como objetivo revisar las definiciones de sepsis materna y los criterios de
identificación establecidos por los diferentes investigadores. Los resultados mostraron que no existen
criterios establecidos entre los artículos consultados para la definición de sepsis materna y su
identificación; estos resultados variaron ampliamente.
Por ello, la reunión de expertos planteó una definición de consenso de “sepsis materna” como
“Condición que pone en riesgo la vida de la mujer, definida como disfunción orgánica resultante de una
infección durante el embarazo, parto, post aborto o el periodo post parto (hasta los 42 días)”. Esta
definición proporciona la base para la prevención, identificación y manejo eficaz de la sepsis materna; se
alinea con la comprensión actual de sepsis en adultos y se ajusta también a los criterios de morbilidad
materna extrema; sin embargo, no existen evidencias claras si los criterios del qSOFA y Score SOFA
utilizados en adultos puedan ser usados también en población materna. El grupo de expertos sugirió que
deberían realizarse más estudios para establecer criterios de identificación de sepsis y shock séptico
exclusivos para este grupo.

II ETIOLOGÍA
•• INFECCIÓN BACTERIANA. La causa más común son los bacilos Gram negativos, entre los que está a la
cabeza la E. coli; el otro grupo importante son los cocos Gram positivos.
•• INFECCIÓN VIRAL. Asociados a personas con inmunosupresión (herpes y citomegalovirus), sin
embargo en los últimos años hemos tenido pacientes muy comprometidas con infecciones por influenza
AH1N1 y dengue.
•• OTROS, entre los cuales tenemos a hongos, rickettsias y parásitos tipo Plamodium vivax y falciparum.
•• En el Instituto Nacional Materno Perinatal las patologías más frecuentes asociadas a morbilidad
materna extrema en el 2017 (Gráfico 1) fueron los casos de sepsis de origen urinario, seguido por los
abortos sépticos, los casos de corioamnionitis, neumonías, endometritis puerperal, apendicitis agudas
complicadas, sepsis de infección de partes blandas y un caso de leptospirosis.