UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS
ESCUELA DE CONTADURÍA PÚBLICA Y AUDITORÍA
OCTAVO SEMESTRE
CURSO DE AUDITORIA IV
SALÓN 212, EDIFICIO S-6 JORNADA NOCTURNA
LABORATORIO #4 INFORME DE AUDITORIA
DOCENTE TITULAR:
LIC. MOISES MARDOQUEO SAPÓN
DOCENTE AUXILIAR:
LIC. ANDREA ALFARO
Esdras Galindo López Agustin
Carné 201704937
Guatemala, lunes 20 de septiembre de 2021
Guatemala, 31 de enero de 2021
Ref: Informe AI-1-2021
Señores
Consejo de Administración
Aseguradora El Cedro, S.A.
Ciudad
La Auditoría Interna es una actividad independiente y objetiva de aseguramiento y
consulta, concebida para agregar valor y mejorar las operaciones de una organización.
Ayuda a una organización a cumplir sus objetivos aportando un enfoque sistemático y
disciplinado para evaluar y mejorar la eficacia de los procesos de gestión de riesgos, control
y gobierno.
Con el propósito de verificar la eficacia de las políticas y procedimientos del área de
atención de reclamos de los seguros de automóvil además, de identificar posibles
deficiencias que puedan originar riesgos de fraudes en dichas operaciones y con ello,
verificar la razonabilidad de los saldos contables presentados, hemos efectuado la
evaluación de dichas políticas y procedimientos correspondientes al período del 01 de
enero al 31 de diciembre de 2020, con base en el plan de trabajo del Departamento de
Auditoría Interna, dirigido a la verificación de las políticas y procedimientos aplicados
por los diferentes departamentos de la Aseguradora y de conformidad con nuestro Plan
Anual de Auditoría Interna.
Nuestro trabajo de auditoría se efectuó de conformidad con las Normas Internacionales
para el Ejercicio Profesional de Auditoría Interna, se limitó al área indicada y fue realizada
del 01 al 31 de enero de 2020, por el Lic. Esdras Galindo López, del Staff de Auditoría
Interna de esta aseguradora.
El presente trabajo se desarrolló con el objetivo de identificar, evaluar y según sea el caso,
detectar oportunidades de mejora a las políticas y procedimientos vigentes del área de
atención de reclamos de los seguros de automóvil, incluyendo la verificación de los
controles existentes, o la falta de estos, necesarios para la prevención de debilidades que
originen riesgos de fraudes en el proceso de atención de reclamos.
Derivado de lo anterior, el resultado de la revisión realizada se puede resumir en los
siguientes aspectos identificados.
I. En el área de atención de reclamos de automóviles de la Aseguradora, del
cual se tiene un organigrama general de puestos, sin embargo, dentro del
área sujeta a revisión no cuentan con el organigrama específico y los
integrantes del equipo de dicha área no conocen con certeza su posición
dentro de la estructura de la empresa
II. Falta de conocimiento del personal de área, de aspectos específicos de las
condiciones generales de la póliza de seguro de automóvil.
III. De la muestra observada de expedientes de reclamos pagados, se observó
que en algunos casos donde realizaron compras de repuestos no se evidencia
las tres cotizaciones requeridas por el procedimiento vigente.
Adicionalmente en algunos casos se observó que se adquieren repuesto con
proveedores no definidos y autorizados por la Gerencia
IV. Expedientes sin evidencia de documentación importante para el análisis del
siniestro ocurrido y pagado.
V. Pagos en exceso de los valores de reservas del reclamo constituido. lo cual
constituye una deficiencia toda vez que la reserva debería de ser igual o
mayor a los pagos realizados. Lo anterior evidencia que el sistema
informático utilizado no cuenta con validadores para emitir pagos tomando
como base la reserva constituida para cada siniestro.
OPORTUNIDADES DE MEJORA (HALLAZGOS
DETECTADOS)
1. Falta de organigrama específico del área de reclamos.
Criterio:
La estructura organizacional de las entidades debe estar debidamente ilustrada en un
organigrama de cada una de las gerencias, departamentos, unidades, divisiones o
secciones que la conforman, y el cual debe ser objeto de socialización entre los empleados
sin distinción de rango o nivel ocupacional.
Condición:
El área de atención de reclamos de automóvil pertenece al departamento de reclamos de
la aseguradora, del cual se tiene un organigrama general de departamentos y áreas; sin
embargo, dentro del área sujeta a revisión no cuentan con organigrama específico y el
personal de dicha área no conoce con certeza su posición dentro de la estructura de la
empresa.
Causa:
Falta de definición por parte de la administración de la aseguradora de un organigrama
específico para cada área que la compone, además de un plan de divulgación de este para
conocimiento de todo el personal.
Efecto:
La situación descrita puede afectar en cuanto a la definición y conocimiento de los niveles
y rangos de autorización al personal de nuevo ingreso, traslados de puestos en el área o en
ausencia de las personas que realizan cada procedimiento, por lo que se considera un nivel
de riesgo bajo, derivado de la rotación baja que ha tenido el personal del departamento.
Comentario del área auditada:
Si bien no se cuenta con un organigrama definido específico para el área, se da a conocer
a todo el personal de nuevo ingreso el orden jerárquico del área.
Plan de Acción:
Definir dentro del próximo mes un organigrama específico para el área, revisado por el
departamento de recursos humanos y aprobado por las gerencias que correspondan, a
efecto de respaldar y asegurar de mejor forma el respeto de los niveles de autoridad dentro
del mismo departamento.
2. Capacitación respecto a las condiciones generales de la póliza de
automóvil:
Criterio:
El conocimiento e interpretación de todas y cada una de las cláusulas de las condiciones
generales de la póliza de automóvil, por parte del personal del área objeto de revisión, es
vital para conocer cuáles son las obligaciones y derechos de cada una de las partes,
(aseguradora y asegurado-beneficiario) y las implicaciones legales y contractuales de su
incumplimiento por parte de las partes involucradas.
Condición:
Por declaraciones del jefe del área, se confirmó que las condiciones generales de la póliza
de automóvil de la aseguradora, no se hacen de conocimiento a todo el personal del área
de manera formal, únicamente se capacita en este tema a los ajustadores.
Causa:
Falta de un plan de capacitación específico para todo el personal del área de atención de
reclamos de automóviles, que provea del conocimiento técnico suficiente y necesario para
la efectiva realización de sus labores.
Efecto:
El desconocimiento de la información indicada aumenta el riesgo de errores u omisiones
al momento de análisis, administración y pago de los reclamos presentados, provocando
pérdidas a la aseguradora, por lo que se considera un nivel de riesgo alto.
Comentario del área auditada:
Se consideró que los puestos de interés en el conocimiento de las condiciones generales
de las pólizas fueran los ajustadores de emergencia y talleres, ya que basados en la opinión
de estos puestos se procede o niega la cobertura de los siniestros reportados.
Plan de Acción:
No obstante, lo indicado por la administración, es importante que los análisis de reclamos
y personal que interviene en la administración y pago de los reclamos tengan pleno
conocimiento de las condiciones generales de la póliza ya que todos administran el
reclamo por el siniestro reportado y pueden detectar riesgos en la concesión de la
cobertura, por lo que se requiere una inmediata planificación y realización de las
capacitaciones que correspondan.
3. Compras de repuestos sin llenar los requisitos establecidos en procedimiento
vigente:
Criterio:
Las políticas para la compra de repuestos a utilizar en los siniestros reclamados se deben
respetar en todo momento ya que esta permite la transparencia al minimizar el riesgo de
fraude por colusión entre empleados y proveedores o asegurados y la certeza de que los
repuestos utilizados son legítimos y de marca que garanticen la eficacia de los trabajos
efectuados por parte de los proveedores de servicios.
Condición:
De los expedientes de reclamos pagados revisados, se observó que en algunos casos en
los que se realizaron compras de repuestos, no se tiene evidencia de las tres cotizaciones
requeridas por el procedimiento vigente; adicionalmente, en algunos casos se observó que
se adquieren repuestos con proveedores no definidos ni autorizados por la Gerencia.
Causa:
Falta de supervisión en cuanto al cumplimiento de las políticas respecto de la cotización
en la compra de repuestos. También en algunos casos es originada por la falta de envío
de cotizaciones por parte de proveedores y/o por la falta de ubicación de repuestos
solicitados.
Efecto:
La falta de cotizaciones puede provocar riesgo de colusión entre proveedores y personal
de la aseguradora e incluso de los asegurados, para la realización de fraudes aumentando
el riesgo de pérdidas a la aseguradora, por lo que se considera un nivel de riesgo alto.
Comentario del área auditada:
Observación aceptada por la administración, procederán según recomendación planteada.
Plan de Acción:
Vigilar el cumplimiento de los procedimientos establecidos por parte del personal del
área, estableciendo la obligatoriedad de cada procedimiento para autorizar los pagos que
correspondan, por lo que es necesario instruir al personal, a partir de esta fecha, para que
no proceda a emitir autorizaciones sin las respectivas cotizaciones.
4. Falta de políticas establecidas para el análisis de la procedencia del pago de los
reclamos de automóvil recibidos.
Criterio:
Debe existir la supervisión adecuada en todo el proceso de autorización o denegación de
pago de los reclamos de automóvil para minimizar el riesgo de valuaciones incorrectas de
los daños realizados y pagados a los asegurados.
Condición:
En algunos expedientes verificados, por pago de pérdidas totales, no se observaron los
documentos “Informe del Ajustador” y/o “Formulario del Reclamo”, los cuales son
necesarios para conocer las circunstancias en que incurrieron los siniestros; además, estos
formularios contienen una descripción de los daños de los vehículos involucrados.
Causa:
Falta de cumplimiento de las políticas establecidas y, en algunos casos, autorizaciones de
excepción por parte de la gerencia sin contar con evidencia suficiente en los expedientes.
Efecto:
La falta de los documentos “Informe del Ajustador” y/o “Formulario del Reclamo”
aumenta el riesgo de valuaciones incorrectas de los daños realizados y pagados a los
asegurados, e incluso la razonabilidad de otorgar o denegar la cobertura de dichos
reclamos, aumentando el riesgo de pérdidas para la aseguradora, por lo que se considera
un riesgo de nivel medio alto.
Comentario del área auditada:
Los formularios están siendo ubicados por el personal involucrado en los casos indicados,
ya que estos son indispensables para proceder con la atención de los reclamos y para la
autorización de los pagos debieron incluirse en los expedientes.
Plan de Acción:
A partir de la presente fecha, no autorizar los pagos de los reclamos si los expedientes no
incluyen formularios necesarios para el adecuado análisis y evaluación del siniestro.
Adicionalmente, antes de proceder con el archivo de los expedientes concluidos, verificar
que los mismos incluyan toda la documentación utilizada en la atención y pago de las
pérdidas ocurridas.
5. El valor pagado es mayor al valor presentado y registrado como reserva del
reclamo.
Criterio:
El sistema informático, debe contar con validadores de pago, sobre la base de la reserva
constituida para cada siniestro.
Condición:
Se determinó que en los reclamos No. 001, 002, 003 y 004 por vehículos reparados, el
valor pagado es mayor al valor presentado y registrado como reserva del reclamo, lo
anterior constituye una deficiencia toda vez que la reserva debería de ser igual o mayor a
los pagos realizados. Lo anterior evidencia que el sistema informático utilizado no cuenta
con validadores para emitir pagos tomando como base la reserva constituida para cada
siniestro.
Causa:
Autorización de pagos a discreción sin consideración de las reservas constituidas, además
de la libertad en la emisión de pagos dentro del sistema informático.
Efecto:
La falta de validadores o llaves para restringir el monto total de los pagos realizados en
cada reclamo puede ocasionar pagos extraordinarios no autorizados o no necesarios, tales
como los casos por compras duplicadas, generando pérdidas a la aseguradora, por lo que
se considera un nivel de riesgo alto.
Comentario del área auditada:
Los casos en los que se ha incurrido a realizar pagos adicionales o mayores a la reserva
son escasos; sin embargo, no se había tomado en cuenta el riesgo en estos casos de emitir
pagos adicionales a los contemplados. Además, es importante aclarar que estos pagos
fueron debidamente autorizados y corresponden a gastos reales.
Plan de Acción:
Requerir al departamento de informática que administra los programas que procesan los
datos, que dentro del próximo mes incluya validadores que no permitan emitir pagos
mayores a los establecidos, si antes no se ha realizado la correspondiente modificación al
monto de la reserva, esto con el objetivo de mantener un mejor control de los pagos
realizados por cada reclamo. También efectuar el ajuste correspondiente para reflejar
adecuadamente los gastos realizados.
CONCLUSIÓN
En la revisión del área de atención de reclamos de seguros de automóvil, por el
período del 1 de enero al 31 de diciembre de 2020, se detectaron deficiencias en los
procesos administrativos, los cuales provocan riesgos de fraudes o estafas en la
atención de dichos reclamos de seguros, tales como falta de evidencia de documentos
necesarios para el análisis de los reclamos, pagos duplicados, desconocimiento de
las condiciones generales de la póliza de automóvil por parte del personal que
atiende los reclamos y pagos en exceso de las reservas establecidas.
RECOMENDACIONES
Realizar las acciones necesarias y/o indicadas para la corrección de las deficiencias
señaladas en el presente informe, con el objetivo de eliminar y/o reducir los riesgos
probables de errores o fraudes en la atención de los reclamos de seguros de automóvil.
Para el efecto considerar las recomendaciones siguientes:
1. Realizar un plan de capacitaciones, en conjunto con el departamento de recursos
humanos, para dar a conocer las condiciones generales de la póliza de automóvil,
a todo el personal del área de atención de reclamos de este seguro.
2. Establecer un plan para corregir los aspectos referentes a oportunidades de
mejora a implementación de controles (validadores) para el sistema informático
utilizado para la administración de los reclamos atendidos por la aseguradora.
3. Evaluar constantemente los procedimientos aplicados observando oportunidades
de mejora.
El Departamento de Auditoría Interna desea expresar su agradecimiento por la
cooperación recibida durante la revisión por parte del personal y funcionarios de dicho
departamento.
Atentamente,
Lic. Carlos Daniel Pérez
Coordinador de Auditoría Interna
[Link].
Esdras Galindo López Agustin
Director de Auditoría Interna
c.c. Gerencia General
Gerencia de Reclamos
Jefatura área de reclamos de automóvil
Archivo de Auditoría Interna.
